1

Introduccin

La enfermedad renal aguda y crnica son un factor de riesgo independiente
para complicaciones cardiovasculares y muerte perioperatoria, convirtindose en un
pilar del anestesilogo; su correcto diagnstico y la estadificacin del riesgo de
disfuncin aguda perioperatoria nos permite delimitar con acierto las medidas de
proteccin renal, as como hallar factores de riesgo asociados que nos conduzcan a la
correcta atencin anestsica.
No son pocas las consideraciones en anestsicas para el correcto manejo de
estas enfermedades renales, y conocer la fisiologa, fisiopatologa, e interaccin
farmacocintica y dinmica teraputica, as como la asociacin concomitante con
otras co-existentes, reduce definitivamente la morbi-motalidad perioperatoria atinente
al adecuado manejo anestsico de las mismas.
La siguiente es una revisin monogrfica del tema expuesto.










2

Insuficiencia Renal Aguda
La insuficiencia renal aguda se caracteriza por la presencia de alteraciones del
flujo urinario (oliguria o poliuria), alteraciones hidroelectrolticas y cido base
(hipernatremia, hiperkalemia, acidosis metablica), alteraciones de las pruebas de
funcin renal: depuracin de creatinina, agua libre, osmolar, osmolaridad
urinaria/osmolaridad plasmtica (U/PmOsm), fraccin de excrecin de sodio o
potasio e ndice de falla renal y biopsia renal (Levey, A, 2012).
Puede producirse por causas prerrenales, renales o postrenales:
La insuficiencia prerrenal se asocia a un flujo sanguneo inadecuado y a
alteraciones hemodinmicas.
La disminucin del flujo puede estar ocasionada por hipovolemia,
disminucin del gasto cardiaco o redistribucin del lquido extracelular.
La insuficiencia postrenal est ocasionada por una obstruccin del flujo
urinario que produce aumento de la presin intratubular. Se produce por obstruccin
plvica y ureteral, obstruccin vesical o uretral prolongada.
La insuficiencia renal intrnseca puede producirse por mltiples mecanismos:
frmacos nefrotxicos, contrastes radiolgicos, pigmentos endgenos (hemoglobina,
mioglobina, bilirrubina), isquemia, enfermedades parenquimatosas del glomrulo,
tmulos o vasos.
Estadio Creatinina plasmtica Diuresis
1 Aumento 1.5-2 x valor
basal
< 0,5 ml/kg h durante > 6h
2 Aumento 2-3 x valor basal < 0,5 ml/kg h durante > 12h
3 Aumento > 3 x valor basal <0,3 ml/kg h durante 24h o
anuria de 12h
Fuente: Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of
Chronic Kidney Disease. Kidney Int (Suppl) 2013;3 (1):1-308
3

Enfermedad Renal Crnica
La Enfermedad Renal Crnica (ERC) es un sndrome caracterizado por el
deterioro progresivo e irreversible de la funcin renal, con un filtrado glomerular
(FG) inferior a 60 ml/minuto/1,73 m2. Se ha seleccionado el punto de corte en un FG
< 60 ml/min/1,73 m2 como definicin de ERC porque representa una reduccin de
ms del 50% del valor normal del FG (Sierra, A et al, 2006).
Todas las guas posteriores incluyendo las prximas guas KDIGO 2012
(Kidney Disease Improving Global Outcomes) han confirmado la definicin de ERC
(independientemente del diagnstico clnico) como la presencia durante al menos
TRES MESES de: Filtrado Glomerular (FG) inferior a 60 ml/min/1,73 m2 o
lesin renal (definida por la presencia de anormalidades estructurales o funcionales
del rin, que puedan provocar potencialmente un descenso del FG). La lesin renal
se pone de manifiesto directamente a partir de alteraciones histolgicas en la biopsia
renal (enfermedades glomerulares, vasculares, tbulo-intersticiales) o indirectamente
por la presencia de albuminuria, alteraciones en el sedimento urinario, alteraciones
hidroelectrolticas o de otro tipo secundarias a patologa tubular o a travs de tcnicas
de imagen. (Levey, A, 2012).
La duracin es importante para distinguir la ERC de la patologa aguda. Esta
definicin ha sido aceptada por diversas sociedades cientficas (no slo nefrolgicas)
y es independiente de la edad.
Clasificacin ERC
Clsicamente se ha utilizado una clasificacin en estadios de ERC basada en
el valor del FG.
La National Kidney Foundation estadounidense, a travs del proyecto
K/DOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative), public una serie de guas de
prctica clnica sobre la evaluacin, clasificacin y estratificacin de la ERC, con
gran rigor metodolgico en su elaboracin1De acuerdo con el FG calculado o
4

estimado con las diversas frmulas, se clasificaba la ERC en los siguientes estadios
(KDIGO, 2012):
Estadios ERC FG (ml / min / 1,73 m2) Descripcin
1
90
Dao renal con FG normal
2 60-89 Dao renal y ligero descenso del FG
3A 45-59 Descenso ligero - moderado del FG
3B 30-44 Descenso moderado de FG
4 15-29 Descenso grave de FG
5A <15 Predilisis
5D Dilisis Dilisis
Fuente: Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of
Chronic Kidney Disease. Kidney Int (Suppl) 2013;3 (1):1-308

Aclaraciones finales (KDIGO, 2012):
Ya se ha mencionado la importancia de la confirmacin de las alteraciones en
un perodo de al menos 3 meses (para distinguir de problemas renales agudos).
En el caso de FG entre 60-89 ml/min/1,73 m2, sin la presencia de lesin renal
(sin albuminuria/proteinuria elevada y con sedimento e imagen renal normales) se
habla de FG disminuido sin ERC (una situacin frecuente en las personas mayores).
Estos pacientes no deben ser sometidos a ninguna intervencin especfica.
Los estadios 3-5 son los que se conocan habitualmente como insuficiencia
renal crnica que, aunque es un concepto obsoleto y poco preciso, est an muy
introducido en la comunidad mdica.
El estadio 5 o la inclusin en un programa de dilisis o necesidad de
tratamiento sustitutivo se ha usado tambin previamente el trmino de fracaso renal.
Un FG < 60 ml/min/1,73 m2 confirmado en un intervalo de tiempo mnimo de
3 meses, con o sin lesin renal, es siempre diagnstico de ERC especialmente si hay
5

