57

BAB IV
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

A. DATA UMUM
1. Karakteristik tempat pengambilan data
Ruang bedah (Flamboyan) RSUD Gambiran Kediri terdiri atas
empat kamar perawatan. Dari kelas 1 sebanyak lima kamar perawatan
mulai dari 1A-1E. Kelas 2 sebanyak tuju kamar perawatan dari 2A-2E.
Kelas 3 sebanyak tiga kamar perawatan dari 3A-3C. Dan satu kamar ROI
(Room Observation Intensive). Ruang perawatan berada ditengah-tengah
kamar perawatan.

2. Karakteristik Klien
a. Identitas klien
Nama Tn. S usia 47 tahun, pekerjaan buruh bangunan, alamat
rumah Bandar lor gang 4 Rt 16 / Rw 03 Kediri. Dirawat di rumah sakit
sejak tanggal 07 juni 2012 (satu hari perawatan) tanggal pengkajian 08
Juni 2012. No Register 250964
b. Riwayat Keperawatan
1) Riwayat penyakit sekarang
Pada tanggal 7 juni 2012 sekitar jam 03.00 wib klien
mengalami kecelakaan lalu lintas menabrak pohon di daerah
Nganjuk. Berdasarkan keterangan adik korban yang saat itu di
bonceng, klien mengendarai sepeda motor dengan kecepatan kurang
lebih 80 km/jam dan diduga saat itu mengantuk. Saat kejadian klien
58

tidak sadar, tidak ada liquor dari telinga dan hidung. Klien juga tidak
muntah. Kemudian klien langsung dibawa ke RS. Bayangkara
Nganjuk, dengan kesadaran menurun, terdapat luka lecet di bibir
bagian atas dan bawah. Dan juga bawah bibir 2x2 cm, 3x2 cm,
hematoma kepala tidak ada, pasien gelisah, GCS 113, tekanan darah
130/70 mmhg, nadi 80x/menit, suhu 37
0
C RR 24x/menit. Kemudian
dirujuk di RSUD Gambiran Kediri, tiba di UGD pada jam 12.00
dilakukan CT Scan kepala dan pemeriksaan GDA. Setelah itu klien
dibawa ke ruang flamboyan.
2) Riwayat penyakit dahulu
Keluarga klien mengatakan klien tidak mempunyai riwayat
penyakit keturunan maupun menular seperti diabetes melitus dan
hipertensi. Klien juga tidak mempunyai riwayat cedera kepala
sebelumnya maupun riwayat mengkonsumsi alkohol. Klien baru kali
ini dirawat di rumah sakit.
3) Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada
yang menderita penyakit keturunan maupun penyakit menular seperti
diabetes melitus dan hipertensi.





59

4) Genogram





Gambar 4.1 Genogram
Keterangan:
: Laki-laki : Klien
: Perempuan : Tinggal satu rumah
: Meninggal : Garis keturunan
5) Data Psiko Sosial Spiritual
Psiko : Keluarga klien berharap ingin cepat sembuh kembali
seperti biasanya.
Sosial : Saat pengkajian klien mengalami penurunan kesadaran
sehingga klien belum mampu diajak berkomunikasi.
Spiritual : Klien beragama islam, tapi tidak melakukan ibadah
sholat karena sakitnya.
6) Pola aktivitas sehari-hari
a) Nutrisi
Makan
Di rumah : Keluarga klien mengatakan makan 3 x / hari,
waktu teratur, tiap porsi habis, komposisi nasi,
sayur, lauk dan buah jarang.

60

Di rumah sakit : Klien belum makan
Minum
Di rumah : Keluarga klien mengatakan sehari minum air
putih 6-7 gelas sehari, kadang minum kopi.
Di rumah sakit : Klien belum minum.
b) Kebutuhan tidur dan istirahat
Di rumah
Keluarga klien mengatakan siang hari klien tidak tidur
dikarenakan kerja, malam hari tidur kurang lebih 7 jam.
Di rumah sakit
Saat pengkajian, kesadaran klien somnolen.
c) Eliminasi
BAK (Buang Air Kecil)
Di rumah : Keluarga klien mengatakan BAK 5-6 kali /
hari, warna kuning jernih, bau khas, tidak ada
kesulitan saat BAK.
Di rumah sakit : Klien terpasang selang kateter, saat pengkajian
urin tampung sejumlah 400cc, warna kuning
jernih, bau khas urine.
BAB (Buang Air Besar)
Di rumah : Keluarga klien mengatakan BAB 1-2 hari 1x
setiap pagi, warna kuning, lunak. Tidak ada
kesulitan saat BAB.
61

Di rumah sakit : Keluarga klien mengatakan klien belum
BAB.
d) Kebersihan diri dan seksual
Di rumah
Keluarga klien mengatakan mandi sehari 2x, gosok gigi sehari 2x,
keramas 2x seminggu.
Di rumah sakit
Klien hanya diseka oleh istrinya 1x sehari.
7) Keadaan / penampilan umun
Klien lemah, tidak rapi, terpasang infus D5 NS pada
tangan kiri, terpasang restrain tali pada kedua tangan, klien sering
tidur karena penurunan kesadaran, klien terpasang selang kateter,
terdapat luka lecet pada bibir bagian atas dan di dagu/rahang bawah
yang tertutup kasa, serta terdapat luka jahitan pada bibir bagian
bawah.
8) Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Suhu tubuh : 36,5
0
C
Nadi : 84 x/menit
Pernafasan : 16 x/menit
TB / BB : 174 cm/72 kg
9) Pemeriksaan Fisik
a) Kepala dan leher
Kepala : Simetris, rambut hitam, tidak ada hematoma, tidak
ada perdarahan, nyeri tekan.
Wajah : Bentuk bulat, berminyak, ada luka lecet yang
terbalut kasa dengan keadaan terdapat povidon iodin
di dagu/rahang bawah
Mata : Kedua mata simetris, konjungtiva tidak anemis, tidak
ada luka terbuka.
62

Hidung : Tidak ada benjolan, tidak ada liquor dari hidung.
Telinga : Kedua telinga simetris kanan dan kiri, tidak ada
liquor dari telinga, tidak ada nyeri tekan.
Mulut : Bibir kering, kotor, terdapat luka lecet di bibir
bagian atas, dan luka jahitan pada bibir bagian
bawah sebanyak 2 jahitan dengan keadaan masih
basah.
Leher : Tidak ada luka, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid.
b) Pemeriksaan Integumen/kulit dan kuku
Terdapat luka lecet pada dagu/rahang bawah 2x2 cm, 2x3 cm dan
hanya sedikit dibawah leher.
CRT kembali < 2 detik. Kuku panjang dan kotor.
c) Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
Simetris kanan dan kiri, tidak ada luka, tidak ada benjolan.
d) Thorak
Inspeksi : Bentuk dada normal chest, simetris kanan dan
kiri, tidak terdapat retraksi otot dada, tidak ada
luka.
Palpasi : Pergerakan thorak kanan dan kiri sama, taktil
fremitus simetris kanan dan kiri, Tidak ada nyeri
tekan.
Perkusi : Terdengar suara sonor.
Auskultasi : Tidak terdapat suara tambahan (Ronkhi,
wheezing, stridor).

