Capitolul IV Cazuri clinice

Cazul nr. 1
Spitalul Clinic de Urgen Militar Central Dr. Carol Davila
Bucureti Aprilie 200 Secia Cardiologie
I. Culegerea de date
1. !u"ele i prenu"ele pacientului# MIHU ROBERT-!"REI
2. $%r&ta# 63 ani
3. Se'# masculin
4. Stare civil# cstorit
5. !r. Copii# 2
6. (eligie# ortodox
7. !aionalitate# romn
8. Studii# #uperioare
9. )cupaia# Funcionar public
10.*ro+e&ia# Inginer agronom
11.Do"iciliul# Bucureti, complexul rezidenial Aiaiei
12.Diagno&ticul de pre,entare #
!uspiciunea de in"arct miocardic#
13.Diagno&ticul la internare #
$e baza examenului %&' i s(a stabilit diagnosticul de in"arct miocardic
antero(septal#
14.)-inuine de via i de "unc #
Con&u"ator de ca+ea " $%rec&ent'
Con&u"ator de tutun " $din relat(rile pacientului) con#u*( 1- 1
1
+
,
pac-et pe zi'
Con&u"ator de alcool " $ocazional'
Con&u"ator de alte &u-&tane !U
15.)-inuine ali"entare #
Bolnaul declar c nu poate aea mese regulate din cauza programului
)ncrcat# *esele )i sunt copiaose# +u respect un regim alimentar speci"ic
a"eciunii curente#
16..ocul de "unc# *inisterul Agriculturii
17.!r. de ore de "unc pe ,i# ,2 ore
1..Condiii de "unc#
!arcinile de sericiu i termenele scurte reprezint principala problem
actual , solicitant, cu care se con"runt bolnaul la locul de munc#
$etrece "oarte mult timp )n "aa calculatorului# -e menionat ca monitorul
computerului nu are ecran de protecie#
19.Co"porta"ent +a de "ediu# Bolnaul este orientat(temporo(spaial#
%ste comunicati i sociabil#
20.Se"ne particulare#
.icatrice localizat deasupra regiunii externe( arcada drept
21.(eacii alergice #
Bolnaul declar c este alergic la substanele de contrast radiologic precum i
la &etopro"en sol#
57
,,.Motivele internrii#
%ste trimis de medicul cardiolog din sericiul ambulator cu suspiciunea de
in"arct miocardic#
23.Ana"ne,a #
a/. Antecedente per&onale patologice#
$urttor /Bs Ag 0001depistat )ntmpltor2 3 4peraie de
simpatoctomie1255223 Apendicictotomie1,67523
-/. Antecedente 0eredo1colaterale# Bolnaul neag
,/.2&toricul -olii#
Bolnaul )n rst de 63 de ani de sex masculin, din relatrile pacientului
reiese c )n urm cu o sptmn au aprut dureri )n regiunea precordial cu
caracter de arsur i cu iradiere )n omoplat i )n membrele superioare#
Aceste mani"estri au "ost )nsoite de "ebr, dispnee, transpiraii abundente iar
apariia mani"estrilor "iind dimineaa# .riza dureroas a durat aproximati 87
de minute c9iar o or#
Bolnaul declar c are mai mereu dureri )n piept dar care sunt
suportabile i apar deobicei pe "ondul unui e"ort considerabil#
!e prezint la camera de gard a sericiului de cardiologie cu bilet de
trimitere din partea medicului cardiolog din ambulatoriul de specialitate cu
suspiciune de in"arct miocardic#
!e dispune internarea bolnaului de urgen pentru inestigaii i tratament#
27.3'a"en clinic general #
a/. Stare general#
!tare general a bolnaului este relati bun, ameeli, ce"alee i anxietate#
:emperatur 3;,<..
