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Ghislaine COUTURE
Dominique CRUNELLE
Pierre FERRAND
Lya GACHES
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Pr Marie-Christine MOUREN-SIMEONI
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Liliane SPRENGER-CHAROLLES
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Rédacteur en chef
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11, rue Dubrunfaut, 75012 Paris
Commission paritaire : 61699 Téléphone : 01 43 46 92 92
Sommaire Juin 1999 N° 198
Rééducation Orthophonique, 2, rue des deux gares, 75010 Paris
Ce numéro a été dirigé par Olivier Héral, orthophoniste

LES APHASIES
DE L’ADULTE

Aphasies et orthophonie en neurologie de l’adulte 3


Olivier Héral, orthophoniste, Castres

L’inénarrable aventure de P. 7
René Degiovani, orthophoniste, Toulon

1. Aphasie et imagerie cérébrale fonctionnelle 17


Bernard Lechevalier, neurologue, C.H.U., Caen
2. Les formes cliniques des aphasies corticales 29
Roger Gil, neurologue, C.H.U. La Milétrie, Poitiers
3. Les aphasies sous-corticales : données actuelles 41
Michèle Puel, neurologue, Jean-François Démonet, Dominique Cardebat, CHU Purpan
et INSERM U455, Toulouse et Dominique Castan, neurologue, CHIC, Castres-Mazamet
4. Stratégies de compensation adoptées par des patients cérébrolésés :
définitions conceptuelles et principes de mise en œuvre 51
Abdelatif Kioua, neuropsycholinguiste, Département des Sciences du Langage, Toulouse
5. De la nécessité de l’évaluation des troubles de la compréhension dans l’aphasie 67
Marie-Noëlle Metz-Lutz, neurologue, Clinique Neurologique,
Hôpitaux Universitaires et INSERM U 398, Strasbourg

1
1. Une nouvelle batterie de tests de compréhension orale en temps réel
pour patients aphasiques 79
François Grosjean, Isabelle Racine, Laboratoire de traitement du langage
et de la parole, Neuchâtel et J. Buttet-Sovilla, logopédiste,
Division autonome de neuropsychologie, C.H.U.V., Lausanne
2. Rééducation des troubles de la compréhension de la phrase 93
Marie-Anne van der Kaa-Delvenne et A. Schwab, logopèdes,
Unité de revalidation Neuropsychologique, C.H.U. Sart-Tilman, Liège
3. Les techniques de communication alternatives ou supplétives 111
Marie-Pierre de Partz, logopède, Centre de revalidation Neuropsychologique de l’Adulte,
Cliniques Universitaires Saint-Luc, Bruxelles
4. Les thérapies de groupe en aphasiologie 123
Jocelyne Buttet-Sovilla, logopédiste, Division autonome de neuropsychologie,
C.H.U.V., Lausanne
5. Evaluer la communication de la personne aphasique dans la vie quotidienne :
proposition d’une Echelle de Communication Verbale 137
Bénédicte Darrigrand, orthophoniste et Jean-Michel Mazaux,
médecine physique et réadaptation, Service de Rééducation Fonctionnelle, C.H.U., Bordeaux

1. La neuropsycholinguistique à la veille de l’an 2000.


Réflexions et perspectives à partir d’un exemple : l’agrammatisme 145
Jean-Luc Nespoulous, Laboratoire de neuropsycholinguistique Jacques-Lordat (E.A. 1941)
et INSERM U.455, Toulouse
2. Les perspectives rééducatives en aphasiologie 153
Jean-Michel Mazaux, P.A. Joseph, M. Campan, P. Moly et A. Pointreau,
C.H.U., Bordeaux

163

2
Aphasies et orthophonie en neurologie
de l’adulte
Olivier Héral

Olivier Héral * **
Orthophoniste
* 18 bd Léon-Bourgeois
81100 Castres.
** Service de Neurologie
Service de Médecine Physique et
Réadaptation
Consultation « Langage § Mémoire »
Centre Hospitalier Intercommunal
Castres-Mazamet
BP 417
81108 Castres Cedex

Rééducation Orthophonique, première revue scientifique française


consacrée à l’orthophonie, depuis maintenant 37 années consécutives, a décidé
de dédier un de ses numéros de l’année 99 au thème de l’Aphasie, plus précisé-
ment à celui des Aphasies chez l’adulte. En effet, les publications récentes
mettent, sans doute avec raison, l’emphase sur les étiologies dégénératives, mais
au « détriment » des origines vasculaires, traumatiques, néoplasiques - souvent
curables. C’est pour cela que nous avons décidé de faire le point, à l’aube de
l’an 2000, des connaissances acquises et des perspectives dans les domaines des
nouvelles techniques d’imagerie médicale, des données sémiologiques, des
modèles théoriques de référence au plan descriptif ou thérapeutique, des tech-
niques d’évaluation et d’intervention utilisées. Ce dernier point est important car
une fois l’étiologie connue, la forme clinique décrite, les personnes aphasiques
doivent être prises en charge.
L’orthophoniste a alors un rôle important à jouer au niveau du patient et
de ses accompagnants. Ce dernier temps mérite donc toute notre attention d’au-
tant que des techniques maintenant largement éprouvées ou de nouvelles tenta-
tives « reconstructrices » ou palliatives ont vu le jour. De même, de nouveaux
modèles, par exemple concernant la compréhension, ont permis de repenser les
techniques classiques d’évaluation et de rééducation.

3
C’est donc à un projet volontairement pluridisciplinaire que nous avons
pensé. Les auteurs ont été sollicités en France, Belgique et Suisse afin de pro-
mouvoir aussi la recherche et l’information francophone.
Selon une tradition établie depuis plusieurs livraisons, ce numéro est
introduit par René Degiovani (Toulon) qui, sous la rubrique « Rencontre » rap-
porte l’inénarrable aventure de P.. Ce n’est, malgré son titre, ni l’un des cha-
pitres d’un des Voyages extraordinaires de Jules Verne, ni une nouvelle inédite
d’Edgar. A. Poe, mais la chronologie d’une confrontation puis d’une reconstruc-
tion : confrontation du patient à son trouble, confrontation de l’orthophoniste au
sujet aphasique, reconstruction d’une communication avec nécessité de s’adap-
ter, de pallier, de compenser pour que l’aventure puisse quand même bien se ter-
miner. L’inénarrable aventure est donc bien une rencontre clinique.
Le détour par les « Données actuelles » est ensuite inauguré avec talent
par Bernard Lechevalier (Caen) qui démontre l’importance et l’intérêt des nou-
velles techniques d’imagerie cérébrale fonctionnelle dans l’étude des aphasies et
au-delà dans la compréhension des liens existant entre structure cérébrale et
fonctions cognitives, celle visée particulièrement dans son propos étant le lan-
gage. Leur utilisation pour guider plus efficacement une rééducation orthopho-
nique d’inspiration cognitive est maintenant envisageable.
Un rappel et une actualisation des données étiologiques nous a semblé un
préalable important : Roger Gil (Poitiers) l’illustre en nous décrivant les formes
cliniques des Aphasies corticales : si la dichotomie entre aphasies à langage
réduit et aphasies fluentes reste d’actualité, la connaissance de nombreuses
formes dissociées est importante.
L’interrogation initiale de Pierre Marie, en 1906, « que faut-il penser des
aphasies sous-corticales ? » était promise à un bel avenir : c’est ce que démon-
trent dans l’article suivant Michèle Puel, Jean-François Démonet, Dominique
Cardebat (Toulouse) et Dominique Castan (Castres-Mazamet) en abordant leurs
aspects cliniques, sémiologiques et physiopathologiques, l’imagerie fonctionnelle
apportant de nouveaux éléments à l’étude des relations « cerveau-langage ».
Abdelatif Kioua (Toulouse) propose une réflexion théorique sur les stra-
tégies de compensation adoptées par les patients cérébro-lésés, secteur dont il
est un des spécialistes francophones actuels : la compréhension de l’état post-
lésionnel du cerveau est fondamentale si l’on veut proposer des stratégies de
compensation. Enfin, les troubles de la compréhension font l’objet d’un souci
actuel de recherche. L’importance de leur prise en compte est soulignée par
Marie-Noëlle Metz-Lutz (Strasbourg) qui démontre que leur analyse cognitive
peut servir de support aux interventions thérapeutiques.

4
Ces dernières (évaluation et prise en charge des patients) sont bien
entendu une priorité pour laquelle les orthophonistes sont au premier plan. Les
Aphasies ont dès leur description initiale suscité une démarche orthophonique et
inauguré l’histoire de la neuropsychologie. Comme le rappelle B l a n ch e
Ducarne de Ribaucourt (1997), « dès (les) premiers temps (...), on prend
conscience du fait que les principes et modes, (...) régissant la rééducation des
patients cérébro-lésés, seront inéluctablement rivés et singulièrement dépen-
dants de la discipline mise en œuvre pour analyser et interpréter les perturba-
tions fonctionnelles devant être traitées ». Les textes rassemblés dans la partie
« Examens et Interventions » montrent à quel point cette réflexion est encore
d’actualité 156 ans après Jacques Lordat et 138 après Paul Broca.
Dans une première contribution, François Grosjean, Isabelle Racine
(Neuchâtel) et Jocelyne Buttet Sovilla (Lausanne) présentent une nouvelle bat-
terie de tests de compréhension orale en temps réel pour patients aphasiques.
Dans la même perspective, Marie-Anne van der Kaa-Delvenne et A. Schwab
(Liège) détaillent les différentes rééducations des troubles de la compréhension
et rapportent leurs propres résultats.
Si les thérapies cognitivo-linguistiques et individualisées sont largement
pratiquées, Marie-Pierre de Partz (Bruxelles) est là pour nous rappeler que des
stratégies palliatives (langages gestuels, visuels, téléthèses, etc.) peuvent dans
certains cas être nécessaires : leur présentation et leur analyse sont documen-
tées. Jocelyne Buttet-Sovilla (Lausanne) insiste, quant à elle, sur l’importance
du groupe dans l’arsenal « réhabilitatif » envisageable : différents types de thé-
rapie de groupe existent en aphasiologie, elles ont donné lieu à une théorisation
et des exemples pratiques sont rapportés.
Enfin, Bénédicte Darrigrand et Jean-Michel Mazaux (Bordeaux) vont au-
delà de l’évaluation en séance formelle pour proposer une échelle d’évaluation
permettant d’apprécier l’efficacité de la communication et d’approcher les straté-
gies de compensation employées par le malade pour pallier les déficiences de son
expression orale : ce type de démarche écologique devrait se développer à l’avenir.
Et l’avenir, ce sont les « Perspectives », dernier volet d’un triptyque
maintenant bien rôdé. Elles concernent autant la recherche que l’intervention.
En toute logique, Jean-Luc Nespoulous (Toulouse) le démontre dans le
domaine très important pour tout orthophoniste de la Neuropsycholinguistique,
avec une emphase marquée concernant les nouvelles pistes d’étude de l’agram-
matisme. Son article dépasse le cadre européen francophone initial puisqu’il a
trouvé son prétexte dans la foulée d’un symposium organisé à Cartagena de
Indias (Colombie). Ensuite Jean-Michel Mazaux et al. (Bordeaux) brossent de

5
façon magistrale, sur quatre axes, le panorama des perspectives rééducatives en
aphasiologie : évaluations, évolution de la rééducation, évaluation des résultats,
apports des neurosciences.
Enfin, nous serons gré à René Degiovani, internaute et documentaliste de
talent pour les « Ressources et références » bien utiles qui clôturent ce numéro.
Ce travail collectif ne serait pas complet si nous ne remerciions les divers
auteurs pour leur réponse enthousiaste et la qualité de leur contribution ainsi que
les différentes personnes qui nous ont permis de mener à bien ce projet :
Jacques Roustit, Rédacteur en Chef de la revue « Rééducation Orthophonique »
pour la confiance qu’il nous a témoignée en nous en confiant sa mise en œuvre ;
Abdelatif Kioua (Laboratoire Jacques Lordat - Toulouse) pour sa collaboration
active et Liliana Rico Duarte (Laboratoire de Psychologie Cognitive et Expéri-
mentale - Montpellier) pour ses échanges constructifs.
Plusieurs publications récentes nous ont guidés quant au choix des
auteurs et à l’organisation globale de ce numéro. Elles sont répertoriées dans les
références fournies ci-après.

REFERENCES
BARON, J.Cl. (1997) Mécanismes de la récupération neurologique après accident vasculaire cérébral
(AVC) : apports de l’imagerie fonctionnelle cérébrale, Rééducation Orthophonique, 35, 190,
137-151.
de PARTZ, M.P. (1996) Les carnets de communication, Orthophonie et Neuropsychologie, Lyon : Textes
des communications.
DUCARNE de RIBAUCOURT, B. (1997) La naissance et le développement de la rééducation neuropsy-
chologique, in F. Eustache, J. Lambert, F. Viader, (Eds), Rééducations neuropsychologiques, His-
torique, développements actuels et évaluation, Séminaire Jean-Louis Signoret, Bruxelles, De
Boeck.
EUSTACHE, F., LECHEVALIER, J.L. (1989) Langage et aphasie, Séminaire Jean-Louis Signoret,
Bruxelles, De Boeck.
EUSTACHE, F., LAMBERT, J., VIADER, F., (Eds), (1997) Rééducations neuropsychologiques, Histo-
rique, développements actuels et évaluation, Séminaire Jean-Louis Signoret, Bruxelles, De
Boeck.
GROSJEAN, J. (1997) Elaboration d’une batterie de tests de compréhension orale en temps réel pour
sujets aphasiques : les deux premières épreuves, Revue de Neuropsychologie, 7, 3, 313-335.
KIOUA, A. (1998) Contribution à l’étude des stratégies de compensation d’un déficit anomique au moyen
de gestes mimétiques, Thèse pour le Doctorat (N.R.), Université de Toulouse-le-Mirail.
LAMBERT, J., NESPOULOUS, J.L. (Eds) (1997) Perception auditive et compréhension du langage : état
initial, état stable et pathologie, Marseille, Solal.
POSNER, M.L., RAICHLE, M.E. (1998) L’esprit en image, Paris, Bruxelles, De Boeck.

6
L’inénarrable aventure de P.
René Degiovani

René DEGIOVANI
Orthophoniste
6, rue Castel
83000 Toulon
Tél. : 04 94 03 16 39
Email : rdegiovani@aol.com

Patchuk ? Patchuk ! « Pierre, Pierre. »


Mais qu'est ce qu'elle dit ? Où je Michèle lui caressait sa main et cher-
suis ? C'est qui ?…..C'est chait dans ses yeux un petit signe.
b i e n … e u h . . ? ?….Mais c'est ma Mais rien. Depuis son malaise, Pierre
femme. ne réagissait plus, comme s'il était
Et il ferma les yeux comme pour enfermé dans un carcan.
échapper à tout cela.

Le patron et son staff :


Mais qu'est-ce que j'ai eu ? Je me Un cas superbe. Pas d'antécédents
souviens, le dîner chez les R., mais connus, un homme jeune (à peine
après ? ? Pourtant je n'avais pas fait mon âge, pensa-t-il en lui même) et
d'excès. Et le repas n'était pas lourd. en pleine forme et voilà ce qu'il en
Pas très bon non plus. reste : hémiplégie, aphasie totale. Ça
Tout à l'heure il y avait plein de fait froid dans le dos, n'est ce pas ! Et
monde dans la chambre. Suis-je ce n'est pas le premier de ce genre
devenu si important ? A moins que je que je vois.
ne sois un cas ? Mais de quoi ?

Je suis à l'hôpital ! c'est peut-être Bonjour Monsieur. Calmez-vous. Ne


encore ma vésicule. Pourtant je n'ai vous énervez pas. Le docteur passera
pas mal. Infirmière ! « mifinède », tout à l'heure. Il vous expliquera.
« fimè », « eh » « oh » « quoi ? »

7
« Quoi ? ? » demanda P. en voulant
se montrer. Mais son bras ne bou-
gea pas et l'infirmière ne comprit
pas.

L'orthophoniste du service :
A h , qu el q u ' un q u i se m bl e m e Bonjour, vous êtes bien Pierre B. Je
connaître. En tout cas, elle connaît m'appelle Sophie et je suis orthopho-
mon nom. En plus, elle est jeune et niste. Je vais vous poser quelques
jolie. Mais je ne la reconnais pas questions pour vous aider.
vraiment. Dommage. Extraits du premier bilan : Mr B. pré-
Et je ne comprends pas grand chose à sente une aphasie globale avec des
tout ce qu'elle me dit. J'ai dû avoir un troubles majeurs de la compréhen-
choc aux oreilles ou bien un acci- sion, une expression orale marquée
dent. par de très nombreuses paraphasies
Elle m'a demandé plein de choses, souvent verbales et une réduction de
mais je n'ai pas trop compris. Elle ne la fluence. L'examen systématique
semblait pas trop comprendre ce que d'une éventuelle apraxie n'a pu se
je disais d'ailleurs. Quel drôle de faire au vu des difficultés de compré-
monde… Elle a eu l'air perplexe et hension. De même le langage écrit
soucieuse quand je lui ai parlé des n'a pas été exploré.
images qu'elle me montrait : le cac-
tus, cela me rappelait bien les
vacances de Noël en Tunisie « le
tas…le cas…le cata »

P. et son épouse : Quelques jours après : Le docteur


et l'épouse :
« limèche », « milèche », non, c'est Votre mari a eu un accident vascu-
pas ça. Mais tant pis. Son regard laire très grave. Son cerveau a été
a l ' a ir t r i s te . « q u o i ? m o i » définitivement endommagé et il va
« quoi ? ». probablement garder des séquelles
Son regard devient encore plus triste importantes. Son hémiplégie semble
et elle m'a expliqué plein de choses diminuer rapidement mais son apha-
que je n'ai pas bien compris, sauf que sie…
cela n'allait pas très bien pour ma Aphasie ? ? ?
parole. Oui, c'est vrai que ce n'est pas très
« pourquoi ? » connu.

8
La première séance La première séance
Celle-là je ne la connais pas. Je pré- « Bonjour, voici des images. Vous
fère l'autre. Enfin tant pis. C'est peut- allez me montrer celle que je vais
être une institutrice. En tout cas, elle dire. »
parle pareil.
Ils n'ont même pas de photos ici. Ah
le budget des hôpitaux !

Voilà le bouton. « Le bouton » Bien.


Voilà la carte. Je n'ai pas oublié, « la tarte »
j'adore jouer. Zut, j'ai dû me tromper. « Essayez encore » « la tarte »

« le gros », « i est gros » « montrez moi l'image où… »


Elle est pas rigolote. Je sais pas moi, « écoutez bien et ne dites rien »
il y a toujours le gros sur les quatre
images.

Une nuit de P. Une nuit de Michèle


Montrez moi, répétez, attendez, lisez, On m'a dit qu'il allait mieux et qu'il
essayez encore, non, attention, bien, allait bientôt rentrer. Non, pas
allez-y, écrivez, qu'est ce que c'est, encore.
essayez encore ….. Comment je vais faire ? Il ne sait
Je n'y arrive pas. Je crois que je vais plus parler. Je ne vais pas vivre avec
tout laisser tomber. Tant pis. un gamin. Quand je pense à tout ce
Et Michèle. Elle ne me rega r d e que l'on a vécu. Fini tout cela. Même
même plus. Je ne l'intéresse plus. plus un je t'aime. Juste des syllabes
sans sens. Non, pourquoi !

Le bilan : Le bilan :
Tiens, voici encore la dame char- L'état général de Mr B. s'étant amé-
mante. Aujourd'hui, elle m'a parlé lioré, il a été décidé de lui faire pas-
plus lentement et j'ai mieux compris. ser un bilan orthophonique complet.
Elle va faire LE bilan. « Bonjour Mr B. Comment allez-
Elle m'a dit qu'elle allait me poser vous ? Votre bras et votre jambe vont
plein de questions et qu'après on bien maintenant. C'est bien. » « Vous
pourrait m'aider. allez venir plusieurs fois ici et je vais
C'est vrai que j'ai l'impression que ça vous faire passer LE Bilan. Après on
ne va pas très bien quand je parle : je décidera de la suite à donner ».

9
n'ai pas l'impression de dire les bons
mots. Et d'ailleurs il suffit de regarder
les gens pour s'en rendre compte…
Peut-être que j'ai attrapé une maladie
exotique et que je parle comme ceux
qu'on avait rencontré là-bas…
Tiens voilà encore le cactus. Elle « Regardez bien cette image et dites
veut me donner des regrets des der- moi ce que c'est. »
nières vacances. D'accord, je vous dis « C'est bien »
ce que c'est : « un cacu », « non »,
« un catu ». « C'est ça ? »

Facile à dire. Et je cligne des yeux en « Vous allez gonfler la joue droite
même temps ? bon je n'y arrive pas. seulement »
« Allez essayez encore une fois »
Ça non plus je n'y arrive pas. C'est « Mettez votre langue vers la droite ,
plus embêtant. puis vers la gauche »
Mais elle, c'est une spécialiste, elle « Encore un petit essai »
doit beaucoup s'entraîner.

La réunion de synthèse : La réunion de synthèse :


Ouh la la. Il y a beaucoup de monde. Bon, Mr B. va beaucoup mieux. Son
Un vrai jugement. « Bon - jour ». Ça état général est excellent. Son hémi-
y est je l'ai bien dit… C'est que je plégie a quasiment disparu. Reste son
m ' exerce tout le temps dans ma aphasie. Que dit le bilan ?
chambre. « ça la », « non ça sa »,
« Mr B. présente le tableau apha-
« non ». Tant pis.
sique suivant : une expression orale
peu fluente, marquée par des para-
Quel tableau ? aphasie ? phasies encore nombreuses et dans
Luent ? pluent ? luent ? un contexte d'apraxie bucco-faciale
Parapharmacie ? paraphasie ? Bof ! sévère. La compréhension orale
s'améliore dans la désignation mais
Bucco quoi ? pas au niveau des phrases. Les
troubles de l'écrit sont proportionnels
Ecrit. J'ai beaucoup de mal à écrire. à ceux de l'oral.
Peut-être ma main ? Il s'agit donc d'un tableau aphasique
Sévère ? qui moi ? sévère tempéré par un désir impor-
Communication. Ça j'ai bien com- tant de communication. »

10
pris. C'était mon métier. Alors bien
sûr j'ai envie de communiquer.

Ils m'ont expliqué que j'allais rentrer Nous allons donc mettre en place un
mais que je reviendrai tous les jours programme rééducatif en hospitalisa-
ici. Quelle drôle d'idée. tion de jour à raison de cinq séances
hebdomadaires.

La première séance (bis) La première séance (bis)


Ah une femme. Encore. Enfin tant Bonjour, dans le dossier, j'ai lu que
pis. nos conjoints avaient le même pré-
nom et le même âge. C'est drôle.
Ah non. Pas de la musique. Je n'y Vous aimez la musique. Parce que
comprends rien. Je n'aime pas. Vrai- l'on va utiliser le rythme pour vous
ment pas. aider à reparler. Un peu comme
C'est rigolo, ce qu'il fait. Et il veut cela.
que je fasse pareil. Ouh la la ….

Tour les vous. Jour mment vous ?


Bon / \ pomant / Bon / \ co / \ allez /

Trois mois plus tard. Trois mois plus tard.


Viens cher Viens cher
Tu / \ te cou / Tu / \ te cou /
(demande exprimée par le patient
pour son épouse)

Un an plus tard. Un an plus tard.


Je drais au Résumé du compte-rendu de bilan
\ vou / \aller / \soleil La rééducation entreprise a permis de
réduire les effets de l'apraxie et d'ob-
quoi pas nir ? tenir en séanc e des phrases et
Pour/ \ne veux-tu/ \ve/ quelques échanges. Toutefois le
transfert reste très rare. On doit aussi
noter la persistance de quelques
troubles de compréhension, à l'oral
comme à l'écrit.

11
Deux ans plus tard Deux ans plus tard
Demain, je serai acteur. Avec C. nous To ur na g e d u fil m « L e s Mo t s
avons beaucoup répété mon rôle. perdus », conçu et réalisé par Pierre
Celui d'un aphasique. Je ne sais plus Simard, conçu et joué par les apha-
rien faire d'autre. Mais dans le film, siques de quatre pays francophones.
on est tous pareils, on n'a pas honte, Le premier film de fiction sur l'apha-
on n'a pas peur, on existe. sie.
Mais j'ai peur pour demain. Grâce aux associations d'aphasiques,
Jour suis ce film a été vu par des milliers de
Bon/ \ je/ \ le laveur. personnes, leur ouvrant la porte d'un
premier regard sur l'aphasie.

Trois ans plus tard. Trois ans plus tard.


Nous applaudir parce qu'on parle pas, Montréal - Québec - 1ère diffusion
c'est drôle. du film devant plusieurs centaines de
Mais c'est beau tout cela et les ortho- spectateurs et en présence des acteurs
phonistes ont l'air émus et tous les aphasiques.
gens aussi.
« Bon - jour »... « j'appelle...non...je
m'appelle P. » « c'est beau, le film »...
« triste »

Quatre ans plus tard Quatre ans plus tard


P. et M. ont décidé de se séparer. P. et M. ont décidé de se séparer.
J'ai tout perdu, le travail, la femme, la Comment vivre avec l'ombre d'un
parole. Je vais partir. homme ? c'était sa voix, ses mots qui
P. quitte sa ville pour (re) trouver le me faisaient l'aimer. Je n'ai plus
soleil de son enfance et de ses l'envie, ni le courage.
vacances..

Un autre orthophoniste Un autre orthophoniste


« Bonjour...je m'appelle P. »... « parti « Bonjour Mr B. Bienvenue en Pro-
du Nord » vence. Vous verrez, c'est un pays
agréable. »

« Le cahier ». « regarde le cahier ». « Vous savez, ici on parle avec les


« c'est le travail » mains, avec les yeux, avec le corps ».
« Tous les jours, travail avec cahier » « On utilise tous les moyens pour

12
« Regarde » s ' ex p l i q u e r, pour communiquer,
même sans parler ». « On pourrait
essayer de faire un peu pareil »
« Qu'en pensez-vous ? »
Pourquoi pas ? Je n'ai pas grand
chose à perdre. Je n'ai plus grand
chose à moi.

La première séance (ter) La première séance (ter)


J'en ai un peu marre des séances d'or- J'ai bien essayé de relire mes cours,
thophonie. de trouver des articles, de consulter
Répéter, le gros livre jaune. Mais il n'y a rien
dire, sur ce que l'on peut faire quand on a
se tromper, tout fait depuis cinq années. Pourtant
répéter, il y croit encore, il a un dynamisme
recommencer, contagieux.
Moi je voudrais parler. C'est tout. Je ne vais quand même pas lui refaire
Et je voudrais qu'on m'écoute. inlassablement le coup des images ou
Je suis sûr qu'en m'écoutant un peu, des fins de phrase ou de la conversa-
on me comprendrait mieux. tion de salon jusqu'à ce que mort
Je voudrais recommencer, la maison, s'ensuive ou que CPAM se fâche.
la voiture, le sport, la femme. Non il a besoin de vie. Mais c'est pas
Mais seul c'est trop dur. marqué dans les livres, même dans
Je parle pas. J'écris mal. Je lis pas. ceux d'outre Atlantique.
Il faut m'aider, m'accompagner Il va bien falloir se jeter à l'eau pour
adapter mon travail. Mais en juin,
c'est une bonne saison pour cela. En
fait, il faut que je l'accompagne pour
retrouver la vie. C'est un bel objectif
de rééducation.

La visite du permis La visite du permis


A l'hôpital, on avait sagement sus- A l'hôpital, on avait sagement sus-
pendu le permis de conduire de pendu le permis de conduire de
Pierre. Pierre.
« la voiture, ça y est »... « le permis... Il apprend qu'une bonne voiture d'oc-
téléphone préfecture » casion est disponible chez un parent.
« tu viens avec moi ?....obligé...tout Il a l'argent...Mais le permis ?
seul peux pas »

13
« Bon - jour » Dans la salle d'attente, anciens acci-
Personne ne répond. « Pas poli, eux »dentés, anciens(?) alcooliques,
me dit-il. anciens(?) chauffards et Pierre
l'aphasique.
Dans le bureau du médecin, avec une
« pas parler mais comprendre, c'est infirmière, vérification des yeux, des
bien » réflexes et de l'audition. Le médecin
« pas sourd » « aphasique » « a-pha- dit des mots à Pierre qui doit les
si-que » r é p é t e r....mal bien sûr.... « Il est
encore sourd » décrète le praticien.
Heureusement que je suis venu, un
petit cours de formation « continue »
sur l'aphasie et le précieux permis est
« tu bois le champagne? » rendu.

L'association
L'association
Mr de Bie m'a convaincu. Il y croit
« Le film avec l'association ». « pas
tellement. Avec O., V. et C., on va
d'association, pas de film » « faire
accompagner « n o s » aphasiques
encore association ici ».
pour former une association.
Pas facile mais il faut...pour eux.
« parler ensemble, cinéma, restau,
danser, association c'est bien » Pierre sera le premier président de
« Merci, tous » « le film beau, triste » l'association.
« le film c'est aphasie, comme moi... Il prendra la parole devant 150 spec-
comme nous » tateurs lors de la projection du film.

Le cahier Le cahier
« Le cahier » ... « travail »... « toi et Pierre m'apporte un cahier tout neuf .
moi » Dans quel but ? Il écrit avec difficulté
et avec pas mal de paragraphies.
Perplexité
Il veut écrire ses mémoires ? Il veut
« Pour écrire vie ». que j'écrive ses mémoires ?
Il veut une sorte de carnet de com-
« écrire maison, voiture, maman, munication. Il a de bonnes idées,
impôts, toi, association, tout » mais il écrit mal et il lit mal.

14
Vendredi 17 eendre, décembre Pendant plusieurs mois, Pierre a
1530. ORTHO transposé sa vie dans ce cahier,
maison, combien ilo, imilier, essayant d'éc rire ce qu'il vo u -
immobilier lait, recopiant ce qu'il lui fa l l a i t ,
immobilier notant (bien...) les nombres, appre-
nant à retrouver ce qu'il avait écrit
(ce que l'on se doit d'appeler la lec-
ture...)

La voiture, la maison, le tennis, La voiture, la maison, le tennis,


l'association, le café. l'association, le café
« la voiture, c'est bien », « vo i r P. conduit vite mais bien.
maman », « aller au cinéma » « aller
congrès » « avant rouler toujours en
voiture »

« aller chez l'immo... je sais pas » Il ne loupe pas une réunion de la


« acheter maison » « pas cher » copropriété.
« clair...grand » « pas cher » « tu
viens voir »
« casser la cuisine, trop vieille »

« demain, apprendre tennis ». « c'est Il fait du tennis, été comme hiver,


bien le tennis » presque tous les matins.
« mais fait chaud »
« tape pas bien avec la raquette »
« demain encore leçon »

« mardi c'est casino. Manger et par- Il est TOUJOURS présent et prend


ler, c'est bien » TOUJOURS la parole.

15 mai - Congrès - Aphasie


Jo s e t t e, Nancy, Paul et Je a n i n e,
P i e r re voiture ensemble. 3 jours
1500. c'est bien aphasiques.

« bonjour », « ça va ? », « café » Grâce à P., tout le monde connaît


« chaud » « merci » l'aphasie dans mon quartier....et tout

15
« combien ? » le monde le salue quand il se pro-
« au - re-voir » mène.
La rencontre P. La rencontre L.
« b o n j o u r » « moi c'est Pierre » « bonjour » « oui »
« aphasique, toi »

« depuis longtemps aphasique » « moi, c'est 2 ans »


« moi c'est 7 ans »

« habite où ? » « seule » « oui » « et toi ? »


La musique du bal du Congrès com-
mence.
« tu danses »

Le lendemain
« l'amour c'est bien ». « Pas pouvoir P. et L. se sont mariés le 17 Juin der-
p a r l e r » « mais pouvoir aimer » nier et le « oui » a bien été prononcé
« c'est bien ». par les deux conjoints.

16
Aphasie et imagerie cérébrale fonctionnelle
Bernard Lechevalier

Résumé
Les méthodes d’imagerie morphologique permettent de visualiser du vivant du patient apha-
sique la morphologie, la structure, les limites et la localisation exacte de la lésion cérébrale
en cause.
Les méthodes d’imagerie cérébrale fonctionnelle enseignent sur leur retentissement à dis-
tance, la balance inter-hémisphérique, le jeu des suppléances des différentes zones du cer-
veau.
Pour l’instant réservé essentiellement à la recherche, le recours à l’imagerie fonctionnelle
cérébrale aux différents stades de l’évolution de l’aphasie n’est pas encore passé dans les
habitudes. Elle permettrait dans certains cas de guider plus facilement une rééducation
d’inspiration cognitive.
Son intérêt pour la recherche est considérable.
M o t s - clés : i m agerie morphologique, imagerie fonctionnelle cérébrale, « profil
métabolique » des aphasies, étude de la suppléance fonctionnelle

Aphasia and functional cerebral imagery

Abstract
Techniques of morphological imagery have made it possible to visualize, while the aphasic
patient is alive, the morphology, structure, boundaries and exact localization of the cerebral
lesion responsible for the disorder.
These techniques help us understand the distal impact of these lesions, the phenomenon of
inter-hemispheric balance, and processes of compensation by different areas of the brain.
For the time being, these techniques find their main application in research. Functional cere-
bral imagery is not systematically used to follow the course of aphasia, yet it would facilitate
the monitoring of cognitively-oriented remediation in some cases.
Research does greatly benefit from these techniques.
Key Words: morphological imagery, functional cerebral imagery, « metabolic profile » of apha-
sia, functional compensation.

17
Bernard LECHEVALIER
CHU de Caen
Services de Neurologie
et INSERM U320
Avenue de la Côte de Nacre
14000 Caen

L
a préoccupation majeure des aphasiologues a toujours été la récupération
de l’intégrité du langage après la survenue d’une aphasie, récupération
qui ne peut se faire qu’au prix d’une analyse sémiologique fine et d’une
rééducation orthophonique bien conduite. Cette attitude développée par Théo-
phile Alajouanine et Blanche Ducarne de Ribeaucourt à la Salpêtrière a porté
ses fruits. Depuis une quinzaine d’années, l’essor des neurosciences a élargi
considérablement le champ d’investigation de l’aphasie. De nouvelles formes
ont été décrites comme l’aphasie progressive dégénérative mais surtout l’image-
rie cérébrale a permis de visualiser du vivant du malade la morphologie, la
structure, les limites, la localisation exacte de la lésion cérébrale en cause. Il y a
plus : l’imagerie fonctionnelle et surtout la caméra à émetteur de positons et
l’IRM fonctionnelle permettent d’observer in vivo les modifications dyna-
miques du cerveau pendant certaines tâches imposées au patient ou à des sujets
sains. L’imagerie fonctionnelle a fait progresser la compréhension des méca-
nismes de la récupération de l’aphasie. La question que l’on est en droit de se
poser est de savoir si elle a apporté autant à l’amélioration des patients apha-
siques ?
Dans les années 1980, il était quasiment impossible d’établir des corréla-
tions entre les signes cliniques de l’aphasie et la lésion causale : l’EEG pouvait
révéler un foyer de souffrance cérébrale et le localiser grossièrement, l’artério-
graphie mettait en évidence des occlusions ou des sténoses artérielles, des mal-
formations vasculaires ou des déplacements des vaisseaux par une tumeur mais
ne renseignait qu’indirectement sur la lésion cérébrale qui leur était liée. Depuis
les découvertes de Broca (1861) et de Wernicke (1874), seul l’examen post-
mortem du cerveau permettait d’établir des corrélations anatomo-cliniques
rigoureuses. Cette méthode est notoirement insuffisante, tout d’abord pour
l’heureuse raison que les autopsies sont devenues beaucoup plus rares du fait de

18
l’amélioration du pronostic des accidents vasculaires cérébraux mais surtout du
fait du laps de temps souvent très long qui a pu s’écouler entre la date de la mort
et celle de la constitution de l’aphasie, des remaniements et des lésions supplé-
mentaires ont pu se produire dont il est difficile de faire la part ; il devient alors
illusoire de faire des déductions précises. Il faut ajouter que l’examen morpho-
logique de l’encéphale ne permet pas de mettre en évidence le retentissement
fonctionnel (lié au diaschisis) de la lésion sur d’autres parties du cerveau.
Aujourd’hui, le scanner cérébral et surtout l’IRM, davantage encore si
l’on a recours aux reconstitutions en trois dimensions, permettent de connaître
du vivant du malade le siège, la taille, les limites exactes des lésions cérébrales
avec une précision égale à celle d’une autopsie. De plus, ces examens peuvent
être répétés pour suivre l’évolution lésionnelle. Et cependant, aussi sophisti-
quées soient elles, ces méthodes d’imagerie morphologiques ne renseignent pas
sur le retentissement à distance de la lésion, la balance inter-hémisphérique, le
jeu des suppléances des différentes zones du cerveau, ce que seule permet doré-
navant l’imagerie fonctionnelle cérébrale.

◆ Les méthodes de l’imagerie fonctionnelle


Parmi les méthodes de l’imagerie cérébrale fonctionnelle, nous centrerons
notre étude sur la caméra à émetteurs de positons (PET-Scan) et l’IRM fonction-
nelle, laissant de côté l’EEG quantifié, les PEA, la magnétoencéphalographie,
les stimulations magnétiques transcrâniennes dont les applications sont beau-
coup plus faibles dans le domaine de l’aphasie.
Les traceurs les plus utilisés sont le fluoro-déoxyglucose (FDG) qui
permet de mesurer la consommation de glucose (CMRglu) et l’eau marquée à
l’oxygène 15 (H2O15) marqueur du débit sanguin cérébral. Dans le tissu céré-
bral, ces traceurs qui ont une courte durée de vie, émettent un positon qui
après un bref parcours dans le tissu cérébral rencontre un électron, rencontre
qui provoque l’émission de deux photons dans deux directions opposées. La
caméra va traiter de tels événements pour en donner une traduction numé-
rique. La méthode au déoxyglucose étudie le métabolisme du glucose au
niveau des synapses. C’est la méthode de choix utilisée dans les atrophies
cérébrales, le vieillissement, l’appréciation de l’état fonctionnel du cerveau au
repos, état que l’on peut comparer à des scores neuropsychologiques, permet-
tant des corrélations clinico-métaboliques dans une région donnée. A ces
méthodes fonctionnelles statiques sont venues s’ajouter récemment les
méthodes des activations cérébrales, méthodes dynamiques destinées à mettre
en évidence dans une ou plusieurs zones cérébrales des élévations du débit

19
sanguin cérébral local au cours de tâches cognitives bien ciblées, soit chez des
sujets sains soit sur des encéphales pathologiques. Jadis évalué par le procédé
du Xénon radioactif, le débit sanguin cérébral régional est maintenant mesuré
par l’eau marquée.
Alors que la caméra à positon nécessite la présence d’un cyclotron à
proximité, l’IRM fonctionnelle a l’avantage de se passer de l’usage de produits
radioactifs. Elle utilise le principe de la différence de propriétés électromagné-
tiques de l’oxyhémoglobine et de la désoxyhémoglobine des hématies traduisant
l’utilisation de l’oxygène pendant l’activation d’un certain volume de tissu céré-
bral et le rejet de gaz carbonique des globules rouges.
Qu’il s’agisse de la caméra à positon ou de l’IRM fonctionnelle, ces deux
méthodes d’activations nécessitent au minimum deux mesures correspondant à
deux états fonctionnels différents d’une zone cérébrale donnée : 1) un état de
référence : soit état de repos, ou mieux état comprenant déjà une consigne
simple qui sera commune à toutes les autres consignes, par exemple : écouter un
texte, voir des figures ; 2) un état d’activation qui traduira la modification de la
zone cérébrale pendant une tâche cognitive donnée. La comparaison des deux
chiffres mettra en évidence une activation ou une déactivation de la zone étudiée
pendant la tâche. La procédure peut comporter trois ou quatre tâches qui seront
comparées les unes avec les autres.

◆ Résultats
L’aphasiologie est une discipline avant tout thérapeutique. Même si un
traitement peut être dirigé contre sa cause comme la chirurgie vasculaire céré-
brale ou l’exérèse d’une tumeur, le traitement de l’aphasie en soi reste néces-
saire. Il s’agit de la rééducation orthophonique. Son efficacité contraste avec son
empirisme puisqu’on ignore à peu près tout du mécanisme de la récupération
d’un langage chez ces malades. L’imagerie fonctionnelle du cerveau lésé est
beaucoup plus complexe que celle du cerveau sain. Il faut tenir compte 1) des
modifications métaboliques ou du débit sanguin régional provoquées par la
lésion elle-même, 2) de l’existence de zones péri-lésionnelles, zones dites de
pénombre, dans la pathologie vasculaire, zones d’oedèmes éventuellement dans
la pathologie tumorale ; 3) il faut tenir compte également du diaschisis (Freney
et Baron, 1986), c’est-à-dire du retentissement à distance de la lésion sous
forme d’un hypométabolisme cérébral ou d’un hypodébit sanguin régional ; 4)
de plus, les constatations en un temps donné devront être complétées par
d’autres explorations ultérieures comparables afin d’avoir une étude longitudi-
nale de la maladie.