63

e) Paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, irama pernapasan reguler,
tidak ada suara tambahan (ronkchi, wheezing,
stridor).
f) Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : Ictus cordis teraba pada mid clavikula ics 4 dan
5.
Perkusi : Pekak.
Auskultasi : Suara S1 dan S2 tunggal, bunyi lup dup, tidak
ada suara tambahan (murmur).
g) Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar, tidak ada luka.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran
hepar.
Perkusi : Terdengar suara tympani.
Auskultasi : Bising usus 10x/menit.
h) Pemeriksaan genetalia dan sekitarnya
Tidak terdapat luka dan keadaan selang kateter bersih.
i) Pemeriksaan musculoskeletal
Pada ekstremitas atas dan bawah tidak terdapat luka. Pada tangan
kiri tedapat infus D5 NS
Kekuatan otot : Belum bisa diukur karena klien mengalami
penurunan kesadaran.
64

j) Pemeriksaan Neurologis
N. Olfaktorius : Belum bisa dikaji karena mengalami
penurunan kesadaran
N. Optikus : Penglihatan pasien tidak fokus.
N. Okulomotorius : Penurunan gerakan kelopak mata.
N. Troklearis : Gerakan mata lambat.
N. Trigeminus : Klien mampu menggerakkan
rahangnya minimal.
N. Abdusen : Deviasi mata lateral lambat.
N. Fasialis : Gerakan otot wajah kaku.
N. Vestibulokoklearis : Ketika klien dipanggil namanya klien
dapat berespon dengan membuka mata.
N. Glosofaringeus : Belum bisa dikaji karena mengalami
penurunan kesadaran.
N. Vagus : Belum bisa dikaji karena mengalami
penurunan kesadaran.
N. Assesorius : Klien dapat menggerakkan kepalanya
ke kanan dan ke kiri.
N. Hipoglosus : Belum bisa dikaji karena mengalami
penurunan kesadaran.
k) Pemeriksaan status mental
Kesadaran Somnolen, GCS 3-3-3
10) Pemeriksaan penunjang medis
Tgl. 07 juni 2012
WBC (Lekosit) 14.7 ribu/uL (Normal 4.8-10.8 ribu/uL)
RGB (Eritrosit) 4.72 juta/uL (Normal 4.2-6.1 juta/uL)
65

HGB (Hemoglobin) 13.4 g/dl (Normal 12-18 g/dl)
HCT (Hematokrit) 41.4 % (Normal 37-52 %)
PLT (Trombosit) 210 ribu/uL (Normal 150-450 ribu/uL)
CT Scan kepala tanpa kontras:
a) Telah dilakukan pemeriksaan helical CT Scan kepala irisan axial //
oM line, tanpa kontras.
b) Tidak tampak perdarahan, infarct, abscess maupun massa
intrakranial.
c) Ventricle sistim dan cisterna normal.
d) Selel dan gyri normal.
e) Tidak ada klasifikasi abnormal.
f) Tidak tampak deviasi midline structure.
g) Tidak ada perselubungan 62 HU membentuk air fluid level pada
sinus maxilaris dexstra dan sinistra.
Kesan :
a) Hemorage pada sinus maxilaris dexstra dan sinistra.
b) IntraCranial tidak tampak kelainan.
Tgl. 08 juni 2012
WBC 17.3 ribu/uL (Normal 4.8-10.8 ribu/uL)
RBC 4.65 juta/uL (Normal 4.2-6.1 juta/uL)
HGB 13.2 g/dl (Normal 12-18 g/dl)
HCT 38.6 % (Normal 37-52 %)
PLT 207 ribu/uL (Normal 150-450 ribu/uL)
GDA 74 mg/dl (Normal 80-125 mg/dl)
66

11) Penatalaksanaan dan terapi
Tgl.07 juni 2012 :
a) Phenytoin 3x50 mg/IV
b) Ketorolac 3x 30 mg/IV
c) Ceftriaxon 2x1 gr/IV
d) Piracetam 3x3 gr/IV
e) O2 nasal 3 lpm (liter per menit)
f) Cairan infus D5 NS 20 tpm (tetes per menit)
g) Manitol 1x200 cc
Tgl.08 juni 2012 :
a) Phenytoin 3x50 mg/IV
b) Ketorolac 3x30 mg/IV
c) Ceftriaxon 2x1 gr/IV
d) O2 nasal 3 lpm
e) Cairan infus D5 NS 20 tpm
f) Manitol 4x100 cc
Tgl.09 juni 2012 :
a) Phenytoin 3x50 mg/IV
b) Ketorolac 3x30 mg/IV
c) Ceftriaxon 2x1 gr/IV
d) O2 nasal 3 lpm
e) Cairan infus D5 NS 20 tpm
f) Manitol 4x100 cc
67

Tgl.10 juni 2012 :
a) Phenytoin 3x50 mg/IV
b) Ketorolac 3x30 mg/IV
c) O2 nasal 3 lpm
d) Cairan infus D5 NS 20 tpm
e) Manitol 4x100 cc
Tgl.11 juni 2012
a) Ampicillin 1gr/IV
b) Infus RL 20 tpm
12) Harapan pasien dan keluarga sehubungan dengan masalah
Keluarga mengharapkan agar klien cepat sembuh dan sadar
kembali dan bisa segera dipulangkan agar bisa berkumpul lagi
dengan keluarganya dan kembali bekerja seperti biasanya.
13) Discharge Planning
a) Keluarga/klien melakukan atau bisa melakukan perawatan
dirumah (AKS, obat-abatan).
b) Keluarga/klien mengerti tanda-tanda bila terjadi PTIK berulang
seperti pusing yang meningkat, muntah, kejang. Bila terjadi
kondisi seperti ini klien harus segera dibawa kembali ke RS.
c) Tidak ada hemoragi, hematoma pada kepala.
d) Keluarga/klien memahami hal-hal yang menyebabkan PTIK
antara lain: Mengejan, batuk, dan menunduk terlalu lama.
e) Menganjurkan klien untuk kontrol sesuai jadwal yang diberikan/
jika obat habis.

68

3. Analisa Data
Tabel. 4.1 Analisa Data Pada Tn. S dengan Cedera Kepala Sedang
No
KELOMPOK
DATA
KEMUNGKINAN
PENYEBAB
MASALAH
1 DS: Keluarga pasien
mengatakan bahwa pasien
post trauma kecelakaan
lalu lintas menabrak
pohon.
DO:
a. Keadaan umum lemah.
b. GCS 3-3-3
c. Kesadaran Somnolen
d. TTV
TD:110/70 mmHg
Nadi: 80x/mnt
Suhu: 36,5
0
C
RR:16X/mnt)
e. Tidak muntah
f. Tidak kejang
g. CT scan kepala tanpa
kontras
Kesan:
1) Hemoragi pada sinus
maxilaris dexstra dan
sinistra
2) Intracranial tidak
tampak kelainan

Edema serebral
sekunder terhadap
trauma kepala
Ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral

2 DS: -
DO:
a. Keadaan umum lemah
b. Terdapat luka jahitan
pada bibir bagian bawah
sebanyak 2 jahitan masih
basah
c. Terdapat luka lecet
pada dagu/rahang bawah
2x2cm, 2x3cm tertutup
kasa
d. TTV (TD: 110/70
mmhg Nadi: 80x/mnt
Suhu: 36,5 RR: 16X/mnt
e. Pemeriksaan
laboratorium
Leukosit : 14.7 ribu/uL
Eritrosit : 4.72 juta/uL
Hemoglobin : 13.4 g/dl
Hematokrit : 41.4 %
Trombosit : 210 ribu/uL
Jaringan trauma dan
kulit rusak
Resti infeksi
69

3 DS: Keluarga mengatakan
menyeka klien 1x sehari
DO:
a. Keadaan umum
lemah
b. Penampilan tidak
rapi
c. Kesadaran somnolen
d. GCS 3-3-3
e. Wajah berminyak
f. Mulut kotor
g. Kuku kotor
Penurunan kesadaran
akibat trauma kepala
Sindrom defisit perawatan
diri

