1976 que ocurre en uno de cada 250 individuos, la frecuencia de las manifestaciones

terminales debidas a la enfermedad es relativamente baja y menos de 5% de

los pacientes que son genotpicamente susceptibles evolucionarn a la hepato-
pata grave por hemocromatosis. El diagnstico se establece con los estudios
sricos de hierro que muestran una elevacin en la saturacin de transterrina y
un aumento en la concentracin de ferritina, aunados a anormalidades identi-
ficadas por medio del anlisis de la mutacin de HFE. El tratamiento es simple
y consiste en flebotomas teraputicas que se realizan con regularidad.
La enfermedad de WUson es un trastorno hereditario de la homeostasis del
cobre con incapacidad para excretar cantidades excesivas de cobre, lo que
lleva a su acumulacin en el hgado. Este trastorno es relativamente raro y
afecta a uno de cada 30 000 individuos. Es tpico que afecte a adolescentes
y adultos jvenes. El diagnstico rpido, antes que las manifestaciones termi-
nales se vuelvan irreversibles, puede llevar a una mejora clnica significativa.
Para establecer el diagnstico es necesario determinar las concentraciones de
ceruloplasmina, las cuales se encuentran bajas; las concentraciones de cobre
en orina de 24 h, que estn elevadas; los datos tpicos en la exploracin fsica,
como son los anillos corneales de Kayser-Fleischer y los datos caractersticos
en la biopsia heptica. El tratamiento es con medicamentos que producen que-
lacin del cobre.
La deficiencia de a,AT se debe a un trastorno hereditario que produce un
plegamiento anormal de la protena CX|AT, lo que imposibilita la secrecin de
esta protena por el hgado. No se sabe cmo la protena retenida desencadena
hepatopata. Los pacientes con deficiencia de ct|AT con mximo riesgo para
desarrollar hepatopata crnica tienen el genotipo ZZ, pero slo 10 a 20% de
estos individuos la manifestar. El diagnstico se establece determinando las
5' concentraciones de CtiAT y el genotipo. En la biopsia heptica se observan
ro glbulos caractersticos resistentes a la diastasa que son positivos para la tin-
Cft cin del cido perydico de Schiff (periodic acid-Schiff, PAS). El nico trata-
^ miento eficaz es el trasplante heptico, que es curativo.
co La fibrosis qustica es un trastorno hereditario raro que afecta a caucsicos
que descienden de europeos del norte. Se puede presentar una cirrosis tipo
biliar y algunos pacientes obtienen el beneficio del empleo crnico del cido
ursodesoxiclico.
P R I N C I P A L E S C O M P L I C A C I O N E S D E L A C I R R O S I S
La evolucin clnica de los pacientes con cirrosis avanzada a menudo se com-
plica por el nmero de secuelas importantes que puede ocasionar la enfer-
medad, sea cual sea la causa fundamental de la hepatopata. stos incluyen
hipertensin portal y sus consecuencias de hemorragia por vrices gastroeso-
fgicas, esplenomegalia, ascitis, encefalopata heptica, peritonitis bacteriana
espontnea (spontaneous bacterial peritonitis, SBP), sndrome hepatorrenal y
carcinoma hepatocelular (cuadro 302-2).
H I P E R T E N S I N P O R T A L
La hipertensin portal se define como la elevacin del gradiente de presin
venosa heptica (hepatic venous pressuregradient, HVPG) a >5 mmHg. La hi-
pertensin portal es causada por una combinacin de dos procesos hemodi-
nmicos que ocurren en forma simultnea: 1) un aumento en la resistencia in-
traheptica al paso del flujo sanguneo a travs del hgado como consecuencia
de cirrosis y nodulos regenerativos y 2) un incremento en el flujo sanguneo
esplcnico consecutivo a vasodilatacin en el lecho vascular esplcnico. La
hipertensin portal es la causa directa de las dos principales complicaciones
de la cirrosis, la hemorragia por vrices y la ascitis. La hemorragia por vrices
es un problema potencialmente fatal inmediato con una mortalidad de 20 a
30% asociada a cada episodio hemorrgico. El sistema venoso portal normal-
mente drena la sangre de estmago, intestino, bazo, pncreas y vescula biliar,
C U A D R O 3 0 2 - 2 C O M P L I C A C I O N E S D E L A C I R R O S I S
Hipertensin portal
Vrices gastroesofgicas
Gastropatia hipertensiva portal
Esplenomegalia, hiperesplenismo
Ascitis
Peritonitis bacteriana espontnea
Sndrome hepatorrenal
Tipo 1
Tipo 2
Encefalopata heptica
Sndrome hepatopulmonar
Hipertensin portopulmonar
Desnutricin
Coagulopata
Deficiencia de factor
Fibrinlisis
Trombocitopenia
Osteopata
Osteopenia
Osteoporosis
Osteomalacia
Anormalidades hematolgicas
Anemia
Hemolisis
Trombocitopenia
Neutropenia
C U A D R O 3 0 2 - 3 _ C L A S I F I C A C I N D E L A H I P E R T E N S I N P O R T A L
en tanto que la vena porta se forma por la confluencia de las venas mesentrica
superior y esplnica. La sangre desoxigenada del intestino delgado drena hacia
la vena mesentrica superior junto con la sangre de la cabeza del pncreas, el
colon ascendente y parte del colon transverso. A la inversa, la vena esplnica
drena el bazo y el pncreas y a ella se une la vena mesentrica superior, que
trae sangre del colon transverso y de la porcin descendente del colon y tam-
bin de los dos tercios superiores del recto. Por consiguiente, la vena porta
normalmente recibe sangre de casi todo el sistema digestivo.
