Page 1 of 7 03/2013/AHA/v1.

0
IMPORTANT NOTE TO PROSPECTIVE POLICY OWNERS
(a) Statement pursuant to Section 149 (4) of the Insurance Act 1996: You
are required to disclose in this Application Form or any statement made
to the Company or the medical examiner of the Company, fully and
faithfully all the facts which you know, or ought to know, otherwise the
Policy issued hereunder may be void.
(b) Proof of age is required prior to payment of benefits under this Policy.
Please submit a copy of your Identity Card / Birth Certificate as proof of
age.
(c) You are at liberty to buy / not to buy any of the 2 or more products which
are not compulsorily linked.
(d) Purchase of Optional Riders under the life insurance product is not
compulsory.
(e) You are advised to ask for and study the brochure and sales illustration
in respect of the Life and Health Policy products and pay particular
attention to the guaranteed and non-guaranteed benefits / premiums
and your duties as a Policy Owner under the Policy contract.
NOTICE FOR MEDICAL AND HEALTH INSURANCE
Please read the following if you are purchasing Medical and Health
Insurance.
Firstly, before purchasing any Medical and Health Insurance (MHI) product,
you should ensure that you understand the basic and important features of
the product; and that all important information regarding the Policy has been
disclosed to you. Our Sales Managers / Intermediary Partners are available
to help you with the following questions:
What are the basic and important features of Medical and Health
Insurance in general?
What are the basic and important features of the product proposed to
me?
Do I have all the information needed to make an informed decision?
Am I satisfied that the product proposed best suits my needs?
Below is a checklist of items that can serve as a guide to you, as to the
information you should obtain so that you may make an informed decision
before purchasing this product.
INFORMATION CHECKLIST
You may refer to The Introduction to Medical and Health Insurance
Products issued by Bank Negara Malaysia for more information on
Medical and Health Insurance products in general.
Code: DR000016 (For Office Use) Policy No.
Proposed Life Insureds Details
Refer to the Sales Proposal, Policy Contract for details of important
Policy features.
Find out whether there are other avenues (e.g. Insurers website)
where details of the important features of the product can be obtained.
Understand the benefits that are payable under this Policy.
Understand the significant medical or technical exclusions or
restrictions applicable.
Comprehend and note if there are any limitation of benefits (e.g.
percentage (%) of costs covered by the Policy, co-payment, ceiling to
total claim costs and deductible amounts).
Note the premium amount payable, the term of payment and the
payment mode applicable (e.g. monthly, quarterly, annually) and
ascertain that the amount, the term and the mode are acceptable to
you.
Comprehend the nature and extent of AIA Bhd.s right to review and
revise the premiums payable. If you are agreeable, understand how
and when notification of the revision will be made.
Ascertain if there are any pre-existing conditions, specified illnesses
and qualifying period and how long the relevant period will be
applicable for.
If the Policy is yearly renewable, verify whether the Policy renewal is
guaranteed.
Take note that you are entitled to a cooling-off period of 15 days from
the date of the delivery of the Policy. During this period, you are advised
to review the suitability of this newly purchased Policy. In the event, the
Policy is found to be unsuitable, you may return the Policy within this
period. Full premiums will be refunded to you minus the expenses
incurred for medical examination (if any).
Understand the possible conditions that would lead to the following
scenarios on the Policy renewal:
- Policy is renewed with a level premium; or
- Policy is renewed with an increased premium; or
- Policy is not renewed.
Understand the implications of switching Policies from one Insurer to
another or transferring from one type of Medical and Health Insurance
product to another.
Comprehend the nature and extent of AIA Bhd.s right to repudiate
liability in the event that you have failed to disclose relevant information
that would have affected AIA Bhd.s decision to accept or reject the risk,
and on the premiums and terms to be applied to you.
Employee No.
Name of Employer
Name of Employee
Full Name (as shown on NRIC / Birth Certificate (BC) / Passport / Army IC)
BC / Passport /
Army IC No.
New NRIC No. - - Age d d m m y y y y Date of Birth
Marital Status
Nationality
Height (cm)
Mailing Address
City
State
Postcode
Gender Female Male Weight (kg)
Race Malay Chinese Indian Others
Employees Details
AIA Bhd. (790895-D) Corporate Solutions Department
Menara AIA, 99 Jalan Ampang, 50450 Kuala Lumpur, P. O. Box 10140, 50704 Kuala Lumpur
T : 03-2058 4838 F : 03-2164 0155
Application Form
Payors Details (if other than the Proposed Life Insured)
Owners Details (if other than the Proposed Life Insured / Payor)
Health Details of Proposed Life Insured
Full Name (as shown on NRIC / Passport / Army IC)
Passport / Army
IC No.
New NRIC No. - - Age d d m m y y y y Date of Birth
Marital Status
Nationality Occupation Relationship With Proposed Life Insured
Tel No. - Office - Fax No.
- House - Handphone
Email
Tel No. - Office - Fax No.
- House - Handphone
Email
Occupation & Exact Duties
Gender Female Male
Full Name (as shown on NRIC / Passport / Army IC)
Passport / Army
IC No.
New NRIC No. - - Age d d m m y y y y Date of Birth
Marital Status
Nationality Occupation Relationship With Proposed Life Insured
Mailing Address
City
State
Postcode
Mailing Address
City
State
Postcode
Tel No. - Office - Fax No.
- House - Handphone
Email
Gender Female Male
Type of Business
Page 2 of 7
Name and address of your personal doctor or doctors that you
frequent most
Are you on any form of medication at present?
Yes No
If YES, please state reason and type of medication.
Reason for this consultation
Name of doctor consulted
Have you at ANY TIME consulted a PSYCHIATRIST?
Yes No
If YES, give details and dates.
d d m m y y y y Date of last consultation
03/2013/AHA/v1.0
Details
1a)
Epilepsy, fainting spells, seizure, nervous or mental condition, neuritis, paralysis or any
disease or abnormality of the brain or nervous system?
b)
Giddiness, loss of consciousness, breathlessness, chest pain, high blood pressure,
palpitation or any disease of the heart, blood or blood vessel?
c)
Blood spitting, tuberculosis, wheezing, asthma, habitual cough, pleurisy or any
respiratory or lung disease?
d)
Difficulty in swallowing, recurrent indigestion, ulcer, hernia or disease of liver, gall
bladder, stomach or intestine?
e) Recent change in bowel habits and or frequency of urination?
f)
Urinary sugar / albumin / stones / blood, venereal diseases, menstrual disorder or
diseases of the kidney, prostrate, urinary or genital system?
g)
Diabetes, goiter or any disease or abnormality of the thyroid or other endocrine
glands?
h) Diseases of eyes, ears, nose (including nose bleeds) or throat?
i) Cancer, tumours, cyst or any growth?
j) Jaundice, hepatitis, any disease of the liver or been a hepatitis carrier?
k) Malaria, dysentery or any tropical diseases?
l)
Rheumatic fever, arthritis, gout or disease of the spine, prolapsed intervertebral disc,
bone, joint, muscle, connective tissues, lymph nodes or disease of the skin?
