Endokrin 2011

ENDOKRIN DAN
METABOLISME
Semester V
Tahun Akademik 2013-2014

06 November 12 Desember
2013
Modul Mahasiswa
Program Studi Pendidikan Dokter dan Ilmu Kesehatan
Universitas Warmadewa
2013
ii
DAFTAR ISI

Daftar Isi ......................................................................................................................... ii
Pendahuluan ................................................................................................................... 1
Informasi Umum ............................................................................................................ 2
Tim Penyusun ................................................................................................................ 2
Pemberi Kuliah .............................................................................................................. 3
Fasilitator ........................................................................................................................ 4
Kurikulum Blok ............................................................................................................. 5
Jadwal Pembelajaran ..................................................................................................... 8
Pertemuan Evaluasi ....................................................................................................... 12
Daftar Pustaka ................................................................................................................ 13
Materi Pembelajaran ..................................................................................................... 14
Pemicu ...................................................................................................................... 14
Student Project ......................................................................................................... 17
Abstrak Kuliah ......................................................................................................... 18
Praktikum ................................................................................................................. 52
Self Assessment ....................................................................................................... 59
Daftar Penyakit dan Daftar Keterampilan Klinik ....................................................... 61
Penutup .......................................................................................................................... 65

Buku Panduan Blok Endokrin dan Metabolisme
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Univ.Warmadewa Page 1

PENDAHULUAN

Endokrinologi merupakan ilmu yang memiliki konsep yang luas dan terus berkembang. Pada
dasarnya sistem endokrin menggunakan hormon untuk menyampaikan informasi antar jaringan
yang berbeda. Hormon dilepaskan oleh kelenjar endokrin dan ditranspor melalui aliran darah ke
jaringan kemudian menempel ke molekul reseptor dan mengatur fungsi jaringan target tersebut.
Hormon dapat bekerja secara lokal dengan terikat ke reseptor yang diekspresikan oleh sel yang
dekat dengan tempat dilepaskannya hormon, tetap dalam membran dari satu sel, bekerja pada
reseptor yang terletak pada sel yang sama, atau dapat bekerja di dalam sel tanpa dilepaskan. Cara
kerja hormon ini disebut paracrine, juxtacrine, autocrine atau intracrine.
Pada blok ini, dipelajari tentang dasar sintesis hormon, pelepasan dan cara kerjanya,
dilanjutkan dengan diskusi keterkaitan hormon dengan metabolisme dalam tubuh manusia serta
gangguan yang menyertainya. Beberapa gangguan yang dibahas diantaranya adalah
hiperlipoproteinemia, diabetes melitus, obesitas, hipertirod adrenal cortex failure dan gangguan
hormon lainnya.
Masa pembelajaran Blok ini selama 3 minggu (15 hari efektif), dengan menerapkan
situasi pembelajaran kuliah, diskusi kelompok, belajar mandiri, student project dan latihan
ketrampilan klinik. Pada pertengahan masa pembelajaran dilakukan pertemuan dengan
perwakilan mahasiswa dan fasilitator guna mendapatkan masukan untuk penyempurnaan Blok.
Pada akhir masa pembelajaran dilakukan ujian dengan metode pilihan ganda. Nilai akhir Blok
ditentukan dengan memperhitungkan 80% nilai ujian, 10% nilai diskusi dan 10% nilai student
project. Kehadiran selama masa perkuliahan minimal 75 % serta penilaian main mapping
merupakan prasyarat mahasiswa untuk dapat mengikuti ujian tulis pada akhir blok.
Oleh karena kemampuan hasil pembelajaran Blok ini akan dimanfaatkan dalam proses
pembelajaran pada tahap profesi maka mahasiswa diharapkan mengikuti proses pembelajaran
Blok ini dengan baik dan menelaah bahan bacaan (referens) semaksimal mungkin termasuk
memanfatkan kemampuan hasil proses pembelajaran Blok sebelumnya (prasyarat). Selamat
belajar, semoga sukses.Terima kasih.

Penyusun


INFORMASI UMUM

TIM PENYUSUN BLOK

Ketua
DR. dr. A.A. Budhitresna, SpPD

Sekretaris
dr. Suyasning HI, PFK, M Erg

Anggota
Dr. I Gusti Ngurah Anom Murdhana
Dr. Wayan Semadha, PHK (K), M.Repro
dr. Wayan Suwitra


DOSEN PEMBERI KULIAH

No Nama
Telepon Departemen
1. dr. I Nyoman Sueta, PAK 08164747583
0361228584
Anatomi PSK
Unwar
2. dr. I G N Putu Sana
0361472248
Anatomi PSK
Unwar
3. dr. Wayan Semadha, M.Repro,PHK(K)
08123977446
Histologi PSK
Unwar
4. dr. Suyasning H.I., PFK,M.Erg
08123804549
Fisiologi PSK
Unwar
5. dr. Luh Gede Sri Yenny, Sp.PD
08563795907
Fisiologi PSK
Unwar
6. Dosen FK Unud
- Biokimia FK Unud
7. dr. I Gusti Ngurah Anom Murdhana 081338113423
0361720263
Farmakologi PSK
Unwar
8. dr. Made Bagus Toya Ariawan
08123666993
Farmakologi PSK
Unwar
9. DR. dr. A.A. Budhitresna, Sp.PD

08123973901
Penyakit Dalam RS
Sanjiwani
10. dr. Sri Wardani, Sp.PD
08123998426
Penyakit Dalam RS
Sanjiwani
11. dr. Wayan Weta, MS. Sp.GK
081337005360
Gizi klinik,
FKUNUD
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Univ. Warmadewa Page 4

DOSEN FASILITATOR

No. Nama Bagian Alamat/Telp. Kelompok Ruang
Diskusi

1. dr. Md Sarmadi,
MARS
IKK/IKM

Jln. Jepun Putih 2Kerta
Graha Denpasar

I R.4.13
2. dr. AA Sri Agung
Aryastuti, M Kes

Farmakologi sriagungary@gmail.com
HP: 081904092086
II R.4.14
3. Ni Nengah Wiryantini,
S.Ked

Patologi
Klinik

Jl. Subur Gg. Mirah
Cempaka II no. 11 X
081999000544

III R. 4.15
4. dr. Made Bagus Toya
Ariawan
Farmakologi Jl Kerta Usadha
Denpasar
HP : 08123666993

IV R. 4.16
5. Prof.dr. Dw Putu
Widjana, DAP &
Sp.Par.K

Parasitologi

Jln. Pulau Morotai
no.54, Dps
Tlp. (0361)223779
HP.08113804500

V R. 4.17
*R. diskusi sewaktu-waktu bisa berubah


KURIKULUM BLOK

A. Tujuan Blok (Aims):
Mengelola secara profesional penderita dengan gangguan sistem endokrin dan
metabolisme beserta keluarga, dan masyarakat sesuai dengan kewenangan
sebagai dokter layanan kesehatan primer.

B. Learning Outcomes:
1. Mengelola penyakit diabetes mellitus dan komplikasinya pada penderita,
beserta keluarga, dan masyarakat
2. Mengelola gangguan kelenjar thyroid dan komplikasinya pada penderita,
3. Mengelola gangguan kelenjar parathyroid dan komplikasinya pada
penderita, beserta keluarga, dan masyarakat
4. Mengelola gangguan kelenjar adrenal dan komplikasinya pada penderita,
5. Mengelola gangguan metabolisme dan gizi pada penderita, beserta keluarga,
dan masyarakat

C. Isi Pembelajaran (Learning Contents)
1. \Topografi, dan anatomi kelenjar endokrin meliputi hipofisis, kelenjar
tiroid dan paratiroid, pankreas dan kelenjar adrenal
2. Struktur mikroskopis kelenjar hipofisis, kelenjar tiroid dan paratiroid,
pankreas dan kelenjar adrenal
3. Proses regulasi hormon
4. Kelenjar pankreas dan gangguannya
Sintesis: insulin dan glukagon
Pathogenesis diabetes mellitus (DM)
Tipe DM
Komplikasi DM (akut dan kronis)
Pengelolaan DM dan komplikasinya
KIE DM perorangan, keluarga, dan masyarakat
Ketrampilan :
Pemeriksaan BMI
Pemeriksaan gula darah
Pemberian insulin
5. Kelenjar thiroid dan gangguannya
Sintesis hormon tiroid
Pathogenesis goiter, hipertiroid, hipotiroid, tirotoxikosis
Komplikasi gangguan kel. tiroid

Pengelolaan gangguan kel. Tiroid dan komplikasinya
KIE goiter perorangan, keluarga, dan masyarakat
Ketrampilan :
Pemeriksaan kelenjar tiroid
6. Kelenjar para thiroid dan gangguannya
Sintesis hormon paratiroid
Pathogenesis hipoparatiroid
Komplikasi hipoparatiroid
Pengelolaan hipoparatiroid

7. Kelenjar adrenal dan gangguannya
Sintesis hormon adrenal
Pathogenesis Cushing disease dan krisis adrenal
Komplikasi Cushing disease dan krisis adrenal
Pengelolaan Cushing disease dan krisis adrenal

8. Metabolisme, gizi dan gangguannya
Pathogenesis obesitas, malnutrisi, hiperuresimia, defisiensi
vitamin D, mineral (Ca), dislipidemia.
Komplikasi obesitas, malnutrisi, defisiensi vitamin D, mineral
(Ca), dislipidemia.
KIE obesitas, malnutrisi, hiperuresimia, defisiensi vitamin D,
mineral (Ca), , dislipidemia.

Keterampilan klinik
a. Melakukan komunikasi efektif untuk memperoleh dan memberikan
informasi tentang kelainan sistem endokrin dan metabolisme yang
diderita pasien.
b. Melakukan pemeriksaan fisik:
Inspeksi leher (kelenjar tiroid),
Palpasi kelenjar tiroid
Auskultasi kelenjar tiroid
c. Mengukur body mass index dan menginterpretasikan hasilnya
d. Melakukan pemeriksaan kadar gula darah dan menginterpretasikan
hasilnya
e. Melakukan injeksi insulin
f. Memberikan KIE kepada penderita diabetes melitus, gangguan tiroid dan
gangguan adrenal beserta keluarga tentang gaya hidup


D. Kemampuan Prasyarat (Prerequisite)
1. Memahami etika kedokteran dalam pemeriksaan pasien
2. Memahami prinsip dasar komunikasi dalam profesi kedokteran
3. Setiap mahasiswa (individual) membuat mind maping untuk semua
pemicu.
4. Memahami biologi sel
5. Mengakses, mengelola dan menilai informasi dari sumber yang sahih,
diharuskan mengakses e-library.

JADWAL PEMBELAJARAN

Hari/Tgl Waktu Kegiatan Tempat Pelaksana
HARI
1

Rabu,
06-11-13
08.00 09.00
09.00 11.00
11.00 12.00

12.00 12.30
12.30 13.30

13.30 14.30
Kuliah: Pendahuluan (Pengantar
Blok)
Pemicu 1
Kuliah 1 : Topografi kelenjar
endokrin (hipofisis dan tiroid)
Istirahat
Kuliah 2: Topografi kelenjar endokrin
(pankreas dan adrenal)
Student Project (penjelasan)
RK
RD
RK

---
RK

RK
Ketua Blok
Fasilitator
Sueta

---
Sana

Suyasning
HARI
2

Kamis,
07-11-13

08.00 09.00

09.00 10.00

10.00 10.30
10.30 15.00

Kuliah 3: Struktur mikroskopis
kelenjar endokrin (hipofise, tiroid)
Kuliah 4: Struktur mikroskopis
kelenjar endokrin (pankreas dan
adrenal)
Istirahat
Praktikum anatomi
RK

RK

---
Lab
Anatomi
Unwar
Semadha

Semadha

---
Tim Anatomi

HARI
3
Jumat,
08-11-13
08.00 10.00
10.00 10.30
10.30 - 13.30
13.30 - 15.00

PBL
Istirahat
Praktikum Histologi
Mandiri
RK

R
Praktikum
---

Semadha

HARI
4
Senin,
11-11-13

08.00 10.00
10.00 11.00
11.00 12.00
12.00 13.00

13.00 14.00

14.00 15.00

Diskusi kelompok P1
Pleno kuliah 1-4
Istirahat
Kuliah 5: Proses sintesis dan sekresi
kel. Hypophysis
Growth hormone
Mandiri

RD
RK
---
RK

RK

---

Fasilitator
Sana, Sueta, Semadha
----
Suyasning

Suyasning

---

HARI
5
Selasa,
08.00 10.00
10.00 11.00

Pemicu 2
hormon tiroid dan paratiroid
RD
RK

Fasilitator
Sri Yenny


12-11-13 11.00 12.00
12.00 13.00
13.00 14.30
Istirahat
Kuliah 8: Hipertiroid
Mandir
---
RK

---
Sri Wardani
--
HARI
6

Rabu,
13-11-13

08.00 10.00
10.00 10.30
10.30 11.30

11.30 12.30

12.30 -13.30
13.30 -15.00
Diskusi kelompok P2
Istirahat
kelenjar indokrin pankreas
PLENO kuliah 5-9

Kuliah 10: Mekanisme kerja insulin
dan glukagon
Mandiri

RD
--
RK

RK
---
Fasilitator
--
Suyasning

Sri Yenny ,Suyasning, , Sri
Wardani

Suyasning
---

HARI
7
Kamis,
14-11-13
08.00 10.00
10.00 10.30
10.30 11.30

11.30 12.30
12.30 - 14.30

Pemicu 3
Istirahat
Kuliah 11: Syndrom metabolik
Pengantar clinicalskill
Ketrampilan klinik 1: Pemeriksaan
kelenjar tiroid (instruktur)

RDK
--
RK

RK
Skill lab

Fasilitator
--
Budhitresna

Suwitra
Instruktur

HARI
8
Jumat ,
15-11-13

08.00 10.00
10.00 11.00
11.00 12.00
12.00 12.30
12.30 13.30

13.30 15.00
PBL
Kuliah 12: Metabolisme karbohidrat
Kuliah 13: Metabolisme lemak
Istirahat
PLENO : 10 13

Ketrampilan klinik 1 : pemeriksaan
kelenjar tiroid (mandiri)

RK
RK
--
RK

Lab Skill

Dosen FK Unud
Dosen FK Unud
--
Suyasning,Budhitresna,
Dosen FK Unud

-
HARI
9

Senin,
18-11-13
08.00 09.00
09.00 09.30
09.30 10.30

10.30 - 12.30
12.30 14.30

14.30 15.00
Kuliah 14: Metabolisme purin
Istirahat
Kuliah 15: Diabetes Melitus
(patofisiologi dan diagnosis)
Diskusi kelompok P3
Ketrampilan klinik 1: pemeriksaan
kelenjar tiroid (responsi)
Mandiri
RK
--
RK

RD
Skill Lab

--
Dosen FK Unud
--
Budhitresna

Fasilitator
Instruktur

--

HARI
10

Selasa,
19-11-13
08.00 - 09.00

09.00 10.00

11.00 12.00
12.00 13.00
13.00 15.00
Kuliah 16: Pengelolaan Diabetes
Melitus
Kuliah 17: Komplikasi diabetes (akut
dan kronik)
Istirahat
PLENO 14-17
Mandiri
RK

RK

--
RK

Budhitresna

Sri Yenny

--
Dosen FK Unud, Buditresna,
Sri Yenny
HARI
11

Rabu,
20-11-13
08.00 09.00

09.00 11.00
11.00 12.00
12.00 - 14.00

14.00 15.00
Kuliah 18: Farmakoterapi Obat Anti
Diabetes
Pemicu 4
Istirahat
Ketrampilan klinik 2: pengukuran
dan interpretasi body mass
ndex(instruktur)
Mandiri

RK

RD
--
Skill lab

--
Anom Murdhana

Fasilitator
--
Instruktur

--

HARI
12
Kamis
21-11-13
08.00 09.00

09.00 10.00
10.00 11.00
11.00 12.00
12.00 14.00

14.00 15.00
Kuliah 19: Terapi Gizi pada
Penderita Diabetes
Kuliah 20: Obesitas
istirahat
PLENO kuliah 18 - 20
Ketrampilan klinik 2: pengukuran
dan interpretasi body mass index
(mandiri)
Mandiri
RK

RK
--
RK
Skill lab
Weta

Weta
--
A Murdhana, Weta
--

--
HARI
12
Jumat,
21-11-13
08.00 10.00
10.00 10.30
10.30 11.30

11.30 12.30
12.30 14.30
14.30 15.00
PBL
Istirahat
Kuliah 21: Metabolisme Calsium dan
phosphat
Kuliah 22: Pengelolaan dislipidemia
Diskusi kelompok P4
Mandiri
RK
--
RK

RK
RD
---

Dosen FK Unud

Sri Yenny
Fasilitator
--
HARI
13
Senin,
25-11-13
08.00 10.00
10.00 11.00

11.00 11.30
11.30 12.30

Pemicu 5
Kuliah 23: Farmakoterapi obat-obat
dislipidemia
Istirahat
Kuliah 24: Fisiologi hormon adrenal

RD
RK

--
RK

Fasilitator
Toya Ariawan

Suyasning


12.30 13.30

13.30 15.00
PLENO kuliah 21-24

kadar gula darah dan injeksi insulin
(instruktur)
RK

Skilllab
Dosen FK Unud , Sri Yenny,
Toya, Suyasning
Instruktur
HARI
14

Selasa ,
26-11-13
08.00 09.00
09.00 10.00

10.00 11.30
11.30 13.30
13.30 14.30
14.30 15.00
Kuliah 25: Adrenal Cortex Failure
Kuliah 26: Farmakoterapi obat pada
gangguan hormon cortex adrenal
Istirahat
Diskusi kelompok
Pleno kuliah 25-26
(mandiri)
RK
RK

--
RD
RK

Skill lab
Sri Yenny
Anom Murdhana

--
Fasilitator
Sri Yenny, A Murdhana

Instruktur
HARI
15
Rabu,
27-11-13
08.00 10.00
10.00 11.00
11.00 13.30

13.30 15.00
Bimbingan student project
Istirahat
(responsi)
Mandiri

RD
--
Skill lab

--
Fasilitator
--
Instruktur

--
HARI
16
Kamis,
28-11-13
09.00 selesai

Ujian presentasi student project I

RK Fasilitator dan tim blok
HARI
17
Jumat,
29-11-13
09.00 selesai

Ujian presentasi student project II

RK Fasilitator dan Tim Blok
HARI
18
Senin,
02-12-13
Hari tenang --- ----
Selasa ,
03-12-13
09.00 selesai Ujian tulis Ruang
Ujian
Pengawas
Ujian/Fasilitator
Rabu,
04-12-13
09.00 selesai Ujian ketrampilan klinik Tim Skill Lab

PERTEMUAN EVALUASI

Pertemuan Dengan Wakil Mahasiswa
Pertemuan antara Tim Blok dengan mahasiswa dimaksudkan untuk mengevaluasi Modul Blok
serta mengidentifikasi masalah-masalah dalam pelaksanaan blok (kuliah dan diskusi kelompok).
Dengan adanya evaluasi terhadap Buku Modul dan pelaksanaan Blok diharapkan menjadi
masukan untuk penyempurnaan panduan dan pelaksanaan belajar yang lebih baik. Pertemuan
dilaksanakan di ruang kuliah pada Rabu, 20 November 2013. Mahasiswa wakil kelompok dan
Tim Blok diharapkan hadir pada pertemuan tersebut.

