ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny S.

S (57 TAHUN) DENGAN

BRONKOPNEUMONIA DAN GAGAL NAFAS TIPE II
DI INSTALASI GAWAD DARURAT (IGD) RS. Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
DISUSUN OLEH
ISTI WULANDARI 22020110200027
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XII
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
!"#$"r%& 2011
TIN!AUAN KASUS
I. PENGKA!IAN
Tanggal masuk : 28 Januari 2011
Pukul : 08.36 WIB
Tanggal Pengkajian : 28 Januari 2011 pukul 08.36 WIB
A. IDETITA! PA!IE
1. a m a : ". !
2. #sia : $% Ta&un
3. Jenis kelamin : Perempuan
'. Agama : Islam
$. Alama( : !am)irej*+ Waru
6. Diagn*sa me,is : - Br*nk* pneum*nia .AP I/+ 0iper(ensi
emergen1"+ gagal na2as (ipe II
%. *. 3egis(er : 010'4333
Penanggungja5a)
1. ama : Tn. 6
2. #sia : 60 (a&un
3. Alama( : !am)irej*+ Waru
'. Pekerjaan : Wiras5as(a
$. 0u)ungan ,engan klien : !uami
B. 3IWA7AT 6E!E0ATA
1. 6elu&an #(ama
!esak na2as
2. 3i5a"a( Pen"aki( !ekarang
8 Jam se)elum masuk ruma& saki( klien mengelu&kan sesak
na2as+ )a(uk )er,a&ak 8spu(um ken(al 5arna pu(i&9+ pusing+ mual+
mun(a& 1 kali 8se)an"ak : gelas )elim)ing9+ sesak semakin
)er(am)a& ,engan ak(i;i(as ringan seper(i )erjalan ke kamar man,i+
karena sesak semakin mem)era( maka keluarga klien mem)a5a
klien ke Puskesmas 6e)akrama( ,an men,apa( (erapi 1ap(*pril 12+$
mg+ I!D $mg+ spir*n*lak(*n 2$ mg+ 0.T 2$ mg. 6arena merasa
(i,ak a,a per)aikan maka klien ,irujuk ke 3!D<. 6lien (i)a ,i
3!D< ,engan kea,aan gelisa&+ penurunan kesa,aran ,engan =.!:
E
'
/
1
<
$
+ keluar sekre( ,ari mulu( klien+ (er,engar suara gargling+
sesak na2as.
3. 3i5a"a( Pen"aki( Da&ulu
!uami klien menga(akan sejak se(enga& (a&un "ang lalu
men,eri(a &iper(ensi+ (i,ak perna& k*n(r*l ,iiku(i )a(uk )er,a&ak.
!uami klien menga(akan klien (i,ak memiliki ri5a"a( ,ia)e(es+
asma+ paru-paru ,an jan(ung.
'. 3i5a"a( Pen"aki( 6eluarga
!uami klien menga(akan a,a angg*(a keluarga "ang mengalami
&iper(ensi "ai(u sau,ara laki-laki klien. Pen"aki( seper(i ken1ing
manis 8D<9+ paru-paru+ ginjal+ jan(ung ,isangkal.
.. PE=6AJIA P3I<E3
1. Airway
6eluar sekre( ,ari mulu( klien+ (er,engar suara gargling+ (i,ak a,a
sn*ring.
2. Breathing
Ti,ak a,a na2as 1uping &i,ung
Pemeriksaan Paru 28 Januari 2011
Inspeksi Da,a sime(ris kanan ,an kiri+ k*mplien paru kurang
maksimal+ (i,ak (ampak a,an"a penggunaan *(*( )an(u
na2as+ (i,ak (ampak a,an"a re(raksi ,a,a. 33: 38 >?meni(
Palpasi Ekspansi paru kanan ,an kiri sama+ (ak(il 2remi(us (i,ak
(erkaji.
Perkusi !*n*r ,i ,aera& apeks paru+ suara makin mere,up ke area
)asal paru.
Auskul(asi
- !uara ,asar ;esikuler+ (er,apa( suara (am)a&an r*n1&"
)asa& &alus 8suara semakin (er,engar ,i area )asal paru9
Pulm* an(eri*r @ p*s(eri*r
3*nk&" Basa& 0alus
3. Circulation
Pemeriksaan 11 Januari 2011
Tekanan ,ara& 188? 88 mm0g
03 100 >?meni( 8reguler+ kua(9
Akral Dingin
.apilarr" re2ill A 2 ,e(ik
<uk*sa )i)ir Bem)a)
6*njung(i;a Ti,ak anemis
!aC2 83D
'. Disability
6lien gelisa&+ =.!: E
'
/
1
<
$
+

pupil is*k*r ,iame(er 3 mm kanan ,an
kiri+ reaksi (er&a,ap 1a&a"a 8E9+ re2lek k*rnea 8E9
6ekua(an *(*( eks(remi(as kanan $?$+ eks(remi(as kiri $?$
$. Exposure
Ti,ak a,a luka?jejas ,iseluru& (u)u&+ su&u 3%+2
*
.
D. PE=6AJIA !E6#DE3
1. Pemeriksaan Fisik
Bagian 6e(erangan
6epala <es*1&epal+ )enj*lan 8E9+ Jejas 8E9 ram)u( ikal+
5arna &i(am+ perse)aran mera(a.