Have you ever:
a)
Received any medical advice, counseling or treatment in connection with AIDS, AIDS
related Complex or any other AIDS related condition; or been told you had any of
these?
b)
In the last 3 months had any of the following symptoms for more than one week
continuously: fatigue, weight loss, diarrhoea, enlarged lymph nodes or unusual skin
lessions?
3
2
In the PAST 5 YEARS, have you had any:
a)
Diagnostic tests such as X-rays, mammography, electrocardiogram, CT scanning,
echo or ultrasonogram, blood or urine studies?
b)
Illness, injury, operation, medical advice, hospital treatment or physical check-up not
mentioned above?
4 a) Do you smoke? If so, in what form, quantity and duration?
b) Do you drink beer, wine or spirits? If so, in what form and quantity?
c)
Have you at any time been in the habit of drinking more alcohol heavily than you do
now? If so, please give details.
d)
Have you ever used habit forming drugs or narcotics, or been treated for alcoholism or
drug habit?
e) Have you any other physical defects or health impairments?
5 a)
To the best of your knowledge and belief, has any of your immediate family members
ever had or died from cancer, tuberculosis, diabetes, hypertension, mental disease,
kidney disease or any other hereditary disease?
b)
Has your spouse suffered from any AIDS related condition or been tested HIV
positive?
6

7 a) Has your weight changed more than 5 kg in the past year, if so, why?
b) Are you currently insured under any other medical insurance?
c)
Has any application for insurance on your life ever been declined, withdrawn,
postponed, rated or modified in anyway?
d) Have you ever been rejected, terminated from work for medical reasons?
8 a)
(APPLICABLE TO FEMALE APPLICANTS ONLY)
Have you ever had any disease of the breast or female organs or complications at
childbirth?
b) Have you ever had an Abnormal PAP smear and / or received treatment?
9 FOR CHILD BELOW 2 YEARS OF AGE
Was this child born premature or pre-term?
If yes
Kg (i) What was the birth weight?
Day (ii) Duration of hospital stay after birth?
(iii) Currently, any residual complications or impairment?
Page 3 of 7
Father
Family Record Age If Living Cause Of Death Age At Death
Mother
Please tick ( ) accordingly if you have ever had or been told you had or been treated
for the following conditions. Circle the applicable conditions.
Details of diagnosis, dates, duration, attending doctors
(names & addresses) and medical facilities are to be
provided. Please identify question number.
Yes No
03/2013/AHA/v1.0
Page 4 of 7
Declaration & Consent
Policy No.
(For Office Use)
(Witness must be at least 18 years old and not a named nominee)
Date d d m m y y y y
New NRIC No. of Witness - -
Passport No. of Witness
Name of Witness Date d d m m y y y y
Date d d m m y y y y
Signature of Proposed
Policy Owner
Signature of Witness
Signature of Proposed
Life Insured, if other
than Proposed Policy
Owner
(a) I, the undersigned, hereby confirm that the answers, given by me AND those stated / disclosed in any required medical examination, questionnaire
or amendments are full, complete and true and shall constitute the entire contract between the parties thereto. I understand that the Company will
rely on all statements and answers given. I warrant that I have not withheld any information which influence the acceptance of this application. This
warranty shall be the sole basis of the contract with the Company.
(b) I further acknowledge that all the terms have been fully explained to me and I fully understand all the terms and the answers provided are the actual
information disclosed by me personally or to the person filling the form on my behalf.
(c) Having read and understood the contents hereof, I also hereby authorise any of the Companys appointed medical examiners or designated
laboratories to conduct or perform blood and / or urine tests, as may be necessary to underwrite my application for insurance coverage. These may
include, but are not limited to, tests for cholesterol and related blood lipids, diabetes, liver or kidney disorders, infection by the AIDS virus, immune
disorders or the presence of medication, drugs nicotine or their metabolites.
(d) I hereby further authorise any physician, hospital, clinic, insurance company or other organisation, institution or person, that has any records or
knowledge of me or my health, to disclose to the Company or its representative any and all information about me with reference to my health and
medical history and any hospitalisation, advice, treatment, disease or ailment. A photocopy of this authorisation shall be as effective and valid as the
original. The Company is entitled to use such information only for the purpose of this application or further application for insurance with the
Company; disclosure to be made to the Life Insurance Association of Malaysia; any Government or regulatory Authority; or by law; or to any other
insurance company and to any authorised third parties who would require such information for the purposes of claims / payment approval / decision.
(e) The Insurance herein applied will only take effect if a Policy is issued and delivered on this application and the first premium thereon actually paid in
full during my / life insureds life time.
(f) No cover shall be granted where the Proposed Life Insured is not or would not be insurable at all or for any reason whatsoever under the Companys
existing underwriting rules or in the absolute discretion of the Company. Any payment effected will be refunded without interest if the proposed
insurance is not accepted or if a Policy is issued other than as applied for and is not accepted by the Proposed Policy Owner.
(g) I / We agree that any of my / our personal information collected or held by AIA Bhd. (AIA) in this form is provided with my / our consent for it to be
held, used, and disclosed by AIA to individuals or organisations associated with AIA or any selected third party (within or outside of Malaysia,
reinsurance and claims investigation companies and industry associations / federations) to process this application, provide further services including
other financial products and services such as cross marketing, direct marketing, data matching, and to communicate with me / us for such purposes.
I / We understand that I / We am / are entitled to obtain access to and to request correction of any personal information held by AIA and that I / We
can inform AIA to cease using personal information concerning me / us for purposes of future cross marketing exercises involving AIA and that such
request can be made to any of AIA's Service Centre.
(h) I WANT* to receive information on product launches / promotions of third parties (non-associated with AIA).
I DO NOT WANT* to receive information on product launches / promotions of third parties (non-associated with AIA).
*Please tick ( ) as appropriate.
03/2013/AHA/v1.0
Page 5 of 7
Notification For Appointment of Nominees (applicable when Proposed Life Insured is also Proposed Policy Owner)
Section A: Appointment of Nominees
1. Full Name of Nominee (as shown on NRIC / Passport)
2. Full Name of Nominee (as shown on NRIC / Passport)
Policy No.
