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Revue éditée par la Fédération Nationale des Orthophonistes 2, rue des Deux-Gares, 75010 PARIS — Tél. : 01 40 35 63 75 — e- mai l : fn o@w ana do o.fr

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Revue créée par l’A.R.P.L.O.E.V. Paris

Directeur de la publication : le Président de la F.N.O. :

Jacques ROUSTIT

Membres fondateurs du comité de lecture :

Pr ALLIERES • A. APPAIX • S. BOREL-MAISONNY

G. DECROIX • R. DIATKINE • H. DUCHÊNE

M. DUGAS • J. FAVEZ-BOUTONNIER • J. GERAUD

R.

GRIMAUD • L. HUSSON • Cl. KOHLER • Cl. LAUNAY

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LHERMITTE • L. MICHAUX • P. PETIT

G.

PORTMANN • M. PORTMANN • B. VALLANCIEN.

Comité scientifique Aline d’ALBOY Dr Guy CORNUT Ghislaine COUTURE Dominique CRUNELLE Pierre FERRAND Lya GACHES Frédéric MARTIN Pr Marie-Christine MOUREN-SIMEONI Bernard ROUBEAU Liliane SPRENGER-CHAROLLES Monique TOUZIN

Rédacteur en chef Jacques ROUSTIT

Secrétariat de rédaction Marie-Dominique LASSERRE

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Impression : TORI 141-143, rue de Charenton, 75012 Paris Téléphone : 01 43 46 92 92

Sommaire

Décembre 1998

N° 196

Rééducation Orthophonique, 2, rue des deux gares, 75010 Paris

Ce numéro a été dirigé par Pierre Ferrand, orthophoniste

LANGAGE ORAL PRODUCTION

par Pierre Ferrand, orthophoniste LANGAGE ORAL PRODUCTION Paule Aimard, pédopsychiatre, Lyon 3 Justine ou la

Paule Aimard, pédopsychiatre, Lyon

3

Paule Aimard, pédopsychiatre, Lyon 3 Justine ou la difficile conquête de l’autonomie et du langage Catherine

Justine ou la difficile conquête de l’autonomie et du langage Catherine Courrier-Hevia, orthophoniste, Anne Colin-Déat, psychologue, Nancy

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orthophoniste, Anne Colin-Déat, psychologue, Nancy 5 1. De l’approche neuropsychologique en général et du

1. De l’approche neuropsychologique en général et du langage oral en particulier Dr Jean-Pierre Lasserre, médecin neurologue, Toulouse

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2. Etiologies des dysphasies : le point de la question Jean-Jacques Deltour, Liège

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3. Développement des productions vocales :

Evaluation et implications cliniques Shirley Vinter, orthophoniste-psychologue, Maître de conférences, H.D.R., Besançon

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4. Pour une évaluation intégrative du langage oral Jean A. Rondal, Ph.D., Dr.Ling.2, Liège

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1. Etude de cas : Emmanuelle, née le 14 novembre 1969 Anne-Marie Robert-Jahier, orthophoniste, Châteauroux

1. Etude de cas : Emmanuelle, née le 14 novembre 1969 Anne-Marie Robert-Jahier, orthophoniste, Châteauroux

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2. Qui dit quoi ? Le rôle de la reformulation dans la rééducation du langage oral chez l’enfant de 4 ans

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C.

Fouassier, A. Gadois, C. Hénault, D. Morcrette, L. Bihour

N.

Guéret Modesco, orthophonistes, Caen

3. Quand le nombre est parlé avant d’être écrit :

 

acquisition et élaboration de la chaîne numérique verbale Alain Ménissier, orthophoniste, Arc-les-Gray

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verbale Alain Ménissier, orthophoniste, Arc-les-Gray 93 1. Apports de la pragmatique et de la psychologie du

1. Apports de la pragmatique et de la psychologie du langage à la compréhension des troubles du développement du langage Geneviève de Weck, psychologue-logopédiste, Genève

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2. Premiers pas dans l’acquisition du lexique Dominique Bassano, Directeur de Recherche au CNRS, Paris

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3. Et si l’humour c’était sérieux ? Marion Fossard, orthophoniste, Toulouse

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4. L’oral : une tâche moins discriminante que l’écrit ? Karine Duvignau, doctorante deuxième année, Toulouse

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Dans les années soixante, alors que se dessinaient les grandes lignes de l'orthophonie, à la

Dans les années soixante, alors que se dessinaient les grandes lignes de l'orthophonie, à la fin d'un trimestre d'enseignement, une étudiante me demanda un rendez-vous. Déroutée par la diversité des matières enseignées, elle ne voyait pas comment faire la synthèse de toutes les disciplines qu'elle découvrait. Submergée par trop de connaissances qui lui semblaient dispa- rates. Comment trouver là une certaine cohérence ?

Je la retrouvais un peu plus tard comme stagiaire. Elle était restée une « questionneuse », comme on aime à en voir parmi les étudiants, comme on reste soi-même après tant d'années. Sa question s'était simplement déplacée. Elle se demandait alors, vous l'avez deviné, comment faire le lien entre les connaissances théoriques fraîchement acquises mais non encore totalement intégrées et ce qu'elle vivait en consultation, la réalité clinique.

Faisons un saut dans le temps. Après tant d'années, l'orthophonie s'est tant enrichie, parfois même tant encombrée que chacun se trouve un jour ou l'autre devant ces impératifs : trier, sélectionner, conserver l'essentiel et, quand il le faut, remettre en question. Les demandes de l'étudiante question- neuse sont celles de chacun de nous et demeurent les plus pertinentes.

La mise au point que présente le numéro spécial de cette revue consa- cré aux troubles du langage oral rend particulièrement sensible l'enrichisse- ment qu'a connu l'orthophonie autour de ce groupe clinique qui est au centre de sa pratique et en partie de sa réflexion. Bien peu des lecteurs d'au- jourd'hui ont eu accès à ce premier document qui fait en quelque sorte figure d'acte fondateur dans les travaux de langue française : « Les troubles du langage de l'enfant », un rapport présenté au Xll e Congrès des Pédiatres de langue française en 1949 : un demi-siècle ! Les noms des signataires sont familiers à tous, tant par leurs écrits que par des présentations orales :

C. Launay, S. Borel-Maisonny, J. Duchène, R. Diatkine. Ces initia- teurs ont tracé les premiers cheminements de l'orthophonie ; les mêmes ont oeuvré pour en conduire l'évolution pendant les décennies suivantes.

Autour des troubles du langage de l'enfant s'est constitué depuis cette période héroïque un creuset de réflexion, de recherche, d'échange d'idées d'une richesse exceptionnelle. Parce qu'il s'agit du langage, parce qu'il s'agit de l'enfant, du développement de l'enfant, du premier âge, des questions relationnelles de la petite enfance. Des thèmes qui ont été le terrain d'enri- chissements renouvelés, de moments d'essor exceptionnel et parfois de polé- miques sévères. Certaines approches voulaient tout balayer, tout expliquer

Nous n'avons jamais perdu de vue, dans les moments de tourmente, qu'en privilégiant une seule optique, un seul mode d'approche, une seule théorie, on ne pourrait jamais expliquer tout le langage et tout ce qui se passe, bien ou mal, à l'âge de son acquisition.

Avec ces apports nouveaux, parfois séduisants, souvent indispen- sables, le territoire clinique des troubles de l'acquisition du langage s'est précisé, affiné, nous amenant à naviguer entre la tentation de trop délimiter et classer et celle de rester dans le flou. On ne confond plus, par exemple, une séméiologie autistique et les difficultés de communication qui peuvent survenir chez un enfant déficient auditif, mais l'attention doit rester en éveil, il existe des cas limites ou des formes mixtes.

La parcellisation des connaissances dans tous les champs des sciences humaines a entraîné, au fil des ans, une hyper-spécialisation, qu'il s'agisse de recherche, de soins, de pratique professionnelle. Nombre d'orthophonistes ont eu le souci de compléter leur formation, d'ajouter un « plus » à leurs connaissances de base, aboutissant à des spécialisations parfois très « poin- tues », soit par le type de formation (plutôt « psy », plutôt « socio », plutôt linguistique, etc.), soit par le champ clinique privilégié (surdité de l'enfant, aphasie, dyslexie, etc.).

En même temps l'orthophonie atteignait une certaine maturité, ce qui permettait de prendre du recul, de penser synthèse, de voir les problèmes dans leur ensemble. La richesse actuelle s'enracine dans ce paradoxe : d'une part une orthophonie en plein essor qui, au fil des ans, s'efforce de faire la synthèse des nombreuses approches qui gravitent autour du langage, d'autre part des attitudes thérapeutiques individuelles de plus en plus diversifiées et personnalisées. Ces apparentes contradictions ne peuvent que conforter chacun dans une attitude qu'il me semble avoir encouragé depuis « la nuit des temps » : chaque enfant est unique, aucune recette n'est standard, on travaille au cas par cas. Ce côté « à la carte » de la prise en charge requiert imagination, initiative, ouverture ; une remise en question devant chaque cas. Ces libertés ne vont pas sans quelque revers de médaille : un petit brin de risque et d'incertitude car rien n'est totalement tracé, aucun résultat n'est vraiment prévisible.

Paule AIMARD, Pédopsychiatre 104, rue Crillon 69006 LYON

Justine ou la difficile conquête de l’autonomie et du langage Catherine Courrier-Hevia, Anne Colin-Déat Résumé

Justine ou la difficile conquête de l’autonomie et du langage

Catherine Courrier-Hevia, Anne Colin-Déat

Résumé Les troubles de langage oral du jeune enfant, particulièrement lorsqu'ils sont accompagnés de troubles de la communication, nous interrogent sur les origines psychiques du langage. A travers l'histoire de la rééducation de Justine, nous essaierons de réfléchir à ce qui, au-delà des acquisitions, opère dans la relation établie avec l'enfant. Mots clés : communication - langage - développement de la personnalité - transfert.

Justine, or the difficult conquest of autonomy and language

Abstract Speech problems in the young child, especially when accompanied by communication pro- blems, lead us to examine the psychological origins of language. Through the story of Justi- ne's remedial education, we shall attempt to think about what occurs in the relationship established with the child, over and beyond language acquisition. Key Words : communication, language, personality development, transference.

Catherine COURRIER-HEVIA Orthophoniste 6 bis, quai de la Bataille 54000 Nancy Anne COLIN-DÉAT Psychologue,

Catherine COURRIER-HEVIA Orthophoniste 6 bis, quai de la Bataille 54000 Nancy

Anne COLIN-DÉAT Psychologue, psychothérapeute

Centre d'Education pour Déficients Visuels Santifontaine

54000 Nancy

Centre de Placement Familial

54115 Thorey-Lyautey

L es rééducations de retard de langage sont tout à la fois fascinantes et émou- vantes. Fascination de voir le langage s'étayer et se construire peu à peu, émotion de voir l'enfant s'émanciper en s'appropriant ce fantastique outil.

Aux débuts de ma vie professionnelle, j'avais de plus le sentiment que l'ensemble de ce qui se passait dans ces rééducations m'échappait. Que se pas- sait-il entre ces enfants et moi pendant les séances de rééducation, qui permet- tait au langage de se mettre en place, alors que je n'avais pas l'impression de leur apprendre à parler ? Questions naïves d'orthophoniste fraîchement diplômée, qui ont trouvé, grâce à la formation continue, quelques réponses dans l'étude du développement des structures de pensée et dans le domaine de la linguistique.

Cependant, les enfants que nous rencontrons pour des retards de langage ont souvent de gros troubles de la communication, même non verbale. Or, cette dimension pragmatique n'est pas vraiment prise en compte ; elle ne figure d'ailleurs pas dans notre nomenclature. Pourtant, il est évident pour la plupart d'entre nous que la communication est intimement liée au langage et nous y fai- sons presque toujours allusion dans nos bilans. Nous différencions l'enfant qui, malgré un retard dans la construction de son langage, a de bonnes stratégies de communication non verbale, de celui qui, en deçà de son retard de langage, n'a pas mis en place de capacités de communication.

Cela a vraiment été mon sentiment tout au long de la rééducation de Jus- tine. Malgré mes suggestions réitérées, ses parents ont toujours refusé de ren- contrer un psychologue. J'ai accepté de respecter leur choix et d'accéder à leur demande de rééducation. Mais ce fut un accompagnement éprouvant, car je suis toujours restée préoccupée de ce que cette petite fille me donnait à pressentir de ses difficultés à se construire, en dépit de ses progrès rapides et constants sur le plan du langage.

Il m'a semblé intéressant de réfléchir à cette intrication communication/ langage, en essayant d'interroger ce qui, au-delà des acquisitions, opère dans la

relation établie avec l'enfant. S'il est évident, pour nous orthophonistes, que cette relation (que l'on

relation établie avec l'enfant. S'il est évident, pour nous orthophonistes, que cette relation (que l'on peut appeler transfert) est centrale, nous n'avons pas tou- jours dans notre formation les outils théoriques nous permettant de comprendre ce qui s'y joue. De plus, ce n'est pas notre rôle que de travailler sur le transfert.

J'ai donc choisi de demander à une psychologue particulièrement sensibili- sée à ces questions, ayant elle-même été orthophoniste par le passé, de faire des hypothèses sur ce qui a pu se jouer pour cette fillette, pendant deux ans et demi de rééducation, et lui permettre de faire un long chemin. Elle ne connaît l'enfant qu'à travers mes propos, quelques dessins et les notes que j'avais prises à l'époque.

Nous avons choisi de présenter ce récit à deux voix de façon continue et chronologique, en ayant simplement recours à deux typographies différentes.

Justine et sa famille

La première fois que je rencontre Justine, elle est âgée de 3 ans 8 mois. Elle a une grande sœur, de six ans son aînée, et sa maman attend un autre enfant. C'est une petite fille à la fois menue et musclée, noueuse. Tout au long de ces deux années, je ne la verrai pratiquement jamais en robe. Les premiers contacts avec elle sont difficiles et un bilan classique s'avère impossible. Le peu que j'arrive à percevoir de son langage laisse apparaître un jargon important avec quelques mots signifiants extrêmement déformés. Elle est très inhibée, lit- téralement dans les jupes de sa maman, collée à elle. Pendant de longs mois d'ailleurs, Justine ne pourra pas me dire « bonjour » devant sa maman. Bien qu'elle vienne très volontiers en rééducation, sa façon de répondre à mes saluta- tions consistera longtemps à me tendre un objet (jouet, livre, carte, dessin, etc.) ramené de chez elle et remporté chez elle à la fin de la séance. Il faudra plus d'un an pour qu'elle puisse venir sans objet et parvienne à me saluer.

Dans les jours qui suivent le bilan, le pédiatre prescripteur m'appelle pour me demander mon avis au sujet de cette petite fille et me conseiller une extrême prudence. En effet, il m'apprend que la famille, sur ses conseils, avait déjà com- mencé un bilan dans un centre de consultation de la région. Les parents ont entendu parler de psychose, se sont braqués et ont refusé de poursuivre les investigations (ni lors du bilan, ni par la suite, les parents de Justine ne me par- leront de cette expérience). Il me fait part en outre de ses préoccupations concernant les symptômes de Justine et me précise qu'il n'a relevé aucune ano- malie neurologique.

La mère de Justine est une femme très douce et gentille, un peu austère et triste dans son apparence et peu exubérante. Elle appelle sa fille avec un curieux

diminutif : « Jus », alors qu'elle appelle ses autres enfants par leurs prénoms. Elle

diminutif : « Jus », alors qu'elle appelle ses autres enfants par leurs prénoms. Elle est très inquiète, en demande de conseils, et en même temps très défensive, parlant presque en même temps que moi pour ne pas m'entendre. Pendant très longtemps, chaque fois que je formulerai une hypothèse ou essaierai de donner un conseil, la mère de Justine aura cette attitude, me signifiant qu'elle sait déjà ou fait déjà tout ça. Ce n'est qu'après quelques mois, lorsque Justine aura com- mencé à faire des progrès et que je serai rassurante et encourageante dans mes propos, que la mère me révélera qu'elle-même a parlé très tardivement et que l'on avait à l'époque suspecté chez elle une surdité profonde.

Dans les premiers temps, je ne rencontre pas le père de Justine. Il est très pris professionnellement, peu présent, sera même muté dans le Nord un an plus tard. Les parents de Justine choisissent alors de préserver sa bonne insertion à

l'école et sa rééducation orthophonique (sans prendre ni l'avis de l'institutrice, ni

le mien) et de ne pas déménager. Le père fera les trajets tous les week-end pour

rejoindre sa famille pendant plus de deux ans, avant d'être muté dans le Sud.

A ce moment seulement, à la fin du C.P. de Justine, toute la famille déménagera.

A plusieurs reprises, lors d'entrevues provoquées avec les deux parents pour

faire le point, le père parlera de son inquiétude pour sa fille, même alors que les progrès sont manifestes et importants. Il me confiera bien plus tard avoir été inquiet au point de penser que sa fille avait un handicap ou un problème mental.

Le suivi s'engage dans un climat de craintes non formulées et de non-dits

de part et d'autre (la suspicion de psychose, de handicap mental, le mutisme de

la mère durant sa petite enfance

Les parents n'ont pas donné suite aux premières investigations menées par une équipe pluridisciplinaire, confrontés à quelque chose d'intolérable, à des hypothèses alarmistes, réellement avancées ou simplement redoutées Justine présente le même symptôme que sa mère, mais celle-ci ne peut l'évoquer de prime abord. S'adresser à une orthophoniste plutôt qu'à un psycho- logue permet de faire l'économie d'une confrontation aux conflits non résolus qui se réactualisent, et d'aborder les difficultés de l'enfant sans en interroger le sens.

Dès lors, l'attitude particulière de la maman, qui en permanence sollicite des conseils et en dénonce l'utilité, apparaît comme une conséquence logique de la situation paradoxale dans laquelle elle se trouve. Pour ses parents, Justine est « en panne de langage ». Dans un premier temps ils font silence et impasse sur l'histoire maternelle, n'évoquent pas davan- tage les troubles relationnels de leur fille, ni les angoisses profondes que cela génère ; n'ayant pu trouver à s'engager dans un travail sur les conflits et les fan- tasmes inconscients passés ou actuels qui pourraient participer de ce symptôme

)

récidiviste, ils s'orientent vers une rééducation dont il est attendu réparation dans la réalité. Le

récidiviste, ils s'orientent vers une rééducation dont il est attendu réparation dans la réalité. Le recours à une spécialiste, investie de la capacité d'éradiquer ou de corriger le défaut de langage, permet à la mère de solliciter une aide pour sa fille, tout en maintenant le refoulement quant à ce qui peut soutenir ou au contraire inhiber un enfant dans son devenir de sujet parlant. Cependant, à accréditer plus ou moins consciemment l'idée que l'entrée dans le langage de sa fille relève d'un savoir faire que certains maîtriseraient et qu'elle ne posséderait pas, la mère se trouve face à un sentiment d'impuissance et de culpabilité redou- blé ; d'où sa résistance à consentir aux remarques et conseils de l'orthophoniste. Le scénario est fréquent et bien connu des orthophonistes, puisque la définition même de leur mode d'intervention y contribue. L'orthophonie se pré- occupe du symptôme ; elle tend généralement à l'aborder dans une approche globale du sujet, mais elle ne construit pas sa pratique sur une connaissance et une prise en compte des origines psychiques du langage et des fondements psy- chopathologiques de ses avatars. Elle ne fait pas obstacle aux questionnements psychologiques quand ils surgissent, mais leur accorde un statut périphérique à son objet. Cette mise à distance de la dynamique psychique qui sous-tend la relation et l'énonciation, au profit d'une approche instrumentale, comporte ses limites ; elle n'en est pas moins efficace et bénéfique dans nombre de situations, fussent-elles très alarmantes, car elle s'offre comme une aire d'investissements multiples et ambigus qui favorisent certains réaménagements psychoaffectifs parallèlement au travail de rééducation. C'est vraisemblablement le cas pour Justine. En dépit des résistances parentales à envisager les difficultés sous l'angle de la communication, et mal- gré le caractère éprouvant de la séparation, l'enfant s'investit très vite et pro- gresse dans la relation et le travail avec son orthophoniste. De multiples hypothèses peuvent être formulées quant à ce qui lui permet d'évoluer dans ce cadre : au-delà de ses paradoxes, cette démarche de la mère auprès d'une professionnelle peut constituer pour la fillette une reconnaissance de sa souffrance et de son droit à l'émancipation. L'orthophoniste peut être investie comme un auxiliaire paternel ou maternel venant soutenir son devenir de sujet, c'est à dire quelqu'un relayant le père dans sa fonction de tiers, ou la mère dans ses tentatives de le faire valoir. Justine aurait pu rester piégée sous le poids de la répétition et des craintes la concernant, mais il semble au contraire qu'elle parvienne à s'en démarquer, l'orthophoniste ayant reçu et accepté sa part du fardeau que la pro- blématique familiale faisait supporter à l'enfant. Justine n'est plus seule. Une première désintrication de l'histoire respective de la mère et de l'enfant ainsi réalisée, la fillette peut s'employer à de nouvelles expériences.