factores de riesgo de enfermedad renal (y se han descartado frmacos o factores
agudos que pueden inducir a una disminucin transitoria del FG).
Las personas en programa de dilisis se engloban en el estadio 5D.
Causas de Enfermedad Renal Crnica
Las causas ms frecuentes de ERC son: nefroesclerosis hipertensiva, la
nefropata Diabtica, la glmerulonefritis crnica y la enfermedad poliqustica renal.
Manifestaciones Clnicas de la Enfermedad Renal Crnica
Las manifestaciones clnicas de la ERC, se presentan cuando un FG es menor
a 30ml/minuto. El cuadro de ERC se presenta cuando se pierden entre un 60 y 90 %
de la masa de nefronas funcionantes, y la uremia, se establece cuando se pierde ms
del 90% (Cosentino, A, 1997).
Los pacientes con un FG menor a 10ml/minuto, presentan una insuficiencia
renal terminal (Estadio 5), y para poder sobrevivir requieren de dilisis a la espera de
un trasplante renal definitivo. En estos casos las manifestaciones clnicas pueden ser
controladas con dilisis. Empero, el Anestesilogo debe saber que algunas
complicaciones de la ERC estadio 5 se convierten en refractarias pese a la dilisis.
Por si fuese poco algunas complicaciones estn relacionadas con la propia dilisis.
Las manifestaciones clnicas de la ERC son:
1) Metablicas-Endocrinas: Los pacientes con ERC pueden presentar
hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipermagnesemia, hipocalcemia, hiponatremia,
hiperuricemia e hipoalbuminemia, de all la justificacin de solicitar electrlitos
sricos en la consulta preanestsica (Torres, 2001).
La hiperkalemia es la complicacin ms peligrosa debido a sus efectos de
arritmias cardiacas, y puede estar presente en pacientes con un FG menor a
5ml/minuto, pero tambin puede estar presente en pacientes con ERC, que tengan un
FG ms conservado, y que concomitantemente presenten sobrecargas de potasio,
6

como ocurre en los traumatismos, la hemolisis, las infecciones, la administracin
mdica de potasio o ingesta de alto contenido de potasio, del catabolismo proteico y
de su distribucin entre el lquido intracelular y extracelular, situaciones que deben
ser consideradas por el anestesilogo (Torres, 2001).
Adems la acidosis metablica o respiratoria favorece el paso del potasio del
espacio intracelular al extracelular. Si los niveles de K superan los 5,5 meq/l se debe
suspender la ciruga hasta tanto se reduzcan los mismos mediante la dilisis
(Cosentino, A, 1997).
En la ERC la incapacidad para excretar cidos no voltiles produce acidosis
metablica, que se puede agravar en situaciones de hipoxia, trauma, ciruga
abdominal y sepsis, donde est aumentada la produccin de hidrogeniones y su
liberacin al lquido extracelular Pes por ello, que durante la anestesia se debe evitar
la hipoventilacin relativa porque favorece la acidosis respiratoria por retencin de
CO2. Las acidosis leves se compensan con alcalosis respiratoria y las graves con
dilisis (Cosentino, A, 1997).
Por lo antedicho, es importante contar con un anlisis del estado acido-bsico
y electrolitos previos a la ciruga.
La hipermagnesemia es generalmente leve en la ERC, salvo que exista
automedicacin con anticidos que contengan magnesio, en aquellos pacientes que
concomitantemente padezcan de enfermedad ulcero pptica, gastritis crnicas o
reflujo gastroesofgico, situacin que debe ser tomada en cuenta en el interrogatorio
de los antecedentes personales patolgicos en la consulta preanestsica con
acuciosidad (Torres, 2001). La hipermagnesemia potencia la accin de los relajantes
musculares despolarizantes y no despolarizantes (Cosentino, A, 1997).
La hipocalcemia parece ser secundaria a la hiperfosfatemia, a la resistencia
a la hormona paratiroidea. La hipocalcemia, la hipermagnesemia y la acidosis
potencian la accin de los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes. Empero,
la hipocalcemia es una complicacin infrecuente de la ERC (Torres, 2001).
7

