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FARMACOLOGA Y ACCIN DE LOS DIURTICOS

Los diurticos son frmacos que estimulan la excrecin renal de agua y electrlitos, como
consecuencia de su accin perturbadora sobre el transporte inico a lo largo de la nefrona. Su
objetivo fundamental es conseguir un balance negativo de agua, pero los diurticos no actan
directamente sobre el agua, sino a travs del sodio (diurticos natriurticos) o de la
osmolaridad (diurticos osmticos). De acuerdo con ello, la finalidad principal de los
diurticos se dirige al tratamiento de los edemas. Ellos pueden modificar otros iones y alterar
otras funciones, de ah que se utilicen tambin en otras enfermedades, como la hipertensin
arterial, las hipercalcemias, la diabetes inspida, el glaucoma, las intoxicaciones, etc.
Cada segmento de la nefrona posee en su epitelio mecanismos especializados en el transporte
de determinados iones; por lo tanto, la accin del diurtico en un segmento determinado
provocar un patrn caracterstico de eliminacin de agua y electrlitos. Y, viceversa, a partir
de un patrn de eliminacin inica se puede deducir, al menos de manera aproximada, el
segmento donde el diurtico acta.
MECANISMOS TUBULARES DE TRANSPORTE
TBULO PROXIMAL
Unos dos tercios del lquido filtrado en el glomrulo se reabsorben en el tbulo proximal de
forma isosmtica; esto se debe a la gran capacidad de reabsorcin de cloruro sdico y
bicarbonato sdico y a la gran permeabilidad de este epitelio para el agua.
ASA DE HENLE
El asa acta como un sistema multiplicador contracorriente y los vasos recta que la
acompaan se comportan como un sistema de intercambio contracorriente. Ello determina la
produccin de un ambiente hipertnico homogneamente creciente en el espacio intersticial,
a medida que se avanza desde la corteza hacia la mdula renal.
TBULO CONTORNEADO DISTAL Y TUBO COLECTOR
En el tbulo contorneado distal y tubo colector, la reabsorcin de sodio alcanza el 5-10 % del
sodio filtrado. La porcin final del tbulo contorneado distal presenta un epitelio que, poco a
poco, se va transformando en el tubo colector, el cual se caracteriza por su capacidad de ser
modificado por la hormona antidiurtica (ADH)
CLASIFICACIN DE LOS DIURTICOS
La clasificacin que predomina actualmente es la que combina, en lo posible, la eficacia
diurtica, con el sitio de accin y con la estructura qumica.


DIURTICOS DE MXIMA EFICACIA.
Actan en los segmentos diluyentes; la fraccin de eliminacin de Na+ es superior al 15 %.
Los ms importantes son los sulfamoilbenzoatos furosemida, bumetanida y piretanida, el
derivado de la sulfonilurea torasemida (torsemida), el derivado del cido fenoxiactico cido
etacrnico y la tiazolidona etozolina.
DIURTICOS DE EFICACIA MEDIANA.
Actan en la porcin final del segmento diluyente cortical y en el primer segmento del tbulo
distal; la fraccin de eliminacin de Na+ es del 5-10 %. Pertenecen a este grupo las
benzotiadiazinas (tiazidas e hidrotiazidas): hidroclorotiazida, altizida, bendroflumetiazida y
mebutizida; sus derivados son clopamida, clortalidona, indapamida, xipamiday quinetazona.
DIURTICOS DE EFICACIA LIGERA.
La fraccin de eliminacin de Na+ es inferior al 5 %. Su sitio de accin es variable:
- Ahorradores de K+: actun en el ltimo segmento del tbulo distal por inhibicin de la
aldosterona: espironolactona y canrenoato de potasio, o con independencia de la aldosterona:
amilorida y triamtereno.
- Inhibidores de la anhidrasa carbnica: acetazolamida y diclorfenamida
-Agentes osmticos: actan en el tbulo proximal: manitol e isosorbida.