20
Avant même l’avènement de l’imagerie fonctionnelle cérébrale, certains
auteurs avaient fait connaître des observations cliniques montrant qu’après un
infarctus hémisphérique gauche ayant entraîné une aphasie, l’hémisphère droit
exerçait un rôle dans la récupération du langage. Cambier et al. (1983) ont rap-
porté l’observation d’une patiente de 62 ans dont l’aphasie s’améliora notable-
ment. Après deux ans de rééducation, la survenue d’un infarctus hémisphérique
droit fit disparaître toute expression orale et toute compréhension. Basso et al.
(1989) ont relaté deux observations comparables. L’injection de barbiturique
dans la carotide interne droite chez des patients aphasiques par lésion vasculaire
de l’hémisphère gauche a provoqué une suppression totale transitoire du lan-
gage (Kinsbourne, 1971).
A partir de 1980, les travaux cherchèrent à mesurer les variations de la
consommation de Fluoro-déoxyglucose (FDG) dans l’aphasie. Depuis cette
date, Metter et al. (1983, 1984, 1988, 1989) et Metter (1987) montrent que les
symptômes des aphasies ne sont pas dus seulement aux classiques lésions céré-
brales focales mais qu’ils sont le résultat de perturbations métaboliques céré-
brales plus globales les débordant et pouvant siéger à distance : si la région
hypométabolique est superposable à la lésion focale constatée morphologique-
ment, celle-ci peut être asymptomatique. Il n’en va pas de même s’il existe un
hypométabolisme soit temporo-pariétal soit fronto-pariétal en plus de celui du
site lésionnel. Dans une 3e catégorie, l’hypométabolisme est à la fois temporo-
pariétal et fronto-pariétal, ce qui peut s’observer dans d’importants infarctus syl-
viens superficiels et profonds mais aussi au cours de petites lésions sous corti-
cales. Un tel hypométabolisme peut s’exercer à distance de la lésion, par
exemple un infarctus du bras antérieur de la capsule interne peut être suivi d’une
diminution de la consommation de glucose dans la région frontale inférieure du
même côté, une petite lésion thalamique peut entraîner un hypométabolisme du
cortex frontal ou temporal. Ces exemples démontrent qu’en matière d’aphasie,
on ne peut raisonner uniquement en fonction de la lésion morphologique mais
qu’il faut prendre en considération, pour faire des corrélations, son retentisse-
ment fonctionnel sur tout le cerveau. Il ne faut pas oublier non plus que l’hypo-
métabolisme va s’améliorer au cours de l’évolution. En ce qui concerne les
aphasies par lésions sous corticales (Metter et al., 1988) l’étude de la consom-
mation du FDG peut montrer si l’effet de la lésion sur les symptômes de l’apha-
sique est à la fois direct et indirect, c’est-à-dire par l’intermédiaire du cortex.
On est en mesure actuellement de décrire le « profil métabolique » des
trois grands types d’aphasie. Dans l’aphasie de Broca : d’après Metter et al.
(1989), il existe une asymétrie métabolique du FDG aux dépens de tout l’hémi-
sphère gauche excepté les aires visuelles primaires, dépassant par conséquent

21
largement les limites de la lésion. Dans l’aphasie de Wernicke, l’asymétrie fut
trouvée dans les régions temporo-pariétale et postéro-inféro-frontale (région de
Broca), pré-frontale, du noyau caudé et du thalamus. Dans l’aphasie de conduc-
tion, l’asymétrie métabolique était présente dans les régions temporo-pariétales :
tandis que 50% des sujets avaient une asymétrie dans l’aire de Broca et 20%
dans le lobe frontal. L’auteur souligne l’importance de l’hypométabolisme fron-
tal dans l’aphasie de Broca expliquant sans doute le trouble de l’initiation du
langage. On est frappé en outre par l’hypométabolisme temporal gauche
constaté dans les trois types d’aphasies, explication possible des troubles de la
compréhension de l’aphasie de Broca qui confirmerait la théorie uniciste de
l’aphasie chère à Pierre Marie. D’un autre côté la présence d’un léger hypomé-
tabolisme postéro-inféro-frontal observé dans l’aphasie de conduction (sans asy-
métrie pré-frontale) offre une explication nouvelle différente de la lésion du
faisceau arqué à la difficulté de la répétition. A propos de 26 patients aphasiques
par infarctus du territoire de l’artère cérébrale moyenne gauche, Karbe et al.
(1990) montrèrent eux aussi que le territoire de l’hypométabolisme du FDG
était plus étendu que la taille de l’infarctus. Les anomalies métaboliques furent
trouvées dans le cortex temporo-pariétal chez virtuellement tous les patients
qu’ils souffrent d’aphasie de Broca, de Wernicke ou de conduction comme s’il
n’existait qu’un seul type d’aphasie. Metter et al. (1989) ont étudié des régions
d’intérêt situées toutes dans l’hémisphère gauche dont le déficit métabolique a
été mesuré par rapport à l’hémisphère droit supposé normal. Il est néanmoins
incontestable que ces travaux insistent sur l’importance de ces zones d’hypomé-
tabolisme « extra-lésionnel » dans la gravité de l’aphasie. Les travaux ultérieurs
vont le confirmer et donner une explication de ce fait.

Si l’on envisage tout d’abord la période « aiguë de l’aphasie », Cappa et al.


(1997) chez huit patients atteints d’un infarctus hémisphérique gauche avec apha-
sie, ont mis en évidence une dépression du métabolisme du glucose marquée
dans les régions cérébrales non lésées tant dans l’hémisphère dominant que dans
l’hémisphère mineur. Cette dépression est due au diaschisis. L’étendue de ce
trouble fonctionnel explique la suspension totale du langage constatée au stade
initial de l’aphasie. Au fur et à mesure que cette déactivation métabolique dimi-
nue (au bout de trois à quatre semaines), l’amélioration du patient se dessine et
progresse. Cappa et al. concluent que c’est de la régression du diaschisis que
dépend la récupération de la fonction comme le montre la pratique d’un
deuxième PET-Scan fait six mois après le premier. Pour Heiss et al. (1993), la
valeur du métabolisme du glucose en-dehors de la zone infarcié, au stade aigu de
la lésion hémisphérique gauche est le meilleur élément prédictif de récupération
de la compréhension auditive mesurée au score du Token Test après quatre mois.

22
Une seconde question est l’extrême variabilité du déficit fonctionnel par
rapport à la lésion causale. Buckner et al. (1996) ont montré que la gravité de
l’aphasie non fluente qui résultait d’un infarctus du cortex frontal gauche était
fort variable. Grâce à la caméra à positons, ils ont montré qu’il existait chez ces
malades une activation préfrontale inférieur droite durant une épreuve de com-
plétion verbale. Avec les mêmes épreuves, on n’observe pas cette activation
chez les sujets normaux. Les auteurs pensent que le cortex préfrontal droit inter-
vient en inhibant dans le choix des mots évoqués par un cortex préfrontal infé-
rieur gauche lésé les mots inadéquats (phénomène de « purge »).
Une troisième question est d’expliquer la cause et les conséquences des
activations constatées au cours de la récupération. Knopman et al. (1982)
avaient montré par des mesures du débit sanguin cérébral au moyen du Xénon
131, que lors d’une écoute de mots, il existait une activation du cortex frontal
inférieur droit chez un patient aphasique dont la récupération était incomplète
tandis que l’activation se situait dans les régions temporo-pariétales inférieures
gauches chez les patients avec une bonne récupération.
Chollet et al. (1991) ont montré que des aires corticales non concernées
par une fonction pourraient être activées lors de la période de récupération de
cette fonction. Weiller et al. (1995) ont mis en évidence chez son patient ayant
récupéré parfaitement d’une aphasie de Wernicke, dans une épreuve de répéti-
tion de pseudo-mots et de génération de verbes, une activation hémisphérique
droite nette dans le cortex temporal supérieur, le cortex prémoteur dans sa partie
inférieure, latéral préfrontal dans les régions homonymes de celles du langage.
Cette constatation faite à six mois de l’accident vasculaire causal élimine une
explication en terme de récupération du diaschisis. Il s’agit là d’une mise en
activité de territoires non habituellement concernés par le langage.
Ohyama et al. (1996) ont étudié chez 16 patients aphasiques, 10 fluents et 6
non fluents au moyen des activations en TEP, le rôle de l’hémisphère droit et des
aires gauches non lésées dans une épreuve de répétition de mots comparée à un
état de repos. Ils ont constaté une augmentation du débit sanguin cérébral régional
pendant cette épreuve dans le cortex postero-inférieur frontal gauche et postero-
supérieur temporal gauche symétrique des aires du langage. L’amplitude de l’acti-
vation du cortex postero-inférieur frontal droit est plus grande chez les aphasiques
non fluents que chez les fluents. Les auteurs ont décrit une corrélation chez les
aphasiques en particulier les non fluents entre l’augmentation du débit dans la
région postero-inférieure frontale gauche et le score de langage spontané.
Le travail de Belin et al. (1996) est particulièrement intéressant pour une
double raison : il expose les principes et résultats d’une méthode de rééducation

23
utilisant le rythme et la mélodiethérapie (méthode MRT). Il explicite les modes
d’action de cette méthode prônée par Van Eeckhout et al. (1997) sur le fonction-
nement cérébral. Il s’agit de sept patients droitiers atteints d’aphasie non fluente
due à un infarctus sylvien gauche. Deux étaient des aphasies de Broca et cinq des
aphasies globales. La méthode MRT fut appliquée à des patients qui pendant un
laps de temps de 6 à 33 mois n’avaient tiré aucun bénéfice de la rééducation clas-
sique. Après sept semaines de la méthode MRT, la récupération fut totale chez les
sept patients aussi bien pour les capacités orales que pour les capacités écrites.
Neuf régions d’intérêt furent étudiées. Le paradigme comprenait quatre
séquences successives : 1) repos ; 2) écoute des mots dits de façon naturelle ver-
sus l’épreuve de repos ; 3) répétition simple de façon naturelle versus l’épreuve
précédente ; 4) répétition de mots dits selon la technique MRT versus l’épreuve
précédente. La comparaison des consignes entre elles fait apparaître des régions
d’activations communes qui s’annulent par soustraction pour ne laisser apparaître
que l’activation ou la déactivation spécifique de la consigne étudiée. Au repos, il
existait chez tous les patients étudiés une zone d’hypodébit qui dépasse largement
l’étendue anatomique de la lésion. Le résultat le plus intéressant de cette étude est
le contraste entre l’écoute normale et l’écoute MRT. Dans la première circons-
tance, on observait une activation de l’hémisphère droit symétrique de celle
constatée chez des sujets normaux et une déactivation de l’aire de Broca. La
méthode MRT provoque une réactivation de l’aire de Broca et du cortex préfron-
tal gauche et une relative activation du cortex homologue de l’aire de Wernicke à
droite. Van Eeckhout et al. (1997) pensent que tout se passe comme si « les dispo-
sitifs anatomocliniques de la mélodiethérapie et de la rythmique servaient de pro-
thèse au langage récupéré siégeant dans l’hémisphère gauche ». Belin et al.
(1999) en revanche concluent que les « patterns » anormaux constatés sont dus à
la persévérance de l’aphasie plus qu’à son amélioration, l’explication s’appuyant
davantage sur la lésion elle-même et ses conséquences que sur sa récupération.
On ne peut s’empêcher de souligner toutefois que la perception des rythmes
active l’aire de Broca de même que la détection des hauteurs comme l’ont montré
Platel et al. (1997) en TEP. On comprend dès lors que la présentation au patient
de stimuli acoustiques riches en éléments rythmiques et en variations de hauteur
active le cortex de la région de Broca ou ce qu’il en reste : afférence ou efférence.
Au terme de cette revue de la littérature récente et en tenant compte de
l’expérience d’un service de neurologie universitaire doté d’un centre d’apha-
siologie, que peut on conclure ? La première constatation est qu’il faut distin-
guer la pratique aphasiologique quotidienne de la recherche.
Dans l’état actuel des choses, si l’imagerie structurale cérébrale est indis-
pensable dans le bilan d’un aphasique au même titre qu’un examen neurolo-

24
gique, le recours à l’imagerie fonctionnelle cérébrale aux différents stades de
l’évolution de la maladie, n’est pas encore dans les habitudes. Il est évident que
la prise en charge du malade par l’équipe d’orthophonistes reste la seule théra-
pie de l’aphasie. Néanmoins, dans les cas où une thérapeutique orthophonique
bien conduite n’apporterait pas l’amélioration escomptée ou encore si des symp-
tômes ne peuvent s’expliquer clairement par l’inventaire des lésions cérébrales
visibles en IRM, il nous semble utile de proposer une imagerie fonctionnelle
afin d’apprécier si le diaschisis a régressé, si des suppléances (sous formes d’ac-
tivation) ou au contraire des zones de déactivation en cerveau sain peuvent
expliquer ce qui est peu explicable par les simples corrélations psycho-morpho-
logiques, de ce fait on pourrait guider plus facilement une rééducation d’inspira-
tion cognitive.
Il en va tout autrement du domaine de la recherche. L’intérêt de l’image-
rie fonctionnelle est considérable :
1) au stade initial on observe un hypométabolisme qui s’étend à distance
de la lésion et concerne des zones cérébrales morphologiquement saines. Le dia-
schisis est responsable de cette déactivation. Son importance, son uni ou bilaté-
ralité sont en corrélation inverse avec le pronostic favorable. Les effets de ce
diaschisis vont durer quatre semaines à un mois puis il va régresser. On peut
donc en faire un facteur de pronostic.
2) par la suite, la caméra à positon révèle une réorganisation du cerveau
avec des zones activées et des zones déactivées. Il sera sans doute possible bien-
tôt de tracer une cartographie de ces activations et de ces déactivations comme
l’a tenté Metter (cf. supra) pour chaque type d’aphasie. Un mystère demeure :
quel est le mécanisme intime de cette récupération ? On peut évoquer la plasti-
cité cérébrale. Mais qui la gouverne ? Les théories connexionistes modernes
(Mesulam, 1998) insistent sur l’importance des aires associatives corticales et
sur la participation des noyaux gris centraux, notamment le striatum, dans la
régulation du langage verbal et sur l’existence de vastes réseaux corticaux inter-
connectés. Belin (1999) a insisté sur la notion de vicariance dans la récupération
du langage chez l’aphasique. Pour notre part, nous faisons l’hypothèse qu’il
existe peut être un rapport entre le lieu du cerveau où se manifeste le diaschisis
après une lésion ayant entraîné l’aphasie et le lieu d’où part la suppléance fonc-
tionnelle. Il serait intéressant de comparer chez le même patient la topographie
des zones concernées ; en effet il se peut que la zone de régression du diaschisis
en quelques sorte stimulée par ce processus soit précisément celle d’où part une
suppléance fonctionnelle.

25
REFERENCES
BASSO A., GARDELLI M., GRASSI M.P., MARIOTTI M. (1989). The role of the right hemisphere in
recovery from aphasia. Two cases studies. Cortex, 25, 555-566.
BELIN C. (1999). Bases neurobiologiques de la récupération spontanée et de la rééducation. In AZOUVI
P., PERRIER D. & Van der LINDEN M. (Eds), La rééducation en neuropsychologie, étude de
cas. Marseille, Solal.
BELIN P., VAN EECKHOUT PH., ZILBOVICIUS M., REMY PH., FRANÇOIS C., GUILLAUME S.,
CHAIN F., RANCUREL G., SAMSON Y. (1996). Recovery from non fluent aphasia after
melody intonation therapy. A PET study. Neurology, 47, 1504-1511.
BROCA P. (1861). Perte de la parole, ramollissement chronique et destruction partielle du lobe antérieur
gauche du cerveau. Bulletins de la Société d’Anthropologie de Paris, 18 Avril, 1ère série, Tome
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BUCKNER R.L., CORBETTA M., SCHATZ J., RAICHLE M.E., PETERSEN S.E. (1996). Preserved
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27
Les formes cliniques des aphasies corticales
Roger Gil

Résumé
Les formes cliniques des aphasies corticales s'organisent toujours autour des deux variétés
historiques d'aphasies que sont l'aphasie de Broca et l'aphasie de Wernicke. La première
reste le type-même des aphasies à langage réduit, la seconde reste la plus évidente des
aphasies à langage fluide. Mais il existe aussi de nombreuses formes dissociées qui appor-
tent leur contribution à une meilleure compréhension de l'architecture cérébrale du langage.
Mots-clés : Aphasies corticales-Broca-Wernicke.

Clinical forms of cortical aphasias


Abstract
Clinical forms of cortical aphasias continue to be organized around two well known types of
aphasia, Broca's aphasia and Wernike's aphasia. The first one remains the best example of
those forms of aphasia which involve reduced language, while the latter is the best illustra-
tion of aphasia with fluid language. But many other related forms also contribute to a better
understanding of the cerebral architecture of language.
Key Words: cortical aphasia-Broca-Wernicke.

29
Professeur Roger GIL
Neurologue
Service de neurologie
CHU de Poitiers
Cité hospitalière de la Milétrie
350, avenue Jacques Cœur
BP 577
86021 Poitiers

uand il présente à la Société d'Anthropologie, le 18 octobre 1961, le cer-


Q veau de Leborgne qu'il avait autopsié la veille, Paul Broca, chirurgien et
anthropologue, décrivant la vaste lésion fronto-insulaire, n'hésita pas à
localiser dans le cortex frontal de la zone lésionnelle puis plus précisément
quelques mois plus tard au niveau de la partie postérieure de la troisième circon-
volution frontale, le siège de « l'aphémie » et donc du langage articulé. Il s'agis-
sait là de la première description anatomo-clinique d'une aphasie corticale que
nous dénommons aujourd'hui aphasie de Broca (figure 1).

Figure 1
Hémisphère gauche du cerveau de Leborgne. Première autopsie de Broca.
Dessin fait sur la photographie de la pièce actuellement conservée au Musée Dupuytren.
Tiré de Revue Neurologique, 1980, 136, 10, page 567.

30
Treize ans plus tard, Wernicke isola une autre aphasie caractérisée par la
fluidité de l'expression verbale, l'incapacité de comprendre le langage parlé, la
conservation du langage articulé et il désigna la lésion responsable au niveau de
la première circonvolution temporale gauche.
Ainsi à la fin du XIXe siècle, les deux grandes variétés d'aphasie corticale
étaient déjà décrites.
Toutefois, en 1906, Pierre Marie critiqua vivement l'analyse anatomo-cli-
nique de Broca et la conception binaire des aphasies. Il soutint d'abord qu'il n'y
avait qu'une seule aphasie, l'aphasie de Wernicke et que l'aphasie de Broca
n'était que l'addition artificielle d'une aphasie de Wernicke et d'une dysarthrie. Il
déclara donc, en analysant à nouveau le cerveau de Leborgne, que la zone de
Wernicke était elle-aussi lésée. Il insista par ailleurs sur l'extension des lésions
en profondeur et notamment au noyau lenticulaire et il établit ainsi les limites
d'un quadrilatère responsable de l'anarthrie, limité en avant par un plan vertico-
frontal allant de F3 au noyau caudé, en arrière par un plan vertico-frontal allant
de la partie postérieure de l'insula à la partie postérieure du noyau lenticulaire
(figure 2). Il put alors déclarer que : « la troisième circonvolution frontale
gauche ne joue aucun rôle spécial dans la fonction du langage ».

Figure 2
Le quadrilatère de Pierre Marie. Tiré de Abrégé de Neuropsychologie, R. Gil, Masson, 1997.

31
Pierre Marie eut en partie tort et en partie raison : le cerveau de Leborgne
qui n'avait jamais été coupé, fut examiné en tomodensitométrie en 1980 (Cas-
taigne et al., 1980) et il put être établi que la zone de Wernicke était intacte et
que les zones lésionnelles s'étendaient en profondeur vers les noyaux gris cen-
traux, ce que Broca avait considéré comme secondaire et Pierre Marie comme
fondamental.
La description des aphasies corticales ne doit donc pas indiquer qu'il n'y
ait pas de lésion sous corticale associée. En outre, des lésions sous corticales
pures peuvent aussi réaliser le même tableau clinique que certaines aphasies
corticales.
Il reste commode d'organiser la description des aphasies corticales en
conservant la dichotomie aphasie à langage réduit et aphasie à langage fluide et
en classant dans ce cadre les différentes formes d'aphasies.

◆ Les aphasies à langage réduit


• L'aphasie de Broca
L'aphasie de Broca a été nommée aphasie d'expression ou aphasie
motrice corticale par Déjérine, aphasie motrice efférente ou aphasie motrice
cinétique par Luria, aphasie de réalisation phonématique par Hecaen.
Les lésions responsables de l'aphasie de Broca (figure 3) intéressent le
cap (pars triangularis) et le pied (pars opercularis) de la troisième circonvolution
frontale gauche, mais aussi les régions corticales alentour, et en profondeur la
capsule interne, les lésions s'étendant en règle vers les noyaux gris centraux. Les
lésions de l'aphasie de Broca perturbent la programmation phonétique, les pro-
grammes articulatoires nécessaires à la mise en forme de l'expression verbale ne
pouvant plus être transmis à l'aire motrice primaire au niveau de la partie basse
de la frontale ascendante.
Dans la conception neurolinguistique défendue par Jacobson et par
Sabouraud (figure 4), l'aphasie de Broca se caractérise sur le plan phonologique
par un déficit de la combinaison des phonèmes et sur un plan séméiologique par
un déficit de la combinaison des mots d'où les difficultés articulatoires, la réduc-
tion globale du volume verbal et l'agrammatisme.
C'est donc bien la réduction du langage qui constitue le fait majeur de
l'aphasie de Broca.
Le langage peut se réduire à des stéréotypies (le « tan » du malade prin -
ceps de Broca ou le « crénom » de Beaudelaire). Ces stéréotypies faites d'une

32
Figure 3
Les aires du langage. Tiré de R. Gil, Abrégé de Neuropsychologie, Masson, Paris, 1997.

syllabe, d'un mot isolé, voire d'une courte phrase sont des émissions verbales
involontaires qui surviennent dès que le malade tente de parler et qui, à la
manière d'un orgue de Barbarie (Alajouanine) constituent comme « un moule
rigide et obligé » engainant ce qu'il reste de la capacité élocutoire. Aussi, la sté-
réotypie peut-elle être énoncée avec une tonalité émotionnelle variable en fonc-

Figure 4
La double articulation du langage et les deux modes d'arrangement des unités linguistiques.
Tiré de R. Gil, Abrégé de Neuropsychologie, Masson, Paris, 1997.

33
tion de la coloration affective du message que le malade tente, parfois avec suc-
cès, parfois en vain, de faire partager.
Les bribes de discours spontané ou la répétition permettent de mettre en
évidence une désintégration phonétique : l'élocution est lente, laborieuse,
hachée. Certains phonèmes sont supprimés, tout particulièrement au niveau
des groupes diconsonantiques, les consonnes sourdes sont préférées aux
consonnes sonores (tin pour train, peu ... ta ... le pour spectacle). Il s'agit d'une
simplification articulatoire qui rappelle le langage enfantin. La désintégration
phonétique est électivement mise en évidence par la répétition de certains
mots comme spectacle, espiègle ou de groupes de mots comme « ce gros ver-
rou rouillé le déverrouillerai-je... 333 crapauds gras ... j'habite 33 rue Ledru-
Rollin ».
La désintégration phonétique a pu être considérée comme l'assemblage en
proportion variable de trois types de troubles : un trouble paralytique avec une
insuffisance du souffle trachéal, un trouble dystonique avec des mouvements
articulatoires inadaptés, démesurés, riches en syncinésies, un trouble apraxique
désorganisant les mouvements bucco-linguo-faciaux qui normalement construi-
sent l'architecture des mouvements musculaires permettant l'élocution.
D'ailleurs, la désintégration phonétique s'associe à un trouble plus général
de la gesticulation bucco-faciale dénommé apraxie bucco-faciale et qui se
manifeste par l'incapacité du sujet à mettre en place de manière adaptée et har-
monieuse, la gestualité buccale et faciale. On la recherche en demandant par
exemple au sujet de souffler, de siffler, de mettre la bouche en cul de poule, de
se pourlécher les lèvres, de montrer les dents, de claquer la langue.
La réduction du langage et la désintégration phonétique s'intègrent dans
une dissociation automatico-volontaire expliquant que de temps à autre une
formule de politesse ou un segment de phrase spontanée puisse jaillir, légitimant
ainsi l'opposition entre deux types de langage, le langage automatique d'une
part, le langage construit ou prépositionnel d'autre part.
Si l'aphasie de Broca épargne la prosodie émotionnelle gérée par l'hémi-
sphère droit, elle coexiste avec une dysprosodie linguistique modifiant les élé-
ments de ce qu'il est convenu d'appeler l'intonation de la voix et donnant au
malade un accent soit de type germanique avec suppression des groupes dicon-
sonantiques, utilisation préférentielle des consonnes sourdes, soit de type britan-
nique avec nasalisation et diphtongaison des voyelles.
L'expression orale peut être favorisée par son inscription dans une ligne
mélodique.

34
L'aphasie de Broca s'accompagne d'un manque du mot qui n'est pas seule-
ment lié aux perturbations articulatoires et au délai des productions verbales ;
l'ébauche orale est habituellement facilitante.
La compréhension orale n'est que peu ou pas perturbée même si la com-
préhension des mots grammaticaux est imparfaite.
La production verbale peut être entachée d'un agrammatisme (agramma-
tisme expressif) caractérisé par la réduction de l'utilisation des mots grammati-
caux. Cet agrammatisme apparaît au cours de l'évolution de l'aphasie de Broca.
Elle peut dans certains cas dominer le tableau clinique pour réaliser une aphasie
agrammatique.
L'écriture est difficile à apprécier en raison de l'hémiplégie droite. Il faut
donc avoir recours à l'écriture de la main gauche ou à des cubes alphabétiques
pour mettre en évidence des transformations paragraphiques de type dysortho-
grahique et un agrammatisme. La compréhension du langage écrit est habituel-
lement altérée.
Les alexies accompagnant l'aphasie de Broca ont une présentation
variable. Il peut s'agir d'une alexie dite antérieure ou troisième alexie avec une
mauvaise identification des lettres, une épellation déficitaire, une importante
altération de la compréhension d'une phrase. Il peut s'agir d'une alexie phonolo-
gique c'est à dire d'une incapacité à décoder les phonèmes ; l'activité de lecture
ne peut donc passer que par l'activation du lexique. Ainsi les mots sont lus cor-
rectement, surtout les mots les plus fréquents et les mots concrets alors que les
mots grammaticaux offrent des difficultés majeures et que les logatomes ne peu-
vent pas être déchiffrés. La dyslexie profonde ajoute à l'alexie phonologique des
paralexies dont la genèse est composite. Certaines sont des paralexies séman-
tiques (les casernes pour les militaires) ; d'autres sont dérivationnelles transfor-
mant la catégorie grammaticale des mots comme cuir pour cuisine. D'autres,
enfin, sont des erreurs visuelles, le malade produisant un mot morphologique-
ment proche du mot cible.
L'aphasie de Broca s'accompagne donc habituellement d'une hémiplégie
droite totale ou à prévalence brachio faciale, parfois d'une hémianopsie latérale
homonyme.
Les sujets sont conscients de leur trouble ce qui explique la fréquence des
réactions de catastrophe.
L'aphasie de Broca peut s'accompagner d'un état dépressif que l'on peut
considérer soit comme réactionnel à la prise de conscience du déficit linguis-
tique, soit comme favorisé par la topographie lésionnelle frontale.

35
• L'aphasie totale de Déjérine : grande aphasie de Broca
Elle se caractérise par une suspension totale ou sub-totale du langage, une
compréhension nulle et l'incapacité de lire ou d'écrire. Elle s'accompagne d'une
hémiplégie sensitivo-motrice massive et elle est alors liée à de vastes lésions
hémisphériques gauches pré et rétro-sylviennes. Toutefois, dans certains cas, une
aphasie totale de Déjérine sans déficit moteur peut être liée à des lésions non
contiguës (et épargnant le faisceau pyramidal) des aires de Broca et de Wernicke.
• L'anarthrie pure de Pierre Marie
L'anarthrie pure de Pierre Marie réalise typiquement un trouble articula-
toire pur voire une suspension totale du langage contrastant avec une compré-
hension strictement normale tant à l'oral qu'à l'écrit et une écriture normale per-
mettant une communication tout à fait aisée. L'apraxie bucco faciale y est
associée. L'anarthrie pure peut exister d'emblée et il s'agit alors de lésions limi-
tées à l'opercule frontal ou à la substance blanche du bras antérieur de la capsule
interne donc au niveau du quadrilatère de Pierre Marie. Elles peuvent représen-
ter le mode évolutif d'une aphasie de Broca.
• L'aphasie transcorticale motrice
Elle a été désignée par Kleist et Pick sous le nom d'adynamie de la parole et
par Luria sous le nom d'aphasie dynamique. L'élément central est représenté par
une aspontanéité de l'expression verbale qui est considérablement réduite, pouvant
aller jusqu'au mutisme, alors que l'aspontanéïté est levée par l'épreuve de répéti-
tion qui peut même revêtir un caractère écholalique. La compréhension du lan-
gage parlé et écrit est normale et il existe un manque du mot facilité par
l'ébauche orale. Cette aphasie est donc due à un déficit de l'initiation élocutoire
qui repose sur un système fonctionnel comportant le gyrus insulaire en connexion
avec les autres structures limbiques responsables de la motivation à parler et en
connexion avec l'aire motrice supplémentaire, elle même liée à l'aire de Broca.
L'aphasie transcorticale motrice est donc une aphasie frontale qui peut
être due à des lésions de l'aire motrice supplémentaire (aphasie corticale) mais
qui peut aussi être liée à une atteinte profonde de la substance blanche sous cor-
ticale reliant l'aire motrice supplémentaire à l'aire de Broca.

◆ Les aphasies à langage fluide


• L'aphasie de Wernicke
L'aphasie de Wernicke est aussi dénommée aphasie sensorielle depuis son
isolement par Wernicke pour signifier que le trouble central intéresse non pas

36
l'expression verbale comme dans l'aphasie de Broca mais la réception et la com-
préhension du langage parlé.
Elle est liée à une lésion de l'aire de Wernicke qui est une aire associative
auditive située à la partie postérieure de la face externe de la circonvolution tem-
porale supérieure (T1) au niveau de l'aire 22, en dessous des aires auditives pri-
maires et secondaires (les circonvolutions de Heschl, aires 41 et 42). Mais les
lésions impliquent aussi souvent la partie adjacente du lobe pariétal constituée
du gyrus supra marginalis (aire 40) et du gyrus angulaire (aire 39) qui intervien-
nent dans l'encodage-décodage du langage écrit mais aussi dans la compréhen-
sion du langage parlé. Dans la conception neurolinguistique défendue par
Jakobson et par Sabouraud, l'aphasie de Wernicke se caractérise sur le plan pho-
nologique par un déficit du choix des phonèmes et sur un plan séméiologique
par un déficit du choix des mots d'où les paraphasies et le jargon.
C'est bien en effet la fluidité verbale, volontiers logorrhéique qui consti-
tue l'élément immédiatement accessible lors du premier contact avec le malade.
La logorrhée impose parfois de tenter de canaliser le malade pour l'interroger, ce
qui est difficile en raison de la perte de la compréhension verbale et de l'anoso-
gnosie du trouble.
Les épreuves de dénomination permettent de mettre en évidence des pro-
ductions verbales erronées en réponse à une demande de dénomination : il s'agit
des paraphasies. Ces dernières peuvent atteindre la deuxième articulation du
langage, c'est à dire le choix des phonèmes. Il s'agit alors de paraphasies phoné-
miques ou littérales bouleversant la structure phonémique des mots par omis-
sion, adjonction, inversion, déplacement de phonèmes (chapeau = chalo ;
crayon = crelon). Il peut s'agir aussi de paraphasies verbales morphologiques :
le mot émis est alors phonétiquement proche du mot cible : (chapeau = capo) au
cours desquelles le bouleversement phonologique des mots aboutit par hasard à
une projection d'un autre mot présentant une parenté morphologique avec le mot
cible.
L'atteinte de la première articulation du langage rendrait compte de la
production de paraphasies verbales sémantiques ainsi appelées parce qu'elles
contractent un lien conceptuel avec le mot cible le plus souvent de type catégo-
riel (papillon = abeille ou papillon = insecte) mais parfois aussi prépositionnel
(papillon = butine ou papillon = jaune).
Néanmoins, certaines paraphasies verbales échappent à tout lien séman-
tique évident avec le mot cible (stylo = écharpe) de même que le bouleverse-
ment phonologique est parfois tel que nul lien ne peut plus être trouvé entre le
mot cible et le mot prononcé : il s'agit alors de néologismes.

37
La production de paraphasies peut, par son intensité, désorganiser la
dimension informative du langage en réalisant un jargon. Il peut s'agir d'un jar-
gon indifférencié fait d'une suite de phonèmes, d'un jargon asémantique fait de
néologismes, d'un jargon paraphasique fait de paraphasies verbales.
Des transformations paraphasiques des monèmes grammaticaux rendent
compte de la dyssyntaxie qui se caractérise par une inadéquation du choix des
mots grammaticaux ce qui peut être interprété comme des paraphasies séman-
tiques (« le bonbon dont je mange »).
La répétition extériorise les mêmes désordres paraphasiques. L'atteinte de
la compréhension du langage parlé est massive et peut atteindre les ordres
simples (montrez moi votre nez, montrez moi la fenêtre).
L'atteinte du langage écrit réalise une alexie avec incompréhension de
l'écriture et production de paralexies qui sont l'équivalent de paragraphies ; de
même l'écriture extériorise des transformations paragraphiques.
L'aphasie de Wernicke ne s'accompagne pas d'hémiplégie. Elle s'associe
habituellement à une hémianopsie latérale homonyme.

• Le syndrome alexie-agraphie de Déjérine


Elle est aussi dénommée aphasie de Wernicke de type III (dans la classifi-
cation de Roch-Lecours et Lhermitte).
A l'opposé de l'aphasie de Wernicke, le langage parlé est normal ou sub-
normal tant en ce qui concerne le langage spontané que la dénomination (qui
peut parfois révéler un manque du mot) et que la compréhension. Par contre, le
langage écrit est très atteint à la fois dans son versant expressif (jargonagraphie)
et dans son versant réceptif (alexie). Cette aphasie réalisant une atteinte du
décodage - encodage du langage écrit est liée à une lésion du gyrus angulaire ou
du cortex visuel associatif situé à son voisinage.

• L'aphasie amnésique de Pitres


Elle se caractérise par un manque du mot auquel le malade tente parfois
de substituer une définition par l'usage ou des circonlocutions. Toutefois, le
malade ne produit pas de paraphasies et sa compréhension est normale.
Les aphasies amnésiques les plus pures sont observées dans les lésions de
la circonvolution temporale inférieure mais de nombreuses variétés d'aphasies
peuvent s'accompagner d'un manque du mot (aphasie transcorticale motrice,
aphasie avec amnésie accompagnée d'un déficit sémantique altérant la compré-
hension du sens du mot lors des lésions du gyrus angulaire gauche).

38
• L'aphasie de conduction
Dénommée aphasie centrale par Goldstein ou aphasie motrice afférente,
elle est singulière par l'intégrité de la compréhension, l'existence d'une riche
production paraphasique tant en langage spontané qu'en répétition témoignant
d'une atteinte exclusive de la structure phonologique des mots (deuxième articu-
lation). Le malade produit donc des paraphasies phonémiques et des paraphasies
verbales morphologiques. L'intégrité de la compréhension explique par ailleurs
les tentatives répétées d'auto correction qui sont loin d'être toujours suivies d'un
succès.
Cette aphasie est donc liée à une atteinte exclusive de la deuxième articu-
lation du langage (sélection des phonèmes). Elle est habituellement liée à une
lésion du faisceau arqué unissant l'aire de Wernicke à l'aire de Broca. Les
lésions siègent donc le plus souvent dans la substance blanche pariétale (il ne
s'agit pas alors d'une aphasie corticale) mais il s'agit parfois d'une atteinte asso-
ciée du cortex du gyrus supra-marginalis et du faisceau arqué, le plus souvent
dans sa partie la plus postérieure proche du cortex pariétal.
• La surdité verbale
Elle se caractérise, quand elle est pure, par une incapacité de la compré-
hension du langage parlé alors que le sujet parle normalement, lit et écrit norma-
lement.
La répétition n'est pas possible.
La surdité verbale pure est liée à des lésions cortico sous corticales bi-
temporales ou temporales gauches. Elle peut être interprétée comme une discon-
nexion entre l'aire de Wernicke et les informations auditives arrivant au niveau
du cortex auditif (gyrus de Heschl).
• L'aphasie transcorticale sensorielle
Elle est aussi dénommée aphasie de Wernicke de type Il dans la classifi-
cation de Roch-Lecours et Lhermitte ou syndrome d'isolement des aires du lan-
gage. Elle est caractérisée par une altération massive de la compréhension du
langage parlé comme du langage écrit qui contraste avec le caractère normal de
la répétition. Les aires de Broca et de Wernicke sont indemnes de même que les
faisceaux arqués et les lésions sont postérieures à l'aire de Wernicke dans une
zone qualifiée de bordante (Benson) incluant l'aire 37 et l'aire 39 (gyrus angu-
laire), les lésions pouvant diffuser au cortex visuel associatif.
L'aphasie transcorticale sensorielle peut dans quelques cas s'accompagner
d'une intégrité de la dénomination.

39
◆ Les aphasies croisées
Les lésions corticales de l'hémisphère mineur peuvent aussi réaliser
exceptionnellement des aphasies dites croisées dont le diagnostic ne peut être
posé qu'en l'absence de toute notion de gaucherie personnelle ou familiale. Le
tableau clinique peut être celui d'une aphasie de Broca, de Wernicke, d'une
aphasie de conduction, de surdité verbale, d'une aphasie globale ou d'une apha-
sie mixte avec réduction du volume verbal, stéréotypies, paraphasies et agram-
matisme alors que l'atteinte de la compréhension n'est que modeste.

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40
Les aphasies sous corticales
M. Puel, J.F. Démonet, D. Cardebat, D. Castan

Résumé
De nombreuses données issues des techniques d’imagerie morphologique sont venues
documenter l’existence de troubles du langage d’aspect sémiologique particulier associés à
des lésions hémisphériques gauches respectant morphologiquement le cortex cérébral et
concernant les structures profondes, substance blanche et noyaux gris centraux. Les apha-
sies sous-corticales ont ainsi permis de dégager un système fonctionnel dynamique repo-
sant sur la mise en jeux de vastes réseaux neuronaux, élargissant les zones impliquées
dans le langage.
Leur étude et celle de leur récupération par imagerie fonctionnelle illustre la problématique
des effets à distance de la lésion et leur implication dans le tableau clinique initial et lors de
l’évolution.
Mots-clés : aphasies sous corticales, lésions thalamiques, lésions des capsules et/ou du
complexe lenticulo-caudé, aphasie « dissidente », boucles cortico-striato-thalamo-corticales.

Sub-cortical aphasia: current findings

Abstract
Data gathered from morphological imagery have demonstrated the existence of semiologically
specific language disorders in association with left hemisphere lesions which affect deep cere-
bral structures, white matter and central gray nuclei, leaving intact the morphology of cortex.
Sub-cortical aphasia has thus contributed to delineating a dynamic functional system involving
broad neuronal networks, a finding which expands the cerebral areas thought to be involved in
language until now.
The use of functional imagery to study these language disorders and their rehabilitation illus-
trates the problems of distal effects of brain damage, as well as their influence on the initial
clinical picture and its course over time.
Key Words: sub-cortical aphasia, thalamic lesions, lesions of the capsules and/or the lenti-
culo-caudate complex, atypical aphasia, cortico-striate-thalamo-cortical bundles.

41
M. PUEL, J.F. DÉMONET,
D. CARDEBAT*, D. CASTAN**
* Fédération des Services de Neurologie
CHU Purpan Toulouse
INSERM U 455
CHU Purpan Toulouse
** Service de neurologie
Consultation « Langage et mémoire »
CHI Castres-Mazamet
81108 Castres Cedex

L
’étude des troubles du langage en relation avec des lésions sous-corti-
cales conduit invariablement à un débat épistémologique concernant
les frontières de l’aphasie, débat qui consiste à opposer les « aphasies
vraies » aux troubles du langage « non-aphasiques » (Lhermitte, 1984). Quoi
qu’il en soit, le rôle des structures sous corticales a été évoqué très tôt dans
l’histoire de l’aphasiologie par l’article de Pierre Marie « Que faut-il penser
des aphasies sous-corticales ? » publié en 1906. Depuis 1980, de nombreuses
données issues des techniques d’imagerie morphologique sont venues docu-
menter l’existence de troubles du langage d’aspect sémiologique particulier
associés à des lésions hémisphériques gauches respectant morphologiquement
le cortex cérébral et concernant les structures profondes, substance blanche et
noyaux gris centraux. Différant de la description des aphasies classiques rela-
tives à des lésions intéressant le cortex périsylvien, ces troubles ont permis
d’individualiser le concept d’aphasie sous-corticale (Alexander et al. 1987,
Cappa et al. 1983, Damasio et al. 1982, Puel et al. 1984, 1986, Wallesch et al.
1983). La description d’un syndrome aphasique supplémentaire, spécifique
des lésions sous-corticales, ne prend tout son intérêt que par la réflexion
qu’elle sous-tend sur la compréhension de la physiopathologie des différents
symptômes qui le composent. Ainsi, le dogme établi concernant les zones
impliquées dans le langage s’est élargi à la notion d’un système fonctionnel
dynamique reposant sur la mise en jeu de vastes réseaux neuronaux (Crosson
1985, Damasio 1989, Mesulam 1990). Cette réflexion fonctionnaliste a été
renforcée depuis le développement récent des techniques d’imagerie fonction-
nelle dont l’un des objectifs premiers est d’approcher la dynamique adaptative
du cerveau à la suite d’une lésion cérébrale, dans des situations dites de repos
ou d’activation. L’étude des aphasies sous-corticales et de leur récupération
par les méthodes d’imagerie fonctionnelle, SPECT et PET, illustre bien la pro-

42
blématique des effets à distance de la lésion et leur implication dans le tableau
clinique initial et lors de l’évolution.

◆ Aspects cliniques et sémiologiques :


le syndrome d’aphasie sous-corticale
Les aphasies sous corticales sont fréquentes, observées pour environ
50 % des lésions chez des patients droitiers. Si différents syndromes aphasiques
ont été décrits en rapport avec ce type de lésions, beaucoup d’auteurs s’accor-
dent sur le fait que ces aphasies sont atypiques par rapport à la taxonomie clas-
sique, moins sévères et de meilleur pronostic que les aphasies corticales. Une
revue antérieure (Démonet, 1987) de 251 cas décrits dans la littérature de
troubles du langage associés à des lésions vasculaires sous-corticales gauches -
répartis en 108 cas de lésions thalamiques et 143 cas de lésions sous-corticales
non thalamiques (correspondant à des lésions des capsules et/ou du complexe
lenticulo-caudé) - démontre la rareté des aphasies « classiques » dans ce cadre :
6 % de cas classiques lors des lésions thalamiques et 36 % lors des lésions non
thalamiques. Dans les observations détaillées, des paraphasies phonémiques
et/ou des troubles de la répétition qui sont pour certains auteurs (Lhermitte,
1984) pathognomoniques des aphasies « vraies » ne sont décrits que dans 10 %
des cas thalamiques et 49 % des cas non thalamiques. Parmi les 50 cas publiés
mentionnant des données longitudinales, une évolution favorable était décrite
dans 65 % des cas, soit environ 2 cas sur 3.
Dans notre série personnelle comprenant plus de 50 cas (Puel et al., 1984,
1986, 1992 ; Démonet et al., 1991a) nous avons décrit dans la moitié des cas un
syndrome atypique, qualifié d’aphasie « dissidente ». Ce syndrome d’aphasie
sous-corticale comprend en premier lieu ce que l’on pourrait qualifier sous le
terme de troubles « dysexécutifs » du langage s’exprimant sous la forme d’une
réduction et d’une aspontanéité de l’expression orale à la phase aiguë ; des diffi-
cultés dans l’élaboration de récits, l’explicitation de proverbes, la construction
des phrases constituent souvent les séquelles ultimes de ce syndrome aphasique.
L’anomie manifestée par des pauses dans le langage spontané se révèle plus
marquée lors du récit qu’en épreuve de dénomination ; cette dissociation s’ap-
parente à celle décrite dans l’étude de cas de Costello et Warrington (1989)
d’une aphasie frontale adynamique. Les persévérations lexicales sont manifestes
dans la tâche de dénomination avec réitération de l’item précédent lors de l’item
suivant, parfois à plusieurs reprises, ou aussi production « à retardement » de
l’item cible, témoignant de la persistance de la recherche de l’item attendu
lorsque celui-ci n’a pas été produit.