4. Daftar Prioritas Diagnosa Keperawatan
Tabel. 4.2 Daftar Prioritas Diagnosa Keperawatan Pada Tn. S dengan Cedera Kepala
Sedang
NO
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TANGGAL
MUNCUL
TANGGAL
TERATASI
TANDA
TANGAN
1. Ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral b/d
edema serebral sekunder
terhadap trauma kepala
08 juni 2012

11 juni 2012
2. Resti infeksi b/d jaringan
trauma dan kulit rusak
08 juni 2012 11 juni 2012
3. Sindrom defisit perawatan
diri b/d penurunan
kesadaran sekunder
terhadap trauma kepala
08 juni 2012 11 Juni 2012

5. Intervensi Asuhan Keperawatan
Tabel. 4.3 Intervensi Asuhan Keperawatan Pada Tn. S dengan Cedera
Kepala Sedang
No
Diagnosa
keperawatan
Tujuan
Kriteria-
Standar

Intervensi

Rasional
1 Ketidakefek-
tifan perfusi
jaringan serebral
b/d edema
serebral
sekunder
terhadap trauma
kepala
Tujuan: Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3x24 jam
klien mampu
mempertahanka
n tingkat
kesadaran biasa
Mandiri
1. Tentukan faktor
faktor yang
berhubungan
dengan keadaan
tertentu atau yang
menyebabkan
koma/penurunan
perfusi jaringan
Mandiri
1. Menentukan
pilihan intervensi.
Penurunan
tanda/gejala
neurologis/
kegagalan dalam
pemulihannya
setelah serangan
70

KH : Klien
mampu
menunjukkan
perbaikan
kognitif,
perbaikan
motorik sensori,
tanda-tanda vital
stabil dan tidak
ada tanda-tanda
PTIK.
otak dan potensial
peningkatan TIK.







2. Pantau/catat status
neurologis secara
teratur dan
bandingkan
dengan nilai
standar (misalnya
skala koma
Glascow).




3. Pantau tekanan
darah, catat
adanya hipertensi
sistolik secara
terus menerus dan
tekanan nadi yang
semakin berat;
observasi
terhadap
hipertensi pada
pasien yang
mengalami
trauma multipel.











4. Frekuensi jantung
catat adanya
bradikardia,
takikardia, atau
bentuk disritmia
lainnya.

awal mungkin
menunjukkan
bahwa pasien perlu
di pindahkan ke
perawatan intensif
untuk memantau
tekanan TIK dan
atau pembedahan.

2. Mengkaji adanya
kecenderungan
pada tingkat
kesadaran dan
potensial
peningkatan TIK
dan bermanfaat
dalam menentukan
lokasi, perluasan
dan perkembangan
kerusakan SSP.

3.Peningkatan
tekanan darah
sistemik yang
diikuti oleh
penurunan tekanan
darah diastolik
(nadi yang
membesar)
merupakan tanda
terjadinya
peningkatan TIK,
jika diikuti oleh
penurunan tingkat
kesadaran.
Hipovolemia/hiper
tensi (yang
berhubungan
dengann trauma
multipel) dapat
juga
mengakibatkan
kerusakan/iskemia
serebral.

4. Perubahan pada
ritme (paling
sering bradikardia)
dan disritmia dapat
timbul yang
mencerminkan
depresi/trauma
71







5. Pantau pernapasan
meliputi pola dan
iramanya. tingkah
laku










6. Kaji perubahan
pada penglihatan,
seperti
penglihatan
kabur, ganda,
lapang pandang
menyempit dan
kedalaman
persepsi.



7. Pertahankan
kepala/leher pada
posisi tengah atau
pada posisi netral,
sokong dengan
gulungan handuk
kecil atau bantal
kecil. Hindari
pemakaian bantal
besar pada
kepala.

8. Perhatikan
adanya gelisah
yang meningkat,
peningkatan
keluhan dan
tingkah laku yang
tidak sesuai
lainnya.
pada batang otak
pasien yang tidak
mempunyai
kelainan jantung
sebelumnya

5.Napas yang tidak
teratur
menunjukkan
lokasi adanya
gangguan
serebral/peningkat
an TIK dan
memerlukan
intervensi yang
lebih lanjut
termasuk
kemungkinan
napas buatan.

6. Gangguan
penglihatan yang
dapat diakibatkan
oleh kerusakan
mikroskopik pada
otak, mempunyai
konsekuensi
terhadap keamanan
dan juga akan
mempengaruhi
pilihan intervensi.

7. Kepala yang
miring pada salah
satu sisi menekan
vena jugularis dan
menghambat aliran
darah vena, yang
selanjutnya akan
meningkatkan
TIK.



8. Petunjuk
nonverbal ini
mengindikasikan
adanya
peningkatan TIK
atau adanya nyeri
ketika pasien tidak
dapat
72









9. Observasi adanya
aktivitas kejang
dan lindungi
pasien dari
cedera.








10. Cegah kepala
hiperfleksi/hipere
kstensi.



11. Berikan HE pada
klien/keluarga




Kolaborasi
12. Tinggikan kepala
pasien 15-45
derajat sesuai
indikasi/yang
dapat ditoleransi.





13. Pemberian O2
sesuai indikas.






mengungkapkan
keluhannya secara
verbal. Nyeri yang
tidak hilang dapat
menjadi pemacu
munculnya TIK
saat berikutnya.

9. Kejang dapat
terjadi sebagai
akibat dari iritasi
serebral, hipoksia,
atau peningkatan
TIK dan kejang
dapat
meningkatkan TIK
lebih lanjut yang
meningkatkan
kerusakan jaringan
serebral.

10.Meningkatkan
aliran balik vena
dari kepala,
sehingga
mengurangi PTIK.

11. Menambah
pengetahuan
tentang kondisi
klien



12. Meningkatkan
aliran balik vena
dari kepala,
sehingga akan
mengurangi
kongesti dan
edema atau
resiko terjadinya
peningkatan TIK.

13. Mengurangi
hipoksemia dapat
meningkatkan
vasodilatasi
serebral, volume
darah dan
menaikkan TIK.

73

14. Berikan cairan
intravena sesuai
indikasi.





15. Berikan obat
osmosis diuretik.







16. Berikan
analgetik.



17. Berikan
antikonvulsan





14. Mengurangi
edema serebral,
peningkatan
minimum pada
pembuluh darah,
tekanan darah
dan TIK.

15. Diuretik mungkin
digunakan pada
fase akut untuk
mengalirkan air
dari sel otak,
mengurangi
edema serebral.
dan TIK

16. Diindikasikan
untuk
mengurangi
nyeri.

17. Mengatasi dan
mencegah
terjadinya
aktivitas kejang.
2 Resti infeksi b/d
jaringan trauma
dan kulit rusak
Tujuan: Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
klien mampu
mempertahanka
n normotermia,
bebas tanda
tanda infeksi.


KH: Mencapai
penyembuhan
luka tepat waktu.
Mandiri
1. Berikan perawatan
aseptik dan
antiseptik,
pertahankan
teknik cuci tangan
yang baik.

2. Observasi daerah
kulit yang
mengalami
kerusakan(seperti
luka, garis
jahitan)






3. Pantau suhu tubuh
secara teratur.
Catat adanya

1. Cara pertama
untuk menghindari
terjadinya infeksi
nosokomial.



2. Deteksi dini
perkembangan
infeksi
memungkinkan
untuk melakukan
tindakan dengan
segera dan
pencegahan
terhadap
komplikasi
selanjutnya.

3. Deteksi dini
perkembangan
infeksi
74

demam,
menggigil,
diaforesis dan
perubahan fungsi
mental(penurunan
kesadaran).