DIURTICOS DE ASA
Son diurticos que producen una diuresis copiosa y, en general, de corta duracin. Su sitio
crtico de accin es el segmento diluyente medular y cortical, y concretamente el epitelio de la
porcin o segmento grueso de la rama ascendente del asa de Henle, razn por la cual
frecuentemente son denominados diurticos del asa.
MECANISMO DE ACCIN
La furosemida y dems diurticos del asa se fijan a la protena cotransportadora Na+-K+-2Cl
situada en la membrana luminal del segmento grueso de la rama ascendente del asa de Henle
y la inhiben; en consecuencia impiden este importante transporte de iones.
Los diurticos del asa inhiben tambin la reabsorcin de Ca2+ y Mg2+ en la rama gruesa
ascendente, con lo que incrementan su eliminacin.
FARMACOCINETICA
Se absorben bien por va oral: la biodisponibilidad de la furosemida es del 50 % y la de la
bumetanida, del 90-95 %. Inician su accin, por va oral, a los 10-30 min y alcanzan el efecto
mximo a los 20-40 min con una duracin de 4-6 horas . Por va IV, el comienzo de la accin se
aprecia en 2-5 min, pero esta ventaja es til slo en circunstancias muy urgentes, como el
edema agudo de pulmn.

Todos ellos se unen intensamente a las protenas plasmsticas (> 95 %), por lo que son
filtrados en el glomrulo en escasa cantidad.
La eliminacin de los diurticos del asa es variable. Todos ellos son excretados parcialmente
por orina en forma activa.
REACCIONES ADVERSAS
La mayora de las reacciones adversas derivan de la propia accin diurtica y su incidencia y
gravedad dependen de la intensidad del tratamiento y de la propia enfermedad base del
paciente. Destacan la hipopotasemia y la alcalosis hipoclormica, la hipovolemia y la
retraccin del volumen extracelular.
DIURTICOS TIAZIDICOS
Las tiazidas y frmacos afines actan desde la superficie luminal de la clula epitelial en la
porcin inicial del tbulo contorneado distal, donde se fijan selectivamente. All inhiben el
cotransportador Na+-Cl de la membrana luminal, interfiriendo de esta manera en la
corriente inica de Na+ y de Cl. Al poseer tambin cierta capacidad de inhibir la anhidrasa
carbnica, es posible que acten adicionalmente en el tbulo proximal.
Como no incrementan el flujo renal, el aumento de presin intratubular secundario a la
inhibicin de reabsorcin de agua hace caer la presin de filtracin en el glomrulo, lo que en
ocasiones lleva a aumentar la urea en sangre.
CARACTERSTICAS FARMACOCINTICAS
Todas las tiazidas se absorben bien por va oral, con una biodisponibilidad que oscila entre el
60 y el 95 %. La unin a protenas es variable: en general se unen en el 85-95 %, pero la
hidroclorotiazida lo hace en el 40 % y, en cambio, se acumula en los hemates donde alcanza
una concentracin 3,5 veces mayor que la del plasma. Todas son excretadas por transporte
activo de cidos orgnicos en el tbulo proximal.
REACCIONES ADVERSAS
La mayora de ellas derivan de su accin renal: hiponatremia, hipocloremia e hipopotasemia.
Las ms frecuentes y peligrosas son la hipopotasemia y la alcalosis metablica, que pueden
ser intensas y provocar descompensaciones.
DIURTICOS AHORRADORES DE POTASIO
Son diurticos que, al inhibir la reabsorcin de Na+ por el tbulo contorneado distal y la
porcin inicial del tubo colector, reducen su intercambio con el K+ y, de este modo,
disminuyen la eliminacin de K+.
Existen dos clases de ahorradores de potasio: los inhibidores de la aldosterona y los
inhibidores directos del transporte de Na+.