◆ La rééducation Très vite, bien qu'il soit compliqué pour elle de quitter sa mère

La rééducation

Très vite, bien qu'il soit compliqué pour elle de quitter sa mère pour venir avec moi, Justine investit la rééducation et la personne de l'orthophoniste.

A cause de son inhibition et de ces objets qu'elle me tend comme un écran entre

elle et moi, je choisis de travailler sur deux plans : d'une part l'axe symbolique avec des jeux de faire semblant (qui vont être en même temps l'occasion de ver- baliser tout ce qu'on agit ensemble), d'autre part la prise de tours dans la conver- sation et la prise en compte de l'autre dans la communication avec des petits jeux de mémory (pour l'alternance chacun son tour) ou le jeu de la marchande.

Il est très difficile pour moi de travailler avec elle. Lorsque nous jouons à

terre avec des petits bonshommes, Justine vient toujours tout près de moi et ses bonshommes viennent toujours se coller aux miens. Elle a du mal à accepter les contraintes du type chacun son tour ou à respecter des décisions prises en com- mun quand nous jouons ainsi. La distance est difficile à mettre en place et cela provoque chez moi une certaine angoisse. Peu de temps après les débuts de la rééducation, la maman accouche d'un petit garçon (et je rencontre le père pour

la première fois puisque c'est lui qui accompagne Justine aux séances). Il me

semble qu'à partir de ce moment, Justine commence à pouvoir mettre une cer- taine distance physique entre nous. Cependant, quand nous jouons au loto ou au mémory, elle a toujours du mal à accepter la prise de tour. Ses dessins ne sont pas représentatifs, elle barbouille allègrement et jargonne toujours autant.

A la fin de l'année scolaire, (Justine vient alors me voir depuis trois mois,

une fois par semaine), je peux lui faire passer de petites épreuves de bilan. Son

système phonologique est incomplet (absence de [ch, j, r]), et le retard de parole est important. Elle commence à se repérer dans le temps, différencie le jour et la nuit, avant et après (et l'exprime dans son langage) mais présente un retard mas- sif dans la compréhension et l'expression des termes relatifs à l'espace. Devant

le dessin de trois bonshommes rangés du plus petit au plus grand, quand je lui

demande comment est celui-là (en espérant entendre « grand »), elle me dit « c'est Papa, c'est Justine (en montrant le petit) et ma petite sœur (en montrant le moyen) ». Or elle a une grande sœur et un petit frère

Par ailleurs, je trouve qu'elle communique beaucoup plus verbalement et commence à prendre en compte l'autre. Elle m'appelle [kakrin], se met parfois à rire, et accepte quelquefois de me parler devant sa maman. Elle commence à structurer des phrases, mais avec un débit haché, de fréquentes reprises inspira- toires et des épisodes encore fréquents de simples juxtapositions de mots. Son institutrice remarque aussi des progrès en langage et une ouverture face aux autres enfants, mais la décrit comme étant encore souvent dans son monde et personnelle avec les jouets.

Dans les premiers temps, Justine ne peut quitter sa mère et entrer en rela- tion

Dans les premiers temps, Justine ne peut quitter sa mère et entrer en rela- tion sans un certain rituel, tandis qu'elle n'a pas pleinement accès aux codes symboliques ordinaires qui cadrent les échanges (le bonjour, la prise en compte des tours de parole). Elle est « inhibée », en retrait, ou « collée » à l'orthopho-

niste; il n'y a pas de moyen terme. C'est pourtant dans « cette distance difficile à

mettre en place » que pourra se déployer la parole

Parler suppose un décolle-

ment, l'aménagement d'un espace entre deux êtres différenciés. Or il semble que Justine se situe encore dans un registre très fusionnel. La construction psy- chique procède d'une succession de pertes et de renoncements ouvrant sur le symbolique. Les toutes premières opérations de symbolisation pré-langagières décrites par Freud visent déjà à surmonter les séparations initiales telles que l'absence du sein ou de la mère. Durant l'étape préoedipienne qui qualifie la relation première de l'infans (étymologiquement celui qui n'est pas parlant) à la mère, celle-ci incarne l'Autre comme lieu du langage dans la mesure où elle parle à son enfant et interprète ses éprouvés, mais la relation se joue essentiellement dans le monde des choses et le corps à corps. Au cours de cette phase initiale, l'enfant vit dans l'illusion qu'il constitue l'unique objet du désir maternel et peut le combler. Cette phase de complétude initiale est nécessaire, mais un décollement doit pro- gressivement s'opérer afin que l'enfant ne reste pas captif d'une relation où il devient la proie des significations de l'autre entièrement suspendu à ce que le partenaire lui indique. De cette opération de décollement, de séparation, dont nous sentons qu'elle est problématique pour Justine, dépend pour l'enfant la possibilité de se poser pleinement comme sujet parlant et désirant. C'est à la faveur d'événements particuliers, tels que la naissance d'un puîné ou la découverte par l'enfant du plaisir qu'il peut se procurer en dehors de la mère, que s'amorcera le phénomène; mais c'est surtout la mise en jeu de la fonction paternelle qui sera déterminante. Le père vient faire intrusion dans cet ordre imaginaire qui régissait la relation mère-enfant pour que s'installe l'ordre symbolique ; interdisant l'inceste, à savoir le corps à corps avec la mère, du fait même que celle-ci est déjà possédée, l'intervention paternelle invite l'enfant à se désengluer de l'univers des choses pour entrer dans celui des mots. Dans le cas de Justine, on peut s'interroger sur l'appui que représente le père réel, tétanisé par la crainte du handicap mental. Il s'en remet à d'autres (notamment à l'ortho- phoniste et à l'institutrice), choisissant de priver les siens de sa présence quoti- dienne lorsqu'il est muté, plutôt que de confronter sa fille à d'autres séparations. Le début du suivi coïncide pour Justine avec l'arrivée d'un petit frère. Il est possible que cette naissance bouleverse l'organisation de la relation mère- enfant et joue un rôle positif pour la fillette, déboutée de la place de benjamine.

Les processus d'individuation s'en voient stimulés et Justine évolue dans ses conduites relationnelles et

Les processus d'individuation s'en voient stimulés et Justine évolue dans ses conduites relationnelles et langagières. Elle commence à prendre l'autre en compte, à mieux tolérer la distance physique et psychique, dans la mesure où elle-même se différencie davantage. Cependant le bilan révèle un tableau dysharmonieux et un retard toujours important. Justine s'ouvre timidement ; malgré une amorce de construction syn- taxique, l'élocution reste très contrariée, de même qu'elle est « encore souvent dans son monde ».

L'extériorisation par la parole ne va pas de soi ; elle suppose en effet une relative cohérence interne et la possibilité pour l'enfant de se reconnaître et de se projeter dans une configuration familiale où il se repère. Face au dessin des trois bonshommes (lequel peut suggérer le triangle oedipien ou la fratrie), Jus- tine produit une série qui témoigne de la confusion des places et des rôles dans laquelle elle se trouve encore. Il faudrait pouvoir l'entendre davantage pour avancer des hypothèses sur le type de condensation ou de télescopage qu'elle réalise ainsi; il est probable qu'elle n'ait pas encore intégré la différence des générations. Toujours est-il qu'en l'occurrence, elle n'est pas accessible à la consigne et ne peut se décentrer des identifications imaginaires confuses que sollicite le

dessin, pour se prononcer sur la notion de taille relative

tasmatique fait obstruction à la démarche de raisonnement et d'abstraction.

A la rentrée, je retrouve Justine très en forme. La mère me signale que

chaque fois qu'ils passent en voiture dans la rue du cabinet, sa fille parle de moi. En plus de ses petits objets, elle commence à ramener des dessins qu'elle m'offre. Les jouets qu'elle ramène sont des bonshommes légos, des petites voi- tures ou des cartes de collection sur les basketteurs.

A la suite du bilan de juin, je décide de travailler désormais les axes sui-

vants : la structuration de l'espace et du schéma corporel car elle ne dessine tou- jours pas de bonhomme, l'attention auditive, la syntaxe à l'aide des « Histoires à parler » de Laurence Lentin (1) que je lui prête, la communication en poursui- vant nos jeux de dînette ou de loto. En essayant de travailler avec elle le schéma corporel (désigner sur elle, moi, une poupée etc.), je me rends compte qu'elle supporte mal de me toucher ou que je la touche. Je n'insiste pas. De toutes façons, les activités trop structu- rées (du type attention auditive en jouant avec des instruments de musique) ne sont pas possibles. Je crois que ça ne l'intéresse pas, en tout cas c'est un fiasco complet! Jusqu'à Noël, je navigue donc à vue entre mes projets et les envies de

L'envahissement fan-

(1) Lentin L. (1989) - Histoires à parler : série de 18 livrets pour tout-petits, Paris - Istra (Casteilla).

Justine qui me dit souvent désormais ce qu'elle souhaite faire : « Non, je veux

Justine qui me dit souvent désormais ce qu'elle souhaite faire : « Non, je veux jouer, moi ». Nous négocions ainsi des compromis. Elle a peu à peu accepté la présence d'une stagiaire, puis que celle-ci parti- cipe un peu à nos activités. Cependant, elle continue à me tendre un objet en guise

de salutations quand je viens la chercher dans la salle d'attente. Je ne supporte plus cet « écran-jouet » tendu vers moi quand je l'accueille, car il me semble en décalage avec les aptitudes que Justine a développées sur le plan verbal. En effet, elle est de plus en plus enjouée, nomme la stagiaire par son prénom et raconte de plus en plus pendant les activités que nous faisons. Elle tient donc mieux compte de l'autre mais

a encore du mal à ajuster l'alternance chacun son tour. Début novembre, je

« craque » et lui dis que je refuse de travailler avec elle si elle ne me dit pas bonjour.

A partir de ce moment, elle me tend son jouet en disant « bonjour » !

Justine a pu nommer l'orthophoniste au cours de leurs échanges, et elle peut maintenant évoquer sa présence à distance. On assiste à un développement parallèle du transfert engagé et des acquisitions : tandis que la fillette atteste de cette intégration psychique de la séparation qui lui permet de reconnaître et de maîtriser l'absence de l'autre par la parole, elle-même commence à pouvoir se désigner par l'emploi du « Je », et à faire valoir ses propres envies sur un mode verbal : « Je veux jouer ! ». Cette recherche de distance dans la communication pour laquelle l'ortho- phoniste avait intuitivement opté en vertu de son ressenti au contact de Justine, porte peu à peu ses fruits, relayé par des circonstances familiales qui invitent l'enfant à un certain sevrage. Justine témoigne en effet de gros progrès dans le processus d'individua- tion. Il semble qu'elle émerge d'une problématique fusionnelle et puisse s'éprou- ver dans une relation duelle entre deux sujets différenciés. Cette évolution est indispensable pour que l'enfant puisse ensuite construire son identification féminine dans une relation triangulaire et accéder à l'oedipe. La consolidation du processus de séparation-individuation doit cepen- dant pouvoir s'étayer sur le développement de la maîtrise corporelle. Or, il semble que Justine rencontre d'importantes difficultés à ce niveau : le toucher conserve un caractère intrusif, tandis que la structuration chaotique du schéma corporel et l'apparition tardive du bonhomme dans le dessin révèlent une construction très délicate de l'image inconsciente du corps. Justine toutefois, avance à son rythme, tandis que se négocie au jour le jour l'ajustement respectif de son désir et du projet de l'orthophoniste.

En Janvier, je refais avec elle un petit bilan. Elle a alors 4 ans 6 mois et continue de progresser : apparition du dessin du bonhomme, des phonèmes [ch, j] non systématisés, progrès en mémoire verbale, début d'utilisation des pro-

noms personnels (moi, je, tu, il avec des confusions il/elle). Elle a pris suffisam- ment

noms personnels (moi, je, tu, il avec des confusions il/elle). Elle a pris suffisam- ment d'aisance et de distance avec le langage pour pouvoir définir des mots. Cependant, elle a encore des difficultés avec les contractions (type « de le » pour du), avec les pronoms possessifs (« les petites filles de moi » pour mes copines), elle ne sait pas jouer aux devinettes et le retard concernant les termes relatifs à l'espace reste massif (alors que pour les termes relatifs au temps elle est très en avance, elle commence à se situer dans les jours de la semaine). Son institutrice la décrit comme étant assez autoritaire avec les enfants, ayant des difficultés à partager, et signale surtout qu'elle a eu beaucoup de mal à laisser en classe sa blouse de peinture, comme le veut l'usage dans son école. Elle pleure et veut absolument la ramener chez elle tous les soirs, pendant plu- sieurs mois. Par ailleurs, elle travaille bien et ne pose pas de problèmes particu- liers malgré ses difficultés de langage. Justine fait donc des progrès réguliers. Elle est devenue très bavarde, elle qui était si inhibée. Mais cette rééducation continue à me préoccuper. En effet, son bavardage est tel que je dois souvent lui demander de se taire pour que nous puissions travailler. Quel paradoxe! Mais je me rends compte en fait que ce bavardage est comme un écran qu'elle place entre nous et qui n'est pas vraiment destiné à communiquer. Elle ne m'y laisse aucune place. Le bilan effectué à la fin de son année de moyenne section de maternelle (elle a alors 4 ans 11 mois) confirme que les progrès sont importants : Justine produit de nombreuses phrases complexes, parvient de plus en plus à décoder l'implicite, parle de ce qu'elle vit à l'école et à la maison, peut me saluer devant sa maman, sait écrire son prénom, commence à sexuer ses bonhommes, à savoir compter et se normalise sur le plan scolaire. Ses parents sont contents des progrès de leur fille mais le père me fait part de son inquiétude pour la scolarité future car il la trouve encore très en décalage sur la plan verbal, avec les autres enfants de son âge. Effectivement, malgré tous les progrès accomplis par Justine, son langage garde un caractère nettement pathologique. Jusqu'au terme de la rééducation, je garderai d'ailleurs cette impression qu'il faut accompagner et étayer pas à pas le langage de cette petite fille. L'absence du phonème [r] en finale de mot ou devant une voyelle donne à sa parole un aspect " bébé ". Les difficultés qu'elle a avec les termes relatifs à l'espace (dedans pour dans, dessus pour sur), avec cer- tains déterminants, avec les pronoms possessifs, personnels (confusion il/elle qui demeure), relatifs (difficulté notamment avec le qui relatif) empêchent sa syntaxe de se normaliser tout à fait. Malgré la fluidité verbale qu'elle a désor- mais (presque plus d'inspiration au milieu des phrases), elle a encore des moments de jargon où le discours retrouve un caractère déstructuré.

Les progrès langagiers et les dessins de Justine sont autant de témoins de sa structuration

Les progrès langagiers et les dessins de Justine sont autant de témoins de sa structuration : à quatre ans et demi, la fillette n'est plus ce gribouillage d'elle-même au sein d'une constellation familiale indéchiffrée ; elle peut mainte- nant se représenter dans une évocation figurative de sa famille, où chacun prend corps dans son statut d'enfant ou sa fonction parentale, de même qu'elle commence à sexuer ses bonshommes, c'est à dire à entrer dans un registre d'in- vestigation ouvrant sur l'oedipe. Pourtant, à chaque étape, l'orthophoniste pointe une série de comporte- ments et de difficultés persistantes qui s'érigent comme autant de hiatus, d'élé- ments en discordance avec l'évolution d'ensemble, qui ne laissent pas d'inquié- ter quant à l'assise réelle des acquis et quant à leur qualité d'intégration. Le besoin de recourir au transport d'objets pour affronter certains passages (comme l'entrée en contact avec l'orthophoniste, le départ de l'école) subsiste toujours. En écho à cet usage transitionnel et contraphobique de certains objets, l'orthophoniste évoque un investissement du langage toujours probléma- tique : une aisance verbale qui ne va pas de soi, « qu'il faut accompagner et étayer pas à pas », qui peut fonctionner à vide (ou plutôt pour elle même), fai- sant barrage à la communication ; comme si la parole d'autrui pouvait encore introduire une proximité menaçante, un risque d'engloutissement dans le dis-

Justine se défend alors en faisant du discours même un

rempart, un écran de « bavardage » face à la relation anxiogène. Cette fragilité s'exprime également dans un registre plus instrumental, par ses difficultés à jouer aux devinettes ; Justine est encore démunie lorsque l'ajustement subtil à l'autre, au savoir, à la part respective de l'explicite et de la déduction passent par le dialogue verbal. De même que certaines acquisitions syntaxiques ne trouvent pas à s'intégrer : il s'agit de tous ces petits marqueurs relatifs à l'espace et à la détermination des personnes ; un flou persiste dans l'organisation des représentations psychiques.

Lorsque je retrouve Justine après les vacances d'été, elle a encore fait des progrès. Cependant, il lui faudra encore toute la dernière année de maternelle pour achever la construction de son système phonologique (place du [r] dans la parole, substitutions [ch/s, j/z]), tandis qu'un travail visant à améliorer la syntaxe se poursuit (notamment la différenciation il/elle et l'utilisation des pronoms rela- tifs et possessifs). Je l'accompagne ainsi jusqu'à son entrée au C. P. Elle est alors très fière de me montrer son livre de lecture et est consciente que nous allons cesser de nous voir car elle n'a plus besoin de moi. La rééducation s'arrête fin octobre. Justine a alors 6 ans 3 mois.

Entre 5 ans et 5 ans et demi, Justine apporte différents dessins qui témoi- gnent de ses préoccupations concernant la différence des sexes et la transmis-

cours-corps de l'autre

sion de la vie. (A cette période la mère est sur le point de concevoir

sion de la vie. (A cette période la mère est sur le point de concevoir son qua- trième enfant). Ces productions ne font pas l'objet de commentaires ou d'échanges particuliers, mais ils constituent autant de paroles muettes qui trou- vent un lieu d'adresse en la personne de l'orthophoniste et soutiennent sans doute Justine dans son investigation. Cette curiosité sexuelle infantile est une phase importante du développement psychoaffectif, car elle conduit à l'oedipe, étape cruciale où l'enfant va chercher à se dégager de la relation d'étroite dépendance à la mère et construire son identité sexuée. Cette longue maturation s'initie ordinairement vers l'âge de 3 ans. Justine poursuit donc sa construction psychique avec un décalage temporel important.

Ses tentatives d'organisation et d'identification sur le versant oedipien semblent fragiles. En effet, à 6 ans, la figure de la mère phallique, (la mère toute puissante des débuts de la vie) reste prévalante dans les productions figuratives et cohabite avec des représentations beaucoup plus régressives, où la structure anatomique des corps est ramenée au simple squelette. Il se peut, compte tenu de la problématique de l'enfant, que le déroulement du complexe de castration, cheville majeure de l'oedipe qui doit conduire la fillette à modifier sa relation à la mère, se heurte à la survivance d'angoisses archaïques de perte d'objet. On peut être tenté de faire un parallèle entre l'apparition tardive de l'oe- dipe et les difficultés persistantes à maîtriser l'usage d'éléments syntaxiques très particuliers, à savoir certains pronoms relatifs, les déterminants il/elle et cer- tains pronoms possessifs. Les premiers rendent compte de ce qui se rapporte à chacun ou de « qui fait quoi », les seconds traitent de la distinction masculin/féminin, et les derniers articulent cette identification sexuelle à la

Autant de subtilités qui renvoient aux préoccupations

inconscientes contemporaines de l'avènement du conflit oedipien. L'appropriation laborieuse des termes relatifs à l'espace peut également être symptomatique d'une difficulté à se positionner , à trouver sa place. Hormis ces détails, loin d'être anodins mais relativement isolés, Justine fait preuve d'une grande adaptation dans ses conduites sociales et langagières. Cependant, le « sevrage » orthophonique sera long. Jusqu'au bout, l'enfant paraît dépendante du désir de l'orthophoniste ; l'articulation du [r], si longue à s'automatiser, semble venir illustrer cette difficulté latente à s'autonomiser.

question « qui a quoi »

Après la rééducation

Depuis la fin de son C.P., Justine vit avec sa famille dans le sud de la France. Elle m'a envoyé quelques lettres avec des dessins. Nous nous sommes revues récemment, à l'occasion d'une visite qu'elle a faite à ses grand-parents dans la région.