Waja&?<uka C;al+ jejas 8-9+ (i,ak a,a r&en*rea
<a(a !u) k*njung(i;a )lee,ing+ sklera (i,ak ik(erik+
k*njung(i;a (ak anemis+ pupil is*k*r ,engan ,iame(er
3 mm+ re2lek (er&a,ap 1a&a"a 8E9+ re2lek k*rnea 8E9
(ak (era,apa( e,ema palpe)ra
Telinga !ime(ris kanan kiri+ (i,ak a,a *(*r&ea
<ulu( @ =igi Ter,apa( len,er ,i mulu(+ gargling ,i 2aring+ )i)ir
lem)a)
Be&er Ti,ak a,a pem)esaran kelenjar lim2e+ /ena Jugularis
(i,ak mem)esar
T&*raks
Jan(ung:
Paru-Paru:
Ins : I1(us 1*r,is (i,ak (ampak
Pal: I1(us 1*r,is (era)a pa,a ruang in(er1*s(al
kelima ,i sisi (enga& garis mi,kla;ikular kiri
8B<.!9
Per: Ter,engar )un"i pekak pa,a ruang in(er1*s(al
kelima (&*raks sinis(ra
Aus: Ter,engar )un"i jan(ung !1 ,an !2 murni (anpa
)un"i (am)a&an 8gall*p ,an murmur9
Ins: Da,a sime(ris kanan ,an kiri+ k*mplien paru
kurang maksimal+ (i,ak (ampak a,an"a
penggunaan *(*( )an(u na2as+ (i,ak (ampak
a,an"a re(raksi ,a,a. 33: 38 >?meni
Per: Ekspansi paru kanan ,an kiri sama+ (ak(il
2remi(us (i,ak (erkaji.
Pal: !*n*r ,i ,aera& apeks paru+ suara makin
mere,up ke area )asal paru.
Aus: !uara ,asar ;esikuler+ (er,apa( suara (am)a&an
r*n1&" )asa& &alus 8suara semakin (er,engar ,i raea
)asal paru9
Pulm* an(eri*r @ p*s(eri*r
A),*men Ins: .em)ung+ (i,ak a,a jejas+ (i,ak asi(es
Aus: Peris(al(i1 usus n*rmal 812>?$ meni(9 (er,engar
Per: T&"mpani
Pal:Turg*r kuli( peru( elas(is
Eks(remi(as a(as Ti,ak a,a e,ema+ akral ,ingin+ capillary refill: A 2
,e(ik.
Eks(remi(as Ba5a& E,ema+ akral ,ingin capillary refill: A 2 ,e(ik
=ene(alia Ti,ak (erkaji
3*nk&" Basa& 0alus
( 1air 8susu se(ela& ' j
2

2. .airan
Tanggal 28?1?2011: Balan1e 1airan ,i&i(ung mulai klien ,ilakukan
pemasangan ka(e(er jam 08.30-1$.30 WIB selama % Jam
Tgl In(ake Cu(pu(
28?1?
2011
1. In2us : '$$ 11
2. Air minum : 0 11
3. Air ,alam makanan: 0 11
T*(al : '$0 11
8- 40 119
1.#rine :300 11
2. IWB
81$>$$9:2' > % G 2'0 11
3. Feses : 0 11
T*(al : $'0 11

3. Eliminasi
P*la BA6
In(ensi(as 6arak(eris(ik urine <asala&
!uami klien menga(akan
ke)iasaan BA6 a,ala& $-6
kali?&ari ,engan se(iap kali
BA6: 1 gelas )elim)ing
82009 11?&ari
Warna kuning+ jerni&+ )au
k&as
Ti,ak a,a
P*la BAB
In(ensi(as 6arak(eris(ik 2e1es <asala&
BAB (erak&ir 1 &ari "ang lalu
Jumla& $0 11+
5arna kuning
ke&ijauan
Ti,ak a,a
D. PEMERIKSAAN PENUN!ANG
1. P'('r%)*""# P'#$#+"#,
". L"-.r"/.r%$( 0%/.1 2'("/.3.,%
Pemeriksaan ilai n*rmal !a(uan Tanggal
28? 01? 2011
804.20 WIB9
6e(erangan
0) 12+3-1$+3 D 12+$ N
0( 3$-'% D 38.8 N
Eri(r*si( '.1-$+1 j(? mmk '+'% N
Beuk*si( '+0-11+3 ri)u? mmk 18+1 H
Tr*m)*si( 1$0-'$0 ri)u?mmk 3%6 N
.rea(inin 0.8-1+3 mg? ,B 0+% N
#reum
%1
mg? ,B 32 N
=ula !e5ak(u 60-1'0 mg? ,B 2'1 H
ELEKTROLIT
a 136-1'6 mm*l? B 132 L
6 3.$-$.1 mm*l? B '+6 N
.l 48-106 mm*l?B 4% L
.6<B H 2+4 mg?ml 2+3$
Tr*p*nin I 0+00-0+6 H 0+01 N
-. H"*%3 BGA
BLOOD GAS ANALYSIS
Jenis
Pemeriksaan
ilai n*rmal !a(uan 281?2011
Jam: 04.04
28?1?2011
Jam 1'.0%
Bar*me(er mm0g %$1+$ %'4+0
Tempera(ur
*
. 3%+2 36+'
p0 %+3$-%+'$ %+2'1 6+404
p.C
2
3$-'6 mm0g 60+4 16'+1
pC
2
%1-10' mm0g 1%$.% 26%+4
0.C
3
21-28 mm*l? B 20+' 18+%
