FORMSTARD1

FORMULIRPENDAFTARAN
PROGRAMBEASISWAS2STAR
NOMOR(diisiBPKP):........./STAR/s2/2013
DiisidalamrangkapengajuanlamaranmengikutiProgramBeasiswaS2STARdandiserahkankepadaUnitPengelolaKepegawaian
Instansi/BadanKepegawaianDaerah
1. NamaLengkap

: .....

NIP

: ...........

2. Pangkat/GolonganRuang

: .....

TMT

: ...........

3. NomordanTanggalSKPNS

: .....

TMT

: ...........

4. NamaInstansi

: .............

5. AlamatInstansi

: .............

6. Jabatan

: .............

7. TempatLahir

: .....

8. JenisKelamin

: .............

9. AlamatRumah

: .............

TanggalLahir : ...........

.............
.....

KodePos

: ...........

Kabupaten/Kota

Provinsi
: ........

: ...........

Telepon/HP

: .............

Alamatemail

: .............

10. PendidikanSebelumnya
NamaUniversitas

: .....

Jurusan

: ...........

TahunKelulusan

: .....

NilaiIPK

: ...........

11. Universitasyangdipilih*(berinomorprioritasmaksimal2pilihanuniversitas)
01

UniversitasAirlangga

09 UniversitasIndonesiaPPIA

02

UniversitasAndalas

10 UniversitasMataram

03

UniversitasBrawijayaMalang

11 UniversitasPadjadjaran

04

UniversitasDiponegoroSemarang

12 UniversitasSamratulangi**

05

UniversitasGajahMada

13 UniversitasSebelasMaretSurakarta

06

UniversitasHasanuddinMaksi**

14 UniversitasSumateraUtaraMedan

07

UniversitasHasanuddinMKD

15 UniversitasSyiahKuala

08

UniversitasIndonesiaMaksi

16 UniversitasUdayana

Mengetahui,

..,

KepalaUnitKerja

Pendaftar

..

..

NIP..

NIP..

DokumenPendukung:
a. Copyijazahdilegalisir
b. Copytranskripdilegalisir
c.

RekomendasiUnitEselonII

d. SuratPernyataanbekerjakembaliminimal2tahuntahun
sebagaiPKNAPIPdiinstansinya

PasFoto4x6
LatarBelakang
Merah

e. CopySKPNSdanSKPangkatTerakhir
f.

SuratKeteranganSehat

Dengan mengisi dan menandatangani formulir ini saya menyetujui bahwa biaya pendaftaran ujian
masuk yang akan diganti oleh STAR BPKP hanya biaya pendaftaran pada universitas tempat saya
ditetapkanSTARBPKPsebagaipenerimabeasiswa.

** Jika sampai dengan 31 Juli 2013 program studi belum memperoleh akreditasi minimal B, universitas ini
tidakberhakmenyelenggarakanprogramS2STARBPKPtahun2013