45 101 c* 65 .0 2g 2MC5 34)5 O6ezitate gr. I
4.A.5 1,4+74 **+Hg7
*ul&5 10 6(t(i+*inut7
(e&p.5 ,. re#p.+*in8 Ta-ipneic
tC5 37).C
II. naliza datelor cule#e
8. !evoi pertur-ate
a) Nevoia de a respira;
b) Nevoia de a evita pericolele;
c) Nevoia de a se mica;
d) Nevoia de a se odihni;
e) Nevoia de a se hidrata, a bea i a mnca;
f) Nevoia de a elimina;
g) Nevoia de a-i pstra tegumentele curate;
h) Nevoia de a-i pstra temperatura n limitele normale;
i) Nevoia de a se mbrca i dezbrca;
) Nevoia de a comunica, a nv!a.
58
2. Sur&ele de di+icultate#
"e ordin 6io%izic# predi&po,iia pentru co"plicaii datorit v%r&tei9 a
&e'ului9 organi&"ul &upu& unui &tre& +i,ic i e"oional inten&.
"e ordin p#i-ologic# &tre&9 nelinite +a de diagno&tic9 tea"a pentru propria
via.
"e ordin #ociologic# via per&onal :ncrcat de "uli"ea de &arcini.
9ip#a cunoa:terii# lip&a de in+or"aii a&upra +actorilor de ri&c9 a
co"plicaiilor -olii ca ur"are a nere&pectrii unui regin de via ec0ili-rat.
;. Diagno&ticul de nur&ing#
!ec9ela in"arctului miocardic se poate complica dac nu se interine prin
impunerea rapausului total la pat, regim igienico(diedetic speci"ic bolii#
Bolnaul are dureri precordiale, este dispneeic, este nelinitit i are
palpitaii#
-i"icultate de a se odi9ni din cauza durerilor precordiale, a dispneei i a
strii de nelinite#
4. Diagno&ticul po&i-il#
-ac pacientul nu respect regimul de repaus, de alimentaie i gra"icul
de odi9n risc ca in"arctul s reapar )n "orma complicat3 inclusi riscul de
tulburare de ritm urmat de stop cardio(respirator#
59
;lanul de <ngri=iri
!EVOI9E
>U!"ME!T9E
D2A6!)S42CU. D3
!U(S2!6
<Mani+e&tri = Sur&e/
de di+icultate
)B23C42$3 2!43($3!>22 3$A.UA(3
1. !e&oia de a
re#pira
Di+icultate :n
re&piraie din cau,a
durerii i a an'ietii
( 5 2? r @ "inut
1..4/.,447 + ora 1.44
Ca pacientul & +ie capa-il
ca :n decur& de o or &
re&pire nor"al
Inter&en?ii autono*e
1 ae, pacientul :n po,iie &e"ie,%nd7
1:i pun &onda endona,al de o'igen pentru o'igenoterapie
Inter&en?ii delegate
1la indicaia "edicului :i ad"ini&tre, analeptice
re&piratorii9 -ron0odilatatoare7
1Algocal"in 2 +iole
An'iolitice.
1..4/.,447 + ora 14.44
1 pacientul nu "ai pre,int
durere iar re&piraia &1a
di"inuat7
1 ( 5 22 r @ "inut
,. !e&oia de a e&ita
pericolele
2"po&i-ilitatea de a
evita pericolele din
cau,a durerii9
an'ietii9
tul-urrilor de rit"
cardiac
1..4/.,447+ora 1.44
Ca pacientul & +ie capa-il
ca :n decur& de A ore & nu
"ai pre,inte durere9
an'ietate i tul-urri de
rit" cardiac
Inter&en?ii autono*e
1po,iione, -olnavul :n decu-it dor&al9 cu torace ridicat la
BC i repau& total7
1o-&erv9 aprecie, i note, :n +oaia de o-&ervaie a +unciilor
vitale <4A9 pul&9 te"peratur9 re&piraie9 diure,9 &caunul/7
1:l conving & nu +ac nici un +el de e+ort7
1:i a&igur la pat urinar7
1a&igur toaleta parial a tegu"entelor7
1pregte&c in&tru"entele i "aterialele pentru di+erite
recoltri7
1ad"ini&tre, "edi1ca"entele indicate de "edic7
1pregte&c per+u,oarele cu &oluia de per+u,at7
1pregte&c pacientul pentru 3D6.