BE 8-3+39 I
8E2+39
mm*l?B -'+' -'+$
BE e12 mm*l?B -3+8 -0+%
C
2
sa(urasi 4'-48 D 44+1 44+3
1(C2 /*lD 16+$
1(.C2 14-2' mm*l?B 22+%
0
E
nm*l?B 61+1
AaDC2 '61+1 -33+%$
6esan
Asi,*sis
respira(*rik
Asi,*sis
respira(*rik E
me(a)*lik
ilai Csm*lari(as ,ara&: 2 8aE69 E =D!?18 E #reum?6
: 2 8132E'+699 E 2'1?18 E 32?6
: 2 8136+69 E 13+38 E $+33
: 241+41 8n*rmal9
4. P'('r%)*""# E0G T"#,,"3 25 !"#$"r% 2011 !"( 22.60
Irama: reguler+ 03: 4' >?meni(+ =el P 8le)ar: 0+08 se1 (inggi: 0+1m;9
selalu ,iiku(i J3! k*mpleks+ P3 in(er;al 0+08 se1+ !T segmen: is*elek(rik
,i semua lea,. Aksis: Bea, I 83-!G 29 a/F 83-!G 19 aksis: 2$
*
8*rm*
a>is9
6esan: !inus 3"(&me ,engan 03: 4' >?meni(
TERAPI SAAT INI1
N"(" O-"/ I#7%)"*% K.#/r" %#7%)"*% E8') S"(9%#,
3B 16 (pm Fluid and electrolyte replenizer+ penam)a&
;*lme ,ara& se1ara (emp*rer+ systemic
alkalizer ,an s1ara spesi2ik ,igunakan
pa,a kea,aan asi,*sis "ang ,iser(ai
,e&i,rasi.
KBa1(i, a1i,*sisL
Ti,ak ,igunakan un(uk menim)ulkan
emesis
0iperna(remia+ pem)erian )erle)i&an ,apa(
men"e)a)kan &ip*kalemia.
/i( B1 100 mg Pen1ega&an ,an peng*)a(an ,e2isiensi
(iamin. Peng*)a(an )er)agai neuri(is
.
.i(i1*lin 2$0
mg?12 jam
6e&ilangan kesa,aran karena (rauma
kepala?)e,a& *(ak ,an in2ark *(ak.
<emper1epa( re&a)ili(asi eks(remi(as a(as
,an )a5a& paa pasien &emiplegia karena
apl*peksia
0ipersensi(i2 (er&a,ap 1i(i1*lin 0ip*(ensi+ ruam+ ins*mnia+ mengan(uk
3ani(i,in $0
mg amp
Peng*)a(an (ukak lam)ung ,an ,u*,enum
aku(+ re2luks es*2agi(is+ kea,aan
&ipersekresi asam lam)ung pa(*l*gis
seper(i pa,a s"n,r*me M*llinger Ellis*n.
0ipersensi(i;e (er&a,ap rani(i,ine 6a,ang-ka,ang (erja,i n"eri kepala+ malaise+
mialgia+ mual ,an pruri(us.
Bir*(eks 6 (e(es Ba(uk )er,a&ak Wani(a &amil (rimes(er 1 ,an
pen,eri(a (ukak lam)ung
=angguan saluran 1erna: mual+ ,iare
A(r*;en( 6
(e(es
Br*nk*,ila(*r un(uk men1ega& ,an
menga(asi gejala *)s(ruksi kr*nis saluran
na2as pa,a asma )r*n1&ial ,an )r*n1&i(is
kr*nik ,engan a(au (anpa em2isema.
Pen,eri(a "ang &ipersensi(i2 (er&a,ap
Na(-Na( seper(i a(r*pine.
<ulu( kering+ iri(asi (engg*r*kan a(au alergi
peninggian (ekanan in(ra*1ular pa,a pen,eri(a
gleuk*ma su,u sempi( pa,a sala& sa(u ma(a.
.e2(ria>*ne 1
gr
Peng*)a(an in2eksi "ang ,ise)a)kan *le&
mikr**rganisme "ang sensi(i;e seper(i:
saluran na2as )a5a&+ sep(i1emia )a1(erial.
Pasien ,engan ri5a"a( alergi (er&a,ap
g*l*ngan sep&al*sp*rin
3eaksi l*kal: n"eri (ekan pa,a (empa( sun(ikan
,an p&le)i(is. 0ipersensi(i;i(as: ruam kuli( ,an
ka,ang-ka,ang pruri(us
II. ANALISA DATA
ama : ". ! #sia?*..<: $% Ta&un?010'43
Diagn*sa <e,is: Br*nk* pneum*nia .AP I/+ 0iper(ensi emergen1"+ gagal na2as (ipe II 3uang: I=D 3!. ,r. <*e5ar,i
H"r% 7"#
/"#,,"3
DATA MASALAH ETIOLOGI
28 Januari
2011 jam
08. $0
WIB
D!:
- 6eluarga menga(akan ". ! )e)erapa &ari (erak&ir )a(uk+
semakin lama semakin para&.
- !uami klien menga(akan )a(uk n". ! )er,a&ak+ pu(i&+ ken(al.
DC:
- 6lien menga(upkan ra&ang ,engan era(+ keluar sekre( ,ari
mulu( klien ,engan karak(eris(ik: 5arna pu(i&+ 1air.
- Ter,engar suara gargling+ (i,ak a,a sn*ring.
