LAPORAN KASUS BESAR

ULKUS DM WAGNER IV DENGAN GANGREN PEDIS SINISTRA, DM

TIPE II NON OBESE, ABDOMINAL DISCOMFORT DD GASTROPATI
DM, GASTRITIS, CHF NYHA III, ANEMIA HIPOKROMIK
MIKROSITIK, HIPONATREMI RINGAN












Oleh :
Sofi Ariani G99131081
Mohamed Mukhriz G99131052

Pembimbing


dr. Aritantri Darmayani, M.Sc, SpPD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U R A K A R T A
2014
1
HALAMAN PENGESAHAN


Laporan Kasus Besar Ilmu Penyakit Dalam dengan judul :

ULKUS DM WAGNER IV DENGAN GANGREN PEDIS SINISTRA, DM
TIPE II NON OBESE, ABDOMINAL DISCOMFORT DD GASTROPATI
DM, GASTRITIS, CHF NYHA III, ANEMIA HIPOKROMIK
MIKROSITIK, HIPONATREMI RINGAN



Disusun Oleh :


Sofi Ariani G99131081
Mohamed Mukhriz G99131052



Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal :




Pembimbing



dr. Aritantri Darmayani, M.Sc, SpPD

2

LAPORAN KASUS

I. Identitas Penderita
Nama : Ny. S
Umur : 60tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Tawangmangu, Karanganyar, Jawa Tengah
No. RM : 01251334
Masuk Bangsal : 23 April 2014
Pemeriksaan : 24 April 2014

II. DATA DASAR
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal
25Februari 2014 diBangsal Penyakit Dalam Melati 1 kamar 6F RSDM.

A. Keluhan Utama :
Luka di kaki kiri

B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSUD Dr Moewardi dengan keluhan luka di
telapak kaki kiri. Luka tersebut muncul sejak 10 hari yang lalu. Luka
awalnya berukuran kecil mlenthing dan terasa nyeri,semakin lama semakin
melebar dan tidak mengering, berbau busuk dan juga mengeluarkan nanah.
Daerah di sekitar luka tampak berwarna merah. Pasien juga merasakan
nyeri seperti dicincang-cincangpada luka. Luka tersebut semakin terasa
nyeri jika digunakan untuk berjalan kaki sehingga sepuluh hari terakhir ini
pasien lebih sering berbaring di tempat tidur.Pasien mengaku belum
memeriksakan luka tersebut.
3
Pasien merasa nafsu makannya berkurang sejak 2 minggu yang
lalu sehingga badan terasa lemas, disertai pusing berputar dan gliyer jika
berdiri setelah duduk atau sebaliknya. Lemas dirasakan sepanjang hari,
terkadang pandangan berkunang-kunang. Pasien mengaku mudah lelah
dan mudah mengantuk disela aktivitasnya.Perut pasien dirasakan nyeri
tidak nyaman setelah makan disertai mual dan muntah.Muntah berisi
makanan yang dimakan, tidak disertai darah, 2-3 kali sehari, volume
gelas belimbing. Pasien juga sering BAB, 4-5 kali sehari, volume 1/3 gelas
belimbing, berwarna kuning, konsistensi lembek, tidak berbau busuk, tidak
disertai lendir darah.
Kedua kaki pasien dirasakan membengkak sejak 3 minggu yang
lal, bengkak hilang timbul, sering kali muncul pada sore hari setelah
aktifitas dan kelelahan, berkurang dengan istirahat. Bengkak tidak disertai
nyeri. Pasien mengaku tidak pernah bengkak di wajah maupun perut.
Pasien juga mengeluhkan mudah sesak 1 bulan yang lalu.Sesak
seringkali muncul setelah beraktifitas sehari-hari seperti pergi ke kamar
mandi yang berjarak 3 meter sejak, berkurang dengan istirahat. Pasien
kadang terbangun saat tidur secara tiba-tiba karena sesak. Pasien merasa
nyaman jika tidur dengan 2 bantal.Keluhan sesak tidak dipengaruhi cuaca,
debu, maupun makanan, serta tidak disertai bunyi mengi.
Sejak 3 tahun yang lalu pasien merasa mudah lapar sehingga
frekuensi dan jumlah makanan yang dikonsumsi meningkat 4-5 kali
perhari, tetapi berat badan terus menerus turun. Pasien juga mengaku
mudah merasa haus sehingga banyak minum 15-16 kali gelas belimbing
perhari dan sering terbangun di malam hari untuk buang air kecil. Pasien
telah didiagnosa menderita diabetes oleh dokter dengan GDS mencapai
300mg/dl namun jarang kontrol.Saat ini frekuensi BAK lebih dari 5 kali
sehari, berwarna kuning jernih, namun hanya keluar sedikit-sedikit,
kadang tidak keluar sama sekali, tidak disertai nyeri maupun panas.