43
Le deuxième point caractéristique est représenté par l’existence de
troubles lexico-sémantiques en production pouvant parfois prendre l’aspect
d’une incohérence verbale. Ces paraphasies peuvent prendre plusieurs formes
parfois cumulées chez un même patient ; il peut s’agir de paraphasies verbales
banales, telles qu’on les observe classiquement dans les aphasies corticales,
ayant une relation de sens proche avec celle du mot attendu. Souvent ces para-
phasies revêtent une certaine étrangeté : « ve l u r e » pour doublure,
« mauresque » pour moustaches suggérant des mécanismes de dérivations mor-
phologiques subtils, générateurs de productions néologistiques complexes issues
du lexique, proches des productions déviantes décrites dans la schizophasie
(Pinard et Lecours, 1979) et dans les observations de Nadeau et Crosson
(1997) ; un pinceau a été successivement dénommé par un des patients de Barat,
Mazaux et al. (1981) comme « une éponge, une imponze, une espèce de passe-
couleur » suggérant la libération d’un système morphologique et lexical. Parfois
encore, on parlera de paraphasies syntagmiques pour désigner la production
d’un ensemble de mots étonnamment élaborée comme « graine d’if de pays
chaud » pour dénommer l’image d’un cactus - avec dans ce cas une relation
sémantique clairement perceptible ; dans d’autres cas, la production syntag-
mique attire l’attention par sa bizarrerie, voire son caractère totalement inadé-
quat par rapport à la cible ; ainsi l’image fourchette a été dénommée : « un objet
de gratitude qu’il offre à ses enfants ». La fréquence des paraphasies dans le dis-
cours est source d’une incohérence qui reste malgré tout une incohérence de
surface que l’on peut aisément corriger en changeant les éléments lexicaux inap-
propriés (cf.le récit d’un de nos patients relatant son voyage en Normandie lors
des cérémonies anniversaires du débarquement, Puel et al., 1986). Cette incohé-
rence de surface nous semble un élément caractéristique des aphasies thala-
miques et distinctif des incohérences d’origine frontale décrites par Lhermitte et
al. (1972) et Guard et al. (1983).
Le troisième élément caractéristique concerne l’existence de troubles
« moteurs » du langage, représentés sous la forme d’un flou articulatoire et
d’une hypophonie constante, perçue par le malade et son entourage familier,
incorrigible à la phase aiguë.
Contrastant avec ces anomalies, la répétition de mots est normale ainsi
que la compréhension des mots et phrases courtes.
Un tel syndrome peut être identifié dans environ la moitié des cas décrits
dans la littérature ; il est le plus souvent associé à des lésions thalamiques (Cam-
bier et al. 1982) ; il peut également être observé en cas de lésion striato-capsu-
laire, ce dernier type de lésion induisant plus fréquemment des aphasies clas-

44
siques. Par contre il n’a jamais été observé, dans notre expérience, une « aphasie
dissidente » associée à une lésion corticale.
Sur le plan évolutif, le pronostic de ces troubles du langage est meilleur
que celui des troubles aphasiques par lésion du cortex ; cependant à la phase
chronique, une étude comparée de 18 patients à des sujets contrôles (étude non
publiée) a démontré la persistance d’anomalies s’exprimant au niveau du récit
narratif sous la forme d’un déficit essentiellement quantitatif en termes de
nombre total d’énoncés, nombre d’énoncés complexes, nombre d’étapes narra-
tives, nombres de cibles lexicales attendues.

◆ Aspects physiopathologiques
D’une façon générale, la description d’un syndrome aphasique supplé-
mentaire, spécifique des lésions sous-corticales, paraît moins importante que
la compréhension de la physiopathologie des différents symptômes qui le
composent. Dans cette perspective, deux types différents d’interprétation sont
proposés se référant soit à un mécanisme de diaschisis par déafférentation ou
dééfférentation avec interruption de boucles cortico-sous-corticales, soit à un
mécanisme vasculaire par hypodébit au niveau du cortex sus-jacent à la
lésion.

Interruption de boucles cortico-sous-corticales (Crosson 1985, Alexander 1990)


Une première boucle motrice et pré-motrice prend son origine corticale
au niveau de l’aire motrice supplémentaire (AMS), puis effectue un relais stria-
tal au niveau du putamen, et un relais thalamique au niveau du noyau ventro-
latéral ;
l’autre boucle frontale dorso-latérale a un relais striatal caudé, et un relais
thalamique au niveau du noyau ventral-antérieur et dorso-médian.
Un autre système fonctionnel plus complexe a été proposé par Crosson
(1985), faisant intervenir sur le plan cortical les régions associatives temporales
postérieures et du pli courbe et sur le plan thalamique le pulvinar ; à cet
ensemble s’intègre le striatum qui exercerait un contrôle en parallèle, soit exci-
tateur soit inhibiteur, par une succession de relais via le pallidum et la tête du
noyau caudé.
L’existence de ces boucles cortico-striato-thalamo-corticales a eu la
faveur d’un certain nombre d’auteurs dans les années 1985 à 1993 pour l’inter-
prétation d’un bon nombre de symptômes. Le dispositif antérieur, essentielle-
ment thalamo-frontal, assurerait une activation tonique sélective sur les aires

45
prémotrices impliquées dans le langage permettant l’élaboration du message lin-
guistique au stade de sa formulation prémotrice ; l’interruption de ce dispositif
rendrait compte des aspects dysexécutifs et moteurs du syndrome d’aphasie
sous-corticale. Les connexions postérieures pour leur part assureraient un rôle
de contrôle de l’adéquation sémantique du message n’autorisant le déclenche-
ment du programme d’expression qu’après la fin de cette vérification ; ce dispo-
sitif, lorsqu’il est lésé, rendrait compte de la fréquence et de l’importance des
paraphasies verbales observées dans le syndrome d’aphasie sous-corticale.

Interprétation vasculaire (Weiller 1993, Nadeau et Crosson 1997).


Elle est essentiellement développée dans le cadre des troubles du langage
liés à des lésions sous-corticales striato-capsulaires épargnant le thalamus.
Weiller démontre que les infarctus striato-capsulaires sont à l’origine d’une
ischémie partielle et d’une perfusion « de misère » du cortex périsylvien sus-
jacent aux lésions. Sur une série de 57 patients présentant un infarctus striato-
capsulaire, Weiller (Brain 1993), constate que les patients qui ont eu une apha-
sie par lésion gauche font la preuve, à la phase chronique, d’un taux de
perfusion corticale par tomographie d’émission de positon (PET) beaucoup plus
abaissé que celui qui est enregistré chez les patients n’ayant pas eu d’aphasie ou
chez les contrôles. Sur ces constatations, un mécanisme d’interprétation vascu-
laire par ischémie corticale avec dépopulation neuronale est proposé pour rendre
compte de l’hypoperfusion observée au stade chronique. Ainsi dans ces cas, les
lésions striatales ne joueraient pas un rôle direct dans la genèse de la sémiologie
aphasique ; la constatation d’une plus grande fréquence des « aphasies clas-
siques », avec troubles de la répétition, paraphasies phonémiques et troubles de
la compréhension, lors des lésions striatales va à l’appui de cette hypothèse. Par
ailleurs il a bien été démontré en activation fonctionnelle chez des sujets nor-
maux le rôle du cortex périsylvien gauche dans des tâches de nature phonolo-
gique (Démonet 1992 et 1994).
Cependant il a été également décrit des aphasies par infarctus striato-cap-
sulaire correspondant davantage à une sémiologie frontale qu’à une sémiologie
corticale (Mega et al. 1994). Dans ces cas une interprétation de type diaschisis
est à nouveau mise en avant avec un effet significatif de la taille des lésions
conditionnant l’existence de symptômes mineurs (hypophonie) ou transitoires
(réduction) ou d’une symptomatologie plus importante. De même l’importance
du volume lésionnel dans le cas d’hématomes striato-capsulaires (D’Esposito et
al. 1995) intervient dans le déterminisme des symptômes : le syndrome d’apha-
sie sous-corticale correspond plutôt à des lésions peu étendues et latérales
situées dans la région striato-capsulaire alors que des lésions qui s’étendent plus

46
en arrière occasionnent soit des troubles de la répétition, soit des troubles de la
compréhension en particulier lorsqu’elles concernent la région de l’isthme tem-
poral ; à l’inverse, des lésions qui s’étendent plus en avant déterminent une
symptomatologie d’aphasie non fluente : lésions sous-jacentes à l’aire de Broca
et interrompant l’ensemble du réseau situé entre l’aire de Broca, l’aire motrice
supplémentaire et la tête du noyau caudé.

◆ Imagerie fonctionnelle
L’intérêt de l’imagerie fonctionnelle est de combiner à la démarche cli-
nique de l’étude des cérébrolésés une démarche dynamique de réorganisation
fonctionnelle. Cette réorganisation semble particulièrement rapide en cas de
lésions sous-corticales tendant à démontrer que les réseaux corticaux gardent
des capacités de compensation fonctionnelle très importantes alors que celle-ci
est nettement moindre en cas de lésions directes corticales. L’étude des aphasies
sous-corticales et de leur récupération par les méthodes d’imagerie fonction-
nelle, SPECT et PET, illustre bien la problématique des effets à distance de la
lésion et leur implication dans le tableau clinique initial et lors de l’évolution :
certains résultats en SPECT (Olsen 1986, Vallar 1988) semblent indiquer que
les troubles aphasiques des patients présentant des lésions sous-corticales sont le
fait d’une hypoperfusion corticale à l’origine d’une perte fonctionnelle des
zones corticales du langage, la plupart du temps transitoire comme en témoigne
l’excellente récupération associée à une restauration des débits corticaux. Tou-
jours dans le cadre des aphasies sous-corticales, mais à partir d’études réalisées
en PET, Metter (1991) et Baron (1992) ont démontré l’importance de la dépres-
sion métabolique fonctionnelle résultant de la déafférentation de neurones
connectés avec ceux qui ont été directement lésés. Démonet et al.(1991) ont
suggéré l’importance de la réorganisation fonctionnelle impliquant les deux
hémisphères cérébraux, puisque parmi leurs patients porteurs de lésions sous-
corticales, seuls ceux présentant des débits cérébraux normaux dans les deux
régions d’intérêt temporo-pariétale gauche et droite avaient une compréhension
du langage oral préservée.

◆ Conclusion
Après non loin d’un siècle de recherche et de controverses, si de nom-
breux aspects restent encore à élucider dans le domaine des aphasies sous corti-
cales, quelques points sont néanmoins actuellement largement acceptés par la
communauté engagée dans la réflexion de l’étude des relations « Cerveau-Lan-
gage ».

47
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49
Stratégies de compensation adoptées par des
patients cérébro-lésés : définitions
conceptuelles et principes de mise en œuvre
Abdelatif Kioua

Résumé
L’état post-lésionnel du cerveau a orienté certains travaux vers l’analyse de la neuroplasti-
cité qui entre en jeu - pas toujours sans complications - à la suite de lésions cérébrales,
alors que d’autres se sont assignés pour objectif d’analyser les possibilités de patients céré-
bro-lésés à échafauder des stratégies de compensation. L’intérêt porté à celles-ci n’im-
plique pas seulement que l’on doive s’intéresser uniquement à leur étude, mais aussi - et
c’est le but du présent article - que l’on définisse les termes de compensation, de stratégie,
que l’on explique le lien établi entre eux, et que l’on mette en exergue les principes sous-
tendant ce type d’élaboration. D’autres investigations sont nécessaires pour déterminer
d’autres principes dont l’intérêt est de mieux aider un patient à surmonter différentes situa-
tions de handicap.
Mots-clés : compensation, stratégie, stratégies de compensation, neuroplasticité, cerveau
lésé.

Compensatory strategies used by brain-damaged patients: conceptual


definitions and guidelines for implementation
Abstract
In the area of brain post-injury , some lines of research have mainly focused on the role of
neuroplasticity (sometimes with complications) following brain damage. Other lines of
research have been primarily interested in studying the capacities of brain-damaged
patients to develop compensatory strategies. We should not limit ourselves to studying
these strategies, but we should also (and this is the objective of this article) provide precise
definitions of the terms compensation and strategy, as well as an explanation of their rela-
tionships and underlying principles. Further investigations are needed to determine other
principles which may contribute to helping the patient overcome different handicap situa-
tions.
Key Words: compensation, strategy, compensatory strategies, neuroplasticity, brain-
damage.

51
Abdelatif KIOUA
Neuropsycholinguiste
Université de Toulouse II - Le Mirail
Département des Sciences du Langage
Adresse correspondance :
5, Place de Papyrus
Appt. 9. 2 C
31200 Toulouse

U
ne lésion cérébrale, en tant que destruction d’une structure neuroanato-
mique, a pour conséquence de provoquer chez des patients, atteints de
pathologies non évolutives, l’apparition de dysfonctionnements plus au
moins sévères, qui en général, régressent progressivement, en quelques jours,
quelques semaines, ou quelques mois, aboutissant à une récupération fonction-
nelle plus ou moins totale. Si l’état neurologique initial s’améliore, l’améliora-
tion peut, a) révéler une préservation partielle et différentielle des capacités et
du fonctionnement cognitif d’un patient ; b) conduire celui-ci à faire face à sa
situation post-lésionnelle en essayant d’adopter des stratégies de compensation;
et c) dépendre de l’entrée en jeu de ce qu’il est convenu d’appeler, depuis le
siècle dernier, la plasticité cérébrale que l’on envisage comme étant impliquée
dans le maintien de l’intégrité spatio-temporelle d’un patron neuronal.
De façon à être suffisamment précis tout en demeurant à l’intérieur des
limites raisonnables, l’objet de cet article est de faire le point sur les principes
tendant à expliquer et à comprendre les différents processus sous-tendant les
stratégies de compensation qui peuvent être adoptées par des sujets cérébro-
lésés. Pour ne pas s’en tenir à une vue qui pourrait paraître trop étroite, nous
voulons examiner, en premier et brièvement, les données ayant trait à la neuro-
plasticité post-lésionnelle. Il convient d’abord de définir ce qu’est une neuro-
plasticité.

◆ Qu’est-ce que la neuroplasticité ?


Généralement, on entend par la plasticité cérébrale ou la neuroplasticité,
la capacité du cerveau à effectuer des modifications de sa propre organisation
et de son fonctionnement au cours du développement pré- et postnatal, e.g.
constitution des couches superficielles et profondes du cortex, synaptogenèse,

52
gliogenèse, élimination synaptique et stabilisation des contacts synaptiques les
plus actifs (Changeux & Danchin, 1974 ; Privat, 1994 ; De Schonen et al.,
1994), au cours du vieillissement : avec l’âge le cerveau subit, variablement
selon les individus et les régions cérébrales, diverses modifications telles que,
par exemple, les pertes neuronales qui peuvent engendrer, en contre partie, une
croissance notable des branches dendritiques (Buell & Coleman, 1981 ; Selkoe,
1992 ; Annunciato, 1998a), et enfin, à la suite d’une lésion expérimentale ou
pathologique (Stein et al., 1974 ; Jeannerod & Hécaen, 1979 ; Finger & Stein,
1982 ; Bachy-y-Rita, 1990). Dans ce dernier cas, on a postulé l’activation de
plusieurs processus post-lésionnels. On peut néanmoins tenter de les regrouper
en deux volets : l’un relatif aux processus cellulaires et chimiques, l’autre ren-
voie aux théories explicitant le rôle des structures neurales saines par rapport à
une zone nécrotique.

Processus cellulaires et chimiques impliqués dans la neuroplasticité


post lésionnelle
Lorsqu’on fait référence à ce cadre de discussion, on ne peut pas ne pas
évoquer la contribution du neuroanatomiste espagnol Santiago Ramon y Cajal
suggérant, en 1928, que la croissance et la régénérescence des neurones ne
peuvent se produire après la phase développementale. Après cette phase, les
voies nerveuses deviennent immuables et ne permettent pas d’espérer une
quelconque régénérescence. Cette constatation donna l’élan à toute une série
de recherches rapportant l’idée d’une réorganisation neuronale pouvant inter-
venir dans un cerveau lésé, et être accompagnée d’une cascade d’événements
neurobiologiques qui commencent après le dommage cérébral et se poursui-
vent pendant des heures, des semaines, des mois, voire des années après
celui-ci.
A ce niveau de description, il est bien établi qu’un neurone est
condamné à mourir dès l’instant où son soma est endommagé. Si celui-ci est
épargné, des changements neurobiologiques - dont la qualité et la chronologie
demeurent inhérentes à l’état post-lésionnel du cerveau - peuvent se déclen-
cher au niveau de la zone nécrotique et à distance de celle-ci. Si un neurone
subit une axotomie, il s’ensuit une réaction déterminée par Nissl en 1894 sous
le vocable chromatolyse. Cette réaction chromatolytique peut conduire un
neurone soit, 1) à régénérer son axone - processus connu sous le terme de
régénération axonale (« axonal regeneration »), (Aguayo, 1985) - ; 2) à sur-
vivre dans un état atrophié ou mourir, du moins si la section de son axone
n’est pas totale. Etant donné qu’un neurone peut avoir des milliers de contacts
avec d’autres neurones, la section partielle de son axone peut provoquer une

53
désafférentation des neurones cibles qui peuvent, par conséquent, dégénérer.
Cette réaction a été qualifiée en termes de dégénérescence transneuronale ou
transsynaptique (« transneuronale or transsynaptic degeneration »), (Stein et
al., 1974 ; Jeannerod & Hécaen, 1979 ; Finger & Stein, 1982 ; Stein & Gla-
sier, 1992). Les axones épargnés, qui se projettent sur les neurones désafféren-
tés, réagissent à la disparition de leur partenaire en faisant pousser de nou-
velles branches collatérales. Ce phénomène est dénommé bourgeonnement
collatéral (« collateral sprouting »), (Raisman, 1969). Les nouveaux collaté-
raux axonaux peuvent générer de nouvelles synapses ou établir des synapses
en rapport avec les sites évacués, il s’agit dans ce cas d’une synaptogenèse
réactive (« reactive synaptogenesis »), (Cotman & Lynch, 1976). Dans le
même ordre de description, Wall & Egger ont postulé, en 1970, qu’une lésion
cérébrale pouvait activer des « synapses préexistantes » demeurant non fonc-
tionnelles avant l’accident cérébral. Cette hypothèse conduit à penser qu’un
sujet sain possèderait des « synapses en réserve » qui n’entreraient en action
qu’en cas de lésions cérébrales. Notons toutefois que le bourgeonnement
synaptique n’assure pas toujours un fonctionnement neuronal adéquat car les
activités synaptiques peuvent se révéler aberrantes, et de fait, les impulsions
nerveuses peuvent ne pas atteindre leur cible (Schneider, 1973). Les raisons
d’un tel échec peuvent être d’ordre chimique.
Au cours de ces dernières années, les neurobiologistes ont identifié des
substances induites par une lésion qui s’avèrent toxiques pour les neurones
sains (Zivin & Choi, 1991 ; Siesjö, 1992). L’une de ces substances est le glu-
tamate que l’on trouve à l’état normal dans un cerveau sain où il y joue le rôle
de neurotransmetteur. A la suite d’un dommage cérébral, ce neurotransmetteur
est libéré par les neurones lésés en quantité bien supérieure à celle que l’on
trouve dans un cerveau sain. Cet excédent a pour effet de provoquer la mort
des neurones sains adjacents à l’aire lésée. Ce processus excédentaire a été
identifié en 1970 par Olney sous le terme d’excitotoxicité. D’autres facteurs
toxiques, tel que par exemple, les ions de calcium (Ca2+), s’accumulent en
quantité excessive dans l’aire lésée, et par diffusion vers le tissu environnant
intact, augmentent les pertes neuronales et détériorent ainsi les membranes
cellulaires.
D’autres travaux ont identifié d’autres substances, regroupées sous l’ap-
pellation substances neurotrophiques, pouvant soutenir le processus de régéné-
rescence. La plupart des substances décrites à ce jour sont des protéines (e.g., le
NGF « Nerve Growth Factor », la GFAP « Glial Fibrillary Acidic Protein », la
GAP « Growth Associated Protein », le BDNF « Brain Derived Neurotrophic
factor ») dont la particularité consiste à stimuler la croissance et à guider la

54
régénération des fibres nerveuses vers leurs cibles (Levi-Montalcini, 1987 ;
Barde, 1989 ; Annunciato, 1998b).
Bien que certains processus neuroplastiques puissent être mutuellement
exclusifs, tendant ainsi à ce que l’un inhibe l’autre, ou éventuellement l’un pré-
domine sur l’autre (e.g., substances régénératrices vs substances toxiques), on
peut concevoir, dans une certaine mesure, l’interaction de certains événements
(e.g., interaction entre des substances régénératrices, et des processus impliqués
dans la régénération des fibres nerveuses). Si la réorganisation post-lésionnelle
du tissu cérébral a été confirmée, on est dans l’impossibilité de savoir encore
aujourd’hui si une telle réorganisation, 1) sous-tend parfaitement la récupération
fonctionnelle ; 2) laisse persister des troubles comportementaux ; 3) intervient
d’une manière systématique pour permettre la mise en oeuvre de stratégies de
compensation.
Parallèlement à ces observations, des théories ont été proposées afin d’ex-
pliquer le rôle des structures neuronales saines par rapport à une structure lésée.
Théories avancées en vue d’expliquer le rôle des structures saines par rapport
à une zone nécrotique
Plusieurs théories ont été proposées en vue d’expliquer ce rapport. Le
concept de vicariance, proposé par Munk en 1881, est fondé sur le raisonne-
ment selon lequel les structures neurales épargnées par l’accident cérébral
pourraient se substituer à la structure lésée, en prenant en charge la fonction
assurée antérieurement par celle-ci, ce qui laisse supposer le caractère redon-
dant du fonctionnement cérébral. Une variante de cette théorie a été avancée
par Franz en 1923. Selon cet auteur, les structures neurales saines embrasse-
raient des capacités latentes susceptibles de prendre en charge une fonction
dévolue à la zone cérébrale déficiente. Une autre variante de la théorie de vica-
riance fut suggérée par Lashley en 1920 sous le principe de l’équipotentialité
fonctionnelle. Selon le point de vue de cet auteur, le cerveau fonctionnerait
comme une unité intégrée réagissant à un ensemble de stimulations. A la suite
d’une lésion, des structures neuroanatomiques différentes seraient à même de
prendre en charge un comportement spécifique ou de mettre à exécution les
mêmes fonctions. Un autre principe déterminé par le vocable diaschisis fut
énoncé en 1914 par Von Monakow. Par l’emploi de ce terme, l’auteur a voulu
rendre compte de l’état de choc dans lequel une structure neurale intacte, et
interconnectée à la structure lésée, peut se trouver : l’accident cérébral peut
provoquer des modifications (inhibition ou désactivation) au niveau des trans-
missions synaptiques à différentes distances du foyer lésionnel. De la sorte,
toutes les structures neurales en rapport avec la structure lésée subiront de la

55
part de celle-ci l’effet de diaschisis 1. Une autre conception s’inscrivant dans le
même sens que celle-ci fut proposée en 1936 par Asratyan sous le terme d’asy-
napsie fonctionnelle (repris par Pavlov 2 en 1949) pour décrire l’inactivation
temporaire des structures cérébrales saines connectées à la structure lésée.
Cette inactivation temporaire est due à la concentration élevée en cholinesté-
rase au niveau des structures distantes du foyer lésionnel ou des structures
contiguës.
De cet ensemble de propositions, on retient trois remarques déterminant
les particularités post-lésionnelles des structures cérébrales saines qui, 1) subis-
sent, immédiatement après l’accident cérébral des effets inhibitoires
temporaires ; 2) renfermeraient des capacités latentes ; 3) seraient susceptibles
d’intervenir afin de prendre en charge d’autres fonctions que celles dans les-
quelles elles sont impliquées.
A partir de ces conclusions accordant au cerveau des capacités latentes et
de prise en charge, le potentiel post-lésionnel du cerveau a été décrit depuis
bien longtemps en terme de compensation, et l’individu perçu comme ayant
des possibilités de mettre en œuvre des stratégies de compensation.

◆ Stratégies de compensation
L’option d’étude centrée sur la notion de compensation demeure un sujet
d’actualité dans plusieurs champs disciplinaires 3. Comment peut-on définir les
termes de compensation et de stratégie ? Comment peut-on expliquer le lien éta-
bli entre eux ?
Définitions conceptuelles
Qu’est-ce qu’une compensation ?
Le terme compensation (du latin, cum qui signifie avec, et pensare qui
renvoie à l’idée de peser) désigne l’action de contrebalancer un manque, une
déficience, une difficulté, ou d’équilibrer un ensemble de conduites s’articulant
dans des sens divergents, comme ce que l’on peut voir chez des sujets cérébro-
lésés.

1 On admet que si la lésion n’occupe pas un espace neuroanatomique important, le diaschisis n’est que transi-
toire, et avec le temps, l’état du patient peut s’améliorer. En revanche, lorsque la lésion occupe un espace neu-
roanatomique important, le diaschisis risque d’être permanent et aucune récupération n’est à espérer (Stein et
al., 1974 ; Jeannerod & Hécaen, 1979 ; Finger & Stein, 1982 ; Gaillard, 1983 ; Stein & Glasier, 1992).
2 Pour cet auteur, l’inhibition active des structures cérébrales saines provoquerait une inactivation des struc-
tures interconnectées à la zone nécrotique.
3 Cf, Bäckman & Dixon (1992), pour une revue.

56
Dans le cadre des travaux traitant des dommages cérébraux, Haller avança,
en 1769, qu’une atteinte cérébrale focalisée pouvait être compensée, dans une cer-
taine mesure, par d’autres structures cérébrales qui seraient fonctionnellement
équivalentes. Cette équivalence a été explicitée en 1886 par Ferrier qui postula
que les perturbations consécutives à des lésions corticales pouvaient être compen-
sées, dans une certaine limite, par des structures sous-corticales. D’une manière
un peu similaire, Jackson suggéra, en 1875, l’existence d’une multireprésentation
hiérarchisée des fonctions cérébrales permettant d’envisager que chaque fonction
cérébrale, représentée au niveau des structures corticales, était également repré-
sentée au niveau sous-cortical. Cette hiérarchisation des fonctions nerveuses sous-
tend ce que Jackson appela « le principe de compensation ». Selon ce principe,
une lésion affectant une structure corticale aurait pour effet de libérer l’activité des
structures sous-corticales en leur permettant d’assumer, d’une manière plus ou
moins parfaite, la fonction préalablement dévolue à la structure corticale lésée.
Selon cet auteur, la compensation ne serait jamais totale en raison du fait que
chaque niveau d’organisation est régi par ses propres règles de fonctionnement,
tout en apportant sa contribution spécifique au fonctionnement de l’ensemble.

L’idée directrice émanant de ces travaux porte sur le fait que la compen-
sation mettant en jeu des structures cérébrales distinctes ne peut être, du fait de
la lésion, que partielle, voire limitée. Au vue de ces descriptions, on constate
que la notion de compensation a été conceptualisée sur la base d’une considéra-
tion biologique selon laquelle la perturbation plus ou moins totale d’un organe
entraîne la substitution fonctionnelle ou la suppléance d’un ou de plusieurs
autres types d’organes. L’idée portant sur la suppléance d’un organe par un autre
a été reprise pour le besoin d’explications qui relèvent d’un registre d’analyse
d’ordre comportemental. C’est ainsi que Bouillaud indiqua en 1825, à partir
d’observations portant sur des sujets aphasiques que, lorsque « la parole est sus-
pendue » les patients pouvaient exprimer leurs idées, par d’autres moyens,
comme par exemple, l’écriture, le geste, etc. Bouillaud fut le premier à souli-
gner qu’un trouble verbal pouvait être compensé par d’autres comportements.
Depuis cette constatation, d’autres travaux ont décrit la capacité de patients
aphasiques à compenser leur déficit verbal au moyen d’interjections (marquant
le doute, le refus, l’impatience, etc.) ; de contorsions volontaires de la muscula-
ture faciale (traduisant une dénégation, une approbation, etc.) ; d’onomatopées,
de haussements d’épaules (exprimant une indifférence, une éventualité, etc.) ;
de gestes déictiques, emblématiques et mimétiques (Labourel, 1986 ; Behrmann
& Penn, 1984 ; Smith, 1987 ; Feyereisen et al., 1988 ; Herrmann et al., 1988 ;
Le May et al., 1988 ; Ahlsèn, 1991 ; Béland & Ska, 1992 ; Simmons-Mackie &
Damico, 1997 ; Kioua, 1998).

57
A bien y voir, on peut très bien considérer que ces comportements font
intervenir des processus différents, recrutés sélectivement selon des événements
différents. De fait, la notion de compensation exige différents points d’explica-
tion. A cet égard, Bäckman & Dixon (1992), ont proposé une définition contri-
buant à enrichir le champ conceptuel de ce terme. Pour ces auteurs : « Compensa-
tion can be inferred when an objective or perceived mismatch between accessible
skills and environnemental demands is counterbalanced (either automatically or
deliberately) by investment of more time or effort (drawing on normal skills), uti-
lization of latent (but normally inactive) skills, or acquisition of new skills, so that
a change in the behavioral profile occurs, either in the direction of adaptive
attainment, maintenance, or surpassing of normal levels of proficiency or of
maladaptive outcome behaviors or consequences », p. 272. Cette définition
appelle des commentaires qui vont être insérés dans les propos qui suivent.
A la suite d’un accident cérébral, un patient peut constater (du moins s’il
n’est pas anosognosique) une modification de ses capacités mobilisées antérieu-
rement pour accomplir des activités de la vie de tous les jours, qu’elles soient
physiques ou cognitives. Les changements post-lésionnels le conduisent à vivre
une ou plusieurs situations de handicap qui varient selon la qualité de ses capa-
cités résiduelles, et la gravité de ses incapacités. L’envie d’atténuer les situations
de handicap exige une nouvelle adaptation, ou un réajustement adaptatif. Ce
réajustement pourrait traduire le souhait du patient à s’affranchir, tant bien que
mal, des fluctuations pour accomplir une activité quotidienne dans son environ-
nement social, ou des écarts de performances dans la réalisation d’une épreuve
donnée. Le réajustement adaptatif ne s’accomplit pas sous l’effet du hasard, il
nécessite plutôt l’intervention de stratégies.
Qu’est-ce qu’une stratégie?
Le terme stratégie (du grec, stratos qui signifie armée, et agein qui
désigne une conduite), est un terme emprunté à l’origine au vocabulaire mili-
taire pour qualifier l’art de commander les armées. L’art du stratège est déter-
miné à la fois par les stratagèmes qu’il est à même de concevoir dans le but de
leurrer ses ennemis en réalisant des plans d’action afin de disposer et de
déployer ses troupes. Ultérieurement, ce terme a été repris dans plusieurs
domaines de recherche. Un relatif consensus règne parmi les chercheurs quant à
la définition de ce terme, employé généralement pour désigner une séquence de
procédures, relativement longues et complexes, sélectionnées en vue d’atteindre
un but précis.
Selon notre proposition, le terme stratégie caractérise l’attitude d’un indi-
vidu (normal ou cérébro-lésé) qui jette son dévolu sur une procédure parmi un

58
éventail d’autres, pouvant lui permettre d’opérer (en fonction des caractéris-
tiques de la tâche, de la nature du problème auquel il est confronté), la sélection
d’une conduite dont il dispose ou peut encore en disposer, et ceci dans le but
d’optimaliser sa capacité ou sa performance, d’améliorer sa situation ou sa
condition de vie devenue instable ou déséquilibrée du fait de la nouveauté ou de
la complexité du problème à résoudre, de l’âge, d’un accident, d’une pathologie.
Dans le cas d’un patient cérébro-lésé, le but serait, par exemple, d’appa-
rier correctement un stimulus à un dessin cible proposé parmi d’autres, de réus-
sir à le dénommer, de reproduire parfaitement une image à partir d’un modèle,
de pouvoir manipuler adéquatement un objet, en rapport avec d’autres, sur une
partie du corps, ou encore dans l’espace péricorporel. Si un patient, invité à
accomplir une épreuve donnée, ne peut satisfaire entièrement un de ses buts, il
lui reste à contrebalancer, ou à compenser une déficience en adoptant une stra-
tégie ou un éventail de stratégies.
Dans la perspective de la présente étude, les stratégies de compensation
renvoient à un ensemble de conduites ébauchées spontanément par un sujet
cérébro-lésé, échafaudées à partir d’une demande formulée par un examinateur,
ou acquises avec le concours d’un médecin rééducateur ou d’un orthophoniste,
dans le but de trouver le meilleur moyen qui reste à sa disposition, pour essayer
de surmonter les différentes situations de handicap provoquées par son accident
ou sa pathologie.
Quels sont les processus qui sous-tendent l’élaboration de stratégies de
compensation ?

Principes liés aux stratégies de compensation adoptées par des patients


cérébro-lésés
Par souci de clarté, nous allons exposer, sous forme de cinq principes, les
processus sous-tendant les stratégies de compensation mises en oeuvre par des
sujets cérébro-lésés.
Premièrement, l’élaboration des stratégies de compensation est le résultat
d’efforts délibérés ou soumis à un contrôle que pourrait accomplir un sujet céré-
bro-lésé en collaboration avec un examinateur (Luria, 1963 ; Kolb & Whishaw,
1990). Evoquer l’idée d’une stratégie de compensation nécessitant l’allocation
de processus contrôlés nous conduit à la situer par rapport à une stratégie de
compensation nécessitant l’allocation de processus automatiques. On parle
d’un processus automatique pour désigner une activité qui se développe d’une
manière rapide à la suite de plusieurs essais effectués antérieurement, et qui
requiert assez peu d’effort pour résoudre un problème dont les solutions sont

59
déjà connues. En revanche, on parle d’un processus contrôlé ou non automa-
tique, pour qualifier une activité qui se produit lentement, pas à pas, par essais et
erreurs, et qui exige beaucoup d’efforts, et une grande capacité attentionnelle
afin de résoudre un problème inédit ou une situation nouvelle (Gaillard, 1983 ;
Shiffrin & Schneider, 1984 ; Bäckman & Dixon, 1992 ; Gagnon & Goulet,
1992 ; Strayer & Kramer, 1994 ; Métellus, 1996). Bien que les processus auto-
matiques et contrôlés puissent fonctionner d’une manière autonome, ils peuvent
toutefois interagir. A titre d’exemple, si un sujet aphasique se trouve épisodique-
ment dans l’impossibilité de proposer une réponse verbale, il lui est possible de
recourir à des gestes. A mesure que les réponses verbales deviennent relative-
ment disponibles, il recourt de moins en moins aux gestes (Ahlsèn, 1991). De
cet exemple, nous pouvons comprendre que dès le moment où le patient mani-
feste une défaillance verbale, le besoin de la compenser par des gestes nécessite-
rait le recrutement de processus contrôlés. Lorsque le patient recourt de moins
en moins à des stratégies de compensation au moyen de gestes, on peut admettre
que la mise en oeuvre de celles-ci - qui solliciteraient des processus contrôlés, et
par ce fait même, une capacité attentionnelle considérable - ne serait plus utile
et trouverait son achèvement automatique 4. En d’autres termes, si un patient
arrive, au moyen de processus automatiques, à atténuer son trouble, le besoin de
s’en remettre à des processus contrôlés ne paraît plus être nécessaire. Il convient
toutefois de souligner que les patients peuvent manifester progressivement le
besoin d’élaborer des stratégies de compensation qui leur sont propres (Bruyer
et al., 1982 ; Kraat, 1990 ; Lacroix et al., 1994 ; Simmons-Mackie & Damico,
1997). Dans l’état actuel des recherches, il reste difficile de se prononcer sur le
moment à partir duquel un patient tente de procéder de la sorte. On peut tout au
plus dire que dans ce type de situation il pourrait, à la suite des séances de
réadaptation, s’investir personnellement pour atténuer l’intensité de ses défi-
ciences. Plusieurs facteurs pourraient intervenir de concert pour favoriser l’ap-
parition d’une telle conduite. Il reste à les identifier.
Deuxièmement, si l’on considère qu’un sujet cérébro-lésé est à même
d’adopter, pour effectuer une seule tâche, une stratégie de compensation ou
plusieurs, on ne peut en rendre compte aux mêmes degrés (quantitatif et qua-
litatif) chez tous les sujets cérébro-lésés. La capacité d’un patient à compenser
son trouble peut dépendre tout autant, de la particularité de son dommage céré-

4 C’est à partir de constatations similaires qu’au XIXe siècle Baillarger et Jackson ont focalisé l’attention sur
la façon dont les sujets cérébro-lésés, incapables d’évoquer des mots dans certaines conditions, parviennent à
les évoquer dans d’autres circonstances, ou encore incapables de montrer, par exemple, l’usage d’une four-
chette, parviennent à l’utiliser sans aucune difficulté au moment du dîner. Cette différence est définie dans la
littérature neurologique en termes de dissociation automatico-volontaire.

60
bral, de sa situation professionnelle antérieure, des exigences de la tâche à
laquelle il est confronté, de son mode de vie, de la nature des référents auxquels
renvoient les stimuli qui lui sont proposés, de la modalité d’expression mobili-
sée, de son âge et de ses expériences antérieures.
Troisièmement, si un patient arrive à compenser, par exemple, son déficit
verbal à partir d’une ou de plusieurs stratégies, cette réussite ne conduit pas à
soutenir ipso facto qu’il est aussi en mesure de compenser, au même degré,
d’autres difficultés auxquelles il serait confronté dans d’autres tâches, ou dans
d’autres situations. Ainsi le progrès qu’il peut acquérir dans un domaine d’acti-
vité peut être suivi par une stagnation ou une régression des performances dans
un autre (Gaillard, 1983 ; Bäckman & Dixon, 1992 ; Seron, 1995 ; Simmons-
Mackie & Damico, 1997). Cette limitation ressortirait au fait que la mise en
oeuvre de stratégies de compensation exige, 1) plus de temps pour qu’un sujet
arrive à coordonner au mieux les procédures nécessitant l’intervention d’une
conduite qui peut lui paraître la plus adéquate pour tenter d’atténuer son handi-
cap ; et 2) plus d’effort cognitif en ce qu’il mobilise de l’attention centrée
autant sur le dysfonctionnement manifesté lors de la réalisation d’une épreuve,
la persistance relative des échecs, l’impossibilité de mobiliser de la même
manière qu’auparavant un type de comportement, que sur la gestion des procé-
dures recrutées en contexte.
Quatrièmement, il semble que dans la vie quotidienne les sujets cérébro-
lésés (de la même manière que les sujets normaux) éprouvent moins de difficul-
tés à échafauder des stratégies de compensation, alors que, dans des tâches de
laboratoire ils éprouvent plus de difficultés à les mettre en œuvre (Salthouse,
1987 ; Eustache, 1991). Une telle distinction pose ainsi le problème des
contextes dans lesquels ont eu lieu les études traitant des stratégies de com-
pensation. Bien que ce débat ne soit pas dénué d’intérêt, il est intéressant de
mentionner que l’approche écologique a pour avantage de rendre compte des
capacités cognitives routinières et moins contraignantes dans des environne-
ments prévisibles. Cette approche présente des limites étant donné qu’elle est
centrée sur tout ce qui fonctionne dans le bon ordre et au bon moment. A
contrario, l’approche de laboratoire, bien qu’elle soit plus ou moins éloignée
des situations de la vie quotidienne, a toutefois l’avantage de rendre compte de
la manière dont des individus, confrontés à des situations plus ou moins
inédites, inhabituelles, ou post-lésionnelles, traitent différentes informations. Il
ressort de la spécificité de chaque approche, la nécessité d’aboutir à une com-
plémentarité, i.e., sans l’apport des données écologiques, la recherche expéri-
mentale peut courir le risque de devenir étroite et aveugle, et sans l’apport des
données exposées par la recherche expérimentale, la recherche écologique court

61
le danger de rester incertaine et de devenir superficielle (Glass et al., 1979 ;
Baars, 1980 ; Lacroix et al., 1994).
Cinquièmement, l’élaboration de stratégies de compensation est traduite
en termes d’un fonctionnement cognitif non acquis après une lésion cérébrale
(Gaillard, 1983 ; Seron, 1995 ; Simmons-Mackie & Damico, 1997). Dans le
sens de ce principe, une lésion cérébrale a pour particularité de ne pas engendrer
des fonctionnements cognitifs nouveaux. A cet égard, on considère générale-
ment que la capacité d’un patient à développer une conduite compensatoire est
la conséquence d’un fonctionnement cognitif disponible antérieurement qui,
même s’il est recruté d’habitude pour effectuer une tâche bien déterminée, peut
prendre place au sein d’une autre organisation fonctionnelle (v.g., si dans une
épreuve de dénomination un patient exécute un geste pour compenser son
manque du mot, ce comportement compensatoire n’est pas recruté d’habitude
pour dénommer tel ou tel objet, par contre, il peut aider le patient à atténuer un
tant soit peu son trouble), ou d’un fonctionnement cognitif inactif existant à
l’état latent. (v.g., selon la description proposée par Seron (1995), si à la suite
d’une lésion cérébrale un patient ne peut pas répondre à la question : 2+3 ça fait
combien ? Il peut tout au plus être capable de faire un comptage « épelé » : 1, 2,
3, 4, 5, et de trouver la réponse. La stratégie compensatoire adoptée par ce
patient résulte d’un fonctionnement existant dès l’âge de 5-6 ans, dès la pre-
mière phase de l’apprentissage scolaire). La résurgence de stratégies de com-
pensation révélées par des comportements et des fonctionnements cognitifs dis-
ponibles antérieurement, peut être traduite en termes d’activation de capacités
nouvelles. La nouveauté de ces capacités doit être comprise dans le sens d’une
nouvelle organisation fonctionnelle, ou d’une réorganisation fonctionnelle mise
au service d’une nouvelle configuration situationnelle. Ce point de vue
concorde avec celui émis par Sperry, en 1947, selon lequel un sujet cérébro-lésé
serait à même de compenser ses déficits comportementaux au moyen de straté-
gies comportementales nouvelles mises au service d’une même finalité fonc-
tionnelle. Dans le même registre de réflexion, Luria (1963) a souligné que :
« (...) investigations on human patients have shown that the restoration of dis-
turbed functions is more correctly defined as the reorganisation of that function
[resulting in] the formation of a new functional system », p. 30.