Pertemuan Dengan Dosen Fasilitator
Pertemuan antara Tim Blok dengan fasilitator bertujuan untuk mengevaluasi pelaksanaan Blok,
mengevaluasi Modul Blok serta mengidentifikasi masalah-masalah yang muncul dalam diskusi
kelompok. Dengan adanya evaluasi terhadap pelaksanaan Blok diharapkan menjadi masukan
untuk penyempurnaan Blok. Pertemuan dilaksanakan di ruang Sidang Kecil pada hari Rabu, 20
November 2013. Fasilitator dan Tim Blok diharapkan hadir pada pertemuan tersebut.

PENILAIAN HASIL BELAJAR
Ujian tulis akan dilaksanakan pada hari Selasa, 03 Desember 2013 dan ujian skill lab akan
dilaksanakan di ruang skill lab pada hari Rabu, 04 Desember 2013. Ujian hanya dapat diikuti
oleh mahasiswa yang sudah memenuhi kehadiran selama perkuliahan minimal 75% dan sudah
menyelesaikan tugas student project. Ujian tulis memakai metode MCQ, yang memberikan
kontribusi 80 % terhadap nilai akhir. Kemampuan dan sikap yang dinilai oleh tutor saat diskusi
kelompok dengan metode check list, memberikan kontribusi 10% terhadap nilai akhir dan nilai
student project berkontribusi 10 %. Batas nilai minimal kelulusan adalah 70 dari skala 100.


DAFTAR PUSTAKA
n Gardner D.G, Shoback D. (2007): Greenspans Basic & Clinical Endocrinology 8
th
Edition. Mc Graw Hill.
n Harrisons Principles of Internal Medicine 17
th
Ed.; McGraw Hill Medical: 2008
n Chew SL, Leslie David. (2006): Clinical Endocrinology and Diabetes, an illustrated
colour text. Churchill livingstone
n Daftar Ketrampilan Klinis . Pokja Standar Pendidikan Dokter Indonesia (2012). Asosiasi
Institusi Pendidikan Dokter Indonesia. Jakarta,
n Moore KL, Agun AM (2010): Essential Clinical Anatomy, 4
th
ed. Lippincot Williams &
Wilkins, Baltimore. Hal 606.
n Silverthorn, D U. 2010. Human Physiology, 5
th
ed. New York: Pearson Education.
n Snell, RS (2000) : Clinical Anatomy for Medical Student, Lippincot Williams & Wilkins,
Baltimore hal 700.


PROGRAM PEMBELAJARAN

PEMICU

Pemicu 1
Peranan hormon
Sistem endokrin berfungsi mengontrol aliran informasi antar sel pada jaringan yang berbeda
yang terdiri dari organ kelenjar penghasil hormon seperti hipofise, tiroid, pankreas dan adrenal.

Gambar 1.1 Axis hipotalamus-hipofise-organ target

Coba diskusikan gambar diatas. Cari hal-hal yang belum anda ketahui!

Pemicu 2
Ana dengan mata menonjol
Ana seorang perempuan 37 tahun datang dengan keluhan penurunan berat badan tanpa sebab
yang jelas. Sejak lebih dari 3 bulan yang lalu, pasien mengalami penurunan berat badan
sebanyak 8 kg walaupun asupan makanan/diet dan aktivitas tetap. Nafsu makan baik, tidak ada
keluhan pencernaan dan tidak mengeluh lemas. Pasien mengeluhkan sering berkeringat
walaupun cuaca dingin dan berdebar. Pada pemeriksaan, tekanan darah 142/82 mmHg, nadi 108
x/mnt, suhu aksila 37.0
0
C. Mata pasien tampak lebih menonjol (exopthlamus). Didapatkan
kelenjar tiroid yang besar, licin, tidak nyeri. Terdapat resting tremor yang ringan.

(-)

Pemicu 3
Kasus 1
Leli dengan kencing yang manis
Leli seorang perempuan 45 tahun mengeluh keputihan yang sering kambuh-kambuhan walaupun
sudah berobat ke dokter. Pasien juga mengatakan sering kencing terutama pada malam hari
dengan frekuensi 6-8 kali, dengan volume biasa. Pasien juga mengeluhkan banyak minum karena
sering haus. Pasien mengalami penurunan berat badan 10 kg sejak 3 bulan yang lalu walaupun
nafsu makan bertambah karena sering lapar. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah
138/88 mmHg, nadi 72x/mnt, respirasi 16x/mnt. Tinggi badan pasien 165 cm dan berat badan 90
kg. Dari hasil pemeriksaan pelvis terdapat discharge vagina yang menunjukkan adanya jamur
Candida. Pada pemeriksaan urin didapatkan hasil yang negatif untuk leukosit, nitrit dan protein.
Sedangkan dari hasil pemeriksaan glukosa urin menunjukkan hasil +3. Dari hasil pemeriksaan
glukosa darah 280 mg/dL.

Kasus 2
Luh Ayu yang gembrot
Luh Ayu, seorang perempuan, 30 tahun, datang ke sebuah Klinik Kesehatan. Dia mengeluh berat
badannya bertambah terus, sering merasa lapar, haus dan suka terganggu tidurnya karena sering
bangun beberapa kali untuk kencing di malam hari. Karena berat badannya bertambah terus dia
mengaku tidak banyak makan. Bila lapar biasanya dia mengaku mengkonsumsi makanan
kecil/snack, seperti biskuit, kue atau gorengan dan es sirup atau minum teh manis. Karena waktu
untuk makan siang dari kantornya relatif singkat, dia sering memesan fast food untuk makan
siangnya. Dia bekerja sebagai operator komputer di sebuah kantor. Jarang berolahraga.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 145/95 mm Hg. Pemeriksaan
antropometri didapatkan: BB 85 kg, TB 160 cm, lingkar perut 95 cm. tebal lipatan kulit tricep 15
mm.
Pemeriksaan lab. Didapatkan HbA1C 7,5 mg/dl, Gula darah puasa 180 mg/dl, dan Gula
darah 2 jam pp 258 mg/dl. Kolesterol total serum 250 mg/dl, LDL 175 mg/dl dan Trigliserida
190 mg/dl.

Pemicu 4
Pak Gabler, laki-laki berumur 55 tahun, merupakan seorang pengusaha sukses. Setiap hari Pak
Gabler selalu menikmati makanan enak dan berlemak ala barat yang disajikan pembantunya.
Dalam 2 tahun terakhir Pak Gabler mengalami kenaikan berat badan sebanyak 30 g dan kini
perutnya kelihatan membuncit. Karena khawatir dengan kesehatannya Pak Gabler kemudian
datang ke poliklinik penyakit dalam RS Sanjiwani untuk memeriksakan diri. Dari pemeriksaan
fisik didapatkan adanya xanthelasma. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar LDL
200 gr%, HDL 20 gr%, trigliserida 300 gr%.


Pemicu 5
Seorang perempuan 58 tahun datang ke UGD setelah mengalami kejang kurang lebih 20 menit.
Sebelumnya pasien merasakan keringat dingin dan berdebar saat sedang duduk-duduk di teras
rumahnya. Pasien mengatakan sejak 1 minggu terakhir mengalami kelelahan yang memburuk
dan penurunan nafsu makan. Pasien memiliki riwayat asma sejak 5 tahun yang lalu dan minum
dexamethason teratur yang didapatkan dari dokter. Namun karena tidak memiliki biaya pasien
menghentikan sendiri obat tersebut sejak 1 minggu sebelum MRS. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan suhu 35.
0
C, nadi 115 x/mnt, tekanan darah 89/62 mmHg, respirasi 20 x/mnt, BB 100
kg, dan TB 160 cm. Pada pemeriksaan fisik wajah tampak bundar, pada pemeriksaan mata
palpebra dan konjungtiva normal, paru-paru dan jantung dalam batas normal, pada pemeriksaan
abdomen tampak striae kemerahan di seluruh abdomen, bising usus normal dan ketegangan
ringan difus. Tak ada edema perifer. Hasil pemeriksaan laboratorium glukosa 52 mg/dL, Na 121
mEq/L, K 5.8 mEq/L, HCO3 16 mEq/L, kreatinin 1.0 mg/dL.


STUDENT PROJECT

Pada blok metabolisme dan sistem endokrin ini, student project berupa penyusunan karya tulis
(literature review) dengan topik-topik bahasan yang diberikan oleh pengelola Blok. Tugas
dikerjakan secara individu masing-masing mahasiswa. Setiap mahasiswa diwajibkan memilih
satu topik yang menjadi pokok bahasan. Semua topik bahasan merupakan penyakit - penyakit
metabolisme dan sistem endokrin, yang disebutkan di dalam Standar Kompetensi Dokter (KKI,
2006), tetapi mengingat tingkat kompetensi yang diminta berada antara level 1-2, pemahaman
mahasiswa dianggap mencukupi melalui pelaksanaan tugas karya tulis yang diberikan.
Sedangkan topik topik yang dibahas dalam kuliah & diskusi kelompok adalah penyakit-
penyakit gangguan metabolisme dan sistem endokrin atau masalah terkait yang lebih penting dan
membutuhkan penguasaan kompetensi pada tingkat yang lebih tinggi. Setiap mahasiswa dapat
memilih topik yang sama sebagai karya tulis, namun harus dengan judul yang berbeda
(pembahasan dari aspek yang berbeda).

Pilihan judul penugasan: (Penjelasan tersendidri)
1. Gangguan growth hormon (akromegali dan gigantism)
2. Gangguan paratiroid (Hypoparathyroidism)
3. Gangguan adrenal (phaeochromocytoma, addisons disease, cushingdisease)
4. Defisiensi hormone pertumbuhan
5. Porfiria

Format
1. Bab I: Pendahuluan: latar belakang, tujuan,
2. Bab II : Isi dan Pembahasan
3. Bab III : Simpulan dan Saran
4. Daftar Pustaka: Referensi minimal 5 referensi yang berasal dari jurnal dan textbook(e-
library)(wajib)
5. Format penulisan menggunakan Havard Style, Time NewRoman, 12, 1,5 spasi , A4
Jaak atas, bawah: 4, 3 cm; kiri , kanan; 4 cm, 3 cm
6. Minimal 5 halaman,
7. Abstrak: 300 kata, kata kunci.
8. Cover depan berisikan
Logo FKIK Unwar dan topik , diatmeter logo max. 4 cm
Nama penulis (kelompok)
Nama institusi , tahun


ABSTRAK KULIAH

Pengantar Blok Endokrin dan Metabolik
DR. dr. A.A. Gede Budhitresna, Sp.PD

Secara tradisional, terdapat tiga sistim komunikasi ekstraseluler sebagai bagian dari sistim
yang terintegrasi untuk membantu mempertahankan daya tahan organisme di dalam
lingkungannya. Sistim ini adalah (1) sistim imun untuk melindungi organisme terhadap
gangguan internal dan eksternal (virus, bakteri, karsinoma) (2) sistim nervosa yang mana
sebagai pembawa signal elektrokimia dan neurotransmiter antara otak dan jaringan perifir dan
(3) sistim endokrin sebagai sekresi internal (hormon) yang dilepaskan ke dalam sirkulasi
oleh berbagai kelenjar endokrin dan bekerja pada tempat yang berbeda dari tempat asalnya.
Dewasa ini sistim nervosa tidak bisa dipisahkan dari sistim endokrin. Seperti contoh misalnya,
input ekternal dan internal menuju ke otak merubah ekspresi dari hormon pelepasan dan
hambatan hipotalamus yang mana akan dilepaskan ke dalam sistim kapiler untuk diangkut
menuju kelenjar pituitari anterior. Kemudian, kelenjar pituitari yang biasa disebut sebagai
master gland, mensekresikan beberapa hormon dan neurotransmiter, (contoh: katekolamin).
Sistim imun juga berinteraksi dengan sistim endokrin baik dalam keadaan fisiologis
maupun patologis. Seperti misalnya, kelainan endokrin seringkali berasal dari autoimun
(hipotiroidism Hashimoto, hipertiroidism Grave, DM tipe 1). Contoh lainnya adalah DM tipe 2
dimana inflamasi sistemik derajad rendah adalah sebagai komponen utama secara patofisiologis.
Endokrinologi berdasarkan pada dua prinsip fundamental yaitu kerja hormon dan
regulasinya oleh mekanisme umpan balik (feedback). Hormon di sekresikan oleh organ
endokrin masuk ke dalam sirkulasi dan bekerja pada organ perifir (jauh). Hormon, dan juga
produk akhir dari aktivitasnya, akan memberikan umpan balik untuk menghambat atau kemudian
merangsang sekresi dari hormon stimulator/inhibitor dalam upaya untuk mempertahankan kadar
hormon di perifir dan fungsi endokrin diregulasi secara ketat. Hormon didefinisikan sebagai
pesan kimiawi (chemical messenger) yang dibuat oleh jaringan atau duktus kelenjar dan
disekresikan langsung ke dalam darah. Hormon bersirkulasi di dalam darah dan mempunyai
aktivitas endokrin pada beberapa jaringan. Definisi dasar ini akan diperluas meliputi hormon
yang disekresikan oleh ujung-ujung saraf, sebagai contoh hormon antidiuresis (ADH;
vasoporesin). Beberapa hormon juga mempunyai efek parakrin, bilamana efek timbul pada
jaringan yang sama dengan sekresinya, atau efek autokrin, bilamana efeknya adalah pada sel
yang sama dimana hormon dibuat. Mekanisme umpan balik (feedback loop) meliputi efek
hormon pada jaringannya sendiri, biasanya untuk menghambat sekresi dan pembuatannya.
Regulasi fisiologis hormon sangat komplek dan hal itu meliputi beberapa tahapan: sintesis,
sekresi, transpor di dalam darah, berikatan dengan reseptor spesifik dan eliminasi.
Beberapa dari tahapan ini kemungkinan berpengaruh pada keadaan sakit. Ada tiga katagori
utama hormon yaitu: steroid, derivat tirosin (asam amino) seperti hormon tiroid dan dan
katekolamin, dan protein. Hormon steroid dan tiroid adalah fat soluble dan berdifusi melewati

membran sel untuk berikatan dengan reseptor intraseluler di dalam sitoplasma atau nukleus.
Untuk mempertahankan solubilitasnya di dalam darah, mereka harus melekat pada protein
carier. Yang berlawanan, hormon protein dan katekolamin adalah water soluble dan tidak
berdifusi melewati membran seluler. Mereka berinteraksi dengan reseptor permukaan sel
terentang pada sel membran, dengan signal melalui second messenger ke dalam
nukleus.Beberapa hormon protein mempunyai sirkulasi binding protein yang mana akan
meregulasi hormon terhadap reseptornya. Hormon bekerja dalam beberapa cara pada jaringan,
merubah jalur signaling intarseluler dan merangsang atau menekan ekspresi gen dalam nukleus.
Hormon mempengaruhi seluruh jaringan dan organ di dalam tubuh. Fungsi utama dari
hormon meliputi (1) pertumbuhan dan perkembangan (2) reproduksi (3) metabolisme
energi (4) mempertahankan lingkungan internal (5) beberapa efek pada organ lainnya.
Kelainan endokrin berasal dari gangguan yang ditemui pada beberapa titik pada sintesis hormon,
sekresi, transpor, aktivitas, atau pengaturan regulasi hormon. Keadaan patologis dari endokrin
biasanya terjadi pada salah satu dari katagori berikut (1) Aktivitas hormon yang abnormal
(hipofungsi organ endokrin, hiperfungi organ endokrin, abnormalitas di dalam transpor atau
metabolisme, abnormalitas reseptor hormon dan atau transduksi signal) (2) neoplasma (3)
iatrogenik.
Sebagian besar pemeriksaan hormon pada serum atau plasma menggunakan
immunoassays. Pemeriksaan ini berdasarkan adanya antibodi spesifik yang timbul terhadap
hormon.

Kuliah 1
Topografi kelenjar endokrin (hipofise dan tiroid)
(dr. I Gusti Ngurah Putu Sana)

Hypophysis cerebri (pituitary gland)
Kecil, berbentuk oval, melekat pada bagian bawah otak melalui infundibulum. Letaknya sangat
terlindung di dalam sella tursica of the sphenoid bone. Hormon yang dihasilkannya
mempengaruhi endocrine glands lainnya sehingga disebut master gland.
Pituitary gland terdiri dari anterior lobe (adenohypophysis) dan posterior lobe
(neurohypophysis). Anterior lobe dapat dibagi atas pars anterior (pars distalis) dan pars
intermedia. Pars tuberalis adalah tonjolan pars anterior sepanjang permukaan.

Topografi:
- Superior: diaphragma sella yang berlubang di tengahnya dan dilalui oleh infundibulum;
memisahkan anterior lobe dengan optic chiasma
- Inferior: body of the sphenoid bone
- Lateral: cavernous sinus dan yang berjalan di dalamnya
- Posterior: dorsum sellae, basilary artery dan pons

Vaskularisasi:
Arterialisasinya dari superior dan inferior hypophyseal arteries, cabang dari internal carotid
arteries. Pengalir darah balik menuju intercavernous sinus, hypophyseal portal system terutama
pada pars distalis.
Thyroid gland
Letaknya di bagian anterior leher, ditutup infrahyoid muscles, setinggi vertebra C5-T1, di
anterolateral larynx dan trachea. Terdiri dari right & left lobes dan isthmus. Dibungkus oleh
fibrous capsule dengan septa masuk ke dalam kelenjar dan di luarnya terdapat fascial sheath.

Vaskularisasinya:
Arterialisasinya dari superior thyroid arteries, cabang external carotid arteries, yang melayani
bagian superior dan anterior kelenjar dan inferior thyroid arteries, cabang thyrocervical trunks
(cabang subclavian arteries) melayani bagian inferior dan posterior kelenjar. Kadang-kadang
(10%) terdapat thyroid ima artery, cabang brachiocephalic trunk/arc of the aorta/right common
carotid artery dan berjalan di median line anterior trachea.
Darah baliknya (venous) melalui thyroid plexus of veins pada permukaan anterior
kelenjar dan selanjutnya melalui superior dan middle thyroid veins yang berakhir ke internal
jugular veins dan inferior thyroid vein yang berakhir ke brachiocephalic vein.