La hiponatremia pese a la retencin de sodio, es secundaria a la retencin de
agua principalmente por hemodilucin, mientras que la hipernatremia es poco
frecuente en la ERC (Torres, 2001). Niveles de sodio por debajo de 120 meq/I
producen depresin cardiovascular, bradicardia, ensanchamiento del QRS,
extrasstoles, inversin de la onda T. Por debajo de 100 aparecen convulsiones y paro
cardiorrespiratorio.
Ejemplo de cmo se corrige la natremia: Na actual 112 meq.
Dficit de sodio = 0,6 x peso x (Na deseado Na actual)
= 0,6 x 60 x (130 112)
= 648 mEq TOTALES
Tiempo de reposicin = 18 mEq/L a 0,5 mEq/L/h (36 horas)
500 ml SF 0,9% + 2 ampollas de Cloruro sdico 20%(cada ampollas 34 mEq)
a 62 ml/hora, durante 36 horas.
Endocrinas: se puede observar tolerancia anormal a la glucosa que es debida
a la resistencia a la insulina. Es frecuente el hiperparatiroidismo secundario con
osteomalacia y osteoporosis por la deficiencia de Vit.D, Ca, P, y por toxicidad de Mg
y Al. El hiperparatiroidismo debe tratarse en dilisis, reservando la paratiroidectoma
para los que no responden al tratamiento mdico (Cosentino, A, 1997).
2) Hematolgicas: Presente anemia normocitica y normocrmica por
mltiples causas: disminucin de la eritropoyetina, hemorragias digestivas, hemolisis
en los circuitos con hemodilisis, deficiencia de hierro, cido flico y vitaminas B6 y
B12 por mala absorcin, y aplasia de la mdula sea por uremia (Torres, 2001).
Normalmente esta anemia, aunque pronunciada en la ERC estadio 5, es bien tolerada
y est compensada por el aumento del gasto cardaco y del 2,3 - DPG, modificando
as la curva de disociacin de la hemoglobina en funcin de asegurar la oxigenacin
tisular (Cosentino, A, 1997).
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La anemia aparece en estadios precoces de la enfermedad, - estadios 2 y 3-,
con descenso de la hemoglobina (Hb) cuando la tasa de filtrado glomerular se sita
alrededor de 70 ml/min/1,73m2 (hombres) y 50 ml/min/1,73m2 (mujeres). En
estadios ms avanzados y en pacientes en dilisis, alrededor del 90% de los pacientes
presenta anemia
En la ERC se altera el endotelio capilar y se incrementa la prostaciclina lo que
deteriora el funcionamiento plaquetario, aunque su recuento sea normal. El factor III
de la coagulacin suele estar reducido, por lo que se disminuye la adhesin y
agregacin plaquetaria. Tambin hay disminucin del factor VIII y del fibringeno.
Los pacientes que reciben hemodilisis presentan un efecto anticoagulante debido a la
administracin de heparina, que puede ser revertida con protamina (esta reversin
produce liberacin de histamina, con hipotensin y bradicardia), y de ser necesario la
correccin urgente de la hemostasia se recurre a administracin de desamino-8-
arginina-vasopresina, crioprecipitados y transfusin de concentrados plaquetarios
(Torres, 2001).
El anestesilogo debe prever que hay una inmunosupresin en la ERC, y que
un 2% de los pacientes que se dializan pueden presentar endocarditis infecciosa. .
3) Cardiovasculares: La afectacin cardiovascular es la causa ms frecuente
de muerte en pacientes con ERC estadio 5. El paciente con ERC tiene el gasto
cardaco aumentado como consecuencia del aumento del volumen intravascular, de
los shunts arterio-venosos para dilisis y de la anemia crnica (Cosentino, A, 1997).
La retencin de sodio junto a la activacin del sistema renina-angiotensina-
aldosterona produce hipertensin arterial en los pacientes con ERC, lo cual debe ser
considerado durante la intubacin. Por otro lado, en los pacientes que se han realizado
hemodilisis, y que tienen tratamiento antihipertensivo, pueden presentar despus de
la induccin anestsico, una hipotensin marcada debido a una prdida de volumen
post-dilisis, la farmacodinamia de los anestsicos de induccin y de mantenimiento,
9

y a la presencia de neuropata autonmica, que aparece sobre todo cuando se asocia la
diabetes (Torres, 2001).
No es infrecuente que como resultado de la hipertensin arterial, la anemia y
la ERC, se presente insuficiencia cardiaca, siendo la hipertrofia ventricular izquierda
un hallazgo habitual, por lo que se debe individualizar cada caso para considerar la
necesidad de un ecocardiograma para conocer la fraccin de eyeccin, de acuerdo a la
afectacin clnica (Torres, 2001). La pericarditis urmica puede objetivarse en
algunos pacientes, puede ser asintomtica o presentarse con clnica de dolor o incluso
signos de taponamiento cardaco.
La retencin de sodio y sobrecarga de lquido extracelular en pacientes con
anemia e hipertensos favorece la aparicin de edema pulmonar e insuficiencia
cardiaca (Torres, 2001).
Aumento de la frecuencia cardiaca para compensar la anemia.
4) Respiratorias: Para compensar la acidosis metablica los pacientes con
ERC presentan aumento de la frecuencia respiratoria. La presencia de un incremento
de agua extravascular pulmonar favorece la aparicin de edema intersticial, con la
consiguiente hipoxemia. El aumento de la permeabilidad alveolo-capilar puede
propender al edema pulmonar. La inmunosupresin favorece las infecciones
respiratorias (Torres, 2001).
Las atelectasias son frecuentes de observar en pacientes sometidos a dilisis
peritoneal. La pleuritis urmica es ms rara, y se relaciona con un mal tratamiento
dialtico (Cosentino, A, 1997).
5) Gastrointestinales: En los estadios ms avanzados de la ERC, la uremia
produce anorxia, nauseas, vmitos, malnutricin por malabsorcin y a veces hipo
intratable (Cosentino, A, 1997). Tienen hipersecrecin gstrica est aumentada lo que
favorece la aparicin de hemorragias digestivas en un 10 a 30%. Adems el vaciado
gstrico est disminuido por existencia de neuropatas, por lo que los pacientes con
ERC que cursan con diabetes, se consideran como estmago lleno. El anestesilogo
10

debe conocer en los pacientes con ERC estadio 5, en programa de dilisis, la
infeccin con hepatitis B y especialmente la C, que alteran la farmacocintica de las
drogas que se metabolizan en el hgado, por lo que no debe extraar al anestesilogo,
esperar signos de insuficiencia hepatocelular en estos pacientes (Torres, 2001).
6) Neurolgicas: Los sntomas de la uremia a este nivel varan desde la
irritabilidad, disminucin de atencin, concentracin y memoria, depresin y
ansiedad hasta cuadros de psicosis y encefalopata. Estos ltimos se ven menos
frecuentemente gracias a la dilisis, mientras que la uremia no tratada evoluciona a
las convulsiones y al coma (Cosentino, A, 1997).
La neuropata perifrica abarca a los miembros inferiores y se produce por la
lesin de fibras mielinizadas y sensoriales. Este sntoma mejora con la dilisis y
puede curarse con el trasplante (Cosentino, A, 1997).
La neuropata autonmica se ve especialmente en los pacientes diabticos y es
causa de una gran inestabilidad hemodinmica y de gastroparesia, situaciones ambas
que producen una mayor cantidad de complicaciones en el perioperatorio (Cosentino,
A, 1997).
11



Fuente: Ribes E. Fisiopatologa de la insuficiencia renal crnica. Anales de
Ciruga Cardaca y Vascular 2004;10 (1):8-76.
12