4. Observasi
warna/kejernihan
urine. Catat
adanya bau
busuk(yang tidak
enak).

Kolaborasi
5. Berikan antibiotik
sesuai indikasi.


memungkinkan
untuk melakukan
tindakan dengan
segera dan
pencegahan
terhadap
komplikasi
selanjutnya.

4. Indikator dari
perkembangan
infeksi ada saluran
kemih yang
memerlukan
tindakan segera.


5. Terapi profilaktik
dapat digunakan
pada pasien yang
mengalami trauma
(perlukaan),
kebocoran CSS
atau setelah
dilakukan
pembedahan untuk
menurunkan resiko
terjadinya infeksi
nosokomial.
3 Sindrom defisit
perawatan diri
b/d penurunan
kesadaran
sekunder
terhadap trauma
kepala
Tujuan: Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3x24
jam klien
menunjukkan
perawatan diri/
AKS (Aktifitas
kehidupan
klien).

KH: Klien dapat
berpartisipasi
secara fisik
/verbal dalam
kebutuhan
merawat diri,
(makan, mandi,
eliminasi,
pakaian, berhias)
mengidentifikasi
personal/keluarg
1. Kaji kemampuan
dan tingkat
kekurangan
untuk melakukan
kebutuhan sehari-
hari (dengan
menggunakan
skala 0-4)

2. Kaji kembali pola
kebersihan diri


3. Bantu klien dalam
membersihkan
badan, mulut,
kuku

4. Bantu pasien dan
libatkan keluarga
dalam pemenuhan
kebutuhan sehari-
hari dalam
1. Membantu dalam
mengantisipasi/m
erencanakan
pemenuhan
kebutuhan secara
individual



2. Sebagai data da-
sar dalam mela-
kukan intervensi

3. Untuk
mempertahankan
rasa nyaman


4. Membantu
kebutuhan pasien.
dan keluarga
mengembalikan
semangat pasien
75

a yang dapat
membantu.
memenuhi
kebutuhan
aktivitas, makan
minum,
mengenakan
pakaian, BAK
dan BAB,
membersihkan
tempat tidur, dan
kebersihan
perseorangan.

5. Lakukan
pendidikan
kesehatan (HE)
pentingnya
kebersihan diri
pada
klien/keluarga
untuk tetap
menjaga
kebersihan diri.









5. Meningkatkan
pengetahuan pada
klien dan keluarga
dan membuat
klien lebih
kooperatif

6. Implementasi Keperawatan
Tabel. 4.4 Implementasi Keperawatan Pada Tn. S dengan Cedera Kepala
Sedang
No
No
Diag
Tgl Pelaks /
jam
Jenis tindakan TTD
1 1 08 juni 2012

08.00 wib








08.10 wib


08.30 wib



08.45 wib







1. Menentukan faktor faktor yang berhubungan
dengan keadaan tertentu atau yang
menyebabkan koma/penurunan perfusi
jaringan otak dan potensial peningkatan TIK.
Hasil : Saat kejadian klien tidak muntah, dan
tidak didapatkan liquor dari hidung maupun
telinga. Tidak ada kejang, hasil CT Scan tidak
ada hemoragi maupun hematoma

2. Mengukur GCS dan tingakat kesadaran
Hasil : GCS 3-3-3, kesadaran somnolen

3. Mengukur tanda-tanda vital
Hasil : TD:110/70 mmhg, Nadi:84x/mnt,
Suhu:36,5
0
C, RR:16x/mnt

4. Mempertahankan kepala/leher pada posisi
tengah atau pada posisi netral, menghindari
pemakaian bantal besar pada kepala.
5. Mempertahankan kepala tetap tinggi pada
posisi 15 derajat
6. Mencegah kepala hiperfleksi/hiperekstensi

76


09.00 wib





09.15 wib






11.00 wib

13.00 wib

7. Memberikan obat analgetika: ketorolac 1x30
mg, dan antikonvulsan: phenytoin 1x50 mg
8. Mengobservasi pemberian O2 nasal 3 lpm
9. Mengobservasi pemberian infus D5 NS 20
tpm

10. Memperhatikan adanya gelisah yang
meningkat, peningkatan keluhan dan tingkah
laku yang tidak sesuai lainnya.
Hasil: Klien tidak merintih maupun gelisah
yang meningkat.
11. Mengobservasi adanya aktivitas kejang.
Hasil: Klien tidak kejang.
12. Memberikan manitol 1x100 cc

13. Mengukur tanda-tanda vital TD:110/70
mmhg, Nadi:80x/mnt, Suhu:36,5
0
C,
RR:16x/mnt

2 08 juni 2012

08.30 wib




09.00 wib

10.00 wib





10.30 wib



1. Mengukur TTV TD:110/70 mmhg,
Nadi:84x/mnt, Suhu:36,5
0
C, RR:16x/mnt.
Terutama memantau suhu tubuh secara
teratur. Mencatat adanya demam, menggigil.

2. Memberikan antibiotik ceftriaxon 1x1 gr.

3. Mengobservasi dan melakukan perawatan
daerah kulit yang mengalami kerusakan (luka
lecet bagian atas dan luka garis jahitan pada
bibir bagian bawah) dengan tekhnik aseptik
dan antiseptik.

4. Mengobservasi warna/kejernihan urine.
Mencatat adanya bau busuk (yang tidak enak)
Hasil: warna kuning jernih, bau khas urine

3 08 juni 2012

08.10 wib





08.25 wib



12.00 wib


1. Mengkaji kemampuan untuk melakukan
kebutuhan sehari-hari (dengan menggunakan
skala 0-4).
Hasil : Pasien pada skala 4; ketergantungan
total, tidak berpartisipasi dalam aktivitas.

2. Mengkaji pola kebersihan diri klien.
Hasil : pasien tadi pagi hanya diseka, muka
berminyak, mulut kotor, pasien kurang rapi.

3. Memberikan pendidikan kesehatan (HE)

77

pentingnya kebersihan diri bagi klien pada
keluarga.
Hasil : keluarga mengerti yang dijelaskan.
2 1 09 juni 2012

08.00 wib




08.10 wib


08.30 wib





08.50 wib






09.00 wib





09.15 wib







13.00 wib


1. Mengobservasi adanya tanda-tanda peningkatan
TIK dan mengobservasi pemberian manitol
1x100cc.
Hasil : Klien tidak muntah

2. Mengobservasi GCS dan tingkat kesadaran
Hasil : GCS 3-3-3, kesadaran: somnolen

3. Mengukur tanda-tanda vital TD:120/90 mmhg,
Nadi:80x/mnt, Suhu:36,7
0
C, RR:18x/mnt. Dan
mengganti manitol 100cc dengan cairan infus
D5 NS 20 tpm


4. Mempertahankan kepala/leher pada posisi
tengah atau pada posisi netral, menghindari
pemakaian bantal besar pada kepala.
5. Mempertahankan kepala tetap tinggi pada posisi
15 derajat
6. Mencegah kepala hiperfleksi/hiperekstensi

7. Memberikan obat analgetika; ketorolac 1x30 mg
dan antikonvulsan; phenytoin 1x50mg
8. Mengobservasi O2 nasal 3 lpm
9. Mengobservasi pemberian infus D5 NS 20
tpm

10. Memperhatikan adanya gelisah yang
meningkat, peningkatan keluhan dan tingkah
laku yang tidak sesuai lainnya.
Hasil : Klien tidak merintih maupun gelisah
yang meningkat.
11. Mengobservasi adanya aktivitas kejang.
Hasil: Klien tidak kejang.