Elle a alors 8 ans et demi et termine son C.E.2. Elle est enjouée et

Elle a alors 8 ans et demi et termine son C.E.2. Elle est enjouée et sou- riante, très contente de me revoir. Nous discutons un peu de sa vie, de l'école, de ses loisirs. Elle fait beaucoup de sport et est très bonne en français, sa matière préférée à l'école. Elle évoque aussi sa rééducation avec moi, elle se souvient des petits livres que je lui prêtais. En discutant avec elle de ses projets, je suis surprise par les métiers qu'elle voudrait faire : maître-nageur, reporter comme Tintin, moniteur d'esca- lade, pêcheur, et plus classiquement pour une fillette institutrice ou cuisinière. Je lui demande alors si elle a envie de se marier et d'avoir des enfants. Elle rit, hésite et me répond qu'elle ne sait pas vraiment si elle en a envie. Sa maman me confie que, tout en étant rassurée par les résultats scolaires de sa fille, elle est un peu préoccupée car Justine a très peu d'amis, joue souvent seule à l'école et ne ramène jamais d'enfants à la maison.

Si l'on en juge par les dessins que Justine envoie à son orthophoniste au cours de sa septième année, l'entrée en période de latence s'opère dans le cadre d'un refoulement radical de la sexualité, alors que l'identification sexuelle n'est pas encore très affirmée. Le déclin de l'oedipe signifie non pas l'éradication du désir en soi, mais le renoncement aux objets parentaux et l'attente d'une satis- faction future en dehors des relations familiales ; elle s'accompagne d'une désexualisation de la relation tout en invitant l'enfant à se projeter en tant qu'être sexué dans le monde social et dans la culture. Or il semble que pour Jus- tine, le refoulement des conflits affectifs oedipiens non résolus ait pour consé- quence une mise à distance radicale, non pas seulement de tout ce qui touche à la sexualité, mais également de tout ce qui permet au sujet de s'affirmer sociale- ment dans son sexe : ses dessins à 7 ans témoignent d'une activité sublimatoire centrée sur l'organisation de l'espace et les détails technologiques (représenta- tion asexuée des individus, absence de soin, de couleur et de fioritures qui contrastent avec les dessins de la période précédente). Lorsqu'elle revoit son orthophoniste à 9 ans, elle réalise un dessin plus coloré et plus vivant dont le thème, une scène de plage, suggère davantage d'expression pulsionnelle ; cependant nous constatons à nouveau que celle-ci convoque un mouvement d'annulation de toute identification sexuelle : deux personnages jouent au vol- ley, un autre se repose sur le sable, un quatrième se baigne ; ce sont tous « des enfants » indistinctement représentés de façon schématique, sauf l'individu étendu sur le sol, « un monsieur » dont Justine a masqué le corps sous une ser- viette. Par ailleurs, interrogée sur ses désirs quant à l'avenir, la fillette semble éprouver des difficultés à se projeter dans l'évocation du mariage, tandis que ses velléités professionnelles et ses goûts sportifs trahissent une forte ambiva- lence à se reconnaître dans son sexe.

Enfin, en dépit d'une excellente adaptation scolaire, subsistent des diffi- cultés relationnelles : Justine n'a

Enfin, en dépit d'une excellente adaptation scolaire, subsistent des diffi- cultés relationnelles : Justine n'a pas d'ami(e) et vit dans un relatif isolement. Il semble qu'une forte inhibition compromette la structuration de l'estime de soi dans les rapports sociaux avec les pairs, si importante à cet âge. Il est clair, compte tenu du tableau de départ et du niveau final de perfor- mance oral et écrit, que la rééducation a pu largement remplir son office s'agis- sant des acquisitions. Nous avons également constaté en quoi elle a pu parallè- lement soutenir l'enfant dans sa construction psychique ; cependant à cet égard des inquiétudes persistent, du chemin reste à parcourir qui sera l'enjeu du rema- niement identitaire propre à la puberté.

De l’approche neuropsychologique en général et du langage oral en particulier Docteur J.P. Lasserre Résumé

De l’approche neuropsychologique en général et du langage oral en particulier

Docteur J.P. Lasserre

Résumé

Un bilan doit être adapté au patient, à sa pathologie. Cette évidence, support d'une concep- tion modulaire du bilan est à l'origine à la fois d'une inflation et d'une hyperspécialisation des batteries. Il en découle une compartimentation bilan-pathologie avec des traits de refend en fonction de l'âge. Mais ce jeu de l'hyperspécialisation dont on ne saurait nier les avantages tend quelque part à faire négliger le fonctionnement global. Nos expériences neu- ropsychologiques successives, d'abord en secteur neurologique hospitalier (R), puis dans une clinique de rééducation différenciée dans la prise en charge des traumatisés crâniens (V), enfin en cabinet avec l'opportunité de s'intéresser à la pathologie développementale nous ont convaincu de la nécessité d'une approche de l'individu dans son ensemble. Mots-clés : référence aux structures cérébrales, approche verticale fonctionnelle, approche horizontale logique, couple logico-instrumental, particularité du sujet.

A general neuropsychology approach and a specific oral language approach

Abstract

An evaluation must be specifically tailored to the patient and his pathology. This obvious assertion, anchored in a modular conceptualization of evaluation, is the source of both infla- tion and hyperspecialization of assessment batteries. This has resulted in a trend towards compartmentalization of the evaluation of specific pathologies as a function of age. Never- theless, this doubtless useful hyperspecialized approach also creates the risk of neglecting the global functioning of the patient. Our cumulative neuropsychological experience, initially in a neurological hospital setting (R), then in a clinic specialized in the rehabilitation of head injured patients (V), and finally in private practice dealing with developmental pathologies, convinced us of the necessity of a holistic approach to the patient.

Key Words : spoken language, cerebral structures, functional vertical approach, logical hori- zontal approach, logical-instrumental pairing, subject's specific characteristics.

Docteur J.P. LASSERRE Médecin neurologue La Galaxie 40, boulevard des Minimes 31000 Toulouse L e

Docteur J.P. LASSERRE Médecin neurologue La Galaxie 40, boulevard des Minimes 31000 Toulouse

L e cerveau n'est pas aussi spécialisé qu'un ordinateur : un comportement peut résulter de l'activation d'un module distinct mais est également dépendant du fonctionnement d'autres modules jouant synergiquement

avec le précédent. L'excès de spécialisation ne correspond donc pas à une réalité cérébrale et prend le risque de passer à côté du retentissement de l'atteinte d'une fonction sur une autre fonction.

Les symptômes résultent de facteurs étiologiques divers et sont appréciés en référence à un modèle cérébral postulé normal et commun à l'espèce. Mais l'ex- pression symptomatique peut être remodelée par des facteurs propres à l'individu.

A notre point de vue l'approche du langage oral ne peut donc se limiter à l'exploration du seul langage oral, mais doit s'intégrer dans une approche neuro- psychologique plus large. L'interprétation des résultats du bilan devra de plus bénéficier d'une relecture prenant en considération la particularité du sujet car en dernier ressort ce sera moins un langage oral déviant que ce sujet dysfonc- tionnant par son langage qu'il faudra rééduquer. Cramponnés à ces principes de base, nous inspirant des méthodes déjà existantes nous avons progressivement élaboré au fil des années une approche plurifonctionnelle qualitative et semi- quantitative. Cette approche comprend 4 volets (8) :

- elle s'appuie sur la neuropsychologie au sens neurologique ;

- elle incorpore certaines des avancées des sciences cognitives ;

- elle propose une quantification en référence à l'ontogenèse et à Piaget ;

- elle essaye d'apprécier la particularité du sujet.

La neuropsychologie au sens neurologique se définit comme l'étude des fonctions supérieures en référence aux structures cérébrales. Il est vrai que si le scanner et surtout l'IRM fournissent d'intéressants renseignements chez l'IMOC, nous sommes par contre frustrés pour ce qui concerne l'essentiel de nos dyspha- sies développementales dites spécifiques. La tomographie à émission de posi- tons aurait théoriquement les moyens de combler cette lacune mais il n'est pas

certain qu'elle devienne une technique de routine (5). Dans tous les cas, nous restent cependant

certain qu'elle devienne une technique de routine (5). Dans tous les cas, nous

restent cependant la clinique

Les cognitivistes s'efforcent de décrire les fonctions supérieures comme des programmes informatiques. Ils proposent ainsi des schémas fonctionnels extrêmement précis. Ceci a indiscutablement fait progresser l'analyse qualita- tive. Ces schémas fonctionnels ont été décrits chez l'adulte. Dans notre expé- rience, moyennant quelques réserves il sont extrapolables à l'enfant y compris pour ce qui concerne la pathologie développementale. Il y a certes des diffé-

rences entre l'adulte et l'enfant (l'acquis, le degré de spécialisation, le potentiel

) mais les ressemblances sont encore plus importantes ne

de reconstruction

serait-ce que parce qu'il s'agit du même cerveau, programmé génétiquement, cette programmation génétique s'étendant aux processus de reconstruction. Nous avons accordé notre préférence à des schémas simplifiés rapportés au cer- veau. Ainsi pour ce qui concerne l'instrument langage oral, notre choix s'est porté sur le modèle de Lichteim (12) enrichi de quelques éléments empruntés à Luria (9) (tableau 1 ci-dessous) :

et notre connaissance des cadres pathologiques.

de quelques éléments empruntés à Luria (9) (tableau 1 ci-dessous) : et notre connaissance des cadres
Très schématiquement, analyseur moteur et auditif gèrent la parole, les cortex d'association voisins, le langage.

Très schématiquement, analyseur moteur et auditif gèrent la parole, les cortex d'association voisins, le langage. Comme les autres instruments le langage s'inscrit dans des comportements régulés par le lobe frontal (analyse du stimulus verbal et de son contexte, planification d'une réponse comprenant une stratégie avec des aspects tactiques et des aspects logistiques, vérification d'adéquation à chaque étape). Un retard maturatif est à l'origine d'un retard de parole, d'un retard de langage. Il apparaît également intéressant d'apposer sur ce modèle les troubles structurels de type dysphasique comme ils sont décrits par Gerard (4) :

- la dysphasie phonologicosyntaxique traduit principalement un dysfonc-

tionnement de la programmation motrice ;

- le déficit de production phonologique pourrait signifier une claudication de la base kinesthésique, de l'encodage phonologique ou une pathologie de conduction entre encodage et programmation motrice ;

- les dysphasies réceptives proprement dites suggèrent un dysfonctionne-

ment de l'encodage et du décodage. Il nous a même été donné d'observer une agnosie verbale qui pourrait traduire un trouble un peu plus en amont, au niveau du décodage auditif ;

- le syndrome sémanticopragmatique désigne d'après Van Hout (13) une

pathologie pariétale inférieure (zone pour A. R. Lecours indispensable à la com - préhension et à l'expression d'un langage sémantiquement cohérent), d'après Rapin un déficit du contrôle frontal ;

- le syndrome lexicosyntaxique, dominé par le manque du mot, est plus

difficile à « topographier » : le mot se situe en effet à l'interface entre le langage et la mémoire, interface repérée par Ojemann (7) à la périphérie de la zone du langage.

La référence au schéma présente ainsi l'avantage de donner une unité à l'ensemble de la pathologie développementale, permet de préciser le maillon défaillant et donc le lieu où devra porter la rééducation, tout au moins les tech- niques de reconstruction.

Surtout, et c'est l'originalité de notre approche, nous proposons à côté de l'analyse fonctionnelle une quantification en référence à l'ontogenèse. Nous pen- sons en effet que les fonctions instrumentales s'articulent sur une structure men- tale logique (concept de couple logico-instrumental). Cette structure logique bénéficie d'une maturation au cours du développement que nous avons choisi de suivre en référence aux travaux de Piaget (1). Ainsi nous couplons à l'analyse verticale fonctionnelle cognitive une ana- lyse horizontale logique. Ce montage permet de bénéficier des avantages des deux méthodes tout en en contournant en partie les inconvénients.

La perspective cognitive d'abord qualitative gagne d'être enrichie d'une dimension quantitative intra et

La perspective cognitive d'abord qualitative gagne d'être enrichie d'une dimension quantitative intra et surtout interfonctionnelle étalonnée sur une règle du jeu commune développementale. Ceci permet de comparer les aspects struc- turels intrafonctionnels entre eux, les différentes fonctions entre elles et donc de lier les colonnes cognitives. La théorie Piagétienne qui fond les différents instru- ments dans un bloc logique achoppe notamment sur le problème de l'idiot savant (2) ; l'acceptation du concept de couple logico-instrumental permet de concevoir l'éventuelle hypertrophie de la partie instrumentale d'un couple et donc de rattraper Piaget.

Vo yons les a vantages en matière de pathologie focalisée et notamment de dysphasie. Après avoir écarté un trouble non spécifique, le diagnostic repose sur deux types d'arguments :

- quantitatifs : la démonstration d'un handicap qui à l'inverse du retard simple de langage se creuse par rapport à la courbe de développement normal (Tableau 2 ci-dessous) :

la courbe de développement normal (Tableau 2 ci-dessous) : - a priori qualitatifs avec la mise

- a priori qualitatifs avec la mise en évidence de troubles structurels. Gérard (4) en reconnaît six : troubles de l'évocation lexicale, de l'encodage syn- taxique, de la compréhension verbale, hypospontanéité verbale et réduction de la longueur de l'émission vocalique, trouble de l'informativité, dissociation automatico-volontaire. Au moins, les trois premiers font intervenir des critères quantitatifs en référence à l'ontogenèse : ainsi à quatre ans plus de deux réponses manquantes à l'épreuve de dénomination RV équivaut à un manque du mot, un agrammatisme signifie un trouble de l'encodage syntaxique, la non-

maîtrise des adjectifs spatiaux renvoie à un trouble de la compréhension (Tableau 3 ci-dessous) :

maîtrise des adjectifs spatiaux renvoie à un trouble de la compréhension (Tableau 3 ci-dessous) :

à un trouble de la compréhension (Tableau 3 ci-dessous) : Les avantages sont encore plus nets

Les avantages sont encore plus nets en matière de pathologie étendue ou diffuse. Au plan qualitatif, il est important de connaître le niveau de maturation de la structure mentale, la capacité opératoire de l'enfant. Au plan quantitatif, l'appréciation de l'atteinte fonctionnelle relative peut aider à repérer une dyspha- sie relative (10) dans le cadre d'une déficience mentale, de distinguer un trouble de type aphasique dans le cadre de la régression post-traumatique chez le petit enfant (Tableau 4 ci-dessous) :

chez le petit enfant (Tableau 4 ci-dessous) : Nous essayons enfin d'approcher la particularité du

Nous essayons enfin d'approcher la particularité du sujet. C'est que l'ex- pression symptomatique est certes dépendante des éléments étiologiques mais s'avère remaniée par différents facteurs :

- facteurs physiques : ainsi les aspects praxiques bucco-linguo-faciaux peuvent être limités par un handicap

- facteurs physiques : ainsi les aspects praxiques bucco-linguo-faciaux

peuvent être limités par un handicap moteur néonatal et sa répercussion (« onde de choc ») sur la coordination des schèmes sensorimoteurs. Un handicap auditif vient retentir sur les fonctions réceptives avec inflexion possible d'un style cognitif dans le sens de la spatialité. Ceci souligne l'intérêt de définir l'équation physique individuelle de manière à éventuellement pondérer les résultats de l'analyse « psychométrique ».

- facteurs neuropsychologiques : nous n'arrivons pas tous nus sur terre

mais porteurs d'un certain nombre de traits, de potentialités définis par notre mémoire génétique et qui font notre particularité. Egalement notre fenêtre atten- tionnelle est trop limitée pour pouvoir recevoir toutes les informations venues du monde extérieur ou intérieur. Il nous faut donc faire un tri et si nous souhai- tons compléter une information, orienter notre fenêtre attentionnelle. Ceci cha- cun le fait à sa manière en fonction de ses gènes, de ses expériences passées, de son affectivité, de son émotivité, de son intelligence, de son style cognitif. Sur les bases de notre mémoire génétique, par le regard qu'il porte sur ce monde et sur son action dans ce mode le sujet construit sa personnalité, personnifie ses instrumentalités, façonne son style. Dans toute cette diversité, il est cependant possible de repérer des types. Ainsi, Gardner (2) développe le concept des intel-

ligences multiples. Il reconnaît différents types d'intelligence : verbale, logico- mathématique, musicale, visuo-spatiale, kinesthésique, inter et intraperson-

nelle

Chaque individu possède au plan quantitatif une combinaison variée de

ces différentes aptitudes. Ainsi notre petit patient déviant sur le versant de son « intelligence » verbale présente-t-il des aptitudes dans d'autres registres ? Il nous semble capital après avoir fait le diagnostic des points faibles de faire le diagnostic des points forts - là se trouve le niveau où l'enfant peut être gratifié, ce peut être la base de stratégies de suppléance et c'est probablement dans ce registre que plus tard il s'épanouira.

- facteurs psychologiques : Gazzaniga (3) propose de son observation des

callectomisés le concept d'hémisphère gauche interprète : il existerait au niveau

de l'hémisphère gauche un système capable d'inférence et qui passerait son

temps à élaborer des théories quant aux raisons de nos comportements, ceci afin de maintenir une impression de cohérence entre tous nos comportements

conscients et

inconscients. Ceci serait à l'origine de nos préjugés, convictions,

croyances et de notre comportement de différenciation. Ce comportement de différenciation représenterait d'après l'auteur « une caractéristique imprescrip-

tible de l'espèce ». Il est important de le reconnaître afin de permettre à l'enfant dans notre face à face interactif de s'épanouir dans le bon sens.

- facteurs inhérents au milieu : Monfort (11) a fort bien souligné chez

l'enfant dysphasique l'influence du milieu sur les symptômes et l'intérêt d'inté-

grer les parents dans l'équipe rééducative. Pour Gazzaniga, l'influence du milieu serait surtout sensible par

grer les parents dans l'équipe rééducative. Pour Gazzaniga, l'influence du milieu serait surtout sensible par ses carences.

En synthèse, l'approche neuropsychologique en général et du langage oral en particulier n'est pas aisée dans la mesure où notre objectif étant la prise en charge, il nous faut passer du cerveau conceptuel au cerveau réel (6). Une fois recueillies les données brutes du bilan, bilan adapté à l'enfant et à ses troubles, il nous faut activer notre hémisphère gauche interprète. C'est une tâche éminem- ment subjective mais qui est la marque de notre expérience, une démarche essentielle pour aller à l'encontre de la particularité du sujet, définir un projet de prise en charge personnalisé. Dernier point, cette approche pour ne pas rester artificielle doit s'inscrire dans une perspective écologique. C'est mettre l'accent chez l'enfant sur l'interaction nécessaire avec les parents et l'enseignant, la com- paraison de nos « bilans spécialisés », ceci afin de lancer les bases d'une prise en charge coordonnée. C'est une démarche que l'on pourrait qualifier de neuropsy- cho-écologique.