Inter&en?ii delegate
1la indicaia "edicului :i +ac 3D6 i radiogra+ie
cordpul"onar7
1recolte, &%nge pentru tran&a"ina,e9 glice"ie9 leucocite9
$SE9 e'a"enul de urin7
1ad"ini&tre, antialgice9 an'iolitice9 cardoiva&culare9
diuretice.
1..4/.,447 + ora 1..44
1pacientul a :nele& c nu
tre-uie & depun nici un
e+ort7
1"onitori,area decurge
nor"al7
1pacientul e&te co"unicativ
iar durerea &1a a"eliorat7
60
!EVOI9E
>U!"ME!T9E
D2A6!)S42CU. D3
!U(S2!6
<Mani+e&tri = Sur&e/
de di+icultate
)B23C42$3 2!43($3!>22 3$A.UA(3
3. !e&oia de a #e
*i:ca
2"po&i-ilitatea de a
&e "ica datorit
+ricii & nu &e
in&tala,e durerea i
datorit regi"ului
i"pu& de -oal
1..4/.,447+ora 1.44
Ca pacientul & ai-
con+ortul nece&ar pentru
repa1u& a-&olut la pat i
&1i readuce" :ncrederea
e+ecturii "icrilor9 :n
decur& de ; ore
Inter&en?ii autono*e
1:i indic pacientului repau&ul a-&olut la pat +r nici un +el
de e+ort7
1&upraveg0e, 4.A.9 pul&ul9 "ani+e&trile 3D6.
1..4/.,447+ora 1,.44
1pacientul pre,int o &tare
general -un i a :nele& c
nu tre-uie & depun e+ort7
/. !e&oia de a #e
odi-ni
2"po&i-ilitatea de a
&e odi0ni din cau,a
cri,elor dureroa&e
1..4/.,447+ora 1.44
Ca pacientul & +ie capa-il
ca :n decur& de B ore & &e
odi0nea&c
Inter&en?ii autono*e
1 :i a&igur condiii de "ediu a"-iant propice &o"nului
<aeri&ire9 cldur9 linite9 u"iditate/7
1 :i a&igur o po,iie co"od :n pat pentru dor"it7
1di&cut cu -olnavul e'plic%nd &tarea actual9 :l :ncuraFe,9 :l
linite&c c totul va +i -ine7
Inter&en?ii delegate
1ad"ini&tre, tranc0i1li,ante.
1..4/.,447+ora 13.44
1pacientul pre,int o &tare
general -un7
1nu "ai acu, dureri7
1+rica nu "ai e&te pre,ent9
i1a cptat :ncrederea7
1pacientul arat linitit i a
reuit & doar".
5. !e&oia de a #e
-idrata
Di+icultate :n a -ea
i a "%nca din cau,a
durerii9 a i"o-ili,rii
la pat i a regi"ului
i"pu& de -oal
1..4/.,447+ora 1.44
Ca pacien1tul & ai- un
regi" dietetic core&pun1
,tor
Inter&en?ii autono*e
1 ad"ini&tre, per+u,ie intraveno& cu &u-&ti1tueni7
1a&igur un regi" 0idric cu ceai9 co"pot7
1e'plic i"portana regi"ului i re&pectarea ace&tuia.
1..4/.,447+ora 14.44
1per+u,ia a decur& nor"al7
1pacientul e&te linitit9 a -ut
o can cu ceai7
1 4.A.1880@G0 "" Eg7
1*1 ?B p@"in
1&tarea general e&te -un.
