BAB III

STATUS PASIEN RUANGAN

3.1 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M. Yusuf
Umur : 59 Tahun
Jenis Kelamin : Laki- laki
Alamat : Lampineung
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Suku : Aceh
Status Perkawinan : Sudah menikah
No. CM : 0-94-17-75
Tanggal Masuk : 30 Maret 2014
Tanggal Pemeriksaan : 30 Maret 3 April 2014

3.2 ANAMNESIS
a. Keluhan Utama
Rasa Panas dibagian dada
b. Keluhan Tambahan
Sakit kepala, pandangan kabur.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSUDZA dengan keluhan rasa panas dibagian dada sejak 1 jam SMRS.
Keluhan ini dirasakan pada saat pasien tidur, sebelumnya keluhan ini pernah dirasakan 3 hari
SMRS, namun menghilang dengan sendirinya, rasa panas dibagian saat ini dirasakan lebih
hebat dibandingkan 3 hari sebelumnya. Rasa panas seperti terbakar pada bagian dada terutama
saat aktivitas berat dan membaik pada saat istirahat. Rasa panas ini hanya dirasakan di bagian
tengah dada dan tidak menjalar ke bagian tubuh lain. Pasien juga mengeluh nyeri kepala dalam
beberapa hari terakhir, terutama dirasakan di bagian tengkuk. Keluhan ini hilang timbul dan
ser5ing dirasakan oleh pasien. Pasien memiliki riwayat darah tinggi sejak sekitar 1,5 tahun
yang lalu. Awalnya pasien kontrol rutin, namun dalam 6 bulan terakhir pasien tidak kontrol
teratur. Obat yang diberikan oleh dokter diminum jika pasien merasa nyeri kepala. Pandangan
seperti kabur dirasakan pasien sejak 1 bulan lalu. Pasien juga sering merasakan cemas dan
tidak tahan panas yang dikeluhkan sejak beberapa bulan terakhir. Nyeri di bagian ulu hati
dirasakan pasien sejak 2 bulan yang lalu. Nyeri ulu hati dirasakan jika pasien telat makan dan
berkurang dengan pemberian obat maag dari dokter. Sesak napas tidak dikeluhkan. Bengkak di
kedua kaki tidak dikeluhkan, BAB dan BAK tidak dikeluhkan

d. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah dirawat di Rumah Sakit Lhokseumawe sekitar 1,5 tahun yang lalu karena stroke
yang dialaminya. Pasien mempunyai riwayat hipertensi selama lebih dari 1,5 tahun, riwayat
diabetes melitus (-), riwayat kolesterol (+).

e. Riwayat Penggunaan Obat
Pasien biasanya rutin mengkonsumsi obat antihipertensi, namun 6 bulan terakhir obat tersebut
dikonsumsi secara tidak teratur. Obat yang dikonsumsi yaitu Amlodipine, Valsartan,
Nitroglycerin, Bisoprolol.
f. Riwayat Penyakit Keluarga.
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami gejala yang serupa dengan pasien.
g. Riwayat Kebiasaan Sosial
Pasien dahulunya seorang perokok aktif dan mengkonsumsi rokok sebanyak 2 sampai 3
bungkus sehari namun sudah berhenti sejak .

3.3 PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Present
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Status gizi : Normoweight
Tekanan Darah : 180/100 mmHg
Nadi : 75 x/menit, reguler, isi cukup.
Frekuensi Nafas : 20 x/menit
Temperature : 36,5
0
C
b. Status General
Kulit
Warna : Sawo matang
Turgor : kembali cepat
Ikterus : (-)
Anemia : (-)
Sianosis : (-)

Kepala
Bentuk : kesan normocepali
Rambut : warna hitam, sukar dicabut
Mata : cekung (-), refleks cahaya (+/+), sklera ikterik (-/-),
konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), kornea keruh (-/+), visus normal (6/6)
Telinga : sekret (-/-), perdarahan (-/-)
Hidung : sekret (-/-), perdarahan (-/-), NCH (-/-)

Mulut
Bibir : pucat (-), sianosis (-)
Gigi geligi : karies (-)
Lidah : beslag (-), tremor (-)
Mukosa : basah (+)
Tenggorokan : tonsil dalam batas normal
Faring : hiperemis (-)