- 6lien mengalami penurunan re2lek )a(uk
- 33: 38 >?meni(
Bersi&an Jalan na2as (ak
e2ek(i2
Akumilasi se1re(
28 Januari
2011 jam
08. $0
WIB
D!:
- 6eluarga klien menga(akan klien sesak na2as. sesak (i,ak
&ilang ,engan is(ira&a(.
DC:
- Akral ,ingin
- 0asil pemeriksaan 2isik pulm*
- Perkusi : suara makin mere,up ke area )asal paru.
- Auskul(asi: !uara ,asar ;esikuler+ (er,apa( suara
(am)a&an r*n1&" )asa& &alus 8suara semakin (er,engar
,i area )asal paru9
6erusakan per(ukaran gas Peru)a&an
mem)rane al;e*li
- 03: 100 >?meni(+ reguler+ 1epa(+ kua(
- 33: 38 >?meni(+ reguler+ 1epa( ,angkal 8(ak"pnea9
- 0asil B=A .i(* (anggal 28?1?2011 jam 04.04 WIB
- P0: %.2'1 89+ P.C2 : 60.4 mm0g 809
- PC2 : 1%$+% mm0g 809+ 0.C3: 20.' mm*l?B 8B9
- BE: -'.' mm*l?B 8B9
- !aC2: 83.0 D+ A-ADC2: '61+1
6esan: Asi,*sis respira(*rik
28 Januari
2011 jam
08. $0
WIB
: 6eluarga menga(akan+ klien mempun"ai ri5a"a( D<
DC:
- 6lien emngalami penurunan kesa,aran ,engan =.!: E'/1<$
- Akral ,ingin
- Capilary refill time A 2 ,e(ik
- /i(al sign: TD: 182?88 mm0g + 03: 100 >?meni( 8reguler+ kua(9+
T: 3%+2
*
.+ =D!: 2'1 mg?,l
- !aC2: 83D
=angguan per2usi
jaringan sis(emik
Penuruanan suplai
C2 jaringan
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersi&an Jalan na2as (ak e2ek(i2 )er&u)ungan ,engan akumilasi se1re(
2. 6erusakan per(ukaran gas )er&u)ungan ,engan peru)a&an mem)rane al;e*li
3. =angguan per2usi jaringan sis(emik )er&u)ungan ,engan penuruanan suplai C2 jaringan
3*nk&" Basa& &alus
I. REN0ANA TINDAKAN KEPERAWATAN
ama : ". ! #sia?*..<: $% Ta&un?010'43
Diagn*sa <e,is: Br*nk* pneum*nia .AP I/+ 0iper(ensi emergen1"+ gagal na2as (ipe II 3uang: I=D 3!. ,r. <*e5ar,i
T,3. D%",#.*"
K'9'r":"/"#
T$+$"# R'#4"#" T"#7" /"#,"#
28 Januari
2011 Jam
08.$0 WIB
Bersi&an jalan
na2as (ak
e2ek(i2
)er&u)ungan
,engan
akumilasi
se1re(
!e(ela& ,ilakukan (in,akan
kepara5a(an+ ,alam jangka
5ak(u $ jam jalan napas klien
e2ek(i2?pa(en+ (i,ak a,a
sum)a(an ,engan kri(eria &asil:
a. Ti,ak a,a )un"i napas
(am)a&an:sn*ring,an
gargling
). Respiratory rate 816-2'
>?meni(9
1. earth rate 60-100 >?meni(
,. !e1re( )erkurang
8karak(eris(ik en1er9
1. <*ni(*r air5a"?jalan napas
klien 8look! listen! feel"#
2. Berikan p*sisi "ang
n"aman+ seper(i mengeks(ensikan
kepala un(uk mem)e)askan jalan napas.
3. Pasang orofaringeal
airway un(uk men1ega& li,a& ja(u& ke
)elakang.
'. Bakukan suctioning )ila
(er,engar gargling
$. Pasang nas* gastric tube
8=T9
6. <*ni(*r kea,aan umum
klien ,an pan(au TT/ 8pasang )e, si(e
m*ni(*r9
%. 6*la)*rasi : Berikan
*ksigen sesuai ke)u(u&an klien
Isti Woeland
28 Januari
2011 Jam
08.$0 WIB
6erusakan
per(ukaran gas
)er&u)ungan
,engan
!e(ela& ,ilakukan (in,akan
kepera5a(an+ selama $ jam
gangguan per(ukaran gas pa,a
klien ,apa( ,iminimalkan
1. <*ni(*r s(a(us perna2asan
klien 82rekuensi+ ke,alaman ,an a,an"a
suara na2as (am)a&an9
2. Bakukan B=A ulang ,an
Isti Woeland
peru)a&an
mem)rane
al;e*li
,engan 60:
a. !esak na2as klien
)erkurang
). Akral &anga(
1. 03: 60-100 >?meni(
,. 33: 16-2' >?meni(
e. 0asil B=A ulang: P0
n*rmal 8(erk*mpensasi
penu&9
na,i *ksime(ri
6*la)*rasi
1. Pem)erian (erapi ,iure(ik
2. Berikan C2 sesuai ke)u(u&an klien
3. Bakukan 2*(* 3*n(gen (&*rak
'. 6*la)*rasi in(u)asi 8pemasangan
ETT9 )ila (erja,i gagal na2as
$. Bila (erja,i &ip*;en(ilasi sampai
,engan apnea+ k*la)*rasi pemasangan
;en(ila(*r
28 Januari
2011 Jam
08.$0 WIB
=angguan
per2usi jaringan
sis(emik
)er&u)ungan
,engan
penuruanan
suplai C2
jaringan
!e(ela& ,ilakukan (in,akan
kepera5a(an selama $ jam
per2usi jaringan klien a,ekua(
,engan 1ri(eria &asil:
a. 6lien menunjukkan (an,a-
(an,a peningka(an
kesa,aran: pupil is*k*r+
)ereaksi (er&a,ap 1a&a"a
). Ti,ak (erja,i penurunan
=.!