(For Office Use)
Notice to Policy Owner
Statement pursuant to Section 166(1) of Insurance Act 1996
A nomination by a Policy Owner, other than a Muslim Policy Owner, shall create a trust in favour of the nominee of the Policy moneys payable upon the
death of the Policy Owner, if (a) the nominee is his spouse or child, or (b) where there is no spouse or child living at the time of nomination, the nominee is
his parent. You cannot deal with a trust Policy by revoking a nomination, varying or surrendering, assigning and pledging the Policy as security without the
written consent of the trustee(s).
Trustee(s) named must not be minors, imprisoned, mentally incapacitated or declared bankrupt and if the Trustee is a corporation, it must not be in
liquidation or be dissolved. You are advised to appoint a Trustee for Policy moneys payable upon death. In the event of your failure to do so, the nominee(s)
shall be the trustee(s) of the same. You are referred to Part XIII of the Insurance Act, 1996 PAYMENT OF POLICY MONEYS UNDER A LIFE POLICY OR
PERSONAL ACCIDENT POLICY.
Statement pursuant to Section 167 of Insurance Act 1996
A nominee, other than a nominee under section 166(1), shall receive the Policy moneys payable on the death of the Policy Owner as an executor.
Nominees of Muslim Policy Owners shall receive the Policy moneys payable on death of Policy Owner in the capacity of an executor, and upon receipt of
such Policy moneys shall distribute the same in accordance with Muslim Law.
Statement pursuant to Section 163(3) of Insurance Act 1996
If your intention is for your nominee(s) to receive the Policy benefits beneficially and not as executor(s), you have to assign the Policy benefits to them,
unless your nominee(s) is / are your spouse or child, or if you have no spouse or child at the time of nomination, your parent(s).
I hereby nominate the following person(s) as nominee(s) for the above insurance Policy.
New NRIC No. - - Age d d m m y y y y Date of Birth
Passport No. Share %
Nationality
Relationship With
Proposed Policy Owner
Mailing Address
City
State
Postcode
New NRIC No. - - Age d d m m y y y y Date of Birth
Passport No. Share %
Nationality
Relationship With
Proposed Policy Owner
Mailing Address
City
State
Postcode
03/2013/AHA/v1.0
N/A
Page 6 of 7
Section B: Appointment of Trustees
For Non-Muslim Policy Owners and First Party Policies Only.
I hereby appoint the following Trustee(s) to receive such moneys payable under this Policy upon my death and the receipt by a Trustee(s) shall be a
complete discharge to the Company for all liability in respect of the Policy moneys so paid to them. I reserve the right to revoke and reappoint Trustee(s)
at any time.
1. I hereby consent to act as Trustee in respect of the above mentioned Policy.
2. I / We agree that any of my / our personal information collected or held by AIA Bhd. (AIA) in this form is provided with my / our consent for it to be held,
used, and disclosed by AIA to individuals or organisations associated with AIA or any selected third party (within or outside of Malaysia, reinsurance
and claims investigation companies and industry associations / federations) to process this application, provide further services including other
financial products and services such as cross marketing, direct marketing, data matching, and to communicate with me / us for such purposes. I / We
understand that I / We am / are entitled to obtain access to and to request correction of any personal information held by AIA and that I / We can inform
AIA to cease using personal information concerning me / us for purposes of future cross marketing exercises involving AIA and that such request can
be made to any of AIA's Service Centre.
3. I hereby consent to act as Trustee in respect of the above mentioned Policy.
4. I / We agree that any of my / our personal information collected or held by AIA Bhd. (AIA) in this form is provided with my / our consent for it to be held,
used, and disclosed by AIA to individuals or organisations associated with AIA or any selected third party (within or outside of Malaysia, reinsurance
and claims investigation companies and industry associations / federations) to process this application, provide further services including other
financial products and services such as cross marketing, direct marketing, data matching, and to communicate with me / us for such purposes. I / We
understand that I / We am / are entitled to obtain access to and to request correction of any personal information held by AIA and that I / We can inform
AIA to cease using personal information concerning me / us for purposes of future cross marketing exercises involving AIA and that such request can
be made to any of AIA's Service Centre.
Full Name of Trustee (as shown on NRIC / Passport)
Full Name of Trustee (as shown on NRIC / Passport)
(Witness must be at least 18 years old and not a named nominee)

Date d d m m y y y y
New NRIC No. of Witness - -
Passport No. of Witness
Name of Witness Date d d m m y y y y
Signature of Proposed
Policy Owner
Signature of Witness
New NRIC No. - - Age d d m m y y y y Date of Birth
Passport No.
Relationship With Proposed Policy Owner Signature of Trustee
Nationality
Mailing Address
City
State
Postcode
New NRIC No. - - Age d d m m y y y y Date of Birth
Passport No.
Relationship With Proposed Policy Owner Signature of Trustee
Nationality
Mailing Address
City
State
Postcode
03/2013/AHA/v1.0
Page 7 of 7
Choice of Products and Benefits
Payment Details
Payment Authorisation
Code: (For Office Use) Policy No.
A-Health Pro
Plan 1 2 3 4
A-Health Advance
Plan 1 2 3
Annual Bank Draft Credit Card Cheque Money Order
Semi Annual Bank Draft Credit Card Cheque Money Order
*Quarterly Credit Card
*Monthly Credit Card Salary Deduction**
Cheque I enclose herewith Cheque No
Note: Cross any cheque, and make it payable to AIA Bhd. with your name and NRIC / Passport / Policy no written behind the cheque.
R M
Salary Deduction**
I authorise my Employer to deduct from my salary all premiums in respect of this Policy and subsequent payments at a monthly frequency.
*Only applicable for premium rates equal or above RM 500 (per Policy).
**Only applicable if there such a prior arrangement between AIA Bhd. and the Employer.
Name of Employee Employee No.
Name of Employer Employee Signature
The table below indicates the various product combination plans that are made available to you.
Card No.
/ 2 0
Card Holders
Name (as per NRIC)
Issuing Bank
Relationship of Card Holder with
Proposed Life Insured
Card Holders Signature
(as on Credit Card)
Visa Master Expiry Date
By Credit Card
I authorise payment of all premiums in respect of this Policy and subsequent payments at the frequency stated herein to be made through my Credit
Card.