12. Mengukur tanda-tanda vital: TD:120/80 mmhg,
Nadi:76x/mnt, Suhu:36,7
0
C, RR:18x/mnt.










78

2 09 juni 2012

08.30 wib


09.00 wib

10.30 wib






11.00 wib


1. Mengukur tanda-tanda vital: TD:120/90 mmhg,
Nadi:80x/mnt, Suhu:36,7
0
C, RR:18x/mnt.

2. Memberikan antibiotik ceftriaxon 1x1 gr.

3. Mengobservasi dan merawat daerah kulit yang
mengalami kerusakan (luka lecet bagian atas
dan luka garis jahitan pada bibir bagian bawah
dan mengganti kassa dengan sufrarul pada luka
lecet pada dagu/rahang bawah), dengan tekhnik
aseptik dan antiseptik.

4. Mengobservasi warna/kejernihan urine.
Mencatat adanya bau busuk (yang tidak enak).
Hasil: warna kuning jernih, bau khas urine.


3 09 juni 2012

08.10 wib




08.25 wib


12.30 wib


1. Mengkaji kemampuan dan tingkat kekurangan
(dengan menggunakan skala 0-4). Pasien pada
skala 4; ketergantungan total, tidak
berpartisipasi dalam aktivitas.

2. Mengkaji pola kebersihan diri klien.
Hasil: pasien sudah diseka, mulut kotor.

3. Membantu klien dalam membersihkan badan,
mulut dan melibatkan keluarga dalam
perawatan pemenuhan kebutuhan sehari-hari.


3 1 10 juni 2012

08.00 wib


08.10 wib


08.30 wib


08.45 wib









1. Mengobservasi adanya peningkatan TIK
Hasil: Klien tidak pusing, mual, muntah.

2. Mengobservasi GCS dan tingkat kesadaran
Hasil: GCS 4-4-5, kesadaran somnolen

3. Mengukur tanda-tanda vital TD:120/70 mmhg,
Nadi:78x/mnt, Suhu:36,7
0
C, RR:18x/mnt.

4. Mempertahankan kepala/leher pada posisi
tengah atau pada posisi netral, menghindari
pemakaian bantal besar pada kepala.
5. Mempertahankan kepala tetap tinggi pada posisi
15 derajat.
6. Mencegah kepala hiperfleksi/hiperekstensi.



79

09.00 wib






09.15 wib







11.30 wib

13.00 wib
7. Memberikan obat analgetika; ketorolac 1x30 mg
dan obat antikonvulsan: Phenytoin 1x50 mg.
8. Mengobservasi pemberian O2 nasal 3 lpm.

9. Mengobservasi pemberian infus D5 NS 20
tpm.

10. Memperhatikan adanya gelisah yang
meningkat, peningkatan keluhan dan tingkah
laku yang tidak sesuai lainnya.
Hasil: Klien tidak merintih maupun gelisah
yang meningkat.
11. Mengobservasi adanya aktivitas kejang.
Hasil: Klien tidak kejang.

12. Memberikan manitol 1x100cc.

13. Mengukur tanda-tanda vital TD:120/70 mmhg,
Nadi:72x/mnt, Suhu:36,5
0
C, RR:18x/mnt.
2 10 juni 2012

08.30 wib


09.00 wib

09.30 wib




11.00 wib


1. Mengukur tanda-tanda vital TD:120/70 mmhg,
Nadi:78x/mnt, Suhu:36,7
0
C, RR:18x/mnt.

2. Memberikan antibiotik ceftriaxon 1x1 gr

3. Mengobservasi dan merawat daerah kulit yang
mengalami kerusakan dengan tekhnik aseptik
dan antiseptik. Sufratul pada dagu/rahang
bawah dilepas

4.Mengobservasi warna/kejernihan urine. Mencatat
adanya bau busuk (yang tidak enak).
Hasil: warna kuning jernih, bau khas urine.

3 10 juni 2012

08.10 wib




08.25 wib


10.00 wib





1. Mengkaji kemampuan untuk melakukan
kebutuhan sehari-hari (dengan menggunakan
skala (0-4). Pasien pada skala 3; Membutuhkan
pertolongan dari orang lain dan peralatan.

2. Mengkaji pola kebersihan diri klien.
Hasil: pasien tampak rapi.

3. Melibatkan keluarga dalam perawatan
pemenuhan kebutuhan sehari-hari pasien dalam
memenuhi kebutuhan aktivitas sehari -hari;
makan minum, membersihkan tempat tidur,
dan kebersihan perseorangan.



80

4 1 11 juni 2012

08.00 wib


08.10 wib



08.30 wib


09.10 wib











Jam 13.00


1. Mengobservasi adanya peningkatan TIK
Hasil: Klien tidak pusing, mual, muntah.

2. Mengobservasi GCS dan tingkat kesadaran
Hasil : GCS 4-5-6, kesadaran compos
mentis

3. Mengukur tanda-tanda vital TD:120/70 mmhg,
Nadi:72x/mnt, Suhu:36,5
0
C, RR:18x/mnt.

4. Mengobservasi infus Ringer laktat 20 tpm
5. Memperhatikan adanya gelisah yang meningkat,
peningkatan keluhan dan tingkah laku yang
tidak sesuai lainnya.
Hasil : Klien tidak merintih maupun gelisah
yang meningkat.
6. Mengobservasi adanya aktivitas kejang.
Hasil : Klien tidak kejang.
7. Mengkaji perubahan penglihatan.
Hasil : Klien mengatakan masih jelas
melihat (tidak kabur)

8. Menberikan HE pada klien dan keluarga tentang
tanda-tanda PTIK berulang, seperti pusing yang
meningkat, muntah, kejang.
9. Mengukur tanda-tanda vital TD:120/80 mmhg,
Nadi:74x/mnt, Suhu:37
0
C, RR:20x/mnt.

2 11 juni 2012

08.30 wib


08.45 wib



09.10 wib

12.30 wib

12.40 wib


1. Mengukur tanda-tanda vital TD:120/70 mmhg,
Nadi:72x/mnt, Suhu:36,5
0
C, RR:18x/mnt.

2. Mengobservasi daerah luka.
3. Melakukan skin test (injeksi intracutan
antibiotik ampicilin).

4. Memberikan obat antibiotik ampicilin 1x1 gr.

5. Melepas infus ringer laktat.

6. Melepas selang kateter dan Mengobservasi
warna/kejernihan urine. Mencatat adanya bau
busuk (yang tidak enak).
Hasil : warna kuning jernih, bau khas urine.


3 11 juni 2012

08.10 wib



1. Mengkaji kemampuan untuk melakukan
kebutuhan sehari-hari (dengan menggunakan

81



08.25 wib


10.00 wib
skala (0-4). Pasien pada skala 0; mandiri.

2. Mengkaji pola kebersihan diri klien
Hasil : klien sudah diseka, tampak rapi,
segar
3. Melibatkan keluarga dalam perawatan
pemenuhan kebutuhan sehari-hari pasien dalam
memenuhi kebutuhan aktivitas sehari -hari;
makan minum, membersihkan tempat tidur,
dan kebersihan perseorangan.

7. Evaluasi Keperawatan
Tabel. 4.5 Evaluasi Keperawatan Pada Tn. S dengan Cedera Kepala
Sedang
No
No
Diag
Tanggal / jam Catatan Perkembangan
1 1 08 juni 2012
13.00 wib
S: -
O:
1.Keadaan umum lemah.
2. GCS 3-3-3.
3. Kesadaran Somnolen.
4. TTV TD:110/70mmhg, Nadi:80x/mnt,
Suhu:36,5
0
C, RR:16x/mnt.
5. Tidak muntah.
6. Tidak kejang.
7. Tidak ada perubahan tingkah laku (merintih, gelisah
yang meningkat).

