BAB III

LAPORAN KASUS
UNIVERSITAS ANDALAS
FAKULTAS KEDOKTERAN
KEPANITERAAN KLINIK ROTASI TAHAP II
STATUS PASIEN
1. Identitas Pasien
a. Nama/Kelamin/Umur : Pakimba/ laki-laki /58 tahun
b. Pekeraan : ben!kel
". Pendidikan : S#
d. Alamat : K$m%lek %erumahan UPI N$.15
&. 'atar (elakan! s$sial-ek$n$mi-dem$!ra)i-lin!kun!an keluar!a
a. Status Perka*inan : #uda
b. +umlah Anak : , $ran!
". Status Ek$n$mi Keluar!a : Kuran!- %en!hasilan anak .%. 1./00.000 /
bulan- seba!ai kar1a*an ben!kel- uan! tersebut di!unakan untuk memenuhi
kebutuhan hidu% sehari-hari.
d. K$ndisi .umah :
.umah %ermanen- luas 2 m 3 4 m 5 &4 m
&
den!an & kamar tidur- 1 ruan!
makan- 1 ruan! tamu.
'antai dari semen dan dindin! dari batu bata.
6entilasi dan %eneran!an kuran!
'istrik tidak ada
Sumber air : untuk minum dan masak meminta air P#A7 .
89 dan kamar mandi ada & buah.
Sam%ah dikum%ul dan dian!kut %etu!as kebersihan.
Pekaran!an tidak ada- di de%an rumah %asien lan!sun! terda%at alan
kam%un!.
Kesan : hi!ine dan sanitasi kuran! baik
K$ndisi .umah Pasien :
:ambar ,.1.a. ;entilasi rumah %asien
:ambar ,.1.b. ruan! tamu %asien
:ambar ,.1.". Kamar mandi
:ambar ,.1.d.rak se%atu
:ambar ,.1.e. #a%ur
e. K$ndisi 'in!kun!an Keluar!a
+umlah %en!huni rumah 4 $ran! < %asien- , $ran! anak laki-laki %asien.
Pasien tin!!al di luin!kun!an %edesaan 1an! "uku% %adat %endudukn1a-
dimana arak antar rumah "uku% dekat.
Kebiasaan mer$k$k %ada kedua anak laki-laki %asien ada seak duduk di
ban!ku sek$lah menen!ah %ertama.
Pasien dan an!!$ta keluar!a lainn1a suka membuan! dahak di sembaran!
tem%at ika men!alami batuk berdahak.
Anak laki-laki %asien 1an! dalam %en!$batan T( membuan! dahakn1a ke
dalam kalen! dan ti!a hari sekali kalen! tersebut di buan! ke batan! air.
,. As%ek Psik$l$!is di keluar!a
=ubun!an %asien den!an keluar!a dan lin!kun!an sekitar baik
>akt$r stress dalam keluar!a tidak ada
4. .i*a1at Pen1akit dahulu/keluar!a
Pasien %ernah menalani %en!$batan T( tahun &008- setelah 2 bulan
%en!$batan %asien memeriksa dahak ke %uskesmas- hasiln1a masih %$siti) dan
%asien diharuskan meneruskan %en!$batann1a. Namun %ada bulan ke dela%an
%asien berhenti b$r$bat.
Anak keti!a %asien u!a menderita T( %aru dan sedan! menalani %en!$batan
selama & bulan.
(atuk-batuk lama %ada an!!$ta keluar!a lainn1a disan!kal.
5. Keluhan utama
(atuk berdahak seak , bulan 1an! lalu.
2. .i*a1at %en1akit sekaran!
(atuk berdahak seak , bulan 1an! lalu- dahak ber*arna kekunin!an kadan!
disertai ber"ak darah.
.i*a1at deman ada- hilan! timbul- tidak men!!i!il-seak , bulan 1an! lalu.
Na)su makan menurun seak & bulan ini.
(erat badan dirasakan sedikit berkuran! seak & bulan ini- bau 1an! biasa
di%akai %asien dirasakan semakin l$n!!ar.
Serin! berkerin!at malam seak & bulan ini.
Sesak na)as tidak ada.
Pemben!kakan %ada leher- ketiak- li%at %aha tidak ada.
(A( umlah dan k$nsistensi biasa.
.i*a1at (AK *arna merah ada- saat men!k$nsumsi $bat %aket dari
%uskesmas.saat ini tidak ada keluhan %ada (AK.
.i*a1at kebiasaan mer$k$k tidak ada.
Pasien & tahun 1an! lalu %ernah menda%atkan $bat %aket %en!$batan T( dari
%uskesmas- namun karena keluhan batuk-batuk sudah berkuran!- %asien
berhenti minum $bat dan tidak k$ntr$l la!i ke %uskesmas seak 1 tahun 1an!
lalu.
/. Pemeriksaan >isik
Status :eneralis
Keadaan Umum : (aik
Kesadaran : 979
Nadi : 803/ menit
Na)as : &&3/menit
T# : 1&0/80 mm=!