03/2013/AHA/v1.0
Mukasurat 1 daripada 7
Kod: (Untuk Kegunaan Pejabat) No. Polisi
NOTA PENTING UNTUK PROSPEKTIF PEMEGANG POLISI
(a) Menurut Seksyen 149 (4) Akta Insurans 1996, anda dikehendaki
menyatakan dalam Borang Pemohonan ini, atau apa-apa kenyataan
yang dibuat kepada Syarikat atau pemeriksa kesihatan Syarikat,
dengan lengkap dan jujur semua fakto yang anda tahu atau sepatutnya
tahu, jika tidak mana-mana Polisi yang dikeluarkan di bawah ini boleh
menjadi tidak sah.
(b) Bukti umur dikehendaki sebelum bayaran faedah di bawah Polisi ini
dibayar. Sila kemukakan satu salinan Kad Pengenalan / Sijil Kelahiran
sebagai bukti umur anda.
(c) Anda diberi kebebasan untuk membeli / atau tidak membeli
mana-mana 2 atau lebih produk yang tidak dikaitkan secara wajib.
(d) Pembelian Pilihan Rider kepada produk insurans hayat tidaklah wajib.
(e) Anda dinasihatkan meminta dan mengkaji risalah dan ilustrasi jualan
berhubung dengan produk-produk Polisi Hayat dan Kesihatan dan
memberi perhatian khusus kepada faedah-faedah terjamin dan tidak
terjamin dan tugas-tugas anda sebagai Pemegang Polisi di bawah
kontrak Polisi.
NOTIS UNTUK INSURANS KESIHATAN DAN PERUBATAN
Sila baca notis dibawah jika anda membeli Insurans Kesihatan dan
Perubatan.
Sebelum membeli sebarang produk Insurans Kesihatan dan Perubatan
(MHI), anda hendaklah memastikan bahawa anda faham dengan segala
asas dan ciri-ciri penting produk ini; dan semua maklumat penting
mengenai Polisi ini telah didedahkan kepada anda. Pengurus-pengurus
Bahagian Pemasaran / Orang-orang perantaraan kami bersedia untuk
membantu anda dengan soalan-soalan berikut:
Apakah asas-asas dan ciri-ciri yang penting di dalam Insurans
Kesihatan dan Perubatan ini secara amnya?
Apakah asas-asas dan ciri-ciri yang penting di dalam produk yang
dicadangkan kepada saya?
Adakah saya mendapat segala maklumat yang diperlukan untuk
membuat keputusan yang sebaiknya?
Adakah saya akan berpuashati bahawa produk yang dicadangkan
adalah pilihan terbaik yang diperlukan oleh saya?
Berikut adalah senarai semak butir-butir yang boleh dijadikan panduan
kepada anda untuk mendapatkan maklumat, dengan ini, anda boleh
membuat keputusan yang sebaiknya sebelum membeli produk ini.
SENARAI SEMAK MAKLUMAT
Anda boleh merujuk kepada Pengenalan Produk Insurans Kesihatan
Dan Perubatan yang dikeluarkan oleh Bank Negara Malaysia untuk
maklumat yang lebih terperinci bagi Produk Insurans Kesihatan dan
Perubatan secara amnya.
Sila rujuk kepada Kertas Cadangan Jualan, Kontrak Polisi untuk
butir-butir terperinci bagi ciri-ciri penting Polisi.
Sila semak sama ada terdapat pilihan lain (contohnya laman web pihak
Insurer) di mana butir-butir mengenai produk boleh diperolehi.
Sila fahami segala faedah-faedah yang dibayar dibawah Polisi ini.
Sila fahami pengecualian perubatan atau teknikal atau had-had yang
berkenaan.
Sila fahami sekiranya ada sebarang had-had faedah-faedah
(contohnya peratus (%) kos yang dilindungi Polisi, bayaran faedah, had
tertinggi jumlah kos tuntutan dan amaun-amaun yang boleh ditolak).
Sila beri perhatian kepada amaun yang dibayar, tempoh pembayaran
dan cara bayaran yang disediakan (contohnya bulanan, suku tahun,
tahunan) dan memastikan itu adalah amaun, tempoh dan cara
pembayaran yang dipersetujui oleh anda.
Sila fahami keadaan bahawa AIA Bhd. berhak untuk mengkaji dan
mengubah premium yang dibayar. Jika anda bersetuju, sila fahami
bagaimana dan bila notis pemberitahuan tentang perubahan ini akan
dibuat.
Sila pastikan sekiranya terdapat syarat-syarat yang sedia ada, penyakit
yang dinyatakan dan tempoh kelayakan dan berapa lama tempoh yang
berkaitan dikenakan.
Sekiranya Polisi ini diperbaharui secara tahunan, sahkan samaada
pembaharuan Polisi ini adalah dijamin.
Sila ambil perhatian bahawa anda layak untuk Tempoh Menunggu
selama 15 hari dari tarikh Polisi itu dihantar. Dalam tempoh ini, anda
dinasihatkan untuk mempertimbangkan kesesuaian Polisi yang baru
dibeli ini. Sekiranya, anda mendapati bahawa Polisi ini tidak sesuai,
anda hendaklah mengembalikan Polisi ini didalam tempoh tersebut.
Premium penuh akan dikembalikan kepada anda ditolak dengan
perbelanjaan pemeriksaan perubatan (jika ada).
Sila fahami keadaan-keadaan yang munasabah yang akan menjadi
panduan kepada senario yang berikut pada pembaharuan Polisi
- Polisi yang diperbaharui dengan premium yang rata; atau
- Polisi yang diperbaharui dengan premium yang bertambah; atau
- Polisi tidak diperbaharui.
Sila fahami implikasi-implikasi yang akan terjadi sekiranya menukar
Polisi dari satu Insurer ke Insurer yang lain atau menukar ke salah satu
produk yang terdapat di dalam produk Insurans Kesihatan dan
Perubatan ke produk yang lain.
Sila fahami keadaan bahawa AIA Bhd. berhak untuk menolak segala
tanggungjawab sekiranya anda gagal memberi maklumat yang
berkaitan yang mungkin memberi kesan ke atas keputusan AIA Bhd.
untuk menerima atau menolak risiko, dan pada premium dan
terma-terma yang disediakan kepada anda.