Kuliah 2
Topografi kelenjar endokrin (pancreas dan adrenal)
(dr. I Gusti Ngurah Putu Sana)

Pancreas
Adalah accessory digestive gland dan endocrine gland di tail of the pancreas yang letaknya
retroperitoneal memanjang mulai dari lengkungan duodenum di sebelah kanan sampai hilum of
the spleen di sebelah kiri. Terdiri dari:
Head of the pancreas: pada lengkungan duodenum dan mempunyai uncinate process yang
menonjol ke arah inferomedial, posterior dari superior mesenteric vessels.
Neck of the pancreas: menyilang superior mesenteric vessel dari anterior setinggi
vertebra L1-L2.
Body of the pancreas: lanjutan neck of the pancreas, letaknya di kiri superior mesenteric
vessel
Tail of the pancreas: letanya dekat hilum of the spleen dan di kiri left colic flexure dan
berjalan di antara kedua lapisan splenorenal ligament.

Mempunyai 2 saluran keluar (duct) yaitu pancreatic duct yang bergabung dengan bile duct
membentuk hepatopancreatic ampulla yang terbuka ke dalam duodenum pada major duodenal

papilla. Ampulla ini dikelilingi hepatopancreatic sphincter (sphincter of Oddi). Duct yang kedua
adalah accessory pancreatic duct yang lebih kecil dan pendek dan bermuara ke dalam duodenum
pada minor duodenal papilla, yang umumnya berhubungan dengan pancreatic duct.

Vaskularisasi:
Arterialisasinya dari anterior & posterior superior pancreaticoduodenal arteries, cabang dari
gastroduodenal artery dan anterior & posterior pancreaticoduodenal arteries, cabang dari superior
mesenteric artery. Semua arteri ini terutama melayani head of the pancreas. Arteri utama untuk
pancreas ialah pancreatic arteries, cabang dari splenic artery. Aliran darah baliknya melalui
pancreatic vein yang berakhir ke splenic vein.
Cairan limfenya menuju pancreatic splenic nodes (utama) dan juga pyloric nodes, yang
selanjutnya menuju superior mesenteric lymph nodes atau celiac lymph nodes.

Suprarenal glands/adrenal glands
Letaknya pada aspek superomedial kidney, di dalam renal fascia yang melekatkannya dengan
crura of the diaphragm tetapi terpisah dari kidney oleh jaringan fibrus. Bentuk dan hubungan
right & left suprarenal gland berbeda satu dengan lainnya.
Right gland: berbentuk piramid, di anterior diaphragma dan kontak dengan inferior vena
cava di anteromedial serta dengan liver di anterolateralnya
Left gland: berbentuk bulan sabit, berhubungan dengan spleen, stomach/gaster, pancreas
dan left crus of the diaphragm
Setiap suprarenal gland terdiri dari 2 bagian yaitu cortex dan medulla yang fungsinya berbeda
dan asal embriologiknya juga berbeda.

Vaskularisasi:
Arterialisasinya dari superior suprarenal arteries (6-8 buah) cabang dari inferior phrenic artery,
middle suprarenal arteries (1 atau lebih) cabang dari abdominal aorta dan inferior suprarenal
arteries (1 atau lebih) cabang dari renal artery. Aliran darah balik right suprarenal vein yang
menuju inferior vena cava dan left suprarenal vein yang menuju left renal vein. Cairan limfenya
menuju lumbar lymph nodes.

Kuliah 3 dan 4
Struktur mikroskopis kelenjar endokrin
(hipofise, tiroid, pancreas dan adrenal)
(dr. Wayan Semadha MRepro, PHK (K))

Sistem endokrin terdiri dari beberapa kelenjar: pineal, hypothalamus, pituitary, thyroid,
parathyroid, thymus, adrenal, pancreas, ovary dan testes. Untuk blok endokrin, yg dibahas hanya
hypothalamus, pituitary, thyroid, parathyroid, dan adrenal.

Karakteristik kelenjar endokrin
- Jaringan utama didominasi oleh sel kelenjar yg berfungsi menghasilkan hormon.
- Tidak punya saluran khusus sehingga langsung difusi ke system vaskuler atau limfatika.
- Punya banyak vascularisasi.
- Regulasinya dengan: sistem saraf, hormone kelenjar lain, kadar metabolit.

HYPOTHALAMUS
- Sebagai releasing hormone: menghasilkan hormon yang digunakan untuk mengatur
hormone lain (hypophysis)
- Hypophysis menghasilkan hormon yang bersifat sebagai profit. Maksudnya hormone yang
dihasilkan tidak langsung bekerja di suatu organ tapi bekerja di organ endokrin lain untuk
menghasilkan hormon yang lain.
- Hypophisis ada yang bekerja pada organ tertentu misal pada tulang (growth hormone),
pembentukan massa otot, metabolism lemak, hormone prolaktin yg bekerja pada kelenjar
mamae

Regulasi pada kelenjar endokrin dibedakan menjadi :
- Regulasi sistem hormonal
Misal: hypothalamus mengeluarkan hormon ke hypofisis adenohypofisis
mengeluarkan hormon ke kelenjar lain (thyroid, adrenal, gonad)
- Regulasi humoral (dilihat dari kadar zat dalam plasma)
Misal: Ca menjadi stimulus hormon thyroid/parathyroid
- Regulasi neural (saraf)
Misal : Pada medulla adrenal diproduksi neurotransmitter (terjadi karena respon terhadap
stimulus)

HYPOFISIS (Pituitary Gland)
- Terletak di basis crania pada sela tursica
- Terdiri dari 2 organ (dibedakan menurut pertumbuhan pada masa embriologi):
- Adenohypophysis (anterior)
Merupakan pertumbuhan ke atas dari oral ectoderm.
- Neurohypophisis (posterior)
Merupakan evaginasi (pertumbuhan ke bawah) dari diencephalon.

- Adenohypophisis terdiri dari
- Pars distalis (lobus anterior) : paling dominan
- Pars tuberalis : tangkai penghubung hypothalamus dan hypophysis
- Pars intermedia : tidak tumbuh, hilang , dan tidak berfungsi.

- Neurohypophisis tersusun oleh akson dari badan-badan sel dari hypothalamus. Khususnya
badan sel dari supraoptik dan paraventricular.
Neurohypophisis bisa disebut bukan kelenjar endokrin karena dia hanyalah kumpulan akson
yang berfungsi menampung semua hormon dari saraf.
- Hormon dari hypothalamus hyphofisis divaskularisasi oleh sistem hypothalamus
hypophysis portal system (sbg komunikasi hormone hypothalamus agar mampu meregulasi
hypophisis)
- Lobus anterior menghasilkan hormon ACTH, TSH, GH, Prolaktin
- Pars tuberalis (tangkai) : hormon gonadotropin seperti FSH dan LH
- Di hypothalamus terdapat nucleus (istilah untuk kumpulan badan sel) yang aksonnya
memanjang hingga neurohypophisis, membentuk suatu bangunan yang disebut badan
herring.
- Secara umum, hormon yg dihasilkan di hypothalamus-hypophsis dibedakan jadi:
Diproduksi neuron hypothalamus (supraoptik & paraventrikuler) disekresi oleh
neurohypophisis : ADH (vasopressin), oxytosin
Diproduksi neuron hypothamus (dari bagian lain) disekresi ke adenohypophisis (melalui
media eminence / tangkai) : releasing hormon
Diproduksi adenohyphosis disekresikan ke pembuluh darah : ACTH, TSH, dll
- Sistem vaskuler hypothalamus hyphophisis:
Terdapat pleksus primer (percabangan dari arteri hypophisial superior) yang menampung
hormone dari media eminence
Lalu dibawa ke adenohypophisis di mana terdapat pleksus sekunder (gabungan dari pleksus
primer yang membentuk vena)
Lalu menuju ke vena colectiva untuk diedarkan ke seluruh tubuh.
Untuk neurohypophisis, langsung dikeluarkan ke vena untuk diedarkan ke tubuh
Secara mikroskopis
- Adenohypophis:
Tersusun dari sel kelenjar
Pada preparat, tampak lebih gelap, jumlahnya banyak. Jika terlihat terang itu adalah
pembuluh darah.
Pada umumnya dibedakan jadi
- Sel asidofilik : sitoplasma menyerap warna asam
- Sel basofilik : sitoplasma menyerap warna basa
- Sel kromofob : sitoplasma tidak menyerap warna (tidak menghasilkan hormon, sbg sel
penyangga)
- Neurohypophis:
Tersusun dari akson
Pada preparat, tampak putih (akson) dan sedikit sel, Jika diperkecil akan tampak seperti
serabut (akson). Bagian yang hitam merupakan inti sel dari sel pituisit (merupakan salah satu
jenis sel glia sbg penyokong)

ADRENAL / SUPRARENALIS
- Terdapat di ujung superior ginjal
- Merupakan gabungan dari 2 kelenjar dari pertumbuhan embriogenik yang berbeda:
Bagian kortek : berasal dari mesoderm
Bagian medulla : berasal dari neural crest
- Kortek membentuk 3 kelompok:
Zona glomerulosa : mengelompok seperti glomerolus (melingkar seperti mangkuk) >>
menghasilkan hormon mineralokortikoid (aldosteron)
Zona fasiculata : berjajar/berderet >> menghasilkan homon glukortikoid (kortisol,
kortikosteron, abdrogen)
Zona retikularis : berdekatan tidak teratur; berbatasan dengan medulla >> menghasilkan
hormon yang membantu pembentukan glukortikoid
- Medulla merupakan modifikasi dari neural crest shg memiliki sifat neural. Menghasilkan
katekolamine, epinephrine, norepinefrin.

Regulasi secara hormonal :
- Hypothalamus menghasilkan releasing hormone menuju hipofisis adenohipofisis
menghasilkan ACTH ACTH menstimulasi kortek adrenal untuk membentuk hormone
menuju sel target
- Kortek adrenal menghasilkan mineralokortikoid dipengaruhi oleh beberapa faktor:
Stress : meningkatkan kerja hypothalamus menghasilkan releasing hormon, shg
adenohypofis banyak menghasilkan ACTH
Penurunan volume/tekanan darah : shg ginjal banyak memproduksi renin yg secara tidak
langsung mempengaruhi
Penurunan kadar Na atau peningkatan kadar K dalam darah
Peningkatan volume/tekanan darah: sehingga meningkatkan kerja jantung menghasilkan
ANP yang mempengaruhi
- Medulla tersusun dari sel kromafin, shg jika terjadi kanker disebut kromafinoma.

THYROID
- Terletak di bawah kartilago thyroidea.
- Ada 2 lobus kanan dan kiri yang dihubungkan oleh isthmus.
- Menghasilkan hormon triiodothyrosin (T3) dan thyroxin (T4).
- Mekanisme regulasi:
Hypothalamus menghasilkan releasing hormone (TRH) - ke adenopypophisis
menghasilkan TSH ke thyroid menghasilkan thyroxin
Thyroxin meningkat efek negatif menghentikan stimulus di hiporhalamus
- Proses pengambilan ioduium:

Iodium diambil aktif oleh sel folikuler melalui chanel. Dengan adanya chanel ini
memungkinakan sel untuk melawan gradient kadar ioudioum, shg meskipun iodium di
dalam sel lebih tinggi dibandingkan plasma, ioduim tetap bisa masuk ke sel.
Iodium masuk ke sel dibawa ke lumen melalui pintu pendrin (pendrikulum). Saat melewati
pendrikulum, iodium mengalami oksidasi.
Di dalam sel sendiri terjadi sintesis glikoprotein yang berfungsi untuk mengikat iodium yaitu
tiroglobulin, tepatnya sintesis terjadi di dalam RE kasar.
Kemudian mengalami glukosilasi, lalu ditransport melalui sistem vakuola, dibawa ke lumen
secara eksositosis.
Dari penggabungan iodium dan tiroglubulin, terbentuk T3 dan T4.
Lalu diskeresi keluar dari lumen dengan cara endositosis ke dalam vakuola untuk membawa
ke dalam sel.
Kemudian di dalam sel terjadi digesti tiroglobulin oleh lisosoam.
Kemudian T3 dan T4 berdifusi secara limfatik.
- Thyroid bentuknya folikel, berisi massa colloid (berupa tiroglubin yang berikatan dengan
iodium). Bagian tepinya adalah sel-sel kelenjar. Bentuk selnya bisa kuboid, silindris, pipih.
- Bila terdapat ransangan TSH, maka akan banyak menggunakan colloid sehingga massa
koloid berkurang dan sel menjadi kuboid atau silindris.
- Jika rangsangan TSH tidak ada, koloid akan tetap banyak sehingga sel terdesak dan
bentuknya pipih.
- Di antara kelenjar koloid terdapat sel parafolikuler (pada jaringan interfolikuler) yang
menghasilkan hormon kalsitonin yaitu berfungsi dalam menjaga keseimbangan Ca
(menurunkan Ca).

PARATHYROID
- Bentuknya kecil seperti kacang, letaknya menempel pada thyroid.
- Berfungsi menjaga keseimbangan kadar Ca dalam darah (menaikkan).
- Sifat parathyroid
- Sel utama merupakan sel kelenjar yang menghasilkan hormone parathyroid
- Sel lain disebut sel oxiphil. Sel ini belum diketahui fungsinya. Diduga sbg sel penyangga.
- Gambaran pada preparat
Sel utama: relatif kecil, sitoplasma sedikit, banyak granula karena aktif mensekresi
hormon
Sel oxifil: sitoplasma banyak, ukuran sel lebih besar, agranuler karena tidak
memproduksi hormon, lebih jernih
Tampak ruangan kosong menunjukkan adanya lemak.

PANCREAS
- Terletak pada kuadran kiri atas, menempel pada duodenum.
- Tersusun atas:

Kelenjar eksokrin: menghasilkan enzim lipase. Terletak mengelilingi pulau
langerhans.
Kelenjar endokrin: menghasilkan insulin, glucagon, somatostatin, Polipeptida
Pankreas

- Sel pulau langerhans ada alfa, beta, delta, f.
Alfa menghasilkan glucagon. Jumlah lebih sedikit.
Beta menghasilkan insulin.
Delta menghasilkan somatostatin
F menghasilkan polipeptida pancreas
- Insulin dan glucagon berperan dalam pengaturan kadar gula darah.

Kuliah 5
Proses simtesis dan skresi kel. Hipofisis
dr. Suyasning Hastiko I, PFK, M.Erg)
a.Hipofise Anterior
Melepaskan : GH, TSH, ACTH, Prolactin, Gonadotropin Hormon.

Fungsi Utama : pertumbuhan tulang [ bertambah panjang
v Pengaruhnya dr bayi s.d. pubertas
v Defisiensi GH sblm pubertas : Gygantisme
v Defisiensi GH setelah pubertas: Akromegali
v Sekresi me# pd keadaan stres, hyperglikemia dan tidur

TSH ( Tiroid Stimulating Hormon)
Jaringan sasarannya : tiroid
Fungsi : merangsang pembentukan kelenjar gondok & kontrol produksi dan sekresi T3
& T 4
.ACTH (Adeno CorticoTropic Hormon)
Mengontrol adrenal menghasilkan hormonnya
Jaringan sasaran : korteks adrenal
Prolaktin / Mammotropik Hormon
v Sasaran : kelenjar mammae
v Fungsi : merangsang kelenjar mammae dan sekresi ASI
v Jaringan sasaran yg lain : Ovarium untuk memelihara corpus luteum dan sekresi
progesteron
v Hipersekresi : Wanita : amenore
Laki2 : Gynecomastia

FSH : Follicle Stimulating Hormon

- sasaran : ovarium dan testis
- fungsi : merangsang per{ organ sex primer : wanita : folikel pd ovarium ; pria :
spermatogenesis/merangsang testis menghasilkan sperma
LH : Luteinizing Hormon
- sasaran : ovarium dan testis
- pd wanita : dng estrogen merangsang ovulasi & pebentuk progesteron
- pd laki-laki : merangsang testis menghasilkan testoteron.

b. Hipofisis Intermediet (tengah)
Jaringan sasaran : sel melanosit pada kulit
Menghasilkan MSH ( pengaturan pigmen kulit )
Merangsang melanosit yang mempengaruhi pigmentasi kulit

c. Hipofisis posterior (Belakang)/Neurohypofise

Menghasilkan :
1). Oksitosin
- Jaringan sasaran : Uterus dan glandula mammae
- Uterus : merangsang kontraksi uterus saat persalinan
- Glandula mammae : ejeksi ASI

ADH ( vasopresin )
- Menurunkan volume urine dan meningkatkan tekanan darah
- Jaringan sasaran : ginjal di bagian distal, tubulus dan duktus seminiferus
- ADH me#[ vasokontriksi arteri F pe# tekanan darah.
KELENJAR GONAD
Penjelasan pada blok genetalia

Kuliah 6
Proses sintesis dan sekresi growth hormon
dr. Suyasning Hastiko I, PFK, M.Erg)

Growth hormon
Growth hormon (GH) juga dikenal sebagai suatu protein berisi kira-kira 190 asam amino yang
disintesis oleh sel somatotroph dalam kelenjar hypophyse anterior. Ia adalah suatu hormon
yang berpartisipasi dala mengontrol proses fisiologis termasuk pertumbuhan dan metabolisme.
Growth hormon releasing hormone (GHRH) adalah suatu peptida yang menstimulasi sintesis
dan sekresi GH.
Secara fisiologi efek GH ada 2:

Efek langsung, reseptor mengikat sel target. Misalnya sel adipose mempunyai reseptor GH. GH
memecah trigliserida dan meminimumkan sirkulasi lipid-lipid.

Efek tidak langsung
Sebagian besar perangsangan pertumbuhan dari GH sesungguhnya karena kerja dari insulin
like growth factor 1(IGF-1), suatu hormon yang disekresi hati yang bekerja pada sel target.