!EVOI9E
>U!"ME!T9E
D2A6!)S42CU. D3
!U(S2!6
<Mani+e&tri = Sur&e/
de di+icultate
)B23C42$3 2!43($3!>22 3$A.UA(3
61
0. !e&oia de a
eli*ina
Di+icultate :n a
eli"ina din cau,a
i"o-ili,rii la pat
1..4/.,447+ora 1.44
Ca pacien1tul & urine,e
:n decur& de 2 ore
Inter&en?ii autono*e
1e'plic pacientului c nu tre-uie & &e a-in & urine,e la
urinar7
1:i :ngriFe&c tegu"entele i "ucoa&ele7
Inter&en?ii delegate
1deter"in cantitatea de lic0ide pierdute7
1ad"ini&tre, diuretice.
1..4/.,447+ora 11.44
1pacientul a urinat +r
&ondaF ve,ical7
1a :nele& nece&itatea
urinatului la pat.
7. !e&oia de a
p(#tra tegu*entele
curate
Di+icultate :n a &e
p&tra curat din
cau,a repau&ului
o-li1gatoriu la pat i
a tul-urrilor de rit"
cardiac
1..4/.,44/+ora 1.44
*acientului & i &e a&igure
igiena tegu1"entelor
Inter&en?ii autono*e
1a&igur toaleta tegu"entelor dup +iecare "iciune7
1:ngriFe&c cavitatea -ucal7
1&c0i"- lenFeria de corp i pat ori de c%te ori e&te nevoie.
1..4/.,447+ora ,,.44
1a" &c0i"-at -olnavul de
piFa"a9 +r e+ort din partea
lui7
1l1a" aFutat &1i &c0i"-e
po,iia7
1&tarea general e&te -un
.. !e&oia de a
p(#tra te*peratura
<n li*itele nor*ale
Di+icultatea de a1i
p&tra te"peratura
corpului :n li"ite
nor"ale datorit
tul-urrilor de rit"
cardiac
1..4/.,447+ora 1.44
Ca pacientul & +ie capa-il
ca :n B ore & ai- o
te"peratur nor"al
Inter&en?ii autono*e
1& "odi+ic "ediul a"-iant7
1 "onitori,e, i :nregi&tre, :n +oaia de o-&ervaie
te"peratura de dou ori pe ,i7
Inter&en?ii delegate
1ad"ini&tre, antiter"ice.
1..4/.,447+ora 13.44
1&tare gene1ral -un7
1 4.A.1880@G0 "" Eg
1*1?0p@"inut
141 ;
0
C7
1nu are "odi+icri 3D6.
62
III. E&aluarea %inal(
;acientul <n &@r#t( de 03de ani) #e prezint( per#onal la ca*era de
gard( a #pitalului) <n ur*a unor epi#oade repetate de angin( pectoral(
$durere <n zona precordial(' <n ur*a unui e%ort. Mani%e#tarea de *ai #u# era
precedat( :i de tran#pita?ii) ce%alee) %eno*ene dige#ti&e.
An ur*a eBa*in(rii E2C <n ca*era de gard( #-a con%ir*at eBi#ten?a
#ec-elelor recente ale in%arctului *iocardic acut care ar putea #( #e co*plice
daca nu #e inter&ine.
IV. Concluziile a#upra cazuluiD
;acientul <n &@r#t( de 03 de ani cu un regi* de &ia?( anterior
predi#pozant pentru producerea unui in%arct *iocardic $o6o#eala :i #tre#ul
%izic :i p#i-ic) *e#e neregulate) #edentari#*ul) lip#a de educa?ie' a ur*at
indica?iile *edicului #peciali#t) %apt pentru care #e eBterneaz( cu #tare
a*eliorat(.
V. portul per#onalD
A" recoltat produ&ele -iologice pentru la-orator.
A" co"unicat cu pacientul & &e aco"ode,e cu "ediul &pitalice&c.
A" creat un "icrocli"at adecvat pacientului <prin aeri&irea &alonului9
a&igurarea linitii i &c0i"-area +recvent a lenFeriei de pat/.
A" pregtit pacientul +i,ic i p&i0ic pentru e+ectuarea inve&tigaiilor
i"agi&tice de e'plorare coronarian.
A" ad"ini&trat delegat "edicaia pre&cri& de ctre "edicul &peciali&t.
63