INHIBIDORES DE LA ALDOSTERONA
La espironolactona posee una estructura esteroide similar a la de la aldosterona, acta
Inhibiendo de manera competitiva, estereoespecfica y reversible la accin de la aldosterona
sobre el receptor especfico que se encuentra en el citoplasma de las clulas epiteliales del
tbulo distal, como consecuencia, impide que la aldosterona promueva la sntesis de protenas
necesarias para facilitar la reabsorcin de sodio. La espironolactona en forma micronizada
por va oral presenta una biodisponibilidad del 90 % con un tmx de 3 horas. Se fija a
protenas en el 90 %.
Reacciones adversas: La ms frecuente es la hiperpotasemia que, aunque menos frecuente
que la hipopotasemia, puede tener consecuencias ms graves y difciles de tratar. Ms de 6
mEq/l pueden originar alteraciones neuromusculares (parlisis, disartria y debilidad),
respiratorias (paro respiratorio), circulatorias (hipotensin, arritmias y paro cardaco),
gastrointestinales (leo, nuseas y vmitos, y dolor abdominal) y renales (oliguria y sndrome
urmico).
INHIBIDORES DIRECTOS DEL TRANSPORTE DE NA+
Ambos productos actan en el tubo contorneado distal y comienzo del colector desde la
superficie luminal, si bien se conoce mejor el mecanismo molecular de la amilorida que el del
triamtereno. Inhiben la reabsorcin de Na+ en grado muy moderado (no ms del 2 % de la
carga filtrada), y reducen la secrecin del K+. En consecuencia, provocan una moderada
saluresis, reducen la eliminacin de K+ y elevan el pH urinario.
La biodisponibilidad del triamtereno es superior a la de la amilorida, alcanzndose antes
tambin el efecto mximo (alrededor de 2 horas en lugar de 6 horas). El triamtereno se une a
protenas en el 50-55 % y se metaboliza con rapidez en el hgado,
La hiperpotasemia es la reacin adversa ms importante, por lo que estn contraindicados
estos diurticos en casos de insuficiencia renal u otras condiciones que presenten riesgo de
producir retencin de K+.
UTILIDAD TERAPUTICA
INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVA
En la insuficiencia cardaca aguda, los diurticos reducen la presin y el volumen diastlico
ventriculares (precarga), disminuyendo la congestin. Cuando la insuficiencia cardaca es ms
grave o resistente, es ms adecuado utilizar diurticos del asa que tiazidas. En los pacientes
renales se extremar la vigilancia de los ahorradores de potasio, por el riesgo de
hiperpotasemia y acidosis.
EDEMAS Y ASCITIS EN LA CIRROSIS
La utilizacin de diurticos en la cirrosis est condicionada por el grave riesgo de su empleo y
la frecuente presencia de hiperaldosteronismo e insuficiencia renal. La ascitis rara vez

representa una amenaza para la vida, mientras que una diuresis agresiva puede originar
hipopotasemia (facilitada por el hiperaldosteronismo), empeoramiento de la encefalopata
heptica (por la hipopotasemia y la azoemia), deplecin de volumen intravascular,
insuficiencia renal progresiva y muerte.
EDEMA AGUDO DE PULMN
Los diurticos del asa son coadyuvantes de otras medidas teraputicas (morfina, oxgeno y
vasodilatadores), emplendose por va IV. La furosemida es, adems, dilatador venoso, por lo
que reduce la congestin pulmonar a los pocos minutos de su infusin, antes que se establezca
la accin diurtica.
EDEMAS DEL SNDROME NEFRTICO
Se deben utilizar con precaucin, ya que los enfermos pueden tener un volumen plasmtico
bajo al comienzo del tratamiento, que sera agravado por el uso inadecuado de diurticos,
originando hipotensin, fracaso renal agudo o trombosis.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y CRNICA
La furosemida o un diurtico osmtico como el manitol son tiles para prevenir o tratar la
necrosis tubular aguda.
HIPERTENSIN ARTERIAL
Se utilizan tiazidas solas en hipertensiones leves o moderadas o se combinan con otros
antihipertensores en escalones sucesivos. En pacientes con alteraciones renales (GFR inferior
a 25 ml/min) es necesario utilizar furosemida, 20-80 mg/da por va oral.