4
C. Riwayat Penyakit Dahulu :
1. Riwayat sakit gula : sejak 5 yang tahun lalu. mendapatkan
pengobatan dengan glibenclamide, namun tidak rutin kontrol dan
minum obat.
2. Riwayat nyeri sendi lutut : disangkal
3. Riwayat obesitas : disangkal
4. Riwayat sakit jantung : disangkal
5. Riwayat darah tinggi : disangkal
6. Riwayat sakit ginjal : disangkal
7. Riwayat asma : disangkal
8. Riwayat alergi : disangkal
9. Riwayat sakit liver : disangkal
10. Riwayat mondok : (+) 3 tahun yang lalu karena DM
D. Riwayat Kebiasaan
1. Riwayat minum obat-obatan bebas : disangkal
2. Riwayat minum obat anti nyeri bebas : disangkal
3. Riwayat merokok : disangkal
4. Riwayat minum minuman keras : disangkal
5. Riwayat minum jamu : pasien minum jamu
gendong, seminggu sekali sejak 30 tahun yang lalu
6. Riwayat olah raga teratur : disangkal
E. Riwayat Gizi
Pasien makan sehari tiga kali, sekali makan 1 piring nasi dengan
dengan lauk tahu, tempe, dan sayur. Namun selama sakit nafsu makan
pasien berkurang. Pasien mengaku jarang makan daging.
F. Riwayat Penyakit Keluarga
1. Riwayat sakit darah tinggi : disangkal
2. Riwayat sakit gula : disangkal
3. Riwayat asma : disangkal
4. Riwayat sakit jantung : disangkal
5. Riwayat sakit ginjal : disangkal
5
6. Riwayat sakit kuning : disangkal
