1. 6lien (i,ak pu1a(
,. Capillary refill (ime H 2
,e(ik
e. /i(al sign:
TD: 110-120?%0-80 mm0g
33: 16-2' >?meni(
03: 60-100 >?meni(
1. Bi&a( pu1a(+ sian*sis+ kuli(
,ingin?pu1a(. .a(a( kekua(an na,i
peri2er
2. Pan(au perna2asan+ 1a(a( kerja
perna2asan
3. 6aji pupil 8,iame(er+ resp*n
(er&a,ap 1a&a"a9
'. Pan(au (ingka( kesa,aran klien+
m*ni(*r =.! ,an (an,a-(an,a PTI6
$. Pan(au ;i(al sign klien 8TD+ 03+
33 ,an (empera(ur9
6. Pan(au =D! ulang
6*la)*rasi:
%. Berikan *ksigenasi a,ekua(
8. Berikan ;as*k*ns(rik(*r )ila
per2usi jaringan mem)uruk:
melema&n"a na,i
Isti Woeland
T: 36-3%+$
*
.
=D!: 80-120 mg?,l
4. Periksa la)*ra(*rium &ema(*l*gi
ulang.
III. 0ATATAN PERKEMBANGAN
ama : ". ! #sia?*..<: $% Ta&un?010'43
Diagn*sa <e,is: Br*nk* pneum*nia .AP I/+ 0iper(ensi emergen1"+ gagal na2as (ipe II 3uang: I=D 3!. ,r. <*e5ar,i
H"r%;T"#,,"3&
!"(
N..
D<
T%#7")"# R'*9.# K3%'# TTD
28 Januari 2011
Jam 08.'$ WIB
08.'% WIB
08.$0 WIB
04.00 WIB
04.1$ WIB
04.30 WIB
1
1
1+2+3
1
1+2+3
<em)erika
n p*sisi kepala se,iki( eks(ensi
<em*ni(*r
jalan na2as klien ,an s(a(us perna2asan klien
<emasang
orofaringeal airway 8CPA9
<em)erika
n (erapi *ksigen 3 B?meni( ,engan nasal kanul
<elaukan
suctioning
!: -
C: Ti,ak (erli&a( li,a& ja(u&+ (i,ak a,a sn*ring
!:-
C: 3a&ang klien menga(u) era(+ &ipersekresi+
(i,ak a,a suara sn*ring. Tim)ul reaksi klien
un(uk melepas CPA. CPA )elum )isa
(erpasang
!: -
C: 6lien gelisa&+ !aC2: 8'D+ akral
,ingin+sian*sis
!: -
C: 6eluar se1re( sejumla& 10 11+ 5arna pu(i&
ken(al
!: -
C: !e(ela& 1$ meni( pem)erian+ klien gelisa&+
Isti
Isti
Isti
Isti

04.'$ WIB
04.$$ WIB
10.00 WIB
10.0$ WIB
10.20 WIB
10.30 WIB
11.1$ WIB
11.30 WIB
11.'0 WIB
1
2+3
3
1
2+3
3
1+2
1
<enggan(i
nasal kanul ,engan *ksigen n*n re)rea(&ing
mask 10 B?meni(
<emasang
)e, si(e m*ni(*r
<elakukan
suctioning
<enilai
(ingka( kesa,aran ,an $ital sign klien
<elakukan
2iksasi eks(remi(as
<emasang
1a(e(er urin
<emasang
naso gastric tube 8=T9 E CPA
!aC2O 48 D+ akral ,ingin+ sian*sis
!: -
C: 6eluar se1re( sejumla& 10 11+ 5arna pu(i&
ken(al
!:-
C: 6lien s*mn*len+ =.!: E2/1<'+ klien masi&
(erli&a( sesak na2as. TD: 180?40 mm0g+ 03:
48 >?meni(+ 33: 36 >?meni(+ !aC2: 44 D
!:-
C: 6eluar urin )er5arna kuning )ening
sejumla& $0 11 ,alam *)ser;asi $ meni(
!: -
C: 6lien (erpasang =T ,engan 1airan resi,u
)er5arna ke1*kla(an se)an"ak 100 11E CPA
(erpasang a,ekua(
!: -
C: 6lien s*mn*len+ =.!: E2/1<'+ klien masi&
(erli&a( sesak na2as. TD: 182?42 mm0g+ 03:
102 >?meni(+ 33: 36 >?meni(+ !aC2: 100 D
!: -
C: Ti,ak a,a reaksi e2eksamping seper(i ruam+
pruri(us+ ,an &ip*(ensi
!:-
C: 3a&ang klien menga(u) era(+ &ipersekresi+
(i,ak a,a suara sn*ring.