Kuliah 7
Proses sintesis dan sekresi hormon tiroid dan paratiroid
(dr. Suyasning Hastiko I, PFK, M.Erg (dr. Luh Gede Sri Yenny, Sp.PD))

Biosintesis Hormon Thyroid
Iodium adalah adalah bahan dasar yang sangat penting dalam biosintesis hormon thyroid. Iodium
yang dikonsumsi diubah menjadi iodida kemudian diabsorbsi. Kelenjar thyroid
mengkonsentrasikan iodida dengan mentransport aktif iodida dari sirkulasi ke dalam koloid.
Mekanisme transport tersebut dikenal dengan iodide trapping mechanism. Na+ dan I-
ditransport dengan mekanisme cotransport ke dalam sel thyroid, kemudian Na+ dipompa ke
interstisial oleh Na+-K+ATPase. Di dalam kelenjar thyroid, iodida mengalami oksidasi menjadi
iodium. Iodium kemudian berikatan dengan molekul tirosin yang melekat ke tiroglobulin.
Tiroglobulin adalah molekul glikoprotein yang disintesis oleh retikulum endoplasma dan
kompleks Golgi sel-sel thyroid. Setiap molekul tiroglobulin mengandung 140 asam amino
tirosin.
Enzim yang berperan dalam oksidasi dan pengikatan iodida adalah thyroid peroksidase.
Senyawa yang terbentuk adalah monoiodotirosin (MIT) dan diodotirosin (DIT). Dua molekul
DIT kemudian mengalami suatu kondensasi oksidatif membentuk tetraiodotironin (T4).
Triiodotironin (T3) mungkin terbentuk melalui kondensasi MIT dengan DIT. Sejumlah kecil
reverse triiodotironin (rT3) juga terbentuk, mungkin melalui kondensasi DIT dengan MIT.
Dalam thyroid manusia normal, distribusi rata-rata senyawa beriodium adalah 23 % MIT, 33 %
DIT, 35 % T4 dan 7 % T3. RT3 dan komponen lain terdapat hanya dalam jumlah yang sangat
sedikit.

Sekresi Hormon Thyroid
Sel-sel thyroid mengambil koloid melalui proses endositosis. Di dalam sel, globulus koloid
menyatu dengan lisosom. Ikatan peptida antara residu beriodium dengan tiroglobulin terputus
oleh protease di dalam lisosom, dan T4, T3, DIT serta MIT dibebaskan ke dalam sitoplasma. T4
dan T3 bebas kemudian melewati membran sel dan dilepaskan ke dalam sirkulasi.
MIT dan DIT tidak disekresikan ke dalam darah karena iodiumnya sudah dibebaskan
sebagai akibat dari kerja intraselular iodotirosin dehalogenase. Hasil dari reaksi enzimatik ini

adalah iodium dan tirosin. Iodium digunakan kembali oleh kelenjar dan secara normal
menyediakan iodium dua kali lipat dibandingkan dengan yang dihasilkan oleh pompa iodium.

Kelenjar Parathyroid
Ada 4 kelenjar parathyroid yang terletak berdekatan dengan kelenjar thyroid. 2 kelenjar pada
posterior atas dan 2 pada inferior . Kelenjar parathyroid terdiri dari sel epithel dengan stroma
lemak. Sel epithel terdiri dari sel chief dan sel opyphil, keduanya berisi hormon parathyroid atau
parathyroid hormone(PTH). Fungsi PTH adalah mebgatur kadar Calsium yang mempengaruhi
organ targaet: tulang, mucosa usus dan ginjal.

Kuliah 8
Hipertiroidism
(dr. W. Sri Wardani, Sp.PD)

Thyrotoxicosis is the clinical syndrome that results when tissues are exposed to high levels of
circulating thyroid hormones It results in a generalized acceleration of metabolic process. The
major etiologies of thyrotoxicosis are hyperthyroidism caused by Graves disease, toxic
multinodular goiter and toxic adenoma. Occasionally, thyrotoxicosis may be due to other cause
such as excessive ingestion of thyroid hormone, or very rarely tumor (struma ovarii).
Graves disease is the most common form of thyrotoxicosis, that may occur in the 20-40 of
age group. Graves disease accounts for 60-80% of thyrotoxicosis, but the prevalence, varies
among populations. Graves disease occurs in up to 2% of women, but is one-tenth as frequent in
men. The hyperthyroidism of Gravesdisease is caused by TSI/TSab, that are synthesized in the
thyroid gland as well as in bone marrow and lymph node. Signs and symptomse depend on the
severity of thyrotoxicosis, the duration of disease, individual susceptibility to excess of thyroid
hormone, and the patient age.
Investigations used to determine the existence and caused of thyrotoxicosis. In
Gravesdisease, TSH level is suppressed, and total and unbound thyroid hormones are increased.
Clinical features generally worsen without treatment; mortality was 10-30% before the
introduction of satisfactory therapy. Management of Gravesdisease has been largely directed
toward controlling the hyperthyroid. Three good methods are antithyroid drug therapy, surgery,
and radioactive iodine therapy.
Thyrotoxic crisis (thyroid storm) is an acute exacerbation of all of the symptoms and
signs of thyrotoxicosis, often presenting as a syndrome that may be of life-threatening severity. It
occurs after surgery, radioactive iodine therapy, or parturition in a patient with inadequately
controlled thyrotoxicosis, or during a severe stressfull illness or disorder such as uncontrolled
diabetes mellitus, trauma, acute infection, severe drug reaction or myocardial infarction.

Thyrotoxic crisis requires vigorous management with beta blockers, antithyroid drugs, saturated
solution of potasium iodida, oral cholecystographic agents, and corticosteroid intravenously.
Key words: thyrotoxicosis, hyperthyroidism, Graves disease.

Kuliah 9
Proses Sintesis dan Sekresi Hormon Kelenjar Pankreas
(dr Suyasning /R. dr. A.A. Budhitresna, Sp.PD)
1. Insulin
Gen insulin manusia berada pada lengan pendek kromosum 11. Molekul prekusor insulin berasal
dari preproinsulin, adalah peptida dengan berat molekul 11,500 MW yang ditranslasikan dari
mesenger RNA preproinsulin di dalam retikulum endoplasma sel-sel pankreas. Setelah
mengalami sintesis, preproinsulin kemudian akan dipecah oleh enzim mikrosomal menjadi
proinsulin. Proinsulin kemudian akan diangkut menuju aparatus Golgi dimana akan dikemas
menjadi bentuk granula sekresi. Granula sekresi akan mengalami maturasi dan terjadi konversi
dari proinsulin menjadi insulin dan C peptida akibat pemecahan oleh enzim proteolitik pada dua
sisi sepanjang rantai peptida. Granula sekresi yang matur berisikan insulin dan C peptida
dalam jumlah yang sama dan sedikit proinsulin. Pankreas manusia mensekresikan sekitar 30
unit insulin setiap harinya ke dalam sirkulasi portal. Konsentrasi insulin basal di dalam
peredaran darah perifir pada saat puasa sekitar 10 U/mL. Pada individu yang normal,
konsentrasi insulin jarang melewati 100 U/mL setelah makan yang standar. Setelah makan,
konsentrasi insulin perifir meningkat dalam 8 sampai 10 menit, mencapai puncaknya dalam
waktu 30 sampai 45 menit, dan cepat mengalami penurunan menuju nilai basal dalam waktu 90
sampai 120 menit setelah makan. Sekresi insulin basal terjadi tanpa rangsangan eksogen yaitu
pada keadaan puasa. Stimulasi sekresi insulin timbul sebagai respon terhadap rangsangan
eksogen. Glukosa merupakan perangsang yang paling kuat sekresi insulin. Bilamana
konsentrasi glukosa meningkat dengan tiba-tiba, terjadi pelepasan insulin berlebihan (fase
pertama); bilamana peningkatan glukosa menetap, pengeluaran insulin akan mengalami
penurunan bertahap dan kemudian akan mengalami peningkatan lagi menuju ke tingkatan yang
stabil (fase kedua). Glukosa memasuki sel-sel pankreas melalui difusi pasif, diperantarai oleh
protein membran yang disebut transporter glukosa. Glukosa kemudian mengalami katalisasi
oleh enzim glukokinase, dan kemudian mengalami posforilasi menjadi glukosa-6 posfat.
Katabolisme glukose di dalam sel pankreas mengakibatkan peningkatan rasio ATP-ADP
intraseluler. Peningkatan rasio ATP-ADP akan megakibatkan penutupan saluran potasium dan
sel mengalami depolarisasi, kemudian mengaktivasi saluran calsium dan memudahkan ion
calsium memasuki sel. Pengeluaran insulin memerlukan signaling ion calsium. Beberapa
perangsang sekresi insulin yang bukan glukosa juga berfungsi melalui peningkatan pada ion
calsium sitoplasma. Obat-obatan seperti sulponilurea dan metiglinid bekerja melalui penutupan
saluran ATP sensitif potasium. Metabolisme glukosa di dalam sel juga menghasilkan signal

yang mana meningkatkan respon terhadap sekresi konsentrasi ion calsium di dalam sitoplasma.
Perangsang insulin (secretagogous) seperti misalnya hormon pencernaan glucagon-like peptide-
1 (GLP-1) dan gastric inhibitory polipeptide (GIP) yang mana bekerja melalui peningkatan
reseptor protein G, juga merangsang sekresi insulin melalui peningkatan pada cAMP. Faktor-
faktor yang mempengaruhi regulasi sekresi insulin dibedakan menjadi rangsangan langsung
(directs stimulants), yang mana secara langsung meningkatkan konsentrasi ion calsium
sitoplasma dan dapat bekerja tanpa rangsangan konsentrasi glukosa, penguat (amplifiers), yang
mana meningkatkan respon sel terhadap glukosa; dan penghambat (inhibitors). Beberapa
penguat adalah incretin: hormon saluran cerna yang dilepaskan sebagai respon terhadap
masuknya makanan dan merangsang sekresi insulin.

2. Glukagon
Glukagon pankreas berasal dari peptida proglukagon besar yang dikode oleh gen proglukagon
yang berlokasi pada kromosum 2 manusia. Molekul proglukagon akan megalami pemecahan
oleh prohormon konvertase di dalam sel-sel L endokrin usus dan sel-sel ! di dalam sel
pankreas. Aktivitas prohormon konvertase 2 pada sel-sel ! menghasilkan peptida glukagon,
bersamaan dengan peptida amino-terminal glicentin-related, jumlah kecil hexapeptida, dan
fragment carboxyl-terminal yang besar. Pada manusia yang sehat, rerata konsentrasi
imunoreaktif glukagon plasma adalah 75 pg/mL (25 pmol/L). Hanya 30 sampai 40 % darinya
adalah benar-benar glukagon pankreas, sisanya menjadi komposit molekul besar dari molekul
yang berukuran besar diertai imunoreaktif glukagon seperti proglukagon, glisentin, dan
oksintomodulin. Glukagon di dalam sirkulasi mempunyai waktu paruh 3 sampai 6 menit
tergantung pada pengeluarannya oleh hati dan ginjal. Berlawanan dengan peranannya terhadap
rangsangan sekresi insulin, glukosa menghambat sekresi glukose. Masih menjadi perdebatan
apakah glukosa secara langsung menghambat sekresi dari sel ! atau apakah dia hanya bekerja
melalui pengeluaran insulin dan somastotatin dari sel-sel dan ", keduanya dengan menghambat
sel ! secara langsung. Beberapa asam amino merangsang pengeluaran glukagon, meskipun
mereka berbeda dalam kemampuannya. Beberapa, seperti misalnya arginin, mengeluarkan baik
insulin maupun glukagon. Leusin, sangat efektif merangsag pengeluaran insulin, tetapi tidak
merangsang glukagon. Bahan-bahan lainnya yang merangsang pengeluaran glukagon adalah
katekolamin, hormon gastrointestinal, gastrin, GIP, dan glukokortikoid. Baik rangsangan
simpatis maupun parasimpatis (vagal) memudahkan pengeluaran glukagon, terutama sebagai
respon terhadap hipoglikemia.

3. Somastostatin
Sel-sel pankreas mentranskripsikan gen untuk somatostatin pada lengan panjang dari
kromosum 3. Hal itu mengandung kode 116 peptida asam amino, presomatostatin, dari akhir
karboksil dipecah menjadi hormon somatostatin, polipeptida 14 asam amino dengan berat
molekul 1640. Pertama kali ditemukan di alam hipotalamus, dinamai sesuai kemampuannya
untuk menghambat pengeluaran hormon pertumbuhan (GH; somatostatin pituitari). Sejak saat

itu, somatostatin telah ditemukan di sejumlah jaringan, termasuk bebrapa area dari otak dan
jaringan saraf perifir, sel-sel D endokrin epitil lambung dan usus, dan sel-sel " pankreas. Semua
yang diketahui merangsang pelepasan hormon insulin juga menyebabkan pelepasan
somatostatin dari sel-sel . Hali ini termasuk glukosa, arginin, hormon gastrointestinal, dan
sulfonilurea. Manfaat somatostatin sirkulasi belum jelas, peranan utama peptida ini nampaknya
sebagai regulasi parakrin dari sel pankras dan traktus gastrointestinal. Konsentrasi
fisiologis pada manusia jarang melampui 80 pg/mL (49 pmol/L). Bersihan metabolik dari
pemberian somatostatin eksogen pada manusia sangatlah cepat; dengan masa paroh hormon
adalah kurang dari 3 menit. Melalui kloning molekular diketahui ada 5 reseptor somatostatin
(SSTR1-5). Mereka berbeda dalam ukurannya dan fungsinya pada sistim saraf pusat dan
berbagai jaringan perfiri yang luas, termasuk kelenjar pituitari, usus kecil, dan pankreas. Semua
reseptor menghambat aktivitas adenil siklase, karenanya menurunkan konsentrasi intraseluler
cAMP dan menghambat aktivitas sekresi cAMP. Namun demikian masing-masing reseptor
somatostatin berinteraksi dengan berbagai efektor lainnya dengan konsekuensi modifikasi
aktivitas selular reseptor. Somatostatin bekerja dalam beberapa cara untuk menghambat
pergerakan nutrisi dari traktus intestinal menuju sirkulasi. Hal itu akan memperpanjang
waktu pengosongan lambung, menurunkan asam lambung dan produksi gastrin, mengurangi
sekresi eksokrin pankreas, menurunkan aliran darah splanikus, dan menghambat absorpsi siklase.

4. Polipetida Pankreas
Polipeptida pankreas (PP) ditemukan pada sel-sel PP yang berlokasi pada islet (pankreas) pada
bagian posterior dari caput pankreas. Menyerupai hormon islet lainnya, PP berasal dari jumlah
besar prepropeptida dari 85 asamamino yang mengalami pemecahan menjadi 36 peptida asam
amino tunggal dengan berat molekul 4200. Konsentrasi sirkulasi peptida meningkat sebagai
respon terhadap makanan campuran; namun demikian infus intravena glukosa atau lipid tidak
akan menghasilkan peningkatan, dan asam amino intravena hanya merangsang peningkatan
dalam jumlah kecil. Yang sangat menyolok, vagotomi menghilangkan respon terhadap masuknya
makanan, menunjukkan bahwa respon sekresi PP predominan terhadap signal dari neural
dibandingkan makanan. Pada individu yang sehat, konsentrasi PP basal adalah berkisar 24 4
pmol/L dan akan mengalami peningkatan tergantung berberapa faktor diantaranya usia lanjut,
penggunaan alkohol, diare, gagal ginjal kornis, hipoglikemia, atau gangguan peradangan.
Konsentrasi diatas 300 pmol/L ditemukan pada semua penderita tumor endokrin pankreas seperti
glukagonoma atau tumor saluran cerna dan pada semua penderita tumor sel PP pankreas.
Sebanyak 20% penderita dengan insulinoma dan sepertiga dari penderita gastrinoma juga
mengalami peningkatan konsentrasi PP yang melebihi 300 pmol/L. Meskipun telah
diimplikasikan pada regulasi sekresi eksokrin pankreas dan kontraksi kandung empedu, kerja
fisiologis dari PP masih belum jelas.


5. Ghrelin
Hormon peptida ghrelin aslinya ditemukan pada ekstrak dari lambung berdasarkan
kemampuannya untuk berikatan dengan dan mengkativasi growth hormone secretatogous
receptor (GHSR) dan merangsang pelepasan hormon pertumbuhan dari kelenjar pituitari.
Ghrelin dibuat pada sel-sel endokrin mukosa lambung dan sel-sel # islet dan beberapa sel pada
jantung, paru, ginjal, sistim imun, hipotalamus, dan pituitari. Gen Ghrelin manusia mengandung
empat exon, dan bagian mayor menghasilkan kode peptida asam amino prproghrelin 117. Proses
di sel-sel # mengakibatkan bentuk aktif ghrelin: peptida asam amino 28 dengan serin pada posisi
3 dimodifikasi dengan perlekatan dari octanol pada sisi cincin. Pada mulanya ditemukan ghrelin
adalah perangsang sektresi growth hormon (hormon pertumbuhan) memalui reseptornya yaitu
GHSR, dengan GPCR ditemukan pada beberapa jaringan termasuk hipotalamus, pituitari,
intestin, dan islet. Signaling ghrelin merangsang sekresi growth hormon secara langsung melalui
reseptornya pada permukaaan pituitari, dan juga melalui rangsangan sekresi GHRH hipotalamus.
Pada bagian lainnya ghrelin merangsang pengosongan lambung dan sekresi asam dan
regulasi nafsu makan dan keseimbangan energi melalui serat saraf di nukleus
hipoptalamus. Peranan ghrelin pada pankreas masih belum jelas diketahui.

Kuliah 10
Mekanisme Kerja Insulin dan Glukagon
(dr Suyasning/DR. dr. A.A. Budhitresna, Sp.PD)

1. Hormon Insulin
Aktivitas hormon insulin dimulai dari ikatan insulin dengan reseptornya pada permukaan
membran sel sasaran. Hampir semua sel di dalam tubuh mempunyai reseptor insulin permukaan
sel yang spesifik. Pada sel-sel hati, lemak, dan otot ikatan insulin dengan reseptornya
berhubungan dengan respon biologis jaringan ini terhadap hormon insulin. Reseptor-reseptor ini
dengan cepat mengikat insulin, disertai spesifisitas dan afinitas yang tinggi. Ikatan insulin pada
subunit alpha, subunit beta akan mengalami aktivitas sendiri melalui autofosforilasi. Subunit
beta yang aktif kemudian akan menarik protein tambahan menjadi suatu komplek dan posforilasi
substrat intraseluler, termasuk insulin receptor substrat-1 (IRS-1), insulin receptor substrat 2
(IRS-2), dan yang lainnya. Substrat yang mengalami aktivasi masing-masing diikuti penarikan
dan aktivasi kinase lainnya, posfatase, dan molekul signaling lainnya pada jalur yang komplek
yang mana pada umumnya mengandung dua lengan yaitu: jalur mitogenik, memperantarai efek
pertumbuhan dari insulin dan jalur metabolik, meregulasi metabolisme nutrisi. Pada jalur
signaling metabolisme, aktivasi dari phosphatiydilinositol-3-kinase (PI3 kinase) mengakibatkan
aktivasi serine/threonin kinase AKT/PKB. Aktivasi AKT mendorong pergerakan dari glucose
transporter (GLUT) 4 mengandung vesikel menuju membran sel, meningkatkan sintesis
glikogen dan lipid, dan merangsang sintesis protein melalui aktivasi dari mTOR. Pada jalur
signaling mitogenik, aktivasi dari Ras akan memulai kaskade dari posforilasi aktif melalui jalur

MAP kinase, mengakibatkan pertumbuhan dan proliferasi sel. Ketika mengalami aktivasi setelah
berikatan dengan insulin, reseptor-reseptor insulin dan kaskade signaling dengan cepat
mengalami deaktivasi lagi melalui beberapa mekanisme. Insulin dapat dengan mudah
disingkirkan dari reseptornya, atau dapat ditelan dan didegradasi. Reseptor ini dan tyrosin
phosphorilated substrat nya dapat dideaktivasi oleh protein tyrosin posfat spesifik seperti
misalnya PTP 1b. Disamping itu, hambatan protein SOCS (supressor of cytokine signaling)
menghambat interaksi antara reseptor yang mengalami posforilasi dan interaksi protein IRS,
secara langsung menyebarkan dan degradasi dari protein IRS, dan terminasi komponen jalur
signaling. Pada akhirnya, posforilasi serin dari reseptor insulin dan substrat aktif lainnya melalui
beberapa serin/treonin kinase berbeda, termasuk komponen-komponen dari jalur signaling-
insulin seperti misalnya AKT, menghambat signaling insulin. Beberapa dari mekanisme ini akan
berperan pada terjadinya resistensi insulin.