◆ Remarques conclusives
Si notre objectif commun vise à apporter aux patients le réconfort en
essayant de leur rendre la situation post-lésionnelle moins pesante, d’atténuer
les situations de handicap qui résultent de l’accident qu’ils viennent de subir, les

62
travaux préoccupés par l’analyse des stratégies de compensation sont appelés à
intervenir dans ce large programme.
Le fait de rendre compte de la capacité ou de l’incapacité d’un patient à
adopter des stratégies de compensation moyennant un comportement nécessitant
l’appui de telle ou telle modalité d’expression, exige que l’on comprenne, 1) sur
quel type de dysfonctionnement une stratégie de compensation a été centrée ?
2) Pour quelles raisons son élaboration a été ou non possible ? 3) Quels sont les
facteurs susceptibles d’expliquer son élaboration qui peut devenir inadéquate ?
4) Quelles sont les informations que l’on retient pour orienter un projet de
réadaptation ? Ces questionnements incitent à identifier, à partir d’un modèle de
traitement cognitif, d’une part, la nature d’une (ou des) composante(s) défici-
taire(s) sur laquelle porte la compensation, et d’autre part, les processus restés
intacts après l’accident cérébral qui pourraient servir de base pour la mise en
oeuvre de stratégies de compensation. Une telle démarche, qui s’inscrit dans la
perspective d’analyse de la neuropsychologie cognitive, a pour avantage d’ap-
porter aux théories cognitives (qui proposent différentes architectures cognitives
tendant à expliquer les dysfonctionnements sélectifs que manifestent des sujets
cérébro-lésés lors de la réalisation d’une épreuve donnée), une considération
dynamique, c’est-à-dire que, les architectures de traitements cognitifs proposées
à ce jour ne donnent qu’un aperçu stable des dysfonctionnements cognitifs
(Caramazza, 1989 ; Caramazza & Hillis, 1993). Dès lors, on est dans l’incapa-
cité de savoir, 1) selon quel principe pourrait s’effectuer la réorganisation des
processus cognitifs sous-tendant l’adoption de stratégies de compensation ?
2) Quels effets pourrait avoir une stratégie de compensation sur un déficit
donné ? 3) Quel serait l’ordre de fréquence de ces effets ? Des résultats établis
en rapport avec ces questionnements feront l’objet d’une livraison prochaine.

63
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65
De la nécessité de l'évaluation des troubles de
la compréhension dans l'aphasie
Marie-Noëlle Metz-Lutz

Résumé
L'évaluation des déficits de la compréhension orale dans l'aphasie est au moins aussi
importante que ceux de l'expression plus aisés à quantifier. La mesure des capacités de
compréhension verbale auditive se heurte à un certain nombre de difficultés inhérentes aux
conditions mêmes de la communication verbale. Il est, en effet, difficile d'éliminer les com-
posantes non verbales comme le contexte de communication, les gestes ou les mimiques
qui accompagnent le message verbal et contribuent à sa compréhension. A travers
quelques exemples, nous défendons le point de vue d'une analyse cognitive de la compré-
hension pouvant servir de support aux interventions thérapeutiques.
Mots-clés : aphasie, compréhension orale, perception de la parole, discrimination du mot,
mémoire auditivo-verbale.

The importance of studying verbal comprehension in aphasia

Abstract
In the evaluation of aphasia, the assessment of verbal auditory comprehension deficits is
just as important as that of deficits in expressive abilities, the latter being generally easier to
measure. In evaluating verbal comprehension skills, the speech and language therapist is
confronted with several difficulties which are inherent to verbal communication. Indeed, it is
difficult to control the non verbal information which the aphasic patient may draw upon to
overcome his verbal comprehension deficits (use of communicational context and of mimics
and gestures which go with the verbal message). We suggest some tasks purporting to eva-
luate specific levels of auditory verbal processing, in order to support the value of a cogni-
tive approach to the analysis of comprehension deficits. This approach may provide the
speech and language therapist with a useful framework for rehabilitation.
Key Words : aphasia, verbal comprehension, speech perception, word discrimination, audi-
tory-verbal memory.

67
Marie-Noëlle METZ-LUTZ
INSERM Unité 398
Clinique Neurologique
Hôpitaux Universitaires de Strasbourg
67091 Strasbourg cedex

L
'acte de comprendre peut être défini comme celui d'associer une significa-
tion à un signal acoustique. Cet acte implique la mise en oeuvre d'une
série d'opérations au cours desquelles le signal est traité pour devenir une
unité signifiante, par exemple un mot. Cette unité peut ensuite être stockée pour
être interprétée dans le contexte où ce signal est perçu. Cette définition, minima-
liste en apparence, laisse toutefois entrevoir la complexité des opérations men-
tales qui sous-tendent la compréhension d'un message verbal.
L'examen clinique traditionnel de l'aphasique qui comporte quelques
épreuves de compréhension verbale n'en offre qu'une appréciation globale et
imprécise. En effet, les capacités des aphasiques à traiter l'information verbale
sont évaluées à partir de leurs réponses aux épreuves de discrimination lexicale
ou de compréhension de phrases. Ces réponses qui servent de mesure de la qua-
lité de la compréhension verbale, représentent le « produit final » d'un ensemble
de processus de traitement, successifs et/ou parallèles, des multiples informations
linguistiques ou extra-linguistiques qui composent le message verbal. Ainsi, pour
identifier les processus de traitement déficitaires à l'origine des troubles de la
compréhension orale, il est nécessaire de mesurer le traitement des diverses infor-
mations contenues dans le message à interpréter. Ces mesures sont possibles à
condition de contrôler, d'une part, les conditions de test, c'est à dire leur support,
la tâche proposée et la nature des réponses attendues, d'autre part, l'ensemble des
informations verbales et non verbales fournies au sujet qui permettront l'interpré-
tation des résultats obtenus. En effet, l'élaboration d'une démarche rééducative
adaptée suppose l'identification précise des déficits de la compréhension.

◆ De la perception de la parole à l'interprétation d'un message


La figure 1 schématise les différentes étapes impliquées dans le traite-
ment d'un message allant de l'onde acoustique au sens avec les transformations

68
successives de l'information en représentations mentales. Ces dernières sont à la
fois le résultat des traitements de bas niveau et le point de départ pour d'autres
opérations qui conduiront à des représentations de plus haut niveau.

Figure 1
Modélisation des étapes de la perception de la parole à la compréhension d'un message.

69
La compréhension a longtemps été considérée comme un processus hié-
rarchique allant de bas en haut. Cette conception s'est ensuite modifiée pour
rendre compte des effets facilitateurs du contexte et des connaissances générales
sur les traitements de bas niveau comme le traitement acoustico-phonétique et la
reconnaissance auditive des mots. Un modèle strictement hiérarchique ne per-
met pas de rendre compte de la compréhension d'un message émis dans des
conditions particulières. Par exemple, une phrase prononcée avec un fort accent
étranger pourra être interprétée malgré les difficultés à l'étape d'extraction de
traits phonétiques et d'analyse phonologique grâce aux effets facilitateurs allant
de haut en bas.

L'information initiale, l'input des modèles de traitement de l'informa-


tion, est un signal acoustique complexe que le sujet encode en une représenta-
tion phonologique. Cette étape de traitement de la parole est celle de l'analyse
acoustico-phonétique qui se déroule tout au long de l'écoute d'un message ver-
bal (figure 2). La représentation phonologique qui en résulte est alors confron-
tée aux représentations stockées en mémoire à long-terme dans le lexique
interne, ce qui permet d'associer au signal de parole une signification. Au-delà
de cette étape les représentations mentales auxquelles il est fait appel pour la
compréhension et l'interprétation du message sont de plus en plus abstraites et
éloignées de la structure physique et de la structure de surface du message
verbal. Si l'on prend l'exemple de la proposition suivante : « de la perception
de la parole à la compréhension du langage » dont la forme acoustique est
représentée sur la figure 2, la transformation du flux acoustique qui dure envi-
ron 2610 msec en une signification, s'effectue dans un temps extrêmement
bref permettant le plus souvent une interprétation de la proposition avant
l'achèvement complet de la perception du message. Ce traitement extrême-
ment rapide est possible grâce à la mise en œuvre de procédures reposant sur
des calculs d'hypothèses utilisant quasi simultanément des informations
contextuelles verbales ou non verbales et des représentations stockées en
mémoire à long-terme. Ces représentations mémorisées se réfèrent aussi bien
à la connaissance des règles de fonctionnement de la langue, de la fréquence
d'occurrence de certaines structures syntaxiques ou de probabilité d'associa-
tions sémantiques. L'auditeur pose a priori que le message qu'il perçoit est
chargé d'une signification et qu'il est structuré conformément aux règles d'or-
ganisation syntaxique et de compatibilité sémantique qui régissent toutes les
productions verbales de la langue. Ce principe étant posé, les diverses opéra-
tions de traitement de la parole et de compréhension du message vont pouvoir
se dérouler pour aboutir, dans la très grande majorité des cas, à une interpréta-
tion non ambiguë du message.

70
Figure 2
Schéma des opérations de traitement de la parole et du langage intervenant en parallèle ou en
cascade au cours de l'écoute d'un message verbal dont la durée physique est de 2610 msec.

La propriété fondamentale du signal de parole est son « orientation intrin-


sèque dans le temps ». Les signaux de parole se succèdent et se déroulent obli-
gatoirement dans une direction allant du début à la fin d'un message énoncé et
entendu. Il en résulte que les diverses opérations mentales assurant, en continu,
le traitement des signaux de parole doivent s'effectuer selon une chronologie
très précise. Les processus de perception de la parole, l'activation de représenta-
tions phonologiques, la mémoire de travail, la mise à jour des représentations
sémantiques et les hypothèses interprétatives interviennent et se succèdent à des
délais très brefs. Au centre de ces opérations mentales, directement impliquées
dans la compréhension d'un message entendu se trouve un ensemble de proces-
sus mentaux automatiques et obligatoires que Marslen-Wilson et Tyler (1981)
nomment les processus centraux ou « core processes » qui sont déclenchés dès
que l'on perçoit de la parole et qui en effectuent l'analyse jusqu'au moment de
l'interprétation du message entendu. Au cœur de ces processus se situe la recon-
naissance auditive des mots qui est à l'interface de l'analyse perceptive de la
parole et de la compréhension verbale.
L'analyse acoustico-phonétique qui est l'opération « prioritaire » du traite-
ment de la parole (Marslen-Wilson, 1987) s'effectue tout au long de l'écoute
d'un message et permet l'élaboration en continu de représentations mentales de
type phonologique dont l'appariement à des représentations lexicales en

71
mémoire aboutit à la reconnaissance des mots, étape charnière de la compréhen-
sion.
Pour expliquer la facilité et l'extrême rapidité de la reconnaissance des
mots et de la compréhension du langage oral, les modèles actuels de compré-
hension auditive attribuent un rôle très important aux informations contextuelles
dérivées de sources de connaissance de niveau plus élevé comme les connais-
sances lexicales, syntaxiques et pragmatiques (Goodman & Huttenlocher, 1988 ;
Marslen-Wilson & Tyler, 1980 ; Marslen-Wilson & Welsh, 1978 ; Salasoo &
Pisoni, 1985). Ainsi selon les modèles de type cohorte (Marslen-Wilson 1984,
1987), les processus de reconnaissance auditive des mots qui sont mis en œuvre
très précocement, facilitent l'analyse acoustico-phonétique en cours (Marslen-
Wilson, 1987 ; Wioland, Metz-Lutz & Brock, 1990). L'intégration immédiate
des informations syntaxiques et sémantiques liées au mot reconnu influence à
son tour l'identification des composantes ultérieures du message verbal
(figure 2). Dès le premier mot d'un message, les auditeurs élaborent une inter-
prétation qui résulte de l'intégration en temps réel des informations linguistiques
et non-linguistiques. Cette interprétation initiale va être « modelée » et complé-
tée par les informations ultérieures pour aboutir à la compréhension du message
qui prend en compte le contexte dans lequel il est produit.
L'étude des troubles de la compréhension doit prendre en compte, non
seulement, les propriétés des processus automatiques et obligatoires du traite-
ment de la parole mais aussi les interactions entre les différentes sources d'infor-
mation intervenant milliseconde après milliseconde dans le traitement et l'inter-
prétation d'un flux de parole lui-même étalé dans le temps. Ainsi l'évaluation
des troubles de la compréhension dans l'aphasie doit tenir compte des caractéris-
tiques temporelles de la communication parlée, car il s'agit de mesurer les diffi-
cultés que rencontre le patient aphasique dans les situations quotidiennes
d'échange verbal. En effet, dans la situation de test l'aphasique se trouve face à
un locuteur averti de ses difficultés et dont le rôle est précisément de l'aider à
recouvrer ses capacités sinon à compenser leurs déficits, ce qui peut biaiser l'ap-
préciation des difficultés réelles de l'aphasique.

◆ La perception de la parole
L'analyse de la perception de la parole dans l'aphasie pourrait se limiter à
l'évaluation de la discrimination phonémique et de l'identification des phonèmes
dans un contexte neutre. Toutefois compte tenu de l'importance des interactions
avec les autres représentations mises en œuvre dans le contexte de la communi-
cation ordinaire, soulignée par les études expérimentales, il est indispensable

72
d'évaluer la perception de la parole dans différents contextes. L'influence rela-
tive du contexte dans lequel la discrimination ou l'identification des phonèmes
est réalisée permet de préciser les caractéristiques d'un éventuel déficit du traite-
ment acoustico-phonétique. Par exemple, il sera utile de comparer la discrimina-
tion de lieu d'articulation [p] / [t] ou de voisement [p] / [b] dans un contexte
sans signification tel que pin / tin et dans un contexte porteur de signification
comme celui de mots monosyllabiques tels que pont / thon. Il importe aussi de
distinguer, en fonction de la tâche proposée, les capacités de discrimination pho-
nétique dans des paires minimales comme celles que l'on vient de citer. Dans
une tâche de discrimination où le patient doit comparer deux syllabes en répon-
dant par oui ou par non ou dans une discrimination avec désignation en choix
multiple d'image (pont / thon / mont / rond, par exemple), certains patients
seront aidés par les images ou la statut lexical des items. En effet, les informa-
tions verbales ou non verbales variables d'une condition de test à une autre peu-
vent faciliter ou gêner la réalisation de la tâche selon le type d'aphasie. La simi-
larité phonologique sera source de difficultés, par exemple, pour l'aphasique
sensoriel à prédominance de surdité.

◆ Reconnaissance et discrimination lexicale.


La capacité à reconnaître les mots de la langue est généralement évaluée
au moyen de tests de décision lexicale. Ces tests encore trop peu utilisés en
pratique clinique ont pourtant l'avantage d'apprécier la qualité des représenta-
tions phonologiques lexicales en mémoire. La décision lexicale auditive
consiste en une présentation de suites phonologiques appartenant ou non au
lexique français. En situation expérimentale, les temps de réaction sont enre-
gistrés et permettent de juger de la rapidité de l'accès au lexique interne, c'est-
à-dire aux représentations lexicales stockées en mémoire à long-terme. Le
temps de décision pour un mot donné reflète aussi sa disponibilité dans le
lexique du sujet. Il a ainsi été montré que le temps de décision pour les mots
variait en fonction de leur fréquence dans le lexique. De plus, l'effet de la fré-
quence des mots est plus élevé pour les mots de la classe ouverte, c'est-à-dire
les substantifs, les verbes et les adjectifs que pour les mots de la classe fermée
c'est à dire les mots grammaticaux. Bradley, Garret, & Zurif, (1980) ont montré
par cette technique que les aphasiques de Broca, contrairement aux sujets
témoins, ne montrent aucune différence de sensibilité à la fréquence entre les
deux classes lexicales. La conservation chez tous les aphasiques de la sensibi-
lité à la fréquence lexicale des mots de la classe ouverte dans ce type de tâche a
été confirmée par Gerrat et Jones (1987) qui ont aussi mis en évidence un effet
facilitant de la polysémie.

73
Les études de psychologie expérimentale ont montré qu'il existe deux
modalités d'accès aux informations sémantiques du lexique interne ; l'une auto-
matique échappant au contrôle conscient et l'autre volontaire (stratégique) et
consciente (Neely, 1977 ; Posner & Snyder, 1975). En utilisant cette dichoto-
mie, il est possible de tester l'organisation du lexique au moyen d'une technique
dite d'amorçage qui met en jeu les processus automatiques d'accès au lexique.
La présence d'un « mot-amorce » précédant de quelques millisecondes le « mot-
cible » sur lequel doit porter la décision peut modifier le temps de reconnais-
sance de ce mot. Cette technique de l'amorçage a été utilisée pour tester l'accès
aux différentes représentations : sémantique, morphologique et phonologique du
mot.
La qualité et la disponibilité des représentations phonologiques, mor-
phologiques et sémantiques des mots peuvent aussi être évaluées par des
épreuves de classement ou d'appariement d'images ou de mots écrits. Les tests
de rime par exemple permettent d'évaluer la représentation phonologique.
D'autres épreuves comme l'appariement de mots partageant le même préfixe
ou le même suffixe voire ayant la même racine mesurent la représentation
morphologique lexicale. Quant aux représentations sémantiques des mots,
elles sont le plus souvent examinées par des épreuves de classement de mots
ou d'images.

◆ La mémoire auditivo-verbale à court-terme


La mémoire à court-terme auditivo-verbale appelée aussi mémoire pho-
nologique à court-terme est une des composantes de la mémoire de travail, un
système assurant le maintien temporaire et la manipulation de l'information pen-
dant la réalisation de tâches cognitives telles que la compréhension, le raisonne-
ment ou la résolution de problèmes (Baddeley, 1986). L'information verbale
présentée auditivement serait stockée directement sous forme de codes phonolo-
giques pendant une durée très brève et son maintien serait assuré par le système
de la boucle phonologique. L'information stockée serait maintenue accessible
grâce au processus de récapitulation articulatoire. Le rôle crucial de la mémoire
à court-terme phonologique dans les processus de compréhension auditive a été
mis en évidence par les études de patients cérébro-lésés adultes présentant des
difficultés de mémoire immédiate pour des suites de mots ou de phrases (Saf-
fran & Marin, 1975).
Une des plus anciennes méthodes d'évaluation de la mémoire à court-
terme est l'épreuve de répétition de chiffres. Le sujet adulte peut répéter dans
l'ordre une séquence d'environ sept chiffres présentés oralement au rythme d'un

74
chiffre par seconde. L'empan de chiffres mesure en quelque sorte la capacité du
système de stockage phonologique du modèle de Baddeley. Cependant, c'est la
répétition de non-mots qui évalue le mieux ces capacités. Un déficit de la
mémoire phonologique à court-terme est souvent à l'origine des difficultés de
compréhension des phrases longues ou de structure complexe et du désintérêt
progressif des patients aphasiques pour les documents radiodiffusés ou télévisés
et même pour la lecture.

◆ La compréhension de la phrase
La compréhension des phrases nécessite l'intégration d'un grand nombre
d'informations dont la fonction dans la phrase est régie par des règles syn-
taxiques. Si les mots de contenus tels que les substantifs, adjectifs ou verbes
jouent un rôle évident dans la sémantique de la phrase, les morphèmes gramma-
ticaux tels que les désinences verbales, les déterminants, les prépositions, les
pronoms, les marques de genre et de nombre ainsi que l'ordre des mots de la
phrase participent de façon déterminante à la signification. En présence de
troubles syntaxiques comme dans l'agrammatisme ou d'un déficit de la mémoire
auditivo-verbale à court-terme, le traitement des éléments de la phrase dont la
fonction sémantique est dépendante des autres composantes est souvent défici-
taire.
Les tests de jugement de grammaticalité, qui évaluent les capacités à
détecter les erreurs de construction grammaticale permettent de mesurer le trai-
tement des morphèmes grammaticaux, des marques syntaxiques et la connais-
sance des règles de syntaxe. Ces tests consistent à présenter des phrases pouvant
comporter des erreurs grammaticales dont le patient doit juger l'acceptabilité.
Une correction est demandée lorsqu'une phrase est jugée inacceptable par le
patient. En faisant varier les types d'erreurs il est possible de préciser le niveau
des difficultés grammaticales de l'aphasique.
La compréhension syntaxique est classiquement évaluée par le Token
Test (de Renzi & Vignolo, 1962) dont les différentes parties se déroulant dans
un contexte sémantique minimal, permettent de distinguer différents paramètres
intervenant dans la compréhension syntaxique comme la demande en mémoire à
court-terme, les indices syntaxiques ou la complexité syntaxique. Quant à la
compréhension de phrase complexe, elle peut être analysée au moy e n
d'épreuves de choix multiple d'images inspirées de l'étude originale de Cara-
mazza et Zurif (1976). Dans ces épreuves, la sélection des images tests et des
distracteurs permet de distinguer à la fois le traitement de l'ordre des mots et les
relations entre les constituants de la phrase (Figure 3).

75
Figure 3
« Le policier qui est poursuivi par le voleur est maigre » : phrase test pour l'évaluation de la
compréhension des phrases.

Une phrase telle que « le policier qui est poursuivi par le voleur est
maigre » nécessite l'intégration des informations contenues dans la subordon-
née, la compréhension de la forme passive, et la mise en relation du groupe
nominal sujet en début de phrase avec le groupe verbal de fin de phrase. L'inter-
prétation de cette phrase à partir des seuls mots de contenu « policier », « pour-
suivre », « voleur » et « maigre » conduit à la désignation de l'une des images
correspondant à la phrase canonique « le policier poursuit le voleur maigre »
dans laquelle l'ordre des mots de contenu est le même que dans la phrase test.
Ces tests sont particulièrement efficaces pour l'évaluation des troubles de la
compréhension des agrammatiques et des aphasiques de conduction dont les dif-
ficultés de compréhension passent souvent inaperçues aux épreuves de compré-
hension des batteries d'évaluation de l'aphasie.

◆ Evaluation et rééducation de la compréhension.


En insistant sur les différents niveaux de représentations mis en jeu dans
la compréhension verbale et la pluralité des déficits de compréhension, nous
suggérons à l'instar des démarches désormais classiques de la neuropsychologie

76
cognitive qu'une évaluation précise des déficits conduit à une rééducation spéci-
fique. Partant d'une analyse détaillée des déficits et des capacités résiduelles, la
rééducation peut se fixer de restaurer la fonction déficitaire et/ou de développer
des voies alternatives reposant sur les capacités préservées et l'exploitation
d'aides externes. La rééducation de la surdité verbale par exemple peut associer
les exercices de discrimination phonémique et la lecture labiale. Les troubles de
la compréhension syntaxique pourront bénéficier d'un entraînement au traite-
ment des phrases simples, puis des locutions, enfin des relations syntaxiques
inter propositionnelles. Les troubles de la compréhension liés à un déficit de la
mémoire de travail justifient une rééducation spécifique de cette composante.

77
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78
Une nouvelle batterie de tests
de compréhension orale en temps réel
pour patients aphasiques 1
François Grosjean, Isabelle Racine et Jocelyne Buttet Sovilla

Résumé
La plupart des tests de compréhension orale utilisés avec des patients aphasiques évaluent
le traitement du langage en différé. La réponse donnée est souvent réfléchie et stratégique
et elle ne reflète pas toujours le niveau d’analyse désiré. Dans cet article, nous présentons
une nouvelle batterie de tests de compréhension orale en temps réel en français. Nous
exposons tout d’abord les objectifs du projet ainsi que les principes de développement qui
sous-tendent l’élaboration de chaque test. Nous décrivons ensuite chacun des six tests qui
composent la batterie. Pour chaque épreuve, nous détaillons l’approche utilisée ainsi que les
résultats obtenus avec des patients aphasiques et des sujets contrôles.
Mots-clés : aphasie, compréhension orale, temps réel, niveaux de traitement

A new battery of « on-line » speech comprehension tests for aphasic


patients
Abstract
In most standard tests used to assess language processing in aphasic patients, the res-
ponse is temporally dissociated from the variable under study (off-line) and it does not the-
refore always reflect the level of processing under investigation. In addition, because the
response is often influenced by the context and the listener’s encyclopaedic knowledge, it is
both reflective and strategic. In this paper, we present a new battery of on-line speech com-
prehension tests in French. We first outline the objectives of the project and discuss the gui-
ding principles which underlie each test. We then describe the six tests which make up the
battery. After describing the approach used for each test, we present some preliminary
results based on a population of aphasic patients and control subjects.
Key Words: aphasia, speech comprehension, real time, levels of processing.

1 Cette recherche a pu être entreprise grâce à deux subsides du Fonds national suisse de la recherche scienti-
fique (32-37276.93 et 32-049196.96). Les auteurs tiennent à remercier les Professeurs L. Tyler, S. Blumstein
et A. Friederici pour leurs conseils pendant le projet, S. Luyet et S. Evard pour leur apport lors de l’élabora-
tion des tests de discrimination acoustique et de reconnaissance du sens des mots, M. D. Varidel qui a réalisé
les boîtes-réponses utilisées pour les tests, ainsi que le Professeur G. Assal qui a autorisé l’examen des
patients aphasiques dans sa division. Toute correspondance peut être adressée à M. F. Grosjean ou Mme
I. Racine, Laboratoire de traitement du langage et de la parole, Université de Neuchâtel, Avenue du Premier-
Mars 26, CH-2000 Neuchâtel, Suisse.

79
François GROSJEAN, Isabelle RACINE
et Jocelyne BUTTET SOVILLA*
Laboratoire de traitement du langage et de
la parole
Université de Neuchâtel
Neuchâtel, Suisse

* Division autonome de neuropsychologie,


CHUV, Lausanne, Suisse

B
ien qu’il soit possible de regrouper sous une même étiquette certains
patients souffrant d’aphasie en se basant sur des symptômes communs
(aphasie de Broca, de Wernicke, de conduction, etc.), il reste toutefois
très probable que ces troubles observés « en surface » reflètent des perturbations
de mécanismes sous-jacents différents. C’est pourquoi diverses approches psy-
cholinguistiques, utilisées depuis quelques années, ont donné une nouvelle
dimension à l’étude de la compréhension orale de patients aphasiques en per-
mettant de mieux cibler le niveau de traitement affecté.
Dans cet article, nous évoquerons tout d’abord la place privilégiée qu’oc-
cupe l’étude de la compréhension orale dans les travaux de psycholinguistique
et de neurolinguistique. Après avoir passé brièvement en revue les tests utilisés
actuellement avec les patients aphasiques, tests qui évaluent presque unique-
ment la compréhension en différé, nous décrirons l’approche dite en temps réel,
dont l’utilisation de plus en plus fréquente permet de localiser à un niveau de
traitement précis le déficit qui perturbe le processus normal de la compréhen-
sion. Nous présenterons ensuite une nouvelle batterie de tests de compréhension
orale en temps réel en français destinée à l’examen de l’aphasie. Nous expose-
rons les objectifs fixés ainsi que les principes de développement adoptés et nous
décrirons ensuite les six tests qui constituent la batterie complète. Pour chacun
d’entre eux, nous présenterons en détail la procédure utilisée ainsi que les résul-
tats obtenus avec des sujets contrôles et des patients aphasiques.

◆ Les tests de compréhension orale


Comme l’ont souligné Grosjean et al. (1997), la compréhension orale
occupe une position centrale en psycholinguistique et en neurolinguistique, à la
fois au niveau des études accomplies et des modèles proposés (pour une vue
d’ensemble, voir Altmann et Shillcock, 1993 ; Clifton et al., 1994 ; Gernsba-
cher, 1994). Les chercheurs se penchent à la fois sur les connaissances de l’au-

80
diteur qui contribuent à la perception et la compréhension (connaissances lin-
guistiques, contextuelles et encyclopédiques) et sur les niveaux de traitement
qui permettent de passer de l’onde acoustique à la représentation interprétative
enrichie de l’énoncé. Parmi ceux-ci, citons les niveaux phonétique, lexical, syn-
taxique, sémantique et pragmatique. Les quatre premiers niveaux sont souvent
qualifiés de niveaux intermédiaires alors que le dernier est perçu comme le
niveau final (Tyler, 1992). Outre les travaux qui portent sur chacun de ces
niveaux, les recherches se sont concentrées également sur les tâches expérimen-
tales qui permettent d’étudier les opérations de traitement à l’intérieur et entre
les niveaux, ainsi que sur l’architecture générale du système de compréhension,
architecture modulaire (Forster, 1979 ; Fodor, 1983), interactive (Marslen-Wil-
son et Tyler, 1987) ou connexionniste (McClelland et Elman, 1986 ; MacDonald
et al., 1994). Face à cette activité de recherche intense, il est important de faire
le point sur les tests de compréhension orale utilisés avec des patients apha-
siques.
La plupart des tests appartiennent à la catégorie dite en différée (off line).
Parmi les tâches que les patients doivent effectuer, on trouve la discrimination
de phonèmes, de syllabes ou de mots, la réponse par « oui/non » à des questions
qui portent sur le contexte et les connaissances sémantiques ou sur un texte pré-
senté oralement, l’exécution d’ordres de complexité croissante, l’indication
d’images ou d’objets, le jugement de grammaticalité et d’acceptabilité, etc.
(voir, parmi les batteries récentes, Nespoulous et al., 1992, pour le français;
Caplan et Bub, 1992, et Kay, Lesser et Coltheart, 1992, pour l’anglais). En
général, les mesures utilisées dans ce genre de tests sont le pourcentage de
réponses correctes ainsi que le nombre et la nature des erreurs.
Les tests en différé permettent de démontrer la présence d’un trouble de
la compréhension orale chez le patient et apportent des renseignements sur la
nature du déficit. Cependant, ils présentent également un certain nombre d’in-
convénients qui ont été mis en évidence ces dernières années. Le premier, et le
plus important, provient du fait qu’il existe un décalage temporel entre la
réponse donnée par le sujet et la variable étudiée. En effet, plusieurs secondes
peuvent s’écouler, par exemple, entre la présentation d’une phrase agrammati-
cale et la réponse du sujet. Il est probable qu’à cause de ce délai, la réponse ne
reflète pas uniquement le niveau d’analyse désiré (ici, le niveau syntaxique)
mais également d’autres niveaux (lexical, sémantique et pragmatique). Etant
donné que plusieurs niveaux ont influencé la réponse, il est difficile de savoir à
quel niveau d’analyse précis se situe le problème. Un deuxième inconvénient de
ce type de test réside dans le fait que les mesures utilisées sont souvent trop
explicites et demandent une action stratégique et réfléchie de la part du sujet.

81
Par exemple, lorsque l’on demande à un sujet d’effectuer un jugement de gram-
maticalité de phrases, celui-ci met en route un processus spécifique qui n’est
probablement pas utilisé lors de la compréhension normale d’un énoncé (Schac-
ter et al., 1988).
Depuis quelques années, et afin d’éviter ces problèmes, certains cher-
cheurs (par exemple Blumstein, 1988, 1995 ; Tyler, 1992 ; Metz-Lutz, 1995) ont
développé et utilisent des tests en temps réel (on line) avec des patients apha-
siques. Cette nouvelle approche, déjà employée en psycholinguistique expéri-
mentale, présente un réel intérêt. En effet, l’utilisation de tâches en temps réel,
telles que l’amorçage intra- et inter-modal (Friederici et Kilborn, 1989 ; Swiney
et Zurif, 1995), la décision lexicale sous contrainte temporelle (Blumstein et al.,
1991 ; Faussart et al., 1997) et la détection d’unités linguistiques (phonèmes,
syllabes, mots ; Baum, 1989 ; Tyler, 1992; Metz-Lutz et al., 1992) permet d’évi-
ter un délai trop long entre la présentation du stimulus et la réponse donnée par
le sujet. Ainsi, les mesures obtenues (temps de réaction, nombre et type d’er-
reurs) permettent, en reflétant les représentations intermédiaires (phonétique,
lexicale, syntaxique, sémantique), de mieux cibler le stade précis du processus
de compréhension qui est affecté chez un patient souffrant d’aphasie. Un autre
avantage de ce type de tâche réside dans le fait qu’elles sont relativement
simples (ex. détection d’un mot dans une phrase) et qu’elles demandent des
réponses moins explicites et stratégiques que celles des tâches en différé.
D’ailleurs, le sujet n’a souvent pas conscience du problème étudié car la tâche
qu’il doit effectuer ne porte pas directement sur celui-ci.
Il en ressort qu’il est important d’avoir accès à la fois à la représentation
finale, à l’aide de tâches en différé, ainsi qu’aux représentations intermédiaires,
grâce à des tâches en temps réel. C’est pourquoi l’utilisation de ces deux types
de tests est nécessaire à l’élaboration d’un profil complet de la compréhension
auditivo-verbale de chaque patient aphasique. En effet, les résultats obtenus par
Tyler (1992) sur l’anglais, et par Hester et al. (1995) sur le français, entre autres,
montrent que les patients peuvent avoir un comportement très différent suivant
le type de tests auxquels ils sont astreints. Un patient aphasique peut rencontrer
des difficultés au niveau de l’analyse intermédiaire (révélées par l’utilisation de
tâches en temps réel) mais celles-ci peuvent disparaître lorsque l’on teste la
représentation finale à l’aide d’une tâche en différé. De même, l’inverse a pu
être démontré, à savoir l’absence de difficulté lors d’une tâche en temps réel
mais la présence de celle-ci dans une tâche en différé.
Malgré le grand nombre d’études qui portent sur la compréhension orale
en temps réel de patients aphasiques, il n’existe pas encore de batterie de tests

82
qui évalue systématiquement chaque niveau d’analyse de la compréhension
orale. De plus, la plupart des études portent sur l’anglais et une simple traduc-
tion des tests anglais en français n’est pas envisageable étant donné que le fran-
çais oral est caractérisé par un certain nombre de particularités phonétiques
(liaison, enchaînement, élision), prosodiques (rythme syllabique, structure pho-
nologique) et grammaticales (accord, marque du genre, etc.). C’est donc dans
cette optique que le Laboratoire de traitement du langage et de la parole (Uni-
versité de Neuchâtel, Suisse) et la Division autonome de neuropsychologie du
Centre hospitalier universitaire du Canton de Vaud (CHUV, Lausanne, Suisse)
élaborent depuis quelques années une batterie de tests de compréhension orale
en temps réel, en français, pour patients aphasiques.

◆ La nouvelle batterie de tests


Quatre objectifs sous-tendent ce projet, rendu possible par l’octroi de
deux subsides du Fonds national suisse de la recherche scientifique (FNRS) :
premièrement, obtenir un profil de la compréhension orale en temps réel chez
les patients aphasiques ; deuxièmement, identifier les niveaux d’analyse affectés
chez ces sujets ; troisièmement, compléter leur profil de compréhension orale
obtenu initialement à l’aide de tests en différé, et enfin, contribuer au dévelop-
pement de tests en temps réel en utilisant des approches nouvelles et en tra-
vaillant sur le français.
Une fois terminée, la batterie complète sera composée de six tests. Le
premier évalue l’analyse phonétique en utilisant une tâche de discrimination de
syllabes dans une suite de syllabes sans signification. Les deux tests suivants
utilisent une tâche de décision lexicale et évaluent l’accès à la forme et au sens
des mots lors de l’analyse lexicale. Dans le test sur la forme, le sujet doit déci-
der si un item lexical présenté dans une suite de mots est un mot ou un non-mot.
Dans le test sur le sens, les sujets doivent à nouveau effectuer une décision lexi-
cale mais, cette fois-ci, l’item sur lequel porte la décision est amorcé par un mot
relié sémantiquement. Le quatrième test évalue le traitement morpho-syntaxique
à l’aide d’une tâche de détection de mots alors que dans le cinquième test, c’est
le niveau sémantique et pragmatique qui est examiné, également à l’aide d’une
tâche de détection de mots. Le sixième et dernier test, en cours d’élaboration,
évalue le traitement prosodique et son apport aux analyses syntaxique et séman-
tique.
Le développement de ces différents tests est soumis à un certain nombre
de principes. Premièrement, nous avons décidé de développer des épreuves uni-
quement en modalité orale, afin qu’un trouble éventuel au niveau écrit chez les

83
patients aphasiques ne vienne pas compromettre les résultats. Aucun élément
écrit ou visuel n’intervient donc dans les instructions, les stimuli ou les
réponses. Deuxièmement, nous faisons en sorte que les stimuli n’apparaissent
jamais en isolé mais qu’ils soient intégrés dans de la parole continue afin de
conserver, dans la mesure du possible, les caractéristiques naturelles du français
oral (coarticulation, assimilation, enchaînement, liaison et élision). Troisième-
ment, pour faciliter la tâche des patients aphasiques, nous nous assurons que le
débit des suites et des phrases n’est pas trop rapide tout en faisant attention à ce
que les effets recherchés ne disparaissent pas chez les sujets contrôles. Quatriè-
mement, nous faisons en sorte que les réponses demandées aux sujets soient à la
fois simples et non verbales. En effet, nous n’exigeons aucune oralisation car
celle-ci, comme l’écrit, pourrait être perturbée chez certains patients. Les sujets
doivent donc simplement appuyer sur une touche de temps de réaction avec la
main gauche 2. Cinquièmement, l’appareillage que nous utilisons est mobile afin
que nous puissions tester des patients à domicile 3. Sixièmement, nous exigeons
que les effets testés soient présents, de manière individuelle, chez presque tous
les contrôles. Cette contrainte importante nous oblige à développer des tests
fiables. L’avantage de cette approche, différente de la plupart des autres études
qui recherchent un effet de groupe, est qu’elle permet de s’assurer que l’absence
d’un effet chez un patient aphasique est réellement due à un processus défaillant
et non au fait qu’il se comporte comme un sujet contrôle qui ne montrerait pas
l’effet. Enfin, pour chaque test, nous essayons d’obtenir plusieurs mesures diffé-
rentes (temps de réaction, nombre et nature des erreurs) afin de tenter de mieux
comprendre le déficit du patient. Il est évident que le respect de ces sept prin-
cipes rend la tâche de construction, d’évaluation et de révision des tests particu-
lièrement longue et ardue.

◆ Les six tests


Test 1 : Discrimination phonétique
L’objectif de ce test est d’évaluer le premier niveau de traitement de la
parole, à savoir le niveau phonétique, qui permet à l’auditeur d’identifier les
unités segmentales présentes dans la suite sonore. Afin de nous assurer que les
sujets ont maintenu la capacité d’effectuer une tâche de discrimination purement
acoustique, le test est précédé d’un prétest composé de quarante-huit suites de

2 Dans tous les tests, nous demandons à tous les sujets droitiers d’appuyer avec la main gauche sur un bouton
de la boîte-réponse afin que les patients aphasiques et hémiplégiques ne soient pas défavorisés.
3 Pour une description précise de l’appareillage, voir Grosjean et al. (1997).

84
huit sons purs. Chaque suite contient sept sons similaires (de 500 Hz ou de 1500
Hz) et un son différent qui est soit proche des autres sons (différence de 15 à 50
Hz) soit distant (différence de 50 à 105Hz). Par exemple, les sujets entendent un
son à 515 Hz (proche) ou un son à 550 Hz (distant) dans une suite de sons à 500
Hz et ils doivent appuyer sur une touche de la boîte-réponse dès qu’ils ont
repéré le son différent.
Quant au test de discrimination phonétique proprement dit, il se compose
de quarante suites de huit syllabes chacune, réparties en deux sections : vingt
suites de syllabes « consonne + /a/ » pour la section qui traite des consonnes, et
vingt suites « /p/ + voyelle » pour celle qui concerne les voyelles. Chaque suite
contient sept syllabes identiques et une syllabe différente qui peut être soit
proche des syllabes de la suite (différence d’un à trois traits distinctifs selon la
grille de Dell, 1985) soit distante (accroissement d’au moins quatre traits de dif-
férence pour les consonnes et d’au moins deux traits pour les voyelles). Par
exemple, la syllabe « cha » se retrouve dans une suite de syllabes « fa » proches
de trois traits (« fa-fa-fa-cha-fa-fa-fa-fa ») et dans une suite de syllabes « ma »
distantes de sept traits (« ma-ma-ma-cha-ma-ma-ma-ma »). Comme dans le pré-
test, les sujets doivent appuyer sur une touche de la boîte-réponse lorsqu’ils ont
repéré la syllabe différente. Les temps de réaction ainsi que le nombre et la
nature des erreurs sont relevés.
A ce jour, 51 sujets contrôles, d’âge, de sexe et de niveau socio-écono-
mique différents, ainsi que 36 patients aphasiques 4 ont passé le test de discrimi-
nation phonétique. Pour l’ensemble des sujets contrôles, le temps moyen de dis-
crimination est plus long pour les syllabes proches que pour les syllabes
distantes : 385 msec et 332 msec respectivement. Un test-t apparié unilatéral,
effectué sur les résultats de chaque sujet, montre que cet effet de proximité (de
53 msec en moyenne) est fiable car seuls 4 sujets ne le montrent pas. Sur les 47
autres, 44 obtiennent un effet significatif (p<0.05) et 3 une tendance (p<0.14).
Sur les 36 patients aphasiques, 16 obtiennent un effet significatif, 8 ont une ten-
dance et 12 ne montrent pas l’effet. La proportion de patients aphasiques qui
montrent un effet (au niveau strict de p<0.05) est donc sensiblement différente
de celle des contrôles (44% par rapport à 86%) 5.

4 Les sujets aphasiques ont été sélectionnés sur la base des critères suivants : droitiers et francophones avec
lésion hémisphérique gauche d’étiologie diverse (objectivée au moyen d’un CT-Scan cérébral) et pas de perte
auditive supérieure à 50% (confirmé par un audiogramme tonal chez les patients de plus de 60 ans). De plus,
ils ont tous été soumis à un examen neuropsychologique dans la Division autonome de neuropsychologie du
CHUV (Lausanne, Suisse).
5 Voir Buttet Sovilla et Grosjean (1997) pour une présentation de résultats individuels de patients aphasiques
dans ce test et dans ceux qui suivent.