2. Riwayat Gizi
Pasien makan sehari tiga kali, sekali makan 1 piring nasi dengan
dengan lauk tahu, tempe, dan sayur. Namun selama sakit nafsu makan
pasien berkurang. Pasien mengaku jarang makan daging.
3. Riwayat sosial ekonomi
Penderita adalah seorangwanita berusia 60 tahun.Pasien
memeriksakan diri di RSDM dengan menggunakan fasilitas BPJS.Pasien
adalah seorang pedagang sayuran di pasar Tawangmangu.Beraktivitas
hanya berjualan di pasar. Tidak ada aktivitas mengangkat beban berat.
Pasien tinggal seorang diri.
4. Anamnesis Sistem
1. Keluhan utama : luka di kaki kiri
Ny.S
6
2. Kulit : pucat(+), kuning(-), kering(-), menebal(-),
gatal (-), bercak-bercak kuning (-), bintik-bintik perdarahan pada
kulit (-), keringat dingin (-).
3. Kepala : nggliyer (+), pusing (+),perasaan berputar
putar (-)nyeri kepala (-),kepala terasa berat (-), , rambut mudah
rontok (-).
4. Mata : mata berkunang kunang(+), pandangan
kabur(-), gatal (-), mata kuning (-), bengkak (-), bola mata menonjol
(-).
5. Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir
atau air berlebihan (-), gatal (-).
6. Telinga : pendengaran berkurang (-), keluar cairan
atau darah (-), pendengaran berdenging (-).
7. Mulut : bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-),
gigi mudah goyah (-), sulit berbicara (-), papil lidah atrofi (-).
8. Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk
menelan (-), sakit tenggorokan (-), suara serak (-).
9. Sistem respirasi : sesak (-),batuk (-), dahak (-), darah (-),
nyeri dada (-), mengi (-).
10. Sistem kardiovaskuler : sesak (+), nyeri dada (-), terasa ada yang
menekan (-), sering pingsan (-), berdebar-debar(-), keringat dingin (-
), ulu hati terasa panas (-), denyut jantung meningkat (-).
11. Sistem gastrointestinal : mual(+), muntah (+),nafsu makan
menurun(+), nyeri perut (+) setelah makan,diare (+),kembung(-
),cepat kenyang (-), perut terasa penuh (-),sulit BAB (-), BAB
berdarah (-),BAB warna seperti dempul (-), BAB warna hitam (-).
12. Sistem musculoskeletal : lemas (+),kaku sendi (-), nyeri sendi (-),
bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-), kejang (-).
13. Sistem genitourinaria : sering buang air kecil (+), nyeri saat BAK
(-), panas saat BAK (-),air kencing warna seperti teh (-), BAK darah
7
(-), nanah (-), rasa gatal pada saluran kencing (-), rasa gatal pada alat
kelamin (-).
14. Ekstremitas :
Atas : kesemutan (+/+),luka (-/-),bergetar (-/-),
ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-).
Bawah : luka (-/+),bengkak (+/+), kesemutan (-/-),
bergetar (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-),lemah (-/-).
15. Sistem neuropsikiatri : kesemutan pada kedua tangan (-/-), kejang
(-), gelisah (-), mengigau (-)
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 25 April 2014
Keadaan Umum
Tanda Vital
baik, composmentis, gizi kesan kurang
Tekanan darah : 140/90mmHg
Heart rate :120x/ menit, irama takikardi
Frekuensi Respirasi : 22x/menit, reguler
Suhu : 36,5
0
C (per axiller)
VES : 2
Status gizi BB : 48 kg
TB : 145 cm
BMI : 22,82 kg/m
2
Kesan : status gizinormoweight
Kulit Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-),
kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ekimosis (-),
ikterik (-)
Kepala Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, lurus, mudah
rontok (-), luka (-)
Wajah Moon face (-)
Mata Konjunctiva pucat (+/+), Mata cekung (-/-),sklera ikterik
(-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan
diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra
(-/-), strabismus (-/-), eksopthalmus (-/-)
8
Telinga Sekret (-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-)
Hidung Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi
penghidu normal
Mulut Sianosis (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-), pucat (-),
lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka
pada sudut bibir (-)
Leher JVP R+4 cm (meningkat), trakea di tengah, simetris,
pembesaran kelenjar tiroid (-),pembesaran limfonodi
cervical (-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-).
Thorax Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostal (-), spider
nevi (-), pernafasan abdominotorakal, sela iga melebar (-),
pembesaran KGB axilla (-/-), KGB supraklavikuler (-/-),
KGB infraklavikuler (-/-)
Jantung :
Inspeksi Iktus kordis tidak tampak
Palpasi Iktus kordis teraba di SIC V 2 cm medial linea
medioclavicularis sinistra, tidak kuat angkat, thrill (-)
Perkusi Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah : SIC Vlinea parasternalis
dextra
Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah : SIC VI 3 cm lateral linea
midclavicularis sinistra
konfigurasi jantung kesan melebar ke kaudolateral
Auskultasi HR :124 kali/menit, reguler. Bunyi jantung I-II intensitas
normal, reguler, bising (-), gallop (-).
Pulmo :
Anterior
Inspeksi
Statis

Normochest, simetris,
9

Dinamis

Pengembangan dada simetris kanan=kiri, sela iga tidak
melebar, retraksi intercostal (-)
Palpasi
Statis
Dinamis

Simetris
Pergerakan kanan=kiri, fremitus raba kanan = kiri
Perkusi
Kanan
Kiri

Sonor
Sonor
Auskultasi
Kanan
Kiri

Suara dasar vesikuler normal, suara (-/-)
Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan (-/-)
Pulmo :
Posterior
Inspeksi
Statis

Dinamis

Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak
mendatar
Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak
melebar, retraksi intercostal (-)



Palpasi
Statis
Dinamis

Simetris
Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
Perkusi
Kanan
Kiri

Sonor
Sonor

Auskultasi
Kanan

Kiri

Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan (+), ronki
basah halus (+)
Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan (+), ronki
basah halus (+)
10

Abdomen :
Inspeksi Dinding perut sejajar dinding dada, distended (-), venektasi
(-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-), ikterik (-)
Auscultasi Peristaltik (+) 19 x/menit normal , bruit hepar (-),bising
epigastrium (-)
Perkusi Pekak alih (-),undulasi (-), area traubetimpani, NKCV (-),
liver span 8 cm
Palpasi Supel, nyeri tekan (-), defans muskuler (-), hepar :tidak
teraba, lien : tidak teraba
Genitourinaria Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-), disfungsi ereksi
(-).
Ekstremitas
Akral dingin Oedem