REFERENCES

1 - DOLLE J.M (1977). Pour comprendre Piaget. Privat Toulouse, 219 pp

2 - GARDNER H (1977). Les formes de l'intelligence. Edition Odile Jacob, 476 pp

3 - GAZZANIGA M (1996). Le cerveau social. Edition Odile Jacob, 295 pp

4 - GERARD C.L (1991). L'enfant dysphasique. Edition Universitaire, PARIS, 118 pp

5 - HABIB M., DEMONET J.F, FRACKOWIAK P (1996). Neuroanatomie cognitive du langage: contri- bution de l'imagerie fonctionnelle cérébrale. Rev. Neurol, Paris, 192, 4, 249-260

6 - KARLI P (1995). Le cerveau et la liberté. Edition Odile Jacob, 362 pp

7 - KERAVEL Y., N'GUYEN J.R., CESARO P. (1985). Vues anatomiques commentées du cortex céré- bral. EMC Paris, 17001 JIO

8 - LASSERRE J.P., LACARRERE-NEYBOURGER C (1995). L'approche RV. Bilans. Ortho édition, 278 pp

9 - LURIA A.C (1978). Les fonctions corticales supérieures de l'homme. Presses Universitaires de France, 570 pp

10 - MAZEAU M. (1997). Dysphasies, troubles mnésiques, syndrome frontal chez l'enfant. Masson Edi- teur, 248 pp

11 - MONFORT M., JUAREZ-SANCHEZ A. (1996). L'intervention dans les troubles graves de l'acquisi- tion du langage et les dysphasies développementales. Ortho Edition, 251 pp

12 - OLLAT H. la pathologie des confins neuropsychiatriques. Collection scientifique Survector, 278 pp

13 - VAN HOUT A. (1986). Aspects du diagnostic des dysphasies. Louvain Med, 105 ; 333-341

Etiologie des dysphasies : le point de la question Jean-Jacques Deltour Résumé Outre le flou

Etiologie des dysphasies :

le point de la question

Jean-Jacques Deltour

Résumé Outre le flou qui règne encore dans la terminologie des troubles du développement du lan- gage et de leur diagnostic, leur étiologie est restée jusqu'il y a peu extrêmement vague hor- mis l'aspect héréditaire (C. Chevrie-Muller et J. Narbona, 1996) qui, selon les études, n'ex- plique que de 20 à 30 % des cas. Une des raisons avancées à cette absence apparente d'intérêt est que l'étiologie n'intervient pas dans le plan de rééducation, ce dernier étant axé sur les symptômes directs (voies touchées ou préservées) ou associés (motricité, schéma corporel, rythme En ce qui concerne le diagnostic toutefois, la présence dans l'anamnèse d'un élément expli- catif s'avère des plus précieux. En outre, sur le plan non plus de la remédiation mais de la prévention, une meilleure connaissance des conditions de développement de la petite enfance devrait permettre de nets progrès dans les modalités de prise en charge précoce, voire une éradication pure et simple par une médication préventive (Diazépam). Mots clés : langage oral, dysphasie, asphyxie et H.I.V., convulsions fébriles.

The etiology of dysphasia: current state of the issue

Abstract Some confusion still exists regarding the definition and diagnosis of language development disorders, and until recently our knowledge concerning their etiology has been quite limited, with the exception of genetic factors (Chevrie-Muller C. & Narbona J., 1996) which only account for 20% to 30% of the cases, depending on the studies. One of the reasons sugges- ted for this apparent lack of interest in etiology is that it does not influence the remediation plan which is centered on direct (impaired or intact modalities) or associated symptoms (motor skills, body image, rythm). For diagnostic purposes, however, it is extremely helpful to find elements of explanation in the patient's history. In addition, when we focus on prevention rather than remediation, it appears that a better understanding of the patient's early development will greatly contri- bute to improved implementation of early intervention strategies, and perhaps to total eradi- cation of the disorder through preventive medication (Diazepam). Key Words : spoken language, dysphasia, anoxia and H.I.V., febrile convulsions.

Jean Jacques DELTOUR Université de Liège Faculté de Psychologie et des Sciences de l'Education B-33,

Jean Jacques DELTOUR Université de Liège Faculté de Psychologie et des Sciences de l'Education B-33, Sart-Tilman B-4000 Liège e-mail : jjdeltour@ulg.ac.be

P armi les pathologies susceptibles d'engendrer des troubles graves et durables du langage, les travaux de recherche menés au service de psy- chométrie de l'Université de Liège depuis vingt ans en relèvent actuelle-

ment deux. Il s'agit d'une part des enfants à très petit poids de naissance (moins de 1.500 grammes) et d'autre part des convulsions fébriles.

Les accidents cérébraux néo-nataux

Malgré les progrès incontestables accomplis en obstétrique et le dévelop- pement d'une nouvelle discipline : la néonatalogie, le pourcentage de nouveau- nés avec un Apgar (1) inférieur à 7 (et devant donc être réanimés) est actuelle- ment de 14 % et semble ne pas devoir baisser dans les années à venir.

La problématique de l'asphyxie néo-natale, amorcée il y a plus d'un siècle (Little, 1861) a été relancée il y a vingt ans par Towbin suite à l'étude de Thompson (1977) menée sur des prématurés. Il s'agit des facteurs associés aux naissances à risque, soit une hypertension brusque succédant à une hypotension. Parmi ceux-ci, on relève l'acidose (et la tachycardie qu'elle déclenche), la souf- france fœtale (compression prolongée), l'exsanguino-transfusion (ictère) et la déshydratation (post-matures). Les séquelles observées suite à des problèmes à la naissance ne seraient pas une conséquence directe de l'ischémie due au manque d'oxygène mais d'hémorragies de capillaires artériels liées aux change- ments brusques de la pression sanguine (effet « coup de bélier »).

Dans l'état actuel des connaissances, on sait que ce sont les nouveau-nés à terme (plus de 2.500 grammes) qui sont les plus sensibles au manque d'oxy- gène, les prématurés, eux, étant plus résistants mais présentant par contre une plus grande fragilité capillaire les exposant aux hémorragies péri et intra-ventri-

(1) Indice de vitalité basé sur 5 paramètres cotés 2, 1 ou 0 et réalisé respectivement à 1minute et 5 minutes de l’expulsion. Les enfants obtenant 3 ou moins sont en état de mort apparente.

culaires. De même, une hypoxie de longue durée n'affecte pas les mêmes zones cérébrales qu'une

culaires. De même, une hypoxie de longue durée n'affecte pas les mêmes zones cérébrales qu'une asphyxie totale mais brève. La problématique s'avère donc extrêmement complexe, d'autant plus que les deux pathologies peuvent coexis- ter.

Les deux études princeps menées à l'Université de Liège (M. Blavier, 1978 ; C. Hamende, 1982) sur des nouveau-nés à terme et sans autre pathologie qu'une asphyxie d'au moins deux minutes aboutissaient aux mêmes conclusions : une dépression nette et significative (20 points) du quotient intel- lectuel de performance avec des troubles de la structuration spatiale, de la motricité, de la mémoire et de l'attention / concentration associés alors que le quotient intellectuel verbal (W.P.P.S.I.) n'était pas affecté, du moins dans 90% des cas. En outre, l'ampleur de l'écart V/P (allant de 10 à 40 points de Q.I.) était directement proportionnelle à la durée d'asphyxie.

Quant aux prématurés, ils constituent 8 à 9 % des naissances (2). Là aussi, on ne peut compter sur une réduction de leur nombre du fait de leur étio- logie multifactorielle et de l'essor de l'ultrasonographie en fin de grossesse (les deux tiers des enfants de moins de 1.500 grammes naissent par césarienne).

La première étude sur 70 cas de nouveau-nés de moins de 1.500 grammes et d'une durée de gestation inférieure à 32 semaines fut menée dans un des cinq centres de néonatalogie de Wallonie (Clinique Saint-Vincent à Rocourt) en 1987-1988. Au moment de l'examen psychologique, les enfants étaient âgés de 5 à 6 ans et ce dernier comportait le W.P.P.S.I., le T.V.A.P. et l'échelle motrice de MacCarthy. Un groupe-contrôle de 35 sujets lui fut apparié.

Les résultats (Deltour, 1989) étaient conformes à ceux de la littérature de l'époque (Calame, 1985 notamment) à savoir que l'échantillon se composait de deux populations distinctes. L'une de gros cas (Q.I. inférieur à .80) constituée de 22 enfants, l'autre, majoritaire (68 %), ressemblant au groupe-contrôle. Même en éliminant le premier groupe des calculs, les moyennes obtenues par les 48 sujets considérés comme indemnes étaient encore significativement inférieures en Q.I.P. (9 points), sur le plan langagier et moteur. Un certain nombre d'enfants (30 % environ) présentaient donc des A.N.D. (Anomalies Neuro-Développe- mentales) relatives soit au langage, soit à la structuration spatiale et à la motri- cité. En outre, on observait 27 % de strabisme contre 0 % dans le groupe- contrôle ; 27 % de gauchers contre 9 % dans le groupe-contrôle et 10 % d'enfants non latéralisés contre 6 %.

(2) Dont 3 % de moins de 1.500 grammes et 1 % de moins de 1.000 grammes.

L'étude de P. Jacquet (1992) menée quatre ans plus tard au même endroit et avec

L'étude de P. Jacquet (1992) menée quatre ans plus tard au même endroit et avec la même méthodologie sur 55 cas de moins de 1.500 grammes aboutis- sait aux mêmes constatations (diminution significative du Q.I. - 19 % de stra- bisme - 22 % d'enfants non latéralisés) mais avec une diminution nette du nombre de gros cas du fait de l'évolution des techniques (les surfactants notam- ment). La comparaison des enfants de poids inférieur à 1.000 grammes avec l'échantillon révélait des différences de Q.I. de 13 points en verbal et de 11 points en performance au W.P.P.S.I. avec une infériorité toute particulière des enfants de moins de 1.000 grammes au T.V.A.P. (moyenne de 5.9 contre 8.5 en Définition / de 7 contre 10.7 en Désignation) et en motricité, infériorité liée à la fréquence et à l'ampleur des hémorragies cérébrales. Il importait donc, dans des recherches ultérieures, de pouvoir préciser ces dernières dont les dossiers de naissance ne relevaient que 8 cas (sur 55), ce qui était peu, leur fréquence étant généralement estimée aux alentours de 50 % (Denis et Barnes, 1994).

Depuis l'avènement de l'échographie transfontanellaire (3) au début des années 1980 fournissant des images plan par plan extrêmement nettes du cer- veau (sauf dans les zones temporales, nous y reviendrons ultérieurement), diverses études ont permis d'objectiver deux types de séquelles chez les préma- turés : les hémorragies péri ou intraventriculaires d'une part, les nécroses anodiques d'autre part.

En ce qui concerne les premières, quatre stades de gravité progressive sont décrits :

- les hémorragies sous-épendymaires (dites aussi péri-ventriculaires) - stade I ;

- les hémorragies intra-ventriculaires (H.I.V.) sans (stade II) ou avec dila- tation ventriculaire (stade III) ;

- associées avec une ischémie hémorragique cérébrale (stade IV).

Une synthèse de la littérature en ce domaine s'avère particulièrement mal- aisée à la fois du fait de la diversité des âges des sujets au moment de l'examen psychologique (12, 18, 36 ou 60 mois), des outils psychométriques utilisés (tout spécialement pour l'évaluation du langage) et surtout de la classification des lésions. En effet, cette dernière est essentiellement quantitative (4) sans grand

(3) A ne pas confondre avec les ultrasons utilisés par les gynécologues pour évaluer la croissance intra-utérine. Il s’agit ici d’une sonde posée sur la fontanelle (qui est la dernière suture à s’ossifier aux alentours de 12mois) et donnant des coupes frontales, parasagitales et sagittales. Technique non invasive et à très faible prix de revient, elle peut être renouvelée selon les besoins. (4) Dans un but évidemment thérapeutique (dérivation des hydrocéphalies qui accompagnent généralement les stades III et IV) et pour un pronostic de survie.

souci de localisation. A notre connaissance, une seule étude (Raz et ai., 1995) fait état

souci de localisation. A notre connaissance, une seule étude (Raz et ai., 1995) fait état d'un déclin de l'efficience verbale lorsque les lésions surviennent dans l'hémisphère gauche.

L'étude à la fois la plus récente et la plus précise est celle de Frish et Whyte (1994) menée sur 68 cas d'enfants de moins de 1.000 grammes dont 41 présentaient une hémorragie et examinés à l'âge de 6 ans. Elle conclut que l'ex- trême prématurité, en elle-même, ne conduit pas à une infériorité des perfor- mances intellectuelles ou instrumentales. En effet, les 27 cas (sur 68) sans hémorragie ne se différencient en rien du groupe-contrôle apparié. Par contre, des déficits dans la compréhension de phrases et la mémoire de travail sont associés aux hémorragies de la couche germinale (stade I) ou aux H.I.V. légères (stade II), les H.I.V. de stade III ou IV occasionnant des chutes massives et généralisées à tous les domaines du développement.

L'étude menée de 1996 à 1998 à Rocourt (Detaille, 1998) devait clarifier cet aspect des choses en comparant entre eux trois groupes de 20 enfants de moins de 1.500 grammes âgés de 4 à 6 ans : le premier avec des nécroses ano- diques, le deuxième avec des hémorragies, le troisième constitué de prématu- rés indemnes à l'échographie transfontanellaire et un quatrième (groupe- contrôle) de poids normal et apparié sur le plan socio-économique et culturel. Cette comparaison devait permettre de vérifier que la prématurité, en soi, n'en- traînait pas de déficit du développement intellectuel et instrumental et, éventuel- lement, d'isoler des profils spécifiques.

Les outils psychométriques utilisés étaient le W.P.P.S.I.-R. (1991) pour les composantes cognitives et la Batterie d’évaluation du Langage de Liège (S.E.L.L.) pour les aspects phonologique, morpho-syntaxique et sémantique du langage en expression et en compréhension (Deltour, 1997).

Il est à noter que pour garantir un maximum d'objectivité, l'étude psycho- logique a été faite en aveugle, c'est-à-dire en ignorant à quel groupe appartenait tel ou tel enfant.

Bien que 56 prématurés (sur 60) aient pu être retrouvés et examinés à

domicile (5), les effectifs respectifs à l'issue de l'étude (qui a duré deux ans) étaient de 9 cas avec nécroses anoxiques (sur 20), 8 cas d'hémorragie (dont deux

de stade III et IV à exclure

Le groupe-contrôle composé de 25 enfants des deux sexes, de poids de naissance normal, sans pathologie, et appartenant majoritairement aux classes

) et 39 indemnes !

(5) Du fait des refus de certains parents et des déménagements successifs qui caractérisent les jeunes couples, c’est en fait la quasi totalité des naissances « in born » sur deux ans.

sociales moyennes ou favorisées (comme les trois groupes de prématurés) se caractérisait, du fait de

sociales moyennes ou favorisées (comme les trois groupes de prématurés) se caractérisait, du fait de la double sélection opérée, par une efficience intellec- tuelle non pas de 100 comme en population tout-venant, mais respectivement de 110 de Q.I.V. et de 107 de Q.I.P. et des notes standard supérieures à 10 aux dif- férents tests de la Batterie d'Evaluation du Langage de Liège.

L'examen du tableau 1 qui reprend les moyennes des différents sous- groupes permet d'évaluer l'ampleur et la significativité (U de Mann-Whitney) des différences par rapport au groupe-contrôle.

 

Groupe contrôle N = 25

Anoxiques

Hémorrag.

Indemnes I N = 39

Indemnes Il N = 25

N=8(1)

N=6 (2)

Q.I.V.

.110,6

.106,3

.90,8 *

.98,6 *

.103,2

Q.I.P.

.107,7

.96,8*

.78,0 *

.94,2 *

.98,6 *

Q.I.T.

.109,2

.103,8

.84,3 *

.96,3*

.100,8 *

ASPECT

         

PHONOLOGIQUE

E.D.P. 4-8/32

 

28.8

26

20

*

26.8

27.5

ASPECTS

         

MORPHO-

SYNTAXIOUES

En expression

 
 

-T.C.G.

10.2

9

5*

7*

8.2 *

En compréhension

 

-O-52

15.8

13.5

10

*

11.4 *

12.7*

ASPECTS

         

SEMANTIQUES

T.V.A.P.

- Déf.

8.9

9.1

5.3

*

7.7

*

8.5

-

Dés.

11.7

11.7

6.1

*

10.4

11.3

T.R.T.

- Util.

9.3

8.3

5.3

*

7.9

*

9.1

-

Compr.

12.6

10.1

8.5

*

11.4

12.7

     

Tableau 1 - Synoptique des moyennes obtenues par les différents sous-groupes au W.P.P.S.I. et aux trois volets de la B.E.L.L. Les différences significatives (P.01) par rapport au groupe- contrôle sont marquées d'une *

En ce qui concerne les anoxiques, la seule différence significative concerne le Q.I.P. (- 10 points), la sphère verbale et les différents sous-tests de la B.E.L.L. n'étant pas affectés.

Ces résultats sont congruents avec les données antérieures (Blavier, 1978 ; Hamende, 1982) qui faisaient

Ces résultats sont congruents avec les données antérieures (Blavier, 1978 ; Hamende, 1982) qui faisaient état d'une différence moyenne de 20 points de Q.I.P. et l'affirmation que les prématurés sont plus résistants à l'asphyxie que les enfants nés à terme.

L'examen du tableau I, figurant en annexe, qui reprend le détail sujet par sujet, permet de constater que 8 sujets sur les 9 présentent la discordance V/P attendue (et pouvant aller jusqu'à 21 points de Q.I.P.) tandis que le sujet 6 dif- fère totalement non seulement sur le plan du niveau intellectuel (.65 alors que tous les autres sont normaux) mais également sur le plan langagier où l'atteinte est manifeste et généralisée. Ce sujet, suspect de présenter à la fois une anoxie et une hémorragie, a été exclu des calculs.

En ce qui concerne les hémorragiques, les résultats des 6 cas légers contrastent totalement, tant avec le groupe-contrôle qu'avec les anoxiques. Des différences de 20 points tant en Verbal qu'en Performance sont observées de même qu'un abaissement significatif des résultats à tous les tests de langage.

L'examen du tableau II, figurant en annexe et qui reprend les différents résultats sujet par sujet (dans la partie gauche pour les six cas légers et dans la partie droite les deux cas de stades III et IV), permet les constatations suivantes : parmi les six cas légers, deux sont indemnes de problèmes langagiers (sujets 1 et 6, ce dernier présentant le profil anoxique ; discordance V/P de 27 points) ; par contre, les sujets 2 et 5 présentent un retard sévère et les sujets 3 et 4 une dysphasie, soit quatre problèmes de langage sur six cas.

Dans les deux cas graves, les déficits sont massifs (.70 de Q.I.V. et .50 de Q.I.P) et généralisés. Les problèmes de langage sont présents dans les deux cas, mais la faiblesse du niveau intellectuel ne permet pas de parler de dysphasie.

Pour ces huit cas, en plus de la fréquence exceptionnelle des problèmes de langage (six cas sur huit !), c'est la dépression du Q.I.P. qui étonne le plus et nous amène à suspecter des hémorragies bilatérales (dans trois cas sur six des légers et dans les deux cas graves), affectant le fonctionnement des deux hémisphères.

En ce qui concerne les trente-neuf sujets présentés comme indemnes (ou du moins sans signes à l'échographie), les résultats moyens obtenus (Groupe Indemnes I) sont significativement inférieurs (/t/ de Student pour échantillons indépendants) dans tous les domaines à ceux du groupe contrôle. Cette infério- rité vient d'un certain nombre d'enfants porteurs d'A.N.D. non repérés par l'échographie.

Un examen détaillé des 39 protocoles nous permet d'isoler deux sous- groupes : l'un constitué de dix cas présentant le même profil de déficits que les

hémorragiques (cf. tableau III en annexe), l'autre composé de quatre cas pré- sentant le profil

hémorragiques (cf. tableau III en annexe), l'autre composé de quatre cas pré- sentant le profil des anoxiques. Si l'on retire ces quatorze cas de l'échantillon, les résultats (Groupe Indemnes II) deviennent alors nettement plus proches de ceux du groupe-contrôle avec toutefois une infériorité (significative à P.01) du Q.I.P. (9 points), du Q.I.T. (8 points) et de la composante morpho-syntaxique du langage (2 points de notes standard au T.C.G. et 3 points à l'0-52).

S'il peut donc être tenu pour acquis que la prématurité, en soi et avec les techniques de soins intensifs actuelles, ne constitue pas une source de handi- caps, force est de constater qu'il s'agit de moins de 20 cas sur 56 ainsi qu'en témoigne la proportion étonnante (21 %) d'enfants non-latéralisés dans le groupe Indemnes Il (cf. tableau 2).

 

Groupe-contrôle

Anoxiques

Hémorragiques

Indemnes I

Indemnes II

 

N=25

%

N=9

%

N=8

 

N=39

 

N=25

 

Droitiers

22

88

5

55

3

38

24

61

18

72

Gauchers

3

12

2

22

4

50 *

4

10

2

8

Non latéralisés

0

0

2

22 *

1

12

11

28 *

5

20 *

Tableau 2 - répartition des fréquences dans les différents sous-groupes en fonction de la latéralisation (l'astérisque indique que le X2 est significatif).