Leher
Bentuk : kesan simetris
KGB : pembesaran (-)
TVJ : R-2 cmH
2
O

Axilla
KGB : pembesaran (-)

Thorax
Thorax depan
Inspeksi
Bentuk : normochest
Gerak : simetris
Tipe Pernafasan : torakoabdominal
Retraksi : (-)
Palpasi
Stem Fremitus Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Normal Normal
Lap. Paru tengah Normal Normal
Lap. Paru bawah Normal Normal

Perkusi
Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Sonor Sonor
Lap. Paru tengah Sonor Sonor
Lap. Paru bawah Sonor Sonor

Auskultasi
Suara Utama Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru tengah Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru bawah Vesikuler Vesikuler
Suara Tambahan Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh(-)
Lap. Paru tengah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Lap. Paru bawah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh(-)

Thoraks Belakang
Inspeksi
Bentuk : normochest
Gerak : simetris
Tipe pernafasan : torakoabdominal
Retraksi : (-)
Palpasi
Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Normal Normal
Lap. Paru tengah Normal Normal
Lap. Paru bawah Normal Normal

Perkusi
Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Sonor Sonor
Lap. Paru tengah Sonor Sonor
Lap. Paru bawah Sonor Sonor

Auskultasi
Suara utama Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru tengah Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru bawah Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Lap. Paru tengah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Lap. Paru bawah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh(-)

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V 1 cm lateral Linea Mid Clavicula Sinistra
Perkusi
Batas jantung atas : ICS III
Batas jantung kanan : Linea Parasternal Dextra
Batas jantung kiri : ICS V 1 cm lateral Linea Mid Clavicula Sinistra
Auskultasi : BJ I > BJ II, HR 103 x/menit, reguler, bising (-)

Abdomen
Inspeksi : kesan simetris, distensi (-)
Palpasi : soepel (+), nyeri tekan (-), Hepar/Lien/Renal tidak teraba
Perkusi : timpani (+),
Auskultasi : peristaltik usus (+), frekuensi 3 x /menit

Genetalia : tidak dilakukan pemeriksaan

Anus : tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas
Ekstremitas Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Sianotik - - - -
Edema - - - -
Ikterik - - - -
Gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif
Tonus otot Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus
Sensibilitas Normal Normal Normal Normal
Atrofi otot - - - -

Status Neurologis

3.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium (29 Maret 2014)
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Hemoglobin 13,3 12-14 gr/dl
Leukosit 10,8 4.1-10.5 x 10
3
/ul
Trombosit 292 150-400 x 10
3
/ul
Hematokrit 45 37.0-48.0 %
Creatinin Darah 0,6 0.6-1.1 mg/dl
Ureum Darah 26 20-45 mg/dl
Gula Darah Sewaktu 133 < 200 mg/dl
Eritrosit 5,1 4.5-6.0 x 10
6
/ul
Natrium 140 135-145 meq/l
Kalium 3,2 3.5-4.5 meq/l
Chlorida 113 90-110 meq/l
CKMB 17 7-25 U/L
Troponin I < 0.10 <1.5 ng/mL


d. Elektrokardiografi di IGD (30 Maret 2014)





Interpretasi Elektrokardiografi
Irama : Sinus
Heart Rate : 75 kali/menit
Regularitas : Reguler
Axis : Normo Axis
PR interval : 0, 12 s
QRS komplek : 0,8 s
ST Segmen : ST depresi (-)
ST Elevasi (-)
T Inverted : Negatif
Q patologis : lead III dan AFV (Lebih dari seperempat panjang R)
Hipertophy : LVH (+)
Kesan : Ekg sinus rithme dengan Old Miocard Infark

Bacaan Echocardiografi
Dimensi ruang jantung normal
LVH (+), konsentrik
Kontraktilitas LV baik
Kontraktilitas RV baik
Katup-katup baik