Palmar
Eritema
_ _
_ _

_ _
+ +

- -
- -


Spoon Nail

Jari tabuh

Sensoris
_ -
- -

_ _
_ _

+ +
- -


Didapatkan gangrene pada telapak kaki kiri dengan diameter 3x4 cm, tanpa
selulitis.
ABI test: systole ankle/ systole brachialis = 100/140 = 0,714
STATUS LOKALIS :
Pedis sinistra
Ulkus (+) Nyeri (+) Pus (+)
Darah (+) Oedem (+) Perabaan hangat (+)
Gangren (+) Arteri dorsalis pedis (tidak adekuat)

11


12
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium Darah

Pemeriksaan 23/02 Satuan Rujukan
RUTIN
Hb 6,2 g/dl 12-15,6
Hct 20 % 33-45
AE 2,46 10
6
/ L 4,1-5,1
AL 13,8 10
3
/ L 4,5-11,0
AT 551 10
3
/ L 150-450
INDEKS ERITROSIT
MCV 79,3 /um 80,0-96,0
MCH 25,3 pg 28,0-33,0
MCHC 31,9 g/dl 33,0-36,0
RDW 24,6 % 11,6-14,6
HDW 3,1 g/dl 2,2-3,2
MPV 7,4 fl 7,2-11,1
PDW 40 % 25-65
HITUNG JENIS
Eosinofil 0,70 % 0,00-4,00
Basofil 0,10 % 0,00-2,00
Netrofil 76,10 % 55,0-80,0
Limfosit 16,00 % 22,0-44,0
Monosit 4,90 % 0,00-7,00
LUC/AMC 2,20 % -
KIMIA KLINIK
HbA1c 6,1 % 4,8-5,9
GDS 219 mg/dl 50-140
Ureum 29 mg/dl <50
Creatinin 0,9 mg/dl 0,6-1,2

13
Albumin 2,3 g/dl 3,2-4,6
Kolesterol total 127 mg/dl 50-200
LDL 94 mg/dl 75-172
HDL 7 mg/dl 34-82
Trigliserida 126 mg/dl <150
ELEKTROLIT
Natrium 129 mmol/L 136-145
Kalium 3,8 mmol/L 3,7-5,4
Calsium Ion 1,16 mmol/L 1,17-1,29
HbsAg nonreactiv

2. Pemeriksaan Radiologi pedis AP dan Lateral (23 April 2014)


Kesimpulan : soft tissue swelling dengan pneumatisasi di regio
dorsum dan digity 1 pedis kiri curiga suatu gangren diabetikum



14
4. Pemeriksaan Radiologi Thorak PA (23 April 2014)


Kesimpulan : cardiomegaly dengan early oedem pulmonum,
aortosclerosis


15
6. EKG 23 April 2014



Sinus takikardi HR 110 x/menit, normoaxis,
t inverted V1 V2 V3 V4 V5 (iskemik antero septal lateral)