En ce qui concerne en effet la latéralité, évaluée par la dominance manuelle, il est à noter que les trois échantillons de prématurés se signalent à l'âge de 5-6 ans par des pourcentages de gauchers et de sujets non encore latéra- lisés qui interpellent.

En comparaison avec le groupe-contrôle (N = 25) qui comporte 88 % de droitiers et 12 % de gauchers, proportions que l'on retrouve généralement en population tout-venant, les 56 sujets prématurés ne comptent que 32 enfants (soit 57 %) droitiers, mais par contre 10 enfants gauchers (soit 18 %) et surtout 14 enfants (soit 25 %) non encore latéralisés.

Sous réserve de la faiblesse numérique des divers sous-groupes (qui, rap- pelons-le, devaient compter 20 sujets), l'examen du tableau 2 ci-dessus fait apparaître que la proportion de gauchers culmine dans le groupe des hémorra- giques (où elle atteint 50 % contre 38 % de droitiers et 12 % de non-latérali- sés). Il convient également de préciser que parmi les 6 cas d'hémorragies de stades I et II, les sous-groupes (indemnes / retard de langage / dysphasie) comp- tent chacun un gaucher et un droitier, et dans les 2 cas de stades III et IV, un gaucher et un enfant non encore latéralisé. Cette fréquence particulière des gau-

chers amène à suspecter la présence parmi eux de gauchers « pathologiques » c'est-à-dire de

chers amène à suspecter la présence parmi eux de gauchers « pathologiques » c'est-à-dire de droitiers constitutionnels qui, suite à une hémorragie dans l'hémi- sphère gauche, ont dû se latéraliser à gauche (l'hémisphère droit, indemne, deve- nant dominant).

En ce qui concerne les 10 cas présentant un problème de langage chez les

39 indemnes, on relève 60 % de droitiers, 30 % de gauchers et 10 % de non-

latéralisés. Pour les 4 cas présentant le même profil que les anoxiques, il y a

80 % de droitiers et 20 % de gauchers. Le retrait de ces 14 cas du groupe

Indemnes I fait augmenter la proportion de droitiers (72 % contre 61) mais laisse encore 20 % d'enfants non-latéralisés, ce qui est beaucoup.

Pour ce qui est des jumeaux enfin, sur-représentés dans l'effectif (7 paires pour 42 singles), proportion qui se retrouve dans toutes les études sur les prématurés, la comparaison de leurs résultats à ceux des naissances uniques ne révèle aucune différence significative. A ce sujet, un essai de la méthodolo- gie proposée par Dennis et Barnes (1994) comme alternative au schéma Groupe expérimental / Groupe-contrôle apparié a été envisagé. Cette dernière consiste à comparer des paires de monozygotes où l'un est indemne et l'autre présente soit une H.I.V. (stade III), soit une H.I.V. + une hydrocéphalie en postulant que celui qui a développé une H.I.V. aura un Q.I. plus bas que son homologue indemne et que l'hydrocéphalie en plus de l'H.I.V. devrait aussi se solder par une efficience plus basse. C'est ce qui s'avère dans les deux paires étudiées par ces auteurs :

 

Sujet indemne x

jumeau avec H.I.V.

Jumeau avec H.I.V. x H.I.V. + hydrocéphalie

Q.I.V.

.120

.75

.75

.67

Q.I.P.

.105

.69

.93

.88

Notre échantillon comportant 6 couples de dizygotes (faux-jumeaux) d'une part et le seul couple de monozygotes ayant fait tous les deux une H.I.V. d'autre part, cette voie d'approche s'est hélas avérée impossible.

En conclusion, la présente étude - si elle apporte des éléments neufs et incontestables - pose évidemment plus de questions qu'elle n'apporte de réponses. Parmi ces dernières, nous en relèverons trois :

1. Le petit nombre d'H.I.V. repérées par l'échographie transfontanellaire

(8 cas sur 56) d'une part, et la fréquence des problèmes de langage (16 cas soit

29 %) et de latéralisation impliquant une localisation en temporal gauche repo-

sent la problématique des hémorragies de stades I et II. Considérées comme mineures pour le devenir du prématuré (ce qui est vrai par rapport aux dégâts causés par les stades III et IV), elles semblent de plus passer inaperçues du fait

de l'opacité des zones temporales . En outre, alors qu'en principe, une rupture de capillaires

de l'opacité des zones temporales. En outre, alors qu'en principe, une rupture de capillaires peut avoir lieu n'importe où, il y a manifestement des zones plus fragiles que d'autres (artère de Sylvius).

2. L'Apgar (qui est supérieur à 4 dans les deux tiers des cas de prématu-

rés - respectivement 37 % de 4 à 6 et 26 % à 7 et plus) ne peut être considéré comme un prédicteur d'un développement ultérieur sans problème car à une minute (et même à cinq), il n'est pas révélateur d'un saignement qui va mettre des heures, voire des jours, à s'amplifier.

En outre, les hémorragies peuvent survenir chez des enfants de poids nor- mal de naissance, spécialement en cas d'hypertension de la mère. Le cas de Meryem (Deltour et Monseur, 1999) qui, avec 3.085 grammes de poids de nais- sance, présente une audi-mutité en témoigne.

3. La dépression du Q.I.P. de 20 points en cas d'H.I.V. et la fréquence

des problèmes moteurs associés (29 % de strabisme) ne permettent pas de poser le diagnostic de dysphasie (qui est un diagnostic par exclusion, Senton, 1964) dans près de la moitié des cas de problèmes spécifiques de langage parce que ce dernier n'atteint pas les .85 / .90 requis. De ce fait, ces enfants sont clas- sés comme débiles ou pire, comme arriérés mentaux, ce qui nous pose pro- blème.

Les convulsions fébriles

Connues depuis longtemps (Hippocrate) et spécialement fréquentes (entre 3 et 5 % de la population tout-venant), il s'agit d'une pathologie qui touche tout spécialement les enfants âgés de 6 à 36 mois, c'est-à-dire en majorité des enfants qui ne parlent pas encore.

Si l'on n'en meurt pas (contrairement à une croyance répandue), la crise clonique et la révulsion des yeux s'avèrent spécialement impressionnantes pour les parents qui, affolés, conduisent leur enfant, enveloppé d'une couverture, aux urgences où l'on pratique un diagnostic par exclusion. Il s'agit en effet d'éliminer les risques de méningite, de perturbation électrolytique, de spasme du sanglot ou d'arrêt respiratoire. Après 48 heures de mise en observation, l'enfant, guéri, rentre chez lui.

Après une pathologisation dans les années 60, venant d'une crainte des récidives et d'une évolution vers l'épilepsie (d'où les anti-convulsivants comme le Phénobarbital), l'attitude thérapeutique s'est totalement modifiée à la fin des années 70, suite à l'étude du Nelson et Ellenberg (1976, 1978). Cette dernière portait sur 1.700 cas dont 431 avaient fait l'objet d'un examen psychologique à

l'âge de 7 ans. Elle concluait à une absence de séquelles liées aux crises elles-

l'âge de 7 ans. Elle concluait à une absence de séquelles liées aux crises elles- mêmes mais également à l'absence de différence entre crises simples et crises complexes d'une part, et entre épisode unique et récidive(s) d'autre part.

Depuis, l'attitude la plus courante des pédiatres est de déclarer l'enfant guéri à la sortie de son hospitalisation mais néanmoins de surveiller les montées de température lors de pharyngites ou d'otites et de prescrire du Diazépam (Valium) pour couper une éventuelle récidive. Les résultats des études menées à l'Université de Liège depuis quinze ans (Deboutez, 1985) s'inscrivent totalement en faux par rapport à ces conceptions. Comme il s'agit de travaux déjà exposés et publiés (Deltour, 1996 & 1997 ; Ciciani, 1998), nous ne ferons qu'en rappeler les lignes de force et les implications.

Sur le plan méthodologique, il importe de signaler que d'une part, nous privilégions une approche psychométrique la plus analytique possible, c'est-à- dire avec de nombreux tests administrés à de petits effectifs (N entre 30 et 50) par rapport à une évaluation superficielle (en Q.I.T. par exemple) d'un plus grand nombre de cas. D'autre part, nous partons des dossiers médicaux d'une cohorte d'enfants hospitalisés pour tel ou tel motif (des convulsions fébriles, par exemple) sur deux années (pour disposer de suffisamment de cas : 160 - 170 en moyenne) et éliminons les autres pathologies susceptibles de retentir sur le développement cognitif et instrumental afin de cerner le plus précisément pos- sible l'effet de la variable étudiée. De ce fait, la constitution du groupe-contrôle revêt une importance toute particulière parce que les points de référence ne sont plus ceux d'une population tout-venant (Q.I. : .100) mais bien d'un sous-groupe sélectionné à efficience supérieure à la moyenne, puisque expurgé des autres pathologies et d'origines socioculturelles moyennes ou favorisées.

En ce qui concerne les biais, ce type de méthodologie ne s'applique évi- demment qu'à des enfants hospitalisés ; or, tous ne le sont pas (6) et seule une partie des cas est retrouvée quatre à cinq ans après l'épisode convulsif du fait des déménagements successifs (d'où la sélection socio-économique) et des refus d'examen par les parents. A ce titre, il importe de reconnaître que si ces derniers

sont parfaitement légitimes, lorsqu'ils se multiplient, ils risquent de fausser tota- lement les résultats. En effet, la plupart du temps, l'enfant est déjà suivi par une orthophoniste et cette dernière estime (ou du moins ce sont les parents qui le

Ce n'est donc pas n'importe qui

disent) qu'on l'ennuie déjà assez comme ça que l'on ne peut examiner.

(6) Il n’existe aucune étude épidémiologique permettant d’évaluer leur prévalence. On sait qu’il y en a (surtout lors de la 2 e ou 3 e récidive) mais on ignore leur nombre.

Pour ce qui est des résultats, toutes les études (huit) menées à Liège convergent et

Pour ce qui est des résultats, toutes les études (huit) menées à Liège convergent et indiquent que :

1. le groupe des enfants ayant convulsé se caractérise par une discor-

dance V / P de 12 points dans le sens d'une infériorité du verbal ;

2. le fait d'avoir pris du Phénobarbital en continu jusqu'à l'âge de cinq

ans aggrave le tableau en induisant une chute du Q.I.P. de 20 points ;

3. la majorité (90 %) des enfants ayant convulsé en conserve des difficul-

tés de discrimination auditive (dysacousie) perceptibles à l'E.D.P. 4-8 (notes standard de 3 ou 4) dont le tiers (30 %) ne disparaîtront pas avec la maturation liée à l'âge. Ces difficultés, toujours présentes à 8 - 9 ans, constituent un handi- cap manifeste pour l'apprentissage de la lecture. Il est en outre à signaler qu'elles n'ont aucun rapport avec la cause de l'augmentation de température (pharyngite ou otite) comme on serait tenté de le penser. C'est le court-circuit cérébral qui a perturbé l'architecture très complexe des aires associatives (au nombre de 14) responsables de l'intégration auditive.

4. L'étude de F. Ciciani (1997), actuellement dupliquée (Bertrume, 1999)

sur un échantillon représentatif des 170 cas d'enfants ayant convulsé et hospita- lisés au C.H.U. de Liège en 1991 - 1992, après retrait de vingt-cinq dossiers médicaux incomplets et de septante-six cas présentant une autre pathologie telle que prématurité, méningite, épilepsie, déshydratation, asphyxie néo-natale, trau-

matisme crânien, ictère important

Sur quarante-neuf cas examinés, cinq enfants (soit 10 %) sont inéva- luables à l'âge de cinq ans du fait de l'ampleur du retard mental . Le fait n'est pas neuf dans la littérature. Arcadi et Chevrié (1976), sur une population de quatre cent deux sujets font mention de 13,8 % d'enfants ayant un quotient intel- lectuel inférieur à .70. Wallace et Cull (1979) en trouvent 8 % sur un échantillon

de cent et deux ayant convulsé. Il convient toutefois de signaler qu'il s'agit dans les deux cas de populations non triées préalablement et que ces cinq enfants (de même que les quarante-quatre autres) se caractérisent par un premier développe-

ment (station assise, marche

Les quarante-quatre autres obtiennent un Q.I.V. moyen de .94 et un Q.I.P. moyen de .107 et se répartissent pour moitié entre enfants indemnes et enfants à problèmes graves de langage dont 25 % de dysphasiques. Réexaminés un an et demi plus tard, ces problèmes de langage persistent. Il ne s'agit donc pas de retards simples de langage, comme nous l'avons d'abord cru, mais de troubles plus profonds et durables qui semblent se distribuer sur un continuum.

Ni les récidives, ni le type de convulsions (simples ou complexes) ne per- mettent d'isoler les sujets indemnes des autres. Par contre, l'âge auquel l'enfant

donne les résultats suivants.

) tout à fait normal.

convulse semble être la variable-clé, tous les dysphasiques (treize) et les cinq gros cas ont

convulse semble être la variable-clé, tous les dysphasiques (treize) et les cinq gros cas ont tous fait un épisode convulsif (première crise ou récidive) entre dix-huit et vingt-trois mois alors qu'aucun des trente et un autres (indemnes ou retards graves) ne l'a fait, ce qui défie les probabilités. C'est donc sur cette période d'âge que devrait porter la prévention (Diazépam dès qu'il y a température).

En conclusion, les études qui viennent d'être passées en revue permettent de chiffrer la prévalence des troubles sévères du langage d'origine neurologique (hémorragies et convulsions) à minimum deux pour cent de la population tout- venant, chiffre auquel il faut encore ajouter les cas d'origine héréditaire et vrai- semblablement d'autres étiologies plus rares comme les méningites et les ictères nucléaires. On est donc loin du un pour cent avancé par C. Gérard (1992).

Dans l'état présent des connaissances (Aimard, 1996), les cas de troubles spécifiques du langage d'origine hémorragique se singularisent des sujets qui ont convulsé par la présence conjointe de problèmes de latéralisation et de motricité fine qu'on ne retrouve pas chez les seconds. De même et contraire- ment à ceux-ci, le quotient intellectuel de performance est également affecté, ne permettant pas de les différencier des débiles harmoniques ou dysharmo- niques (Zazzo, 1968). Un essai de diagnostic différentiel sur base de résultats contrastés au Test Des Déterminants (T.D.D.) et à l'échelle d'adaptation pratique des E.D.E.I. est actuellement mené.

Annexes

 

Sujet 1

Sujet 2

Sujet 3

Sujet 4

Sujet 5

Sujet 6

Sujet 7

Sujet 8

Sujet 9

Q.I.V.

86

101

103

108

105

65

112

126

112

Q.I.P.

85

82

94

100

92

65

91

120

110

Q.I.T.

84

-

98

105

99

62

-

126

111

ASPECTPHONOLOGIQUE

                 

E.D.P. 4-8/

32

28

29

24

27

24

23

26

21

28

ASPECTS

                 

MORPHOSYNTAXIOUES

En expression

-

T.C.G.

5

8

8

9

12

2

10

8

12

En compréhension

- O-52

7

10

15

10

17

9

16

15

17

ASPECTSSEMANTIQUES

                 

T.V.A.P.

- Déf.

9

11

7

6

12

2

9

9

10

-

Dés.

11

11

10

10

13

9

12

13

14

T.R.T.

- Util.

7

5

5

9

11

2

9

9

12

-

Compr.

10

7

10

4

19

3

11

10

16

Tableau I - Synoptique des résultats au W.P.P.S.I.-R. et en notes standard (moyenne 10/écart-type 3) à la B.E.L.L. des 9 sujets présentant une nécrose anoxique.

  Sujet 1 Sujet 2 Sujet 3 Sujet 4 Sujet 5 Sujet 6 Sujet 7
 

Sujet 1

Sujet 2

Sujet 3

Sujet 4

Sujet 5

Sujet 6

Sujet 7

Sujet 8

Q.I.V.

92

96

82

77

89

109

76

67

Q.I.P.

97

76

83

54

76

82

49

53

Q.I.T.

93

-

80

-

80

-

-

57

ASPECT PHONOLOGIQUE

               

E.D.P. 4-8/

32

30

29

-

18

16

26

26

-

ASPECTS

               

MORPHOSYNTAXIOUES

En expression

- T.C.G.

8

5

1

1

4

11

4

2

En compréhension

- O-52

10

17

9

4

5

16

6

4

ASPECTS SEMANTIQUES

               

T.V.A.P.

- Déf.

8

6

1

3

5

9

4

-

 

-

Dés.

10

11

1

2

2

11

8

3

T.R.T

- Util.

11

9

1

1

2

8

6

-

 

-

Compr.

13

10

6

1

7

14

8

3

Tableau II - Synoptique des résultats au W.P.P.S.I.-R et en notes standard (moyenne 10 / écart-type 3) à la B.E.L.L. des 8 cas d'hémorragie (les sujets 7 et 8 sont des stades III et IV).

 

Sujet 1

Sujet 2

Sujet 3

Sujet 4

Sujet 5

Sujet 6

Sujet 7

Sujet 8

Sujet 9

Sujet 10

Q.I.V.

98

86

82

79

88

94

65

76

92

91

Q.I.P.

111

89

76

68

104

84

77

89

94

91

Q.I.T.

105

86

77

72

-

87

69

81

92

89

ASPECT

                   

PHONOLOGIQUE

E.D.P. 4-8/

32

29

29

24

23

26

28

21

-

26

17

ASPECTSMORPHO-

                   

SYNTAXIOUES En expression - T.C.G.

5

1

3

3

5

5

3

4

5

4

En compréhension

 

-

O-52

11

8

8

1

11

10

5

12

9

5

ASPECTS

                   

SEMANTIQUES

T.V.A.P.

- Déf.

4

2

4

5

3

7

2

4

4

5

-

Dés.

9

9

11

4

9

12

6

7

5

6

T.R.T

- Util.

6

3

6

3

4

6

6

2

6

3

-

Compr.

8

10

9

8

5

14

11

1

10

6

Tableau III - Synoptique des résultats au W.P.P.S.I.-R et en notes standard (moyenne 10 / écart-type 3) à la B.E.L.L. des 10 cas considérés comme indemnes à l'échographie et présen- tant, pour nous, un problème de langage.

REFERENCES AIMARD, P. (1996), Critères de dysphasie, Bull. Audiophonol., Univ. Fr. C., Vol. XII, 5-6,

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GERARD, C.L (1991), L'enfant dysphasique, Paris, Editions Universitaires HAMENDE, C. (1982), Approche psychométrique d'un groupe de vingt-cinq enfants d'école maternelle ayant présenté une asphyxie néonatale légère, mémoire de licence en Psychologie, Faculté de Psychologie et des Sciences de l'éducation, Université de Liège JACQUET, P. (1992), Approche psychométrique d'un groupe d'enfants de très petit poids de naissance âgés de 4 à 6 ans, mémoire de licence en Psychologie, Faculté de Psychologie et des Sciences de l'Education, Université de Liège NELSON, K.B., ELLENBERG, J.H. (1976), Predîctors of epilepsy in children who have experienced febrile seizures, New England Journ. of Med., 295, 19, pp. 1029-1033 NELSON, K.B., ELLENBERG, J.H. (1978), Prognosis in children with febrile seizures, Pediatrics, 61, pp. 720-727 TOWBIN, A. (1978), Cerebral dysfunctions related to perinatal organîc damage : Clinical-neuropatholo- gic correlations, Journal of Abnormal Psychology, 87, 6, 617-635 RAZ, S., LAUTERBACH, M.D., HOPKINS, T.L. AND PORTER, C.L. (1995), Severity of perinatal cere- bral injury and developmental oucome: A dose-response relatîonship, Neuropsychology, vol. 9, 1, 91 - 101 ZAZZO, R. (1968), Les débilités mentales, Coll. U. Armand Colin, Paris

Développement des productions vocales : évaluation et implications cliniques Shirley Vinter Résumé Ce travail se

Développement des productions vocales :

évaluation et implications cliniques

Shirley Vinter

Résumé

Ce travail se focalise sur les différents types d'évaluation du développement phonologique de l'enfant. Il souligne :

- l'importance du babillage, événement clé de l'acquisition du langage

- l'existence d'une interaction entre les diverses composantes langagières, entre :

.

le répertoire consonantique et les premières formes lexicales

.

le lexique et la syntaxe

.

l'intonation et la syntaxe.