Butir-butir Pekerja
Butir-butir Orang yang Diinsuranskan yang Dicadangkan
No. Pekerja
Nama Syarikat
Nama Pekerja
Nama Penuh (sebagaimana ditunjukkan dalam Kad Pengenalan (KP) / Surat Beranak (SB) / Pasport / KP Askar)
No. SB / Pasport /
KP Askar
No. KP Baru - - Umur h h b b t t t t Tarikh Lahir
Taraf Perkahwinan
Warganegara
Tinggi (sm)
Alamat Surat-
Menyurat
Bandar
Negeri
Poskod
Jantina Perempuan Lelaki Berat (kg)
Bangsa Melayu Cina India Lain-lain
03/2013/AHA/v1.0
AIA Bhd. (790895-D) Corporate Solutions Department
Menara AIA, 99 Jalan Ampang, 50450 Kuala Lumpur, P. O. Box 10140, 50704 Kuala Lumpur
T : 03-2058 4838 F : 03-2164 0155
Borang Permohonan
Butir-butir Pembayar Polisi (jika bukan Orang yang Diinsuranskan yang Dicadangkan)
Butir-butir Pemegang Polisi (jika bukan Orang yang Diinsuranskan yang Dicadangkan / Pembayar Polisi)
Mukasurat 2 daripada 7
Nama Penuh (sebagaimana ditunjukkan dalam Kad Pengenalan (KP) / Pasport / KP Askar)
No. Pasport /
KP Askar
No. KP Baru - - Umur h h b b t t t t Tarikh Lahir
Taraf
Perkahwinan
Warganegara Pekerjaan
Hubungan dengan Orang yang
Diinsuranskan yang Dicadangkan
No. Tel - Pejabat - No. Faks
- Rumah - Telefon Bimbit
Emel
No. Tel - Pejabat - No. Faks
- Rumah - Telefon Bimbit
Emel
Pekerjaan & Butiran Pekerjaan
Jantina
Perempuan Lelaki
Nama Penuh (sebagaimana ditunjukkan dalam Kad Pengenalan (KP) / Pasport / KP Askar)
No. Pasport /
KP Askar
No. KP Baru - - Umur h h b b t t t t Tarikh Lahir
Taraf
Perkahwinan
Warganegara Pekerjaan
Hubungan dengan Orang yang
Diinsuranskan yang Dicadangkan
No. Tel - Pejabat - No. Faks
- Rumah - Telefon Bimbit
Emel
Jantina
Perempuan Lelaki
Jenis Perniagaan
Butir-butir Kesihatan Orang Yang Diinsuranskan Yang Dicadangkan
Nama dan alamat doktor peribadi atau doktor yang paling kerap
anda lawati
Adakah anda kini menerima sebarang rawatan perubatan?
Ya Tidak
Jika YA, nyatakan alasan dan jenis perubatan.
Alasan bagi rundingcara
Nama doktor yang merundingcara
Adakah anda pada BILA-BILA MASA berjumpa dengan PAKAR PSIKIATRI?
Ya Tidak
Jika YA, sila berikan butiran dan tarikh.
Tarikh rundingcara terakhir h h b b t t t t
Alamat Surat-
Menyurat
Bandar
Negeri
Poskod
Alamat Surat-
Menyurat
Bandar
Negeri
Poskod
03/2013/AHA/v1.0
Butir-butir
1a)
Epilepsi, tanda-tanda pitam, serangan tiba-tiba, gangguan saraf atau mental, neuritis,
lumpuh atau mana-mana penyakit tidak keabnormalan otak atau sistem saraf?
b)
Kepeningan, kehilangan kesedaran, sesak nafas, sakit dada, tekanan darah tinggi,
palpitasi atau sebarang penyakit berkaitan dengan jantung, darah dan saluran darah?
c)
Ludahan berdarah, tuberkulosis, berdehit, lelah, batuk yang kerap, pleurisi, atau
sebarang penyakit berkaitan dengan pernafasan atau paru-paru?
d)
Sukar menelan, senak berulang-ulang, ulser, hernia atau penyakit berkaitan dengan
hati, pundi hempedu, perut atau usus?
e) Pertukaran usus keadaan dan atau kekerapan membuang air kencing?
f)
Gula / albumin / batu dalam saluran kencing / darah, penyakit venereal, gangguan haid,
atau penyakit buah pinggang, prostat, sistem kencing atau genital?
g)
Kencing manis, goiter atau mana-mana penyakit atau keabnormalan tiroid atau lain-lain
kelenjar endokrin?
h) Penyakit mata, telinga, hidung (termasuk pendarahan hidung) atau tekak?
i) Kanser, tumor, sista atau apa-apa ketumbuhan?
j) Demam kuning, hepatitis, sebarang penyakit hati atau merupakan pembawa hepatitis?
k) Malaria, disenteri atau sebarang penyakit tropikal?
l)
Demam reumatik, artritis, gout atau sebarang penyakit berkaitan dengan spina,
prolpas intravertebra diska, tulang, sambungan, otot, tisu perantara, nodus limfa atau
mana-mana penyakit kulit?
Pernahkah anda:
a)
Menerima sebarang nasihat, rundingcara atau rawatan berhubung dengan AIDS,
Kompleks Berkaitan AIDS atau sebarang keadaan lain berkaitan dengan AIDS; atau
diberitahu bahawa anda mengalami mana-mana daripada ini?
b)
Dalam masa 3 bulan terakhir mengalami sebarang daripada simptom untuk lebih
daripada satu minggu secara berturut-turut: keletihan, kekurangan berat badan,
cirit-birit, nodus limfa membesar atau lesi kulit yang luar biasa?
3
2
Dalam tempoh 5 TAHUN YANG LEPAS, pernahkah anda menjalani sebarang:
a)
Ujian diagnostik seperti Sinaran-X, mamografi, elektrokardiogram, skaning CT, eko
atau ultrasonogram, ujian darah atau air kencing?
b)
Penyakit, kecederaan, pembedahan, nasihat perubatan, rawatan hospital atau
pemeriksaan fizikal yang tidak dinyatakan di atas?
4 a) Adakah anda merokok? Jika ada, dalam bentuk apa, kuantiti dan tempoh?
b)
Adakah anda minum bir, wain atau spirit? Jika ada, dalam bentuk apa dan kuantiti
diminum?
c)
Pernahkah anda pada masa tertentu berada dalam tabiat minum minuman beralkohol
melebihi daripada yang anda minum sekarang? Jika ada, sila berikan butir-butirnya.
d)
Pernahkah anda mempunyai tabiat menggunakan dadah atau narkotik, atau pernah
dirawat disebabkan oleh ketagihan alkohol atau dadah?
e) Pernahkah anda mengalami sebarang kecacatan fizikal lain atau kesihatan yang merosot?