Suhu : ,2-8
0
9
(( : 48 k!
T( : 120 "m
Status !i?i : (aik
7ata : k$nun!ti;a tidak anemis- sklera tidak ikterik
Kulit : tidak ada kelainan
K:( : tidak teraba membesar
Th$rak
Paru
Ins%eksi : simetris kiri 5 kanan
Pal%asi : )remitus kiri 5 kanan
Perkusi : s$n$r
Auskultasi : suara na)as ;esikuler- r$nkhi basah halus @AB di a%ek
kedua %aru- *hee?in! @-B
+antun!
Ins%eksi : iktus tidak terlihat
Pal%asi : iktus teraba 1 ari medial '79S .I9 6
Perkusi : batas-batas antun! dalam batas n$rmal
Auskultasi : irama teratur- bisin! @-B
Abd$men
Ins%eksi : tidak tam%ak membun"it- distensi @-B
Pal%asi : he%ar dan lien tidak teraba- n1eri tekan @-B- n1eri le%as
@-B-
Perkusi : tim%ani
Auskultasi : bisin! usus @AB n$rmal
Pun!!un! : sk$li$sis @-B- !ibbus @-B
An!!$ta !erak : re)leks )isi$l$!is A/A- re)leks %at$l$!is -/-- udem tun!kai -/-.
8. Pemeriksaan %enunan! :
Anuran Pemeriksaan (TA- .$nt!en >$t$ Th$raks
Pemeriksaan (TA A/A/A
C. #ia!n$sis Kera : Tuberkul$sis Paru
10. 7anaemen
a. Pre;enti) :
7akan makanan ber!i?i.
Istirahat "uku%.
Tidak membuan! dahak atau meludah di sembaran! tem%at- sebaikn1a
men1ediakan *adah khusus untuk menam%un! dahak 1an! berisi larutan
antise%tik dan ditutu%- setelah itu *adah di kubur di dalam tanah.
7enutu% mulut ketika batuk.
7en!!unakan alat-alat makan se%erti send$k- !ar%u- dan !elas 1an!
berlainan dalam keluar!a untuk men!hindari %enularan dalam satu
keluar!a.
7ena!a kesehatan dan kebersihan diri den!an menera%kan %erilaku
bersih dan sehat @P=(SB se%erti men"u"i tan!an sebelum makan- sesudah
berakti;itas- dan setia% sesudah buan! air.
b. Pr$m$ti) :
7enelaskan ke%ada %asien dan keluar!an1a tentan! %en1akit T( dan "ara
%enularann1a.
7eneran!kan ke%ada %asien %entin!n1a istirahat "uku%- dan makan-
makanan ber!i?i dalam men"e!ah T( @den!an menin!katkan da1a tahan
tubuhB dan dalam mem%er"e%at %r$ses %en1embuhan %en1akit.
7enelaskan ke%ada %asien dan keluar!a %entin!1a untuk melakukan
%emeriksaan dahak !una mendeteksi a%akah %en1akit T( telah men1ebar
ke an!!$ta keluar!a 1an! lain.
7enelaskan ke%ada %asien dan keluar!a %entin!n1a k$ntr$l se"ara
teratur- menambah $bat T( dan minum $bat se"ara teratur @%en!$batan
1an! rutinB- serta menelaskan dan men!edukasi ke%ada %asien an!ka
*aktu %en!$batan 1an! lama @2 bulanB 1an! membutuhkan kesabaran
dalam ber$bat dan teta% meneruskan minum $bat sam%ai 2 bulan
*alau%un !eala sudah berkuran! atau men!hilan! %ada &-4 bulan
%ertama.
7en!edukasi %asien dan keluar!a tentan! %entin!n1a menunuk se$ran!
1an! di%er"a1a seba!ai Pendam%in! 7akan Dbat @P7DB- dan %eranan
P7D dalam memastikan %asien meminum $batn1a @mensukseskan
%en!$batan %asienB-dan men!in!atkan %asien untuk k$ntr$l rutin ke
%uskesmas- dan men!in!atkan ad*al %eriksa dahak %ada *aktu 1an!
ditentukan.
7enelaskan ke%ada %asien dan keluar!a @P7DB tentan! e)ek sam%in!
$bat 1an! mun!kin da%at timbul selama %en!$batan.
7enelaskan ke%ada %asien tentan! k$m%likasi T( bila tidak di$bati- atau
bila %en!$batan tidak tuntas @drop outB.
7en1arankan ke%ada keluar!a 1an! tin!!al serumah den!an %asien @untuk
de*asaB- dan belum terin)eksi T( untuk mena!a da1a tahan tubuh den!an
istirahat "uku%- makan makanan ber!i?i- dan $lahra!a se"ara teratur.