A: Masalah teratasi sebagian.
P: Intervensi dilanjutkan (no 1,
2,3,4,5,6,7,8,9,10,12,13,14,15,16,17)
2 08 juni 2012
13.00 wib
S: -
O:
1. Keadaan umum Lemah.
2. Terdapat luka jahitan pada bibir bagian bawah sebanyak
2 jahitan dan luka lecet pada bibir bagian atas masih
basah.
3. Terdapat luka lecet pada dagu/rahang bawah 2x2cm,
2x3cm yang masih tertutup kasa.
4. Tidak terdapat tanda infeksi.
5. TTV TD:110/70 mmhg, Nadi:80x/mnt,
Suhu:36,5
0
C, RR:16x/mnt.

A: Masalah teratasi sebagian.
P: Intervensi dilanjutkan (no 1-5)



82


3 08 juni 2012
13.00 wib
S: -
O:
1. Keadaan umum lemah.
2. Kesadaran Somnolen.
3. Klien kurang rapi, mulut kotor.
4. Klien diseka keluarganya tadi pagi.
5. Keluarga mengerti penjelasan pentingnya kebersihan
diri bagi klien.

A: Masalah teratasi sebagian.
P: Intervensi dilanjutkan (no 1, 2, 3)

2 1 09 juni 2012
13.00 wib
S: -
O:
1. Keadaan umum lemah.
2. GCS 3-3-3.
3. Kesadaran Somnolen.
4. TTV TD:120/80mmhg, Nadi:76x/mnt, Suhu:36,7
0
C,
RR:18x/mnt.
5. Tidak muntah.
6. Tidak kejang.
7. Tidak ada perubahan tingkah laku (merintih, gelisah
yang meningkat).

A: Masalah teratasi sebagian.
P: Intervensi dilanjutkan (no
1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,12,13,14,15,16,17)
2 09 juni 2012
13.00 wib
S:-
O:
1. Keadaan umum lemah.
2. Luka jahitan pada bibir bagian bawah bersih.
3. Luka lecet pada bibir bagian atas bersih.
4. Luka lecet pada dagu/rahang bawah bersih, keadaan
masih basah tertutup sufratul.
5. Tidak terdapat tanda infeksi.
6. TTV TD:120/80mmHg, Nadi:80x/mnt, Suhu:36,7
0
C,
RR:18x/mnt.

A: Masalah teratasi sebagian.
P: Intervensi dilanjutkan (no 1-5)
3 09 juni 2012
13.00 wib
S:-
O:
1. Keadaan umum lemah.
2. Kesadaran Somnolen.
3. Klien diseka.
4. Mulut bersih.
5. Klien lebih rapi.

A: Masalah teratasi sebagian.
P: Intervensi dilanjutkan (no 1,2,4)
83


3 1 10 juni 2012
13.00 wib
S: Pasien mengatakan tidak pusing, mual.
O:
1. Keadaan umum Cukup.
2. GCS 4-4-5.
3. Kesadaran Somnolen.
4. Tidak muntah.
5. Tidak kejang.
6. TTV TD:120/70mmHg, Nadi:72x/mnt, Suhu:36,5
0
C,
RR:18x/mnt.
7. Tidak ada perubahan tingkah laku (merintih, gelisah
yang meningkat).

A: Masalah teratasi sebagian.
P: Intervensi dilanjutkan (no 1,2,3,4,5,6,8,9,14)
2 10 juni 2012
13.00 wib
S: -
O:
1. Keadaan umum cukup.
2. Luka jahitan pada bibir bagian bawah bersih.
3. Luka lecet pada bibir bagian atas bersih dan mulai
mengering.
4. Luka lecet pada dagu/rahan bawah sudah dibuka dan
mulai mengering.
5. Tidak terdapat tanda infeksi.
6. TTV TD:120/70mmHg, Nadi:72x/mnt, Suhu:36,5
0
C,
RR:18x/mnt.

A: Masalah teratasi sebagian.
P: Intervensi dilanjutkan (no 1,2,3).
3 10 juni 2012
13.00 wib
S: -
O:
1. Keadaan umum cukup.
2. GCS 4-4-5.
3. Kesadaran Somnolen.
4. Klien diseka keluarganya.
5. Klien tampak rapi.
6. Klien minum dibantu keluarganya.

A: Masalah teratasi sebagian.
P: Intervensi dilanjutkan (no 1,2,4).
4 1 11 juni 2012
13.10 wib
S: Klien mengatakan tidak pusing, mual dan penglihatan
tidak kabur.
O:
1. Keadaan umum baik.
2. GCS 4-5-6.
3. Kesadaran Compos mentis.
4. TTV TD:120/80mmHg, Nadi:74x/mnt, Suhu:37
0
C,
RR:20x/mnt.
5. Tidak ada perubahan tingkah laku (merintih, gelisah
yang meningkat).
6. Tidak muntah.
84

7. Tidak kejang.
8. Klien dan Keluarga mengerti tentang tanda-tanda PTIK
berulang.

A: Masalah teratasi.
P: Intervensi dihentikan (pasien pulang).

2 11 juni 2012
13.10 wib
S: -
O:
1. Keadaan umum baik.
2. Luka jahitan pada bibir bagian bawah dan luka lecet.
pada bibir bagian atas luka lecet pada dagu/rahang bawah
membaik.
3. Tidak terdapat tanda infeksi.
4. TTV TD:120/80mmHg, Nadi:74x/mnt, Suhu:37
0
C,
RR:20x/mnt.

A: Masalah teratasi.
P: Intervensi dihentikan (pasien pulang).
3 11 juni 2012
13.10 wib
S: -
O:
1. Keadaan umum baik.
3. Kesadaran compos mentis.
4. GCS 4-5-6.
5. Klien diseka keluarganya.
6. Klien tampak segar dan rapi.
7. Klien dapat makan dan minum sendiri.
8. Klien dapat mengambil makanan dan minuman sendiri.
9. Klien dapat merapikan bajunya sendiri.

A: Masalah teratasi.
P: Intervensi dihentikan (pasien pulang).




85

B. PEMBAHASAN


Dalam bab ini penulis akan menguraikan dan membahas tentang hasil
pengamatan asuhan keperawatan pada pasien Tn.S dengan cedera kepala sedang
di Ruang flamboyan RSUD Gambiran Kota Kediri, tanpa mengesampingkan
masalah-masalah keperawatan yang muncul berdasarkan tinjauan pustaka dengan
penerapan proses.
Pengkajian keperawatan
Dalam tahap pengkajian atau pengumpulan data mengenai kasus
Cedera Kepala Sedang, menurut tinjauan pustaka dengan kasus hampir di
temukan prinsip yang sama dan ada pula yang tidak sama.
Pada pengkajian aktivitas/istirahat, pada teori dan kasus tidak ada
kesenjangan karena antara teori dan kasus hampir sama. Data yang
diperoleh seperti perubahan kesadaran, lemah, kehilangan tonus otot. Yang
membedakan hanya pada kehilangan tonus otot yang tidak bisa dikaji
karena memang kondisi pasien yang saat itu mengalami penurunan
kesadaran.
Pada pengakajian sirkulasi, pada teori dijabarkan gejala perubahan
tekanan (hipertensi), perubahan sirkulasi jantung (bradikardia, takikardia
yang diselingi dengan bradikardia, disritmia). Sedangkan pada
kenyataannya dari data yang di dapat dari klien ada kesenjangan antara
teori dan kasus. Dimana dalam kasus Tekanan darah pasien dalam batas
normal, tidak ditemukan perubahan sirkulasi jantung, karena saat
pengukuran nadi tidak didapatkan adanya bradikardia, takikardia yang
diselingi dengan bradikardia maupun disritmia.
86