Las causas de la hipertensin portal suelen subclasificarse como prehepti-
cas, intrahepticas y poshepticas (cuadro 302-3). Las causas prehepticas de
la hipertensin portal son las que afectan al sistema venoso portal antes que
entre en el hgado; incluyen trombosis de la vena porta y trombosis de la vena
esplnica. Las causas poshepticas comprenden las que afectan las venas hep-
ticas y el drenaje venoso del corazn; incluyen sndrome de Budd-Chiari, fle-
bopata obstructiva y congestin cardiaca crnica del lado derecho. Las causas
intrahepticas contribuyen a ms de 95% de los casos de hipertensin portal
y estn representadas por las principales formas de la cirrosis. Las causas in-
trahepticas de la hipertensin portal pueden subdividirse en presinusoidales,
sinusoidales y postsinusoidales. Estas ltimas comprenden flebopata obstruc-
tiva, en tanto que las presinusoidales comprenden fibrosis heptica congnita
y esquistosomosis. Las causas sinusoidales estn relacionadas con la cirrosis
por diversas causas.
La cirrosis es la causa ms comn de hipertensin portal en Estados Unidos
y se encuentra hipertensin portal clnicamente significativa en >60% de los
cirrticos. La obstruccin de la vena porta puede ser idioptica o presentarse
junto con cirrosis o con infeccin, pancreatitis o traumatismo abdominal.
Los trastornos de la coagulacin que pueden originar trombosis de la vena
porta son policitemia verdadera; trombocitosis idioptica; deficiencias en pro-
tena C, protena S, antitrombina 3 y factor V de Leiden, as como anormali-
dades en el gen que regula la produccin de protrombina. Algunos pacientes
tienen un trastorno mieloproliferativo que no llega a producir sntomas.
M a n i f e s t a c i o n e s c l n i c a s . Las tres principales complicaciones de la hiper-
tensin portal son las vrices gastroesofgicas con hemorragia, ascitis e hi-
peresplenismo. Por consiguiente, los pacientes pueden presentar hemorragia
gastrointestinal alta causada por vrices esofgicas o gstricas identificadas en
el examen endoscpico, con la aparicin de ascitis y edema perifrico o es-
plenomegalia y plaquetopenia y leucopenia concomitantes en los estudios de
laboratorio sistemticos.
V R I C E S E S O F G I C A S . En el ltimo decenio se ha acostumbrado la deteccin
sistemtica de vrices esofgicas en cirrticos conocidos por medio del exa-
men endoscpico. Estos estudios de deteccin sistemtica han demostrado que
casi 33% de los pacientes con cirrosis confirmada en el examen histopatolgico
presentan vrices. Aproximadamente 5 a 15% de los cirrticos por ao desarro-
llan vrices y se estima que gran parte de ellos presentarn vrices durante su
vida. Asimismo, se prev que casi 33% de los pacientes con vrices presentarn
hemorragia. Diversos factores predicen el riesgo de hemorragia y entre ellos
figuran la gravedad de la cirrosis (clase de Child); la intensidad de la presin en
cua de la vena heptica, el tamao de las vrices, la ubicacin de las mismas y
determinados estigmas endoscpicos, como signos de verdugones, manchas
Preheptica
Trombosis de la vena porta
Trombosis de la vena esplnica
Esplenomegalia masiva (sndrome de Banti)
Heptica
Presinusoidal
Esquistosomosis
Fibrosis heptica congnita
Sinusoidal
Cirrosis: muchas causas
Hepatitis alcohlica
Postsinusoidal
Obstruccin sinusoidal heptica (sndrome venooclusivo)
Posheptica
Sndrome de Budd-Chiari
Membranas en la vena cava inferior
Causas cardiacas
Miocardiopata restrictiva
Pericarditis constrictiva
Insuficiencia cardiaca congestiva grave
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