16
VII. RESUME
1. Keluhan Utama : Luka di kaki kiri
2. Anamnesis
:
Luka di telapak kaki kiri sejak 10 hari yang
lalu. Semakin lama semakin melebar dan tidak
mengering, berbau busuk dan bernanah.
Disertai nyeri yang bertambah jika digunakan
untuk berjalan kaki.
Sesak sejak 1 bulan yang lalu, bertambah
dengan aktifitas sehari-hari, berkurang dengan
beristirahat. Kadang terbangun saat tidur
karena sesak. Nyaman tidur dengan 2 bantal.
Bengkak di kedua kaki hilang timbul.
bertambah sore hari setelah aktifitas, berkurang
pada pagi hari.
Badan lemas, pusing berputar dan gliyer jika
pasien berubah posisi. Lemas dirasakan
sepanjang hari, mudah lelah dan mudah
mengantuk.
Nyeri perut sejak 1 bulan lalu disertai mual
muntah. Muntah berisi makanan yang dimakan,
2-3 kali sehari, volume gelas belimbing.
BAB, 4-5 kali sehari, volume 1/3 gelas
belimbing, berwarna kuning, konsistensi
lembek..
Sejak 6 tahun yang lalu frekuensi dan jumlah
makanan yang dikonsumsi meningkat, namun
berat badan berkurang. Banyak minum 15-16
kali gelas belimbing perhari dan sering
terbangun di malam hari untuk buang air kecil.
BAK lebih dari 5 kali sehari, berwarna kuning
jernih, namun hanya keluar sedikit-sedikit,
17
kadang tidak keluar sama sekali, nyeri BAK (-
). Telah didiagnosa menderita diabetes oleh
dokter, jarang kontrol
3. Pemeriksaan fisik : Pada tanda vital ditemukan tekanan
darah140/900 mmHg, heart rate 120x/ menit,
irama takikardi, frekuensi Respirasi :
22x/menit, reguler. Pada pemeriksaan fisik
tampak konjungtiva anemis, JVP meningkat,
jantung kesan melebar ke kaudolateral, ronki
basah halus pada kedua lapang paru.Pada
pemeriksaan sensoris taktil ekstremitas inferior
berkurang dan ditemukan ulkus pada plantar
pedis sinistra dengan gangren.
4. Pemeriksaan tambahan:
a. Laboratorium : Hb 6,2 g/dl, Hct 20 %, anthal eritrosit 2,46
juta/ul, anthal leukosit 13,8.10
3
/ul, anthal
trombosit 55.110
3
/ul, MCV 79,3/um, MCH
25,3 pg, MCHC 31,9 g/dl, RDW 24,6%,
limfosit 16,00%, HbA1c 6,1%, GDS 219
mg/dl, albumin 2,3 g/dl, natrium 129 mmol/L
b. Radiologi : Foto pedis AP dan Lat soft tissue swelling
dengan pneumatisasi di regio dorsum dan
digity 1 pedis kiri curiga suatu gangren
diabetikum.
Foto thoraks cardiomegaly dengan early
oedem pulmonum, aortosclerosis
c. EKG : Sinus takikardi HR 110 x/menit, normoaxis,
t inverted V1 V2 V3 V4 V5 (iskemia antero
septal lateral)

18
VIII. PROBLEM
1. Ulkus DM Wagner IV dengan gangren pedis sinistra
2. DM tipe II non obese
3. Abdominal discomfort dd gastropati DM, gastritis
4. CHF NYHA III
5. Anemia Mikrositik Hipokromik
6. Hiponatremi ringan
Rencana Awal


No Diagnosis/ masalah Pengkajian (Assesment) Rencana Awal
diagnosis
Rencana Terapi Rencana Edukasi Rencana
Monitoring
1 Ulkus DM Wagner
IV dengan gangren
pedis sinistra

Luka di telapak kaki
kiri sejak 1o hari
seblelum masuk
rumah sakit, semakin
melebar, berbau
busuk, bernanah,
disertai nyeri.
Riwayat diabetes
melitus sejak 5 tahun
sebelum masuk
rumah sakit.
Hasil rontgen pedis
AP dan lateralsoft
tissue swelling
Kultur pus
sebelum
pemberian
antibiotik
Bedrest tidak total
Diet DM 1900 kkal
Infus NACl 0,9%
16 tpm
Injeksi Ceftriaxon
2 gram/24 jam
Infus
Metronidazole 500
mg/12 jam
Injeksi Ketorolac
30 mg/24 jam
Medikasi luka/ hari
edukasi pasien
tentang penyakit
dan
komplikasinya

awasi tanda
sepsis, gas
gangren,
KUVS
1
dengan pneumatisasi
di regio dorsum dan
digity 1 pedis kiri
curiga suatu gangren
diabetikum

2
2 DM tipe II non
obese
Banyak makan4-5
kali perhari, berat
badan menurun
Banyak minum 15-16
kali gelas belimbing
perhari
Sering terbangun di
malam hari untuk
buang air kecil
GDS : 219 mg/dl
HbA1c : 6,1%
GDP : 202 mg/dl
Hba1c setelah
Hb perbaikan,
konsul bagian
mata,
neurologi dan
gizi
Bedrest tidak total
Diet DM 1900 kkal
Infus NACl 0,9%
16 tpm
Injeksi insulin
rapid 6-6-4 IU
subcutan 5 menit
a.c


edukasi pasien
tentang penyakit
dan
komplikasinya
GDP, GD2JPP
3 Abdominal
discomfort dd
gastropati DM,
gastritis
Nyeri perut dan mual
Muntah berupa
makanan yang
dimakan, 2-3 kali
Endoskopi Bedrest tidak total
Diet DM 1900 kkal
Infus NACl 0,9%
16 tpm
edukasi pasien
tentang penyakit
dan
komplikasinya