Pengkajian integritas ego, pada teori dijabarkan adanya tanda dan
gejala cemas, mudah tersinggung, delirium, depresi, perubahan tingkah
laku atau kepribadian. Sedangkan pada kenyataanya dari data yang didapat
dari klien ada kesenjangan antara teori dan kasus. Dimana dalam kasus
klien somnolen, tidak terjadi perubahan tingkah laku atau kepribadian
yang mencolok, kooperatif dengan perawat. Pada pengkajian eliminasi,
terjadi inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami gangguan
fungsi. Dimana dalam kasus tidak didapatkan inkontinensia kandung
kemih/usus, bising usus masih baik.
Makanan atau cairan, pada teori dijabarkan adanya tanda dan gejala
mual, muntah, gangguan menelan (batuk, air liur keluar, disfagia), dan
mengalami perubahan selera makan. Sedangkan pada kenyataanya dari
data yang didapat dari klien ada kesenjangan antara teori dan kasus.
Diantaranya dalam kasus klien tidak ada mual, muntah, batuk, air liur
keluar, tidak mengalami perubahan selera makan karena memang klien
saat itu mengalami penurunan kesadaran sehingga tidak bisa ditentukan
derajat perubahan selera makan klien.
Pada pengkajian Neurosensori, pada teori dan kasus tidak ada
kesenjangan karena antara teori dan kasus hampir sama, pada teori
dijabarkan adanya tanda dan gejala kehilangan kesadaran sementara,
vertigo, sinkope, perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status
mental, deviasi mata lateral, wajah tidak simetris, kejang. Yang
membedakan antara teori dan kasus pada gangguan neurosensori adalah
tidak didapatkannya kejang pada kasus klien dan vertigo yang tidak bisa
87

dikaji pada klien dikarenakan penurunan kesadaran.
Nyeri/kenyamanan, pada teori dijabarkan adanya sakit kepala
dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya lama. Wajah
menyeringai, gelisah tidak bisa beristirahat dan merintih. Sedangkan pada
kenyataanya dari data yang didapat dari klien ada kesenjangan antara teori
dan kasus. Dimana dalam kasus klien mengalami penurunan kesadaran
dan tidak didapatkanya data seperti diatas.
Pernapasan, pada teori dijabarkan adanya perubahan pola napas
(apnea yang diselingi oleh hiperventilasi), napas berbunyi stridor, tersedak.
Sedangkan pada kenyataanya dari data yang didapat dari klien ada
kesenjangan antara teori dan kasus. Dimana dalam kasus klien pola napas
reguler, tidak terdapat suara tambahan seperti ronki, stridor, klien juga
tidak mengalami tersedak.
Keamanan, pada teori dijabarkan adanya tanda dan gejala trauma
baru/trauma kecelakaan, fraktur, gangguan penglihatan, kulit laserasi, kulit
abrasi, perubahan warna seperti ''raccomn eye'', tanda batle disekitar
telinga (merupakan tanda adanya trauma), adanya aliran cairan (liquor)
dari telinga atau hidung, tonus otot hilang, demam. Sedangkan pada
kenyataanya dari data yang didapat dari klien ada kesenjangan antara teori
dan kasus. Dimana dalam kasus klien tidak didapatkan fraktur, perubahan
warna disekitar telinga, adanya liquor yang keluar dari telinga maupun
hidung, dan tidak adanya demam.
Pada tahap pengkajian kasus cedera kepala sedang diatas antara
kasus dan teori prinsipnya adalah sama, hanya saja terdapat sedikit
88

kesenjangan hal ini dikarenakan berat ringannya cedera yang berbeda, dan
pada kasus yang dilakukan penanganan secepat mungkin. Serta adanya
kerja sama tim antar perawat dan observasi secara intensif sehingga
masalah dapat teratasi secepatnya.

Diagnosa keperawatan
Pada teori Doenges (2000) terdapat sembilan diagnosa sedangkan
pada kasus penulis menggunakan tiga diagnosa, tidak sembilan diagnosa
sesuai teori Doenges (2000). Dua diantaranya sesuai teori Doenges (2000),
dan satu didapatkan pada teori Carpenito (2009), hal ini karena
didapatkannya pada data batasan karakteristik yang dapat dijadikan
sebagai data penunjang. Sebagian diagnosa pada Doenges (2000) tersebut
tidak muncul dikarenakan pada saat pengkajian klien, penulis tidak
menemukan semua data yang mendukung ke sembilan diagnosa tersebut,
dan sembilan diagnosa pada teori tersebut tidak dispesifikasikan untuk
kasus cedera kepala sedang akan tetapi mencakup cedera kepala ringan,
sedang dan berat. Untuk itu hanya data pengkajian diagnosa
ketidakefektifan perfusi jaringan serebral, resti infeksi terhadap jaringan
trauma, dan sindrom defisit perawatan diri.
Dalam masalah keperawatan pada kasus, penulis menggunakan
diagnosa utama Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b/d edema
serebral sekunder terhadap trauma kepala. Ketidakefektifan perfusi
jaringan adalah suatu penurunan jumlah oksigen yang mengakibatkan
kegagalan untuk memelihara jaringan pada tingkat kapiler (Wilkinson,
2007: 522). Batasan karakteristik pada data obyektif serebral adalah
89

terdapat perubahan status mental, perubahan perilaku, perubahan respons
motorik, perubahan reaksi pupil, kesulitan menelan, kelemahan
ekstremitas atau kelumpuhan, ketidaknormalan dalam berbicara
(Wilkinson, 2007: 523). Hal ini didukung dengan data subyektif klien,
keluarga mengatakan bahwa klien post trauma kecelakaan lalu lintas
menabrak pohon. Sedangkan dari data obyektif klien didapatkan data
kesadaran klien somnolen, GCS 3-3-3, Tanda tanda vital: Tekanan darah
110/70 mmHg, nadi 80 kali permenit, respirasi rate 16 kali permenit, suhu
36,5
0
C. Tidak muntah, tidak kejang. CT Scan kepala tanpa kontras Kesan :
Hemoragi pada sinus maxilaris dexstra dan sinistra, IntraCranial tidak
tampak kelainan.
Untuk diagnosa yang kedua penulis menggunakan Resti infeksi
terhadap jaringan trauma, kulit rusak. Resiko terhadap infeksi adalah
kondisi ketika individu beresiko terkena agens oportunistik atau agen
patogenesis (virus, jamur, bakteri, protozoa atau parasit lain) dari berbagai
sumber dari dalam atau luar tubuh (Carpenito, 2009: 590). Faktor
resikonya adalah pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat (misal
integritas kulit tidak utuh, jaringan yang mengalami trauma, penurunan
kerja siliaris, statis cairan tubuh). Pertahanan tubuh sekunder yang tidak
adekuat (misal penurunan hemoglobin, leukopenia, supresi/penurunan
respons inflamasi). Prosedur invasif, kerusakan jaringan, trauma
(Wilkinson, 2007: 522). .
Hal ini didukung dengan adanya data obyektif klien yang saat
pengkajian terdapat luka lecet pada bibir bagian atas masih basah, terdapat
90