2. Hormon Glukagon
Berlawanan dengan hormon insulin, dimana menyebabkan penyimpanan energi diberbagai
jaringan sebagai respon terhadap makanan, hormon glukagon mempunyai mekanisme humoral
untuk mengangkut energi dari hati menuju jaringan lainnya. Hati, dikarenakan berhubungan
dengan pankreas melalui vena porta, merupakan organ sasaran terbesar glukagon, dengan
konsentrasi glukagon pada vena porta mencapai 300 sampai 500 pg/mL, (100-160 pg/mL)
selama puasa. Signal glukagon melalui reseptor glukagon, yaitu G protein-coupled receptors
(GPCR) dari G!, merupakan klas yang paling banyak ditemukan pada permukaan sel-sel hati
(hepatosit). Ikatan glukagon dengan reseptornya pada hati akan mengaktivasi adenyl cyclase dan
pembentukan cAMP, yang mana kemudian memperantarai posforilasi atau deposforilasi dari
ezim kunci regulasi nutrisi metabolisme. Disamping itu, menyerupai insulin, signaling reseptor
gukagon akan memodifikasi aktivitas dari cAMP yang mana kemudian akan mengatur ekpresi
petanda gen enzim yang sama ini. Signaling glukagon di hati merangsang pemecahan glikogen
yang tersimpan, mempertahankan pengeluaran glukosa dari prekusor asam amino
(glukoneogenesis), dan menimbulkan pengeluaran keton bodi dari hati dari prekusor asam lemak
(ketogenesis). Glukagon memfasilitasi ambilan substrat glukoneogenik alanin oleh hati,
menjauhkan asam lemak secara langsung dari reesterifikasi terhadap trigliserida dan jalur
ketogenik. Sebagai ringkasan, signaling glukagon mengakibatkan pelepasan simpanan energi
dari hati kedalam bentuk glukosa dan keton.


Kuliah 11
Syndrom Metabolik
(Dr. dr AA Budhitresna, SpD)

Sindrom Metabolik (SM) merupakan suatu konstelasi faktor risiko yang bermula dari
kelainan metabolik yang disertai peningkatan risiko untuk mendapatkan penyakit kardiovaskuler
(PKV) dan diabetes mellitus tipe 2 (DM tipe 2). Faktor tersebut adalah dislipidemia aterogenik,
peningkatan tekanan darah, peningkatan kadar glukosa darah, suatu keadaan protrombotik, dan
suatu keadaan proinflamasi. Dua penyebab utama dari SM adalah obesitas dan resistensi
insulin; yang diperberat oleh faktor-faktor kurang aktivitas fisik, menua, faktor endokrin dan
genetik. Keadaan ini adalah progresif, dimulai faktor risiko borderline kemudian berlanjut
menjadi faktor yang termasuk dalam katagori SM. Pada kebanyakan penderita, SM akan menjadi
DM tipe 2 dan selanjutnya meningkatkan risiko PKV.
Patogenesis SM amat kompleks dan belum sepenuhnya diketahui, saat ini obesitas sentral
dan resistensi insulin dianggap sebagai faktor penyebab yang penting. SM bukan merupakan
penyakit tersendiri yang disebabkan oleh satu faktor, namun nampaknya merupakan variasi
berbagai komponen dari individu, ras, atau etnik yang berbeda. Berbagai organisasi telah
mengajukan kriteria diagnosis atau definisi SM. Namun demikian yang paling sderhana dan
paling mudah diterapkan dalam prkatek sehari-hari adalah yang diajukan oleh NCEP-ATP III
2001 (National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel) dan IDF 2006
(International Diabetes Federation).

Indentifikasi klinik SM menurut NCEP-ATP III

Faktor risiko Nilai definisi
Obesitas Abdominal (sentral)
Laki-laki
Perempuan
Trigliserida
Kolesterol HDL
Laki-laki
Perempuan
Tekanan darah
Gula darah puasa
Lingkar pinggang
>102 cm
>88 cm
$150 mg/dl

<40 mg/dl
<50 mg/dl
$130/85 mmHg
$110 mg/dl
Kelebihan berat badan dan obesitas dikaitkan dengan resistensi insulin SM. Namun demikian, adanya obesitas
abdominal lebih tinggi korelasinya dengan faktor risko metabolik dibandingkan peningkatan indeks masa tubuh
(IMT)
Kriteria SM adalah jika ditemukan 3 tau lebih dari 5 komponen di atas.

Definisi SM baru dari IDF

Berdasarkan definisi baru IDF, untuk orang yang diadiagnosis SM harus
mempunyai: Obesitas Sentral (definisinya menggunakan lingkar pinggang
sesuai dengan etnik) ditambah dua dari empat faktor berikut:
Peningkatan Trigliserida

Penuruan kolesterol HDL

Peningkatan tekanan darah
150 mg/dl atau telah mendapatkan pengobatan
spesifik untuk kelainan lipid.
<40 mg/dl, pada laki-laki
<50 mg/dl, pada perempuan
Tekanan darah sistolik 130 mmHg atau diastolik

Peningkatan glukosa darah puasa (GDP)
85 mmHg, atau mendapatkan pengobatan
hipwertensi yang telah didiagnosis
GDP $100 mg/dl atau sebelumnya telah
didiagnosis sebagai DM Tipe 2. Jika diatas 100
mg/dl, direkomendasikan untuk melakukan tes
toleransi glukosa oral (TTGO)
Jika IMT> 30kg/m
2
, obesitas sentral dapat diasumsikan dan lingkar pinggang tidak perlu diukur.

Dulu sel lemak diperkirakan hanya sebagai tempat penyimpanan energi, tetapi kini telah
terjadi perubahan paradigma dimana sel lemak berperan aktif dalam homeostasis energi dan
menghasilkan berbagai peptida bioaktif yang disebut adipokin yang bekerja baik secara lokal
(autokrin/parakrin) maupun sistemik (endokrin). Disamping itu jaringan lemak juga
mengekspresikan berbagi reseptor untuk merespon rangsangan baik dari sistim hormon
tradisional maupun susunan saraf pusat. Dapat dimengerti bahwa pengeluaran berbagi bahan
berlebihan pada obesitas memacu berbagai proses di dalam tubuh termasuk terjadinya SM dan
PKV. Pelepasan asam lemak bebas dan beberapa sitokin proinflamasi (diantaranya TNF-! ) yang
berlebihan, dan penurunan adiponektin pada obesitas merupakan penyebab utama terjadinya
resistensi insulin. Resistensi insulin yang berkepanjangan dimana sel beta pankreas akhirnya
tidak mampu melakukan kompensasi maka terjadi hiperglikemia. Angiotensin II yang
meningkatakan menyebabkan hipertensi. Demikian juga TNF-! dan sitokin lainnya selain
mengurangi sensitivitas insulin juga akan memacu peningkatan tekana darah. Hiperglikemia dan
pelepasan asam lemak berlebihan akan menjadi bahan untuk pembentukantrigliserida di hati.
Peningkatan kadar trigliserida di sirkulasi menyebabkan peningkatan lipoprotein kaya trigliserida
dan menurunnya HDL.
Sekali diagnosis SM ditegakkan, maka pengelolaan hendaknya dilakukan secara porgresif
dengan tujuan menurunkan risiko PKV dab DM Tipe 2.IDF merekomendasikan pengelolaan
primer untuk SM adlah melaksanakan pola hidup sehat, yang meliputi: pengurangan kalori
sedang dan melakukan aktivitas fisik sedang (untuk mencapai penurunan berat badan 5-10%
dalam 1 tahun pertama). Jika perubahan pola hidup tidak memadai dan mereka tetap dalam risiko
untuk PKV, maka terapi obat mungkin diperlukan. Beberapa obat untuk SM sperti pioglitazon,
fibrat, mimetik inkretin, penghambat dipetidyl peptidase IV (DDP-IV inhibitor) dan penghambat
reseptor endokanabinoid.

Kuliah 12
Metabolisme karbohidrat
(Prof. DR.dr. I Nyoman Arhya, M.App.Sc)

Karbohidrat dalam tubuh berasal dari tumbuh-tumbuhan dan hewan. Monosakarida yang
dimetabolime dalam badan untuk menghasilkan energi adalah glukosa (terutama), fruktosa dan
galaktosa. Glukosa dari tumbuhan berasal dari pati (starch), dari hewan berasal dari glikogen.
Fruktosa berasal tumbuhan dan buah-buahan (fruit) dan galaktosa berasal dari laktosa, susu.
Glukosa, fruktosa dan galaktosa mempunyai rumus yang sama, yaitu C
6
H
12
O
6
. Pertama-tama
glukosa (1C6) mengalami glikolisis menjadi piruvat (2C3), kemudian menjadi asetil KoA dan
masuk kedalam siklus Krebs. Karena banyak dihasilkan proton (H
+
= ion H), maka prpton ini

masuk ke dalam rantai respirasi di dalam mitokondria. Mulai dari glikolisis, siklus Krebs dan
rantai respirasi dihasilkan energi

C
6
H
12
O
6
+ O
2
CO
2
+ H
2
O + ATP (energi)

Reaksi di atas adalah reaksi aerobik dimana tersedia O
2
. Bila tidak tersedia O
2
maka piruvat akan
diubah menjadi laktat. Bila tidak diperlukan energi, maka piruvat diubah kembali menjadi
glukosa-6 fosfat, kemudian dengan glikogenesis diubah menjadi glikogen dan disimpan dalam
hati dan otot. Bila otot dan hati sudah penuh dengan glikogen, maka asetil-KoA diubah menjadi
asam lemak.

Kuliah 13
Metabolisme lemak

Metabolisme Lemak.

Example of an unsaturated fat triglyceride. Left part: glycerol, right part from top to bottom:
palmitic acid, (contains)oleic acid, alpha-linolenic acid, chemical formula: C
55
H
98
O
6

Lemak adalah triasil gliserol = trigliserida. Triasil gliserol dihidrolisis oleh enzim lipase menjadi
gliserol dan asam lemak. Gliserol masuk kedalam glikolisis untuk dapat membentuk glukosa.
Asam lemak mengalami metabolisme selanjutnya dengan jalan -Oxidation, !-Oxidation dan
"-oxidation. Umumnya yang terjadi adalah !-Oxidation yang menghasilkan asetil-KoA. Asetil-
KoA dapat masuk ke dalam siklus Krebs untuk menghasilkan energi.

Bila energi cukup, maka asetil-KoA akan diubah menjadi keton bodies, Bila lemak banyak
dimobilisasi, banyak terjadi keton bodies, yang akan menyebabkan ketoasidosis.

Metabolisme Protein


Ikatan peptida dari asam-asam amino menghasilkan protein. Asam amino dalam badan berasal
dari pemecahan protein dari makanan dan dari dalam badan itu sendiri. Asam amino dapat dibuat
dalam badan (nonesensial) dan tidak dapat dibuat dalam badan dan harus berasal dari luar
(esensial).

Asam amino nonesensial dibuat melalui transaminasi dan deaminasi. Nitrogen dari asam amino
diubah menjadi urea dan diekskresi melalui urin, sedangkan sisa karbonnya mengalami
metabolism selanjutnya menjadi karbohidrat dan lemak. Dengan demikian baik lemak ataupun
protein dapat menghasilkan energi.

Kuliah 14
Metabolisme Purin

Hasil akhir dari metabolisme purin adalah asam urat. Purin berasal terutama dari DNA. DNA
adalah polimer dari asam nukleat, sedangkan asam nukleat terdiri atas purin / pirimidin, ribosa
dan fosfat. Purin inilah yang dimetabolisme sehingga menghasilkan asam urat, melalui
hiposantin, santin, akhirnya asam urat. Purin berasal dari DNA. DNA terdapat terutama dalam
inti sel. Disamping itu purin juga terdapat dalam teobromin (teh), kofein (kopi). Purin mula-mula
diubah menjadi hiposantin. Untuk mengoksidasi hiposantin menjasi santin dan santin menjadi
asam urat, masing-masing diperlukan enzim xanthine oxidase. Asam urat ini berupa kristal yang
tajam dan tidak larut dalam air. Bila asam urat meningkat dalam badan, maka kristal asam urat
ini tertumpuk dalam jaringan. Bila tertumpuk dalam sendi, maka terjadi inflamasi yang
menyebabkan terjadinya artritis gout diikuti oleh timbulnya tofi. Asam urat dikeluarkan dari
badan melalui urin. Diagnosis hyperuric acid adalah bila kadar asam urat dalam darah
meningkat. Kemudian dapat disertai denga gejala gout (penyakit pirai), artritis dan tofi (tophy).

Terapi, jangan banyak makan daging yang mengandung intisel dan tumbuhan yang
banyakmengandung purin bebas. Alopurinol strukturnya serupa dengan hiposantin, maka karena
alopurinol adalah inhibitor kompetitif dari santin oksidase, dengan demikian santin oksidase
akan menyerang alopurinol, tidak mengoksidasi hiposantin maupun santin, sehingga asam urat
tidak terbentuk. Maka asam urat dalam darah akan turun kadarnya. Juga dapat diberi urikosuria,
bahan yang dapat mengelukarkan asam urat dari ginjal, yaitu misalnya dengan probenesida. Bila
ada inflamasi maka diberikan kolkhisin.


Kuliah 15
Diabetes mellitus (patofisiologi dan diagnosis)
(DR. dr. A.A. Gede Budhitresna, Sp.PD)

Diabetes Mellitus (DM) adalah gangguan metabolisme yang ditandai oleh
metabolisme karbohidrat yang abnormal, yang sebagian besar berakibat pada
hiperglikemia dan dislipidemia, akibat dari gangguan sekresi insulin, aktivitas insulin, atau
keduanya. Hiperglikemia kronis pada diabetes terkait dengan kerusakan, disfungsi, kegagalan
berbagi organ jangka panjang, terutama ginjal, mata, saraf, jantung dan pembuluh darah.
Patogenesis DM sangat bervariasi, dari kegagalan sekresi sel beta akibat panyakit autoimun
sampai berbagai penyebab yang mengakibatkan resistensi insulin.
Gejala hiperglikemia yang nyata berupa poliuria, polidipsi, berat badan menurub, kadang-
kadang polipagia dan penglihatan kabur. Gangguan pertumbuhan dan infeksi sering sebagai
komplikasi kronis hiperglikemia. Secara akut, diabetes yang tidak terkendali dapat menyebabkan
ketoasidosis dan sindroma nonketotik hiperosmolar. Derajad hiperglikemia mungkin berubah
sepanjang waktu, tergantung dari proses penyakit dasarnya.
Pengelompokan seseorang penderita ke salah satu tipe sangat tergantung dari keadaan pada
saat diagnosis ditegakkan, dan banyak penderita DM tidak mudah dimasukkan dalam salah satu
klas. Secara umum, DM berdasarkan penyebab dapat diklasifikasikan sebagai berikut: DM tipe1,
DM tipe 2, DM tipe spesifik lainnya, DM gestasional. Disamping istilah diabetes, juga dikenal
klasifikasi antara orang sehat dan diabtes atau sering disebut dengan prediabetes. Yang
tergolong kelompok ini adalah toleransi glukosa terganggu (impaired glucose tolerance[IGT]
dan glukosa puasa terganggu (impaired fasting glucose [IFG]). Penderita dengan diabetes
datang dengan keluhan karena kadar glukosa darah yang tinggi atau problem kinis yang
diakibatkan tingginya kadar glukosa. Penderita dengan DM tipe 1 seringkali datang dengan
keluhan hiperglikemia yang berat. Beratnya keluhan ini kemungkinan sebagai refleksi terhadap
meningkatnya kadar keton dan penurunan berat badan. Ketoasidosis kemungkinan lebih
mewakili, dibandingkan glikosuria pada DM tipe 1. Secara umum classic triad keluhan
diabetes mellitus adalah: poliuria (disebabkan osmotik diuresis yang diakibatkan ketika kadar
gula melebihi ambang ginjal), haus (diakibatkan oleh karena kehilangan cairan dan elektrolit),
penurunan berat badan (akibat dari pengurangan cairan, pemecahan lemak tubuh dan otot
skunder terhadap kekurangan insulin, namun jarang pada DM tipe 2. DM tipe 2 biasanya timbul
pada penderita usia lebih dari 40 tahun, berhubungan dengan resistensi insulin dan hanya
defisiensi insulin relatif; ketoasidosis biasanya jarang terjadi. Gambaran klinis akibat kadar gula
yang tinggi adalah: badan lemah, penglihatan kabur (retinopati), infeksi jamur (pruritus vulvae,
balanitis), infeksi bakteri (Infeksi kulit oleh stafilokokus), polineuropati. Toleransi glukosa
terganggu (Impaired glucose tolerance) adalah keadaan toleransi glukosa antara normal dan
keadaan diabetes. DM tipe 1 primer penyakit mengenai usia muda dengan puncak insiden pada
usia 10 tahun pada wanita muda dan 12 tahun pada laki-laki muda; namun demikian, penyakit
dapat timbul pada usia mana saja, tetapi umumnya terdiagnosis pada usia kurang dari 20 tahun.