Aspectos Farmacolgicos de los Anestsicos en la ERC
I. Efectos de la Anestesia en el Rin Normal
La depresin renal de la anestesia es el resultado de sus efectos directos e
indirectos sobre este rgano.
Efectos Indirectos: son los ms importantes y se producen a nivel del sistema
cardiovascular, sistema nervioso autnomo y sistema endocrino.
Sistema cardiovascular: El tiopental sdico y el halotano aumentan la resistencia
vascular renal, debido a que la sangre es derivada del rin, con el objeto de
compensar la hipotensin que se produce a causa de la depresin miocrdica y la
vasodilatacin perifrica inducida por estos agentes (Cosentino, A, 1997).
Sistema nervioso simptico: Los vasos sanguneos renales estn inervados por fibras
constrictoras simpticas procedentes de segmentos medulares D4 y L1, a travs de los
plexos renal y celaco. El rin carece de inervacin simptica vasodilatadora as
como de inervacin parasimptica. El flujo plasmtico renal es regulado de manera
tal que se mantenga la filtracin glomerular (Cosentino, A, 1997).
Experimentos realizados en perros con un rin normal y otro denervado,
aportan datos concluyentes acerca del papel del sistema nervioso simptico, en los
efectos renales de la anestesia. Antes de efectuada la induccin, el flujo plasmtico
renal y la filtracin glomerular eran iguales en ambos riones. Mientras que despus
de la induccin se observa que ambos disminuyen en el rin normal, y no se
modifican en el denervado. Esto sugiere un aumento del tono vasoconstrictor renal
inducido por la anestesia (Cosentino, A, 1997).
Otros estudios han demostrado que la autorregulacin renal no se observa en
pacientes bajo la accin de anestsicos generales inhalatorios. Aunque la presin
arterial permanezca estabilizada por encima de 80 mmHg, se han descripto
variaciones del flujo plasmtico renal y la filtracin glomerular de hasta un 50%
(Cosentino, A, 1997).
13

La Dopamina: a dosis de 1-3 ug/kg/min aumenta el flujo sanguneo cortical
renal con mnimos efectos sistmicos, induce natriuresis, aumenta el filtrado
glomerular, mejora el flujo urinario y es un til adyudante en el tratamiento de la
oliguria
Sistema endocrino: El aumento ADH durante la anestesia se debe al estrs
quirrgico y pueda atenuarse mediante la utilizacin de una anestesia ms profunda.
Efectos Directos: incluyen la accin nefrotxica directa sobre las clulas
tubulares renales, de los fluoruros inorgnicos producto del metabolismo de los
anestsicos voltiles, la mioglobinemia producida por el uso de succinilcolina y la
microalbuminuria post-induccin.
El grado de nefrotoxicidad de los anestsicos voltiles depende de:
a) Los niveles de fluoruros que produzcan.
b) El tiempo de exposicin de los tbulos renales a estos metabolitos: se debe
tener en cuenta que en la enfermedad renal se incrementa el riesgo de los
fluoruros en el plasma an en niveles no txicos, porque aumenta el tiempo de
exposicin a los mismos (Cosentino, A, 1997).
El flor es un gas que a temperatura ordinaria puede ser txico para el hombre
cuando se sobrepasan los lmites de exposicin, se acepta que una concentracin de
50 uM de ion flor es causante de disfuncin renal. Este elemento es txico porque
interfiere con el metabolismo del calcio y los mecanismos enzimticos que impiden la
formacin de ATP, tambin puede impedir que se lleven a cabo reacciones esenciales
para el buen funcionamiento celular, lo que puede originar degeneracin celular y
cambios morfolgicos. El flor forma un precipitado insoluble con el calcio, lo que
disminuye su concentracin plasmtica (Daz, A, 2005).
En base a estudios post mortem se observ que el flor puede causar
vasodilatacin, degeneracin heptica, necrosis tubular, lesin glomerular y edema
cerebral o pulmonar. Los pacientes que fallecen por inhalacin prolongada de
14

fluoruros presentan engrosamiento del periostio, calcificacin de los ligamentos y
disminucin del espacio de la mdula sea (Daz, A, 2005).
Los anestsicos inhalados que tienen compuestos fluorados son los que
potencialmente pueden ser directamente nefrotxicos. Los que producen niveles ms
altos son el enfluorano y el sevofluorano.
Se han reportado algunos casos de nefrotoxicidad con el uso de sevoflurano y
desflurano, atribuido al componente A. Algunos artculos reportan que no hay
evidencia clnica que demuestre dao renal en pacientes manejados con estos
anestsicos, sin embargo esto es controversial pues otros afirman que la exposicin a
sevoflurano por arriba del 1.25 del MAC y la exposicin a ms de dos horas al gas
producen lesin glomerular y tubular por el compuesto A, el cual es un compuesto
reactivo que se obtiene del metabolismo de la degradacin del sevoflurano en
presencia de la cal sodada, tambin existe un txico llamado compuesto B, pero al
parecer no guarda relacin con la nefrotoxicidad (Daz, A, 2005).
El desfluorano es mnimamente metabolizado y las concentraciones de
fluoruros inorgnicos despus de la exposicin al mismo no sobrepasan los niveles
txicos. Con respecto al sevofluorano se comprob que en dosis bajas (1,5 CAM) no
produca reduccin del flujo plasmtico renal en ratas. Tiene un importante
metabolismo heptico que se asocia con una gran produccin de metabolitos
fluorados, sobre todo en cirugas prolongadas (Cosentino, A, 1997). La produccin de
este compuesto es mayor en presencia de circuito cerrado y flujos bajos de gases
frescos, por tanto, no debe utilizarse el sevofluorano con flujos menores de 2L/min.
Aunque algunos ensayos clnicos realizados con enfluorane y sevorane no han
demostrado un empeoramiento en la funcin del rgano en la ERC, se debe optar por
alternativas menos riesgosas. Si tuviramos que elegir algn anestsico parcialmente
inocuo para los pacientes con falla renal, podramos decir que los ms adecuados son
los anestsicos inhalados modernos como el isoflurano y desflurano, pero esto
depender del tiempo que el paciente est expuesto al gas, o podemos recurrir a otro
15

