RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGIC

Definiie
Este o afeciune inflamatorie cronic, idiopatic a colonului, caracterizat prin
inflamaii difuz, limitat la mucoasa, grevat de numeroase compilcaii intestinale
i extraintestinale.
n cazurile grave poate fi afectat stratul submucos i cel muscular. Sinonimele:
rectocolita ulcerohemoragic, rectosigmoidit eroziv, colita ulceroas idiopatic.

Tablou clinic
abloul clinic este caracterizat prin manifestri digestive i extradigestive.
Manifestrile digestive constau din episoade de diaree cu s!nge, mucus i puroi.
"ai apar durerile abdominale, tenesmele i crampele abdominale. #alparea
abdomenului este dureroas $n hipogastru sau pe traiectul colonic. %e obicei
episoadele diareice au un numr de scaune de &'()*zi +rareori mai multe,, iar $n
puseele severe adesea pot aprea doar emisii de s!nge, mucus i puroi. n afara
episoadelor acute, scaunul poate fi chiar normal, sau se a-unge, eventual, la .'&
scaune, dar de obicei fr s!nge.
Manifestrile extradigestive sunt: anemia secundar pierderii sanguine, febra sau
subfebrilitatea $n puseu, pierderea ponderal, astenia. /neori pot aprea artrita,
eritemul nodos, uveita +relativ rar,. 0lte afeciuni ce pot aprea concomitent, dar $n
legtur cu 1/2, sunt: colangita sclerozant +ne vom g!ndi la ea c!nd un astfel de
pacientul are un sindrom colestatic,, bolile hepatice, amiloidoza secundar,
spondilita anchilozant.
3iziopatologie
n fiziopatologia 45% sunt incriminai mai muli factori. 0cetia ar fi:
factori de mediu
factori imunologici
factori genetici
a) Factorii de mediu: microflora intestinal normal
"ult vreme s'au cutat ageni patogeni care ar putea explica apariia bolii.
0cetia au fost diveri ageni virali sau bacterieni +cum ar fi micobacterium,. 6a
ora actual se consider c $nsi flora intestinal normal poate deveni un
7trigger8 pentru apariia bolii prin anularea, la un moment dat a toleranei imune
normale a mucoasei intestinale. rebuie cunoscut c intestinul dezvolt $n mod
normal o toleran la antigenele microbiene ale florei intestinale. #ierderea acestei
tolerante va duce la apariia bolii.
b) Factorii imunologici: defecte ale imunitii locale la nivel de mucoas
Sistemul imun mucos normal are remarcabila capacitate de a recunoate
imunogenii la care are toleran i a'i respinge pe ceilali. 0cest lucru se realizeaz
printr'o fin balan $ntre mecanismele proinflamatorii i cele antiinflamatorii.
9elulele epiteliale intestinale au capacitatea de a produce cito:ine prin intermediul
activrii macrofagelor. 0ceste cito:ine, proinflamatorii sunt ;3 alfa +tumor
necrosing factor,, 46'(, 4l'<, 46'= +inter'leu:ine, etc. #articip de asemenea, $n
mecanismul imun, i limfocitele.
c) Factorii genetici: la ora actual se consider cert c $n patogeneza 45%
intervine predispoziia genetic.
n acest sens, exist o agregare familial de 45%, ()'.)> din pacienii cu 45% au
o rud cu aceeai boal. Exist totodat, o diferen etnic pentru 45%: astfel, ea
este mai frecvent la albi i de &'? ori mai frecvent la evrei dec!t la ne'evrei.
9a o concluzie etiopatogenetic, 45% apare sub aciunea factorilor de mediu +care
acioneaz ca un trgaci' 7trigger8,, pe un fond de predispoziie genetic. ;atura
factorilor de mediu nu este $nc exact cunoscut, dar se pare c flora normal
poate fi incriminat, dar cu pierderea tolerantei imune mucoase la antigenii
microbieni ai florei normale.
Examene paraclinice
Examene paraclinice, care particip la diagnosticul de 1/2, sunt: investigaiile
biologice i investigaiile ce evideniaz modificri morfologice.
Datele de laborator ce apar modificate $n puseu sunt: prezena anemiei de tip
feripriv, cu hipocromie i sideremie sczut, hipoalbuminemie prin pierdere,
sindrom inflamator prezent +creterea @S2'ului, leucocitoza uneori, proteina 9
reactiva crescut,.
9oprocultura este util pentru a exclude o cauz infecioas cum ar fi dizenteria
bacterian.