5 a)
Setakat kepercayaan dan pengetahuan terbaik anda, adakah terdapat mana-mana
daripada ahli keluarga anda yang terdekat pernah mengalami atau meninggal dunia
berpunca daripada kanser, tuberkulosis, kencing manis, hipertensi, penyakit mental,
penyakit buah pinggang atau mana-mana penyakit berketurunan?
b)
Pernahkah pasangan anda mengalami sebarang keadaan berkaitan dengan AIDS
atau telah disahkan sebagai HIV positif?
6


7 a)
Pernahkah berat badan anda bertukar lebih daripada 5kg dalam mana-mana tahun
sebelum ini, jika ada, mengapakah ianya terjadi?
b) Adakah anda dilindungi oleh lain-lain insurans kesihatan?
c)
Pernahkah sebarang permohonan untuk insurans ke atas hayat anda ditolak, ditarik
balik, ditunda, diproratakan atau diubahsuai dalam sebarang cara sekalipun?
d) Adakah anda pernah ditolak atau diberhentikan kerja disebabkan masalah kesihatan?
8 a)
(UNTUK PEMOHON WANITA SAHAJA)
Pernahkah anda mengalami sebarang penyakit berkaitan dengan payu dara atau
organ jantina anda atau komplikasi ketika bersalin?
b) Adakah anda pernah menjalani PAP Smear yang abnormal dan / atau menerima rawatan?
9 UNTUK KANAK-KANAK DIBAWAH UMUR 2 TAHUN?
Adakah anak ini dilahirkan tidak cukup bulan atau pra-tempoh?
Jika ya
Kg (i) Berapakah berat ketika lahir?
Hari (ii) Tempoh tinggal di hospital selepas dilahirkan?
(iii) Semasa ini, masih adakah sebarang komplikasi atau kelemahan?
Ya Tidak
Bapa
Ibu
Sila tandakan ( ) sekiranya anda menghidapi atau telah diberitahu anda menghidapi
atau dirawat untuk diagnosis di bawah. Sila bulatkan diagnosis yang berkenaan.
Butiran terperinci diperlukan mengenai diagnosis, tarikh,
tempoh, nama & alamat doktor yang merawat dan
keperluan perubatan. Sila tandakan nombor soalan anda.
Mukasurat 3 daripada 7
Rekod Keluarga
Umur Sekiranya
Masih Hidup
Sebab Kematian
Umur Semasa
Kematian
03/2013/AHA/v1.0
Mukasurat 4 daripada 7
Perakuan & Kebenaran
No. Polisi
(Untuk Kegunaan Pejabat)
Saksi mestilah berumur sekurang-kurangnya 18 tahun dan bukannya penama yang
dinamakan)
Tarikh h h b b t t t t
No. KP Baru Saksi - -
No. Pasport Saksi
Nama Saksi Tarikh h h b b t t t t
Tarikh h h b b t t t t
Tandatangan
Pemegang Polisi Yang
Dicadangkan
Tandatangan Saksi
Tandatangan Orang
Yang Diinsuranskan,
jika lain daripada
Pemegang Polisi
(a) Saya yang merupakan penandatangan di bawah, dengan ini mengesahkan bahawa jawapan, yang diberikan oleh saya DAN kenyataan yang
dijelaskan / didedahkan dalam mana-mana pemeriksaan perubatan yang dikehendaki, soal selidik atau pindaan adalah lengkap dan benar dan akan
membentuk seluruh kontrak di antara pihak-pihak di sini. Saya memahami bahawa Syarikat bergantung kepada semua kenyataan dan jawapan yang
diberi. Saya memberi jaminan bahawa saya tidak menyembunyikan apa-apa maklumat yang mungkin mempengaruhi penerimaan pemohonan ini.
Waranti ini semata-mata menjadi asas kontrak dengan Syarikat.
(b) Saya mengakui bahawa saya telah diterangkan dan memahami segala maklumat dengan sepenuhnya dan jawapan yang diberikan adalah berdasar
kepada informasi yang betul yang didedahkan oleh saya sendiri atau kepada wakil yang mengisi borang ini.
(c) Setelah membaca dan memahami kandungan-kandungan dalam borang ini, saya juga dengan ini membenarkan mana-mana daripada pemeriksa
perubatan yang dilantik atau makmal yang ditetapkan oleh Syarikat untuk mengendalikan atau menjalankan ujian darah dan / atau air kencing,
sebagaimana dianggap perlu untuk mengunderaitkan pemohonan saya bagi perlindungan insurans. Ini boleh termasuk, tetapi tidak terhad kepada,
ujian bagi kolesterol dan lipid berkaitan darah, kencing manis, hati atau gangguan buah pinggang, jangkitan oleh virus AIDS, gangguan imun atau
keperluan kepada perubatan, dadah nikotin atau metabolik berhubung dengannya.
(d) Saya seterusnya memberi kebenaran kepada mana-mana pakar perubatan, hospital, klinik, syarikat insurans atau organisasi, institusi atau orang
lain, yang mempunyai apa-apa rekod atau pengetahuan tentang saya atau kesihatan saya untuk mendedahkan kepada Syarikat atau wakil-wakilnya
apa-apa atau semua maklumat tentang saya merujuk kepada kesihatan dan sejarah perubatan saya dan apa-apa nasihat masuk ke hospital,
rawatan, penyakit atau keadaan. Salinan fotokopi memberi kebenaran ini akan berkuatkuasa dan sah sepertimana salinan asal. Syarikat berhak
menggunakan maklumat tersebut hanya bagi tujuan pemohonan ini atau pemohohan insurans selanjutnya dengan Syarikat, pendedahan yang perlu
dibuat kepada Persatuan Insurans Hayat Malaysia; mana-mana Pihak Berkuasa Kerajaan atau Pihak Kawal Selia; atau undang-undang; kepada
mana-mana syarikat insurans lain atau kepada mana-mana pihak ketiga dibenarkan yang akan memerlukan maklumat tersebut bagi tujuan
kelulusan / keputusan bayaran tuntutan.
(e) Insurans yang dipohon di sini hanya akan berkuatkuasa jika Polisi dikeluarkan dan diserahkan pada pemohonan ini dan premium pertamanya telah
pun dibayar sepenuhnya semasa hayat saya / orang yang diinsuranskan.
(f) Tiada perlindungan akan diberikan sekiranya Orang Yang Diinsuranskan Yang Dicadangkan tidak boleh diinsuranskan atau tidak akan boleh
diinsuranskan sama sekali atau atas apa jua sebab di bawah peraturan-peraturan pengunderitan Syarikat yang sedia ada ataupun mengikut budi
bicara mutlak Syarikat. Apa-apa bayaran yang dibuat akan dibayar balik tanpa faedah jika insurans yang dipohon itu tidak diterima atau jika Polisi
yang dikeluarkan itu lain daripada yang dipohon dan tidak diterima oleh Pemegang Polisi Yang Dicadangkan.