Mots clés : développement phonologique, babillage, intonation, syntaxe, évaluation.

The development of vocal production :

assessment and clinical implications

Abstract

This study describes different types of assessments of the child's phonological develop- ment. It stresses the following points:

- the role of babbling, a key event in the acquisition of language

- an interaction between the following language components:

.

consonantal repertoire and the first words produced

.

vocabulary and syntax

.

prosody and syntax

Key Words : phonological development, babbling, intonation, syntax, assessment.

Shirley VINTER Maître de Conférences, H.D.R. Université de Franche-Comté Faculté de Médecine 25030 Besançon ◆

Shirley VINTER Maître de Conférences, H.D.R. Université de Franche-Comté Faculté de Médecine 25030 Besançon

Introduction

Selon les données de la littérature, des précurseurs de désordres dans le développement du langage pourraient être détectés au cours de la deuxième année. Cette identification précoce, facilitée par la mise en place de nouvelles méthodes d'observation et d'analyse plus rigoureuses du comportement vocal, est fondamentale car elle permet la mise en place immédiate d'une aide auprès de l'entourage familial. L'analyse du prélangage peut fournir des indications pré- cieuses sur le devenir langagier de l'enfant (Van Hout 1986). Deux ans est un « âge clé » dans le développement du langage d'un enfant, même s'il existe des possibilités de récupération qui sont souvent impré- visibles. C'est l'âge idéal pour le dépistage d'un enfant dysphasique (Van Hout

1989).

Klees et Szliwowski (1993) notent que les enfants souffrant de dysphasies sévères sont décrits par leurs parents comme des bébés silencieux qui n'ont pas joué avec les sons comme les autres enfants. Les vocalises de l'enfant autiste sont spécifiques d'un individu donné (idiosyncratique), le timbre est atonal, dépourvu de toute variation mélodique (Van Hout 1986). A l'instar de Rondal (1987), nous pensons qu'il n'existe pas de signe pathognomonique du trouble du langage. Le diagnostic précoce ne peut se faire que sur la base d'un faisceau d'indices.

Nous possédons déjà certaines données intéressantes concernant le déve- loppement du lexique et de la morpho-syntaxe. Pour Rondal (1987), s'agissant des critères productifs, si l'absence de lexème à 24 mois signale une première suspicion sérieuse de retard de langage, l'absence de combinaisons verbales, c'est-à-dire d'énoncés comportant au moins deux lexèmes à 30 mois et au-delà, indique un retard de structuration de l'expression verbale. Pour lui comme pour de nombreux autres auteurs, la longueur moyenne de production verbale (LMPV), qui est un indice très fiable de maturation syntaxique, permet de repé-

rer toute lenteur anormale dans le développement morpho-syntaxique. Le gain est d'environ 1.25 LMPV par

rer toute lenteur anormale dans le développement morpho-syntaxique. Le gain est d'environ 1.25 LMPV par année d'âge. L'acquisition du lexique par l'enfant a fait l'objet de nombreux travaux ; les premiers mots apparaissent entre le 11 e et le 14 e mois. Boysson-Bardies (1996) a recensé une production de trente à quarante mots différents lors d'une séance d'enregistrement chez des enfants entre 15 et 17 mois. Ces données confirment celles de Nelson et al. (1993) : les enfants âgés de 20 mois possèdent un lexique de 50 mots environ. Selon un rapport de Dale et Thal (1989), l'enfant de deux ans utilise environ trois cents mots formés de substantifs, de verbes et d'adjectifs. A trois ans, il possède un vocabulaire d'environ mille mots et un L.M.E. de 3,1 (Wehrabian 1970). Mais tous les auteurs soulignent l'importante variabilité du développe- ment du lexique dans les productions des enfants observés. Si un vocabulaire riche à 18 mois ne peut être à lui seul l'indice d'un développement particulière- ment précoce de la syntaxe, en revanche il est bien difficile d'associer de façon claire un retard du développement lexical d'un enfant à une pathologie. La compréhension des éléments verbaux paraît être un indice particulière- ment fiable du développement du langage ultérieur. Aussi, conviendrait-il d'ac- corder plus d'importance aux troubles de compréhension décelés dans un bilan du très jeune enfant. Parents et professionnels doivent être très vigilants sur cet aspect du langage. Bien que les données soient très réduites, il ressort des rares travaux que nous possédons, que l'enfant de douze mois comprend environ une cinquantaine de mots. Nous manquons de données dans ce domaine, il y a cer- tainement là une voie de recherche tout à fait prometteuse.

En même temps, le système phonologique de l'enfant progresse très rapi- dement entre deux et trois ans : augmentation de la production de sons diffé- rents, du type de syllabes, ce qui contribue à une meilleure intelligibilité de sa parole. Si, selon certains auteurs, la moitié de ce qu'un enfant produit à 2 ans est compris par un étranger, 75 % de sa production est comprise à 3 ans. Or, actuel- lement, les mesures du développement phonologique sont réalisées très tardive- ment chez des enfants âgés de 3 à 4 ans. On devrait, dit-on, dépister les enfants à 3, 6 ans. Selon Chalumeau (1994), l'âge moyen de la première consultation en 1992, au Centre d'Action Médico-Sociale Précoce où il travaille est de 3, 9 ans.

Nous allons centrer ce texte sur l'évaluation du système phonologique de l'enfant et plus particulièrement sur le babillage. L'intérêt de cette évaluation n'est possible que si l'on considère le babillage, c'est-à-dire l'utilisation de structures syllabiques de type consonne- voyelle comprenant de vraies consonnes, comme l'événement le plus important du développement vocal pré-linguistique.

De nombreux arguments justifient cette option : . il n'y a pas de discontinuité entre

De nombreux arguments justifient cette option :

.

il n'y a pas de discontinuité entre les premières productions vocales et le langage articulé ;

.

il existe des interactions entre le développement phonologique, le lexique et la syntaxe ;

.

si les modes d'acquisition du langage - au niveau lexical, morphosyn- taxique - sont diverses, si les variations inter individuelles sont impor- tantes, en revanche, les étapes successives qui constituent le dévelop- pement des vocalisations pré linguistiques sont assez stables et ce, quelle que soit la culture ou le milieu environnant. Cette stabilité rend possible une évaluation.

L'évaluation du babillage

Parmi les nombreuses méthodes d'évaluation proposées nous évoquerons celles qui nous paraissent pertinentes et susceptibles de guider les travaux des orthophonistes.

. Les unes sont basées sur la référence à un système d'étapes pour situer un sujet dans son développement ;

. Les autres apprécient les compétences du sujet par la diversité de son

répertoire phonologique ; . D'autres enfin portent sur l'évaluation des éléments mélodico-ryth- miques de la parole. Ces différents systèmes d'évaluation se partagent le domaine actuel de la recherche sur cette question.

Evaluations en référence à un système d'étapes

De nombreuses études utilisent des mesures basées sur les étapes déve- loppementales. Il est possible de comparer des sujets entre eux et d'apprécier pour une étape particulière, les effets d'une précocité ou d'un retard sur le déve- loppement du langage ultérieur.

a - Le développement vocal

Dans la synthèse des différents modèles proposés par la littérature anglo- phone (Stark et al. 1988, Oller et Eilers 1988, Oller et Lynch 1993) ainsi que dans nos travaux, cinq étapes sont relevées (1). Chacune d'elle est définie par l'apparition d'un nouveau type de comportement vocal qui n'a pas forcément la

(1) Pour plus d’informations sur ces différentes étapes, cf Vinter 1994.

fréquence d'occurrence la plus importante pendant la période considérée et qui se mêle aux types

fréquence d'occurrence la plus importante pendant la période considérée et qui se mêle aux types de vocalisations des étapes précédentes. Les âges donnés tien- nent compte des différences individuelles, parfois importantes, qui existent entre les enfants (tableau 1).

De la naissance

Etape de phonation

Vocalisations réflexes cris et sons végétatifs Apparition de non-cris Sons quasi-résonants

à

2 mois

   

Sons pleinement

De 1 mois

Etape de

résonants

à

4 mois

roucoulement

Sons contoïdes

 

Enoncés vocoïdes

De 3 mois

Etape exploratoire

Jeu vocal Premières combinaisons :

à

8 mois

Babillage rudimentaire

 

contoïdes vocoïdes

De 5 mois

Babillage canonique

Syllabes matures,

à

10 mois

canoniques

 

Etape intégrative

Premiers

De 9 mois

Structuration

éléménts

à

18 mois

mélodique

articulés

 

et temporelle

Enoncés mixtes

 

Après

Combinaisons d’éléments Entrée dans la phase syntaxique du langage

 

18 mois

Les âges donnés tiennent compte des différences individuelles parfois importantes qui existent entre les enfants.

Tableau 1 - Des premiers cris au babillage : les différentes étapes

Les étapes du développement vocal montrent clairement une progression qui aboutit à la production de sons bien formés, c'est-à-dire de sons qui ressem- blent aux sons de la langue parlée dans l'environnement de l'enfant.

. L'étape I : étape de phonation (0-2 mois). . L'étape II : étape du

.

L'étape I : étape de phonation (0-2 mois).

.

L'étape II : étape du roucoulement (1-4 mois).

.

L'étape III : étape exploratoire (3-8 mois).

Grâce au contrôle de sa phonation acquis autour de 5 mois, l'enfant joue à

faire varier les mélodies, les durées, les successions de sons vocaliques [a:ee],

Ces différentes sonorités produites sur différentes mélodies, ces

« gazouillis » font l'émerveillement des parents. L'enfant semble être bien conscient des effets de ses gazouillis sur son entourage, il commence à en user pour communiquer non seulement ses émotions mais également ses premières demandes. Vocaliser, produire des sons est un des premiers comportements volontaires et intentionnels de l'enfant. Vocaliser, jouer de sa voix devient en outre un plaisir pour l'enfant, un

plaisir partagé avec sa mère, plaisir à la fois de ce qui est produit par lui mais aussi entendu, c'est-à-dire produit par son entourage (2). L'enfant va mettre en place une des fonctions essentielles du langage, l'adaptation : adaptation à l'interlocuteur, adaptation à son expressivité, à ses intentions de communication au moyen des variations de sa voix. Il commence à ajuster sa voix à son interlocuteur, sa voix est plus aiguë quand il est avec sa mère que lorsqu'il communique avec son père, prélude de cette fonction essen- tielle du langage : l'adaptation à l'interlocuteur. Le répertoire phonique s'élargit avec l'apparition de sons consonantiques longuement tenus. Vers 6 mois, apparaissent les premières combinaisons de sons contoïdes et vocoïdes avec fermeture du tractus vocal que nous avons appelé « babillage rudimentaire » (3). Il s'agit d'assemblages difficilement seg- mentables en raison d'une articulation assez lâche et de transitions très lentes entre les mouvements de fermeture et d'ouverture du tractus vocal. On voit

apparaître des [aw:a], [am:ma], [aßwa], [m:am]

le bébé se familiarise ainsi

avec les sons de la langue, leurs transitions, et acquiert une certaine compétence articulatoire. Il se familiarise avec les routines de la langue et peut ainsi pro- duire des effets sonores très variés. L'enfant est prêt pour le babillage ; « il est dans l'antichambre de la parole » (Boysson-Bardies 1996).

. L'étape IV : étape des syllabes canoniques (5-10 mois). Les enfants commencent à produire des syllabes bien formées de type CV. Selon Oller, la syllabe canonique est un assemblage articulatoire qui se compose d'un « noyau d'énergie », l'élément vocalique, et d'au moins « une marge », l'élément conso-

[aaï:]

(2) Surtout lorsque l’entourage imite les productions de l’enfant. (3) Traduction que nous avons faite à partir de la terminologie de Oller (1980) « marginal babble ».

nantique qui possède les caractéristiques temporelles de la langue cible (4). Le Les suites voyelle-consonne-voyelle

nantique qui possède les caractéristiques temporelles de la langue cible (4). Le

Les

suites voyelle-consonne-voyelle sont très fréquentes. Les vocalisations de l'enfant possèdent les mêmes caractéristiques phona-

toires et temporelles que la langue cible. Des énoncés tels que [mama], [papa],

phonétiquement semblables à des mots de la langue cible

apparaissent dans les productions enfantines. Ces productions sont immédiate- ment repérées par les parents. Les parents de tous les niveaux sociaux ont une capacité extraordinaire à reconnaître le babillage de leur enfant dès son émer- gence (5) (Oller et al. 1994). Ils ont tendance à interpréter ces productions comme des ébauches des premiers mots, « papa », « maman », « tata », « attends » Ces séquences rythmiques formées de syllabes dupliquées amènent le jeune enfant à relier les aspects sensoriels et moteurs de ses vocalisations. « Le babillage avec des syllabes répétées, reflèterait la formation de « cadres » dans lesquels les différents segments phonétiques seront insérés au fur et à mesure qu'ils deviendront accessibles à l'enfant » (Boysson-Bardies

1996).

Le babillage canonique est le point culminant du développement des vocalisations pré linguistiques.

. L'étape V : l'étape intégrative (9-18 mois). Les enfants commencent à produire des éléments significatifs à l'intérieur d'un babillage reconnus par les familiers mais aussi par les étrangers comme faisant partie de la langue cible. De nombreuses études anglophones utilisent ces mesures basées sur les étapes développementales qui permettent de comparer des sujets entre eux et de mesurer les effets d'une précocité ou d'un retard pour une étape particulière, sur le développement du langage ultérieur. Un obstacle dans le déroulement de ces étapes pourrait indiquer un dysfonctionnement. Des marques de déviance peu- vent apparaître à chaque moment de ce développement mais sont repérables par- ticulièrement à l'étape IV, l'étape du babillage (Menyuk et al. 1986, Stark et al. 1988). Les problèmes initiaux du développement phonétique, les retards ou déviances précoces du niveau phonologique pourraient expliquer en partie, selon de nombreux auteurs, les problèmes rencontrés par ces enfants lors de leur confrontation avec le langage écrit. Les observations permettraient de mieux comprendre les problèmes d'apprentissage de la lecture que rencontrent un cer-

babillage canonique est redupliqué et diversifié, ex : papipo, tata, ana

[daedae], [ata],

(4) Pour plus d’informations cf. Vinter 1994. (5) Cette capacité à reconnaître le babillage de leur enfant de façon absolument fiable, devrait être utilisée dans le dépistage de la surdité par les médecins.

tain nombre d'enfants qui ont eu une prise en charge orthophonique pour des problèmes importants

tain nombre d'enfants qui ont eu une prise en charge orthophonique pour des problèmes importants de parole et de langage. Il nous faut donc prendre très au sérieux les retards du développement phonologique des premières années. Les recherches dans ce domaine nous font cruellement défaut en français.

b - Les différents types d'énoncés

De façon plus succincte et pour les besoins en pathologie Vinter (1994) a distingué trois types d'énoncés correspondant à trois stades du comportement vocal de l'enfant. Nous appelons énoncé, toute suite de sons entre deux pauses (6). Un minimum de 50 énoncés est nécessaire pour réaliser toute évaluation (Rondal 1987, Vinter 1996). Il convient par ailleurs de rappeler la définition du babillage et de diffé- rencier le babillage canonique du babillage rudimentaire :

. Les « énoncés vocoïdes » ne contiennent que des sons vocaliques (quasi ou pleinement résonants). Ils peuvent être composés d'un élément isolé [a] ou d'une combinaison d'éléments [aea] . Les « énoncés rudimentaires » comportent une ou plusieurs syllabes rudimentaires [awa], [em:a], (ajaja] . Les « énoncés canoniques » comportent une ou plusieurs syllabes cano- niques, ex. [apa], [elana], [tebona] Si un énoncé contient une syllabe rudimentaire et une syllabe canonique [ewapa], nous le considérons comme énoncé canonique. Nos travaux (Vinter 1994) ont montré la pertinence d'une différenciation entre énoncés vocoïdes, énoncés rudimentaires et énoncés canoniques dans l'identification précoce de la surdité, dans l'évaluation du candidat à l'implanta- tion et dans le développement du langage ultérieur d'enfants présentant une pathologie.

La figure 1 montre l'émergence du babillage dans une population d'en- fants sourds profonds tous appareillés. Nous pouvons constater que la produc- tion de structures syllabiques de type consonne - voyelle est intimement liée à l'importance de la surdité. Les enfants du groupe 1 commencent à babiller autour de 15 mois, ceux du groupe 2, autour de 25 mois et les sujets du groupe 3 autour de 30 mois. Les enfants présentant une surdité profonde supérieure à 110 dB. ne pro- duisent pas de babillage canonique même à 32 mois.

(6) Cette définition pose le problème de la délimitation des pauses, 250 ms pour le parler adulte, 400 ms pour le parler enfantin. L’étude des pauses dans les productions vocales d’enfants présentant une pathologie en est encore à ses balbutiements même dans les travaux anglophones.

Figure 1 : Emergence du babillage canonique chez des enfants sourds profonds G.1 : perte
Figure 1 : Emergence du babillage canonique chez des enfants sourds profonds G.1 : perte

Figure 1 : Emergence du babillage canonique chez des enfants sourds profonds G.1 : perte auditive moyenne : 90 dB G.2 : perte auditive moyenne : 90 - 100 dB G.3 : perte auditive moyenne : 100 - 110 dB

d - La longueur moyenne de production du babillage

L'évaluation du développement vocal par Stoel-Gammon (1989) met en évidence trois étapes pré linguistiques :

. Niveau 1 - Le babillage précanonique : Les énoncés sont essentielle-

ment formés de sons vocaliques, de syllabes consonantiques - sons tenus [m :]- ou de syllabes CV dans lesquelles le son consonantique n'est pas une « vraie consonne » . Il s'agit d'une glottale ou d'une semi-consonne, comme [a(wa],

. Niveau 2 - Le babillage canonique redupliqué : Les énoncés sont caractéri-

sés par des séquences de CV dans laquelle la consonne est une « vraie consonne ». Les syllabes CV sont redupliquées ou isolées, ex : [mama], [dae], [tada]

. Niveau 3 - Le babillage canonique diversifié : Les énoncés compren-

nent une ou plus d'une syllabe dont les consonnes diffèrent par le lieu et/ou le mode articulatoire ex : [min], [pada]

On obtient ainsi le « Mean Babbling Level » (MBL) que nous traduirons par la « Longueur Moyenne de Babillage » (LMB) qui est calculée en addition- nant le nombre de productions du niveau 1, le nombre de productions du niveau 2 multiplié par deux et le nombre de productions du niveau 3 multiplié par trois. La somme obtenue est divisée par le nombre d'énoncés.

Le LMB se situe entre 1.0 quand tous les énoncés sont du niveau 1 et

Le LMB se situe entre 1.0 quand tous les énoncés sont du niveau 1 et 3.0 quand ils sont tous du niveau 3.

De nombreux travaux ont montré :

.

Que le taux de la longueur moyenne de babillage augmente avec l'âge.

.

Qu'il existe un lien entre la pauvreté des syllabes CV dans la période pré linguistique et le retard du langage (Stoel-Gammon et al. 1986).

Evaluation du répertoire consonantique produit par le sujet

Les évaluations, proposées par Menyuk et al. (1986), Stoel-Gammon et al. (1986, 1989), et d'autres auteurs, sont basées sur le type de sons produits par l'enfant et la complexité des structures syllabiques. La revue de trois études américaines différentes réalisée par Locke (1983) indique que douze consonnes [p,t,k,b,d,g,m,n,w,j,h,s] forment 92 à 95% des sons produits par un enfant de 12 mois. Les données suggèrent que, malgré des variations individuelles, l'utilisation de consonnes supraglottales diversi- fiées paraît être un indicateur fiable du développement pré linguistique et lin- guistique. Un répertoire consonantique limité semble être associé à un retard du développement du langage. A contrario, les sujets qui possèdent le plus de syllabes canoniques composées d'une grande variété de consonnes ont un déve- loppement du langage plus avancé et des habiletés langagières plus importantes que les autres. Vihman et Greenlee (1987) ont étudié l'utilisation des sons consonan- tiques par les enfants de 12 mois en déterminant le pourcentage des énoncés contenant de vraies consonnes (les glottales et les semi-consonnes ne sont pas comptées) utilisant la formule : le nombre d'énoncés contenant une vraie consonne sur le nombre total d'énoncés. Les enfants qui, à 12 mois, avaient le plus haut score, obtenaient les meilleures performances phonologiques à 3 ans. Pour ces auteurs, un taux élevé de vocalisations comprenant de « vraies consonnes » à 1 an était prédictif du développement phonologique à 3 ans . Par ailleurs, Thal et al. (1997) ont montré une corrélation entre le nombre de consonnes différentes du répertoire phonétique d'un jeune enfant dans son babillage et son inventaire lexical.