DM tipe 1 berhubungan dengan destruksi sel-sel beta pankreas oleh cell-mediated autoimun,
dengan mengakibatkan defisiensi insulin yang absolut dan predisposisi secara individual
terhadap keto asidosis diabetes. Etiologinya hampir selalu autoimun, akan tetapi destruksi
idiopatik sel-sel beta pankreas tanpa bukti autoimunitas juga diklasifikasikan di bawah kelompok
ini. Meskipun presentasi dan progresivitasnya bervariasi, semua penderita dengan DM tipe 1
memerlukan insulin untuk bertahan hidup. Sifat alami autoimun DM tipe 1 telah diteliti
secara intensif, dan hal itu sejak lama telah diasumsikan bahwa patogenesis dari penyakit
tersebut dapat dijelaskan dengan adanya kerjasama antara genetik dan lingkungan.
Patogenesisnya dapat disimpulkan seperti berikut ini: pada individu yang rentan secara
genetik, faktor-faktor lingkungan mencetuskan proses autoimun (activasi dari sel T
bereaksi terhadap antigen sel-beta) yang mana itu akan menimbulkan kerusakan sel-beta
dan defisiensi insulin. DM tipe 2 merupakan prevalensi paling banyak dari penderita diabetes.
DM tipe 2 ditandai oleh derajad resistensi insulin yang bervariasi dan defisiensi insulin.
Diduga defek awal dari patogenesis DM tipe 2 adalah gangguan aktivitas insulin atau
resistensi insulin. Resistensi terhadap insulin akan menimbulkan gangguan ambilan glukosa
yang diperantarai insulin pada jaringan perifir (otot polos dan lemak), hambatan supresi
pengeluaran glukosa hati dan gangguan ambilan trigliserida oleh jaringan lemak. Untuk
mengatasi resistensi insulin (dan karenanya mencegah metabolisme karbohidrat yang abnormal
dan mempertahankan kadar glukosa dan lemak normal), sel beta akan meningkatkan jumlah
sekresi hormon insulin (mekanisme kompensasi). Tingginya kadar insulin dalam sirkulasi akan
mengatasi gangguan terhadap aktivitas insulin. Keadaan dari tingginya kadar insulin disertai
euglikemia akan timbul dalam waktu beberapa tahun. Metabolisme karbohidrat yang abnormal
(hiperglikemia dan dislipidemia) timbul bilamana terjadi ketidak sesuaian antara kebutuhan
insulin dan penyediaan insulin. Karenanya, untuk timbulnya DM tipe 2, ada dua kelainan
yang penting: resistensi insulin dan defisiensi insulin yang relatif terhadap resistensi
insulin.

Ada tiga cara untuk mendiagnosis diabetes, kalau masih meragukan dapat dilakukan tes
konfirmasi pada hari berikutnya. Kriteria diagnosis untuk prediabetes setelah dilakukan tes
toleransi glukosa oral (TTGO) adalah sebagai berikut: disebut IFG apabila kadar glukosa darah
puasa antara 100-125 mg/dl dan glukosa darah 2 jam setelah beban <140 mg/dl; dan disebut IGT
bila kadar gula puasa < 100 mg/dl dan glukosa darah 2 jam setelah beban antara 140-199 mg/dl.
Jadi disebut normoglikemia apabila kadar glukosa darah puasa <100 mg/dl dan 2 jam setelah
beban <140 mg/dl. Kriteria diagnosis diabetes adalah sebagi berikut:

1 Glukosa darah puasa (GDP) !126 mg/dl. Puasa diartikan tanpa asupan kalori
sedikitnya 8 jam. ATAU
2 Ditemukan gejala hiperglikemia dan glukosa darah acak (GDA) !200 mg/dl. Acak
diartikan sebagai setiap saat tanpa memperhatikan waktu makan terakhir. Gejala
klasik hiperglikemia adalah poliuria, polidipsi, dan berat badan enurun tanpa
penyebab yang jelas. ATAU

3 Glukosa darah 2 jam setelah beban ! 200 mg/dl denga tes toleransi glukosa oral
(TTGO). Tes ini dilakukan sesuai dengan anjuran WHO dengan menggunakan beban
75 gram glukosa anhidrus dilarutkan dalam air

Pada banyak penyakit, ada perbedan besar antara tes sekrening dan diagnostik. Namun
demikian, untuk diabetes tes yang sama digunakan sebagai skring dan diagnosis. DM tipe 2
seringkali tidak terdiagnosis sampai terjadi komplikasi. Walaupun prevalensi penyakit relatif
jarang pada populasi umum, namun insiden DM tipe 2 pada remaja meningkat secara tajam
dalam dekade terakhir. Seperti halnya pada orang dewasa, anak-anak dan remaja dengan risiko
tinggi menderita DM tipe 2 harus dilakukan pemeriksaan. Umumnya, penderita DM tipe 1
menunjukkan gejala akut dengan kadar glukosa adrah yang tinggi, dan sebagaian besar kasus
segra dapat ditegakkan diagnosisnya. Pemeriksaan autoantibodi pada penderita asimptomatik
secara luas belum dianjurkan. Diabetes mellitus gestasional (DMG) adalah setiap tingkatan
gangguan toleransi glukosa di mana pertama kali ditemukan selama kehamilan. Oleh karena
risiko DMG terhadap ibu dan bayi, maka skring dan diagnosis harus ditegakkan. Karena wanita
dengan riwayat DMG mempunyai risiko besar menderita DM dikemudian hari, maka dianjurkan
melakukan pemeriksaan skring untuk diabetes dengan kriteria baku pada 6-12 minggu setelah
melahirkan.

Kuliah 16
Pengelolaan diabetes mellitus (individual dan masyarakat)
(DR. dr. A.A. Gede Budhitresna, Sp.PD)

Penatalaksanaan penderita DM pada umumnya mempunyai tujuan: jangka pendek untuk
mengurangi keluhan; jangka panjang untuk mencegah komplikasi (morbiditas dan kematian
dini). Pada DM tipe 1 tujuan terapi adalah: pertumbuhan dan perkembangan yang normal,
sosial ekonomi yang normal dan hidup yang produktif, dan bebas dari komplikasi diabetes baik
jangka pendek (ketoasidosis, hipoglikemia) dan jangka panjang (mikro-makrovasculer). Pada
DM tipe 2: berat badan yang mencapai ideal, metabolisme yang mencapai keadaan fisiologis
(jika memungkinkan) dan bebas dari komplikasi. Penatalaksanaan diabetes di masyarakat
dikenal DSME (Diabetes Self-Management Education). DSME: tidak hanya dilakukan oleh
dokter, dilakukan oleh semua tenaga kesehatan (pendidik, paramedis, ahli nutrisi, pekerja sosial
dsb), penderita dengan diabetes seharusnya menerima DSME berdasarkan standar nasional
ketika diabetesnya sudah ditegakkan dan seperti yang diperlukan setelah itu, DSME harus
merujuk aspek psikososial, selama keadaan emosional berjalan baik berhubungan kuat dengan
kompliksasi diabetes. Pengobatan pada penderita DM tipe 2 hendaknya dilakukan secara
individual untuk mencapai hal tersebut diatas. Tujuan pengobatan meliputi: diet dan olah raga
semata-mata, obat antidiabetik non-insulin, oral atau injeksi obat antidiabetik plus insulin basal,
pengobatan insulin premix dengan atau tanpa obat oral, regimen insulin basal-bolus dengan
menggunakan insulin intermediate atau long acting plus rapid atau insulin short-acting, infus
insulin subkutan kontinyu (SC) (via SC insulin pump).

Untuk menilai keberhasilan pengelolaan diabetes, ada dua cara utama yang dapat
dikerjakan yaitu: pemeriksaan gula darah mandiri dan pemeriksaan A1C. Kendali glikemik
merupakan hal yang mendasar dalam pengelolaan diabetes. Rekomendasi kendali glikemik
dapat dilihat dari tabel dibawah. Kendali yang baik dapat menurunkan angka komplikasi kronik,
baik mikro maupun makrovaskuler. Bagi penderita DMG, kendali glikemik yang dianjurkan
adalah (glukosa darah kapiler): sebelum makan % 95 mg/dl, 1 jam setelah makan % 140 mg/dl, 2
jam setelah makan % 120 mg/dl. Menurut American Diabetes Association (ADA) Position
Statement on GDM adalah: sebelum makan % 105 mg/dl, 1 jam setelah makan % 155 mg/dl, 2
jam setelah makan % 130 mg/dl.
Untuk penderita DM tipe 1, terapi insulin intensif merupakan kunci perbaikan glikemik
dan luaran. Rekomendasi untuk mereka adalah:1) gunakan injeksi insulin dosis multipel (3-4 kali
sehari yang mengandung insulin basal dan prandial atau continous subcutaneus insulin infusion;
2) sesuaikan antara insulin prandial dan asupan karbohidrat, glukosa darah sebelum makan, dan
perhatikan aktivitas;3) untuk banyak penderita (terutama jika hipoglikemia menjadi masalah),
gunakan insulin analog.
ADA dan EASD (European Association for Study of Diabetes) telah mempublikasikan
konsensus bersama tentang strategi pengobatan penderita DM tipe 2 . Secara singkat yang
penting dari konsensus tersebut adalah:1) pada saat didiagnosis, penderita diberikan terapi
perubahan perilaku (terapi nutrisi medis dan aktivitas fisik dan metformin; dan 2) pengobatan
diteruskan dengan obat tambahan lainnya sampai sasaran glikemik tercapai (A1C < 7%). Tujuan
keseluruhan adalah untuk mencapai dan mempertahankan tingkat glikemik mendekati normal.
Untuk mencapainya dapat dilakukan perubahan intervensi yang lebih cepat dan agresif dengan
cara meningkatkan dosis atau kombinasi antara obat/obatan yang telah diberikan dengan obat
lainnya termasuk insulin.

A1C < 7%
Glukosa plasma kapiler sebelum makan (preprandial) 70-130 mg/dl
Glukosa plasma kapiler setelah makan (posprandial) <180 mg/dl
Konsep kunci dalam kaitan sasaran glikemik:
.A1C merupakan sasaran utama kendali glikemik
.Sasaran hendaknya individual berdasarkan
-lama diabetes
-status kehamilan
-umur
-keadaan komorbid
-hipoglikemia tidak disadari (unawereness)
-pertimbangan penderita secara individual
.Sasaran glikemik lebih ketat (misalnya A1C < 6%) mungkin
menurunkan biaya akibat komplikasi lebih lanjut dibandingkan
peningkatan risiko hipoglikemia
.Glukosa setelah makan dijadikan sasaran bila sasaran A1C tidak
tercapai walaupun sasaran glukosa sebelum makan tercapai


Terapi nutrisi medis (TNM) merupakan komponen integral pada pencegahan,
pengelolaan, dan edukasi pengelolaan mandiri pada diabetes. Asupan lemak jenuh hendaknya <
7% dari kalori total, pemantauan asupan karbohidrat, baik dengan hitung karbohidrat, pengganti
ataupun perkiraaan berdasarkan pengalaman, tetap menjadi strategi kunci dalam mencapai
kendali glikemik. Gula alkohol dan pemanis tanpa nutrisi aman digunakan dalam batas yang
dianjurkan.

Kuliah 17
Komplikasi diabetes (akut dan kronik)
(dr. Luh Gede Sri Yenny, Sp.PD)

Diabetes mellitus merupakan suatu sindrom adanya gangguan metabolisme dan hiperglikemia
yang diakibatkan oleh defisiensi sekresi insulin atau kombinasi resistensi insulin dengan sekresi
insulin yang tidak adekuat. Penyakit ini ditakuti karena berhubungan dengan berbagai macam
komplikasi yang diakibatkannya baik yang bersifat baik akut maupun kronik.

Komplikasi akut
1. Hipoglikemi
2. Koma diabetikum
a. Koma hiperglikemia
- Diabetic ketoacidosis (KAD)
- Hiperglykemic hyperosmolar nonketotic state (HHS)
b. Koma hipoglikemia
c. Lactic acidosis
Komplikasi kronik
Berdasarkan pembuluh darah yang terkena dikategorikan menjadi 2 kelompok utama yaitu:
1. Mikrovaskular
2. Makrovaskular
Komplikasi kronik spesifik DM:
1. Komplikasi opthalmoligic
- Retinopati diabetikum
- Katarak
2. Kompikasi renal (ginjal)
- Nefropati diabetikum
3. Komplikasi neurologic
- Neuropati perifer
- Neuropati otonom
4. Komplikasi kardiovaskular
- Penyakit jantung

- Penyakit arteri periver
5. Perubahan kulit
6. Komplikasi tulang dan sendi
7. Infeksi

Kuliah 18
Farmakoterapi obat anti diabetes
(dr. I Gusti Ngurah Anom Murdhana)

Diabetes mellitus secara umum dibedakan menjadi tipe 1 (IDDM) dan tipe 2 (NIDDM). Setelah
ditegakkan diagnose pemberian obat secara prinsip dibedakan menjadi pemberian insulin
(derivate) dan pemberian obat oral anti diabetikum (OAD). Insulin dikembangkan dengan
memproduksi secara biosintetis dengan tujuan efektivitasnya lebih baik, cara pemberian lebih
mudah dan untuk menurunkan kejadian efek samping. OAD memiliki efek beragam sesuai
dengan proses metabolism glucose. Yakni mulai dengan menurunkan absorpsi dalam usus (alpha
glucosidase inhibitor), merangsang sekresi insulin OAD(sulfonylurea), merangsang competitor
insulin yakni glucagon, meningkatkan efektifitas reseptor insulin (biguanide) dana lain-lain. Efek
samping yang ditimbulkan yang perlu diperhatikan pada pemberian OAD dan juga insulin adalah
kejadian hipoglikemia.
Tugas : 1. Menjelaskan mekanisme kerja, efek samping dan derivat insulin
2. Menyusun tabel untuk membedakan mekanisme kerja dan efek samping preparat
OAD

Kuliah 19
Terapi gizi pada Penderita Diabetes
(dr. Wayan Weta, MS. Sp.GK)

Tujuan terapi gizi medik (TGM) pada DM secara umum adalah; (1) mencapai dan
mempertahankan status gizi optimal, (2) melakukan kontrol glikemik, (3) mencegah terjadinya
komplikasi klinik. Pada situasi khusus seperti anak-anak, ibu hamil dan menyusui, dan orang tua,
pemberian TGM harus dapat memenuhi kebutuhan gizi untuk pertumbuhan dan perkembangan
anak, pertumbuhan intrauterin, dan peningkatan metabolisme pada proses penyembuhan (ADA,
2007).

Untuk menjawab tujuan tersebut di atas dirumuskan 4 pilar pengelolaan diabetes melitus (DM)
meliputi edukasi, pengelolaan diet, aktifitas fisik secara teratur dan pemakaian obat andtidiabetes
(OAD) (Perkeni, 2006). Penerapan 4 pilar pengelolaan ini dilakukan pemberdayaan pasien dan
keluarganya melalui pelatihan kelola mandiri (PKM). Dimana melalui PKM ini akan terjadi
perubahan dan modifikasi perilaku dan gaya hidup pasien.

Penerapan TGM dilakukan secara individual disesuaikan status gizi, metabolik, klinik dan
kebiasaan pasien. Asupan energi harus diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien, dengan
komposisi karbohidrat dan lemak tidak jenuh tunggal (LTJT) 60-70%, protein 10-20%, bila
terjadi nefropati asupan protein 0,6g/kg BB, dan sisanya lemak jenuh (LJ) dan lemak tidak jenuh
jamak (LTJJ). LJ diberikan tidak lebih dari 7-10%, dan LTJJ khususnya omega-3 diberikan 10%
dari asupan energi.

Untuk menerapkan prinsip di atas dilakukan PKM dan rekomendasi diet pada pasien DM. PKL
meliputi upaya pemberdayaan pasien dari segi modifikasi pola makan, aktifitas fisik dan
mengenali kontrol glikemik. Rekomendasi diet ditujukan pada jenis bahan makanan diutamakan
sumber karbohidrat kompleks, batasi jumlahnya, frekuensi makan minimal 3 kali perhari dengan
selingan diantaranya dengan interval yang tetap.

Kata kunci: TGM, PKM, DM, kontrol glikemik, modifikasi gaya hidup.

Kuliah 20
Obesitas
(dr. Wayan Weta, MS. Sp.GK)

Obesitas adalah suatu kondisi peningkanan masa lemak tubuh di atas normal,yang ditandai
dengan peningkatan berat badan lebih dari 20% berat badan normal. Umumnya lemak tubuh
tertimbun dalam jaringan adiposa bawah kulit, sekitar organ (visceral) atau kadang-kadang
infiltrasi ke dalam organ tubuh.
Berdasarkan distribusi akumulasi lemak tubuh obesitas dibedakan menjadi :
- Obesitas sentral: bila akumulasi lemak lebih banyak sekitar organ visceral.
- Obesitas perifer: bila akumulasi lemak lebih banyak subkutan

Beberapa parameter yang sering dipakai untuk mengetahui obesitas adalah tinggi badan (TB),
berat badan (BB), tebal lemak bawah kulit (TLBK).

Indeks Broca:
- BB normal (kg) = TB(cm)-100
- BB ideal (kg) = BB normal-10%
- Obesitas >20% BB normal

Indeks massa tubuh (BMI):

BMI = BB(kg)
( TB(m))
2


Kriteria:
- Kurus <18,5
- Normal 18,5-23
- Overweight 23-27
- Obese >27.
Tebal lipatan kulit (Mayer) tricep:
- Pria >16 mm
- Wanita >23 mm
Lingkar perut dan lingkar panggul:
- Obesitas sentral:
o Lingkar perut: laki-laki >90 cm, perempuan >80 cm
o Ratio lingkar perut/lingkar panggul: laki-laki>0,95, perempuan >0,85.
- Obesitas perifer (subkutan), sebaliknya.

Etiologi Surplus energi balan : intake energi melebihi keluaran energi.
Terapi Obesitas:
1. Mengurangi asupan energi/diet rendah kalori
2. Meningkatkan aktivitas fisik
3. Farmakologik: mengurangi penyerapan, mengurangi rasa lapar
4. Pembedahan lambung

Kuliah 21
Metabolisme Calsium dan phosphate

Kuliah 22
Pengelolaan Dislipidemia

Hiperlipoproteinemia, hiperlipidemia, atau hiperlipidaemia merupakan suatu kondisi abnormal
terjadinya peningkatan kadar lipid dan atau lipoprotein di dalam darah. Hal ini merupakan
bentuk umum dari dislipidemia.
Lipid merupakan melekul yang larut dalam lemak sehingga tidak dapat ditransportasikan
dalam aliran darah dalam bentuk melekul tunggal. Untuk itu lipid ditransportasikan di dalam
suatu kapsul protein yang disebut lipoprotein. Lipoprotein mayor yang beredar di dalam tubuh
adalah chilomikron, VLDL, LDL, dan HDL.
Hiperlipidemia diklasifikasikan menjadi tipe primer dan sekunder. Hiperlipidemia primer
seringkali terjadi akibat dari kelainan genetik sedangkan hiperlipidemia sekunder terjadi akibat
penyakit dasar yang lain seperti misalnya diabetes mellitus. Abnormalitas lipid dan lipoprotein

sangat umum terjadi pada populasi dan merupakan faktor resiko terjadinya aterosklerosis yang
merupakan dasar terjadinya penyakit kardiovaskular.