85
Test 2 : Reconnaissance de la forme des mots
L’objectif de ce deuxième test est d’évaluer l’accès à la forme des mots
lors de l’analyse lexicale. Pour examiner ce deuxième niveau de traitement,
deux variables sont évaluées, la longueur et la fréquence. En ce qui concerne la
longueur, deux effets se manifestent normalement. Lorsque le temps de réaction
est mesuré à partir du début du mot, et que les autres variables sont contrôlées
(le point d’unicité, entre autres), un mot long prend plus de temps à être reconnu
qu’un mot court. Cependant, lorsque l’on mesure le temps de réaction à partir
de la fin du mot, on remarque un temps plus court pour un mot long. C’est ce
deuxième phénomène qui est étudié dans ce test. Quant à la fréquence, il est
bien connu qu’un mot fréquent prend moins de temps à être reconnu qu’un mot
rare.
Le test se compose de 12 mots de haute fréquence (ex. « table »,
« femme ») et 12 mots de basse fréquence (ex. « narcisse », « grelot »), 12 mots
monosyllabiques et 12 mots bisyllabiques. A ces stimuli, nous avons ajouté un
nombre égal de non-mots (logatomes) mono- et bisyllabiques. Ces mots et ces
non-mots sont intégrés dans des suites de cinq mots n’ayant aucune relation
sémantique entre eux. Les mots-test se situent toujours en troisième position et
sont précédés d’un bip sonore afin que le sujet puisse identifier l’élément sur
lequel il doit effectuer une décision lexicale. Les sujets doivent décider si le
mot-test est un mot qui existe en français ou s’il s’agit d’un mot inventé (loga-
tome). Ils doivent appuyer sur la touche de la boîte-réponse uniquement s’il
s’agit d’un mot ; dans le cas contraire, ils ne doivent rien faire.
Actuellement, 58 sujets contrôles, d’âge, de sexe et de niveau socio-éco-
nomique différents, ainsi que 40 patients aphasiques ont passé l’expérience. En
ce qui concerne le sous-test de longueur, les temps moyens obtenus par les
sujets contrôles pour les mots monosyllabiques et les mots bisyllabiques, mesu-
rés à partir de la fin du mot, sont de 283 msec et 128 msec respectivement. Un
test-t non apparié unilatéral montre que cet effet (de 155 msec en moyenne) est
significatif chez 55 sujets contrôles (p<0.05), les trois autres montrant une ten-
dance (p<0.14). Cela confirme que les mots courts, moins redondants que les
mots longs, prennent plus de temps à être reconnus lorsque l’on mesure le temps
de réaction à partir de la fin du mot. En ce qui concerne les 40 patients apha-
siques, 24 montrent un effet, 8 une tendance alors que 8 ne montrent aucun
effet. La proportion des patients aphasiques affichant un effet significatif
(p<0.05) est donc bien en deçà de celle des contrôles (60% par rapport à 95%).
Pour ce qui est du sous-test de fréquence, les temps moyens obtenus par
les sujets contrôles, pour les mots de haute fréquence et de basse fréquence,

86
mesurés à partir de la fin du mot, sont de 144 msec et de 319 msec respective-
ment. Un test-t non apparié unilatéral, effectué sur les résultats de chaque sujet,
montre que cet effet de fréquence (de 175 msec en moyenne) est significatif
chez 56 sujets (p<0.05) alors que 2 montrent une tendance (p<0.14). Sur l’en-
semble des patients aphasiques testés (n=40), 27 montrent un effet de fréquence,
4 une tendance et 9 ne montrent aucun effet. La proportion de sujets qui obtien-
nent un effet (p<0.05) est donc à nouveau plus grande chez les contrôles que
chez les aphasiques (97% et 68% respectivement).
Test 3 : Reconnaissance du sens des mots
L’objectif de ce test est de déterminer si les liens sémantiques entre les
mots sont toujours présents et disponibles chez les patients aphasiques. Pour
cela, nous avons développé un test de reconnaissance pour évaluer le lien
sémantique (et non associatif) entre deux mots. En effet, le lien sémantique est
basé sur le sens des mots uniquement alors que le lien associatif, selon Fischler
(1977), peut être interprété non seulement en termes de propriétés sémantiques
des mots mais également en termes « d’accidents de contiguïté ». Il est donc
possible que l’effet facilitateur observé dans un test qui comprend des associa-
tions soit le résultat de liens basés sur des habitudes de parole plutôt que sur le
lien sémantique entre les deux mots.
Le test est constitué de 48 paires de deux mots. Dans la moitié des paires,
les mots sont reliés sémantiquement entre eux (ex. « cheval-poulain ») et dans
l’autre moitié, il n’y a aucun lien entre les deux mots de la paire (ex. « moteur-
citron »). A ces 48 paires, nous avons ajouté 8 paires dans lesquelles le mot-
cible est un non-mot (logatome). Les mots-amorces (premiers éléments de
chaque paire) ainsi que le signal « série suivante », qui apparaît entre les paires,
ont été enregistrés par la même locutrice française (accent standard) que pour
les autres tests de la batterie. En revanche, les mots-cibles ont été enregistrés par
une voix masculine afin de permettre aux sujets de savoir sur quel mot ils
devaient effectuer une décision lexicale. Comme dans le test précédent, on
demande aux sujets de décider si le mot-test est un mot qui existe en français ou
un mot inventé (logatome). Ils ne doivent appuyer sur la touche de la boîte-
réponse que s’il s’agit d’un mot ; dans le cas contraire, ils ne font rien.
A ce jour, 36 sujets contrôles, d’âge, de sexe et de niveau socio-écono-
mique différents ont été testés. Seuls 5 patients aphasiques ont passé l’expé-
rience pour l’instant. Pour l’ensemble des sujets contrôles, le temps moyen pour
les paires reliées est de 566 msec alors qu’il est de 646 msec pour les paires
non-reliées. Un test-t apparié unilatéral, effectué sur les résultats de chaque
sujet, montre que cet effet de lien sémantique (de 80 msec en moyenne) est

87
fiable car seuls 2 sujets ne le montrent pas. Sur les 34 autres, 31 obtiennent un
effet significatif (p<0.05) et 3 une tendance (p<0.14). En ce qui concerne les 5
patients aphasiques testés, 1 seul montre un effet significatif alors que les 4
autres ne le montrent pas. La proportion de patients qui montrent un effet au
niveau strict (p<0.05) est donc bien en deçà de celle des contrôles (20 % par
rapport à 86 %) mais ceci reste à confirmer avec plus de patients.
Test 4 : Traitement morpho-syntaxique
Le quatrième test de la batterie a pour objectif d’évaluer le traitement
morpho-syntaxique à l’aide d’une tâche de détection de mots. Pour cela, deux
catégories différentes de variables sont testées : omission de lexèmes grammati-
caux et emploi erroné de ce même type de lexème.
Dans ce test, nous utilisons 32 mots-cibles, mono- et bisyllabiques, fré-
quents et concrets, insérés dans des phrases-tests d’une longueur maximale de
17 syllabes. Chacune d’entre elles a deux versions, une grammaticale et une
agrammaticale qui comporte une erreur morpho-syntaxique. Ces anomalies se
divisent en deux catégories : omission de lexèmes grammaticaux (16 phrases) et
emploi erroné de lexèmes grammaticaux (16 phrases également). Dans la pre-
mière catégorie, il s’agit de l’absence de la préposition (ex. « Le représentant a
voyagé TRAIN jeudi dernier » 6) ou de l’article contracté (du = de le) (ex. « Elle
s’est approchée BAIN brûlant pour y faire couler de l’eau froide »). Dans la
deuxième catégorie, il s’agit d’erreurs de l’accord du pronom relatif (ex. « La
brebis que BONDIT par-dessus la barrière s’échappe souvent »), du genre de
l’article et de l’adjectif (ex. « Le dimanche, la dernière TROLLEY démarre à
minuit du centre ville »), du nombre et de la personne du pronom personnel (ex.
« En automne, elle TRIONS les habits d’été avant de les ranger. ») ainsi que de
l’ordre des mots dans le syntagme nominal (ex. « La fillette essayait une grosse
trop CLE pour ouvrir la serrure »). Les sujets doivent appuyer sur le bouton de
la boîte-réponse dès qu’ils ont repéré, dans la phrase, le mot-cible (présenté au
tout début de celle-ci).
Actuellement, 42 sujets-contrôles, d’âge, de sexe et de niveau socio-écono-
mique différents, ainsi que 11 patients aphasiques ont passé l’expérience. Le
temps moyen obtenu par l’ensemble des sujets contrôles pour les phrases gram-
maticales est de 281 msec alors qu’il est de 381 msec pour les phrases agrammati-
cales. Un test-t apparié unilatéral, effectué sur les résultats de chaque sujet, montre
que cet effet (de 100 msec en moyenne) est significatif chez 41 sujets-contrôles

6 Le mot-cible est indiqué en majuscules.

88
(p<0.05). Seul 1 sujet ne montre qu’une tendance (p<0.14). En ce qui concerne les
11 patients aphasiques, 6 obtiennent un effet significatif alors que 5 ne le montrent
pas. Comme dans les tests précédents, la proportion de patients aphasiques mon-
trant un effet est plus faible que celle des contrôles (55% contre 98 %).
Test 5 : Traitement sémantico-pragmatique
Le cinquième test a pour objectif d’évaluer le traitement sémantique et
pragmatique. Pour examiner ce niveau de traitement, deux variables sont éva-
luées, la congruence sémantique et la congruence contextuelle qui fait appel à
des connaissances à la fois sémantiques et pragmatiques.
Dans ce test, nous utilisons 24 mots-cibles, mono- et bisyllabiques, fré-
quents et concrets, insérés dans des phrases-tests d’une longueur maximale de
26 syllabes. Chacune d’entre elles a deux versions, une correcte et une incor-
recte qui comporte une anomalie sémantique (dans la première partie du test) et
sémantico-pragmatique (dans la deuxième moitié du test). Les erreurs séman-
tiques de la première partie se situent entre le verbe à l’infinitif et le complé-
ment d’objet direct et sont constituées par la violation d’un ou plusieurs des
quatre traits sémantiques définis par Chomsky (1965) : +/-Humain, +/-Animé,
+/-Abstrait et +/-Liquide (ex. « Ce soir, il faudra relire le CAFE dans le petit
salon » 7). Dans la deuxième partie du test, les anomalies sémantico-pragma-
tiques sont représentées par la violation de la congruence contextuelle entre
deux propositions reliées par « et » (ex. « Jean fait la sieste chaque jour et il uti-
lise du SAPIN la plupart du temps »). Comme dans le test précédent, les sujets
doivent appuyer sur le bouton de la boîte-réponse dès qu’ils ont repéré, dans la
phrase, le mot-cible qui est présenté au tout début de celle-ci.
Ce test est en cours d’évaluation mais 17 sujets-contrôles, d’âge, de sexe
et de niveau socio-économique différents, ont déjà été testés. Les temps moyens
pour les phrases correctes et incorrectes sont de 354 msec et de 420 msec res-
pectivement. Un test-t apparié unilatéral, effectué sur les résultats de chaque
sujet, montre que cet effet (de 66 msec en moyenne) est significatif chez 14
sujets contrôles (p<0.05) alors que 2 ne montrent qu’une tendance et 1 seul
n’obtient pas l’effet. La proportion de sujets contrôles qui montrent l’effet
(82 %) est donc semblable à celle des autres tests.
Test 6 : Traitement prosodique
Le dernier test de la batterie, actuellement en cours d’élaboration, a pour
objectif d’évaluer le traitement prosodique et son apport aux analyses syn-

7 Le mot-cible est indiqué en majuscules.

89
taxique et sémantique. Il est divisé en deux sous-tests. Le premier évalue la dis-
crimination prosodique d’énoncés déclaratifs, interrogatifs et exclamatifs. Il se
compose de 24 paires de phrases sémantiquement et prosodiquement identiques
(ex. « A gauche » - « A gauche »), de 48 paires de phrases sémantiquement
identiques mais dont l’intonation diffère (ex. « A gauche ? » - « A gauche ») et
de 24 paires de phrases de remplissage sémantiquement différentes mais dont
l’intonation est identique (ex. « A gauche ! » - « A droite ! »). Les sujets doivent
appuyer sur un bouton de la boîte-réponse lorsque les mots de la phrase sont
identiques. Le deuxième sous-test évalue la fonction segmentale de la prosodie.
Dix-huit mots-cibles, adjectifs mono- et bisyllabiques, sont insérés entre deux
substantifs. Chaque suite possède deux versions prosodiques : ((Nom + Adj.) +
Nom) ou (Nom + (Adj. + Nom)) (ex. « robe LONGUE ... route » / « robe ...
LONGUE route » 8). Comme dans les tests 4 et 5, les sujets doivent appuyer sur
le bouton de la boîte-réponse dès qu’ils ont repéré, dans la suite, le mot-cible
qui est présenté au tout début de celle-ci.
Etant donné que ces deux sous-tests sont en cours d’élaboration, ils n’ont
pour l’instant pas encore été soumis à des sujets contrôles. Néanmoins, les
résultats attendus sont les suivants : dans le premier, les temps de réaction
devraient être plus lents lorsque l’intonation des énoncés sémantiquement iden-
tiques est différente. Dans le deuxième, les sujets devraient mettre moins de
temps à retrouver le mot-cible lorsqu’il est situé en fin de groupe prosodique
(ex. « robe LONGUE ... route ») que lorsqu’il se trouve à l’intérieur de celui-ci
(ex. « robe ... LONGUE route »).

◆ Conclusion
Afin d’évaluer la compréhension orale de patients souffrant d’aphasie, il
est important d’utiliser à la fois des tests en différé et des tests en temps réel car
les résultats obtenus dans les deux cas reflètent des processus et des niveaux
d’analyse différents et devraient permettre d’observer d’éventuelles dissocia-
tions pouvant déboucher, notamment, sur des propositions thérapeutiques diffé-
renciées. Pour l’instant, nous n’avons à disposition que des résultats partiels
mais nous allons poursuivre la récolte de données afin de voir s’il est possible
de dégager des sous-groupes, en fonction d’une pathologie spécifique, par
exemple, soit pour un même test, soit pour l’ensemble des tests. En dévelop-
pant une nouvelle batterie de tests en temps réel spécifique au français, nous
espérons contribuer à obtenir un meilleur profil des capacités de compréhension

8 Le mot-cible est indiqué en majuscules.

90
orale de chaque patient d’une part, et à tenter de mettre en évidence des patrons
caractéristiques de certains syndromes aphasiques d’autre part. Lorsque la batte-
rie sera terminée et évaluée, ce qui sera le cas d’ici un an environ, elle sera mise
à la disposition des centres qui désireront s’en servir.

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92
Rééducation des troubles de la compréhension
de la phrase
Marie-Anne van der Kaa - Delvenne, A. Schwab

Résumé
Les principales contributions à la rééducation de la compréhension de phrases sont
décrites, après un rappel rapide du modèle de la compréhension de Saffran et al., (1992).
Les différentes rééducations sont détaillées, en particulier, celles concernant le mapping
(Jones, Byng, Nickels et Marshall). Une de ces thérapies fut répliquée dans notre unité, nous
en rapportons les résultats et nous les discutons.
Même si nous ne comprenons pas encore très bien le fonctionnement du mapping, même si
notre compréhension de l’influence de la rééducation sur le système psycholinguistique doit
encore progresser, ces thérapies ciblées s’avèrent efficaces.
Mots-clés : aphasie, agrammatisme, rééducation du mapping, rééducation de la compré-
hension de phrases.

Remediation therapy for sentence comprehension deficits

Abstract
After a brief outline of Saffran et al.’s (1992) model of comprehension, we review the main
contributions to the remediation of sentence comprehension deficits. We describe the «
modular treatment » approach to remediation, particularly « mapping therapies » (Jones,
Byng, Nickels and Marshall). One of these therapeutic modalities was applied on our unit,
and we report and discuss the results of this experiment.
Although we do not fully understand how mapping operates and need to improve our
understanding of the way this type of therapy influences the psycholinguistic system, these
highly focused therapies seem to be efficient.
Key Words: aphasia, agrammatism, mapping therapy, sentence comprehension therapy.

93
Marie-Anne van der KAA - DELVENNE,
A. SCHWAB
Logopèdes
Unité de revalidation neuropsychologique
Service de Neurochirurgie
C.H.U. Sart-Tilman
B 4000 Liège

L
a compréhension de phrases nécessite de nombreuses interactions entre
plusieurs sources d’information : les informations lexico-phonologiques,
les informations morpho-syntaxiques, les informations sémantiques et
les connaissances générales que nous avons du monde. La diversité des faits
observés ne nous permet plus de parler de l’agrammatisme, mais bien des mani-
festations de l’agrammatisme. Celui-ci n’étant plus conçu comme un syndrome
unique sous-tendu par un déficit unique, il est nécessaire de situer le niveau du
déficit avant d’en entreprendre la thérapie. C’est pourquoi nous rappellerons
rapidement une modélisation de la compréhension de phrases selon Saffran,
Schwartz et al. (1992) avant de décrire quelques approches thérapeutiques, sans,
pour autant, avoir la prétention de résoudre toutes les questions théoriques
encore en suspens.

◆ Modélisation de la compréhension de phrases


font suite aux traitements acoustique et phonologique :
1. L’analyse prosodique et phonologique. La forme prosodique des
phrases contient des informations qui nous renseignent sur l’importance des
éléments de cette phrase. La représentation phonologique des verbes contient,
en outre, des informations sur les arguments qui peuvent être attendus avec ce
verbe. Par exemple : dans la phrase « il verse du lait dans la tasse », la forme
phonologique de « verser » contient l’information que le verbe peut être suivi
par deux éléments prosodiques dont le second contient une préposition. Si cette
information est absente, il sera impossible d’isoler les arguments « lait » et
« tasse », et de réaliser, ensuite, l’analyse thématique de la phrase. Donc, même
si elles ne sont pas suffisantes, ces informations sont nécessaires à la compré-
hension des phrases. Théoriquement, d’importantes caractéristiques syn-
taxiques, comme l’information sur la classe des mots, le découpage en proposi-
tions ou en phrases sont marquées de manière prosodique.

94
2. L’analyse syntaxique, des séquences à l’entrée, détermine les rôles
grammaticaux des substantifs contenus dans la phrase (sujet, objet).
3. La récupération des informations spécifiques au verbe et l’assigna-
tion d’un rôle thématique à chaque syntagme : cette récupération permettra
de décider quels arguments du verbe correspondent à quels rôles thématiques :
3.1. L’accès lexical : L’information sémantique du verbe contient des
événements précis, par exemple : « boire » veut dire « ingurgiter un liquide ».
Cette information impose des restrictions à la sélection des arguments (on ne
peut boire du pain !). L’information sémantique conjuguée aux restrictions de
sélection des arguments spécifie deux types d’information :
1) : les informations thématiques précisent les participants à l’événement
et le rôle qu’ils y jouent (« donne » entraîne une source - le donneur - , un thème
- l’objet donné - , et un but - celui qui reçoit -).
2) : les informations sous-catégorielles spécifient le contexte dans lequel
le verbe apparaît, par exemple : tuer + un nom, mourir + / -, ou envoyer à, rece-
voir de.
Selon Berndt et al. (1997) cet accès au niveau lexical abstrait (et non pho-
nologique) est absolument requis pour encoder ou décoder les informations
sémantiques et syntaxiques nécessaires à la compréhension (comme à la produc-
tion) de phrases.
3.2. L’assignation des rôles thématiques à la syntaxe est spécifiée dans
l’entrée lexicale des verbes. L’information activée est connectée aux positions
structurales définies à l’intérieur de la représentation syntaxique de la phrase.
Cette mise en relation est appelée le « Mapping ».
4. L’intégration de ces deux formes d’information permet d’accéder à
la compréhension de la phrase. L’assignation des informations extraites de
l’analyse syntaxique aux différents rôles impliqués dans la phrase permet de
comprendre le message. On arrive à une représentation sémantique complète de
la phrase ainsi qu’à la nature précise de l’événement et l’identité précise des dif-
férents participants.
Pour comprendre la phrase, « Le chat poursuit le chien », il faut donc :
1. décoder la structure phonologique et mélodique : /lÒʃɑpurswilÒʃjẽ/.
2. décoder la structure syntaxique : SN +V +SN.
3. récupérer l’information lexico-sémantique contenue dans chaque syn-
tagme et principalement celle contenue dans le verbe (ici : « courir derrière »).
Cette information permet d’attribuer les rôles thématiques, de décider qui est
l’agent (l’investigateur) et qui est le patient (celui sur lequel porte l’action).

95
4 . intégrer les deux informations : la structure syntaxique et l’informa-
tion sémantique.

◆ La rééducation
J. Marshall (1995) et M. Schwartz (1995) proposent des revues de ques-
tions concernant les différentes thérapies de l’agrammatisme. Elles peuvent por-
ter sur chaque étape de la construction de la phrase :
■ Le niveau prosodique et phonologique.
■ Le niveau grammatical : • les déficits morpho-syntaxiques
• la mémoire de travail
• le traitement en temps réel
■ Le mapping : • l’accès lexico-sémantique
• l’attribution des rôles thématiques

1. Le niveau phonologique
1.1. la prosodie : Spark et al. (1974) proposent de traiter l’agrammatisme
par la « Melodic Intonation Therapy ». Cette technique repose sur l’accentua-
tion des mots fonctionnels et des flexions morphologiques pour forcer leur trai-
tement (pour plus d’information sur la technique, voir les auteurs). La tendance
actuelle est d’utiliser la M.I.T. dans le but plus large de réapprendre le contour
mélodique de la phrase et de ses diverses propositions.
1.2. la phonologie : La rééducation que Marshall (1998) met sur pied
pour EM est la seule qui s’adresse spécifiquement à la forme phonologique des
verbes. EM avait un déficit d’accès à l’output phonologique des verbes sans
avoir, semble-t-il, de déficit au niveau du transfert de l’information entre l’input
phonologique et le système sémantique, encore que certains déficits de compré-
hension peuvent passer inaperçus grâce à la redondance des informations conte-
nues dans les phrases. Quoi qu’il en soit, la thérapie porte sur la compréhension.
Elle associe la forme phonologique du verbe avec sa signification : lecture à
haute voix avec traitement sémantique, association verbe - jugement séman-
tique, recherche d’intrus sémantiques. La thérapie de EM porte sur 35 verbes
répartis en cinq catégories sémantiques.
- Les résultats de EM, en production, s’améliorent tant sur la liste de
verbes travaillés que sur la liste contrôle qui comprenait des verbes de même
catégorie sémantique. EM s’améliore également pour la production des phrases
comprenant ces verbes.

96
2. Le niveau grammatical

2.1. le niveau syntaxique ou les déficits morpho-syntaxiques.


A. - Approche classique : la rééducation classique des troubles agramma-
tiques s’adresse à la fois à la compréhension et à l’expression, elle est basée sur
un entraînement hiérarchisé des mots dans la phrase :
■ l’apprentissage des mots isolés,
■ le traitement des locutions et des phrases S V O,
■ le traitement de phrases plus élaborées.

Parallèlement au traitement des phrases, on enseigne les flexions, les


mots fonctionnels, la concordance des temps, les mots-fonctions (prépositions,
auxiliaires et déterminants).
B. - H.E.L.P.S.S. - Helm Elicited Language Program for Syntax Stimula-
tion (Helm Estabrooks et Ramsberger, 1986). Les auteurs partent de l’hypothèse
que la réduction syntaxique de la compréhension et de l’expression est due à un
déficit d’accès aux représentations syntaxiques plutôt qu’à leur perte. Ils propo-
sent donc une stimulation de ces représentations par des exercices de répétition.
Le programme est composé de phrases et d’histoires à compléter. Onze types de
phrases sont soumis à entraînement. La thérapie se déroule en deux phases :
- le patient répète la phrase après un délai, « La dent est arrachée ». Ensuite, il
complète une histoire avec la phrase qu’il a répétée auparavant : « Sa dent était
trop gâtée, elle ne pouvait être plombée, la pince était stérilisée et la dent a été
arrachée, que s’est-il passé ? », réponse attendue : « La dent est arrachée ».
Ces thérapies syntaxiques donnent des résultats, mais uniquement sur les
phrases entraînées et sur quelques phrases stylisées, avec peu ou pas de transfert
en langage spontané. Une explication peut être qu’elles se fondent sur des des-
criptions de la construction des phrases : elles sont des progressions hiérarchi-
sées du mot vers la phrase comme si les phrases découlaient des mots, comme
un collier n’existe que par les perles qui le composent. Or nous savons que ce
n’est pas le cas, les phrases sont le résultat de nombreuses interactions entre la
sémantique, la phonologie, la syntaxe et la pragmatique. Les thérapies syn-
taxiques traditionnelles se justifient donc peu. La revalidation des patients
agrammatiques doit plutôt s’orienter vers le rétablissement des connexions entre
la structure des phrases et la pensée.

2.2. La mémoire de travail


Dans l’éventualité où le déficit de compréhension syntaxique serait
engendré par un déficit de mémoire de travail, seul un abord spécifique de la

97
mémoire de travail est susceptible d’améliorer les performances du patient [voir
Van Der Linden et Coyette (1991)].
2.3. Les capacités de traitement en temps réel
Actuellement, les travaux sont en cours. Il n’existe, à ce jour, aucune théra-
pie qui se focaliserait sur le traitement en temps réel des structures syntaxiques.
3- Le niveau du mapping
Même au niveau du mapping, la thérapie doit être spécifique :
3.1. Le niveau lexical
Le déficit de compréhension peut être engendré par un déficit d’accès
lexical aux verbes, ou aux rôles thématiques qu’ils comprennent. Il est cepen-
dant, parfois, bien difficile de faire la différence entre une rééducation lexicale
et une rééducation portant sur l’attribution des rôles thématiques, car elles por-
tent bien souvent sur les deux. La thérapie visera à rétablir soit la trace lexicale
des verbes, soit l’accès à l’information contenue dans les verbes.
A.- Rétablissement de la trace lexicale :
Il s’agira de réapprendre l’étiquette lexicale du verbe en y associant
l’image du verbe ou bien sa définition.
• « Dictionary therapy » (Byng, 1988)
Comme son nom l’indique, cette thérapie restaure des entrées lexicales en
rétablissant les connexions avec leur signification : la tâche consiste à
donner au patient une liste de synonymes et à lui demander d’associer un
mot avec le bon item en se servant du dictionnaire, en confrontant bien
toutes les significations des mots. Les résultats sont bons, stables, mais ils
sont « item-spécifiques » pour les verbes traités, sans généralisation à
d’autres verbes. Ce résultat était attendu puisqu’il s’agissait d’une tâche
lexicale, et qu’une seule étiquette lexicale correspond à un certain réseau
de données sémantiques, et inversement.
• « Picture Word Matching Therapy », P.W.M. (Byng, 1988). Cette thé-
rapie est basée sur l’apprentissage d’associations entre un mot et une
image au choix parmi des distracteurs. Les résultats sont également
durables, mais, ici, ils ne sont pas seulement « item-spécifiques », mais
aussi spécifiques à la tâche. L’absence totale de généralisation, dans ce
cas, peut s’expliquer par le fait que des appariements mots - images peu-
vent se réaliser sur la base d’une connaissance partielle de la signification
des mots, qui n’est pas suffisante dans toutes les situations.

98
B.- Restauration de l’accès aux informations contenues dans les verbes
• Compréhension des prépositions spatiales (Byng, 1988)
Le patient BRB comprend mal les phrases locatives, réversibles ou non,
et les phrases passives. Il commet en outre des erreurs sur les phrases déclara-
tives simples. Par contre, son accès lexical aux verbes est relativement préservé.
Byng déduit qu’il a perdu soit une partie de l’information thématique inclue
dans les verbes, soit l’accès à cette information. Il ne peut alors réaliser le map-
ping nécessaire à la compréhension de phrases réversibles.
- La thérapie : Elle aura pour but, avoué au départ par BYNG elle-même,
d’améliorer les capacités de mapping de BRB. Elle est conçue pour qu’il puisse
travailler seul à domicile. L’objet de la thérapie est de restaurer la compréhen-
sion de phrases écrites de type /NP/+/est/+/préposition/+/NP/ (par exemple : « la
robe est dans l’armoire » ). L’entraînement porte sur 4 prépositions spatiales,
chacune dans 5 phrases différentes. Aucune n’avait été réussie au pré-test.
- La méthodologie : La sélection inclut des prépositions spatiales, mais
pas leur contraire (« avant », et pas « après ») ; ainsi, si BRB sait que l’une est le
contraire de l’autre, la généralisation sera maximale. A aucun moment, le
patient ne produit de phrase.
■ Première étape : on présente à BRB une carte qui explique le sens de
la préposition par un diagramme qui explicite les relations entre les 2
éléments de la phrase, et qui contient aussi la phrase elle-même
(figure 1).
Le 1 écrit en rouge et le 2 écrit en bleu indiquent à BRB que le premier
syntagme rencontré dans la phrase est situé dans le deuxième.
■ Deuxième étape : ce sont les cartes d’application. Les phrases sont pré-
sentées avec deux images. Les phrases sont écrites en couleur (comme
est coloriée la carte d’aide), les dessins le sont également. Ainsi, BRB
peut se rendre compte qu’il se trompe si les différents éléments ne sont
pas de la même couleur dans la phrase et sur le dessin. Il trouve ainsi le
chemin pour interpréter la phrase et peut apprécier lui-même ses pro-
grès.
■ Troisième étape : elle comprend les cartes test. Les phrases sont iden-
tiques à celles de la phase d’application, mais elles sont écrites en noir,
et les dessins sont toujours en couleurs. BRB doit associer les 2, puis il
doit vérifier sa réponse à l’aide des phrases en couleurs.
- Résultats : BRB s’améliorera partout, il ne fera plus aucune erreur dans
2 conditions : les rôles inverses et la condition de distracteurs spatiaux. Il sub-
sistera cependant des difficultés portant sur les phrases passives.

99
Figure 1.
Carte d’aide pour la préposition « dans » d’après Byng (1988)

La rapidité de la récupération et la généralisation des acquis à tous types


de phrases, canoniques ou non canoniques (pas parfaites pour les passives
cependant), indiquent que BRB avait gardé des connaissances sur les procédures
de mapping, mais qu’il ne les utilisait pas. L’entraînement n’aurait donc pas
réinstallé des procédures de mapping, mais aurait permis de réaccéder à des pro-
cédures existantes. Une autre hypothèse serait que BRB n’avait plus accès à la
totalité des informations lexicales contenues dans les verbes, comme le patient
JB de Marshall, plus particulièrement les indices locatifs ou de mouvement (par
exemple, dans « vendre » le mouvement se fait vers l’extérieur de l’agent, et
dans « acheter », le mouvement se fait vers l’agent). L’entraînement à l’extrac-
tion obligatoire des données de mouvement lui a permis de généraliser cette
démarche, et il pouvait ensuite appliquer les procédures d’attributions des rôles
thématiques restées intactes.
Nous pensons, en tout cas, qu’il ne s’agit pas, ici, d’un réapprentissage du
Mapping.
Nous avons, nous-mêmes, répliqué cette thérapie avec une patiente, AV.
En 1995, à l’âge de 44 ans, AV est victime d’un accident vasculaire céré-
bral. Le premier examen du langage mettait en évidence une aphasie globale

100
avec un déficit majeur d’incitation et d’évocation verbales accompagné d’un
déficit de compréhension dans toutes les modalités. Différentes thérapies ont été
menées : accès lexical, accès à l’output phonologique, mémoire de travail.
L’évolution s’est faite vers un langage très réduit et un agrammatisme.
L’examen de l’agrammatisme en compréhension réalisé en février 1997
mettait particulièrement en évidence un déficit d’accès aux rôles thématiques et
à leurs assignations, donc un déficit de mapping.
• Mémoire à court terme :- empans de chiffres : 3 ; empans de mots
courts : 2
• Analyse syntaxique (conscience syntaxique portant sur des phrases) :
26/36 (seulement 2 erreurs pouvant relever d’une difficulté d’analyse syn-
taxique, les autres relèvent du déficit de mémoire de travail).
• Mapping :
■ Accès lexical : dénomination de verbes : 37/47 (aucun des verbes non
dénommés ne fait partie du Verb Vidéo Test, ni du matériel de rééducation).
■ Procédures d’attribution de rôles sans analyse grammaticale : Verb
Video Test : 26/30. Les 4 erreurs portent sur les rôles inverses et les directions
opposées.
■ Procédures d’attribution de rôles avec analyse grammaticale : 32/56
(figure 2).

Actives Actives Passives


canoniques déplacement
Pré Post Pré Post Pré Post
test test test test test test
Actives-passives réversibles
(Jones, 1984) 6/8 4/8 6/8 5/8 3/8 5/8
Actives-passives réversibles
(Schwartz, 1980) 5/8 6/8 3/8 2/8
Locatives réversibles
(Schwartz, 1980) 9/16 8/16
Figure 2
Résultats de AV aux pré et post tests
Procédures d’attribution de rôles avec analyse grammaticale

En conclusion, outre un déficit très important de la mémoire de travail et


d’accès lexical à certains verbes, les déficits principaux de A.V. orientent le dia-
gnostic vers un déficit de mapping : extraction et attribution des rôles théma-
tiques. Nous avons donc décidé d’appliquer la thérapie de BYNG (1988) portant

101
sur la compréhension de locatives réversibles. Nous avons suivi la même métho-
dologie et avons construit un matériel spécifique. Par des manipulations
simples, nous nous sommes assurées que AV avait bien l’accès lexical aux 4
prépositions sélectionnées, c’est à dire : DANS, DEVANT, EN DESSOUS, A
GAUCHE
La rééducation s’est déroulée selon la méthodologie de Byng, et comme
suit:
Dans : 7 séances + 2 vérifications
Devant : 3 séances + 2 vérifications
En dessous : 5 séances + 2 vérifications
A gauche : 2 séances + 2 vérifications
Lorsque la patiente avait atteint un score de 100%, nous lui retirions le
matériel et nous vérifions la constance de ses résultats lors des 2 séances sui-
vantes. Comme ligne de base, au départ et après avoir travaillé chaque préposi-
tion, nous avons administré l’épreuve de Schwartz (1980) (figure 3).

LB1 LB2 LB3 LB4 LB5 LB6


A L’INT. 0/2DI DANS 2/2 4/4 1/4DI 0/4DI 0/2DI
A L’EXT. 2/2 1/2DI 0/4 4/4 3/4DI 1/2DI
DI3D
L1
DEVANT 1/2DL 2/2 4/4 2/4DL 1/4DI2 1/2DI
DEVANT
DL
DERR. 1/2DL 0/2DIDL 2/4DI 0/4 0/4 0/2/DI
DI2DL DI2DL
2 2
SUR 2/2 2/2 4/4 EN 4/4 3/4DL 2/2
DESSOUS
SOUS 0/2DI 0/2DI 1/4DI 0/4DI 1/4DI 1/2DI
GAUCHE 2/2I 2/2 1/4DI 3/4DI A 1/4DI 1/2DI
GAUCHE
DROITE 1/2DI 0/2DI 2/4DI 3/4DI 2/4DI 2/2

TOTAL 9/16 9/16 18/32 17/32 11/32 8/16


Figure 3
Evolution des lignes de base de AV durant la rééducation
Les prépositions sont indiquées au moment où elles sont travaillées.

102
Résultats : L’apprentissage terminé, et trois semaines plus tard, nous
avons représenté la ligne de base telle qu’elle avait été conçue au départ (LB 6).
Ensuite, dans un deuxième temps, nous avons proposé les mêmes planches mais
en utilisant l’étiquette lexicale travaillée en rééducation (LB6 bis) : (« dans »
pour « à l’intérieur », « hors » pour « à l’extérieur », « en dessous » pour
« sous », « au dessus » pour « sur »). Les résultats obtenus sont comparables :

LB 6 LB 6 bis
8/16 10/18

Par ailleurs, nous avons représenté, à distance, l’ensemble du matériel de


rééducation pour vérifier si les résultats se maintenaient. Nous avons d’une part uti-
lisé les prépositions telles qu’elles avaient été travaillées en rééducation et d’autre
part telles qu’elles figurent dans la ligne de base (rappelons que nous ne passions
d’une préposition à une autre que lorsque AV réussissait la précédente à 100%).

A B
Dans 9/10 A l’intérieur 5/10
En dessous 8/10 Sous 7/10
Devant 10/10 Devant 10/10
A gauche 10/10 A gauche 10/10

Sur le matériel travaillé, les résultats restent stables à condition d’utiliser


les mêmes étiquettes lexicales : en effet, on constate que la performance de AV
chute nettement lorsqu’on lui présente « à l’intérieur » au lieu de « dans » : 5/10
vs 9/10. « Sous » étant plus proche lexicalement de « en dessous », on observe
peu ou pas de différence : 7/10 vs 8/10. Les performances à la ligne de base ne
se sont pas améliorées pendant la rééducation et la LB 6 est comparable à la
LB 1 (figure 3). Toutes les erreurs en LB 6 portent sur les distracteurs inverses.
De plus, AV ne s’est améliorée à aucune des épreuves complémentaires, notam-
ment pas à celles portant sur le mapping :
Analyse syntaxique (conscience syntaxique portant sur des phrases) :
29/36
Mapping :
Procédures d’attribution de rôles sans analyse grammaticale : Verb Video
Test : 24/30.
Procédures d’attribution de rôles avec analyse grammaticale : 30/56
(figure 2).

103
- Conclusion : La rééducation menée doit donc être considérée comme
« item spécifique », il n’y a en effet aucun transfert, ni vers les prépositions
inverses (« au-dessus » inverse de « en-dessous »), ni même vers des items
sémantiquement proches comme « dans » et « à l’intérieur ». Elle doit, en outre,
être considérée comme « matériel spécifique » puisqu’il n’y a aucune générali-
sation, même au niveau de la ligne de base qui contenait le même type de
phrases locatives et les mêmes prépositions. Le travail réalisé était lexical, or
AV avait les connaissances lexicales suffisantes. C’est pourquoi il n’y a eu
aucune généralisation ; tout au plus, AV a-t-elle appris à résoudre sans erreur,
les phrases contenues dans l’entraînement.
On peut donc affirmer que la rééducation n’a pas permis à AV d’acquérir
des procédures d’attribution de rôles pour des verbes et des prépositions dont
nous nous étions assurées que sa connaissance sémantique était correcte et qu’il
n’y a pas eu rééducation du déficit de mapping.
• Thérapie de la perception des événements (Marshall et al., 1993)
La patiente MM présente un déficit sémantique particulier sur les verbes. Il
semble affecter spécialement l’accès aux arguments du verbe et à ses propriétés
thématiques : elle viole les propriétés thématiques des verbes en production (le
gangster meurt la femme) et ne respecte pas les restrictions des verbes (l’homme
boit du cake). Les auteurs analysent ses difficultés comme des déficits de traite-
ment de la succession des événements. Or, c’est la perception de la succession des
événements qui permet de comprendre le message et d’attribuer les rôles théma-
tiques dépendant du verbe. Marshall et al. décident donc de mettre en place une
thérapie particulière qu’il appelleront thérapie de la perception des événements.
- La thérapie : son but est d’aider MM à identifier les rôles que jouent les
participants dans les événements, et ensuite de focaliser son attention sur la
nature précise du verbe ou de l’action.
Dix-huit événements sont enregistrés sur une vidéo et présentés en trois
étapes, selon une complexité croissante :
- une personne exerce une action sur un objet ; par exemple : un homme
repasse une chemise.
- des instruments agissent sur des objets ; par exemple : un marteau casse
une tasse.
- deux personnages sont mis en scène dans des événements réversibles ;
par exemple : une femme donne un coup de poing à un homme.
Les trois étapes du traitement sont :
1. L’identification de l’agent parmi deux puis plusieurs photos, avec
l’aide de questions qui mettent en évidence que c’est bien cet agent-là qui est
responsable de l’événement.

104
2. L’identification du thème se fait dans les mêmes conditions méthodolo-
giques que l’identification de l’agent. En outre, on insiste sur le fait que cet
objet ou personnage a subi un changement qui résulte de l’événement (un
homme qui a un œil au beurre noir est mis en compétition avec une femme qui a
un œil au beurre noir, et un homme qui est tout mouillé).
3. Enfin, on attire l’attention du patient sur la nature de l’action ou du
verbe.
Résultats : l’amélioration se limite à la compréhension d’images compre-
nant deux arguments, et dans le même cadre de travail que la thérapie. Il n’y a
pas d’amélioration de la compréhension de phrases, ni de la connaissance lexi-
cale des verbes. La raison du peu de résultats obtenus semble, ici aussi, résider
dans le fait que les corrélations sont établies entre une vidéo et des photos, sans
aucune insertion dans une structure phrastique. Une autre hypothèse serait que
la thérapie met l’accent sur la recherche de l’agent et du thème avant d’isoler le
verbe qui, théoriquement, gouverne seul la phrase et permet une perception
directe de l’événement.
• Accès aux verbes qui impliquent des changements de possession ou de
communication (Marshall 1997)
PB présente un déficit de mapping (erreurs de réversibilité en compréhen-
sion), et il commet aussi des violations des restrictions des verbes et de leurs
attributions thématiques dans des tâches de jugements de plausibilité (comme le
patient précédent, MM). Marshall considère alors qu’il présente une altération
de l’accès à l’information thématique des verbes.
- La thérapie va porter sur des paires de verbes avec plusieurs arguments,
qui impliquent des changements de possession ou de communication. Par
exemple : /enseigner - étudier/, /prêter - emprunter/. Le but sera d’amener PB à
réaccéder aux propriétés thématiques et attributives des verbes. On lui présente
une phrase écrite dans laquelle l’argument de but est codé en couleur.
« Jean donne un pull à Bob ».
PB a, à sa disposition, un panel d’images représentant les personnages,
les objets et des distracteurs. Il doit sélectionner les bonnes images et les organi-
ser. Le thérapeute l’aide par des questions qui mettent en évidence les rôles
joués par chacun des intervenants et attire son attention sur la manière dont ces
rôles sont attribués dans la syntaxe. Il précise alors que celui à qui on donne le
pull se trouve en fin de phrase.
On introduit, ensuite, les verbes réversibles en insistant sur le fait que dif-
férents verbes peuvent être adoptés pour le même événement, mais que la pers-
pective est alors différente et que l’ordre des mots peut être modifié : « Jean
donne un pull à Bob » - « Bob reçoit un pull de Jean ».