En las urgencias hipertensivas se emplea la furosemida por va parenteral como coadyuvante
de otra medicacin.
INTOXICACIONES
La eliminacin de sustancias txicas mediante una diuresis forzada slo es til cuando: a) la
sustancia txica se distribuye por el plasma; b) se une poco a protenas plasmticas, y c) se
excreta por la orina en forma activa

FUROSEMIDA
La furosemida es un diurtico de asa utilizado en el tratamiento de la insuficiencia cardaca
congestiva, hipertensin y edemas.
MECANISMO DE ACCIN
Como los dems diurticos de asa, la furosemida acta interfiriendo en el mecanismo de
intercambio de iones de sodio, potasio y cloro en la rama ascendente gruesa del asa de Henle.

Normalmente este simporte utiliza el gradiente de Na+ generado por la Na+/K+ ATPasa
basolateral y permite la reabsorcin de Na+ K+ y 2Cl-. Existen canales de K para el reciclado
apical de este catin y canales de Cl basolaterales para la salida de Cl . De esta forma el voltaje
de la membrana apical est determinado por el potencial de equilibrio para el potasio y es
hiperpolarizado y la conductancia para el Cl- de la membrana basolateral provoca un
potencial de equilibrio menor. Como resultado de la diferencia transepitelial (luz + positiva
que el espacio intersticial) se genera una FUERZA impulsora para el flujo paracelular de
cationes hacia el espacio intersticial. Al inhibirse el simporte no slo se inhibe la reabsorcin
de Na+, K+ y Cl-, sino tambin la de cationes como Ca++ y Mg++.
La furosemida tambin posee efectos hemodinmicos determinados por la inhibicin de la PG
deshidrogenasa (enzima que degrada PGE2). Provoca un aumento de la capacitancia venosa y
disminucin de la resistencia vascular renal generando un aumento del FSR. El aumento de la
capacitancia venosa a su vez provoca disminucin de la presin de llenado del ventrculo
izquierdo. (Beneficia a los pacientes con EAP incluso antes de que aparezca diuresis).
PRECAUCIONES GENERALES
Furosemida es un diurtico potente que, si se administra en cantidades excesivas, puede
producir diuresis profunda con prdida de agua y electrlitos. Por tanto, se requiere de una
supervisin mdica cuidadosa y se deben realizar ajustes en las dosis y en los esquemas de
dosi-ficacin para los pacientes individuales que lo requieran.
En pacientes con cirrosis heptica y ascitis, es mejor iniciar la terapia con furosemida en el
hospital. En casos de coma heptico y en estados de disminucin de electrlitos, no se debe
instituir la terapia hasta que mejore la con-dicin bsica. Las alteraciones repentinas de
lquido y del balance electroltico en pacientes con cirrosis pueden precipitar un coma
heptico; por tanto, se requiere una estricta observacin durante el periodo de diuresis. La
administracin de cloruro de potasio y, si se requiere, de un antagonista de la aldosterona, es
til para prevenir hipopotasemia y alcalosis metablica.
La diuresis excesiva puede provocar deshidratacin, disminucin del volumen sanguneo con
colapso circulatorio y posiblemente trombosis vascular y embolia en particular en los
ancianos. Al igual que cualquier diurtico efectivo, puede ocurrir disminucin de electrlitos
durante la terapia confurosemida, en especial en los pacientes que reciben dosis mayores y
estn sometidos a un consumo restringido de sal. Durante el tratamiento con furosemida
puede ocurrir hipopotasemia, especialmente con la diuresis intensiva, con un consumo oral
inadecuado de electrlitos, en presencia de cirrosis, o durante el uso concomitante de
corticosteroides o ACTH.
La terapia con digitlicos puede exagerar los efectos metablicos de la hipopotasemia, en
especial los efectos en el miocardio.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS
Reacciones en el sistema gastrointestinal
Pancreatitis, ictericia (intraheptica coleststica), anorexia, irritacin oral y gstrica,
calambres. Diarrea, constipacin, nusea, vmito.