tipo de anestsicos que no son nefrotxicos o tienen baja nefrotoxicidad como los
anestsicos intravenosos (Daz, A, 2005).
II. Consideraciones Farmacocinticas Generales en la ERC
Las modificaciones farmacocinticas que se producen en la ERC responden a
distintos factores, a saber:
1. Disminucin de la unin a protenas plasmticas: en la enfermedad renal,
las drogas que se unen en mayor medida a las protenas plasmticas, pasan a
tener una fraccin libre en plasma importante y un mayor volumen de
distribucin, por existir una disminucin en los niveles plasmticos de dichas
protenas
Las drogas que ms se ven afectadas por la hipoalbuminemia son el tiopental
sdico, el diazepam y la morfina. La disminucin de la alfa 1 protena altera la
farmacocintica del propanolol, verapamilo, bupivacana, metadona y alfentanil.
2. Alteracin en la eliminacin: tanto la droga madre como sus metabolitos
activos se acumulan por la falla de excrecin renal. Los ejemplos ms tpicos
son los relajantes musculares y el diazepam.
Otro aspecto a tener en cuenta, es el de que la biotransformacin de muchos
frmacos da origen a metabolitos activos de accin teraputica que se eliminan por
va renal. En estos casos la droga madre debe considerarse como de eliminacin
parcial por esta va. Generalmente sucede con estas drogas que, a dosis nicas, la
consecuencia del fallo renal suele ser poco importante, pero si se las administra en
dosis repetidas se acumulan (v.g.: meperidina, lidocana).
3. Mecanismos no renales afectados por la uremia: este es el caso de la
disminucin de la colinesterasa plasmtica que altera la farmacocintica de la
succinilcolina y del mivacurium (Cosentino, A, 1997).

16


III. Consideraciones Farmacocinticas en la ERC
1. Benzodiacepinas
Estos frmacos se unen en gran proporcin a la albmina, y slo la parte que
queda libre tiene accin farmacolgica, por lo que los pacientes que padezcan
hipoalbuminemia o enfermedades hepticas, o renales pueden presentar
depresin del sistema nervioso central.
Midazolam: en pacientes urmicos el volumen de distribucin y el clearence
del Midazolam, estn aumentados como resultante del aumento de la fraccin
libre de la droga. El comienzo de accin suele ser rpido y sus efectos estar
prolongados. El midazolam se elimina slo un 0.02% en forma activa en la
orina por lo que en pacientes con insuficiencia renal crnica no hay efectos
significativos (Daz, A, 2005).
Diacepam: su efecto est prolongado por un mecanismo mixto que
comprende, por un lado, la alteracin de la unin a las protenas plasmticas y
por el otro, la acumulacin de sus metabolitos activos (oxace-pam y
desmetidiacepam) que se eliminan por va renal. Por lo tanto se deben ajustar
las dosis.
El metabolismo de otras drogas usadas en la premedicacin, como los
antagonistas H2, no se ve afectado en la ERC.
2. Hipnticos
Tiopental sdico: por la alteracin en la unin a las protenas, la fraccin
libre del tiopental se incrementa entre un 28 y 56% en la insuficiencia renal.
Se une un 80% a la albmina, y slo un 0.3% se elimina a travs de rin, sin
embargo en pacientes sensibles a los barbitricos o en dosis altas puede causar
depresin circulatoria o anemia hemoltica aguda que pueden llevar a la IRA.
En pacientes con uremia, la concentracin de albmina est marcadamente
17

reducida, por lo que en este caso el tiopental aumenta su fraccin libre de un
15% en pacientes normales a un 28% en pacientes con falla renal. En base a lo
anterior la cantidad de tiopental necesaria para mantener la anestesia debe ser
disminuida (Daz, A, 2005).
Propofol: la farmacocintica del propofol est inalterada en la ERC estadio 5.
Se une en un 97% a protenas, su eliminacin es bifsica, y no se ha
demostrado toxicidad renal (Daz, A, 2005).
Ketamina: es altamente liposoluble y su ndice de fijacin a la albmina es de
40-50%. Su eliminacin renal es en un 4% sin metabolizar, 17% en forma de
derivados hidroxilados y el 5% por las heces. No existen datos que hagan
sospechar de dao renal secundario a su utilizacin (Daz, A, 2005).
Etomidato: es un hipntico no barbitrico con mnimos efectos
cardiorrespiratorios, se metaboliza en hgado y el 75% es excretado por orina.
No se ha reportado nefrotoxicidad despus del uso de Etomidato ( (Daz, A,
2005).
3. Opioides
Morfina: en pacientes en fallo renal se observa un aumento de la fraccin
libre de la droga. La eliminacin renal es mnima, pero estudios recientes
demuestran que su efecto puede estar prolongado por la acumulacin de su
metabolito activo morfina-6-glucurnido. La vida media de eliminacin de
este metabolito es de 220 a 900 min, en comparacin con los 100 a 200 min,
en pacientes con la funcin renal normal. No se recomienda, por lo tanto, el
uso de la morfina en la ERC estadio 5, porque produce narcosis prolongada y
depresin respiratoria.
Fentanilo: se metaboliza primariamente en el hgado y sus metabolitos se
excretan por rin. Su unin a las protenas no se ve afectada en la uremia. La
farmacocintica de ste frmaco parece ser poco importante y las dosis
requeridas no sufren grandes variaciones (Daz, A, 2005).
18

Alfafentani: el aumento de la fraccin libre de la droga pude prolongar sus
efectos por lo que se debe ajustar la dosis.
Meperidina: su acumulacin puede producir sintomatologa compatible con
excitacin del sistema nervioso central, pudiendo llegar a las convulsiones en
casos extremos, por lo que no es recomendable en pacientes con insuficiencia
renal (Daz, A, 2005).
Remifentanil: es un opioide que se metaboliza por las esterasas plasmticas,
por lo que es til en pacientes con insuficiencia renal (Daz, A, 2005).
4. Anestesicos Locales: Se sabe que la administracin de lidocana en pacientes
renales no influye en su farmacocintica, pero retarda la desaparicin
plasmtica del metabolito glicinexilidida, sin efectos clnicos. Sin embargo,
otros autores describen que la lidocana, bupivacana y tetracana producen
apoptosis de clulas del tbulo proximal en humanos cuando hay exposicin
de estos anestsicos por ms de 48 h(Daz, A, 2005).
5. Relajantes Musculares
El fallo renal afecta significativamente la farmacologa de los relajantes
musculares, alterando fundamentalmente le eliminacin de los mismos y en
algunos casos, el metabolismo como el de la succinilcolina. Hay, por lo tanto,
restricciones severas al uso de algunos relajantes e indicaciones precisas para
otros.
Relajantes musculares que no deben usarse en la ERC estadio 5
Pancuronio: es un relajante muscular de tipo esteroideo, es el menos
histamingeno de los relajantes musculares y se elimina ms del 50% por
rin (Daz, A, 2005). El clearence plasmtico est reducido y la vida media
de eliminacin aumentada. Como consecuencia de estos cambios
farmacocinticos, la duracin del bloqueo muscular es ms variable y
prolongada que la producida en los pacientes normales.
19