105
En parallèle, la thérapie portera sur la production de phrases avec des
images colorées selon le même principe.
Les résultats : il y a bien une amélioration de la production et de la com-
préhension de phrases à 3 arguments, que ce soit dans des situations proches de
la thérapie ou non, mais il n’y a pas de généralisation à d’autres types de prédi-
cats. Les phrases réversibles dont les verbes ont été traités sont améliorées, mais
il n’y a pas de généralisation à d’autres verbes. La thérapie semble avoir permis
à PB une nouvelle approche pour un réseau de verbes qui ont les mêmes pro-
priétés, mais n’a pas engendré de généralisation au travers des classes de verbes.
Ici, comme pour BRB, la rééducation semble plus lexicale que procédurale.
3.2. Réapprentissage des procédures d’assignation des rôles thématiques
• Thérapie portant sur l’ordre des mots (Nickels et aI. 1991)
Le but de cette thérapie est d’entraîner le patient à ajuster la signification
de la phrase à sa structure.
- La thérapie : la première phase est un entraînement à la compréhension
des phrases déclaratives actives réversibles. Le thérapeute encourage la percep-
tion de l’agent et du thème selon leur position dans la phrase. L’accent est mis
sur le rôle particulier joué par chaque entité dans une scène en relation avec sa
position relative dans la phrase. Nickels présente au patient :
- deux images qui représentent des scènes dont un seul élément varie : /le
moine écrit une lettre/ /le voleur écrit une lettre/.
- 4 cartons sur lesquels figurent des syntagmes : /le moine/ /le voleur/
/une lettre/ /écrit/. Le patient choisit une image et on lui donne alors une fiche
sur laquelle sont tracées trois lignes horizontales représentant les 3 composants
de la phrase.
Le patient doit alors identifier les rôles joués par les participants, sélec-
tionner les syntagmes et enfin les ordonner correctement sur les lignes horizon-
tales. Au début, il dispose d’indices colorés pour l’aider à structurer la phrase,
ils sont progressivement estompés. Quand il juge la phrase correcte, on l’engage
dans une procédure de vérification. La relation entre la position du syntagme
nominal dans la phrase et son rôle dans la scène est rendue explicite. Par
exemple : l’agent sera identifié par sa position initiale dans la phrase. La procé-
dure est la même pour l’autre image de la paire. Ensuite, le thérapeute accentue
le contraste en demandant au patient de changer le syntagme approprié pour
passer de la première à la seconde image. Au fur et à mesure de la progression,
on introduit des images contrastant le changement de l’agent, de l’action, du
thème, pour arriver aux phrases réversibles en fin de rééducation. Seuls étaient
utilisés des phrases actives et des verbes qui disposaient d’un agent/sujet.

106
La deuxième phase demande la production d’énoncés simples structurés
sur la base de l’hypothèse que le mapping est commun à la production et à la
compréhension. On incite le patient à utiliser les moyens acquis dans l’étape
précédente pour imposer une structure à un événement. Au début, il doit pro-
duire des phrases au départ des images utilisées pour la première étape. Les
indices de structure de la phrase de base sont les mêmes : 3 lignes horizontales.
Le patient est encouragé à structurer ses productions en indiquant la position la
plus appropriée du syntagme dans la phrase. Le contrôle se fait comme dans la
première étape. Enfin, on demande de produire davantage de renseignements
par rapport à l’événement, en attribuant des lignes supplémentaires pour repré-
senter d’autres syntagmes. Cette étape exige un niveau de traitement plus spéci-
fique, car en plus des relations thématiques, il faut accéder aux items lexicaux
spécifiques. Enfin, on incite le transfert en langage spontané en veillant à ce que
le patient ait continuellement à sa disposition la fiche représentant la structure
de base. Les situations sont des conditions de P.A.C.E. : la description de photo-
graphies de proches, d’images d’actualités, et des échanges conversationnels
avec le thérapeute.
Résultats : le patient s’est amélioré dans la compréhension des phrases
simples actives réversibles mais pas dans la compréhension de phrases passives.
Ce devrait pourtant être le cas si la thérapie avait amélioré le mapping. En fait, il
semble qu’il n’a pas réellement appris à assigner des rôles thématiques, mais
qu’il applique simplement une stratégie selon laquelle le premier mot de la
phrase est l’agent, et le second est le thème.
• Thérapie du mapping (Jones 1986)
BB est un patient agrammatique qui présente une compréhension pauvre
pour des phrases S V O, mais des connaissances syntaxiques relativement cor-
rectes. Ses difficultés s’accentuent lorsque les verbes comprennent des informa-
tions directionnelles (« suivre »).
- La thérapie : elle a pour but de réacquérir les informations contenues
dans le verbe et de mettre en évidence la manière dont elles s’expriment dans
les phrases.
Le traitement exploite deux capacités préservées de BB : la capacité de
comprendre des phrases enchâssées et sa capacité de comprendre des questions
« où ? qui ? à qui ? » . BB doit analyser des phrases écrites : 1) il les découpe en
propositions, 2) il repère les verbes, 3) il cherche les arguments (agent et thème)
qui sont reliés aux verbes. Cette recherche se fait à l’aide des questions « qui ?,
quoi ?, à qui ? ». Les premières phrases sont des phrases SV dont les rôles ne
sont pas réversibles : « il rit ». Ensuite, de nouveaux rôles sont ajoutés (le but,

107
le lieu), pour terminer par des phrases complexes non canoniques et réversibles.
Il est interdit à BB de prononcer les phrases, il doit se focaliser uniquement sur
le sens et ne doit pas porter son attention sur les mots fonctionnels.
Résultats : l’amélioration de la compréhension de BB sera très significa-
tive même au niveau complexe. Elle s’étend à la production, ce qui confirme
que la thérapie a bien porté sur un mécanisme central : le mapping.
Cette thérapie fut répliquée avec succès par plusieurs auteurs : Byng
(1988,1991,1994), Le Dorze et al. (1991), Saffran et al. (1992) et Thompson et
al. (1993).

◆ Conclusion
Il est évident que les déficits des patients agrammatiques peuvent se
situer à différents niveaux du traitement de la phrase. Toute rééducation ne
pourra se baser que sur un diagnostic précis du niveau du dysfonctionnement.
Dans ce cadre, les thérapies, qu’elles soient lexicales (extraction des rôles thé-
matiques contenus dans les verbes) ou procédurales (assignation des rôles thé-
matiques dans la phrase), semblent très prometteuses pour autant que le dia-
gnostic soit bien posé.
Néanmoins, plusieurs inconnues existent encore quant à la validité du
modèle théorique de référence. Des progrès dans la rééducation de l’agramma-
tisme ne pourront donc être obtenus que par une compréhension continuelle-
ment affinée des fonctionnements cognitifs sous-jacents.

108
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109
Les techniques de communication alternatives
ou supplétives
Marie-Pierre de Partz

Résumé
Confrontés aux déficits sévères du langage, les cliniciens sont régulièrement amenés à
mettre en place des systèmes supplétifs de communication. Dans cet article, nous décrirons
les principes généraux qui pourraient guider le clinicien dans la sélection efficace d’un des
nombreux systèmes décrits dans la littérature. Ceux-ci se basent essentiellement sur leur
degré de transparence, leur commodité d’usage, leur extension et complexité combinatoire
et enfin, la part à accorder aux capacités cognitives résiduelles du patient (langagières et
non langagières).
Mots-clés : communication alternative, aphasie globale, rééducation, critères de sélection.

Alternative or compensatory techniques of communication


Abstract
When clinicians work with severe language deficits, they generally need to implement com-
pensatory systems of communication. This article describes the general principles which
may guide the clinician in the selection of a substitutive system among the many systems
described in the literature. These guidelines are primarily based upon their ease of applica-
tion, their level of clarity, their extension and joint complexity, and the patient’s level of resi-
dual cognitive capacities (verbal and non-verbal).
Key Words: alternative communication, global aphasia, remedial therapy, selection criteria.

111
Marie-Pierre de PARTZ
Centre de Revalidation
Neuropsychologique de l’Adulte
Cliniques Universitaires Saint-Luc
10, Avenue Hippocrate
1200 Bruxelles
E-mail : departz@orlo.ucl.ac.be.

P
armi les rééducations fonctionnelles et pragmatiques, les stratégies alter-
natives ou supplétives mettent l’accent sur le fait que les fonctions langa-
gières altérées peuvent efficacement être remplacées ou suppléées -à titre
temporaire ou définitif- par des modes de communication non verbaux et par
différents indices situationnels (Aten, 1986 ; Davis, 1993 ; Holland, 1991).
Autrement dit, la communication se réalise au moyen de la somme des compé-
tences résiduelles du patient tant verbales que non verbales. Les systèmes alter-
natifs ou supplétifs de communication envisagés chez les patients aphasiques
sont variés et plus ou moins sophistiqués; ils vont de l’usage de langages ges-
tuels (ASL : Bonvillian & Friedmann, 1978 ; Kirshner & Webb, 1981 ;
Amerind : Coelho & Duffy, 1987 ; Skelly, 1979 ; Rao, 1994 ; pantomimes :
Cubelli, Trentini & Montagna, 1991 ; Helm-Estabrooks, Fitzpatrick & Barresi,
1982), de langages visuels (Bliss : Bailey, 1983 ; Funnel & Allport, 1989 ;
Johannsen-Horbach, Cegla, Mager & Schempp, 1985 ; Ross, 1979 ; langage
artificiel de Premack : Glass, Gazzaniga & Premack, 1973 ; les carnets de com-
munication : Seron, De Wilde, de Partz, Jacquemin & Prairial, 1996), ou du des-
sin (Bertoni, Stoffel & Weniger, 1991 ; Hatfield & Zangwill, 1974 ; Pillon,
Signoret, Van Eeckout & Lhermitte, 1980) à l’utilisation de moyens électro-
niques plus sophistiqués tels que les téléthèses (Steele, Weinrich, Wertz,
Kleczwska & Carlson, 1989; C-VIC : Gardner, Zurif, Berry & Baker, 1976).
Nous illustrons l’ensemble de ces systèmes alternatifs au moyen de trois
exemples :
Exemple 1 : Cubelli et al. (1991) rapportent les résultats d’un programme
d’apprentissage des pantomimes chez une patiente de 63 ans, qui présentait une
aphasie chronique et une apraxie idéatoire et idéomotrice sévère. L’apprentis-

112
sage des pantomimes s’est réalisé en situation de communication référentielle
(telle que développée dans la thérapie P.A.C.E. de Davis et Wilcox 1985 ; pour
une synthèse voir Carlomagno, 1994). Plus précisément, la patiente avait à faire
deviner au thérapeute l’objet ou l’action représentée sur une image au moyen
d’une pantomime. Le thérapeute avait à reconnaître le référent mimé en posant
des questions spécifiques et en sollicitant davantage de précisions au niveau du
geste. En cas d’échec, l’attention de la patiente était orientée vers les traits dis-
tinctifs des objets, leurs fonctions, leur forme et d’autres caractéristiques per-
ceptives. Le thérapeute proposait finalement plusieurs modèles de pantomimes
pour chaque objet et action et la patiente avait à les reproduire aussi précisément
que possible. Ce programme a duré deux mois à raison de deux séances de 90
minutes hebdomadaires. Les lignes de base pré et post-thérapeutiques consis-
taient à faire dénommer par trois juges -différents avant et après rééducation-
(son conjoint ou sa fille, deux assistants sociaux et deux kinésithérapeutes qui
ne connaissaient pas la patiente) les pantomimes réalisées par la patiente. Les
résultats présentés dans le tableau ci-dessous montrent une amélioration sen-
sible des performances pour les items entraînés ainsi qu’une généralisation aux
items non entraînés.

Tableau 1
Pré-thérapie Post-thérapie
Items traités 29 % 69 %
Items non traités 42 % 67 %

L’analyse des erreurs s’est également modifiée en fonction des caractéris-


tiques des stimuli : avant la rééducation, la plupart des erreurs étaient séman-
tiques alors qu’après la rééducation, les erreurs gestuelles étaient dominantes
pour les actions et pour les objets à caractère opératif tandis que les erreurs
sémantiques étaient relevées pour les seuls objets à caractère non opératif. Ces
résultats plaident clairement en faveur de l’effet spécifique de l’entraînement
d’autant que l’évaluation générale des praxies reste inchangée. Cette dissocia-
tion pourrait s’expliquer par le fait que les tests des praxies requièrent la repro-
duction exacte du geste alors que l’évaluation des pantomimes porte seulement
sur leur efficacité fonctionnelle.
Exemple 2 : Le système d’aide visuelle à la communication, C-VIC,
développé par Gardner et al. (1976) et implanté sur ordinateur par Steele et al.
(1989) requiert du patient de sélectionner à l’aide de la souris des icônes ran-
gées dans la partie supérieure de l’écran et donnant accès à des répertoires

113
d’images. Ces répertoires correspondent assez largement à différentes catégories
syntaxiques (noms, verbes, etc.). L’image choisie est positionnée et ajoutée à
d’autres images déjà sélectionnées dans un ensemble de cases réservées à cet
effet dans la partie inférieure de l’écran. Cette séquence d’images représente le
« message » qui peut soit être lu par l’interlocuteur via la séquence d’images ou
des mots écrits qui sont automatiquement affichés au dessous des images, soit
être produit par un système de sortie vocale.
Exemples 3 : Seron et al. (1996) décrivent la technique des carnets de
communication utilisés à titre palliatif ou supplétif avec certains patients apha-
siques sévères et avec des patients déments (démence d’Alzheimer et aphasie
lentement progressive). Ce carnet est conçu comme un répertoire d’informations
généralement représentées sous la forme de dessins (ou de photographies), de
symboles, voire même de mots écrits qui doivent servir au patient à transmettre
ou à recevoir des informations dans des contextes réels. Très concrètement, ces
différentes informations sont organisées dans un carnet que le patient transporte
avec lui. Quatre phases sont envisagées dans l’apprentissage de cette technique
palliative : a) la structuration du carnet selon les besoins et les capacités cogni-
tives résiduelles du patient, généralement réalisée avec l’aide d’un proche ; b)
l’apprentissage du contenu du carnet, c) l’entraînement à l’utilisation de cette
aide en situation de communication interactive (via la technique P.A.C.E., Davis
et Wilcox, 1985) ; d) la planification du transfert en milieu réel.
Dans une revue critique des travaux concernant l’apprentissage de plu-
sieurs de ces systèmes alternatifs par des aphasiques sévères (Kraat, 1990), il
ressort que : a) les aphasiques sévères sont capables d’apprendre des éléments
de divers systèmes alternatifs de communication, mais leur rythme d’acquisition
est le plus souvent extrêmement lent et le vocabulaire acquis après un entraîne-
ment laborieux dépasse rarement une centaine de concepts ; b) leur maîtrise
s’arrête souvent dès qu’il s’agit de manipuler les systèmes alternatifs à un
niveau impliquant le traitement syntaxique des symboles ; c) certains patients ne
parviennent tout simplement pas à maîtriser l’usage d’un système alternatif ; d)
les patients sont nombreux à ne pas utiliser le système alternatif appris et à
recourir à des systèmes de communication personnels ; e) l’utilisation effective
de ces systèmes en dehors du contexte d’apprentissage est quasi inexistante.
Le succès de l’apprentissage des systèmes alternatifs semble donc très
mitigé. La raison essentielle tient vraisemblablement au fait que ces différents
travaux ont été réalisés dans le but d’analyser les vertus spécifiques de chacun
de ces systèmes en se limitant à évaluer au terme de rééducations structurées la
quantité de symboles acquis et de combinaisons maîtrisées sans s’intéresser à
leur utilité réelle dans les situations de communication quotidiennes. La sélec-

114
tion efficace d’un de ces systèmes dépend en fait d’un certain nombre de prin-
cipes généraux (Seron et al., 1996) sous-jacents aux finalités pragmatiques des
systèmes de communication alternatifs :
Transparence
Toute activité communicative repose sur une convention sociale, les
signes émis doivent être compréhensibles du point de vue du récepteur. La
sélection d’un système alternatif requiert une analyse du degré de transparence
ou de l’iconicité des signes utilisés. En effet, au plus les relations
signifiant/signifié établies dans un langage alternatif sont motivées, au plus
celui-ci a de chances d’être accessible aux non-initiés.
Le degré de transparence d’un système symbolique dépend de plusieurs
facteurs parmi lesquels la quantité relative d’idéogrammes (plus abstraits et
généralement plus difficiles à comprendre) et de pictogrammes de même que la
discriminabilité forte ou faible entre les symboles qui codent les éléments d’une
même catégorie sémantique.
Dans ce sens, l’apprentissage d’un code visuel arbitraire tel que celui
développé par Premack (Glass et al., 1973) dans ses travaux sur les chimpanzés
ou encore l’acquisition des éléments du langage gestuel des sourds-muets (Kir-
shner & Webb, 1981) présente l’inconvénient majeur d’obliger l’entourage à
apprendre le lexique et éventuellement la syntaxe de ces systèmes alternatifs.
Sous l’angle de la transparence, l’apprentissage de pictogrammes (Bertoni, et
al., 1991) ou de pantomimes (Cubelli et al., 1991) paraît plus approprié et les
systèmes implantés sur ordinateur personnel avec sortie vocale présentent un
avantage indéniable puisque la sortie peut se faire en langage naturel quel que
soit le code d’entrée.
Commodité d’usage
Un système de communication alternatif n’est intéressant qu’à la condi-
tion d’être effectivement utilisé par les patients. Parmi les paramètres qui
influencent l’utilisation d’un tel système, on trouve sa commodité d’usage : il
doit être disponible aux endroits et aux moments où le patient en éprouve le
besoin. La commodité d’usage renvoie ainsi à la diversité des contextes d’utili-
sation. Un système de communication peut n’avoir qu’une utilité locale. Il est
possible, par exemple, qu’à son domicile, un patient hémiplégique pointe
manuellement sur un grand tableau l’item ou l’action qu’il désire obtenir de son
conjoint (exemples : un cendrier, un apéritif, un mouchoir, etc.); il se peut que
d’autres tableaux du même genre soient disposés dans d’autres pièces de la mai-
son, leur contenu étant adapté aux échanges spécifiquement liés à ces lieux

115
(exemple : le répertoire imagé ou écrit des proches auprès du téléphone).
Lorsque le système de communication adopté n’est pas contenu dans la
mémoire du patient, il se pose donc des questions de facilité d’utilisation dans
différents contextes. De ce point de vue, les systèmes de communication infor-
matisés présentaient, au début au moins, l’inconvénient d’être utilisables dans
des contextes locaux ; l’apparition des ordinateurs transportables diminue
aujourd’hui largement cet inconvénient.
Les systèmes alternatifs de communication doivent également être éva-
lués du point de vue de la rapidité de leur utilisation. Dans les situations de la
vie quotidienne, toute lenteur excessive dans l’élaboration et la transmission des
messages peut avoir pour conséquence soit de lasser l’entourage, soit d’être
pragmatiquement inefficace. Du fait de cette lenteur, les messages risquent, en
effet, de se trouver en porte à faux par rapport à l’intention communicative du
patient. C’est le cas de certains programmes de communication informatisés
exigeant la recherche d’unités lexicales dans des mémoires en structures enchâs-
sées. La structure de la plupart des programmes actuels est en effet telle qu’il
n’est pas rare que la production d’un énoncé à trois éléments (structure S-V-O)
exige la sélection et l’ouverture en succession de cinq à six répertoires et le par-
cours de leur contenu. Ainsi, par exemple, pour indiquer qu’il faudrait « repas-
ser sa chemise », un patient doit successivement activer l’icône le représentant
dans un premier répertoire, l’icône « chemise » dans un deuxième et l’icône
signifiant « repasser » dans un troisième fichier « action ». Dans certains pro-
grammes plus sophistiqués, le patient devra en outre encadrer son message d’un
indicateur grammatical indiquant le caractère impératif, déclaratif ou interroga-
tif de l’énoncé. L’activation en séquence des fichiers, l’enchâssement des struc-
tures lexicales et les opérations de recherche rendent bien souvent l’activité
communicative trop lente et paraissent de ce fait peu adaptés aux exigences
habituelles d’une communication fonctionnelle.
La commodité d’usage renvoie aussi à la nature des informations à trans-
mettre. Il semble en effet qu’une information relative aux actions soient plus
aisément et plus rapidement transmise via le geste ; inversement, un concept
abstrait a plus de chance d’être compris par l’interlocuteur s’il est représenté au
moyen d’un symbole tandis qu’une information figurative sera plus aisément
transmise par dessin ou par le pointage de sa représentation dans un carnet de
communication. De ce point de vue, et selon les capacités résiduelles du patient,
on peut penser qu’une communication efficace devrait reposer sur une certaine
flexibilité dans l’utilisation des différents supports de communication. Il n’est
pas rare, en effet, de voir des patients, devenus d’excellents communicateurs,
utiliser pas moins de 5 canaux de communication (pantomimes, onomatopées,

116
dessin, expression écrite, carnet de communication) dans leurs interactions quo-
tidiennes. Mais ces cas de figure ne peuvent faire oublier que chez de nombreux
aphasiques sévères, le modelage d’un support et son utilisation effective dans la
vie réelle constituent déjà un défi rééducatif.

Extension et complexité combinatoire


Les moyens alternatifs de communication peuvent aussi être comparés au
niveau de la richesse de leur lexique et au niveau de la structure des séquences
communicatives qu’ils autorisent. De ce point de vue par exemple, le langage
des signes ou le Bliss (Bailey, 1983) apparaissent beaucoup plus riches au
niveau lexical et étendus au niveau syntaxique que le langage des signes de Pre-
mack ou encore la gestualité pantomimique. On peut considérer que plus un
système alternatif est étendu sur le plan lexical et élaboré sur le plan syntaxique,
plus il permet d’exprimer de relations sémantiques différentes, et plus il permet
de faire face à une grande variété de situations communicatives. Cependant,
comme on le verra dans la section suivante, plus un système est complexe et
plus il requiert la mobilisation de processus cognitifs élaborés lesquels peuvent,
chez certains aphasiques sévères, se trouver déficitaires.

Compétences cognitives résiduelles


Lorsqu’on se propose de mettre en place un système alternatif de commu-
nication, il est essentiel de s’interroger sur les compétences cognitives que
requiert son utilisation. Si l’acquisition de chacun de ces systèmes peut paraître
pertinente chez des patients qui présentent des difficultés à produire du langage
oral pour des raisons qui tiennent à l’état fonctionnel du système de production
des sons du langage (altération périphérique des organes bucco-phonateurs, alté-
ration des programmes assurant la production des mouvements du langage oral,
etc.), il n’en va pas de même chez des patients qui présentent une altération lan-
gagière qui touche les processus sémantiques et syntaxiques. Un certain nombre
de données suggèrent l’existence d’un rapport entre la sévérité de l’aphasie et la
capacité à apprendre un nouveau système de communication. Coelho et Duffy
(1987) ont mis en évidence l’existence d’une corrélation entre la capacité à imi-
ter, à reconnaître et à produire des signes manuels (issus de l’Amerind) et la
sévérité de l’aphasie, mesurée au PICA. Une corrélation du même type entre
l’acquisition (en réception et en production) de signes manuels et la sévérité de
l’aphasie (mesurée dans des tâches de compréhension verbale) a été trouvée par
Guilford, Scheuerle et Shirek (1982).
Si les analyses en terme de sévérité de l’aphasie sont utiles au moment de
la sélection et de la mise en place d’un système de communication alternatif,

117
elles ne sont guère informatives sur les raisons pour lesquelles les patients
échouent dans l’apprentissage d’un tel système. Plus intéressantes paraissent les
recherches qui tentent de cerner quelles opérations cognitives -langagières et
non langagières- sont déficitaires et dans quelle mesure elles sont prédictives de
la difficulté à maîtriser certains aspects du système alternatif.
Quant aux opérations langagières, le clinicien devrait pouvoir s’interro-
ger sur les concepts qui sont représentés dans chacun de ces systèmes, au
moyen de quels types de symboles (leur niveau d’ « arbitrarité » et d’iconi-
cité), quelles relations sémantiques sont exprimables et au moyen de quelles
structures syntaxiques. Ainsi, Gainotti, Silveri, Villa et Caltagirone (1983) ont
montré que la capacité à reproduire de mémoire des dessins ayant une forme
caractéristique est positivement corrélée à la sévérité des déficits sémantiques
alors qu’il n’y a pas de corrélation entre les performances au dessin et la sévé-
rité de l’aphasie évaluée à partir de la qualité de la production orale et de la
compréhension auditive dans des interactions communicatives. Par ailleurs,
les résultats de différentes recherches nous apprennent que les patients apha-
siques présentent à des degrés divers des difficultés dans la compréhension
des pantomimes (Duffy & Duffy, 1981 ; Feyereisen, Seron & de Macar, 1981 ;
Seron, van der Kaa, Remitz & van der Linden, 1979). Si plusieurs travaux ont
à nouveau souligné l’existence d’un rapport entre la sévérité de l’aphasie et
les difficultés de compréhension des pantomimes, des recherches plus spéci-
fiques tendent à suggérer que le point crucial serait l’étendue des déficits
sémantiques (Duffy & Watkins, 1984 ; Gainotti & Lemmo, 1976). Dans la
même direction, Funnel et Allport (1989) ont examiné les capacités de deux
patients aphasiques sévères à utiliser le système Bliss. Les deux patients se
montrèrent capables d’apprendre les associations entre les symboles Bliss et
les images d’objets. Mais l’acquisition des symboles représentant des mots
fonctionnels s’est avérée bien plus difficile. En fait, ces difficultés dans l’ap-
prentissage du système de communication alternatif reproduisaient exacte-
ment les difficultés que les patients éprouvaient à traiter les mots fonctionnels
et les mots à contenu de la langue.
En plus de la maîtrise d’opérations linguistiques proches de celles qui se
trouvent déficitaires chez le patient, il convient aussi d’examiner quels autres
processus non langagiers interviennent dans l’apprentissage de ces systèmes.
Ainsi, l’idée de recourir à un langage gestuel se heurte au constat que l’aphasie
globale est fréquemment accompagnée de diverses formes d’apraxie. Il a ainsi
été suggéré que les déficits de la communication consécutifs à des lésions hémi-
sphériques gauches touchaient à la fois le langage et la gestualité (Glosser, Wie-
ner & Kaplan, 1986). Ce constat doit cependant être nuancé. Premièrement,

118
d’autres recherches mettent en évidence une dissociation entre les habilités ver-
bales et gestuelles. Certains auteurs observent en effet un accroissement des
activités gestuelles qui présentent dans certains cas une valeur communicative
soit en soulignant certains aspects du message transmis en parallèle sur la voie
orale soit en se substituant au message linguistique (Behrmann & Penn, 1984 ;
Feyereisen, Barter, Goosens & Clerebaut, 1988 ; Glosser et al., 1988 ; Herrman,
Reichle, Lucius-Hoene, Walhesch & Johannsen-Horbach, 1988). Deuxième-
ment, Feyereisen et collaborateurs (1988) indiquent que la présence de difficul-
tés gestuelles attestée lors d’un examen standard de l’apraxie n’implique pas
forcément une gestualité inefficace dans des tâches de communication référen-
tielle. Dans la même direction, il a été observé que la présence d’une apraxie ne
constitue pas un obstacle à l’apprentissage d’un langage gestuel (Coelho &
Duffy, 1990) ou de pantomimes (Borod, Fitzpatrick, Hel-Estabrooks & Good-
glass, 1989 ; Cubelli et al., 1991) sans qu’il n’y ait d’amélioration des scores
obtenus aux tests standards des praxies. Par ailleurs, certaines caractéristiques
du système alternatif peuvent influencer son apprentissage. Ainsi, dans un tra-
vail portant sur l’apprentissage de signes issus du langage Amerind, Coelho et
Duffy (1986) montrent que des sujets aphasiques apprennent plus facilement les
signes à iconicité élevée et moyenne par comparaison aux signes à iconicité
faible. Ce travail indique que la complexité motrice joue également un rôle, les
aphasiques sévères apprenant en moyenne plus aisément à produire des signes
de complexité simple (exemple : une position manuelle sans mouvement) et
moyenne (exemple : un signe ne comportant qu’un seul mouvement) que des
signes complexes sur le plan moteur (exemple : un signe requérant une suite de
mouvements). On notera cependant qu’il existe au niveau des analyses indivi-
duelles certains sujets qui ne suivent pas ce pattern général issu d’une analyse
statistique menée sur le groupe. Les auteurs observent également que l’appren-
tissage des signes représentant des actions (verbes) est plus aisé que celui de
ceux qui représentent des objets. On signalera ici aussi que certains sujets
s’écartent de cette tendance générale (Daniloff, Noll, Fristoe & Lloyd, 1983).
Cette plus grande facilité d’apprentissage des verbes pourrait provenir du fait
que les gestes correspondent eux mêmes à des actions et qu’il existe de la sorte
une proximité naturelle entre le geste-signe et l’action qu’il représente. Dans
l’apprentissage du geste-signe, le sujet pourrait par conséquent utiliser sa
mémoire de l’action réelle. Cette proximité représentative entre le geste-signe et
l’action semble inversée dans les langages visuels où l’action est plus difficile à
représenter par un signe essentiellement statique. Cette difficulté d’acquisition
des verbes dans un langage de symboles visuels a été observée dans la plupart
des travaux consacrés à l’apprentissage du VIC (Gardner et al., 1976) et des ver-

119
sions sur ordinateur (Steele & Weinrich, 1986 ; Steele et al., 1989 ; Weinrich,
Steele, Kleczewska, Carlson, Baker & Wertz, 1989).
Enfin, s’il paraît utile d’examiner les mécanismes en jeu dans la produc-
tion du système alternatif, il s’agit aussi d’être sensible à ceux qui interviennent
dans la compréhension de ces systèmes. Dans ce sens, diverses caractéristiques
des systèmes alternatifs sont à prendre en considération et notamment la moda-
lité de présentation. Les systèmes alternatifs visuels ont pour avantage sur les
systèmes gestuels de permettre l’examen de tous les éléments du message car ils
peuvent rester présents simultanément. Par contre, les systèmes gestuels (surtout
uni-manuels) présentent un caractère davantage séquentiel et devraient donc sol-
liciter davantage de ressources en mémoire de travail.
Au-delà de ces principes généraux, Kraat (1990) recommande que les
systèmes alternatifs (ou augmentatifs) de communication soient élaborés à partir
des besoins communicatifs réels du patient tels qu’ils se manifestent dans les
situations de sa vie quotidienne et qu’ils tiennent compte de ses propres particu-
larités communicatives. Cette manière de poser les problèmes devrait avoir pour
avantage de conduire à l’élaboration de systèmes de communication contextuel-
lement déterminés et exploitant au mieux le répertoire préexistant du patient.

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122
Les thérapies de groupe en aphasiologie
Jocelyne Buttet Sovilla

Résumé
Il existe différents types de thérapie de groupe en aphasiologie. Un bref rappel théorique de
leurs principales caractéristiques précède la présentation d’exemples personnels et origi-
naux issus de la pratique en milieu hospitalier de l’auteur.
Mots-clés : thérapies de groupe, réhabilitation, aphasie.

Group therapy in aphasiology

Abstract
There are different types of group therapy in the treatment of aphasia. We first present the
theoretical basis which underlies their main characteristics and then go on to describe origi-
nal case examples from the author’s practice in a rehabilitation center.
Key Words: group therapy, rehabilitation, aphasia.

123
Jocelyne BUTTET SOVILLA
Logopédiste
Division de neuropsychologie
CHU Vaudois
CH - 1011 Lausanne

L
es thérapies de groupe d’aphasiques ne constituent pas un nouveau mode
de traitement, mais à l’heure actuelle, où les séjours hospitaliers sont de
plus en plus courts et où les organismes de santé exigent des preuves de
rentabilité et d’efficacité des thérapies, on voit naître un regain d’intérêt pour les
thérapies de groupe, concernant notamment les aphasiques chroniques.
Il existe différents types de groupes. Après un bref rappel théorique, des
exemples de séances illustreront nos propos issus de notre expérience suite à de
nombreuses années de pratique au C.H.U. de Lausanne. Les lecteurs intéressés
par une présentation plus exhaustive des objectifs et des fondements théoriques
qui sous-tendent ces diverses approches pourront se référer, par exemple, aux
articles récents de Beeson et Holland (1996), Buttet Sovilla (1997), Brumfitt et
Sheeran (1997) et Sarno (1995).

◆ Les thérapies de groupe


Dans le cadre de la pathologie aphasique, les thérapies de groupe s’adres-
sent en priorité aux patients eux-mêmes, mais elles peuvent aussi concerner
l’entourage direct (c’est-à-dire la famille, soit principalement les conjoints, mais
aussi, selon les cas, les enfants, les parents), voire parfois l’entourage au sens
élargi (amis, thérapeutes, personnel soignant, assistants sociaux, etc.).
Les thérapies de groupe s’adressant aux patients aphasiques sont diverses
dans leur nature. On peut les décrire en fonction de plusieurs paramètres,
comme par exemple : la symptomatologie, un mode particulier d’expression ou
une problématique spécifique, le temps écoulé depuis le début de la maladie,
l’âge, le sexe, l’étiologie, les objectifs, les thérapeutes - animateurs, la place de
la thérapie de groupe par rapport à la réhabilitation individuelle.

124
Parmi les syndromes les plus fréquents, les aphasiques globaux sont
volontiers considérés comme de bons candidats pour les thérapies de groupe à
visée socio-thérapeutique. Si une certaine diversité des symptômes paraît sou-
vent souhaitable pour la dynamique du groupe, dans certains cas, au contraire, il
peut être utile de chercher à réunir des individus présentant des symptomatolo-
gies aussi homogènes que possible, comme par exemple, un manque du mot.
On peut tenter de pallier à une difficulté de communication au moyen de
divers modes particuliers d’expression, comme par exemple le dessin, les
gestes ou encore la musique, donnant l’occasion d’intégrer des aphasiques dans
des ateliers de création artistique, ou un chœur, par exemple.
Les troubles phasiques peuvent être abordés également en fonction de
problématiques particulières : par exemple, la généralisation des acquis dans
des situations de contexte plus naturelles que celles réalisées dans les séances
individuelles, ou encore l’acceptation des déficits.
Les divers facteurs mentionnés ci-dessus sont partiellement liés au temps
écoulé depuis le début de la maladie. Ainsi, on distingue les aphasies en phase
de récupération des aphasies dites chroniques. Lors de la constitution d’un
groupe, il est donc généralement recommandé de veiller à cet aspect, pour tenir
compte notamment des possibilités d’évolution relativement comparables des
participants, ainsi qu’à leur âge : en effet, si ceux-ci sont jeunes, avec éventuel-
lement des enfants en bas âge ou en âge scolaire, ou s’ils peuvent espérer
reprendre une activité professionnelle, ils auront des intérêts et des projets de
vie bien différents de patients plus âgés, souvent déjà à la retraite. La variable
du sexe, par contre ne joue pas un rôle déterminant, sauf peut-être dans des cas
très particuliers qui ne seront pas évoqués ici.
Quant à l’étiologie, seuls les cas de jeunes traumatisés crânio-cérébraux
ou ceux souffrant d’aphasies dégénératives devraient faire l’objet d’une atten-
tion particulière et, pour des raisons évidentes, faire partie de groupes distincts
de ceux constitués en majorité de lésions vasculaires.
Les principaux objectifs seront brièvement rappelés ici, afin de servir
essentiellement de support à la présentation de situations concrètes.
- Un des premiers buts est bien sûr la communication, qui peut se com-
prendre au sens large du terme, c’est-à-dire en tenant compte des composantes
verbales et non verbales, en situation contextuelle, relevant notamment de l’ap-
proche pragmatique. Mais on peut y inclure aussi des approches plus ciblées de
la communication, tels les jeux de rôle ou la conversation, qui est considérée par
certains auteurs (par ex., Murray & Holland, 1995) comme la forme particulière

125
de communication qui serait la plus naturelle dans les rapports sociaux entre les
individus.
- En même temps, ou à d’autres moments, on peut travailler divers
aspects psychologiques, comme la confiance, le respect de soi, l’acceptation de
son handicap (faire le deuil d’un certain nombre de capacités, d’activités), l’en-
traide et le soutien mutuel.
- L’orientation socio-thérapeutique tente d’améliorer les comportements des
patients dans leur vie quotidienne, tant à l’intérieur qu’à l’extérieur du groupe.
- Un objectif pédagogique peut être réalisé dans certaines situations struc-
turées d’apprentissage, permettant de répondre aux besoins de chaque individu.
En fonction de tous ces paramètres et surtout selon les objectifs visés, les
animateurs des groupes seront issus de différents milieux thérapeutiques profes-
sionnels (orthophonie/logopédie, (neuro)psychologie, psychiatrie, …) : ces der-
niers participent la plupart du temps directement et activement aux séances,
mais ils peuvent aussi jouer un rôle de formateurs et de superviseurs dans les
cas où les groupes sont animés par des bénévoles (Kagan & Gailey, 1993).
Quant à la place de la rééducation en groupe par rapport au traitement
individuel, elle dépend également de divers paramètres. Dans certains cas,
notamment dans la phase aiguë, ou dite de récupération spontanée, il peut être
utile de proposer des séances de groupe en complément au travail individuel,
dans le but, par exemple, de généraliser certaines notions. Dans d’autres cas,
comme par exemple au stade chronique, le traitement de groupe devient une
alternative à la réhabilitation individuelle, dans le but d’un soutien, d’un main-
tien des acquis. Toutefois, il peut arriver que, pendant cette phase de prise en
charge en groupe, l’on propose des périodes de traitement individuel qui vont
jouer un rôle complémentaire pour des acquisitions de notions ou de compé-
tences particulières, ainsi que nous en donnerons un exemple plus bas. Ces deux
modes de réhabilitation ne sont donc pas mutuellement exclusifs.

◆ Présentation de cas
Notre expérience personnelle dans la Division Autonome de Neuropsy-
chologie du CHUV de Lausanne 1 est déjà relativement ancienne puisque le pre-
mier groupe d’aphasiques chroniques a été créé le 15 novembre 1972, dans un
but essentiellement socio-thérapeutique. Peu à peu, nous avons diversifié nos
interventions et avons créé plusieurs groupes ainsi qu’une association en 1982.

1 Professeur G. Assal, médecin-chef.

126
◆ But général
Nous partons des principes émis par l’OMS (Wood, 1980) insistant sur le
fait que la réhabilitation doit amener les patients au plus haut niveau possible
d’adaptation physique, psychologique et sociale. Ceci implique donc de mettre
en œuvre tous les moyens susceptibles de réduire l’impact des conditions invali-
dantes et toutes les mesures assurant une intégration optimale des patients. Cette
position prend appui sur trois notions fondamentales pour les thérapeutes, à
savoir : les déficiences (impairment), les incapacités (disabilities) et le handicap.
La réhabilitation peut intervenir à différents niveaux. Cependant, des tra-
vaux portant sur l’appréciation des troubles du langage chez les aphasiques par
les thérapeutes et les conjoints ont montré que souvent les premiers s’arrêtent
aux incapacités, alors que l’entourage direct est beaucoup plus préoccupé par le
handicap, c’est-à-dire par les conséquences de l’aphasie dans la vie de tous les
jours, sous forme d’isolement social, par exemple (Oxenham et al., 1995). Dans
ce contexte, le traitement de groupe semble mieux à même de répondre à cette
problématique que le traitement individuel. Nous dirons donc que de manière
générale, l’objectif de nos groupes sera de répondre aux besoins de communica-
tion des aphasiques dans un contexte psycho-social.

◆ Population
Les aphasiques qui participent à nos groupes souffrent de troubles chro-
niques, sévères à moyennement sévères, surtout de type non fluent. Toutefois, le
syndrome en lui-même a peu d’importance, de même que le sexe et le niveau
socio-culturel. Par contre, nous groupons les patients en fonction de l’âge
(« jeunes » / « âgés ») et éventuellement par affinités personnelles. Nous
veillons surtout à ce qu’ils soient motivés et émotionnellement stables.
Le nombre de participants varie de 3-4 à 6-8 selon les groupes et les
moments.

◆ Modalités et principes de base


Les patients se rencontrent à raison d’une heure par semaine, dans un
local de l’hôpital. Les animateurs sont en général au nombre de deux pour un
groupe. Il s’agit en principe d’orthophonistes /logopédistes, parfois de neuro-
psychologues, ou d’étudiants stagiaires avancés travaillant sous supervision.
Dans la pratique, les quelques lignes directrices suivantes nous ont été
très utiles :

127
• il est très important de renouveler périodiquement l’engagement des
participants ; ceci permet notamment à ceux qui le désirent de se retirer
et d’offrir la possibilité à de nouveaux membres de commencer ;
• il faut veiller aussi à introduire régulièrement des nouveaux participants,
sans quoi le groupe risque de s’étioler ou alors d’être si soudé qu’il sera
très difficile d’y introduire de nouvelles personnes ;
• enfin, il est primordial de bien choisir les partenaires d’un groupe, en
tenant compte des paramètres mentionnés précédemment.

◆ Objectifs
Principalement, il s’agit de :
• fournir des occasions de communication et de conversation au travers de
situations plus ou moins contraignantes, en utilisant pour chaque patient
les moyens dont il dispose, en essayant de les optimaliser ;
• chercher à rendre les stratégies de communication les plus efficaces pos-
sibles.
Ces objectifs sont donc essentiellement communicationnels et socio-thé-
rapeutiques. Ils ne sont pas a priori psychologiques, mais on voit très souvent se
développer une aide spontanée et un soutien entre les divers membres du
groupe, ainsi qu’avec certains conjoints qui se rencontrent en dehors du
contexte hospitalier.
Par ailleurs, depuis un an environ, des échanges épistolaires avec d’autres
groupes d’aphasiques du Canada 2 se sont instaurés sous forme d’envois de pho-
tographies, de dépliants, de calendriers, etc. C’est une occasion d’aborder des
sujets nouveaux, mais aussi de découvrir la dimension « universelle » de l’apha-
sie et de ses difficultés, ainsi que des moyens pour tenter d’y remédier.

◆ Quelques exemples particuliers


Le début de la séance commence souvent par une situation non structu-
rée de communication où les participants apportent eux-mêmes des documents
ou toute autre information qu’ils ont envie de partager. La situation que nous
avons choisie est la suivante : trois patients sont présents ce jour-là. Il s’agit de
Madame C.Z. (50 ans), secrétaire, aphasique globale qui ne dit que « oui », avec
diverses intonations et mimiques ; Monsieur Y. J. (56 ans), enseignant, qui pré-

2 Nous tenons à remercier ici tout particulièrement Madame Ruth Patterson et les aphasiques du centre de trai-
tement de l’aphasie de York-Durham, Ontario (Patterson et al., 1994).