luka jahitan pada bibir bagian bawah sebanyak 2 jahitan masih basah,
terdapat luka lecet pada mandibularis 2x2cm, 2x3cm tertutup kassa, WBC
17.3 ribu/uL (normal 4.8-10.8 ribu/uL), RBC 4.65 juta/uL (normal 4.2-
6.1 juta/uL), HGB 13.2 g/dl (normal 12-18 g/dl), HCT 38.6 % (normal,
37-52 %), PLT 207 ribu/uL (normal 150-450 ribu/uL), GDA 74 mg/dl
(normal 80-125 mg/dl). Terpasang infus D5 NS pada tangan kiri.
Penulis mengambil masalah keperawatan ini karena meskipun masih
resiko tetapi apabila terjadi penyebaran infeksi akan menurunkan
kekebalan tubuh sehingga bakteri atau kuman akan mudah menyerang
dengan berkembang biak.
Dan diagnosa yang ketiga penulis mengambil Sindrom defisit
perawatan diri b/d penurunan kesadaran sekunder akibat trauma kepala.
Defisit perawatan diri adalah kondisi ketika individu mengalami gangguan
fungsi motorik atau kognitif yang mengakibatkan menurunnya
kemampuan dalam melakukan lima aktifitas perawatan diri yang ada
(Carpenito, 2009: 901). Batasan karakteristik mayor (satu defisit harus ada
pada setiap aktifitas). Defisit kemampuan untuk makan sendiri: Tidak
mampu memasukkan makanan ke mulut, tidak mampu memotong
makanan/membuka kotak makanan. Defisit kemampuan untuk mandi
sendiri: Tidak mampu/tidak bersedia membasuh tubuh atau bagian tubuh,
tidak mampu merasakan kebutuhan untuk melakukan langkah-langkah
higiene, tidak mampu menemukan sumber air. Defisit kemampuan untuk
berpakaian sendiri: Hambatan kemampuan untuk mengenakan atau
melepaskan pakaian, tidak mampu mengancingkan pakaian, tidak mampu
91

merapikan diri dengan memuaskan, tidak mampu memperoleh atau
mengganti pakaian. Defisit kemampuan untuk melakukan eliminasi
sendiri: Tidak mampu/tidak bersedia untuk ke toilet, melakukan higiene
yang benar, tidak mampu berpindah dari dan ke toilet. Defisit perawatan
diri, instrumen: kesulitan menggunakan sarana transportasi, kesulitan
mempersiapkan makan, kesulitan dengan pemberian obat (Carpenito,
2009: 901-902).
Hal ini didukung dengan adanya data obyektif klien yang saat
pengkajian Kesadaran Somnolen, GCS 3-3-3, klien hanya diseka keluarga.
Penulis mengambil masalah keperawatan ini agar lima aktivitas perawatan
diri klien terpenuhi.
Diagnosa keperawatan yang tidak muncul penulis mengambil yang
pertama yaitu perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh adalah
keadaan individu yang mengalami kekurangan asupan nutrisi untuk
memenuhi kebutuhan metabolik (Wilkinson, 2007: 319). Diagnosa
keperawatan tersebut tidak diangkat dengan alasan tidak adanya data yang
mendukung pada saat pengkajian. Pada kenyataannya lama perawatan
klien baru 2 hari perawatan sehingga belum bisa terlihat apakah klien
mengalami malnutrisi. Perawat tidak dapat memprogramkan intervensi
keperawatan mandiri untuk diagnosis ini. Batasan karakteristik perubahan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh adalah berat badan kurang dari 20%
atau lebih dari ideal terhadap tinggi badan, kehilangan berat badan dengan
asupan makanan adekuat, melaporkan asupan makanan tidak adekuat
kurang dari anjuran kecukupan gizi harian (Wilkinson, 2007: 319).
92

Yang kedua penulis tidak mengambil diagnosa keperawatan
ketidakefektifan pola napas, adalah suatu kondisi ketika individu
mengalami penurunan ventilasi yang adekuat, aktual atau potensial karena
perubahan pola napas (Carpenito, 2009: 892). Diagnosa keperawatan
tersebut tidak diangkat dengan alasan tidak adanya data yang mendukung
yaitu pada kenyataanya pola napas klien normal dengan pernapasan 16
kali permenit, reguler, tidak terdapat suara bunyi napas tambahan. Batasan
karakteristik ketidakefektifan pola napas: Mayor yaitu perubahan
frekuensi dan pola pernapasan, perubahan nadi (frekuensi, irama). Minor
yaitu: pernapasan disritmik, hiperventilasi, pernapasan yang hati-hati
(Carpenito, 2009: 892).

Intervensi keperawatan
Untuk perencanaan pada masalah ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral, penulis tetap melakukan perencanaan sesuai teori, hanya
menambahkan pada intervensi keperawatan yaitu mencegah kepala
hiperfleksi/hiperekstensi, karena dalam hal ini aliran darah balik vena
menjadi cepat, jika lambat bisa terjadi PTIK. Dan menambahkan
pemberian HE pada klien/keluarga mengenai tanda-tanda PTIK berulang
seperti pusing yang meningkat, muntah, kejang.
Untuk perencanaan Resti infeksi, penulis tetap melakukan
perencanaan sesuai teori yaitu untuk mencapai penyembuhan luka tepat
waktu. Untuk perencanaan sindrom defisit perawatan diri antara teori dan
kasus adalah sama, hal ini dikarenakan keadaan pasien yang mengalami
penurunan kesadaran sehingga membutuhkan bantuan untuk memenuhi
93

kebutuhanya dan melakukan kebutuhan merawat dirinya (makan, mandi,
eliminasi, berpakaian, dan berhias).

Implementasi keperawatan
Tahap ketiga proses keperawatan adalah pelaksanaan yang
mengacu pada intervensi yang telah ditentukan dan pelaksanaannya antara
teori dan kasus nyata pada prinsipnya adalah sama, hanya saja pada kasus
yang penulis tulis ini adalah melaksanakan tindakan keperawatan dengan
melihat situasi dan kondisi pasien serta disesuaikan dengan kondisi
ruangan. Seperti dalam melakukan perencanaan mengatur posisi klien 15
derajat, penulis tidak mengalami masalah karena dalam melakukan
tindakan tersebut penulis di dukung dengan fasilitas tempat tidur yang
dapat diatur.
Begitu pula saat pemberian HE penulis tidak mengalami masalah,
karena kooperatifnya keluarga klien dalam mendengarkan apa yang telah
disampaikan. Tindakan tersebut sangat di butuhkan bagi klien apabila
terjadi PTIK berulang seperti pusing yang meningkat, muntah, kejang.
Yang mana bila terjadi kondisi seperti tersebut maka klien harus segera
dibawa kembali ke RS.

Evaluasi keperawatan
Dalam mengevaluasi keberhasilan tindakan keperawatan dalam
membantu mengatasi masalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral.
Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral tersebut teratasi
sebagaimana disebutkan kesadaran pasien semakin baik. Terbukti klien
94

mampu menunjukkan perbaikan kognitif, perbaikan motorik, sensori,
tanda-tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda PTIK seperti pusing,
muntah, kejang dari hasil pengamatan selama 4 hari. Hal ini dikarenakan
adanya perawatan serta pengobatan dengan pemberian O2 dan cairan
intravena sesuai indikasi, obat osmosis diuretik, analgetika dan
antikonvulsan.
Evaluasi diagnosa keperawatan resiko tinggi infeksi tersebut
teratasi sebagaimana disebutkan klien mencapai penyembuhan luka tepat
waktu. Terbukti klien mampu mempertahankan bebas dari tanda-tanda
infeksi seperti suhu tubuh yang stabil, tidak ada pembengkakan maupun
pes yang keluar dari luka tersebut dari hasil pengamatan selama 4 hari. Hal
ini dikarenakan adanya perawatan serta didukung pengobatan dengan
pemberian antibiotik.
Evaluasi diagnosa keperawatan sindrom defisit perawatan diri
tersebut teratasi sebagaimana disebutkan klien mampu menunjukkan
aktifitas perawatan diri/AKS. Terbukti klien mampu berpartisipasi secara
fisik dan/verbal dalam kebutuhan merawat diri, (makan, mandi, eliminasi,
berpakaian, dan berhias), dan keluarga dapat membantu dari hasil
pengamatan selama 4 hari.