3
sehari, volume
gelas belimbing, tidak
berwarna merah
BAB, 4-5 kali sehari,
volume 1/3 gelas
belimbing, berwarna
kuning, konsistensi
lembek kadang cair
Injeksi omeprazole
40 mg/24 jam

4 CHF NYHA III Sesak jika
beraktivitas sehari-
hari sejak 1 bulan
yang lalu, berkurang
jika beristirahat
Terbangun saat tidur
secara tiba-tiba
karena sesak
Tidur dengan 2 bantal
Kedua kaki
Echocardigrafi Bed rest duduk
Injeksi furosemid
40 mg/8 jam iv
Captopril 3 x 25
mg
ISDN 3 x 5 mg
edukasi pasien
tentang penyakit
KU VS, BC
4
membengkak
Tekanan darah
140/90 mmHg
JVP R+4 cm
(meningkat)
Diagnosa fungsional
: CHF NYHA III
Diagnosa anatomi
: LVH, iskemik
antero septal lateral
Diagnosa etiologi
: Kardiopati DM,
Hipertensi, Anemia
Foto thoraks
cardiomegaly dengan
early oedem
pulmonum,
aortosclerosis
5
5 Anemia Mikrositik
Hipokromik
Nggliyer (+)
Perasaan berputar
putar (+)
Konjungtiva anemis
Hb : 6,2
MCV: 79,3/um,
MCH: 25,3 pg,
MCHC: 31,9 g/dl,
g/dl
hitung
retikulosit

Bedrest tidak total
Diet DM 1900 kkal
Infus NACl 0,9%
16 tpm
Transfusi PRC 2
kolf Koreksi Hb
: ((10-6,2) x 48 x
3) / 250 = 2
B complex 3x1
DR3 post
transfusi
6 Hiponatremi ringan Natrium: 129 mmol/L

Elektrolit Koreksi
hiponatremia :
(136-129) x 0,4 x
48 = 134,4
Kapsul garam 3 x 1
Elektrolit post
kapsul garam

Tanggal 24 April 2014
Subyektif Sesak
Obyektif
KU: CM, baik, gizi kesan kurang
Tensi : 140 / 90 mmHg
Respirasi : 22 x / menit
Nadi : 92 x / menit, isi cukup, reguler
Suhu : 36.8 C
Mata : conjungtiva anemis
Leher: JVP(R+4cm), KGB tidak membesar.
Cor:
I : IC tidak tampak
P : IC tidak kuat angkat
P : batas jantung kesan melebar ke caudolateral
A : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-),
gallop (-)
Pulmo:
I : Pengembangan dada kanan=kiri
P : Fremitus raba kanan=kiri
P : sonor/sonor
A : SDV(N/N), RBH (+/+)
Abdomen:
I : DP//DD
A : bising usus (+) normal
P : tympani, pekak alih (+), area troube timpani
P : supel, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba

Akral dingin: Oedem:
- -
+ +

- -
- -`
Pmx
Penunjang
Terlampir
Assesment
1. Ulkus DM Wagner IV dengan gangren
pedis sinistra
2.DM tipe II non obese
3.Abdominal discomfort dd gastropati
DM, gastritis
4.CHF NYHA III
5.Anemia Mikrositik Hipokromik
6.Hiponatremi ringan
Planning DR3, SI, TIBC
Profil Lipid
Kultur urine
Terapi
Bedrest tidak total
1
Diet DM 1900 kkal
Infus NACl 0,9% 16 tpm
Injeksi Ceftriaxon 2 gram/24 jam
Infus Metronidazole 500 mg/12 jam
Injeksi Ketorolac 30 mg/24 jam
Injeksi omeprazole 40 mg/24 jam
Injeksi furosemid 40 mg/8 jam iv
Captopril 3 x 25 mg
ISDN 3 x 5 mg
B complex 3x1
Medikasi luka/ hari





























Diabtes Melitus
Kelainan Metabolisme Lemak
Kelainan Metabolisme Protein
Luka tidak terkontrol,
sukar sembuh
Penurunan proses
transkripsi, translasi,
replikasi, ploriferasi sel
Gastropati DM
Abdominal
discomfort
pH turun Nafsu makan
meningkat
Ketogenesis meningkat
Mobilisasi asam
lemak meningkat
Resistensi Insulin
Remodeling otot
jantung
Hipertensi
Kelainan Metaboliseme Karbohidrat
Hiperglikemi
a
Rasa Haus
meningkat
Diuresi
s
Gagal Jantung
Makrovaskuler
Angiopati
Arterosklerosis Osmolaritas
urin meningkat
BB menurun
Glikosuria
Ulkus Diabetikum
anemia
Hiponatremia
BAB III
PEMBAHASAN