L'interaction entre diversité du répertoire consonantique, richesse des structures syllabiques et développement du lexique est évidente. De nom- breux arguments peuvent étayer cette hypothèse.

Il est certain que :

. Plus l'enfant produit des consonnes différentes, plus vite il maîtrisera le système phonologique de la langue.

. Il va également être capable de reconnaître et de reproduire avec plus d'aisance les

. Il va également être capable de reconnaître et de reproduire avec plus

d'aisance les formes phonétiques (c'est-à-dire les mots et les expressions) qu'il entend autour de lui puisqu'il en possède les schémas articulatoires.

. La mère interprète plus facilement des productions enfantines variées

composées de consonnes diversifiées que des productions avec un répertoire phonétique stéréotypé, comme c'est souvent le cas des sujets porteurs d'une pathologie. Or, le rôle de l'interprétation maternelle des productions enfantines dans le développement du langage est bien connu.

Mais nous manquons fortement de données précises et systématiques concernant le développement phonologique de l'enfant en langue française (7).

Evaluation des éléments mélodico-rythmiques de la parole

Ce dernier aspect a déjà fait l'objet de nombreuses publications. Nous avons montré le rôle de la mise en place de la structuration mélodique et tempo- relle dans l'accès à la phase syntaxique du langage, c'est-à-dire de ces éléments prosodiques comme indices prédictifs d'un développement harmonieux du lan- gage (Konopczynski et Vinter 1994, Vinter et al. 1996). La prosodie, - la mise en place de l'allongement final tout comme l'utilisa- tion de courbes mélodiques -, a une fonction linguistique évidente, aussi bien au niveau du Proto-Langage, en l'absence de lexique, qu'à l'étape où la couche ver- bale commence à être présente. Les diverses modalités qui ne peuvent pas encore être exprimées à l'aide du matériau lexical ou syntaxique adéquat, le sont grâce à l'utilisation des paramètres prosodiques qui deviennent de ce fait des marqueurs syntaxiques. Une suite de sons même les plus élémentaires, intonée différemment, dans un contexte situationnel bien précis, prend des significations adéquates, interprétables par l'entourage et permet à l'enfant handicapé de s'intégrer dans un schéma conversationnel et de devenir un interlocuteur à part entière. L'enfant peut ainsi accomplir des actes de langage différents, captés et reconnus comme tels par l'entourage, uniquement en produisant des suites de sons (Vinter et al. 1996).

Les énoncés où l'enfant combine deux éléments occupent une place privi- légiée dans les recherches en psycholinguistique développementale : ils consti- tuent les premières manifestations de la syntaxe. Certains auteurs attachent une importance fondamentale à l'ordre des mots qui serait, selon eux, le premier élé- ment de syntaxe à être utilisé par l'enfant. En fait, l'emplacement des pauses, les durées relatives des différents éléments et la courbe intonative structurent l'énoncé autant que l'ordre des mots et peut-être le précèdent.

(7) Cet aspect fait l’objet d’un travail en cours dans notre laboratoire.

Avant l'apparition d'une syntaxe rudimentaire de base, avant qu'il ne com - mence à produire

Avant l'apparition d'une syntaxe rudimentaire de base, avant qu'il ne com - mence à produire ses premiers mots, l'enfant se sert de la prosodie pour expri- mer ses intentions à ses interlocuteurs.

Discussion et conclusions

Une bonne connaissance des différentes étapes qui mènent l'enfant des premiers sons aux premiers énoncés est essentielle pour l'identification et l'éva- luation des futures compétences langagières d'un enfant à risque et peut égale- ment servir de base à des programmes d'intervention. Ces données, quoique préliminaires pour la plupart d'entre elles, souli- gnent l'existence d'une relation entre les structures des syllabes, les types de sons produits par l'enfant et l'habileté subséquente à développer un langage ver- bal. Une absence de babillage canonique, des difficultés à émettre des sons consonantiques diversifiés paraissent être associées à un retard dans le dévelop- pement du langage et/ou de la communication.

Le babillage canonique est un événement clé dans l'acquisition du langage.

. D'une part il est une des premières productions structurées de l'enfant et comporte les « ingrédients » de l'organisation langagière.

. D'autre part, il annonce les premiers mots. C'est dans le stock de son

babillage que l'enfant puise les sons de son premier langage articulé.

L'ensemble des travaux aussi bien anglophones que francophones, quel que soit le cadre théorique dans lequel ils s'insèrent, souligne l'existence d'une interaction entre les diverses composantes langagières :

. Interaction entre le répertoire consonantique produit dans le babillage

et les premières formes lexicales Il est vrai qu'un répertoire consonantique varié entraîne une interprétation beaucoup plus facile et plus riche de la part de l'entourage et principalement de la mère, donc un lexique précoce plus riche. En poursuivant ce raisonnement, on peut aller vers la formule, « bon babilleur, lexique riche, bon lecteur ». Le pas a été franchi par certains auteurs anglophones et mériterait sans doute qu'on y réfléchisse.

. Interaction entre lexique et syntaxe. Eve Clark dans un colloque à Besançon (1995) soulignait que :

« sans lexique, il n'y a point de syntaxe. Il faut donc examiner les liens

qui existent dans les processus d'acquisition du lexique et de la syntaxe

mots ne s'apprennent pas de façon isolée, mais dans leur cadre syntaxique ».

Les

. Interaction entre intonation et syntaxe : Les travaux menés à Besançon ont montré la

. Interaction entre intonation et syntaxe : Les travaux menés à Besançon

ont montré la mise en place chez le jeune enfant d'un moule prosodique dans lequel émergera la première syntaxe. Nous avons mis l'accent en outre sur l'im- portance des pauses, aussi bien chez le jeune enfant qui n'a pas encore déve- loppé de langage articulé que dans les cas de pathologie (Chalumeau 1994, Vin- ter et al. 1996). L'intonation est alors une voie privilégiée pour observer la transition entre phase pré-syntaxique et phase syntaxique dans le cas de produc- tions pathologiques. La prosodie, c'est-à-dire des structures mélodiques et des structures rythmiques, comme substituts efficaces d'un lexique et d'une syntaxe défaillants est considérée comme un pivot de l'acquisition du langage, un sup- port primordial de la communication avant le langage articulé. Ces éléments prosodiques repérés dans les productions enfantines sont des indices prédictifs fiables d'un développement harmonieux du langage. Leur absence pourrait être la marque d'une éventuelle déviance.

Les travaux anglophones actuels soulignent tous la robustesse de l'émer- gence du babillage, et sa stabilité, dans les productions enfantines. Il se met en place même dans les conditions les plus défavorables. Il n'est sensible ni à la prématurité, ni à la déficience intellectuelle, ni au manque de stimulations sociales. L'acquisition du babillage peut être légèrement retardée chez l'enfant tri- somique. Selon Oller et al.1995, tous les enfants produisent des syllabes cano- niques avant 11 mois, qu'ils soient trisomiques, prématurés, issus de milieux

Seul un problème auditif ou un trouble très

particulièrement défavorisés

sévère du développement langagier pourrait retarder plus ou moins considéra- blement ou même supprimer l'apparition du babillage canonique.

En 1982, dans le but de réaliser un travail de prévention des troubles du langage de l'enfant, Coplan et al. avaient montré que 90 % des sujets de :

.

10 mois produisent du babillage monosyllabique

.

10 mois 8 jours produisent du babillage polysyllabique

.

10 mois 1 jour réalisent « mama » « dada » non signifiants

.

14 mois produisent « mama » « dada » signifiants.

Cette idée de solidité, de robustesse, de fiabilité du babillage cano- nique, permet de faire de ce comportement vocal

d'une part,

. un des éléments du diagnostic de surdité.

C'est également un élément fort intéressant au niveau du pronostic : un enfant qui produit des structures syllabées au moment du diagnostic doit néces- sairement nous faire penser à une surdité évolutive ou à une surdité acquise.

C'est donc un enfant qui a déjà bénéficié d'informations acoustiques, le pronos- tic ne peut

C'est donc un enfant qui a déjà bénéficié d'informations acoustiques, le pronos- tic ne peut être que favorable.

. un élément dans l'évaluation du candidat à l'implantation. Un enfant pré-

sentant une surdité profonde sans troubles associés qui, après 6, 8 ou 10 mois d'appareillage et d'entraînement auditif ne produit que des énoncés de types vocoïdes devrait être considéré comme un candidat à l'implantation. Attendre ne peut être que préjudiciable au développement de sa communication et de son langage (Holm et al. 1997)

et d'autre part,

. un critère - parmi d'autres - de dysfonctionnement du comportement lan-

gagier précoce. Parmi les indices que Aimard et Abadie (1991) donnent d'un déficit de langage, figure l'absence de [bababa], c'est-à-dire l'absence de syllabes cano- niques après un an. L'enfant qui prolonge son babillage rudimentaire au delà de un an sans le

transformer en babillage canonique devrait nous inciter à être plus vigilants (8), à observer attentivement l'ensemble de son comportement et éventuellement, comme le proposent Aimard et Abadie, à envisager un accompagnement parental. Sans affirmer qu'un babillage atypique, au niveau segmental ou supraseg- mental, constitue la cause d'un développement ralenti du langage, - il existe d'une part des variations individuelles très importantes d'un sujet à l'autre et d'autre part, des possibilités de récupération qui sont souvent imprévisibles -, nous pensons que ce babillage atypique devrait être un des facteurs susceptibles

d'alerter les praticiens, médecin, orthophoniste, puéricultrice

et parents.

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Pour une évaluation intégrative du langage oral Jean A. Rondal Résumé L'article expose quelques-uns des

Pour une évaluation intégrative du langage oral

Jean A. Rondal

Résumé L'article expose quelques-uns des problèmes et limitations majeurs des tests habituels de langage en langue française. On insiste ensuite sur l'intérêt qu'il y aurait en matière d'éva- luation à combiner l'utilisation de tests formels avec une approche davantage centrée sur le sujet individuel au moyen de l'analyse d'échantillons de langage spontané en situation fonctionnelle. Enfin, le statut de l'intuition dans l'interprétation des données évaluatives est discuté. Mots clés : évaluation quantitative et qualitative, test, langage spontané, intuition.

Integrated evaluation of oral language

Abstract Major problems and limitations of standard language tests in French are first examined in this article. We then stress the importance of combining results from formal testing with a more individually-oriented approach through the analysis of spontaneous speech samples in functional situations. Finally, the role of intuition in the interpretation of the results is discussed. Key Words : quantitative and qualitative evaluation, test, spontaneous speech, intuition.

Jean A. RONDAL Ph.D., Dr.Ling.2 Chaire de Psycholinguistique Université de Liège B-32, SART TILMAN B-4000

Jean A. RONDAL Ph.D., Dr.Ling.2 Chaire de Psycholinguistique Université de Liège B-32, SART TILMAN B-4000 LIEGE

I l est frappant de constater combien, malgré la multiplication des tests et épreuves de langage et celle des formations dans les disciplines et sciences langagières, l'évaluation de cette fonction, journalière au point d'apparaître

parfois comme simple, voire banale, reste le plus souvent rigide et comparti- mentée. J'ai analysé ailleurs avec beaucoup d'attention l'arsenal des principaux tests de langage disponibles en langue française (Rondal, 1997). Il ressort de cette analyse, à côté d'un certain nombre de considérations techniques, qu'il n'est pas nécessaire de reprendre ici, que de nombreux tests sont peu satisfai- sants particulièrement du point de vue de la couverture linguistique assurée. Le problème est à ce point sérieux qu'on est en droit de mettre en doute, dans un grand nombre de cas, la validité interne, c'est-à-dire l'adéquation entre les items et l'organisation du test et la fonction, sous-fonction, ou composante langagière que le test est sensé évaluer; sans même envisager l'hiatus parfois flagrant exis- tant entre l'intitulé des tests et leurs contenus effectifs, laissant à penser à l'utili- sateur non ou peu averti qu'il ou qu'elle dispose de mesures plus représentatives que ce n'est le cas en réalité ; sans envisager ici non plus l'absence quasi géné- rale de validation théorique des instruments d'évaluation du langage en langue française (c'est-à-dire, la non-spécification d'un modèle théorique lui-même acceptable se trouvant à la base du test et ayant présidé à son élaboration) ; ce vide n'étant que le pendant théorique du manque de connaissances linguistiques (et psycholinguistiques) évident chez de nombreux constructeurs de tests qui explique également (sans les justifier) les graves imperfections que l'on trouve dans la plupart des épreuves en question.

On est souvent en droit également de mettre en doute une autre impor- tante dimension métrique des tests de langage en langue française. Il s'agit de leur sensibilité relative. La sensibilité d'un test concerne son pouvoir discrimina- tif ou classificatoire. Par pouvoir discriminatif (et non discriminatoire), il faut entendre la capacité d'une épreuve de différencier effectivement et le plus fine- ment possible des sujets qui sont effectivement différents (sinon il s'agit d'une

discrimination arbitraire) quant à l'aptitude mesurée. Il existe, certes, une rela- tion inverse, et facile

discrimination arbitraire) quant à l'aptitude mesurée. Il existe, certes, une rela- tion inverse, et facile à comprendre, entre la sensibilité d'un test (qu'il s'agisse ou non de langage) et l'étendue du champ mesurable et/ou effectivement mesuré. Plus vaste est la gamme des aptitudes que doit mesurer un test et moins ce test est, toutes choses étant égales par ailleurs, sensible à l'intérieur de cette gamme. En principe, plus les items (valides) d'un test sont nombreux et diversi- fiés, et plus la probabilité est élevée que ce test puisse faire apparaître et préciser des différences objectives entre les sujets, et donc plus il est sensible.

A ce point de vue, la fâcheuse tendance de nombreux constructeurs de tests de langage de réduire l'évaluation à quelques dizaines d'items, est désas- treuse. Les justifications parfois avancées, en termes de rapidité procédurale, de vendabilité, etc., ne peuvent satisfaire. Il ne se saurait trouver aucune justifica- tion acceptable pour une pratique aboutissant à tronquer l'évaluation du langage, la privant de sensibilité intéressante et réduisant sa capacité prédictive. Comme j'y ai insisté ailleurs (Rondal, 1997), mais il n'est sans doute pas inutile d'y reve- nir de temps à autre car l'incompréhension peut être profonde, un examen suffi- samment complet du langage, même en laissant de côté les aspects métalinguis- tiques, ne peut être correctement mené en quelques dizaines de minutes. Le langage est un objet de grande complexité. Il est multicomponentiel, multifonc- tionnel, et peut impliquer plusieurs modalités (sensorielles-motrices). La fonc- tion langagière est sans conteste la plus complexe qui soit et celle qui nous dis- tingue largement des autres espèces animales. Sa facilité et sa simplicité sont de trompeuses apparences largement liées au fait que la plupart des mécanismes langagiers sont automatisés (au moins chez l'adulte) et largement inconscients (« encapsulés ») selon l'expression « parlante » du philosophe américain du lan- gage Fodor (1983). Les constructeurs de tests qui prétendent mesurer le langage en quelques minutes soit sont de mauvaise foi et davantage mus par des impéra- tifs commerciaux que scientifiques, soit ignorent ce qu'est réellement la fonction langagière. Il est clair qu'on doit nécessairement consacrer plusieurs heures à un examen formel relativement complet du langage chez une personne. Certes, par- fois la demande est suffisamment claire et le problème suffisamment précis d'entrée de jeu (une difficulté articulatoire, un retard lexical, un problème mor- pho-syntaxique particulier, etc.) pour qu'on puisse légitimement restreindre le champ d'évaluation et procéder à un examen plus rapide.

Au-delà des tests de langage

Le propos central du présent article se rapporte plutôt à la suggestion de Pierre Ferrand d'explorer quelque peu les modalités d'une approche évaluative

du langage qui combinerait les nécessaires quantifications avec une appréciation « plus clinique et plus

du langage qui combinerait les nécessaires quantifications avec une appréciation « plus clinique et plus intuitive, mais aussi nécessaire ». Il est évident, ou au moins cela devrait être le cas, qu'un test de langage ou une batterie d'épreuves langagières (au-delà des limitations et imperfections actuelles, transitoires, il faut l'espérer) peuvent fournir des indications utiles mais nécessairement partielles sur le fonctionnement mesuré. De même, et tout aussi nécessairement, l'application d'une batterie ou d'un test de langage consti- tue une épreuve artificielle. Une telle application fournit un éclairage utile et valable (si l'épreuve utilisée est valide), mais inévitablement limité et qui doit être correctement interprété. C'est là qu'interviennent la formation, l'expérience professionnelle, les connaissances techniques, et l'intuition de l'évaluateur. L'idée, malheureusement répandue, selon laquelle un test se suffirait à lui-même et pourrait être utilisé dans une sorte d'absolu interprétatif, est fausse et dange- reuse. Je reviendrai plus loin sur la notion « d'intuition de l'évaluateur ». Cette notion a sa place dans la démarche interprétative, et une place de choix, indubi- tablement. Mais il convient qu'elle satisfasse à certaines conditions. Au-delà de l'application d'un test ou d'une batterie de tests et en combi- naison avec cette démarche, il y a les ressources interprétatives fournies par l'anamnèse du cas, à condition qu'elle soit suffisamment fournie et systématique. Cependant, l'élargissement le plus intéressant de l'examen du langage au- delà de l'utilisation des tests formels, à mon opinion, fait intervenir l'analyse du langage spontané. Il s'agit de démystifier quelque peu cette analyse, car de nom- breux professionnels et cliniciens du langage n'ont ni les idées claires, ni tou- jours les idées justes sur ce sujet.

L'analyse du langage spontané

Par langage spontané, j'entends le langage produit par une personne en situation naturelle (ou suffisamment proche). Ce langage peut être recueilli, transcrit, et analysé selon divers dispositifs et mesures que j'ai exposés en détail dans un ouvrage précédent (Rondal, 1997). L'analyse du langage spontané doit être vue comme complémentaire de l'utilisation des tests. Cette complémentarité n'est pas bien comprise, en général. Certains tendent à opposer les deux approches. Bien que l'idée d'utiliser le langage spontané pour évaluer le déve- loppement et le fonctionnement langagier soit loin d'être neuve, puisqu'on trouve déjà des recueils sélectifs de mots, expressions, et séries d'énoncés pro- duits par de jeunes enfants dans la littérature spécialisée de la dernière partie du 19 e siècle, c'est aux développements de la psycholinguistique au cours des der- nières décennies qu'on doit l'essentiel des techniques d'analyse du langage pro- duit en situations naturelles. Cette réalité nourrit peut être l'idée (fausse) selon

laquelle il s'agit d'un domaine particulier, étranger à l'approche évaluative et rééducative qui a cours

laquelle il s'agit d'un domaine particulier, étranger à l'approche évaluative et rééducative qui a cours en clinique langagière. On notera en passant que l'intérêt pour le langage spontané et les pre- mières études le concernant ont précédé notablement la mise au point des tests de langage. Ceux-ci apparaissent « en force » (si on peut dire) dans les années cinquante et soixante, peut-être sous l'influence des études factorielles du fonc- tionnement mental, lesquelles mirent en évidence la nécessité de dépasser les tests globaux au profit d'une mesure des fonctions et aptitudes mentales particu- lières (numérique, verbale, mnésique, etc.). Les techniques psycholinguistiques sont évidemment à la disposition des cliniciens dans les cas où un examen langagier approfondi est souhaité quant à la façon dont un sujet construit ses énoncés et organise sa production langagière. En toute rigueur, le langage spontané ne peut être utilisé pour évaluer la com- préhension, faute de confondre dans la même démarche évaluative, capacité réceptive et capacité productive, ce qui n'est certes pas souhaitable. A stricte- ment parler, l'étude du langage spontané est par exigence méthodologique res- treinte au volet productif. Cependant, dans une démarche clinique, plus opportu- niste par nécessité qu'une recherche strictement contrôlée, il est possible et légitime de se faire une première idée de la capacité réceptive d'un sujet à tra- vers une conversation ou un échange langagier enregistré ; cette première impression pouvant utilement guider un examen subséquent, s'il y a lieu, plus formel de la compréhension. Dans la même ligne, je pense que le clinicien du langage à grand intérêt, de façon à élargir sa démarche et à la rendre écologiquement davantage valide, à recourir, en complément de son analyse formelle ou, mieux encore, antérieure- ment à celle-ci, à des enregistrements de langage spontané, lesquels peuvent être fournis par le sujet consultant ou sa famille (avec un minimum d'indications quant à la façon de procéder pour obtenir un échantillon d'une dizaine de minutes suffisamment représentatif des comportements verbaux de l'intéressé). Il suffit souvent de réécouter attentivement un enregistrement ainsi réalisé pour se rendre immédiatement compte des principaux problèmes affectant la perfor- mance langagière d'un sujet. Au-delà, des analyses plus poussées et diverses quantifications sont possibles, et elles peuvent être très utiles le cas échéant; mais elles exigent souvent un temps supplémentaire et peuvent faire appel à une technicité plus grande et à des connaissances particulières. On doit regretter, à l'heure actuelle, le manque de disponibilité des indications développementales, notamment, en provenance des travaux de psycholinguistique, qui permettraient au clinicien de situer rapidement et facilement les résultats de son analyse indi- viduelle par rapport à des données normatives. De telles données existent

concernant le langage spontané, son développement chez l'enfant normal, et ses atteintes dans les principales

concernant le langage spontané, son développement chez l'enfant normal, et ses atteintes dans les principales pathologies et retards développementaux. Cer- taines synthèses empiriques sont disponibles (cf. Rondal, 1997). Mais il faut reconnaître que c'est encore insuffisant pour constituer une base clinique aisé- ment accessible. Il serait indiqué que psycholinguistes et cliniciens du langage puissent collaborer à la mise au point d'étalonnages substantiels de façon à mieux assister le clinicien dans sa démarche interprétative. Un examen même individuel ne peut jamais se passer d'une référenciation « aux autres compa- rables » que cela se fasse explicitement ou implicitement.