Kuliah 23
Fakmakoterapi obat-obat dislipidemia
(dr. Made Bagus Toya Ariawan)

Atherosklerosis dapat bermanifestasi sebagai penyakit jantung koroner (seperti angina pektoris,
infark miokard atau mati mendadak), penyakit serebrovaskuler (seperti stroke, dan transient
ischemic attack) atau penyakit vaskuler perifer (seperti claudication dan critical limb ischemia).
Salah satu faktor risiko dari atherosklerosis ialah hiperlipidemia, disamping itu juga faktor umur
dan seks, keturunan, merokok, hipertensi, diabetes mellitus, obesitas sentral, serta kurangnya
aktifitas juga berperan.
Menejemen hiperlipidemia dimulai dengan diet dan setelah beberapa waktu hal ini
dijalankan terjadi kegagalan/kurang tercapainya hasil yang diiinginkan baru ditambahkan obat-
obat hipolipidemik. Dikenal ada beberapa golongan obat-obat hipolipidemik dan obat-obat
tersebut mempunyai mekanisme kerja antara lain adalah : 1. memodifikasi sintesis kolesterol di
hati (golongan statin), 2. mengurangi absorpsi kolesterol di usus (ezetimibe), 3. mengurangi
absorpsi asam empedu di usus (golongan resin), 4. mengurangi sekresi lipoprotein (niacin) dan 5.
meningkatkan klirens lipoprotein (golongan fibrate). Obat-obat ini dapat digunakan secara
tersendiri atau dalam kombinasi bila diperlukan.
Dari obat-obat yang tersedia statin dan fibrate merupakan obat-obat yang paling banyak
diteliti dan digunakan. Pemilihan obat-obat tersebut terutama tergantung terutama dari profil
lipid penderita, disamping fungsi ginjal dan hati pasien, serta pertimbangan keuntungan dan
kerugian bagi pasien. Statin terutama digunakan untuk menurunkan kolesterol plasma,
sedangkan fibrate untuk menurunkan trigliserida plasma. Ezetimibe dan resin juga digunakan
untuk menurunkan kolesterol. Niacin seperti halnya fibrate digunakan untuk menurunkan
trigliserida disamping menurunkan kolesterol.
Walaupun dalam penggunaannya obat-obat ini umumnya aman dan efektif, namun
mereka dapat menyebabkan timbulnya problem seperti interaksi obat, dan reaksi toksik
meskipun jarang pada otot dan hati.

Kuliah 24
( Suyasning HI)
Kelenjar Adrenal
Secara anatomi, kelenjar adrenal terletak di dalam tubuh, di sisi anteriosuperior (depan-atas)
ginjal. Pada manusia, kelenjar adrenal terletak sejajar dengan tulang punggung thorax ke-12 dan
mendapatkan suplai darah dari arteri adrenalis. Tiap kelenjar berbobot sekitar 4 gram.

Secara histologis, terbagi atas dua bagian yaitu medula dan korteks. Bagian korteks berbobot
sekitar 90% [[massa] kelenjar, pada orang dewasa bagian ini diklasifikasi lebih lanjut menjadi
tiga lapisan zona: zona glomerulosa, zona fasikulata dan zona retikularis. Tiap zona
menghasilkan hormon steroid masing-masing :
Zona glomerulosa
o kolesterol & pregnenolon & progesteron & 11-deoksikortikosteron & CORT &
aldosteron
Zona fasikulata
o kolesterol & pregnenolon & 17-OH pregnenolon & 17-OH progesteron & 11-
deoksikortisol & kortisol
o kolesterol & pregnenolon & progesteron & 11-deoksikortikosteron & CORT
Zona retikularis
o kolesterol & pregnenolon & 17-OH pregnenolon & DHEA & androstenedion
o kolesterol & pregnenolon & 17-OH pregnenolon & DHEA & DHEA-S
Zona yang keempat disebut zona fetal yang terdapat hanya sepanjang masa tumbuh kembang.
Oleh karena enzim 17!-hydroxylase (CYP 17) tidak terdapat pada lapisan korteks terluar,
hormon kortisol dan androgen tidak dapat disintesis pada bagian korteks. Steroid dan produk
sampingan lain seperti lipid hidroperoksida dilepaskan ke dalam sirkulasi adrenal melalui
pembuluh darah dan menghambat beberapa enzim penting sehingga, misalnya hormon
aldosteron tidak dapat disintesis pada zona di bawah zona glomerulosa, dan 17-OH progesteron
tidak dapat dikonversi menjadi kortisol pada zona retikularis, namun dibutuhkan untuk
membentuk formasi androgen.
Bagian dalam kelenjar disebut medula mengandung sel kromafin yang merupakan sumber
penghasil hormon jenis katekolamin yaitu hormon adrenalin dan norepinefrin, dengan jenjang
reaksi yang distimulasi kelenjar hipotalamus sbb:
tirosina & DOPA & dopamina & norepinefrin & adrenalin
Hormon kortisol dari zona fasikulata yang menjadi medulla akan menstimulasi sintesis enzim
phenylethanolamine-N-methyltransferase yang mempercepat konversi norepinefrin menjadi
adrenalin.

Kuliah 25
Adrenal cortex failure

Hormon mayor yang dihasilkan pada kortex adrenal adalah kortisol, androgen, dan aldosteron.
Kegagalan regulasi berbagai hormon yang dihasilkan oleh kortek adrenal akan menimbulkan
berbagai penyakit di bawah ini:

Acute adrenocortical insufficiency (adrenal crisis)
Merupakan suatu kondisi gawat darurat akibat insufisiensi kortisol.

Kondisi ini dapat muncul pada perjalanan terapi insufisiensi adrenal kronik. Insufisiensi adrenal
akut ini lebih umum terjadi pada adrenal insufisiensi primer (Addisons disease) dibandingkan
kelainan pata hipofisis yang mengakibatkan hipofungsi adrenokortikal sekunder.
Diagnosis:
- Gejala klinis: kelemahan, nyeri perut, demam, confusi, mual, muntah, dan diare.
- Pemeriksaan fisik: tekanan darah rendah, dehidrasi, dan peningkatan pigmentasi kulit.
- Laboratorium: serum kalium meningkat, natrium rendah, peningkatan BUN, peningkatan
eosinofil, hipoglikemi.
- Cosyntropin stimulation test Cosyntropin (ACTH
1-24
) tidak dapat menstimulasi peningkatan
normal serum kortisol.
Terapi
Fase akut
- Hidrokortison 100-300 mg (iv) dalam normal salin
- Dilanjutkan dengan hydrokortison phosfat atau hidrokortison sodium succinat 100 mg (iv)
dilanjutkan dengan infus intravena 50-100 mg setiap 6 jam pada hari pertama setiap 8
jam pada hari ke-2 kemudian dosis diadjusted bertahap.
- Antibotika spektrum luas
- Terapi hipoglikemi
Fase konvalesen
- Hidrokortison oral 10-20 mg setiap 6 jam diturunkan bertahap

Chronic adrenocortical insufficiency (Addisons disesase)
Merupakan penyakit yang jarang disebabkan oleh destruksi atau disfungsi kortek adrenal.
Dikarakteristikkan dengan defisiensi kronik dari kortisol, aldosteron, dan androgen adrenal dan
mengakibatkan pigmentasi kulit
Penyebab: destruksi adrenal akibat proses autoimun merupakan hal yang tersering.
Diagnosis:
- Gejala klinis: kelemahan, penurunan berat badan, myalgia, atralgia, demam, anoreksia,
mual, muntah, cemas, diare, nyeri perut, nyeri otot, dan sendi, amenorrhea, dan mental
irritability.
- Pemeriksaan fisik: hiperpigmentasi kulit terutama daerah lipatan, daerah yang sering terkena
tekanan, dan putting susu, hipotensi, jantung kecil.
- Pemeriksaan laboratorium: natrium serum rendah. Peningkatan kadar kalium, calcium, dan
BUN. Netropenia, anemia ringan, eosinophilia, dan relatif limfositosis.
- Kadar cortisol plasma rendah atau gagal meningkat setelah pemberian kortikotropin dan
Peningkatan kadar ACTH.
- Pemeriksaan penunjang: bila penyebab autoimun dapat disingkirkan dapat dilakukan
pemeriksaan penunjang seperti thorak foto (mencari focus infeksi, malignansi), dan CT-scan
abdomen.

Terapi:
- Hdrokortison 15-25 mg perhari dibagi 2 dosis (drug of choice)
- Prednisone 2-3 mg (pagi) dan 1-2 mg (sore).
- Penyesuaian dosis disesuaikan sesiau dengan respon klinis.
- Fludrocortisonne acetate 0.05-0.3 mg per hari.
- DHEA 50 mg oral per hari (khusus untuk wanita)

Cushings syndrome (hypercortisolism)
Sindrom ini mengarah kepada suatu manifestasi akibat kelebihan kortikosteroid. Penyebabnya
umum adalah akibat dosis obat kortikosteroid yang berlebihan, dan jarang terjadi akibat produksi
berlebihan kortikosteroid kortek adrenal.
Diagnosis:
- Gejala dan tanda:obesitas sentral, moon face, buffalo hump, supraclavicular fat pads,
pengecilan otot, kulit yang tipis, hirsutism, striae keunguan, perubahan psikologis,
amenorrhea atau oligomenorhea, impotensi, osteoporosis, hipertensi, acne (jerawat) dan
infeksi kulit superficial.
- Pemeriksaan laboratorium: OGTT (adanya resistensi insulin), poliuria, diabetes mellitus,
leukositosis dengan relatif granulositosis dan linfopenia. Dapat juga terjadi hipokalemia.
- Peningkatan serum kortisol dan kortisol bebas urin.
Terapi
- Tergantung penyebab:
- Tumor (adenoma) hipofisis: reseksi
- Neoplasma adrenal reseksi
- Ketokonazol atau metyrapon, ocreotid.

Hirsutism dan virilization
Hirsutisme adalah adanya pertumbuhan rambut eksesif pada pola laki-laki yang terjadi pada
wanita. Hal ini terjadi akibat produksi androgen yang berlebihan.
Etiologi: dapat ideopatik atau familial, atau disebabkan oleh berbagai penyakit seperti PCOS,
neoplasma, akromegali, atau ACTH-inducing Cushings disease.
Diagnosis:
- Gejala klinis: adanya peningkatan androgen dari berbagai sumber di atas mengakibatkan
terjadinya peningkatan pertumbuhan rambut (pada dagu, bibir atas, perut, dan dada), dan
peningkatan aktivitas kelenjar minyak yang menimbulkan jerawat. Dapat terjadi virilization
(meningkatan masa otot, kebotakan, suara yang memberat, dan klitoromegali).
- Pemeriksaan laboratorium: kadar 17-ketosteroin urin dan serum DHEAS serta
androstenedione meningkat (pada gangguan adrenal). Kadar testosterone serum seringkali
meningkat.
Terapi:
- Etiologi misalnya reseksi tumor

- Spironolakton 50-100 mg per hari 2 kali perhari
- Cyproterone acetate 2 mg oral.
- Finasteride inhibits 5!-reduktase 2.5 mg oral per hari.
- Flutamide 250 mg/hari oral dalam tahun pertama 125 mg/hari dosis pemeliharaan

Primary hyperaldosteronism
Penyebab: unilateral adrenocortikal adenoma atau bilateral kortikal hyperplasia.
Diagnosis:
- Gejala dan tanda: hipertensi, kelemahan otot, poliuria, polidipsi.
- Pemeriksaan laboratorium: hipokalemia, alkalosis, peningkatan kadar aldosteron plasma dan
urin, dan penurunan kadar renin plasma.
- Pemeriksaan penunjang:adrenal CT scan
Terapi:
- Etiologi
- Spironolakton

Kuliah 26
Farmakoterapi obat pada gangguan hormone cortex adrenal
(dr. I Gusti Ngurah Anom Murdhana)

Gangguan hormone cortex adrenal dapat berupa kekurangan (insufficiency) yang bersifat chronic
ataupun acute, dan keadaan kelebihan. Adanya efek anti inflamasi pada penggunaan
corticosteroid (sintetis) mengakibatkan penggunaan yang luas, sering memberikan efek samping
gejala kelebihan hormon yakni Cushing syndrome (iatrogenic). Pada keadaan ini kemungkinan
sudah terjadi gangguan sekresi hormon oleh cortex adrenal. Pengembalian keadaan ini
memerlukan waktu yang cukup lama. Oleh karena itu diperlukan kehati-hatian pemberian
preparat cortico steroid dan penghentian pada pemberian corticosterod yang cukup lama
dilakukan secara bertahap (tapering off).
Tugas : Jelaskan efek farmakologi, efek samping dan derivat corticosteroid.

KEGIATAN PRAKTIKUM

PRAKTIKUM HISTOLIGI

PRAKTIKUM KELENJAR ENDOKRIN

I. PERATURAN PRAKTIKUM HISTOLOGI KELENJAR ENDOKRIN

1. Sebelum mengikuti praktikum, mahasiswa harus sudah memahami materi
praktikum.
2. Penilaian meliputi attitude, keaktifan mengikuti praktikum dan knowledge.

Sasaran pembelajaran:
1. Mahasiswa mampu menggunakan mikroskop untuk identifikasi sistem endokrin
2. Mahasiswa mampu menjelaskan sistem endokrin secara histologis

Sumber Belajar:
1. di Diore. 1992.Atlas Histologi ManusiaEdisi 6. EGC. Jakarta
2. Eroschenko,V,P. 2003.Atlas Histologi di Fiore dengan Korelasi Fungsional
Edisi 9. EGC. Jakarta
3. Junquiera. 1997.Histologi Dasar Edisi 8. EGC. Jakarta
4. 4.. Leeson. 1996.Buku Ajar Histologi.EGC. Jakarta

II. MATERI PRAKTIKUM
1. Preparat Kelenjar Hipofise
2. Preparat Kelenjar Tiroid
3. Preparat Kelenjar Paratiroid
4. Preparat Kelenjar Suprarenalis
5. Preparat Kelenjar Epifise
6. Preparat Kelenjar Pankreas (bag. Endokrin)
7. Mikroskop cahaya Binokuler

1. Kelenjar Hipofise
a. Pembesaran Kecil
Nampak sebagian besar organ terdiri dari sel dan pembuluh darah
Seluruhnya diliputi oleh kapsel
Nampak adanya bagian-bagian Pars Distalis, Pars Intermedia Pars Nervosa, dan
Pars Tuberalis.

Pars Distalis merupakan bagian terbersar banyak pembuluh darah dan tiga macam
sel. Coba dicari!
Pars Intermedia bagian yang sempit antara pars distalis dan pars nervosa, ditandai
dengan adanya folikel dengan koloid. Coba dicari!
Pars Nervosa nampak lebih terang dari bagian lainnya, karena terdiri dari sel
pituisit dan tak tampak adanya pembuluh darah. Nampak banyak trabekel yang
berasal dari kapsel.
Pars Tuberalis sukar dibedakan dengan bagian distalis umumnya banyak
pembuluh darah dan sel-sel yang mudah dilihat. Pars Tuberalis yang meliputi Pars
Nervosa mudah dapat dilihat. Cobalah dicari!

b. Pembesaran lebih besar
1. Pars Distalis
Bagaimana susunan epitel bagian ini? Pada umumnya ada 3 macam sel pada
bagian ini yaitu sel Basofil yang paling besar berwarna kebiruan, sel asidofil lebih
kecil berwarna kemerahan, dan sel khromofob kecil- kecil yang sitoplasmanya
sukar dilihat.Tunjukkanlah!
Di antara sel-sel tadi nampak sabut-sabut retikulin dan pembuluh darah.
a. Sel Khromofob nampak lebih kecil dari sel lain, sitoplasma bening, hingga
hanya inti yang dapat dilihat retikulohat. Bagaimana hubungan sel ini dengan
pembuluh darah?
b. Sel Asidofil, sel ini ter cat merah, intinya kebiruan dan sitoplasmanya yang
mengandung menunjukkan granula. Bagaimana hubungan sel ini dengan
pembuluh darah? Bandingkanlah sel ini dengan sel basofil!
c. Sel Basofil, sel ini ter cat kebiruan, karena sitoplasmanya basofil dan
sitoplasmanya bergranula. Nukleus berwarna jernih, dan nucleolus berwarna
jernih. Perhatikan hubungannya dengan pembuluh darah dan bandingkan
dengan sel asidofil!

2. Pars Intermedia
Bagian ini menunjukkan banyak folikel dengan koloid. Bagaimana
perbandingan koloid ini dengan koloid pada kelenjar Tiroid? Sitoplasma folikel
ada bersifat basofil dan tidak mengandung granula.
Di samping itu tampak sel-sel gelap karena sitoplasmanya mengandung granula
yang basofil.
Bagian ini merupakan bagian yang sempit dan kadang-kadang mengandung
kiste. Apakah anda melihat kiste itu?


3. Pars Nervosa
Terdiri dari jaringan saraf, banyak sel-sel pituisit serta serat saraf.
Carilah sel-sel retikulopituisit, mikropituisit, fibropituisit, adenopituisit.
Apakah kita dapat melihat sel2 terebut?

4. Pars Tuberalis
Bagian ini hampir sama dengan pars distalis dan sangat sukar dibedakan.

2. Kelenjar Tiroid
a. Pembesaran Kecil
Nampak folikel-folikel dan jaringan ikat yang memisahkannya banyak pembuluh
darah.
Apakah nampak kapsel organ ini dalam preparat?
Perhatikan warna koloid dalam folikel!.
Perhatikan besar folikel dan besarnya lumen folikel!.
Apakah anda melihat kelenjar paratiroid pada preparat?.
b. Pembesara besar
Lihatlah satu folikel!
Epitel apa yang membentuk folikel?
Apakah asda granula dalam sitoplasma sel epitel?
Dapatkah Anda melihat sel parafolikuler?
Perhatikan warna koloid!
Jaringan ikat apakah terdapat di antara folikel?