128
sente une aphasie non fluente avec un important agrammatisme et Monsieur J.S.
(47 ans), de langue maternelle slovène, représentant de commerce, qui souffre
d’importants troubles arthriques comme principales séquelles d’une aphasie non
fluente.
Madame Z. a apporté des coupures de journaux et tente de faire com-
prendre quelque chose à ses interlocuteurs : à tour de rôle, ceux-ci vont essayer
de deviner le message. Comme elle n’arrive pas à se faire comprendre, elle
cherche de l’aide auprès de Monsieur J. en lui montrant une feuille qu’elle a
toujours avec elle dans son agenda, qui lui sert aussi de carnet de communica-
tion. Il s’agit en fait de la liste des participants, sur laquelle figurent aussi bien
les noms des personnes qui suivent actuellement le groupe que ceux qui l’ont
quitté. Grâce à ce comportement, les personnes présentes (dont deux stagiaires
orthophonistes S.O.) vont finalement comprendre de quoi il s’agit. Le message
sera « sanctionné » par une appréciation positive de la part de Y.J.
C.Z. (montre une annonce parue dans le journal) : oui .Oui
S.O.1 : C’est pour monsieur J. et monsieur S. que vous avez apporté ça ?
C.Z. : Oui . Oui
Y.J (lit) conservatoire de musique.
S.O.2 : (lit en même temps) conservatoire de musique. Audition d’élèves.
S.O.1 : vous avez quelqu’un
C.Z. : oui
S.O.1 : que vous connaissez ?
C.Z. : oui (elle tend le journal vers Y.J.) oui ?
Y.J. : qui ?
J.S. (prend l’article et regarde)
S.O.2 : (glisse son agenda vers C.Z ) c’est écrit ?
C.Z. : (prend son agenda, en sort une liste qu’elle tend à Y. J. en montrant un
nom) oui
Y.J. : (lit le nom d’une personne) R. ?
C.Z. : oui
S.O.1 : monsieur R. ?
C.Z. : oui (avec intonation descendante du non)
S.O.1 : il allait au conservatoire
C.Z. : oui
S.O.1 : de musique ?
C.Z.: oui
S.O.1 : ah bon ! vous vous rappelez de ça ?
S.O.2 : il jouait de la musique ?
C.Z. : oui, oui
S.O.2 : la fille ?
C.Z. : oui,

129
Y.J. : ah ! oui, le volocelle (fait le geste de jouer)
C.Z. : oui, oui,
S.O.1 : voilà, exactement, du violoncelle
C.Z. : oui, oui
Y.J. : elle est très (mot incompréhensible)
S.O.1 : elle est ?
Y.J. : il est bon. Très très bon
S.O.1 : elle est douée ?
Y.J. : douée, douée, oui.
S.O.1 : qu’est-ce qu’elle fait au conservatoire, la fille de monsieur R. ?
Y.J. : oh peut-être cours.
S.O.1 : elle donne des cours ou elle prend des cours ?
Y.J. : non, non, c’est un cours pour euh.. apprendre
C.Z. (pendant ce temps, elle continue à montrer un nom sur la liste)
S.O.1 : ah ! d’accord !
C.Z. (montre la liste) : oui (insistant)
S.O.2 : et puis elle va passer cette audition ?
C.Z. : (fait une mimique peut convaincue)
S.O.1 : simplement quand vous avez vu ça
C.Z. : oui
S.O.1 : ça vous a fait penser à la fille de monsieur R., c’est ça ?
C.Z : (met la main à la bouche d’un air dubitatif) oh ! oh ! (en riant, puis montre
encore la liste)
oui
S.O.2 : il manque quelqu’un sur la liste ?
C.Z. : oui oui oui !
S.O.2 : vous avez pensé à monsieur S. qui est venu nous voir ?
C.Z. : oui !
Tous : ah !
Y.J. : Didier
C.Z. : oui, oui ! (l’air content)
S.O.1 : c’est au conservatoire qu’il prend ses cours ?
C.Z. : oui, oui !
Y.J : (lève le pouce) merci !
J.S. (qui n’a rien dit pendant tout ce temps mais qui a suivi attentivement tout le
dialogue) : j’ai aussi quelque chose, j’ai reçu un téléphone de Véronique.
(Etc)
Cette situation est tout à fait intéressante à plus d’un titre. Tout d’abord,
on peut se rendre compte que la situation de groupe favorise l’échange d’in-
formations nouvelles, inconnues des autres interlocuteurs, ce qui est la carac-
téristique d’une véritable situation de communication, telle qu’elle est préco-
nisée, par exemple, par Davis et Wilcox (1981) et qui est loin d’être

130
facilement réalisable en situation individuelle, même dans des situations de
type PACE. Ensuite, même avec des moyens extrêmement réduits de commu-
nication, la patiente peut prendre des initiatives, ce qui implique aussi qu’elle
a dû anticiper la séance en préparant le document. Finalement, grâce à
diverses stratégies (recours à un autre aphasique, recherche d’un support écrit)
et aussi grâce à la volonté des autres membres de saisir le message, la patiente
- qui insiste longtemps pour se faire comprendre, sans se décourager, ce qui
est tout à fait remarquable et nouveau chez elle - est récompensée de ses
efforts et obtient une reconnaissance de ses pairs en tant qu’interlocutrice à
part entière.
Dans la suite de la séance, les thérapeutes vont proposer des dialogues,
sous forme de jeux de rôle, réalisant ainsi des situations plus structurées, en
rapport avec les possibilités d’expression de chacun. Au préalable, les divers
intervenants font le point sur les diverses étapes à aborder et, au besoin, il leur
est rappelé en cours de route, les divers moyens qui sont à leur disposition pour
aboutir à une communication efficace.
Par exemple, dans la situation de jeu de rôle « à la boulangerie », C. Z.,
qui participe au groupe depuis 2 ans, va pouvoir faire un usage tout à fait adé-
quat de la communication gestuelle et graphique qu’elle a travaillée en indivi-
duel. En effet, il est apparu nécessaire, après une interruption de presque un an,
d’instaurer pour elle une nouvelle série de séances individuelles, afin de mettre
en place l’utilisation d’un carnet de communication, de gestes et de dessins aux-
quels elle recourait peu spontanément.
De manière générale, on peut relever que les jeux de rôle sont tout à fait
accessibles aux patients, mettant en évidence une capacité à se projeter dans une
situation imaginaire avec souvent même une bonne dose d’humour. En effet, il
n’est pas possible de rendre sur papier toute l’atmosphère de ces séances qui
très souvent se déroulent sous le signe de la bonne humeur. C’est d’ailleurs un
des éléments qui ressort des témoignages des participants :
Y.J. : J’ai appris beaucoup avec les aphasiques. Avec le sourire.
J.S. : Oui, ça il faut, parce que si y en a pas de sourire, ça vaut rien. Parce que si
on est tous … autour de la table et on se regarde comme ça (fronce les sour-
cils), c’est pas bon ! (…)
J.S. : Mais justement, la différence c’est parce qu’elle…c’est individuel, c’est
plutôt carrément où ça manque on travaille dessus, et pi en groupe c’est
plus spontané, c’est plus… y en a pas la même tension et puis c’est beau-
coup plus rigolo si on veut dire parce que…on dialogue et pi temps en
temps on fait exercice et pi aussi on peut plaisante. (..) Mais ça veut pas
dire que on travaille pas en groupe ! On travaille autrement, oui, c’est ça.

131
◆ Des cas particuliers : les groupes à deux
Ces expériences particulières sont nées de situations fortuites. La pre-
mière fut l’observation de deux patients qui venaient pour des traitements indi-
viduels et qui, dans la salle d’attente, ont peu à peu sympathisé. Cela nous a
donné l’idée de leur proposer de travailler ensemble. La situation décrite ici rap-
porte la première séance, qui était en quelque sorte un essai, mais qui, vu le suc-
cès remporté, fut suivie d’autres séances du même type. Elles ont été ensuite
interrompues pour des raisons de santé d’un des deux partenaires. Monsieur Y.
J. (déjà décrit dans la situation de groupe précédente ) et Monsieur A. R. (81
ans), ancien architecte, de langue maternelle hollandaise, souffrant d’un impor-
tant manque du mot dans le cadre d’une aphasie fluente, sont installés l’un en
face de l’autre. Chacun dispose d’un damier de 9 cases et d’autant d’objets (les
mêmes pour les deux sujets). Un écran est interposé entre les deux partenaires
qui doivent, à tour de rôle, proposer à l’autre de placer les objets dans les
diverses cases. Voici un exemple des interventions de Y.J. et de A.R. en pré-
sence de deux thérapeutes (T) qui les observent :
Objet : une gomme . C’est Y.J. qui décrit :
Y.J : l’objet c’est un…us.. ustensile pour dessiner.
A.R. : oui.
Y.J. : dessiner.
A :R : oui, j’ai trouvé.
Y.J. : et pi pour moi, c’est la grille, c’est centre.
A.R : ah ! au centre !
Y.J. : centre.
A.R : d’accord.
Objet : 2 agrafes de bureau (une grande et une petite). C’est A.R. qui doit décrire :
A.R. : d’abord, y a 2 pièces, 2 choses,
Y.J. : 2 choses,
A.R. : euh..euh.. y a un nom pour ça… je trouve pas le… alors, du du papier
qu’on, qu’on
euh... qu’on peut… couper (geste des deux mains appuyées l’une contre
l’autre)
Y.J. : couper. couper.
A.R. : non, non pas coup’… euh on peut euh.. qu’on peut … euh attendre, non
pas attendre… qu’on vieut, quand
c’est, quand c’est beaucoup (prend plusieurs feuilles de papier)
Y.J. : oui oui.
A.R. : on peut le couper (pince plusieurs feuilles ensemble entre pouce et index)
on peut le tendre
Y.J. : ah oui, ensembler.
A .R. : oui.

132
Y.J. : ensembler ?
A.R. : oui.
Y.J. : ensembler ?
A.R. : à droite, en haut.
Y.J. : euh… avec…
A.R. : à droite.
Y.J. : droite, oui.
A.R. : en haut.
Y.J. : en haut.
A.R. : oui.
Y.J. : y a, y a deux objets ?
A.R. : deux p’, deux objets,
Y.J. : et pi grand, et pi petit.
A.R. : exact.
Cette situation de communication fonctionnelle, de type PACE, est inté-
ressante dans le sens qu’elle débouche sur une sorte de contrat « pédagogique »
négocié entre les deux partenaires qui prennent ainsi une part active à leur théra-
pie. En effet, Y.J., qui n’a pas de problèmes pour évoquer le nom des objets
mais qui ne peut faire une phrase correctement, va essayer de décrire les objets
sous forme de devinettes, afin d’exercer la production d’énoncés, tandis que
A.R., pour qui le but est de trouver le nom précis de l’objet, va s’y efforcer,
quitte à recourir à d’autres stratégies quand il n’y parvient pas :
T2 : n’importe quoi pour vous faire comprendre, mais votre but c’est d’avoir le
mot précis.
A.R. : oui, moi j’aimerais.
(..)
Y.J. : alors la phrase j’arrive pas !
A.R. : vous faites euh.. comme vous voulez à faire des jokes, vous jouez, je
comprends.
T2 : pourvu que chacun comprenne,
A.R. : c’est le but, c’est clair !
D’autres tentatives peuvent être réalisées, souvent en fonction de situa-
tions particulières, notamment aussi lorsque les patients et l’entourage sont très
demandeurs, et que l’on ne dispose pas de suffisamment de temps pour offrir un
grand nombre de séances individuelles. C’est parfois le cas lorsque les patients
sont encore hospitalisés et donc en pleine phase de récupération spontanée. On
souhaiterait pouvoir les traiter de manière aussi intensive que possible. A côté
des séances individuelles, nous avons donc fait l’expérience suivante :
Madame V. (43 ans) et Monsieur A. (35 ans) étaient sévèrement non
fluents, mais néanmoins aidés par le support mélodique (Buttet et Aubert,
1980). Par ailleurs, ils étaient tous deux musiciens non professionnels, mais de

133
bon niveau. Ils ont donc tout de suite accepté de travailler ensemble, en plus des
séances individuelles, sur le thème de la musique. Nous avons ainsi mis en place
des situations proposant des appariements de photos, d’images ou de noms
écrits de musiciens, de leurs œuvres, des choix, en situation de type PACE, de
partitions de musique et de titres, avec la possibilité de jouer sur un petit clavier
les mélodies qu’ils ne pouvaient fredonner ou évoquer verbalement, etc.
Cette thérapie a duré peu de temps, car un des patients est retourné à
domicile et ses horaires ne coïncidaient plus avec les possibilités de traitement
en groupe. Cette brève expérience nous a cependant confortés dans l’idée qu’il
peut être très intéressant de faire travailler deux patients aphasiques ensemble.
En effet, ceux-ci y prenaient beaucoup de plaisir et s’encourageaient mutuelle-
ment. Ainsi, on peut constater que de tels groupes peuvent remplir au moins
trois objectifs : communicationnel, psychologique et économique.

◆ Discussion
Ces quelques exemples devraient convaincre le lecteur, comme nous le
sommes nous-mêmes, de l’intérêt et de l’utilité des thérapies de groupe en
aphasiologie. Il ne s’agit là que de quelques cas particuliers, et il y aurait bien
d’autres situations qui pourraient être discutées. Par rapport à la littérature, notre
contribution originale peut se résumer en quelques points :
1) Nous ne considérons pas que traitement individuel et thérapie de
groupe sont mutuellement exclusifs. En effet, si, dans un premier
temps (Buttet et Hirsbrunner, 1986), nous avons considéré les groupes
comme essentiellement un moyen de maintenir les acquis chez des
patients chroniques, pour qui nous ne pouvions plus justifier d’un trai-
tement individuel en raison de la stagnation des progrès, notre concep-
tion a évolué (Buttet Sovilla, 1997). Actuellement il nous arrive donc
de proposer à des patients qui suivent des thérapies de groupe de
refaire parallèlement une série de séances individuelles - limitées dans
le temps - avec des objectifs précis que l’on essayera ensuite de mettre
en pratique, notamment dans le groupe. D’autres auteurs (Bouvier et
al. 1998) d’ailleurs proposent systématiquement, dès la phase précoce
en milieu hospitalier, des séances individuelles et de groupe en paral-
lèle.
2) Une autre façon d’envisager la relation entre ces deux types de réhabi-
litation a été proposée par Eales et Pring (1998) qui ont travaillé avec
des patients sur le problème spécifique du manque du mot, d’abord en
séance individuelle puis en groupe, afin que les mots travaillés isolé-

134
ment puissent être utilisés dans des situations plus naturelles de
conversation. Ces deux modes de traitement en succession semblent
également très valables en terme d’efficacité.
2) Il nous est arrivé de proposer, en plus des séances individuelles, des
séances restreintes à 2 patients. La mise sur pied de quelques-unes de
ces situations, bien qu’encore assez empirique, semble une démarche
prometteuse et qui, à notre connaissance, n’est pas décrite dans la litté-
rature. On peut dans ces cas-là envisager de travailler soit sur une pro-
blématique particulière, comme des troubles d’articulation, un manque
du mot, ou avec une thématique et un support spécifiques, par exemple
la musique, soit sur une approche plus globale de la communication
fonctionnelle au sens large du terme.
2) Il va de soi que pour toutes ces situations, les partenaires devront être
soigneusement choisis et les objectifs clairement définis au préalable
ou après quelques séances d’observation.

135
REFERENCES
BEESON P.M. & HOLLAND A.L. (1996). Un nouveau regard sur les groupes d’aphasiques. Glossa, 50,
48-51
BOUVIER B., TESTUD C., & KERBAOL P. (1998). A propos d’une expérience de rééducation en
groupe des aphasiques. Glossa, 62, 36-43
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WOOD P. (1980). The International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps - A
manuel relating to the consequences of disease. Geneva : World Health Organization

136
Evaluer la communication de la personne
aphasique dans la vie quotidienne -
proposition d’une Echelle
de Communication Verbale
Bénédicte Darrigrand et Jean-Michel Mazaux

Résumé
L’évaluation fonctionnelle de la communication des adultes cérébrolésés demande d’interro-
ger la personne handicapée. Dans cette perspective, nous proposons une Echelle de com-
munication composée de 36 questions qui s’adressent aux patients.
Cette Echelle, d’utilisation simple et rapide, permet d’apprécier l’efficacité de la communi-
cation et d’approcher les stratégies de compensation employées par le malade pour pallier
les déficiences de son expression orale.
Elle s’inspire du courant écologique et explore des situations de communication quotidienne.
Cet article présente l’Echelle et les travaux préliminaires de validation chez 20 sujets
témoins et 20 personnes aphasiques.
Mots-clés : évaluation écologique, communication, aphasie, questionnaire.

An evaluation of the aphasic patient’s communication skills in daily


life situations

Abstract
The evaluation of functional communication skills in brain-damaged adults requires that the
patient be interviewed. For this purpose, we developed a Communication Scale composed of
36 questions to be given to the patient. This scale is simple and quick to administer. It also
has the advantage of assessing the efficiency of the person’s communication and of identi-
fying the compensation strategies used by the patient to make up for his(her) verbal expres-
sive deficits.
This scale is based on an ecological approach and explores communication in daily life
situations.
This article presents the Scale as well as preliminary validation results from 20 control sub-
jects and 20 aphasic patients.
Key Words: ecological evaluation, communication, aphasia, questionnaire.

137
Bénédicte DARRIGRAND
et Jean-Michel MAZAUX
Service de Rééducation Fonctionnelle
Hôpital Tastet Girard,
CHU de Bordeaux
33076 Bordeaux Cedex

U
ne personne aphasique peut-elle satisfaire aux exigences de la communi-
cation de la vie quotidienne ? Quelles embûches particulières rencontre-
t-elle ? Quel handicap l’aphasie peut-elle induire dans sa vie profession-
nelle, sociale et même familiale ?
Tout thérapeute du langage souhaite connaître les réponses à ces
questions pour adapter le mieux possible la rééducation aux besoins du
patient. Malheureusement, les tests d’aphasie donnent des informations cli-
niques mais ne renseignent pas sur l’aspect écologique des répercussions d’une
aphasie.
La linguistique pragmatique, qui étudie les contextes de communication
avec des paramètres linguistiques : contextes énonciatifs, réactions des parte-
naires, rôle du locuteur, type de pauses, intonation, gestes... a permis la création
d’outils d’évaluation de la communication des aphasiques comme :
- le Protocole de Pragmatique de Prutting (1982) (8) dans lequel, les
« actes de communication » du patient sont recensés (actes déclaratifs, actes
propositionnels, actes illocutoires, actes perlocutoires) puis appréciés en fonc-
tion de leur caractère approprié ou non, c’est-à-dire qui facilitent ou pénalisent
l’échange. Cet outil permet une analyse fine des interactions dans la communi-
cation mais il aborde la communication sous un angle exclusivement linguis-
tique et reste assez éloigné d’une analyse écologique.
- la Grille d’Observation Pragmatique des Comportements de Communi-
cation (GOPCC) de Morin (1985) (6) est un outil d’observation et non un
moyen d’évaluation formel. La grille comporte 8 rubriques : motivation globale
à interagir, intelligibilité globale, compréhension globale, ajustement harmo-
nieux des interlocuteurs, aspects non verbaux, actes de langage, échange d’in-
formation, aspects socio-linguistiques. L’analyse ainsi conduite est riche et éten-
due mais reste éloignée d’une évaluation stricte de l’efficacité de la
communication en situation réelle.

138
En référence à la Classification Internationale de l’OMS des Déficiences,
Incapacités et Handicaps, lorsque l’on souhaite cerner l’aphasie-handicap (et
pas uniquement l’aphasie-déficience ou les incapacités qui en résultent) il faut
évaluer les besoins en communication d’un individu donné dans une situation
donnée, c’est-à-dire procéder à une évaluation écologique. Dans cet esprit, cer-
tains travaux se sont attachés à une analyse fonctionnelle de la communication,
s’intéressant plus au résultat qu’à la manière de communiquer :
- le Protocole de Communication Fonctionnelle (PCF) de Taylor-Sarno
(1965-1969) (9) est le plus ancien. Il donne une mesure fonctionnelle de la per-
formance langagière et communicationnelle du patient à l’aide d’un enregistre-
ment vidéo. L’intérêt de cet outil est de permettre une comparaison avec l’état
antérieur du sujet, malheureusement, les questions manquent de précision et le
test est long.
- la Grille PACE « Promoting Aphasic’s Communicative Effectiveness »
de Davis et Wilcox (1978)(2) s’intéresse à la communication globale. Patient et
examinateur doivent alternativement transmettre à l’autre des informations et
ont recours pour cela aux moyens qu’ils souhaitent (parole, mimes...). C’est à la
fois une technique d’évaluation et de rééducation. Elle nécessite malheureuse-
ment une procédure lourde ce qui la rend peu utilisable.
- le Questionnaire de Langage de Lincoln (1984) (5) explore l’expression
et la compréhension orales. Il recueille des réponses binaires (oui/non) mais ne
fait qu’effleurer l’aspect strictement fonctionnel ; il reste imprécis et manque de
sensibilité.
- l’Everyday Language Test (ELT) de Blomert (1986) (1) est un test basé
sur des jeux de rôle inspirés de situations quotidiennes. Il analyse les interven-
tions orales des patients selon deux critères : éléments essentiels au sens, élé-
ments non indispensables. Sa reproductibilité est bonne (90%) mais il présente
l’inconvénient de ne s’intéresser qu’aux performances verbales des sujets.
Nous situons entre ces deux tendances :
- le Communicative Abilities in Daily Living (CADL) de Holland
(1980)(4) dont le but est de recenser et de mesurer les capacités communicatives
résiduelles de la personne aphasique, à partir de jeux de rôle enregistrés pendant
deux heures par vidéo. Ce test permet ensuite de situer le patient dans un profil
de communication. La procédure coûteuse en temps et en matériel pénalise cet
outil qui s’est pourtant révélé fiable et assez sensible (7). De plus, le risque de
ne tester qu’une capacité à jouer un rôle (sans transfert dans la vie réelle) n’est
pas écarté.

139
- le protocole de Herrmann (1989) (3) dont l’objectif est d’évaluer la
communication globale dans un but diagnostique. Il permet d’établir un score et
une stratégie de communication, englobant ainsi l’aspect quantitatif et l’aspect
qualitatif de celle-ci. Il est d’utilisation facile et assez rapide mais il présente
l’inconvénient de tester uniquement la communication courante et de négliger
l’aspect fonctionnel au profit d’une évaluation de performances communica-
tives. En outre, la cotation qualitative des stratégies est difficile.
Toutes ces évaluations présentent un intérêt mais également des défauts
qui les rendent peu utilisables pour une appréciation rapide et cependant précise
de la communication des personnes aphasiques au quotidien. C’est pourquoi,
devant les limites des outils existants, nous proposons une Echelle de Communi-
cation Verbale (ECVB) dont l’objectif est d’évaluer les compétences communi-
catives d’une personne aphasique (existence et degré) dans des situations de vie
ordinaire.
Elle s’adresse à des sujets qui ont eu l’occasion d’être confrontés aux
situations de communication du quotidien, qui ont donc renoué avec un milieu
de vie habituel. Sans pouvoir exclure formellement certains patients victimes de
traumatisme crânien ou atteints de démence vasculaire, nous attirons l’attention
des utilisateurs de l’Echelle sur l’interprétation des résultats obtenus auprès de
ces sujets chez lesquels des troubles cognitifs associés peuvent interférer avec le
retentissement de l’aphasie en situation de communication.

◆ L’Echelle de Communication Verbale de Bordeaux (ECVB)


L’ECVB ne prétend pas remplacer les tests traditionnels ou des évalua-
tions qualitatives issues de la linguistique pragmatique. C’est un entretien semi-
dirigé qui dure 20 à 30 minutes selon les patients. Elle comporte 36 questions
qui explorent des situations de communication de la vie quotidienne :
- expression des intentions,
- conversation,
- utilisation du téléphone,
- achats,
- relations sociales,
- lecture,
- écriture,
- calcul.
Elle débute par une enquête rapide qui permet de prendre contact avec le
patient et donne des informations cliniques, civiles et professionnelles. Puis le ques-
tionnement explore deux niveaux : le niveau familial (famille et proches) et le niveau

140
extra familial, pour englober à la fois les situations où le savoir commun entre les
interlocuteurs est riche et d’une aide souvent précieuse, et les situations où ce savoir
commun fait défaut et où aucune habitude de communication ne peut intervenir.
Qu’en est-il avec un employé de banque, un commerçant, un policier ? Quel est alors
l’impact de l’aphasie ? Induit-elle (et dans quelle mesure ?) une réduction de ces
contacts de la vie quotidienne ? Peut-on orienter la rééducation vers ces axes ?
A toutes ces questions, l’Echelle apporte des réponses qu’il appartient au
thérapeute d’approfondir ou de préciser selon les besoins et les exigences de vie
de chaque patient.
Un membre de la famille ou un proche peut être interrogé en complément
lorsque les troubles de la compréhension sont trop sévères.
Les questions qui composent L’ECVB font appel à des exemples concrets
afin de permettre au patient d’évoquer une situation vécue ou de l’imaginer si
elle ne s’est pas présentée. En voici deux illustrations :
- Quand vous voulez prendre un rendez-vous avec votre médecin, est-ce
vous qui téléphonez ?
- Au restaurant, avez-vous des difficultés pour passer votre commande
vous-même ?
Trois questions supplémentaires dites « modalités », abordent, à titre
expérimental, la manière de communiquer du sujet, en s’intéressant aux straté-
gies de compensation que le malade peut développer.
Les réponses sont recueillies en terme de fréquence d’apparition du com-
portement de communication, selon quatre degrés pour éviter d’induire une
réponse médiane. Elles ne sont pas identiques pour chaque question, afin d’évi-
ter tout automatisme dans la réponse ou l’attribution d’une « valeur » positive
ou négative à l’une ou l’autre des réponses.
Les résultats sont reportés sur une fiche d’évaluation, qui permet de tracer
un profil du patient. Ils sont également quantifiés par un score (dont la validité
est en cours d’évaluation).

◆ Etude préliminaire de validation


a) chez des sujets témoins
L’ECVB a été proposée à 20 sujets témoins pour lever toute ambiguïté
dans la formulation des questions. Il s’agissait de 11 hommes et 9 femmes,
d’âge moyen 47 ans. 4 personnes étaient de niveau socio-culturel 1 ; 5 de niveau
2 et 11 de niveau 3.

141
Les réponses obtenues furent maximales ou proches du maximum à l’ex-
ception de trois questions (appels téléphoniques destinés à des amis ; fréquence
des sorties ; rédaction du courrier personnel).
b) étude de la fidélité inter observateurs
Vingt sujets aphasiques ont été rencontrés par deux interlocuteurs diffé-
rents. Il s’agissait de 16 hommes et 4 femmes, d’âge moyen 49 ans lors de la
cérébrolésion et 57 ans lors de l’enquête. Le délais par rapport à la lésion était
de 5 mois à 19 ans. 19 d’entre eux souffraient d’une aphasie consécutive à un
accident vasculaire cérébral et dans un cas, à un traumatisme crânien. 6 per-
sonnes étaient de niveau socio-culturel 1 ; 7 de niveau 2 et 7 de niveau 3. Le
français était pour tous la langue maternelle.
Les scores obtenus par les malades ont été confrontés aux scores de gra-
vité de l’Examen Diagnostique de l’Aphasie de Boston (BDAE).
Les troubles ont prédominé sur la prise de parole avec des inconnus
(80%), les situations conversationnelles non duelles (45%), l’utilisation du télé-
phone (45%), la lecture de documents administratifs (50%), l’écriture du cour-
rier (75%).
La reproductibilité inter-observateur fut satisfaisante : r = 0.9, p< 0.001
(coefficient de corrélation de Spearman).
c) validité concurrente
Les réponses des patients furent significativement corrélées avec celles de
leur entourage : r = 0.87, p < 0.001, ainsi qu’à la gravité de l’aphasie (BDAE) :
r = 0.87, p < 0.001.

◆ Discussion
Cette étude préliminaire a permis de vérifier que l’ECVB était d’utilisa-
tion simple et rapide. Les questions qui recevaient des réponses dispersées de la
part des sujets sains ont été reformulées. L’Echelle a été légèrement remaniée et
comporte maintenant 37 questions qui interviennent dans la cotation, 4 ques-
tions « modalités » et 2 questions qui s’intéressent aux attitudes actuelles par
comparaison aux habitudes antérieures.
Nous avons choisi de proposer un questionnement aux patients car il nous
semblait primordial d’avoir leur propre vision des difficultés qu’ils rencontrent
sans passer par le filtre de l’entourage. La personne handicapée est l’interlocu-
trice privilégiée pour une évaluation des répercussion de sa maladie et du handi-
cap qu’elle engendre, malheureusement, rares sont les outils qui en tiennent

142
compte dans le domaine de l’aphasie. En outre, les premiers résultats confortent
notre choix puisque les réponses des patients sont corrélées avec celles de leurs
proches.
Cependant, n’importe quel questionnement ne peut être proposé à un
aphasique et l’on doit tenir compte de l’existence de trouble de la compréhen-
sion lorsque l’on s’adresse à lui. Pour cette raison, nous avons utilisé un langage
simple, proche du langage parlé et nous avons illustré les questions par de nom-
breux exemples. Ainsi formulées, elles ont été globalement bien comprises.
L’ECVB permet, de toute façon, d’interroger un proche lorsque l’examinateur a
le sentiment que certaines questions ont été mal comprises.
Les personnes interrogées ont fréquemment manifesté de la satisfaction à
découvrir une recherche centrée sur leur vie quotidienne et toutes ont fait preuve
d’intérêt pour cette Echelle. Certains malades avaient beaucoup à dire sur les
situations évoquées et il fut parfois difficile de les limiter au cadre précis de la
question posée tant ils désiraient s’exprimer sur telle ou telle difficulté quoti-
diennement rencontrée.
Les premiers résultats montrent qu’à l’évidence, l’ECVB a un fort impact
émotionnel sur les patients. Pour cette raison, il faut faire preuve d’empathie en
l’administrant car elle peut mettre à jour des difficultés, voire une impuissance
dans certaines activités banales, et les personnes concernées s’en sentent parfois
dévalorisées.
Evaluée sur vingt sujets seulement, sa reproductibilité inter-examinateurs
est satisfaisante mais peut être perfectible. La cotation prend en compte l’occur-
rence globale du comportement ce qui améliore la reproductibilité. Une évalua-
tion par comparaison à l’état antérieur à l’aphasie est un point qui reste à déve-
lopper. Une étude statistique de validité de construit est en cours.
Nous remarquons également que notre Echelle est corrélée avec le score
de gravité de l’Examen Diagnostique de l’Aphasie de Boston, ce qui peut s’in-
terpréter de deux façons : soit ce score évalue la gravité du trouble de communi-
cation et non de l’aphasie elle-même, soit notre Echelle privilégie les facteurs
verbaux de la communication (d’où son nom) et prend moins en compte les
paramètres non verbaux : regard, posture, gestes, prosodie, attitudes de prise de
parole (c’est une de ses limites).

◆ Conclusion
Si les évaluations écologiques sont peu utiles pour déterminer la dimen-
sion neurolinguistique de la rééducation, elles sont irremplaçables pour fixer à

143
celle-ci des objectifs pragmatiques. La prise en charge doit être adaptée aux exi-
gences et aux nécessités de la vie sociale que l’aphasique rencontre pour lui
apporter un bénéfice effectif. Les évaluations écologiques permettent également
d’évaluer les résultats de la rééducation, et éventuellement, d’en rendre compte
au payeur, c’est-à-dire à la Sécurité Sociale.
Malheureusement, la dimension écologique manque d’outil standardisé,
c’est pourquoi l’Echelle de Communication Verbale de Bordeaux nous paraît
utile pour donner une idée précise et reproductible de ce qui se passe au quoti-
dien pour l’aphasique, et déterminer les secteurs sur lesquels la rééducation doit
mettre l’accent.

N.B : L’ECVB sera éditée à l’issue des travaux de validation. Pour toute
information, contacter B. DARRIGRAND, CHR Garderose, pav. 48, BP 199,
33505 LIBOURNE cedex. Ou Service de Rééducation Fonctionnelle, Hôpital
Tastet Girard, CHU de BORDEAUX, 33076 Bordeaux cedex.

REFERENCES
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aphasic patients : The everyday language test. Aphasiology, 1, 463-474.
DAVIS G. WILCOX M.J (1978). Promoting Aphasic’s Communicative Effectiveness. in Language inter-
vention strategies in adult aphasia, CHAREY R Ed. pp 169-193.
HERRMANN M., KOCH U., JOHANNSEN-HORBACH M., WALLESCH C.W. (1989). Communicative
skills in chronic and severe non fluent aphasia. Brain and Language, 37, 339-352.
HOLLAND A. (1980). C.A.D.L Score Booklet. University Park Press
LINCOLN N.B., MULLEY G.P, JONES AC., McGUIRK E., LENDREM W., MITCHELL J.R. (1984).
Effectiveness of speech therapy for aphasic stroke patients : a randomised controlled trial. Lancet,
2, 1197-1200.
MORIN L., JOANETTE Y., NESPOULOUS J.L. (1985). Grille d’analyse des aspects pragmatiques de la
communication inter-individuelle. Rééducation orthophonique, 24, 137-148.
PRITCHARD D (1986). Adaptation d’approches communicatives à la rééducation de sujets aphasiques.
Thèse de doctorat, Lyon 2.
PRUTTING C., KIRCHNER D.M (1982). Journal of Speech and Hearing disorders, 47, 123-133.
TAYLOR-SARNO M. (1965). A measurement of functional communication in aphasia. Archives of ph y-
sical medecine and rehabilitation, 46, 330-336.

144
La neuropsycholinguistique
à la veille de l’an 2000.
Réflexions et perspectives à partir d’un
exemple : l’agrammatisme
Jean-Luc Nespoulous

Résumé
Sans nul doute, une fin de siècle et, qui plus est, de millénaire, constitue un moment par-
ticulièrement propice pour la rédaction de bilans et, plus encore, pour l’élaboration, sans
la moindre retenue, de perspectives susceptibles de guider les activités pour l’avenir.
Ces quelques lignes ont trouvé leur prétexte dans la publication, par « Neuropsicologia
Latina », de plusieurs articles issus d’un symposium organisé en 1995, à Cartagena de
Indias (Colombie), autour du thème de l’agrammatisme. Inséré dans le programme du
IVème Congrès de la Sociedad Latino-Americana de Neuropsicologia, ce symposium a été
pour nous l’occasion (a) de « faire le point » sur l’état actuel des recherches en matière
d’agrammatisme plus de vingt ans après la soutenance de notre thèse de doctorat sur ce
thème (Nespoulous, 1973) et surtout (b) d’identifier quelques perspectives particulière-
ment prometteuses en ce domaine pour le début du troisième millénaire.
Mots-clés : aphasie, neuropsycholinguistique, agrammatisme, pragmatique, grammaire.

The state of neuropsycholinguistics on the eve of the year 2000


Abstract
The end of a century, and even more of a millennium, constitutes an opportune time to
review the current state of a field and to freely draw new perspectives which may guide
future developments. This paper was inspired by the publication in « Neuropsicologia
Latina » of several articles based on a Symposium held in 1995 in Cartagena de Indias
(Columbia), on the subject of agrammatism. This Symposium, which was included in the
program of the 4th Convention of the Sociedad Latino-Americana de Neuropsicologia,
gave me the opportunity a) to review the current « state of the art » on research in the
area of agrammatism, more than 20 years after my doctoral thesis on this topic (Nespou-
lous, 1973), and b) to identify several promising directions in this area for the beginning of
the third millennium.
Key Words: aphasia, neuropsycholinguistics, agrammatism, pragmatic, grammar.

145
Jean-Luc NESPOULOUS
* Laboratoire de Neuropsycholinguistique
Jacques-Lordat (E.A. 1941)
Université de Toulouse-Le Mirail
**INSERM U.455
Service de Neurologie, C.H.U de Toulouse-
Purpan

N
otre objectif dans ce qui suit n’est point de recenser, une fois encore, les
diverses interprétations qui ont été proposées, depuis une centaine d’an-
nées, pour rendre compte du déterminisme sous-jacent de l’agramma-
tisme (pour un compte-rendu de ces travaux, voir : Pillon & Nespoulous, 1994).
Comme chacun sait, quasiment tous les niveaux d’organisation structurale des
langues naturelles ont été passés en revue - du niveau syntaxique au niveau pho-
nologique, en passant par le niveau morphologique ou lexical - comme site(s)
possible(s) du déficit engendrant, en surface, la symptomatologie agrammatique.
Parallèlement, plusieurs cliniciens et chercheurs ont tenté de montrer que cette
symptomatologie, loin d’être la conséquence directe d’un déficit du type de
ceux que nous venons de mentionner, pourrait bien être le produit de la mise en
oeuvre de divers types de stratégies adaptatives.
Une telle diversité d’interprétations et une telle efflorescence d’approches
témoigne très certainement de la complexité du problème posé par ces patients
au « parler télégraphique » et à la compréhension syntaxique parfois altérée.
Elle souligne aussi le caractère « exemplaire » de l’agrammatisme dans le
champ de l’aphasiologie et de la neuropsycholinguistique,... et ce en dépit de la
relative rareté de ce type de tableau clinique.
En référence à l’état actuel et prospectif des études en matière d’agram-
matisme, nous regrouperons nos réflexions sous quatre rubriques :

1. La nécessité - toujours et encore - de l’approche linguistique de


l’agrammatisme (... et de l’aphasie en général)
D’aucuns pourraient penser (et, de fait, d’aucuns pensent) que l’époque
de l’approche linguistique de l’agrammatisme (et de l’aphasie, en général) est
révolue et qu’il convient donc de s’adresser à d’autres disciplines - la psycholin-
guistique, par exemple - pour poursuivre les recherches dans ce domaine. Selon
nous, il n’en est rien, et ce pour au moins deux raisons :

146
- Tout d’abord, à l’évidence, l’approche linguistique et l’approche psy-
cholinguistique ne s’opposent pas ; elles se complètent. Le linguiste fournit les
caractéristiques structurales d’une langue naturelle à ses différents niveaux
d’organisation (phonologique, morphologique, syntaxique ...) ; le psycholin-
guiste s’intéresse au traitement des dites structures, en production et en compré-
hension, à l’oral et à l’écrit, au sein de ce qu’il est convenu d’appeler « l’archi-
tecture fonctionnelle » du langage. Dès lors, il est clair que, si le linguiste peut
effectivement et légitimement étudier les structures d’une langue sans s’intéres-
ser au traitement de ces dernières, le psycholinguiste ne peut s’intéresser au trai-
tement des structures du langage sans se préoccuper aussi (en fait, nous
devrions dire, au préalable) de la caractérisation de ces dernières, telle qu’elle
est effectuée par le linguiste (Nespoulous, 1997).
- Ensuite, l’œuvre des linguistes est loin d’être achevée. En fait, bien évi-
demment, elle ne le sera jamais. Aussi, est-il crucial, en psycholinguistique
comme en aphasiologie, de tenter de tirer profit des dernières évolutions de la
linguistique générale afin d’enrichir la description et l’interprétation de la symp-
tomatologie aphasique, ici agrammatique. Les nouvelles notions, issues des tra-
vaux récents en linguistique, permettent d’affiner la caractérisation structurale
des phénomènes langagiers. De telles notions - débouchant souvent sur la mise
en évidence de différenciations de plus en plus fines au sein des propriétés
d’une langue - ne sauraient être négligées à l’avenir car elles sont susceptibles
d’avoir pour corollaire, au plan procédural, des performances différenciées, et
ce tant chez le sujet normal que chez le sujet pathologique. Il se pourrait aussi, à
l’ère de l’imagerie fonctionnelle cérébrale, qu’elles permettent l’identification
de corrélats cérébraux distincts pour chacun des phénomènes linguistiques ainsi
nouvellement caractérisés. Une approche de ce type devrait ainsi permettre de
sortir des dichotomies, souvent grossières d’un point de vue linguistique, utili-
sées dans un très grand nombre de « tests d’activation » auxquels ont recours les
« image-makers » de la fin du 20e siècle !

2. La pertinence de l’approche translinguistique de l’agrammatisme


(... et de l’aphasie)
Un certain « impérialisme linguistique » du monde occidental, celui au sein
duquel s’est développée en premier lieu l’aphasiologie, a parfois conduit lin-
guistes, psycholinguistes et neuropsycholinguistes à considérer pendant longtemps
comme quasi-universelles les données récoltées somme toute sur un nombre de
langues très limité. Fort heureusement, les quinze dernières années ont vu la réou-
verture du débat « Universel vs. Spécifique », et ce particulièrement dans le
domaine des perturbations morphologiques et syntaxiques des agrammatiques.

147
Une telle démarche, initiée par L. Menn et L. Obler (1990) d’une part, par
E. Bates et al. (1987), d’autre part, ont permis une ré-interprétation substantielle
de plusieurs phénomènes observés précédemment dans le cadre de l’agramma-
tisme. A titre d’exemple, nous citerons le débat existant autour de l’omission vs.
de la substitution des morphèmes grammaticaux.
Classiquement, c’est-à-dire sur la base de données glanées auprès d’apha-
siques parlant le plus souvent l’anglais, le français ou l’allemand, l’aphasiologue
de première génération considérait l’existence de deux types distincts de pertur-
bations venant affecter la gestion des morphèmes grammaticaux libres mais aussi
liés. Etaient ainsi différenciés les aphasiques de Broca faisant montre d’agram-
matisme, lesquels avaient tendance à omettre les morphèmes grammaticaux
(d’où le recours fréquent à leur endroit de l’image du « style télégraphique ») et
les aphasiques de Wernicke - paragrammatiques ou dyssyntaxiques dans la
nomenclature classique - qui, eux, effectuaient préférentiellement des substitu-
tions de morphèmes grammaticaux. Les neuroanatomistes, de leur côté, trou-
vaient leur compte à une telle caractérisation dans la mesure où les lésions « offi-
ciellement » impliquées dans l’un et l’autre cas étaient différentes : antérieures
dans le premier cas vs. postérieures dans le second, pour faire court.
L’observation de cas d’agrammatisme dans des langues aux propriétés
structurales fort différentes de celles des trois langues citées en exemple ci-des-
sus permit de modifier assez radicalement un tel point de vue. Ainsi, les patients
parlant hébreu s’avérèrent ne point omettre les morphèmes grammaticaux - cor-
respondant aux noyaux vocaliques de lexèmes constitués de matrices tri conso-
nantiques - ; fuyant l’omission de morphèmes grammaticaux qui les aurait
réduits au silence absolu, ils présentèrent préférentiellement des substitutions des
mêmes morphèmes (Grodzinsky, 1982), et ce sans qu’il paraisse pertinent de par-
ler de paragrammatisme chez ces aphasiques de Broca! Une même tendance à la
substitution fut très vite mise en évidence dans d’autres langues (italien, finnois,
polonais ... et même français), chez d’autres patients agrammatiques!
Une telle approche translinguistique n’en est qu’à ses débuts et un tel
retour (mais sur des bases différentes) au comparatisme, qui fit les beaux jours
du siècle dernier en matière linguistique, ne manquera pas de fournir d’autres
données de nature à affiner, voire à modifier, la caractérisation de tel ou phéno-
mène pathologique.