Doxacurium: En la enfermedad renal su vida media de eliminacin est
aumentada, dado que un 40 a 50% de la droga se elimina por rin sin
metabolizar y se acumula.
Relajantes musculares que pueden usarse en la ERC estadio 5
La seleccin de los relajantes musculares no despolarizantes para mantener la
parlisis del msculo esqueltico durante la ciruga est influida por el
mecanismo de aclaramiento de estos frmacos.
Atracurio (0.4-0.5 mg/kg): es el relajante adecuado en caso de disfuncin
renal, por su eliminacin por ster hidrlisis y de Hofmannl (Jimenez, R,
2006). Su metabolito, laudanosina, de efecto analptico, se puede acumular
solo en administraciones prolongadas. La laudanosina carece de efectos en la
unin neuromuscular, pero a altas concentraciones plasmticas puede
estimular el sistema nervioso central. Es liberador de histamina y puede
provocar hipotensin.
Cisatracurio: se elimina en 16% por el rin. Su farmacodinamia no difiere
entre el paciente normal y el paciente con IR. En presencia de falla renal la
depuracin puede disminuir en 13% y la vida media de eliminacin
prolongarse un 14%, de 30 a 34.2 minutos (Jimenez, R, 2006).
Vecuronio: tiene metabolismo heptico y su metabolito activo, el N-
Desacetil-vecuronio, no se acumula significativamente en las dosis usadas en
anestesia. Los estudios farmacolgicos con esta droga han demostrado que si
bien su vida media de eliminacin est aumentada, su efecto no se ve
prolongado. Esto muy probablemente se deba que a dosis bajas, la
recuperacin del bloqueo sea ms por la redistribucin, que por la eliminacin
del frmaco.
Mivacurium: es un relajante muscular no despolarizante de corta accin, dura
el doble que la succinilcolina, y la mitad que el atracurium, y es ms potente
que este ltimo para la intubacin. Tambin libera histamina y puede provocar
20

hipotensin. La duracin de su accin puede estar aumentada al doble porque
se metaboliza por la colinesterasa plasmtica, enzima cuya actividad se ve
comprometida en la ERC estadio 5, probablemente por reduccin de su
sntesis heptica. Gracias a su corta duracin el mivacurium es mejor
administrado en infusin siendo la recuperacin de la relajacin despus de la
misma igual que si se us en bolos. En el paciente con fallo renal la frecuencia
de infusin se debe reducir en un 40% para mantener un 95% del bloqueo.
Rocuronio: su estructura qumica es parecida a la del vecuronio. Tiene igual
duracin de accin, menor potencia y un comienzo de accin dos veces ms
rpido que aqul. No presenta acumulacin, ni efectos prolongados en la
uremia, ni libera histamina. Brinda una excelente relajacin muscular para la
intubacin.
Succinilcolina: al igual que el mivacurium se ve afectada por la disminucin
de la actividad de la colinesterasas plasmticas, lo que prolonga la duracin de
su accin. Esto es de relativa importancia ya que la succinilcolina se usa en
dosis nicas para la intubacin y es una droga de corta duracin.
Lo que resulta de gran importancia en la ERC es la liberacin de potasio que
produce esta droga. La administracin de succinilcolina causa un incremento
de 0.5 mEq/L en la concentracin de potasio srico. Se recomienda que no se
utilice en pacientes que no han sido dializados 24 h antes de la ciruga.
Para evitar la hiperpotasemia se debe precurarizar al paciente. (Daz, A, 2005).
Aunque otros autores sealan que pequeas dosis de relajantes musculares no
despolarizantes administradas antes de la inyeccin de succinilcolina no
atenan de forma fiable la liberacin de potasio inducida por la succinilcolina.
La succinilcolina en dosis de 1 a 1.5 mg/kg puede elevar el K en 0.5-0.7
mEq/L, llevando a arritmias cardacas e inestabilidad hemodinmica, en
pacientes con niveles previos mayores de 5.5 mEq/L (Jimenez, R, 2006).
21

La mioglobinemia ocurre ms frecuentemente en nios y la severidad de la
misma no se relaciona con la intensidad de las fasiculaciones.
Neostigmina excretada por rin y por lo tanto, su efecto est prolongado en
la ERC estadio 5, aunque no constituira un efecto indeseable en estos casos.
Es importante destacar que se han reportado casos de bradicardias severas con
el uso de neostigmina en pacientes sometidos a trasplante renal, y en aquellos
con neuropata autonmica diabtica importante.
6. Aines: Se debe hacer especial nfasis en evitar el uso innecesario de AINE,
por el riesgo de deterioro de la funcin renal.
IV. Consideraciones Farmacodinmicas en la ERC
La susceptibilidad al efecto depresor del SNC de los agentes anestsicos es mayor en
pacientes urmicos por alteracin en la permeabilidad de la barrera hematoenceflica
HTA en la ERC: objetivos de tratamiento
En la ltima edicin de las guas KDIGO sobre Evaluacin y Manejo de la
ERC, se recomienda un objetivo de control tensional general menor o igual a 140/90
mmHg si el cociente albmina/creatinina es <30mg/g. Si dicho cociente es mayor o
igual 30mg/g, se sugiere un objetivo ms estricto menor o igual 130/80 mmHg3
(KDIGO, 2012)
Existe una gran uniformidad en el mensaje de la necesidad de utilizar
frmacos que bloqueen el sistema renina angiotensina, bien mediante inhibidores de
la enzima de conversin de angiotensina (IECAs) o antagonistas de los receptores de
angiotensina II (ARA), debido a sus efectos nefroprotectores adicionales (Weir,
2007).
El tratamiento combinado debe considerarse la norma en el paciente con ERC,
ya que la propia ERC se asocia con una mayor resistencia al tratamiento
antihipertensivo (Schmieder, R, 2011).
22