3. Kelenjar Paratiroid
a. Pembesaran kecil
Sebagian besar organ ini terdiri dari gerombolan sel-sel, sedikit jaringan ikat dan
pembuluh darah.
Kapsel membentuk septa-septa yang membagi organ menjadi beberapa lobuli.
Tunjukkanlah kapsel tersebut!
Perhatikan adanya dua macam sel yaitu sel utama (chief cell ) yang lebih homogeny
dan yang jarang- jarang, lebih besar berwarna lebih merah/gelap disebut sel oksifil.
Tunjukkanlah sel-sel tersebut!
Kadang-kadang terlihat adanya koloid di antara sel-sel tersebut. Kalau ada
tunjukkanlah!

b. Pembesaran besar
1. Chief cell (sel utama)
Perhatikan jumlah sel ini dan bandingkan dengan sel oksifil!

Perhatikan bentuk dan besar sel ini!
Perhatikan sitoplasma sel, apakah ada granula?

2. Sel Oksifil (Oxyphil cell)
Perhatikan jumlah sel dan bandingkan dengan sel utama.
Perhatikan sitoplasma sel ini, warnanya, intinya, dan granula!
Bandingkan inti sel ini dengan inti sel utama!

4. Kelenjar Suprarenalis
a. Pembesaran Kecil
Perhatikanlah susunan histologist organ ini dalam preparat!
Organ ini diliputi oleh kapsel jaringan ikat dan membentuk trabekel-trabekel
Parenkim kelenjar ini terdiri dari dua bagian: bagian luar nampak lebih jernih
disebut bagian korteks, sedangkan bagian dalam disebut bagian medula. Coba
tunjukkan bagian tersebut!
Sebagian besar organ tersebut terdiri dari sel-sel dan pembuluh darah, dan sedikit
jaringan ikat. Perhatikanlah!
b. Pembesaran besar
1. Kapsel dan trabekel
Jaringan ikat apakah yang membentuk kapsel ini?
Susunan bagian dalam kapsel agak longgar dan mengandung banyak
pembuluh darah.
Perhatikan adanya serat saraf.
Bagian dalam kapsel masuk ke dalam membentuk trabekel-trabekel yang
membagi korteks dalam kolom-kolom yang radier.

2. Korteks kelenjar Suprarenalis
a. Zona Glomerulosa
Tidak begitu tebal, di bawah kapsel.
Perhatikan sel-selnya! Sitoplasma agak basofil nampak agak berbuih karena
ada butir2 lemak. Inti sel bulat, gelap, dan terletak di tengah-tengah sel.
Bagaimana susunan selnya? Lihatlah pembuluh darah kapiler di antara
susunan sel.
b. Zona Fasciculata
Lapisan yang paling tebal.
Nampak susunan sel-sel secara radier dari arah medula ke arah luar berupa
kolom sel
Bentuk sel polihedris, perhatikan besarnya, warnanya dan intinya.
Bandingkanlah dengan sel-sel pada zona glomerulosa.

Perhatikan sitoplasma sel ini, mengandung banyak lipoid sehingga nampak
seperti spons.
Terlihat ada 2 macam sel, 2/3 bagian atas lebih jernih dari 1/3 bagian bawah.
Perhatikan jalannya pembuluh darah di antara kolom-kolom sel ini!
Umumnya pembuluh darah ini berjalan sejajar dengan kolom sel tersebut.
c. Zona Retikularis
Perhatikan bentuk sel-selnya serta susunan sel-selnya. Bagaimana pendapat
anda?
Ada berapa macam sel yang anda lihat?
Mengapa sel-sel disini nampaknya lebih gelap daripada sel-sel spongiosit?
Tampakkah adanya sel-sel asidofil?
Di antara anyaman sel-sel tadi terdapat pembuluh darah kapiler.

3. Medulla kelenjar suprarenalis
Sel-sel medulla bentuknya polihedris, inti bulat besar dan vesikuler.
Sitoplasma mengandung granula mempunyai sifat chromaffin reaction.
Sering terdapat sel-sel ganglion otonom. Tunjukkanlah sel ganglion terbut!
Terlihat adanya pembuluh darah yang besar di samping pembuluh darah kecil-
kecil dan pembuluh kapiler.
Kesimpulan
Bagaimana membuktikan bahwa ini adalah kelenjer suprarenalis?
Gambarlah suatu ganglion otonom!

5. Kelenjar Epifise
a. Pembesaran kecil
Organ ini terutama terdiri atas sel-sel
Diliputi oleh kapsel yang terdiri dari piamater
Parenkim terdiri dari sel-sel epiteloid dan sel-sel neuroglia yang sukar
dibedakan.
Kadang-kadang ditemukan struktur yang berlapis-lapis yang bersifat basofil
disebut corpora areacea. Tunjukkanlah corpora tersebut!

b. Pembesaran besar
1. Kapsel
Jaringa ikat apakah kapsel organ ini?
Kapsel menunjukkan septa-septa yang masuk ke dalam organ
Nampak adanya pembuluh darah dan saraf. Dapatkah dilihat adanya
pembuluh limfe?


2. Parenkim
Sel-sel epiteloid yang memiliki tonjolan sitoplasmik
Ujung-ujung prosesus biasanya membulat, lihatlah dendan saksama
Dapatkah dibedakan sel-sel epiteloid dengan neuroglia? Dengan pengecatan
apa dapat dibedakan?.
Perhatikah satu corpora arenacea! Dimana letaknya? Perhatikan susunannya,
garam-garam apakah yang membentuknya?

Kesimpulan:
Bagaimana membuktikan bahwa ini adalah preparat kelenjar pinealis?
Apakah corpora arenacea selalu ditemukan pada kelenjar Ini?

6. Kelenjar Pankreas (Bagian Endokrin)
Pulau-pulau Langerhans
Tunjukkan lah pulau-pulau langerhans dalam preparat ini!
Apakah pulau langerhans mudah ditemukan?
Bila tidak ditemukan, apakakah artinya?
Perhatikan elemen-elemen yang menyusun pulau-pulau langerhans itu!
Tunjukkanlah sel-sel alpha, betha, dan deltha pada pulau langerhans!
Dapatkah anda melihat sabut-sabut retikulin dan pembuluh kapiler pada pulau
langerhans tersebut?

PRAKTIKUM ANATOMI

1. Perhatikan letak hypophyseal fossa di dalam sella tursica dari sphenoide bone
2. Perhatikan struktur di lateral body of the sphenoid bone:
- Cavernous sinus
- Internal carotid artery
- III,IV,VI, V
2
dan V
3
cranial nerves
3. Perhatikan paratraceal muscles yang menutupi thyroid gland
4. Perhatikan bentuk, bagian-bagian, kapsula dari thyroid gland
5. Periksa asal, penyebaran superior dan inferior thyroid arteries
6. Periksa lokalisasi thyroid plexus vein dan superior, middle dan inferior thyroid veins
7. Perhatikan posisi parathyroid gland pada posterior surface thyroid gland
8. Periksa jalan laringeal recurrent nerves di sekitar thyroid gland
9. Perhatikan posisi pankreas di abdominal cavity (dari kanan sampai ke kiri: head, neck,
body and tail)
10. Perhatikan posisi suprarenal gland pada bagian superior kidney
11. Periksa vaskularisasi dari suprarenal gland

Ket 0 = Pemeriksa tidak mampu mengerjakan
1 = Pemeriksa mampu melakukan tetapi tidak lengkap
2 = Pemeriksa mampu melakukan dengan lengkap tapi tidak runut
3= Pemeriksa mampu melakukan dengan lengkap dan runut


UJI DIRI (SELF ASSESMENT)

1. Sebutkan organ-organ yang menyusun sistem endokrin dan metabolisme!
2. Jelaskan struktur anatomis dan miroskopis kelenjar endokrin (hipotalamus, hipofise,
tiroid, pankreas dan adrenal)!
3. Bandingkan struktur mikroskopis masing-masing kelenjar tersebut diatas!
4. Sebutkan vaskularisasi dan inervasi dari masing-masing kelenjar tersebut diatas!
5. Jelaskan regulasi kelenjar endokrin!
6. Jelaskan axis hipothalamus - pituitari organ target!
7. Jelaskan fungsi hormon secara umum!
8. Jelaskan proses sintesis, sekresi, fungsi, dan efek growth hormone!
9. Jelaskan proses sintesis dan sekresi hormon adrenal!
10. Jelaskan sekresi hormon epinefrin dan norepinefrin dari medulla adrenal!
11. Jelaskan sintesis, sekresi, transportasi, regulasi dan cara kerja hormon thyroid!
1. Jelaskan gambaran klinis (gejala, tanda dan hasil lab) dari Graves disease!
2. Sebutkan daftar terapi Graves disease dan jelaskan mekanisme kerja serta efek samping
tiap obat!
3. Jelaskan perjalanan penyakit dan komplikasi hipertiroidism (krisis tiroid)!
4. Jelaskan algoritme diagnosis hipotiroidism!
5. Jelaskan sintesis, sekresi, transportasi dan regulasidan mekanisme kerja hormon
parathyroid!
6. Jelaskan peranan PTH, Ca, Vit D dan calcitonin!
7. Jelaskan mekanisme sekresi insulin oleh kelenjar pancreas!
8. Jelaskan kerja insulin pada organ target!
9. Sebutkan reseptor hormon insulin!
10. Jelaskan mekanisme kerja insulin pada reseptor insulin!
11. Jelaskan bagaimana pengaturan gula darah oleh insulin dan hormon kontraregulasi
insulin (glukagon, epinefrin, kortikosteroid, growth hormon)!
12. Jelaskan metabolisme karbohidrat!
13. Jelaskan proses yang terjadi pada investment stage, splitting stage dan yield stage pada
glycolisis!
14. Sebutkan hormon yang mengatur glikolisis dan jelaskan fungsinya!
15. Jelaskan glycogenesis, glycogenolysis dan pengendalian hormonal dari glycogenolysis!
16. Jelaskan metabolisme lipid dan protein!
17. Jelaskan hubungan antara metabolisme lipid dan karbohidrat!
18. Jelaskan interelasi antara obesitas dan metabolisme lipid!
19. Sebutkan gejala utama diabetes mellitus!
20. Sebutkan kriteria diagnosis dari prediabetes dan diabetes!
21. Jelaskan perbedaan gambaran klinis diabetes tipe 1 dan tipe 2!
22. Jelaskan komplikasi akut dari diabetes!

23. Sebutkan komplikasi kronik dari diabetes!
24. Sebutkan 4 strategi terapi pada diabetes dan konsep dari masing-masing strategi!
25. Sebutkan penggolongan obat anti diabetes oral (OAD) dan mekanisme kerja dari masing-
masing golongan obat tersebut!
26. Sebutkan macam-macam insulin!
27. Sebutkan indikasi terapi insulin intensif!
28. Jelaskan efek samping OAD dan insulin!
29. Sebutkan kriteria/klasifikasi obesitas!
30. Jelaskan pathofisiologi obesitas!
31. Jelaskan komplikasi obesitas!
32. Jelaskan kriteria sindrom metabolik!
33. Jelaskan bagaimana edukasi pada pasien dengan obesitas maupun diabetes!
34. Jelaskan pengaturan sintesis dan sekresi cortisol, aldosteron dan DHEA!
35. Jelaskan mekanisme kerja dan efek glukokortokoid pada metabolisme, inflamasi, dan
stres!
36. Jelaskan mekanisme kerja mineralokortikoid!
37. Jelaskan patofisiologi timbulnya gejala dan tanda pada pasien dengan adrenal cortex
failure!
38. Sebutkan gejala dan tanda pada pasien dengan adrenal cortex failure!
39. Sebutkan jenisjenis pemeriksaan yang diperlukan untuk mendiagnosis pasien dengan
adrenal cortex failure!
40. Jelaskan farmakoterapi obat pada gangguan hormon cortex adrenal!


DAFTAR PENYAKIT DAN
DAFTAR KETERAMPILAN KLINIK

A. Daftar Masalah
Daftar masalah yang terdapat pada Standar Kompetensi Dokter menjadi dasar dalam
penentuan pokok bahasan materi perkuliahan, Problem based learning dan penugasan
yang disesuaikan dengan kemampuan mahasiswa semester 5.
Masalah pada metabolisme dan sistem endokrin yang sering dijumpai:
Gangguan pertumbuhan dan perkembangan pada balita
Berdebar
Berat badan menurun tanpa sebab yang jelas
Kelelahan
Obesitas
Sering buang air kecil pada malam hari
Poliuria
Keputihan

B. Daftar Penyakit
Daftar Penyakit yang terdapat pada Standar Kompetensi Dokter menjadi dasar dalam
penentuan pokok bahasan materi perkuliahan dan penugasan yang disesuaikan dengan
tema modul dan kemampuan mahasiswa semester 5, dimana pada proses belajar di
semester-semester berikutnya (diakhir pendidikan dokter) barulah diharapkan akan
mencapai level sebagaimana tercantum dalam Standar Kompetensi Dokter di bawah ini.
Tingkat Kemampuan 1
Dokter dapat mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit ini ketika membaca
literatur. Dalam korespendensi, ia dapat mengenal gambaran klinik ini, dan tahu
bagaimana mendapatkan informasi lebih lanjut. Level ini mengindikasikan overview
level. Bila menghadapi pasien dengan gambaran klinik ini dan menduga penyakitnya,
dokter segera merujuk.
Tingkat Kemampuan 2
Dokter mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan-pemeriksaan tambahan (misalnya: pemeriksaan laboratorium sederhana atau
X-ray). Dokter mampu merujuk pasien secepatnya ke spesialis yang relevan dan mampu
menindaklanjuti sesudahnya.
Tingkat Kemampuan 3
3A. Dokter mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan

X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke
spesialis yang relevan (bukan kasus gawat darurat).
3B. Dokter mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan
X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke
spesialis yang relevan (kasus gawat darurat).
Tingkat Kemampuan 4
Dokter mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan
X-ray). Dokter dapat memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri
hingga tuntas. Berikut merupakan daftar penyakit pada gangguan metabolisme dan
endokrin.

Daftar penyakit pada sistem endokrin
Endocrine glands Tingkat
kemampuan
1. Diabetes mellitus tipe 1 4A
2. Diabetes mellitus tipe 2

4A
3. Diabetes mellitus tipe lain(intoleransi glukosa akibat lain
atau obat-obatan
3A
4. Ketoasidosis diabetikum 3B
5. Hiperglikemi hiperosmolar non ketotik 3B
6. Hipoglikemi ringan 4A
7. Hipoglikemi berat 3B
8. Diabetes incipidus 1
9. Acromegaly, gigantism 1
10. Growth hormon deficiency 1
11. Hyperparathyroidism 1
12. Hypoparathyroidism 3A
13. Hyperthyroidism 3A
14. Tirotoksikosis 3B
15. Hipotiroid 2
16. Goiter 3A
17. Tiroiditis 2
18. Cushings disease 3B
19.

Krisis adrenal 3 B
20. Addison,s disease 1
21. Pubertas prekoks 2

22. Hipogonadisme 2
23. Prolaktinemia 1
24. Adenoma tiroid 2
25. Karsinoma tiroid 2
Gizi dan metabolisme
26. Malnutrisi energy protein 4A
27. Defisiensi vitamin 4A
28. Defisiensi mineral 4A
29. Dislipidemia 4A
30. Porfiria 1
31. Hiperuresemia 4A
32. Obesitas 4A

C. Daftar Keterampilan Klinis
Keterampilan klinis adalah kegiatan mental dan atau fisik yang memiliki bagian-bagian
kegiatan yang saling bergantung dari awal hingga akhir. Dalam melaksanakan praktek dokter
perlu mengusai keterampilan klinis yang akan digunakan dalam mendiagnosis maupun
menyelesaikan suatu masalah kesehatan. Keterampilan klinis ini perlu dilatihkan sejak awal
pendidikan dokter secara berkesinambungan hingga akhir pendidikan dokter. Daftar
keterampilan klinik dikelompokkan menurut bagian atau departemen terkait. Pada setiap
keterampilan klinik ditetapkan tingkat kemampuan menggunakan Piramid Miller yang
diharapkan dicapai oleh mahasiswa di akhir pendidikan. Berikut ini pembagian tingkat
kemampuan menurut Piramid Miller:
Tingkat kemampuan 1: mengetahui dan menjelaskan
Lulusan dokter memiliki pengetahuan teoritis mengenai keterampilan ini, sehingga dapat
menjelaskan kepada teman sejawat, pasien maupun klien tentang konsep, teori, prinsip
maupun indikasi, serta cara melakukan, komplikasi yang timbul, dan sebagainya.
Tingkat kemampuan 2: pernah melihat atau pernah didemonstrasikan
Lulusan dokter memiliki pengetahuan teoritis mengenai keterampilan ini (baik konsep,
teori,prinsip maupun indikasi, cara melakukan, komplikasi, dan sebagainya). Selain itu,
selama pendidikan pernah melihat atau pernah didemonstrasikan keterampilan ini.
Tingkat kemampuan 3: pernah melakukan atau pernah menerapan di bawah supervisi
Lulusan dokter memiliki pengetahuan teoritis mengenai keterampilan ini (baik konsep,
teori,prinsip maupun indikasi, cara melakukan, komplikasi, dan sebagainya). Selama
pendidikan pernah melihat atau pernah didemonstrasikan keterampilan ini, dan pernah
menerapkan keterampilan ini beberapa kali di bawah supervisi.
Tingkat kemampuan 4: mampu melakukan secara mandiri
Lulusan dokter memiliki pengetahuan teoritis mengenai keterampilan ini (baik konsep, teori,
prinsip maupun indikasi, cara melakukan, komplikasi, dan sebagainya). Selama pendidikan

pernah melihat atau pernah didemonstrasikan ketrampilan ini, dan pernah menerapkan
keterampilan ini beberapa kali di bawah supervisi serta memiliki pengalaman untuk
menggunakan dan menerapkan keterampilan ini dalam konteks praktik dokter secara
mandiri.

Daftar keterampilan klinis pada blok metabolisme dan sistem endokrin yang akan di
masukkan ke dalam blok ini diantaranya:
To advice a patient about life-style (4)
To prescribe a diet (4)
Administration of insulin (3)
Palpation of thyroid gland (4)
Determination of blood glucose concentration (4)
Body mass index (4)


PENUTUP

Demikianlah modul blok Metabolisme dan Sistem Endokrin ini disusun dengan harapan dapat
memberikan manfaat untuk membantu mahasiswa maupun fasilitator serta semua semua
komponen yang terlibat dalam proses belajar mengajar di FKIF Warmadewa. Modul ini tentunya
masih jauh dari kesempurnaan, oleh sebab itu selalu diharapkan berbagai saran maupun kritik
sebagai masukan dalam perbaikan modul berikutnya.

Endokrin 2011

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Endokrin 2011

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

ENDOKRIN DAN

Вам также может понравиться