3. La prise en compte de la variabilité des performances chez le patient


agrammatique (... et chez l’aphasique en général)
Dans la grande majorité des travaux classiques en matière d’agramma-
tisme, la tendance a tout d’abord été de considérer cette pathologie comme la

148
manifestation d’un déficit stable et constant (Jakobson, 1956). Dans les années
70, à la suite des travaux de Zurif, Caramazza & Myerson (1972), l’hypothèse de
l’existence d’un « déficit syntaxique central » - se manifestant tant en compré-
hension qu’en production - se développa, renforçant encore cette vision unitaire
de l’agrammatisme. Certes, comme souvent, des contre-exemples furent ensuite
publiés (Miceli et al., 1983 ; Nespoulous et al., 1988 ; Kolk et al., 1985) venant
battre en brêche une telle interprétation ... mais ce n’est qu’au début des années
80 que les choses tendirent à changer de manière importante. Il y eut d’abord
l’apport de Linebarger et al. (1983) montrant que bon nombre de patients ayant
tendance à « estropier » la syntaxe en production présentaient des capacités
grammaticales intactes dès lors qu’on les plaçait devant une tâche de jugement de
grammaticalité. Ainsi, ces patients semblaient avoir une compétence syntaxique,
abstraite, intacte alors que leurs performances faisaient montre d’agrammatisme
en production et, parfois aussi, en compréhension. Plus récemment, plusieurs tra-
vaux - particulièrement intéressants d’un point de vue psycholinguistique - ont
montré que la performance d’un même patient agrammatique pouvait être sub-
stantiellement modifiée d’une situation à une autre, d’une tâche à une autre (Nes-
poulous & Dordain, 1991). Il découle de ces derniers que, si la performance du
patient est, de fait, partiellement conditionnée par des contraintes structurales
(linguistiques) 1, celle-ci est également conditionnée par des contraintes procédu-
rales liées à la nature des mécanismes impliqués dans telle ou telle tâche propo-
sée au patient. Parallèlement enfin, certaines études des dernières années - por-
tant, cette fois, sur des sujets normaux - tendent à montrer que, dans certaines
situations expérimentales particulièrement coûteuses du point de vue procédural
(ex: doubles tâches), ceux-ci finissent par se comporter comme certains sujets
aphasiques (Caplan & Waters, 1995 ; Miyake et al., 1994).
On peut, sans crainte de se tromper, affirmer que les années qui viennent
verront se développer les études portant sur la variabilité intra-sujet inter-tâches.
Encore faudra-t-il, comme nous l’avons déjà indiqué précédemment, que les
caractéristiques structurales des stimuli utilisés dans de tels paradigmes expéri-
mentaux soient aussi strictement contrôlées que possible d’un point de vue lin-
guistique ... complémentarité des disciplines oblige (Cf. supra) !

4. Pragmatique et agrammatisme (et aphasie en général)


Si le traitement de l’arsenal grammatical d’une langue est susceptible de
varier quelque peu d’une tâche à une autre (Cf. supra. 3), si ce traitement est

1 ...les structures les plus complexes étant plus régulièrement perturbées que les structures simples... encore
que (Cf. Drucks & Marshall, 1995).

149
également susceptible de varier d’une langue à une autre (Cf. supra. 2), il est
également vraisemblable que ce traitement soit susceptible de varier d’un acte
de parole à un autre, du fait des importantes variations fonctionnelles, pragma-
tiques, du discours. Le travail de L. Obler (1997) est une première illustration de
la nécessité qu’il y a, en aphasiologie, de prendre en considération les caracté-
ristiques pragmatiques d’un acte de communication.
Nous pensons, toutefois, qu’il faudra aller plus loin dans cette voie,
tant pour la meilleure caractérisation des phénomènes agrammatiques que
pour la meilleure compréhension de l’éventuelle mise en jeu de stratégies
d’adaptation (pragmatiques) du patient à son déficit. A titre d’exemple, et
dans le droit fil, nous semble-t-il, de l’article de L. Obler, nous soulignerons
l’intérêt qu’il y aurait à étudier de manière approfondie, chez l’agramma-
tique, le fonctionnement de l’article en situation naturelle de discours
continu. Dans les travaux classiques, l’article a le plus souvent été étudié
comme marqueur, ponctuel et local, du genre et du nombre du nom qu’il
accompagne. Or, l’article est également susceptible d’avoir un statut discur-
sif. Ainsi, pourront être différenciés clairement les articles indéfinis, dont le
statut s’apparente souvent à celui d’un quantificateur dont la portée est limi-
tée, tout comme un adjectif, au syntagme nominal dans lequel il apparaît, et
les articles définis, qui possèdent souvent un véritable statut discursif, de
type anaphorique ou déictique. Il y a fort à parier que l’agrammatique ne
traite pas d’égale façon l’ensemble des articles, quelle que soit leur fonction
dans l’acte de parole, et ce même si leur statut au sein de la structure syn-
taxique demeure foncièrement le même ! Ce dernier propos nous servira de
transition avec notre conclusion.

◆ Grammaire et Langage
Si - en matière d’études linguistique, psycholinguistique ou neuropsycho-
linguistique - il a été longtemps légitime de concentrer ses efforts sur les aspects
strictement structuraux et grammaticaux des langues naturelles, le moment nous
semble venu de replacer la Grammaire à sa juste place, sans en minimiser l’im-
portance mais sans lui octroyer toute la place, comme cela a été souvent le cas
tout au long du 20e siècle. S’il n’y a pas de Langage sans Grammaire, la Gram-
maire n’est pas tout le Langage !
Il nous semble donc qu’il y a véritablement nécessité de réinsérer la
Grammaire dans l’acte de parole, tel que défini par Austin (1962), Searle (1969)
et leurs disciples, en d’autres termes, de réinsérer la structure dans son habitacle
fonctionnel. Certes, la route sera longue : on ne maîtrise pas la pragmatique
aussi aisément que la phonologie ou la syntaxe! Une telle évolution est toutefois

150
indispensable si l’on veut sortir les Sciences du Langage du cadre strictement
formel dans lequel elles se sont souvent enfermées.
Sans le moindre doute, les implications d’une telle ouverture seront
grandes, tant pour le linguiste - qui devra apprendre à gérer le « bruit » que la
pragmatique viendra mettre dans ses caractérisations formelles -, que pour le
psycholinguiste - qui devra apprendre à gérer un nouveau type de variabilité au
sein de ses paradigmes expérimentaux - et pour le neuropsycholinguiste - qui
devra cesser de considérer que la Zone du Langage est exclusivement dans l’hé-
misphère gauche alors que celui-ci ne gère vraisemblablement que la Gram-
maire 2. A nous de contribuer tant à la poursuite du chemin déjà partiellement
exploré qu’à la diversification des avenues de recherche qui constitueront
l’aphasiologie du 21e siècle.

2 Il n’est, pour s’en convaincre d’ores et déjà, qu’à examiner les nombreux articles qui, depuis une vingtaine
d’années, montrent que les cérébrolésés droits présentent des perturbations dans la gestion des métaphores,
des actes de parole indirects, des inférences, de l’humour, du sarcasme ... autant de phénomènes langagiers qui
sont clairement du ressort de la pragmatique bien plus que de la Grammaire et qui constituent des activités
verbales de haut niveau, voire les activités cognitivo-linguistiques les plus sophistiquées dans l’espèce
humaine.

151
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152
Les perspectives rééducatives en aphasiologie
J.M. Mazaux, P.A. Joseph, M. Campan, P. Moly, A. Pointreau

Résumé
En cette fin du XXe siècle, l’aphasiologie s’interroge désormais davantage sur les conditions
de la rééducation, plutôt que sur son contenu. L’évaluation de l’aphasie fera probablement
appel à des systèmes d’information flexibles, susceptibles d’intégrer les données nouvelles
et les avancées de l’aphasiologie, et dont la validation permettra une approche personnali-
sée et individuelle. La rééducation s’établira de plus en plus sur des problématiques de cau-
salité, par comparaison des résultats à des tâches spécifiques d’un processus ou de l’acti-
vité cognitive considérée, et accordera autant d’importance à l’aphasique en tant que
personne, qu’à l’aphasie qu’il présente. La rééducation ressemblera davantage à un inven-
taire personnalisé des besoins en communication qu’à un livre de recettes. Des études
contrôlées de groupe de grande envergure, confirmées par les méta-analyses les plus
récentes, ont établi l’efficacité de la rééducation orthophonique, mais son évolution dépen-
dra malgré tout de l’évolution des pratiques rééducatives en général, et des politiques de
santé et de remboursement social en France. A plus long terme, les avancées des neuros-
ciences devraient aussi influencer les pratiques rééducatives.
Mots-clés : aphasie, rééducation, orthophonie, perspectives.

New remedial perspectives in aphasiology

Abstract
This paper attempts to foresee those new developments which will take place in aphasia
therapy in the forthcoming years. Assessment procedures will evolve from standardized bat-
teries towards more flexible tools combining both pathophysiological analyses drawn from
cognitive neuropsychology and the individual, psychological and social needs of the patients
and their families. Therapeutic approaches will become more integrated, drawing upon neu-
ropsychology, pragmatics and ecology. Psychological and psychosocial therapies will be
emphasized, such as systemic approaches, group therapy and family support. New drugs
may emerge from advances in neuropharmacology, which will enhance the impact of the-
rapy. Despite the fact that strong research evidence confirms the efficacy of speech and lan-
guage therapy in the treatment of aphasia, future trends in rehabilitation will have to take
into account both financial issues and general health policies.
Key Words: aphasia, speech and language therapy, advances.

153
J.M. MAZAUX, P.A. JOSEPH,
M. CAMPAN, P. MOLY, A. POINTREAU
Service de neurologie
Centre Hospitalier Universitaire
de Bordeaux
33076 Bordeaux Cedex.

A
près les avancées représentées par la neuropsychologie cognitive, puis
par le courant pragmatique et écologique, la rééducation orthophonique
de l’aphasie paraît en cette fin du XXe siècle marquer une pause. En
fait, il n’en est rien, la recherche en aphasiologie et les réflexions sur les pra-
tiques restent vives et fécondes. Mais le questionnement est différent : on s’in-
terroge davantage sur le comment que sur le quoi, c’est-à-dire sur les conditions
de la rééducation, plutôt que sur son contenu, et sur son efficacité. Dans ce
domaine, des progrès décisifs ont été accomplis au cours de ces dernières
années, puisque les études contrôlées de groupe, confirmées par les méta-ana-
lyses les plus récentes, ont établi sans discussion possible l’efficacité de la
rééducation orthophonique de l’aphasie. Dans ces conditions, peut-on essayer
d’imaginer ce qui va se passer dans les années 2000 ?

◆ Les évaluations de l’aphasie


En matière d’évaluation de l’aphasie, l’idée de remplacer un bilan initial
qui se voulait exhaustif mais ne l’était jamais, par des évaluations successives,
intégrées à la rééducation, et apportant à partir d’hypothèses théoriques argu-
mentées des réponses aux questions apparues au cours la thérapie, a fait son
chemin. Les batteries actuelles, type Examen Diagnostique d’Aphasie de Bos-
ton ou Protocole Montréal-Toulouse, sont rapidement dépassées par les nou-
velles découvertes et l’évolution des concepts théoriques, parfois avant même
que leur validation soit terminée. Elles devraient être progressivement rempla-
cées par des systèmes d’information plus flexibles, susceptibles d’intégrer les
données nouvelles et les avancées de l’aphasiologie, l’informatisation permet-
tant le traitement automatique des résultats. A court terme, dans la perspective
de la révision de la nomenclature des actes professionnels et de la mise en place

154
des systèmes d’accréditation et de contrôle-qualité, il faut continuer les efforts
pour doter l’orthophonie d’outils d’évaluation validés, fiables et adaptés à l’ob-
jectif rééducation. A plus long terme, la notion de comparaison à des normes
selon l’âge et le niveau d’éducation ou à des standards de communication
devrait laisser la place à une évaluation personnalisée et individuelle. La réédu-
cation s’établira de plus en plus sur des problématiques de causalité, par compa-
raison des résultats à des tâches spécifiques d’un processus ou d’une activité
cognitive donnée, selon les principes de la double dissociation de la neuropsy-
chologie cognitive (Caramazza & Hellis, 1993), tout en intégrant les besoins en
communication des patients dans le contexte concret de leur vie quotidienne
(Darrigrand & Mazaux, ce numéro). On tiendra mieux compte du contexte
d’énonciation, des situations de communication sociale ; des enregistrements
vidéo numérisés permettront d’analyser les capacités dont dispose réellement le
patient à son domicile, en dehors de la présence des thérapeutes, et les stratégies
langagières qu’il utilise alors.

◆ L’évolution de la rééducation
Certaines évolutions devraient apparaître dans les pratiques rééducatives.
Les techniques de stimulation inspirées de Schuell, Wepman ou Ducarne ne dis-
paraîtront probablement pas, car elles ont fait la preuve de leur efficacité à
accompagner la récupération spontanée précoce et restent très utilisées (Robey,
1998). La thérapie mélodique et la P.A.C.E. devraient devenir plus flexibles, et
représenter des étapes dans un programme, plutôt que des méthodes codifiées.
Les thérapeutes s’intéresseront plus à l’esprit qu’à la lettre. De même, plus per-
sonne ne croit que les thérapies assistées par ordinateur vont révolutionner la
rééducation ou représenter les suppléances idéales qui manquent si cruellement
aux patients atteints d’aphasie globale, mais tout le monde admet que dans cer-
tains secteurs, face à certains symptômes, pour certains patients à un moment
donné de leur évolution, elles représentent un adjuvant précieux. Il a été évoqué,
notamment en Amérique du Nord (Katz & Wertz, 1997), d’utiliser l’ordinateur
comme répétiteur ou comme outil d’auto-rééducation faute de thérapeute dispo-
nible. Des mises au point, voire si nécessaire des recommandations pour la pra-
tique clinique ou une conférence de consensus, devraient clarifier le rôle et les
indications des thérapies informatisées, et informer sur les dangers éventuels
d’une mauvaise utilisation. Quant aux thérapies de groupe, elles devraient se
développer, à la période de rééducation active pour actualiser les acquis et
rendre la communication plus dynamique, et au titre de relais, en fin de thérapie
individuelle (Pachalska, 1991).

155
Mais l’évolution devrait surtout concerner la manière dont la rééducation
est mise en oeuvre. On considère de plus en plus la démarche, le programme à
mettre en oeuvre, plutôt que les méthodes, pour les adapter le plus étroitement
possible aux conditions affectives, aux niveaux de langage et au contexte psy-
cho-social de l’aphasique. On s’attache de plus en plus à dépasser les manifesta-
tions de surface, pour s’intéresser aux mécanismes sous-tendant les troubles
aphasiques, et à mettre le contenu de la rééducation en concordance avec ces
mécanismes. On vise d’abord à élever le niveau global de fonctionnement des
systèmes cognitifs codant le langage, puis dans un deuxième temps à concentrer
la rééducation sur les troubles prédominants. Mais les aspects théoriques ne sont
pas encore assez transférés dans la pratique : de nombreux exemples détaillés de
rééducation menées en cas unique ont été rapportés dans la littérature ces der-
nières années, mais ils concernent par définition des cas exemplaires, dont la
symptomatologie est très pure, et il persiste un décalage important entre ces
modèles théoriques et les patients rencontrés en pratique quotidienne. Dans
l’avenir, les capacités intellectuelles générales, les niveaux de langage et les
styles de communication propres à chaque sujet seront directement pris en
considération pour le choix, l’adaptation d’un modèle et l’interprétation des
résultats.

La rééducation accordera probablement autant d’importance à l’apha-


sique en tant que personne, qu’à l’aphasie qu’il présente. La rééducation res-
semblera davantage à un inventaire personnalisé des besoins en communication
qu’à un livre de recettes. Prendre en compte le contexte psycho-affectif et la
personnalité de l’aphasique devrait permettre à celui-ci de mieux mobiliser ses
ressources résiduelles à communiquer. L’apport des sciences sociales et de la
psycho-sociologie devrait permettre de mieux comprendre son comportement,
notamment en milieu naturel par rapport à son comportement face au théra-
peute, en situation duelle et « protégée », et d’intervenir sur ces facteurs. Pour-
quoi certains aphasiques qui ont récupéré une bonne fonction linguistique ne
reprennent-ils pas, ou si difficilement, les rôles sociaux qu’ils pourraient tenir ?
Que penser des difficultés à rétablir non seulement la communication, mais
aussi les relations dans la famille ? Certaines études ont montré que le soutien
de la famille sous forme d’informations sur l’aphasie, de conseils, et d’entre-
tiens pouvaient avoir autant d’impact que la rééducation du langage du patient
(Ponzio et Degiovani, 1991). Dans le cadre des approches dites socio-linguis-
tiques, il a été proposé de former un bénévole de l’entourage proche du patient,
« l’aidant naturel », à devenir un partenaire de communication privilégié suscep-
tible de l’assister dans les activités de communication sociale (Lyon, 1997). Ces
approches vont probablement se développer et se structurer. L’approche systé-

156
mique de la communication déjà développée dans d’autres domaines tels que la
rééducation des traumatisés crâniens (Mazaux & Destaillats, 1995) pourrait
aussi être appliquée aux relations de l’aphasique avec sa famille et son entou-
rage.
La rééducation du langage devrait aussi être intégrée dans une approche
cognitive plus globale. Il ne s’agit pas de revenir à des méthodes dites de pré-
rééducation, qui visaient à mettre le patient en condition de recevoir des actions
directement ciblées sur le langage, mais d’étudier et de développer les capacités
de l’aphasique à contrôler, planifier, réduire sa sensibilité aux interférences, ses
inhibitions, ses persévérations et ses auto-censures pour engager une action psy-
cho-linguistique de production ou de traitement de données verbales. Dans les
thérapies du langage écrit par exemple, une plus grande part sera accordée à la
conscience phonologique, à la mémoire de travail, à la conscientisation des
schémas syntaxiques. La problématique explicite déclaratif versus implicite pro-
cédural déjà à l’œuvre dans d’autres secteurs sera probablement appliquée à
l’aphasie. La relaxation ou d’autres approches de ce type pourraient permettre
d’exploiter des ressources disponibles en conditions implicites, non directement
liées à la production verbale, mais favorisant l’activation générale des systèmes
cognitifs. A l’inverse, chez d’autres patients et dans d’autres situations, les tech-
niques de manipulation consciente des outils verbaux et l’information sur la
nature des troubles aphasiques seront plus utilisées.
Ces perspectives impliquent d’importants changements dans les modes et
les contenus de la formation professionnelle. D’une part, la tentation du dogma-
tisme réductionniste visant à mettre en correspondance directe un symptôme et
un mode de prise en charge, et/ou d’appliquer une recette universelle à tous les
patients et quel que soit le stade de l’évolution, n’est pas complètement écartée.
La rééducation orthophonique de l’aphasie a connu une première époque, domi-
née par l’empirisme et la place attribuée à l’inspiration et l’imagination du thé-
rapeute, puis une deuxième, dominée par le souci de suivre avec plus ou moins
d’aménagement des modèles du fonctionnement cognitif du sujet sain validés en
conditions expérimentales, puis une troisième, dominée par la préoccupation
pragmatique et écologique. Tour à tour, chacun de ces courants de pensée a pro-
clamé sa supériorité sur les autres, et les thérapeutes ont été formés en ce sens.
Puisque les rapprochements existent et que des approches intégratives se déve-
loppent (Lesser, 1995), peut-on espérer que l’accent soit mis dans les instituts
de formation initiale comme en formation continue sur l’ouverture d’esprit, le
développement du sens critique, les aptitudes à être à la fois imaginatif, rigou-
reux et pragmatique, plutôt que l’un ou l’autre ? D’autre part, trop de théra-
peutes se sentent encore désarmés, parce qu’insuffisamment préparés, à la mani-

157
pulation des contextes psychologiques et sociaux, et à la gestion de situations
psychologiquement difficiles ou douloureuses. Apprendrons-nous mieux à gérer
l’angoisse de ne pouvoir guérir, mais seulement améliorer, à gérer le stress et la
culpabilité d’arrêter la rééducation d’un patient qui reste dramatiquement apha-
sique malgré nos efforts ? Il est bien clair pour les thérapeutes comme pour la
Sécurité Sociale que la rééducation orthophonique n’est pas un placebo ou une
psychothérapie habillée d’arguments techniques, mais est-ce aussi clair pour les
patients et leurs familles ? Et qui doit donc les aider dans le travail de deuil et
d’adaptation (qui est d’ailleurs plus souvent un travail de résignation) ? Dans
l’avenir, les rôles de l’orthophoniste, du neuropsychologue, du psychologue, du
médecin traitant et du psychiatre devraient être clarifiés, et le rôle des orthopho-
nistes vis-à-vis des associations de patients aphasiques devrait l’être aussi. Les
problèmes d’indication, de poursuite ou d’arrêt des thérapies et de suivi au long
cours devraient faire l’objet d’un double débat : technico-administratif avec les
décideurs de santé et les organismes payeurs, mais aussi éthique.

◆ L’évaluation des résultats de la rééducation


L’évaluation de l’efficacité de la prise en charge orthophonique de l’apha-
sie est un problème capital, qui conditionne dans une large mesure son avenir et
son développement. Elle s’est longtemps heurtée à la diversité des aphasies et
de leurs classifications, aux difficultés de leur évaluation, à la variabilité voire à
l’imprécision des approches rééducatives. L’efficacité de la prise en charge
orthophonique de l’aphasique vasculaire a donc longtemps été considérée
comme conjecturale. Une analyse attentive des publications montre que la plu-
part souffraient d’insuffisances méthodologiques, en particulier d’une fréquente
absence de groupe contrôle et surtout d’une faible quantité de rééducation admi-
nistrée. Mais des progrès importants ont été effectués ces dernières années, et
les recherches devraient encore s’intensifier dans l’avenir, et apporter des
réponses de plus en plus précises. Il existe maintenant plus d’une dizaine
d’études contrôlées prospectives randomisées qui confirment l’efficacité de l’or-
thophonie dans l’année qui suit l’accident vasculaire chez une majorité d’apha-
siques, au sein d’un ensemble convergent de plus de 200 études de cas isolés ou
de groupes (Holland, 1996 ; Joseph, 1998 ; Robbey, 1998). On a pu évaluer
l’ampleur moyenne des progrès liés à la rééducation au double de celle qui est
observée grâce à la récupération spontanée (Albert, 1998).
Les recherches ultérieures aideront à mieux poser les indications de la
rééducation. Les aphasies de gravité moyenne et importante sont celles qui
paraissent tirer le plus de bénéfice de la rééducation. Néanmoins, la quantité

158
d’amélioration qui peut être mesurée par les tests est probablement souvent sous-
estimée (effet plafond) dans les aphasies modérées, ce qui rend l’évaluation de la
progression dans cette situation impossible avec les batteries actuelles, alors que
ces patients signalent souvent des difficultés de communication invalidantes. Il
est pour l’instant difficile de conclure sur l’impact du type d’aphasie sur l’effica-
cité de la prise en charge du fait de la diversité des syndromes et de la diversité
des prises en charge proposées. Les aphasies réduites sont celles qui ont en
moyenne la plus faible progression, mais il faut garder en mémoire leur hétérogé-
néité puisqu’elles regroupent aussi bien des aphasies globales que des aphasies de
Broca ou des aphasies sous-corticales dont on connaît les pronostics différents.

Nous commençons à disposer de réponses précises sur les conditions de


mise en oeuvre de la rééducation. Durant les deux premiers mois qui suivent la sur-
venue de l’aphasie, la rééducation permet des progrès substantiels et significatifs
vis à vis de la récupération spontanée. Deux à trois heures de traitement hebdoma-
daire paraissent insuffisantes de manière générale pour obtenir l’amélioration
maximale. Les données de la littérature suggèrent qu’une rééducation d’au moins
cinq heures par semaine soit la plus efficace à partir du 3e mois qui suit la survenue
de l’aphasie (Robbey, 1998). Les bénéfices d’une telle prise en charge intensive
apparaissent rapidement dès 6 à 8 semaines de thérapeutique, sans qu’il soit pos-
sible de dire aujourd’hui si le maintien d’une rééducation à un tel rythme pendant
plusieurs mois apporte un bénéfice supplémentaire. Des traitement de plus faible
intensité (2 heures par semaine) peuvent être efficaces, mais les changements sont
d’autant plus marqués que la quantité de traitement délivrée est importante avec
une corrélation avec la durée totale du traitement. Si un traitement précoce n’a pu
être débuté, certaines études, en particulier le travail de Wertz et al. (1986), mon-
trent qu’une rééducation adéquate permet en quelque sorte de « rattraper » le retard
pris. Il faut souligner que des travaux anciens (Sarno, 1981) avaient montré que les
aphasies globales ont un profil de récupération décalé avec un début plus tardif des
progrès à partir du troisième mois, alors que les aphasies moins graves, en particu-
lier les aphasies fluentes s’améliorent plus précocement. La conséquence pratique
est de ne pas interrompre prématurément la rééducation devant l’absence de pro-
grès important dans ces aphasies graves, ou en tous cas de se reposer à distance la
question de l’utilité d’une intervention. Au delà de la première année une partie au
moins des aphasiques peut continuer à tirer parti d’une intervention orthophonique.
On a pu rapporter des études de cas individuels qui montraient plusieurs années
après la survenue d’une aphasie une amélioration notable de leur déficit linguis-
tique du fait d’une intervention reposant sur une analyse précise des troubles
(Byng, 1988). Néanmoins on a également signalé des cas isolés évoluant de façon
comparable en dehors de toute prise en charge spécifique (Holland, 1989). La méta

159
analyse de Robey (1998) suggère une efficacité du traitement en phase chronique
après le 12e mois, avec une amélioration moyenne des symptômes de l’ordre de
60% sur l’ensemble des aphasies. Même si ces modifications sont modestes, elles
sont 12 fois plus marquées qu’en l’absence d’intervention, où il n’existe après ce
délai en moyenne plus aucun changement lié à la récupération spontanée. Ces don-
nées confortent des résultats plus anciens d’études non contrôlées, en particulier
ceux des équipes italiennes de Vignolo et Basso.
La poursuite des recherches dans ce secteur devrait nous aider à
convaincre les payeurs d’une part que le rythme et l’intensité de la rééducation
ne sont pas fixés ni fixables à l’avance, une fois pour toutes, mais dépendent des
résultats des bilans, et d’autre part qu’à une époque où on parle d’économies de
santé généralisées, une rééducation quotidienne de l’aphasie est souvent néces-
saire, et représente un gage d’économie de dépenses indirectes ultérieures. Il est
peu probable que des difficultés sérieuses surgissent avec les Caisses pour le
remboursement des actes, en dehors de particularités locales, mais les Ordon-
nances Juppé ont modifié, et semble-t-il de façon durable, le comportement de
certains médecins prescripteurs. Des rencontres devraient être organisées avec
les principaux organismes de formation médicale continue pour mieux faire
connaître et comprendre par les médecins l’aphasie et les apports de la rééduca-
tion. L’évolution de la rééducation de l’aphasie dépendra aussi de l’évolution
des pratiques rééducatives en général, et des politiques de santé en France : si
l’évolution vers un système mixte, où les assurances privées occupent une place
grandissante par rapport à la Sécurité sociale se confirme, il n’est pas impos-
sible que les conditions de remboursement des rééducations évoluent notable-
ment. Il n’est pas certain, comme les amateurs de scénario catastrophes aiment à
nous le faire accroire, que nous irons vers une diminution générale des rembour-
sements, il est plutôt à craindre que les conditions de la rééducation : nombre
total de séances, durées, rythmes... ne dépendent plus uniquement d’arguments
techniques et de la sévérité du trouble, mais aussi de la compagnie d’assurance
et du type de contrat souscrit par le patient. L’égalité des chances, plus que l’ac-
cès général au soin, se trouverait ainsi remise en question.

◆ Qu’attendre des progrès des neurosciences ?


Actuellement, les relations entre progrès des neurosciences et progrès des
rééducations au quotidien ne sont ni directes, ni évidentes. A première vue, les
études analysant les modifications des supports neurobiologiques cérébraux
induites par la rééducation n’ont guère de retombées immédiates sur les pratiques
rééducatives. On a l’impression qu’elles servent surtout à conforter les théra-

160
peutes et à convaincre les sceptiques de l’efficacité de la rééducation. Mais à plus
long terme, une meilleure connaissance des substrats biologiques peut conduire à
concevoir de nouvelles méthodes rééducatives influençant directement ces sub-
strats, ou du moins prenant en compte les contraintes du transit de l’information
dans les systèmes neuronaux : éviter « les fautes contre le cerveau ». Une
meilleure reconnaissance des thérapies par les scientifiques conduit aussi à une
meilleure reconnaissance par les organismes de remboursement social, et,
lorsque ces procédures seront officialisées, par les structures d’accréditation et de
démarche-qualité. La Thérapie mélodique et rythmée est un bon exemple de ce
processus : la démonstration de l’efficacité de la méthode sur des séries contrô-
lées (Sparks & Holland, 1976), puis la mise en évidence en PET-scan du recrute-
ment d’aires préfrontales de l’hémisphérique gauche par les procédures intona-
tives et mélodiques (Belin, 1996) ont conduit à la reconnaissance de la méthode
et à sa recommandation par l’Académie Américaine de Neurologie (Albert,
1998). Une meilleure médiatisation pourra aussi conduire à une meilleure infor-
mation sur l’aphasie, une meilleure reconnaissance du handicap de communica-
tion par le public, et donc une meilleure intégration sociale de l’aphasique.
On peut espérer aussi des progrès à partir de la neuro-chimie. L’approche
médicamenteuse, initiée de longue date par l’Ecole de Boston (Albert, 1988)
connaît un regain d’intérêt avec le développement des nouvelles substances cho-
linergiques (Tanaka, 1997). L’idée n’est évidemment pas de remplacer la réédu-
cation par un médicament, mais de renforcer son action, et de la faire se dérou-
ler dans les meilleures conditions de fonctionnement neuro-chimique des
systèmes cognitifs. Il est en effet tout-à-fait concevable que la même technique
de rééducation puisse avoir des résultats différents, selon qu’elle s’adresse à un
système cognitif en déficit de neuro-médiateurs disponibles, ou qu’on aura au
préalable compensé ce déficit. Sans faire trop de rééducation-fiction, on peut
enfin regarder du côté de la neuro-génétique, qui, après d’importantes avancées
dans le domaine de la maladie d’Alzheimer et des affections neuro-dégénéra-
tives, nous apporte des informations sur la prédisposition génétique des struc-
tures cérébrales à plus ou moins bien récupérer (Teasdale, 1997). Améliorer par
cette voie la prédiction de la récupération cérébrale ne visera évidemment pas à
faire de la discrimination entre les sujets en fonction du potentiel récupératif,
mais bien au contraire à adapter au plus près les objectifs et les techniques de la
rééducation au cas particulier de chaque patient.
Ainsi, les rééducations de demain seront plus flexibles, plus scientifiques,
mieux personnalisées, mieux intégrées dans une approche psychologique glo-
bale et mieux prescrites, et elles devraient aider à réduire le grave préjudice
fonctionnel, moral et social dont souffrent les sujets aphasiques.

161
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aphasia. Neurology, 38, 877-879.
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46, 653-658.

162
L ’ouvrage fondamental en langue française était le « gros livre jaune » de
A. R. Lecours et F. Lhermitte « L’aphasie », paru chez Flammarion.
Publié en 1979, il reste essentiel sur les descriptions. Par contre la partie
consacrée à l’évaluation et à la rééducation date.
L’ouvrage édité en 1991 chez Edisem par un collectif d’orthophonistes
francophones (J. Ponzio, D. Lafond, R. Degiovani, Y. Joanette) est aujourd’hui
épuisé. « L’aphasique » se situait délibérément dans la perspective de l’apha-
sique, dans ses relations avec la rééducation, la famille, le travail, la loi, les
associations.
Parmi les ouvrages et articles en français, on peut citer (mais il y en aurait
bien sûr beaucoup d’autres):
- « La rééducation des aphasiques : approche de la médecine de rééduca-
tion » de J-M Wirotius, paru dans Glossa, n°37
- Dans le même numéro de Glossa, « La rééducation de l’aphasie : le
point de vue du neurologue » par Serge Bakchine.
- Dans les « Entretiens d’Orthophonie » de 1998, plusieurs articles avec
des éclairages inhabituels et novateurs.
- Restauration du langage chez l’aphasique d’A. Lanteri, paru chez de
Boeck, propose, en fonction des différents types d’aphasie, des exer-
cices de rééducation à partir de cas concrets.
- Les trois premiers chapitres de l’ouvrage collectif « Rééducations
neuropsychologiques » paru en 1997 chez l’éditeur De Boeck. On y
trouvera en particulier un article récapitulatif sur la T.M.R. ainsi qu’un
article original de J. Buttet Sovilla à propos des thérapies de groupe.
- « La pensée d’outre-mots » de Dominique Laplane (édité en 1997) s’inté-
resse à un sujet toujours d’actualité, à savoir la relation pensée-langage.

163
Bien sûr la littérature aphasiologique regorge de références en
langue anglaise.
L’essentiel se trouve dans la revue « Aphasiology » qui publie chaque
année plus de 1000 pages sur le sujet et propose des discussions passionnantes.
Par exemple, parmi les plus récents, le numéro de Mars 1998, « Beyond
the plateau » qui s’intéresse à l’arrêt et à l’après-rééducation. Ou bien celui de
Juin 1998 sur la diversité des approches en aphasie. Difficile mais passionnant.
Les articles d’Aura Kagan ou, dans un autre style, de Sally Bing apparais-
sent toujours enrichissants.
Notons également la revue « Topics in Stroke Rehabilitation », plus
modeste mais avec quelques articles utiles.
On trouve également quelques articles disséminés dans des revues moins
spécialisées (Neuropsychological rehabilitation par exemple) voire généralistes
(American journal of speech-language pathology)

Certains ouvrages américains mériteraient aussi notre attention :


L’ouvrage de Roberta Chapey, « Language intervention strategies in adult
aphasia » édité en 1994 pour sa troisième édition (chez Williams & Wilkins-
Baltimore), fait un remarquable tour d’horizon des interventions les plus
diverses en aphasie.
Dans « Aphasia Treatment - world perspectives » (Singular Publishing - San
Diego -1993), Audrey Holland et Margaret Forbes ont réuni parmi les meilleurs
des aphasiologues du moment et du monde pour un tour d’horizon diversifié.
Jon G.Lyon est l’auteur de l’ouvrage « Coping with aphasia », édité en
1998 chez Singular Publishing - San Diego. Il s’adresse résolument aux apha-
siques et à leurs proches, dans un ouvrage pratique, clair et particulièrement utile.

Mais il faut aussi citer quelques documents de référence anciens mais


qui restent fondateurs.
« Aphasie et neuropsychologie » de Xavier Seron, édité chez Mardaga en
1979, reste toujours aussi intéressant pour son panorama des différentes écoles.
N’oublions pas le grand tableau descriptif et rééducatif que constitue
l’ouvrage de Mme Blanche Ducarne de Ribaucourt, « Rééducation sémiolo-
gique de l’aphasie », paru chez Masson en 1986.
« Aphasia therapy - historical and contemporary issues » de David
Howard et Frances Hatfield édité en 1987 par L.E.A. (Londres) reprend le
même sujet, ainsi qu’une solide réflexion sur la logique de la thérapie.

164
A. Davis et J.Willcox ont posé les fondements de l’approche pragmatique
(et de la PACE) dans leur ouvrage « Adult aphasia rehabilitation » paru en 1985
chez College Hill.
Dans la fameuse collection Neuropsychologie, chez Solal, coordonnée
par Ph. Azouvi, D. Perrier et M. van der Linden, le dernier ouvrage paru, inti-
tulé « La rééducation en neuropsychologie : étude de cas » propose plusieurs
contributions consacrées à la rééducation des aphasiques.

Puisque Internet est (fort justement) à la mode, citons le site de la Fédéra-


tion Nationale des Aphasiques de France (F.N.A.F.), créé à l’initiative de M-J. et
T. Chevanne (http://www.multimania.com/aphasie). Il s’y ajoute depuis peu une
sorte de forum accessible aux aphasiques et aux accompagnants (même adresse
électronique).
Pour les anglophones, le site de la « National Aphasia Association » est
sur www.aphasia.org

Du côté des Associations, après André De Bie, Michel Goulard et Géral-


dine Pardos, c’est maintenant au tour de Robert Chevallier de tenir les rênes de
la F.N.A.F.
Adresse : 22 rue Montyon - 76600 Le Havre - 02-35-47-00-96
De nombreuses associations existent au niveau local, toutes fédérées à la
F.N.A.F.

165
NOTES

166
NOTES

167
Aucun article ou résumé publié dans cette revue ne peut être reproduit sous forme d’imprimé, photocopie,
microfilm ou par tout autre procédé sans l’autorisation expresse des auteurs et de l’éditeur.

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DERNIERS NUMÉROS PARUS

N °1 94 : LES PATHOLOGIES VOCALES CHEZ L’ENFANT - Rencontre : L’enfant, sa demande et sa motiva-


tion (C.KLEIN-DALLANT) — Données Actuelles : Les dysphonies de l’enfant : aspects cliniques et théra-
peutiques (G. CORNUT, A. TROLLIET-CORNUT) - L’évolution de l’appareil phonatoire et la voix et l’enfant
(V. WOIZARD, J. PERCODANI, E. SERRANO, J.J. PESSEY) - Particularités du travail vocal en rééduca-
tion (B. AMY DE LA BRETÈQUE) - Qualité de voix chez l’enfant et facteurs sociaux / environnementaux
(P.H. DEJONCKERE) - Pour une logique dans la démarche rééducative de la dysphonie de l’enfant
(M.C. PFAUWADEL) - Le chant chez l’enfant et ses difficultés (J. SARFATI) - Dysphonie de l’enfant : rela-
tions entre professeur de formation musicale et phoniatre (M. LECOQ) — Examens et interventions :
Expérience clinique de la rééducation vocale de l’enfant (F. MARQUIS) - Le profil vocal et son adaptation
chez l’enfant (F. DEJONG-ESTIENNE) - L’enfant et sa voix. Comment les réconcilier. Le but, les étapes et les
moyens qui font la trame d’une rééducation (F. DEJONG-ESTIENNE) - Relaxer l’enfant ou détendre sa voix ?
(C.KLEIN-DALLANT) - Voix et oralité chez l’enfant dysphonique (C. THIBAULT) - Rééducation vocale de
l’enfant : écoute ce qui est ( P .L U P U ) - Bertrand, l’histoire d’une mue faussée. Utilisation de la méthode des
mouvements minimaux associée à cette rééducaation ( M .H A B I F ) - Apports de la sophrologie en rééducation
vocale de la dysphonie de l’enfant hypertonique (E. DE MONTAUZAN) — Perspectives : Que deviennent les
dysphonies de l’enfant à l’âge adulte ? (D. HEUILLET-MARTIN, C. SEYOT) - Questionnaire (C. KLEIN-
DALLANT) - Questions et réponses (J. ABITBOL).

N °1 95 : LES MALADIES NEURO-DÉGÉNÉRATIVES - Rencontre : La prise en charge orthophonique des mala-


dies neurologiques (F. MARTIN) — Données Actuelles : Plasticité du système nerveux : chances de réhabi-
litation (N. ANNUNCIATO) - Importance des facteurs neurotrophiques dans la régénération du système ner-
veux (N. ANNUNCIATO) - Les maladies neurologiques chroniques dégénératives et la réadaptation
(C. HAMONET) - Les troubles de la déglutition dans la maladie de Parkinson (B. ROUBEAU) - Fonctions
cognitives et sclérose latérale amyotrophique (S.L.A.) (J. MÉTELLUS) — Examens et interventions : La
maladie de Steele-Richardson-Olszewski : diagnostics différentiels et rééducation orthophonique (I. EYOUM,
S. DEFIVES-MASSON) - Un cas particulier de chorée : l’hémiballisme (N. COHEN, I. EYOUM) - Sclérose
en plaques : examen de la dysarthrie (G. COUTURE, A. VERMES) - L’orthophonie dans la SLA : un accom-
pagnement ? (S. BRIHAYE) — Perspectives : La communication après l’aphémie (S. BRIHAYE) - Aides tech-
niques (A. VETRO, M. VETRO)

N °1 96 : LANGAGE ORAL - PRODUCTION - Rencontre : Justine ou la difficile conquête de l’autonomie et du


langage (P. AIMARD) — Données Actuelles : De l’approche neuropsychologique en général et du langage
oral en particulier (J.-P. LASSERRE) - Etiologies des dysphasies : le point de la question (J.-J. DELTOUR)
- Développement des productions vocales : évaluation et implications cliniques (S. VINTER) - Pour une éva-
luation intégrative du langage oral (J.A. RONDAL) — Examens et interventions : Etude de cas : Emmanuelle,
née le 14 novembre 1969 (A.-M. ROBERT-JAHIER) - Qui dit quoi ? Le rôle de la reformulation dans la réédu-
cation du langage oral chez l’enfant de 4 ans (C. FOUASSIER, A. GADOIS, C. HÉNAULT, D. MOR-
CRETTE, L. BIHOUR, N. GUÉRET) - Quand le nombre est parlé avant d’être écrit : acquisition et élabora-
tion de la chaîne numérique verbale (A. MÉNISSIER) — Perspectives : Apports de la pragmatique et de la
psychologie du langage à la compréhension des troubles du développement du langage (G. DE WECK)
- Premiers pas dans l’acquisition du lexique (D. BASSANO) - Et si l’humour c’était sérieux ? (M.FOSSARD)
- L’oral : une tâche moins discriminante que l’écrit ? (K. DUVIGNAU)

N °1 97 : LA CONSCIENCE PHONOLOGIQUE - Rencontre : La conscience phonologique dans le cadre d’une


évaluation psycholinguistique de l’enfant (B. WELLS) — Données Actuelles : Sensibilité phonologique et trai-
tement métaphonologique : compétences et défaillances (M. PLAZA) - Déficits phonologiques et métaphono-
logiques chez des dyslexiques phonologiques et de surface (L. SPRENGER-CHAROLLES, P. LACERT,
P. COLÉ, W. SERNICLAES) - Evaluation de la mémoire de travail verbale chez six enfants présentant une
hémiplégie congénitale (M. SANCHEZ, S. GONZALEZ, A. RITZ) - Conscience phonologique et surdité
(A. DUMONT) — Examens et interventions : Approche rééducative de la conscience phonologique auprès
d’une enfant présentant une dysphasie et une dyslexie (G. BERTIN, I. RETAILLEAU, S. GONZALEZ) -
Phonorama : matériel d’entraînement de la compétence métaphonologique (N. ISSOUFALY, B. PRIMOT) -
Pratique de la D.N.P. et développement de la conscience phonologique (D. PRADO) — Perspectives :
Evaluation de la conscience phonologique et entraînement des capacités phonologiques en grande section de
maternelle (M. ZORMAN) - Entraînement à la parole et au langage acoustiquement modifiés : une relation
entre l’entraînement à la discrimination auditive du mot et les mesures d’évolution du langage (S.L.MILLER,
N. LINN, P. TALLAL, M.M. MERZENICH, W.M. JENKINS)