Isti
Isti
Isti
Isti
Isti
Isti
Isti
12.00 WIB
12.'$ WIB
13.1$ WIB
13.1$
13.30 WIB
13.'$ WIB
1'.00 WIB
16.00 WIB
1+2
1
1+2+3
2
2
2
1+2+3
<eng*pser;
asi (ingka( kesa,aran ,an $ital sign klien
<em)erika
n injeksi rani(i,in $0 mg+ 1i(i1*lin 2$0 mg+ /i( B
1 100 mg
<em*ni(*r
jalan na2as klien ,an $ital sign klien
<elakukan
suctioning
6*la)*rasi
pemeriksaan 2*(* r*n(gen
Pem)erian
(erapi ne)ul ,engan *)a( a(r*;en( : )er*(e1 : a1l
G 16 : 16 : 1
<em*ni(*r
(ingka( kesa,aran ,an $ital sign klien
!:-
C: 6eluar se1re( sejumla& $ 11+ 5arna pu(i&
ken(al
!:-
C: 0asil 2*(* r*n(gen(: (er,apa( 1*rakan kasar
,i )r*nk&ial
!:-
C: Terapi in&alasi uap su,a& ,i)erikan+ 33: 33
>?meni(+ 5&eeNing 8E9 )erkurang+ sekre( 1air
!:-
C: 6lien apnea =.!: E1/1<1+ klien masi&
(erli&a( sesak na2as. TD: 180?40 mm0g+ 03:
48 >?meni(+ !aC2: 44 D
!: -
C: se(ela& 10 meni( : mun1ul na2as sp*n(an
33: 8 >?meni(+ !aC2: 40D
!: -
C: /en(ila(*r ,ipasang ,engan m*,e !I</ P!+
T/: '80 ml+ PEEP: E $+ 33: 12 >?meni(+
FiC2: 100D
!:-
C: 0asil B=A: P0: 6+404 8B9+ PC2: 26%+4 809+
P.C2: 16' 809+ 0.C3: 18+% 8B9+ BE: -'+$ 8B9
6esan: Asi,*sis respira(*rik E me(a)*lik
!:-
C: 6lien 1*ma+ =.!: E1/1<1+ (klien masi&
Isti
Isti
Isti
Isti
Isti
Isti
Isti
<elakukan
)agging
6*la)*rasi
in(u)asi 8pemasangan ETT9 ,an pemasangan
;en(ila(*r
<engam)il
sampel ,ara& ar(eri
<em*ni(*r
(ingka( kesa,aran ,an $ital sign klien
K'/'r"#,"#1 K3%'# 7%9%#7"2 )' I0U
(erli&a( sesak na2as. TD: 1%0?80 mm0g+ 03:
46 >?meni(+ 33: 12 >?meni( ,engan ;en(ila(*r
p*la !I</ P!+ T/: '80 ml+ PEEP E$+ FiC2:
80D+ !aC2: 44 D+ akral &anga( (i,ak
sian*sis+ 1apilarr" re2ill: H 2 ,e(ik.
Isti
Isti
I. EALUASI
ama : ". ! #sia?*..<: $% Ta&un?010'43
Diagn*sa <e,is: Br*nk* pneum*nia .AP I/+ 0iper(ensi emergen1"+ gagal na2as (ipe II 3uang: I=D 3!. ,r. <*e5ar,i
HARI;TGL NO. DX EALUASI SOAP TTD
!enin+
28 Januari
2011
81'.00 WIB9
1 !: -
C: 6lien (erpasang orofaringeal airway 8CPA9 a,ekua(+ (er,apa( se1re( 1air
8(erak&ir $ 119 + su,a& ,i su1(i*n+ 6lien (erpasang ETT 8(i,ak a,a sum)a(an
se1re(9.+ sekarang jalan na2as )ersi&+ (i,ak a,a gargling+ (i,ak a,a sn*ring+ 33:
12 >?meni( ,engan ;en(ila(*r
A: <asala& )ersi&an jalan na2as (era(asi+ Ti,ak a,a )un"i napas
(am)a&an:sn*ring,an gargling+ 33 ,alam )a(as n*rmal. 03 ,alam )a(as
n*rmal. !e1re( )erkurang 8karak(eris(ik en1er9
P: Per(a&ankan jalan na2as a,ekua(+ m*ni(*r respirasi+ m*ni(*r a,an"a gargling ,an
sn*ring+ lakukan su1(i*n )ila a,a penumpukan se1re(. <*ni(*r $ital sign per 30
meni(.+ e)uliNer?6 jam ,engan a(r*;en( : Ber*(e1: a1lG 16:16:1+ lakukan
pemeriksaan kul(ur 8pungsi lum)al9
ISTI W
2 ! : -
C: 6lien (erpasang ;en(ila(*r ,engan p*la !I</ P!+ T/: '80 ml+ 33: 12 >?meni(+
PEEP: E $+ FiC2: 80D+ pengem)angan ,a,a a,ekua(+ p*la na2as klien seirama
ISTI W
,engan ;en(ila(*r+ 0asil B=A (erak&ir: P0: 6+404 8B9+ PC2: 26%+4 mm0g 809+
P.C2: 16' mm0g 809+ 0.C3: 18+% mm*l?B 8B9+ BE: -'+$ 8B9
6esan: Asi,*sis respira(*rik E me(a)*lik
A: <asala& gangguan per(ukaran gas )elum (era(asi B=A asi,*sis respira(*rik E
me(a)*lik 8)elum mengara& ke per)aikan9
P: <*ni(*r kepa(enan ;en(ila(*r+ sesuaikan ,engan kea,aan klien. Auskul(asi
a,an"a r*n1&" a(au 1ra1les. Per(a&ankan p*sisi semi2*5ler+ pan(au =DA.