". Kurati) :
DAT kate!$ri 1 untuk %asien 1an! - ika %ada %emeriksaan dahak ditemukan
(TA %$siti).
d. .ehabilitati) :
7en!!unakan masker setia% sakit- se%erti batuk- )lu- dan bersin untuk
men"e!ah %enularan %en1akit- baik T( atau %un ISPA ke lin!kun!an
sekitar.
7ena!a kebersihan rumah dan lin!kun!an den!an membuka
endela/;entilasi "uku% dalam rumah- untuk melan"arkan sirkulasi udara
dalam rumah.
+ika ada !eala se%erti batuk darah se!era kunun!i %usat %ela1anan
kesehatan.
(er$bat rutin untuk anak %asien 1an! %$siti) T( sam%ai din1atakan
sembuh.
7asalah 1an! ditemukan :
FOLLOW UP
1. Hari / tanggal : Kami / 1! "#i $%11
STATUS &ENERALIS
Keadaan Umum : (aik
Kesadaran : 979
Nadi : 8&3/ menit
Na)as : &03/menit
T# : 1&0/80 mm=!
Suhu : ,2-5
0
9
(( : 50 k!
T( : 120 "m
Status !i?i : (aik
7ata : k$nun!ti;a tidak anemis- sklera tidak ikterik
Kulit : tidak ada kelainan
K:( : tidak teraba membesar
Th$rak
Paru
Ins%eksi : simetris kiri 5 kanan
Pal%asi : )remitus kiri 5 kanan
Perkusi : s$n$r
Auskultasi : suara na)as ;esikuler- r$nkhi basah halus @AB di a%ek
kedua %aru- *hee?in! @-B
+antun!
Ins%eksi : iktus tidak terlihat
Pal%asi : iktus teraba 1 ari medial '79S .I9 6
Perkusi : batas-batas antun! dalam batas n$rmal
Auskultasi : irama teratur- bisin! @-B
Abd$men
Ins%eksi : tidak tam%ak membun"it- distensi @-B
Pal%asi : he%ar dan lien tidak teraba- n1eri tekan @-B- n1eri le%as
@-B-
Perkusi : tim%ani
Auskultasi : bisin! usus @AB n$rmal
Pun!!un! : sk$li$sis @-B- !ibbus @-B
An!!$ta !erak : re)leks )isi$l$!is A/A- re)leks %at$l$!is -/-- udem tun!kai -/-.
Kesan %asien :
Ada sedikit %erbaikan
(atuk ada ta%i- tan%a disertai dahak.
#emam kadan!-kadan! dirasakan %asien hilan! timbul.
Kesan lin!kun!an :
Kesan : hi!ine dan sanitasi kuran! baik- didasari $leh masalah ek$n$mi 1an!
dialami $leh keluar!a %asien.
7anaemen :
Istirahat kuran!
Untuk %en!$batan sim%t$matis diberikan $bat #e3tr$meth$r%an , 3 50 m!.
7en!uran!i k$ntak den!an an!!$ta keluar!a 1an! menderita T(.
+ika ada an!!$ta keluar!a 1an! men!alami batuk-batuk- se!era diba*a
ber$bat ke %uskesmas.
.
$. Hari / tanggal : Kami' $( "#i $%11
STATUS &ENERALIS
Keadaan Umum : (aik
Kesadaran : 979
Nadi : 8,3/ menit
Na)as : &03/menit
T# : 1&0/80 mm=!
Suhu : ,2-2
0
9
(( : 50 k!
T( : 120 "m
Status !i?i : (aik
7ata : k$nun!ti;a tidak anemis- sklera tidak ikterik
Kulit : tidak ada kelainan
K:( : tidak teraba membesar
Th$rak
Paru
Ins%eksi : simetris kiri 5 kanan
Pal%asi : )remitus kiri 5 kanan
Perkusi : s$n$r
Auskultasi : suara na)as ;esikuler- r$nkhi basah halus @AB di a%ek
kedua %aru- *hee?in! @-B
+antun!
Ins%eksi : iktus tidak terlihat
Pal%asi : iktus teraba 1 ari medial '79S .I9 6
Perkusi : batas-batas antun! dalam batas n$rmal
Auskultasi : irama teratur- bisin! @-B
Abd$men
Ins%eksi : tidak tam%ak membun"it- distensi @-B
Pal%asi : he%ar dan lien tidak teraba- n1eri tekan @-B- n1eri le%as
@-B-
Perkusi : tim%ani
Auskultasi : bisin! usus @AB n$rmal
Pun!!un! : sk$li$sis @-B- !ibbus @-B
An!!$ta !erak : re)leks )isi$l$!is A/A- re)leks %at$l$!is -/-- udem tun!kai -/-.
Kesan %asien :
Sudah ada %erbaikan
(atuk sudah berkuran!.
.asa n1eri masih dirasakan $leh %asien
Kesan lin!kun!an :
Kesan : hi!ine dan sanitasi kuran! baik- didasari $leh masalah ek$n$mi 1an!
dialami $leh keluar!a %asien.