Entonces tratamiento combinado es de primera eleccin cuando hay un riesgo
cardiovascular alto, es decir, en individuos en los que la presin arterial est muy por
encima del umbral de hipertensin (p. ej., ms de 20 mmHg de valor sistlico o 10
mmHg del diastlico), o cuando grados ms leves de elevacin de la presin arterial
se asocian a mltiples factores de riesgo, lesiones subclnicas de rganos, DM, ERC o
enfermedad cardiovascular asociada. En todas estas circunstancias, es necesario
obtener una reduccin importante de la presin arterial, lo cual es difcil de conseguir
con monoterapia. No obstante, debe resaltarse que las combinaciones de dos frmacos
no son siempre capaces de controlar la presin arterial y puede ser necesario el uso de
3 o ms frmacos en diversos pacientes de alto riesgo, en especial los que presenten
ERC, DM u otros tipos de HTA complicada o resistente (Mancia, G, 2007).
Los inhibidores de ECA reducen los niveles de aldosterona y elevan el potasio
en ERC (Jimenez, R, 2006).

23



La hipertensin sistmica es un problema comn durante el perodo
postoperatorio. Los diurticos son tiles para el manejo de la hipervolemia, pero
implican riesgo de hipovolemia e hipokalemia (Jimnez, R, 2006). La hemodilisis es
til si la causa es la hipervolemia. Los vasodilatadores (nitroprusiato, hidralazina,
labetalol) son tiles hasta que se retira el lquido en exceso mediante la hemodilisis.
Manejo de la hiperglucemia en la ERC
La hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c) es el parmetro de referencia para
valorar el control metablico en el paciente con ERC pero conviene tener presente
que en la ERC existen unas circunstancias que condicionan su precisin.
As la uremia favorece la formacin de carbamilato de hemoglobina que
interfiere en la determinacin de HbA1c, cuando se miden por cromatografa lquida
de alta resolucin (HPLC) dando lugar a niveles falsamente elevados.
Por el contrario hay otros factores que pueden producir un falso descenso en
los niveles de HbA1c, como la menor vida media de los eritrocitos, las transfusiones,
24

el aumento de la eritropoyesis tras el tratamiento con eritropoyetina (Ansari, A,
2003).
Hay que tener en cuenta que el riesgo que presenta la hipoglucemia severa en
pacientes con ERC en tratamiento intensivo es muy alto y est favorecido por
cambios en la ingesta, debidos a anorexia, y cambios en los horarios de comidas por
la dilisis. Adems, la ausencia de sntomas adrenrgicos por neuropata autonmica,
que alertan al paciente en las primeras fases de la hipoglucemia, dificultan su
tratamiento precoz.
Antidiabticos orales
La creciente disponibilidad de frmacos antidiabticos, con distintas
indicaciones y requerimientos de ajustes de dosis en funcin del grado de ERC,
obliga a una revisin exhaustiva de los diferentes grupos farmacolgicos.
Secretagogos
Las sulfonilureas (SU) no son el frmaco de primera eleccin en la ERC, su
administracin en estos pacientes precisa una valoracin muy precisa de la dosis y de
la va de eliminacin (Snyder, R, 2004).
Las SU se ligan a protenas plasmticas especialmente albmina, por lo que en
caso de necesidad no se pueden eliminar mediante hemodilisis. Adems, los
betabloqueantes, la warfarina y los salicilatos pueden desplazar a las SU de su unin
con la albmina produciendo un aumento brusco de los niveles del frmaco libre con
la hipoglucemia consiguiente.
Las SU ms utilizadas, glibenclamida, glimepirida y gliclazida, son
metabolizadas en el hgado a metabolitos ms dbiles pero de eliminacin urinaria,
por lo que su uso incluso en dosis bajas no es aconsejable en pacientes con ERC, y
totalmente contraindicado en pacientes con FG < 60 ml/min/1.73m2
La glipizida es metabolizada en el hgado y excretada por la orina en forma de
metabolitos inactivos. En consecuencia, sera la nica SU, que se puede dar en dosis
25

bajas si el FG est por encima de 50 ml/min/1,73 m2, pero su uso no est permitido
con FG ms bajos (< 30 ml/min/1,73 m2).
Al contrario que las SU, la repaglinida tiene un metabolismo heptico con
menos de un 10% de eliminacin renal, a pesar de esto cuando se instaure su
tratamiento se debe iniciar con una dosis baja (0,5 mg) si el FG< 30 ml/min/1,73 m2.
Puede utilizarse en estadio 5.
Metformina
La metformina se elimina principalmente por la orina sin metabolizarse, por
eso los pacientes con deterioro de la funcin renal son ms susceptibles a su
acumulacin y a la acidosis lctica.
Dado que la metformina se excreta por el rin, los niveles de creatinina
srica deberan determinarse antes de iniciar el tratamiento y posteriormente de forma
peridica. Segn la ficha tcnica del frmaco, en pacientes con FG 60
ml/min/1.73m2 no hay contraindicacin para el uso de metformina y se aconseja
monitorizar la funcin renal anualmente. No obstante, la experiencia en la utilizacin
de metformina en pacientes con ERC ha aumentado progresivamente. De hecho, en
pacientes con FG en entre 45 y 60 ml/min/1.73m2, se aconseja monitorizar la funcin
renal cada 3-6 meses. En presencia de un FG entre 30 y 45 ml/min/1.73m2, se
aconseja una reduccin de la dosis de metformina del 50%, monitorizar la funcin
renal cada 3 meses y no iniciar nuevos tratamientos. Con un FG inferior a 30
ml/min/1.73m2 la metformina no debe utilizarse (Lipska KJ, 2007).
Inhibidores de la DPP4
Con un FG por encima de 50 ml/min/1,73m2 ninguna gliptina precisa ajuste.
Sitagliptina, vildagliptina y saxagliptina precisan ajuste de dosis cuando el FG es
menor de 50 ml/min/1,73m2.
Sitagliptina se debe usar a dosis de 50 mg y 25 mg cuando el FG est entre 50
y 30 ml/min/1,73m2 y por debajo de 30 ml/min/1,73m2 respectivamente.
26

Vildagliptina se debe usar a dosis de 50 mg por debajo de 50 ml/min/1,73m2
incluida la ERC terminal que precise dilisis.
Saxagliptina se debe usar a dosis de 2, 5 mg en los pacientes con FG inferior a
50 ml/min/1,73m2 y no tienen indicacin de uso en pacientes con ERC terminal o
dilisis.
Linagliptina no precisa ajuste de dosis en todos los estadios de la ERC.