Pasien datang dengan keluhan luka di telapak kaki kiri sejak 10 hari
sebelum masuk rumah sakit, semakin melebar, berbau busuk, bernanah, disertai
nyeri. Riwayat diabetes melitus sejak 5 tahun sebelum masuk rumah sakit. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan gangren di telapak kaki kiri dan digiti 1 dengan
ukuran 3x 4 cm. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik tersebut mengarah pada
suatu ulkus diabetikum. Sesuai dengan bacaan hasil rontgen pedis AP dan
lateralsoft tissue swelling dengan pneumatisasi di regio dorsum dan digity 1
pedis kiri curiga suatu gangren diabetikum.
Ulkus ini merupakan salah satu dari komplikasi mikroangiopati pada pada
pasien. Awalnya proses ulkus berhubungan dengan hiperglikemia yang berefek
terhadap saraf perifer, kolagen, keratin dan suplai vaskuler. Neuropati sensoris
perifer memungkinkan kejadian trauma berulang mengakibatkan terjadinya
kerusakan jaringan bawah area kalus. Selanjutnya terbentuk kavitas yang
membesar dan akhirnya rupture sampai permukaan kulit menimbulkan ulkus.
Gangguan gastrontestinal berupa nyeri perut, mual dan muntah yang
dikeluhkan pasien dapat merupakan gambaran klinis dari gastritis atau
gastropati diabetikum. Gastropati diabetikum didiagnosis melalui adanya gejala
gangguan saluran cerna atas pada pasien diabetes tanpa adanya obstruksi
mekanik yang dapat menyebabkan gejala saluran cerna atas, untuk itu prlu
dilakukan endoskopi.
Pasien mengeluh sering sesak nafas sejak 1 bulan yang lalu, muncul saat
aktifitas sehari-hari, berkurang dengan istirahat, juga sering terbangun saat
tidur malam hari karena sesak, serta kaki yang membengkak mengarah pada
diagnosis congestive heart failure NYHA III. Ditambah dengan pemeriksaan
fisik ditemukan takikardi, peningkatan JVP, ronkhi basah halus pada kedua
lapang paru, serta pembesaran jantung ke arah caudo lateral. Foto thoraks
cardiomegaly dengan early oedem pulmonum, aortosclerosis. Dengan demikian
5 kriteria mayor dan 2 kriteria minor dari kriteria framingham didapatkan pada
1
pasien. Sehingga syarat 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor dan dua kriteria
minor untuk penegakan diagnosis CHF telah terpenuhi. Sesak yang uncul saat
aktifitas sehari-hari dan berkurang dengan istirahat, masuk ke dalam kategori
NYHA III.
Anemia mikrositik hipokromik ditegakkan dari anamnesis nggliyer,
perasaan seperti berputar, pemeriksaan konjunctiva pucat dan hasil
laboratorium Hb : 6,2; MCV: 79,3/um; MCH: 25,3 pg; MCHC: 31,9 g/dl.
Anemia dapat bersifat primer seperti akibat defisiensi besi, atau akibat dari
penyakit primer kronis yang mendasarinya. Untuk membedakannya perlu
dilakukan pemeriksaan TIBC. Pada anemia karena penyakit kronis akan
nampak feritin yang tinggi dan TIBC yang rendah. Pengobatan yang dilakukan
untuk penyakit yang mendasarinya, namun dpat pula diberikan transfusi darah
dan pemberian eritropoietin.
Kadar natrium darah pada pasien 129 mEq/L darah, tergolong sebagi
hiponatremia ringan. Pasien mengaku sering minu, hal ini bisa mengakibatkan
pengenceran natrium dalam darah. Hiponatremia juga dapat terjadi sebagai
akibat penyakit gagal jantug yangjuga diderita pasien, pada keadaan ini
kenaikan volume darah menyebabkan pengenceran natrium, meskipun jumlah
narium toal dalam tubuh dapat meningkat juga. Pemberian kapsul garam
bertujuan meningkatkan jumlah natrium total dalam darah.
2
BAB IV
Simpulan
Berdasarkan anamnesis