Kesimpulan: Sesuai gambaran HD

3.5 RESUME
. Keluhan ini disertai adanya rasa panas seperti terbakar pada bagian dada. Pasien memiliki
riwayat darah tinggi > 30 tahun lalu dan berobat tidak teratur. Keluhan sakit kepala (+),
pandangan kabur (+). Pasien juga mengeluh sering cemas dan tidak tahan panas. Pasien datang
ke RSUDZA dengan keluhan rasa panas dibagian dada sejak 1 jam SMRS. Keluhan ini
dirasakan pada saat pasien tidur, sebelumnya keluhan ini pernah dirasakan 3 hari SMRS,
namun menghilang dengan sendirinya, rasa panas dibagian saat ini dirasakan lebih hebat
dibandingkan 3 hari sebelumnya. Pasien memiliki riwayat darah tinggi sejak sekitar 1,5 tahun
yang lalu. Awalnya pasien kontrol rutin, namun dalam 6 bulan terakhir pasien tidak kontrol
teratur. Obat yang diberikan oleh dokter diminum jika pasien merasa nyeri kepala. Pandangan
seperti kabur dirasakan pasien sejak 1 bulan lalu. Pasien pernah dirawat di Rumah Sakit
Lhokseumawe sekitar 1,5 tahun yang lalu karena stroke yang dialaminya. Pasien mempunyai
riwayat hipertensi selama lebih dari 1,5 tahun, riwayat diabetes melitus (-), riwayat kolesterol
(+).Pasien biasanya rutin mengkonsumsi obat antihipertensi, namun 6 bulan terakhir obat
tersebut dikonsumsi secara tidak teratur. Obat yang dikonsumsi yaitu Amlodipine, Valsartan,
Nitroglycerin, Bisoprolol. Pasien dahulunya seorang perokok aktif dan mengkonsumsi rokok
sebanyak 2 sampai 3 bungkus sehari namun sudah berhenti sejak .
Dari pemeriksaan vital sign didapatkan kesadaran compos mentis, tekanan darah
180/100 mmHg, frekuensi nadi 75 x/menit, frekuensi nafas 20 x/menit, dan temperatur 36,5
0
C.
Dari pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan. Pemeriksaan laboratorium pada saat
pasien baru masuk di IGD menunjukkan sedikit peningkatan kadar leukosit dan sedikit
penurunan kadar kalium darah. kardiomegali dengan LVH. Hasil analisa EKG menunjukkan
gambaran irama AF dan LVH (+). Pemeriksaaan echocardiografi menunjukkan gambaran
HHD.

3.6 DIAGNOSA KERJA
AF RVR + Hipertensi stage II

3.7 PENATALAKSANAAN
- Bed rest
- Diet MB
- Oksigen 2-4 L/i
- IVFD RL 10 gtt/i
- Nitrokaf retard 2 x 1
- Maintate 1 x 5 mg
- Amlodipin 1 x 10 mg
- Valsartan 1 x 80 mg

3.8 PLANNING DIAGNOSTIK
- Foto thoraks
- Laboratorium darah lengkap
- Cek CKMB dan Troponin
- EKG serial
- Echocardiografi

3.9 PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad bonam
Quo ad Sanactionam : Dubia ad bonam

3.10 FOLLOW UP
Tanggal S O A P
25 Maret Jantung KU : lemah AF RVR + Th/
2014
Hari ke-1
berdebar-debar,
nyeri dada
Kes : CM
TD : 180/100 mmHg
HR : 110 x/menit
RR : 20 x/ menit
Suhu : 36,5
0
C
Kepala : normochepali
Mata : cekung (-/-),
konj.pucat (-/-), sklera
ikterik (-/-)
Telinga : serumen (-)
Hidung : sekret (-),
NCH (-)
Mulut : Bibir : pucat (-),
sianosis (-)
Lidah : beslag (-)
Geligi : karies (-)
Leher : TVJ R-2cmH
2
O
Thorax : simetris (+),
retraksi (-), Ves (+/+),
Rh (-/-), Wh (-/-),
Jantung : BJ 1 > BJ II,
regular, bising (-)
Abdomen : simetris (+),
distensi (-), peristaltik
(+) N, H/L/R tidak
teraba
Ekstremitas: edema (-/-),
pucat (-/-)
Hipertensi
stage II
- Bed rest
- Diet MB
- Oksigen 2-4 L/i
- IVFD RL 10
gtt/i
- Nitrokaf retard
2x1
- Maintate 1 x 5
mg
- Amlodipin 1 x
10 mg
- Valsartan 1 x
80 mg


P/

-Echocardiografi

-Pemeriksaan
CKMB, Troponin