Datele endoscopice sunt absolut necesare, deoarece aspectul rectocolonic
demonstreaz uor diagnosticul. ipice pentru 1/2 sunt afectarea totdeauna a
rectului +recto'colita,, caracterul continuu al leziunilor endoscopice. %e aceea,
efectu!nd o simpl rectoscopie, diagnosticul poate fi sugerat macroscopic, urm!nd
a fi apoi confirmat bioptic. 6a endoscopie, este aspectul tipic n puseu de mucoasa
care 7pl!nge s!nge8. "ucoasa este friabil, cu ulceraii superficiale, cu eritem
difuz, cu pierderea desenului vascular tipic, acoperit de mucus i puroi. n
formele cronice apare aspectul de pseudopolipi inflamatorii. n timpul remisiunii,
aspectul este diferit, deoarece fragilitatea mucoasei este mai redus, eventual
persist!nd s!ngerarea la atingere cu endoscopul. "ucoasa are un desen vascular
ters sau absent, iar pseudopolipii pot fi prezeni. #entru evluarea extinderii recto'
colitei, efectuarea colonoscopiei totale este obligatorie.%e multe ori, $n faa unui
puseu sever de rectocolit, $ncepem explorarea cu o simpl rectoscopie, care ne
pune diagnosticul endoscopic, urm!nd ca ulterior, c!nd apare o ameliorare clinic
s realizm colonoscopia total, pentru stabilirea exact a extensiei colonice.
Biopsia din mucoasa rectocolonic este obligatorie pentru diagnostic, ea
demonstr!nd infiltrat inflamator cu polimorfonucleare la nivelul mucoasei +nu a
tuturor straturilor,, prezena criptabceselor, exulceraii. 0ceasta permite i
aprecierea severitii leziunilor
Examenul radiologic, ca metod clasic de diagnostic, va arta modificri mai
ales $n formele cronice, unde modificrile colonice sunt mai evidente. @or aprea
astfel la irigografie, $n formele cronice, un aspect granular al mucoasei afectate,
pseudopolipii, pierderea haustraiilor colonice normale, cu apariia unui aspect
tubular al colonului. 4rigografiei este pertinent $n formele cronice, unde poate
evalua mai grosier $ntinderea bolii inflamatorii colonice."etoda radiologic i'a
pierdut cu timpul valoarea $n explorarea colonului.
Ecografia transabdominal poate fi util, prin aprecierea grosimii peretelui
colonic patologic, $n evaluarea din faza acut +atunci c!nd colonoscopia poate
avea un risc crescut de perforaie, a extensiei colonice. Se va msura p!n unde
mucoasa colonic este $ngroat peste A mm +cel mai adesea av!nd B'() mm
grosime,, put!ndu'se astfel aprecia destul de bine extensia colonic. 0precierea
ecografic transabdominal a modificrilor colonului necesit un ecografist cu o
bun experien $n acest domeniu.
Dianosticul po!iti" se va pune pe baza prezenei diareei cu s!nge, mucus
i puroi, apoi pe temeiul aspectului endoscopic +rectosigmoidoscopie rigid sau
flexibil ori colonoscopie,, urmate de confirmarea prin biopsie.
#or$e clinice
- Forma fulminanta
- Forma cronic intermitent +cu episoade acute, pe fondul unor remisiuni
aproape complete sau chiar complete,.
- Forma cronic continu +mai rar, dar $n cretere $n ultima perioad,.
Aprecierea se"erit%ii se face dup numrul de scaune i dup intensitatea
semnelor clinice +clasificarea lui Trulove ,. 0stfel, avem forme uoare, medii i
severe:
forma uoar prezint p!n la ? scaune*zi, cu doar puin s!nge i mucus, starea
general este bun, fr febr sau denutriie, iar anemia este discretC
forma medie, cu ?'< scaune*zi, anemie, subfebrilitiC
forma sever cu peste < scaune*zi, febra peste &= grade 9, anemie i
hipoalbuminemie, s!nge $n cantitate mare $n scaun, stare general proast.
%up localizarea RU, exist mai multe forme:
proctita sau proctosigmoidita +localizare rectal sau rectosigmoidian,C
colita st!ng +afectare p!n la unghiul splenic,C
pancolita +afectarea $ntregului colon,.
Dianosticul &iferenial se va face cu urmtoarele afeciuni:
neoplasmul de colon, mai ales cel st!ng, care merge adesea cu rectoragie. 0ceast
afeciune este prima la care trebuie s ne g!ndim la un v!rstnic cu rectoragie, iar
examenul endoscopic va trana diagnosticulC
dizenteria bacterian sau alte cauze infecioase: Salmonella, Shigela,
9ampilobacter -e-uni, 9lostridium difficile +colita pseudomembranoas,, care se
pot asemna clinic i parial endoscopic, iar coprocultura va demonstra germenulC
colita ischemic ' diagnostic endoscopic i biopticC
colita de iradiere ' istoric de iradiere abdominal terapeuticC
colita colagen sau colita limfocitar ' boli diareice cronice +dar fr emisie de
s!nge,, la care aspectul endoscopic este normal +se mai numesc colite
microscopice,, dar biopsia va releva prezena unei benzi colagene submucoase sau
a unui infiltrat bogat limfocitarC
boala 9rohn, despre care vom vorbi pe larg mai t!rziuC ea este caracterizat prin
faptul c are leziuni discontinue +1/2 are leziuni continue,, endoscopic apar
ulceraii ad!nci, uneori lineare, leziunile histologice prind $ntreg peretele +$n 1/2
doar mucoasa, i sunt leziuni granulomatoase. 5oala 9rohn poate prinde orice
segment al tubului digestiv, dar ceva mai frecvent ileonul terminal i colonul.