(g) Saya / Kami bersetuju bahawa sebarang maklumat peribadi saya / kami yang dikumpul atau disimpan oleh AIA Bhd. (AIA) di dalam borang ini adalah
diberikan dengan persetujuan saya / kami membolehkan ianya disimpan, digunakan dan didedahkan oleh AIA kepada individu atau organisasi yang
bersekutu dengan AIA atau mana-mana pihak ketiga yang terpilih (di dalam atau di luar Malaysia, syarikat insurans semula dan syarikat penyiasatan
tuntutan serta persatuan industri / persekutuan) untuk memproses permohonan ini, menyediakan perkhidmatan lanjut termasuk lain-lain produk dan
perkhidmatan kewangan seperti pemasaran bersilang, pemasaran langsung, pemadanan data serta untuk berkomunikasi dengan saya / kami bagi
tujuan yang dinyatakan tersebut. Saya / Kami faham bahawa saya / kami berhak untuk memperoleh akses kepada maklumat peribadi tersebut serta
meminta pembetulan dibuat terhadap sebarang maklumat peribadi yang disimpan oleh AIA dan saya / kami berhak memaklumkan AIA untuk
menamatkan penggunaan maklumat peribadi saya / kami bagi tujuan pemasaran bersilang pada masa depan yang melibatkan AIA dan bahawa
permohonan tersebut boleh dibuat kepada mana-mana Pusat Perkhidmatan AIA.
(h) Saya INGIN* menerima maklumat tentang pelancaran / promosi produk pihak ketiga (yang tidak bersekutu dengan AIA).
Saya TIDAK INGIN* menerima maklumat tentang pelancaran / promosi produk pihak ketiga (yang tidak bersekutu dengan AIA).
*Sila tandakan ( ) yang bersesuaian.
03/2013/AHA/v1.0
Mukasurat 5 daripada 7
Pemberitahuan Bagi Perlantikan Penama
(jika Orang Yang Diinsuranskan Yang Dicadangkan adalah juga Pemegang Polisi Yang Dicadangkan)
Seksyen A: Perlantikan Penama-penama
1. Nama Penuh Penama (sebagaimana ditunjukkan dalam KP / Pasport)
2. Nama Penuh Penama (sebagaimana ditunjukkan dalam KP / Pasport)
Notis Kepada Pemegang Polisi
Penyata selaras dengan Seksyen 166(1) Akta Insurans 1996
Penamaan oleh Pemegang Polisi, selain daripada Pemegang Polisi Islam, akan mewujudkan satu amanah memihak kepada penama wang Polisi perlu
dibayar atas kematian Pemegang Polisi. Jika (a) penama adalah pasangan atau anak beliau, atau (b) di mana tidak ada pasangan atau anak hidup pada
masa penamaan, penama adalah ibubapanya. Anda tidak boleh berurusan dengan Polisi amanah dengan membatalkan penamaan, mengubah atau
menyerah, menyerah hak dan menyandarkan Polisi sebagai cagaran tanpa persetujuan bertulis daripada pemegang (pemegangan-pemegangan)
amanah.
Pemegang (Pemegang-pemegang) amanah yang dinamakan mestilah bukan minor, dipenjarakan, hilang keupayaan mental atau diistiharkan bankrap dan
sekiranya Pemegang Amanah adalah sebuah perbadanan, ia mestilah bukan dalam penggulungan atau pembubaran. Anda dinasihatkan untuk melantik
Pemegang Amanah untuk wang Polisi perlu dibayar atas kematian. Jika sekiranya anda gagal untuk berbuat demikian, penama (penama-penama) akan
menjadi pemegang (pemegang-pemegang) amanah yang sama. Anda dirujuk kepada Bahagian XIII Akta Insurans 1996 BAYARAN WANG POLISI DI
BAWAH POLISI HAYAT ATAU POLISI KEMALANGAN DIRI.
Penyata selaras dengan Seksyen 167 Akta Insurans 1996
Penama, selain daripada penama di bawah Seksyen 166(1), akan menerima wang Polisi perlu dibayar atas kematian Pemegang Polisi sebagai wasi.
Penama Pemegang Polisi Islam hendaklah menerima wang Polisi perlu dibayar atas kematian Pemegang Polisi dalam keupayaan seorang wasi, dan atas
penerimaan wang Polisi sedemikian hendaklah mengagih yang sama mengikut Undang-undang Islam.
Penyata selaras dengan Seksyen 163(3) Akta Insurans 1996
Jika niat anda adalah untuk penama (penama-penama) anda untuk menerima faedah Polisi secara benefisial dan bukan sebagai wasi (wasi-wasi), anda
hendaklah menyerah hak faedah Polisi kepada mereka, melainkan penama (penama-penama) anda adalah pasangan atau anak anda, atau jika anda
tidak mempunyai pasangan atau anak pada masa penamaan, ibubapa anda.
Saya dengan ini menamakan orang (orang-orang) yang berikut sebagai penama (penama-penama) bagi Polisi insurans di atas.
No. Polisi
(Untuk Kegunaan Pejabat)
No. KP Baru - - Umur d d m m y y y y Tarikh Lahir
No. Pasport Bahagian %
Warganegara
Hubungan Dengan Pemegang
Polisi Yang Dicadangkan
Alamat Surat-
menyurat
Bandar
Negeri
Poskod
No. KP Baru - - Umur d d m m y y y y Tarikh Lahir
No. Pasport Bahagian %
Warganegara
Hubungan Dengan Pemegang
Polisi Yang Dicadangkan
Alamat Surat-
menyurat
Bandar
Negeri
Poskod
03/2013/AHA/v1.0
Mukasurat 6 daripada 7
Seksyen B: Perlantikan Pemegang-pemegang Amanah
Hanya untuk Pemegang Polisi Bukan Islam dan Polisi Pihak Pertama.
Saya dengan ini melantik Pemegang (Pemegang-pemegang) Amanah berikut untuk menerima wang perlu dibayar sebagaimana tertera di bawah Polisi ini
atas kematian saya dan penerimaan oleh Pemegang (Pemegang-pemegang) Amanah hendaklah menjadi pelepasan yang sempurna kepada Syarikat
bagi kesemua liabiliti berhubung dengan wang Polisi yang dibayar kepada mereka. Saya merizab hak membatal dan melantik semula
Pemegang-pemegang Amanah pada bila-bila masa.