Berikan (erapi 3B: 16 (pm+ 1ega& in2eksi ,engan an(i)i*(i1+ k*reksi B=A
sesuai &asil.
3 !:-
C: Pupil me,riasis+ '?' mm+ )ereaksi reaksi (er&a,ap 1a&a"a 8-9
- 6esa,aran: 1*ma+ =.! klien: 8E1/> <19+ klien (i,ak pu1a(+ akral ,ingin+
capillary refill time: A 2 ,e(ik+ (i,ak sian*sisi+ k*njung(i;a (ak anemis+ $ital sign:
TD: 1%0?80 mm0g+ 03: 46 >?meni(+ 33: 12 >?meni( ,engan ;en(ila(* T: 36+2
*
.
A: <asala& )elum (era(asi+ klien mengalami penurunan =.!+ ;i(al sign )elum
n*rmal+ 1apilarr" re2ill masi& A 2 ,e(ik ,an akral masi& ,ingin.
P: Banju(kan in(er;ensi. Pan(au a,an"a sian*sis+ pan(au pernapasan+ kaji (ingka(
kesa,aran+ pupil+ ,an (an,a-(an,a ;i(al.
ISTI W
PEMBAHASAN
". ! sampai ,i I=D 3!. Dr. <*e5ar,i ,engan penurunan kesa,aran+
klien merupakan rujukan ,ari Puskesmas 6e)ak 6rama( ,engan ,iagn*sa
&iper(ensi emergen1". 0asil .T-!1an menunjukkan (i,ak a,a per,ara&an sere)ri+
se&ingga 2ak(*r pen1e(us a,an"a penurunan kesa,aran )ukan karena peningka(an
(ekanan in(ra kranial. 6emu,ian &asil pemeriksaan 2*(* (&*rak menunjukkan
a,an"a 1*rakan ;askular kasar ,i )r*nkial ,an mengara& ke )r*nk*pneum*nia.
6lien ,engan )r*nk*pneum*nia )ila (i,ak se,ang 2ase ekser)asi aku( seper(i
&aln"a *rang n*rmal+ (e(api ke(ika ,a"a (a&an (u)u& (urun maka (erja,i reaksi
an(i)*," mela5an an(igen "ang masuk. Bila (u)u& (i,ak sanggup mela5an
an(igen maka akan (erkumpul eksu,a( ,i jalan na2as klien. Akumulasi eksu,a(
paru )eraki)a( mereganggn"a al;e*li ,an (erja,i gangguan per(ukaran gas pa,a
k*n,isi (i,ak segera (er(angani akan men"e)a)kan gagal na2as. !e)agai k*n(r*l
gagal na2as a,ala& &asil B=A klien. Pemeriksaan gas ,ara& ,igunakan un(uk
menilai respirasi+ "ai(u per(ukaran gas an(ara u,ara ,ari paru ser(a an(ara ,ara&
,engan jaringan. Pemeriksaan gas ,ara& juga menggam)arkan &asil )er)agai
(in,akan penunjang "ang ,ilakukan+ ja,i ,apa( ,igunakan se)agai sala& sa(u
kri(eria un(uk menilai peng*)a(an. Pemeriksaan analisa gas ,ara& )iasan"a
)ersamaan ,engan pemeriksaan keseim)angan asam )asa+ kerena pem)en(ukan
asam )asa )er&u)ungan era( ,engan pem)en(ukan gas ,ara&.
Fak(*r lain "ang menja,i pre,isp*sisi a,an"a penurunan kesa,aran pa,a
". ! a,ala& ri5a"a( &iper(ensi "ang su,a& ,i,eri(a pulu&an (a&un. Tekanan ,ara&
(inggi makin lama akan men"e)a)kan aneurisme pem)ulu& ,ara& ,an penurunan
1ar,ia1 *u( pu( karena peningka(an )e)an a2(erl*a,. <enurunn"a .CP ,an
men"e)a)kan *ksigenasi "ang (i,ak a,ekua( ke mi*kar,ium se&ingga k*n(raksi
jan(ung ,alam mengejeksikan ,ara& kurang a,ekua(. Penurunan suplai *ksigen
*le& ,ara& akan (erja,i &ip*2er2usi pa,a jaringan sis(emik se&ingga masala&
kepera5a(an "ang ,iam)il a,ala& gangguan per2usi jaringan sis(emik.
Pem)erian *ksigen ,imaksu,kan un(uk mem)erikan (ransp*r *ksigen
"ang a,ekua( ,alam ,ara& se&ingga jaringan ,alam (u)u& (i,ak kekurangan C
2
.
Dengan memper(a&ankan *ksigen jaringan "ang a,ekua( ,i&arapkan &ip*ksia
jaringan ,apa( (era(asi. Pem)erian ,apa( melaui nasal kanul ,engan k*nsen(rasi
C2 20-'0D+ n*n re)rea(&ing mask 40D ,an pa,a kea,aan apnea maupun
&ip*;en(ilasi seper(i "ang (erja,i pa,a ". ! ,apa( ,ilakukan pemasangan
;en(ila(*r un(uk mensuplai Cksigen se)esar 100D. /en(ila(*r ,ipakai un(uk
pasien "ang mngelami gagal na2as. ". ! mengalami gagal na2as (ipe II 8&ip*ksia9
,an (erja,i kerusakan per(ukaran gas an(ara al;e*li ,engan u,ara 8a(m*s;er9:
8asi,*sis me(a)*lik E respira(*rik9. <*,e ;en(ila(*r "ang ,ipakai a,ala& !I</ P!