E"oluie
Evoluia este sub forma unor episoade de acutizare, cu durat variabil, de obicei
sptm!ni sau luni, urmat de remisiune.
9omplicaii
9omplicaiile posibile pot fi:
megacolonul toxic ' destul de rar $n zona noastr geografic i care este un puseu
deosebit de grav, cu febr, scaune afecale, leucocitoz, abdomen acut +perforaie
cu peritonit,, deshidratare severC
stenoze intestinaleC
s!ngerare masiv cu anemie severC
cancer de colon +$n timp exist risc crescut,C
manifestri extradigestive severe.
Trata$entul
!" #gieno-dietetic" 1egimul alimentar $n puseu va fi unul de cruare digestiv, cu
evitarea laptelui i a lactatelor +sm!nt!n, br!nzeturi fermentate,, a legumelor i
fructelor crude, a dulciurilor concentrate. 4n puseele deosebit de grave se poate
apela la nutriia parenteral pentru c!teva zile.
$" %ratamentul medicamentos depinde de intensitatea puseului.
n puseele severe se $ncepe cu alimentaie parenteral, cu corecie lichidian i
electrolitic, cu corticoterapie, de obicei i.v., $n doze de ())'.)) mg hemisuccinat
de hidrocortizon*zi +apoi oral ( mg*:g corp*zi, i, $n formele septico'toxice,
antibioterapie, $n special pe anaerobi +"etronidazol,.
n formele medii de 1/2 +?'< scaune*zi sau mai multe,, tratamentul este cu
prednison $n doze de <) mg*zi +depinde de sex, greutate corporal, intensitatea
puseului,C dozele se scad cu aprox.A'() mg*sptm!n, astfel c dup aprox ?'<
spt se a-unge la o doz de $ntreinere de () mg. ratamentul se continu, chiar $n
caz de remisiune, timp de peste < luni. 0lternativa este tratamentul cu
Salazopirin ?'< g*zi sau, mai modern, acid A'aminosalicilic +Mesalazin,, $n doz
de &'? g*zi +Salofal:, #entasa, 0sacol, ' acesta reprezent!nd componentul activ al
salazopirinei, iar efectele adverse sunt reduse +$n special cele digestive,.
n formele distale (rectosigmoidiene,, se poate administra un tratament local cu
supozitoare, spum sau microclisme cu salazopirin sau cu A'aminosalicilic
+Salofal: supozitoare &x(*zi sau microclisme, sau corticoid topic +5udesonid,.
n formele uoare, se administreaz un tratament cu mesalazin +A 0S0, (,A'. g*zi
sau salazopirin &'? g*zi.
n formele cronice continue tratamentul este indefinit.
/neori $n caz de insucces terapeutic cu corticoterapie sau "esalazin este necesar
introducerea imunosupresoarelor +4muran ())'(A) mg*zi,. Este vorba de formele
corticorezistente.
n formele cronice discontinue se trateaz puseul acut cu doze mai crescute, iar $n
momentul remisiunii endoscopice i histologice, se trece la doze de $ntreinere.
ntreinerea se face cu doze de salazopirin de aprox. .'& g*zi sau Salofal:, doze
de (,A g'.g*zi.
Supravegherea endoscopic, alturi de cea clinic poate fi util pentru
alegerea tratamentului, stabilirea dozelor i durata de tratament. 5iopsia
endoscopic poate aprecia mai bine efectul antiinflamator al terapiei i decide
diminuarea dozelor. rebuie reinut c exist remisiuni clinice, endoscopice i
histologice. Este util s se aprecieze alturi de remisiunea clinic +reducerea
numrului de scaune, dispariia s!ngelui i a mucusului din scaun, dispariia
tenesmelor rectale,, i remisiunea endoscopic +mucoasa devine aproape normal,
eventual rm!ne o granulaie a ei sau o dispariie a desenului vascular normal,. 6a
fiecare endoscopie, trebuie prelevate biopsii pentru aprecierea stingerii procesului
inflamator +biopsia are rol important $n conducerea terapiei,.
&" %ratamentul c'irurgical este rar +foarte rar la noi, $n caz de megacolon toxic,
uneori perforaie sau s!ngerare necontrolat terapeutic. Se practic colectomia
total sau proctocolectomia.
%ezvoltarea cancerului colorectal poate aprea la mai mult de () ani de
boal, $n caz de pancolit +$ntreg colonul prins, i cu displazii epiteliale severe. %e
aceea, supravegherea endoscopic este obligatorie la cazurile de 1/2 cu evoluie
$ndelungat.