Reacciones de hipersensibilidad sistmica
Vasculitis sistmica, necrosis intersticial, angitis necrosante.
Reacciones en el sistema nervioso central
Tinnitus y prdida auditiva, parestesias, vrtigo, mareo, cefalea, visin borrosa, xantopsia.
Reacciones hematolgicas
Anemia aplsica, trom-bocitopenia, agranulocitosis, anemia hemo-ltica, leu-copenia, anemia.
Reacciones dermatolgicas
Hipersensibilidad: dermatitis exfoliativa, eritema multiforme, prpura, fotosensibili-dad,
urticaria, erupcin, -pru-rito.
Reacciones cardiovasculares
Puede ocurrir hipotensin ortosttica que se puede agravar por el alcohol, barbitricos o
narcticos.
Otras reacciones
Hiperglucemia, glucosuria, hiperuri-cemia, espasmo muscular, debilidad, inquietud, espasmo
de la vejiga urinaria, trombo-flebitis, fiebre.
Independientemente de que las reacciones adversas sean moderadas o severas, la dosis de
furosemida se debe disminuir o se debe suspender la terapia.
INTERACCIONES FARMACOLGICAS
Puede aumentar la ototoxicidad potencial de los antibiticos aminoglucsidos, en especial en
presencia de insuficiencia renal.
Puede aumentar o potenciar el efecto teraputico de otros frmacos antihipertensivos. Ocurre
potenciacin con frmacos ganglinicos o bloqueadores adrenrgicos perifricos.
Puede disminuir la respuesta arterial a la norepinefrina. Sin embargo, la norepinefrina an se
puede usar en forma efectiva.
Dosis y vas de administracin

Inyectable
En Edema: La dosis usual de furosemida es de 20 a 40 mg, administrada como una dosis nica,
inyectada intramuscular o intravenosamente. La dosis intravenosa se debe administrar
lentamente (1 a 2 minutos). Ordinariamente ocurre una diuresis rpida. Si se requiere, se
puede administrar otra dosis de la misma manera dos horas despus, o se puede aumentar la
dosis. La dosis se puede aumentar en 20 mg, y se debe dejar transcurrir por lo menos 2 horas
despus de la ltima dosis, hasta que se obtenga el efecto diurtico deseado. Posteriormente
esta dosis nica determinada individualmente, se debe administrar una o dos veces al da.
En Edema agudo de Pulmon: La dosis usual inicial de furosemida es de 40 mg, inyectada
lentamente por va intravenosa durante 1 a 2 minutos. Si no ocurre una respuesta
satisfactoria en 1 hora, se puede aumentar la dosis a 80 mg, inyectada lentamente por va
intravenosa (durante 1 a 2 minutos).
Tabletas
En Edema: Para lograr la respuesta teraputica mxima y determinar la dosis mnima
necesaria para mantener esa respuesta, la terapia se debe individualizar de acuerdo con la
respuesta del paciente. La dosis usual inicial de furosemida es de 20 a 80 mg, administrada
como una dosis nica.
La dosis de furosemida se puede aumentar con precaucin hasta 600 mg/da en pacientes con
estados edematosos clnicamente severos.
En Hipertension: La dosis usual inicial de FUROSEMIDA para la hipertensin es de80 mg,
usualmente dividida en 40 mg dos veces al da.
INTOXICACIN
Los signos y sntomas principales de la sobredosificacin con furosemida son deshidratacin,
disminucin en el volumen sanguneo, hipotensin, desequilibrio electroltico, hipopotasemia,
alcalosis hipoclormica, y son raras las extensiones de su accin diurtica. El tratamiento de la
sobredosificacin es la terapia de soporte consistente en el reemplazo de las prdidas
excesivas de lquido y electrlitos. Con frecuencia se deben determinar los niveles de
electrlitos y dixido de carbono en suero, as como la presin sangunea.