&al ini menunjukkan ". ! su,a& mampu )erna2as sp*n(an (e(api )elum a,ekua(
emmenu&i ke)u(u&an me(a)*lisme (u)u& se&ingga ;en(ila(*r )ekerja un(uk
mensupp*r( ;en(ilasi klien ,engan memasukkan *ksigen (ekanan p*si(i2 ke paru-
paru ,an .C
2
se1ara pasi2 akan keluar ,ari paru-paru.
Penurunan kesa,aran ". ! "ang ,iiku(i a,an"a reaksi in2lamasi ,i ,alam
)r*nkus memi1u sekresi )erle)i&+ se&ingga mun1ul suara gargling. 0ip*per2usi
pa,a pem)ulu& ,ara& *(ak men"e)a)kan sel-sel *(ak kekurangan energi se&ingga
mengk*mpensasi ,iri ,engan 1ara perna2asan an aer*) "ang mengaki)a(kan
peningka(an asam lak(a(. 6*n,isi &ipersekresi ,an penurunan kesa,aran
8penurunan re2lek )a(uk9 ,alam )e)erapa meni( mengaki)a(kan jalan na2as klien
(i,ak e2ek(i2. Pen,eri(a "ang (i,ak sa,ar li,a& ,apa( ja(u& ,an mengaki)a(kan
*)s(ruksi jalan na2as. 0al ini )isa ,ia(asi ,engan 1&in li2( pa,a pen,eri(a "ang n*n
(rauma a(au ja5 (&rus( pa,a pen,eri(a (rauma+ kemu,ian ,ipasang CPA.
%ropharingeal airway 8CPA9 ,imasukkan ke ,alam mulu( ,an ,ile(akkan ,i
)elakang li,a&. .ara (er)aik a,ala& ,engan menekan li,a& ,engan (*ng spa(el ,an
memasukkan ke ara& p*s(eri*r. .ara "ang ,ipakai pa,a kasus ini a,ala& ,engan
1ara "ang lain "ai(u memasukkan ala( se1ara (er)alik sampai men"en(u& pala(um
m*lle+ lalu ala( ,ipu(ar 180 ,eraja( ,an ,ile(akkan ,i )elakang li,a&.
3e(ensi spu(um men"e)a)kan *)s(ruksi )r*n1&i*li+ jika (i,ak ,i)ersi&kan
ini akan men"um)a( jalan na2as klien. !e&ingga mempersuli( klien ,alam na2as
sp*n(an. Tin,akan kepera5a(an "ang ,ilakukan un(uk mem)ersi&kan jalan na2as
klien a,ala& ,engan su1(i*n. !e(iap melakukan su1(i*n melalui artificial airway
&arus s(eril un(uk men1ega& k*n(aminasi kuman ,an ,ianjurkan memakai sarung
(angan "ang s(eril. 6arak(er su1(i*n &arus ,igunakan sa(u kali pr*ses su1(i*n
misaln"a se(ela& selesai su1(i*n ETT ,apa( ,ipakai sekalian un(uk su1(i*n
nas*2aring ,an ur*2aring ,an sesu,a& i(u &arus ,i)uang a(au ,is(erilkan kem)ali.
!ekre( "ang ken(al ,an )r*nk*spasme "ang (erja,i pa,a ". ! akan
mempersuli( ;en(ilasi C2 ,an .C2 *le& karena i(u perlu ,ilakukan (in,akan un(uk
menge1erkan se1re( ,an men,ila(asikan )r*nkus klien se&ingga aliran *ksigen
menja,i lan1ar. !ala& sa(u 1ara "ang ,apa( ,ilakukan "ai(u ,engan mem)erikan
*)a( )r*nk*,ila(*r ,engan menggunakan ala( ne)uliser. C)a( "ang ,iin,ikasikan
"ai(u a(r*;en 16 (e(es+ )er*(e1 16 (e(es "ang ,imasukkan ke ,alam ala( ne)uliser
,an ,i1ampur ,engan a1l 1 11.
!e)agian )esar klien ,engan penurunan kesa,aran mengalami ink*n(inensia
urinarius karena kerusakan k*n(r*l urinarik ,an p*s(ural. !e(ela& 1*ma kan,ung
kemi& menja,i a(*nik+ ,engan kerusakan sensasi ,alam resp*n pengisian kan,ung
kemi&. !aa( k*n(r*l urinarius eks(ernal &ilang a(au )erkurang+ kemu,ian
,ilakukan ka(erisasi urin ,engan (eknik s(eril. Cle& karena i(u pemasangan ka(e(er
juga ,ilakukan pa,a klien ". ! ,imana &al ini ,i(ujukan un(uk menga(asi
gangguan sis(em perkemi&an ,an meman(au *u(pu( 8jumla& ,an 5arna urine9
1airan "ang ,i&asilkan. Pemasangan =T juga ,ilakukan pa,a ". ! un(uk
meman(au a,a (i,akn"a per,ara&an ,alam lam)ung ,an men1ega& aspirasi.
!e(ela& implemen(asi 6 jam ,iagn*sa "ang (era(asi a,ala& )ersi&an jalan
na2as klien "ai(u (i,ak a,an"a suara sn*ring+ gargling ,an (i,ak a,a akumulasi
sekre(. #n(uk ,iagn*sa kerusakan per(ukaran gas ,an gangguan per2usi jaringan
)elum (era(asi se&ingga klien memerlukan pera5a(an in(ensie ,i &ntensi$e Care
'nit 8I.#9