1. Saya dengan ini bersetuju untuk bertindak sebagai Pemegang Amanah berhubung dengan Polisi tersebut di atas.
2. Saya / Kami bersetuju bahawa sebarang maklumat peribadi saya / kami yang dikumpul atau disimpan oleh AIA Bhd. (AIA) di dalam borang ini adalah
diberikan dengan persetujuan saya / kami membolehkan ianya disimpan, digunakan dan didedahkan oleh AIA kepada individu atau organisasi yang
bersekutu dengan AIA atau mana-mana pihak ketiga yang terpilih (di dalam atau di luar Malaysia, syarikat insurans semula dan syarikat penyiasatan
tuntutan serta persatuan industri / persekutuan) untuk memproses permohonan ini, menyediakan perkhidmatan lanjut termasuk lain-lain produk dan
perkhidmatan kewangan seperti pemasaran bersilang, pemasaran langsung, pemadanan data serta untuk berkomunikasi dengan saya / kami bagi tujuan
yang dinyatakan tersebut. Saya / Kami faham bahawa saya / kami berhak untuk memperoleh akses kepada maklumat peribadi tersebut serta meminta
pembetulan dibuat terhadap sebarang maklumat peribadi yang disimpan oleh AIA dan saya / kami berhak memaklumkan AIA untuk menamatkan
penggunaan maklumat peribadi saya / kami bagi tujuan pemasaran bersilang pada masa depan yang melibatkan AIA dan bahawa permohonan tersebut
boleh dibuat kepada mana-mana Pusat Perkhidmatan AIA.
3. Saya dengan ini bersetuju untuk bertindak sebagai Pemegang Amanah berhubung dengan Polisi tersebut di atas.
4. Saya / Kami bersetuju bahawa sebarang maklumat peribadi saya / kami yang dikumpul atau disimpan oleh AIA Bhd. (AIA) di dalam borang ini adalah
diberikan dengan persetujuan saya / kami membolehkan ianya disimpan, digunakan dan didedahkan oleh AIA kepada individu atau organisasi yang
bersekutu dengan AIA atau mana-mana pihak ketiga yang terpilih (di dalam atau di luar Malaysia, syarikat insurans semula dan syarikat penyiasatan
tuntutan serta persatuan industri / persekutuan) untuk memproses permohonan ini, menyediakan perkhidmatan lanjut termasuk lain-lain produk dan
perkhidmatan kewangan seperti pemasaran bersilang, pemasaran langsung, pemadanan data serta untuk berkomunikasi dengan saya / kami bagi tujuan
yang dinyatakan tersebut. Saya / Kami faham bahawa saya / kami berhak untuk memperoleh akses kepada maklumat peribadi tersebut serta meminta
pembetulan dibuat terhadap sebarang maklumat peribadi yang disimpan oleh AIA dan saya / kami berhak memaklumkan AIA untuk menamatkan
penggunaan maklumat peribadi saya / kami bagi tujuan pemasaran bersilang pada masa depan yang melibatkan AIA dan bahawa permohonan tersebut
boleh dibuat kepada mana-mana Pusat Perkhidmatan AIA.
Nama Penuh Pemegang Amanah (sebagaimana ditunjukkan dalam KP / Pasport)
Nama Penuh Pemegang Amanah (sebagaimana ditunjukkan dalam KP / Pasport)
(Saksi mestilah berumur sekurang-kurangnya 18 tahun dan bukannya penama yang dinamakan)
Tarikh h h b b t t t t
No. KP Baru Saksi - -
No. Pasport Saksi
Nama Saksi Tarikh h h b b t t t t
Tandatangan
Pemegang Polisi Yang
Dicadangkan
Tandatangan Saksi
No. KP Baru - - Umur h h b b t t t t Tarikh Lahir
No. Pasport
Hubungan Dengan Pemegang Polisi Yang
Dicadangkan
Tandatangan Pemegang
Amanah
Warganegara
Alamat Surat-
Menyurat
Bandar
Negeri
Poskod
No. KP Baru - - Umur h h b b t t t t Tarikh Lahir
No. Pasport
Hubungan Dengan Pemegang Polisi Yang
Dicadangkan
Tandatangan Pemegang
Amanah
Warganegara
Alamat Surat-
Menyurat
Bandar
Negeri
Poskod
03/2013/AHA/v1.0
Pilihan Produk-produk Dan Faedah-faedah
Butir-butir Bayaran
Kebenaran Pembayaran
Kod: Untuk Kegunaan Pejabat) No. Polisi
Tahunan Deraf Bank Kad Kredit Cek Kiriman Wang
Setengah Tahun Deraf Bank Kad Kredit Cek Kiriman Wang
*Suku Tahunan Kad Kredit
*Bulanan Kad Kredit Potongan Gaji**
Cek Saya sertakan No Cek
Nota: Cek Berpalang mesti dipalang dan bayaran hendaklah dibuat kepada AIA Bhd. dan di belakangnya sila tuliskan nama dan no KP / Pasport / Polisi.
R M
No. Kad
/ 2 0
Nama Pemegang Kad
(seperti dalam KP)
Dikeluarkan
Oleh Bank
Hubungan Pemegang Kad dengan Orang
Yang Diinsuranskan Yang Dicadangkan
Tandatangan Pemegang Kad
(seperti diatas Kad Kredit)
Nama Pekerja
Visa Master Tarikh Luput
Melalui Kad Kredit
Saya memberikan kebenaran untuk membayar semua premium seperti di dalam Polisi ini dan bayaran berikutnya pada kekerapan yang dinyatakan di sini
dibuat melalui Kad Kredit saya.
Potongan Gaji**
Saya memberikan kebenaran kepada Pihak Syarikat saya untuk menolak gaji saya untuk membayar semua premium seperti di dalam Polisi ini dan
bayaran berikutnya pada kekerapan secara bulanan.
*Hanya sah untuk kadar premium lebih atau sama dengan RM 500 (setiap Polisi).
**Hanya sah jika terdapat perjanjian di antara AIA Bhd. dan Pihak Syarikat terlebih dahulu.
No. Pekerja
Nama Syarikat Tandatangan Pekerja
Mukasurat 7 daripada 7 E
B
S
/
3
0
4
4
/
0
4
1
3
A-Health Pro
Pelan 1 2 3 4
A-Health Advance
Pelan 1 2 3
Jadual di bawah menunjukkan kepelbagaian kombinasi produk yang disediakan untuk anda.
03/2013/AHA/v1.0