Quid de l'intuition clinique ?

J'ai fait allusion dans ce qui précède à l'intuition du clinicien. Quel est le statut technique de cette notion? A en croire nombre d'expérimentateurs, l'intui- tion clinique a peu de valeur et constitue souvent un biais qu'il conviendrait de contrôler objectivement et même peut-être d'éviter. Il est vrai que certains clini- ciens paraissent effectivement donner à l'intuition une sorte de statut absolu et a priori, qui en fait une cible aisée pour la critique (je ne donnerai pas d'exemples sur ce point, ni ne ferai de référence nominale, mais ils sont aisément trouvables particulièrement dans la littérature de vulgarisation). L'intuition clinique, à l'instar des langues d'Esope, peut être la meilleure

et

la pire des choses. Faut-il pour autant « jeter l'enfant avec l'eau du bain » ? Je

ne

le pense pas. L'intuition fait partie de la démarche clinique, comme elle est partie inté-

grante de la démarche expérimentale, à titre d'hypothèse de départ et de guide dans l'interprétation des résultats. Dans les deux démarches (clinique et expérimentale) et dans les deux cas envisagés (hypothèse de départ et interprétation), on doit maintenir une relation étroite entre intuition et données disponibles. L'intuition ou l'hypothèse de départ doit être confrontée avec les données recueillies ensuite et son statut de

vérité ou d'erreur ainsi établi empiriquement. A défaut, il s'agit d'une tautologie épistémologique : si l'intuition n'est pas évaluée objectivement d'une manière suffisamment ouverte, elle ne peut que se confirmer elle-même. Similairement,

la proposition hypothétique ou intuitive doit être falsifiable, au sens de Popper

(1956), c'est-à-dire qu'on doit pouvoir spécifier les conditions sous lesquelles la proposition ou l'ensemble de propositions en question est invalidée par les faits.

A défaut, on se trouve de nouveau dans une situation tautologique. En effet, il

n'existe alors aucune possibilité d'invalider l'intuition, laquelle peut se présenter alors comme une certitude et même se constituer en dogme. La même situation prévaut en ce qui concerne l'interprétation des données recueillies. Celle-ci n'a

rien de mécanique. Qu'il s'agisse de recherche expérimentale ou de clinique individuelle, pour continuer avec

rien de mécanique. Qu'il s'agisse de recherche expérimentale ou de clinique individuelle, pour continuer avec le parallèle entamé précédemment, l'interpré- tation fait normalement une part à l'intuition. La tâche consiste à assembler les pièces du puzzle relatives au cas ou au problème étudié, à intégrer en un tout interprétatif cohérent les éléments pertinents et, d'une certaine manière mais qui doit rester rationnelle, informée, et falsifiable, à dépasser les données immé- diates au profit d'une tentative d'explication (celle-ci pouvant évidemment se faire à différents niveaux et en plusieurs temps). On le voit l'intuition à sa place, et une place de choix, dans les procédures cliniques (et expérimentales), mais il importe qu'elle soit raisonnée et informée. D'où peut venir ce type de garantie sur la valeur de l'intuition clinique? Des connaissances individuelles, d'une information parfaitement à jour sur l'évolution des connaissances professionnelles, de la formation de base et conti- nue, d'un travail assidu, de l'intelligence des personnes, mais en aucun cas, à mon opinion, d'une sorte de magie individuelle qui serait la propriété constitu- tionnelle de certains professionnels favorisés par la nature (des mages). A l'aune conceptuelle définie dans ce qui précède, l'opposition souvent entretenue (traditionnellement mais aussi contemporainement) entre approches quantitative et qualitative en orthophonie, comme en psychologie ou en méde- cine paraît bien artificielle, et elle l'est certainement. L'opposition quantitatif- qualitatif est ancienne. On peut rappeler l'assertion de Guillaume (1942) : « La quantité est toujours la quantification d'une certaine qualité » (p. 315). Elle laisse à penser que l'opposition en question ressortit à un faux problème. Les faux problèmes ont parfois une existence plus longue que les vrais. Une approche dite qualitative (à mon avis erronément) en orthophonie (comme en psychologie) est loin d'être aisée à cerner tant les définitions qu'en donnent les protagonistes sont disparates (cf. Potter, 1996, pour la psychologie ; je ne connais pas de texte correspondant en ce qui concerne l'orthophonie). Cette orientation qualitative, parfois qualifiée de « phénoménologique », paraît sou- vent privilégier une interprétation globalisante des problèmes (« le tout étant supérieur à la somme des parties »), les analyses de contenu, les significations les plus personnelles voire idiosyncratiques se rapportant aux choses, aux per- sonnes, et aux situations, ainsi que des analyses du vécu individuel. En réalité, les objets d'études parfois revendiqués par les orientations qua- litatives sont parfaitement passibles de quantifications et d'analyses objectives. Par exemple, les significations linguistiques, celles que nous attachons aux vocables que nous utilisons dans nos langues sont quantifiables comme l'ont montré depuis longtemps les analyses spécialisées. Elles ne se ramènent pas à une série de notions qualitativement distinctes d'une personne à l'autre. Par

ailleurs, si par « approche qualitative », les qualitativistes entendent faire valoir qu'ils s'attaquent à

ailleurs, si par « approche qualitative », les qualitativistes entendent faire valoir qu'ils s'attaquent à des problèmes complexes, divers, insuffisamment connus, etc., bref à des problèmes qui en sont encore à un stade initial d'étude et d'expli- cation - ce qui n'a rien de surprenant dans le vaste domaine des disciplines encore jeunes comme la psychologie et l'orthophonie, où de nombreuses ques- tions restent non seulement sans réponse mais même sans étude systématique -, il n'est nul besoin d'entrer en opposition avec l'approche objective et métrique, habituelle et productive en science, pour indiquer qu'on va, par nécessité empi- rique et logique, se contenter au début - et peut-être pendant longtemps - d'une approche plus descriptive ; l'induction, la généralisation de lois et la recherche d'explications devant bien normalement attendre un stade plus avancé du pro- grès des connaissances.

REFERENCES

FODOR, J. (1983). The modularity of mind. Cambridge, Massachusetts: Massachusetts Institute of Tech- nology Press. GUILLAUME, P. (1942). Introduction à la psychologie. Paris : Vrin. POPPER, K. (1956). Misère de l'historicisme. Paris : Plon. POTTER, T. (1996). An analysis of thinking and research about qualitative methods. Hillsdale, New Jer- sey : Erlbaum. RONDAL, J. A. (1997). L'évaluation du langage. Hayen (Sprimont, Liège) : Mardaga.

Etude de cas : Emmanuelle née le 14 novembre 1969 Anne-Marie Robert-Jahier Résumé En orthophonie,

Etude de cas :

Emmanuelle née le 14 novembre 1969

Anne-Marie Robert-Jahier

Résumé En orthophonie, l'étude de cas uniques est fréquente lors de l'élaboration de mémoires de fin d'études mais reste peu exploitée à des fins thérapeutiques. Emmanuelle représente le premier cas de dysphasie de développement que j'ai rencontré dans ma pratique quoti- dienne et qui a fortement influencé toutes mes approches rééducatives ultérieures. Les bilans successifs d'Emmanuelle ont permis l'élaboration progressive de projets théra- peutiques orthophoniques s'adaptant à la fois aux besoins de l'enfant, aux conditions parti- culières d'un contexte provincial et aux désirs des parents. Mots clés : langage oral, praxie, compréhension du langage, expression du langage, fonc- tionnement cognitif, conscience phonologique, évaluation des aptitudes, langage écrit.

A Case study: Emmanuelle, born on November 14, 1969

Abstract The single case study approach is often used when writing theses for the speech and lan- guage therapy degree, but it is rarely used for therapeutic purposes. Emmanuelle is the first case of developmental dysphasia I encountered in my daily practice and it strongly influen- ced the remedial approach I used thereafter. Through successive evaluations of Emma- nuelle, I was able to gradually develop a speech and language treatment plan which was well-suited to the needs of the child, to the particular context of a provincial town, and to the wishes of the parents. Key Words : oral language, praxis, receptive language skills, expressive language skills, cognitive functioning, phonological awareness, evaluation of skills, written expression.

Anne-Marie ROBERT-JAHIER Orthophoniste 5, rue de Mousseaux 36000 Châteauroux E n orthophonie, l'étude de cas

Anne-Marie ROBERT-JAHIER Orthophoniste 5, rue de Mousseaux 36000 Châteauroux

E n orthophonie, l'étude de cas uniques est fréquente lors de l'élaboration

de mémoires de fin d'études mais reste peu exploitée à des fins thérapeu-

tiques. Emmanuelle représente le premier cas de dysphasie de dévelop-

pement que j'ai rencontré dans ma pratique quotidienne et qui a fortement influencé toutes mes approches rééducatives ultérieures. C'était en Mai 1975 ; les notions de troubles spécifiques du développe- ment du langage, de dépistage et d'éducation précoce étaient quasiment incon- nues. Alors que faire face à une enfant de 5 ans 6 mois sans communication ver- bale si ce n'est se tourner vers des chercheurs pour étayer avec leur aide une rééducation efficace. Les bilans successifs d'Emmanuelle réalisés par le Docteur Claude Chevrie-Muller au laboratoire de langage de la Salpêtrière à Paris ont permis l'élaboration progressive de projets thérapeutiques orthophoniques s'adaptant à la fois aux besoins de l'enfant, aux conditions particulières d'un contexte provincial et aux désirs des parents.

Eléments d'anamnèse (Mai 1975)

- Famille :

* Père : vétérinaire (gaucher).

* Mère : professeur de mathématiques (droitière).

* Fratrie : une sœur née en 1965 et un frère né en 1971.

- Antécédents néo-nataux et médicaux :

* Grossesse normale

* Naissance à terme mais accouchement long et difficile.

* Cri non immédiat mais aucune réanimation, ni hospitalisation en pédiatrie.

* A 6 mois, crises convulsives hyperthermiques ayant engendré une hémiplégie gauche prédominante au membre supérieur. Traitement anti-comitial par Gardénal jusqu'à 5 ans. Les EEG pratiqués au cours de cette période ont tous été normaux.

- Développement au cours de l'enfance : * Retard du développement psychomoteur : marche à

- Développement au cours de l'enfance :

* Retard du développement psychomoteur : marche à 17 mois mais chutes fréquentes jusqu'à 2 ans.

* Importante parésie bucco-faciale : a mangé « mixé » jusqu'à 3 ans. Bave beaucoup.

* N'a jamais babillé. Aucun langage jusqu'à ce jour, mais a un com- portement de communication adapté.

- Scolarité :

Est scolarisée à temps plein en grande section de maternelle dans l'école de son village. Ses parents souhaitent que cette intégration en milieu scolaire normal puisse continuer. Aime aller à l'école, n'y pré- sente aucune difficulté massive de comportement, participe dans la limite de ses moyens tant moteurs que verbaux aux activités propo- sées.

- Prise en charge :

Emmanuelle bénéficie depuis l'âge de 4 ans d'une prise en charge en psychomotricité au sein d'un C.M.P.P. pour retard dans l'acquisition de la motricité fine et de la coordination visuo-motrice. Aucune rééducation orthophonique n'a été proposée car il faut attendre que l'enfant ait envie de parler !

MAI 1975 5 ans 6 mois Grande Section de maternelle Bilan initial Bilan orthophonique Plan

MAI 1975 5 ans 6 mois Grande Section de maternelle Bilan initial

Bilan orthophonique

Plan thérapeutique

Praxies bucco-faciales

1) Travailler les praxies bucco-faciales pour enri-

Parésie bucco-faciale avec paralysie quasi-totale de la langue.

*

chir l'éventail phonémique. 2) Travailler le rythme pour aborder la parole. 3) Travailler prioritairement la compréhension du

*

Bavage constant

Mouvements vélaires très limités (ne sait pas souffler)

*

langage pour enrichir le stock lexical et dissocier acteur/action. Le problème majeur qui se pose est sur quoi baser ou

Articulation

reposer sa rééducation puisqu'il n'existe quasiment rien

* Aucune consonne

et que le bain de langage quotidien n'a pas suffi à faire

* Quelques sons vocaliques nasalisés (a, on, eu)

naître la communication verbale. Des données multi- sensorielles vont être nécessaires:

Parole Néant tant en spontané qu'en répété.

La voie auditive n'est guère fiable mais ne sera pas à négliger.

-

Langage Expression Utilise sa voix en montrant ce qu'elle désire, mais c'est un son guttural sans apparition d'éléments proso- diques. Quelques discrètes mimiques faciales et corporelles laissent transparaître ses sentiments. Il n'existe aucun comportement de repli ou de refus.

La voie kinesthésique va permettre de compenser les déficits de la voie auditive.

-

La voie visuelle va de venir primordiale: dessins, symboles, langage écrit, lecture labiale

-

-

La voie corporelle suppléera, au début, au déficit

de la compréhension verbale par l'intermédiaire du mime et du « faire semblant » et pourra être le support pri- maire du rythme nécessaire à la parole.

Langage Compréhension

D'autre part, pour utiliser ces voies de « compensation »

*

Quelques images de mots simples peuvent être

que l'enfant n'a pas développées spontanément, il est

désignées.

nécessaire de s'assurer qu'elle peut les « dominer » cogni-

* Incompréhension de la notion de verbe.

tivement en enrichissant ses procédures de reconnaissance

* Réagit de façon adaptée aux contours intonatifs

du monde environnant : faire découvrir sur un mode non- verbal la comparaison (similitudes/ différences), manipu- ler des symboles, aborder les catégorisations par des tris,

du discours de son interlocuteur (compliments, interdits, demandes )

stimuler l'attention et l'observation, développer le repérage

Capacités non-verbales

spatial et la visuo-construction,

en bref, hyper-stimuler

*

Schéma corporel acquis.

toutes les fonctions cognitives annexes au langage mais

Dessin du bonhomme correct mais retard grapho- moteur.

*

fonctionnelles chez cette enfant pour qu'elles concourent à l'apparition de la verbalisation.

13 NOVEMBRE 1975 6 ans maintien en Grande Section de maternelle Premier bilan au Laboratoire

13 NOVEMBRE 1975 6 ans maintien en Grande Section de maternelle Premier bilan au Laboratoire de Langage de la Salpêtrière

Bilan orthophonique

Plan thérapeutique

Praxies bucco-faciales

 

1) Travail des praxies bucco-faciales pour enrichir

* Lèvres : étirement + approchement + mordre la lèvre inférieure +

l'éventail phonémique. 2) Abord de la parole sous un angle un peu diffé-

rent : comme Emmanuelle ne réussit pas à évoquer la 2 e

* Langue : protraction +

syllabe d'un mot, travailler sur des listes de mots bisylla -

* Souffle : +

biques où l'on donne la 1 re syllabe et elle devra trouver la

* Déglutition : tète et bave

seconde. 3) Eveil à la conscience phonémique en effectuant

Articulation répétée

des tris de mots en images après avoir respecté une pro-

* Acquisition des P/T/F/L/M/N B et D sont assourdis

gression rigoureuse permettant à l'enfant de se construire

des repères multisensoriels :

* Voyelles : A/EU/IN/AN

Partir d'oppositions de phonèmes (plutôt que d'oppo- ser « A » à « pas A », opposer A/O par exemple) pour

*

Parole

faire découvrir à l'enfant les traits pertinents de chaque

Spontanée : mots de une syllabe (roue) ou de deux syllabes répétées (bébé, mémé).

*

phonème.

*

Travailler l'opposition choisie en « phonèmes isolés »

*

Répétition : « ana » = banane « afon » = avion

(devant une glace si nécessaire) pour que l'enfant prenne conscience de la lecture labiale, des praxies nécessaires à l'émission de ces sons, trouver un dessin symbolisant

Langage

chaque phonème pour faciliter l'évocation et s'aider des

* Expression : que des mots isolés

gestes Borel si besoin. * Constituer un tableau d'opposition phonémique regroupant les moyens mnémotechniques d'évocation. *Faire reconnaître le son isolé, le son dans une syllabe simple en position initiale, finale puis médiane. Faire de

* Compréhension : stock lexical très réduit (36/100

à l'item «désignation » du test de Madame Chevrie, soit 3 D.S. en dessous de la moyenne de 6 ans)

Spatialisation

même avec des mots proposés par l'orthophoniste et

* Copie la croix et le rond

enfin, proposer le tri d'images. 4) Langage : priorité à la compréhension de deux mots consécutifs (sujet + verbe) sous forme de désigna- tions de dessins où des sujets différents effectuent la même action, puis où un même sujet effectue des actions différentes, et enfin en mélangeant sujets et actions. Une fois la compréhension acquise, travailler la même struc- ture syntaxique en expression pour tenter de systémati- ser l'évocation. Enfin, laisser libre cours à l'imagination de l'enfant en lui proposant un support visuel symboli- sant la structure S+V. Plus tard, enrichissement de la phrase en abordant la structure SVO, en sui vant la même progression que pré- cédemment. 5) Lecture : le C.P. débutant en Septembre 1976, multiplier les exercices de pré-apprentissage et débuter un apprentissage précoce de la lecture avec une méthode syllabique qui créera un renforcement des acquis articu- latoires.

* Echec à la copie du carré

CONCLUSION Deux composantes dans les difficultés :

- une difficulté motrice liée très certainement à un syndrome pseudo-bulbaire. - une difficulté de langage *au niveau de l'expression (parole et structure de la phrase) *au niveau de la compréhension : ne comprend pas l'as- sociation de deux mots (sujet + verbe)

21 DECEMBRE 1976 7 ans 1 mois Cours Préparatoire Deuxième bilan au Laboratoire de Langage

21 DECEMBRE 1976 7 ans 1 mois Cours Préparatoire Deuxième bilan au Laboratoire de Langage de la Salpêtrière

Bilan orthophonique

Plan thérapeutique

Praxies bucco-faciales

1) Poursuivre l'enrichissement de l'éventail pho-

*

peu d'évolution, bave moins.

némique et aborder l'articulation des groupes conso- nantiques liquides. 2) En parole, obtenir l'évocation de mots de 3 syl-

Articulation répétée

* Acquisition des K/G/S/L/R

labes ----> travailler la reproduction de rythmes, la répé -

* Réussite à la sonorisation en exercices des

tition de chiffres; reconnaître le nombre de syllabes d'un

B/D/G/V

mot et le rythmer tout en l'émettant. Travailler les finales

Voyelles : opposition orale/nasale bien meilleure. Acquisition des o/é/è. Début du OU en exercice.

*