.

C, Morillos; E Sola; J Gorriz. Manejo de la hiperglicemia en enfermedad renal
crnica Servicio de endocrinologa. Servicio de Nefrologa Hospital Universitario
Dr. Pesel. Valencia Espaa. Disponible en SENEFRO.ORG.


27



Manejo de hiperglicemia en ERC


C, Morillos; E Sola; J Gorriz. Manejo de la hiperglicemia en enfermedad renal
crnica Servicio de endocrinologa. Servicio de Nefrologa Hospital Universitario
Dr. Pesel. Valencia Espaa. Disponible en SENEFRO.ORG.

Insulina
La ERC se asocia a resistencia a la Insulina. Sin embargo, la ERC avanzada
produce una disminucin en la degradacin de insulina, con la consiguiente reduccin
de las necesidades de insulina e incluso su cese.
La dilisis revierte en parte tanto la resistencia a la insulina como el aumento
en su degradacin, por otra parte hay que tener en cuenta que el lquido peritoneal
tiene un contenido en glucosa muy alto como resultado de todo ello las necesidades
de insulina en un paciente determinado dependern del balance entre la mejora a la
28

sensibilidad de insulina y la normalizacin del metabolismo heptico de la insulina,
por lo que la individualizacin del tratamiento con insulina es esencial.
Como normas iniciales que deben adaptarse a cada paciente mediante la
monitorizacin de glucosa podemos sealar:
FG > 50 ml/min/1,73m2: No se precisa ajuste de dosis
FG 50 -10 ml/min/1,73m2: Reducir al 75% de la dosis basal
FG <10 ml/min/1,73m2: Reducir al 50% de la dosis predilisis
Manejo de Lquidos en la ERC
En los pacientes anricos la eliminacin de los lquidos depende totalmente
de la dilisis, y en los que tienen un volumen urinario normal, la prdida de lquidos
rpidamente los lleva a hipovolemia, al haber perdido su capacidad para concentrar la
orina.
Restringir agua y Na, no usar bicarbonato para manejar la acidosis, (por ser
hipertnico, aumentar el volumen intravascular y llevar a insuficiencia cardiaca), ni
solucin de Hartman (por contener K y porque el lactato puede ocasionar lactacidosis
en casos de insuficiencia hepatocelular).
La fluidoterapia es guiada por presin arterial media y PVC, ms que por las
reglas establecidas. Cambios sbitos en la volemia o grandes cargas de Na dadas
rpidamente pueden alterar la homeostasis y son peligrosas, requiriendo la
administracin de furosemida. As si abundante agua libre de Na se da en
perioperatorio, se excede la capacidad renal para excretarla y puede haber
hiponatremia, y si se restringe inadecuadamente puede haber hipernatremia.20 Esta
ltima situacin tambin puede presentarse si la carga de Na rebasa su fraccin de
excrecin (Jimenez, R, 2006).
Prever inestabilidad hemodinmica de predominio en la induccin anestsica.
29

El riesgo de hemorragia perioperatoria puede estar aumentado en pacientes
con enfermedad renal crnica, debido a que la uremia conduce a disfuncin
plaquetaria; es recomendable que el paciente est libre de uremia e idealmente la
ltima sesin dialtica se realice el da previo (Gonzlez, V, 2013)
La transfusin sangunea se indica si se requiere aumentar el transporte de O2
o la prdida sangunea es excesiva, con el consabido riesgo de hiperkalemia, de
hipervolemia e insuficiencia cardiaca.
Manejo del Balance de K y otros electrolitos en la ERC
Los trastornos electrolticos ms frecuentes son aumentos del K, P, y Mg,
hipocalcemia (secundaria a deficiencia de la forma activa de la vitamina D producida
por las clulas tubulares renales) y leve hiponatremia dilucional.
Al progresar la ERC la homeostasis del K es mantenida por aumento de su
secrecin en colon y tbulos distales, por lo que la hiperkalemia no aparece hasta que
la TFG es < de 15 mL/min/1.73m. Predispone a arritmias en el transoperatorio.
Niveles de K altos pueden manifestarse solamente con debilidad muscular y no
necesariamente dar manifestaciones en el ECG.
Se clasifica en leve cuando el K se encuentra entre 5.5 y 6 mEq/L, moderada
entre 6.1 y 7 mEq/L y severa mayor de 7 mEq/L.
Idealmente el K preoperatorio en ciruga electiva no debera ser mayor de 5.5
mEq/L, ya que durante el perioperatorio puede haber cargas adicionales de K por
acidemia, isquemia celular, destruccin tisular, hemlisis, uso de succinilcolina,
transfusin de sangre almacenada (ms de 2-4 unidades) o IRA (Jimenez, R, 2006).
Se deben descontinuar las drogas que interfieren con la excrecin de K como
los inhibidores de ECA o la espironolactona, las que inhiben la produccin de
aldosterona como la heparina, o las que lo elevan al inhibir la produccin de
prostaglandinas, como los AINES (Jimenez, R, 2006).
30

El tratamiento incluye: a) evitar la hipoventilacin e hipercarbia, b)
hiperventilacin, cuyo efecto inicia en 15-30 minutos y persiste 4-6 horas, c)
gluconato de calcio en infusin a 100-200 mg/Kg/24 horas o en bolo a 7 mg/kg, que
acta de 1-3 minutos, con duracin de 30-60 minutos, antagonizando los efectos
cardiopljicos de la hiperkalemia, mientras se instituyen otras medidas, d) salbutamol
en aerosol, 3 series de 2-5 disparos cada 5 a 10 minutos (1disparo por cada 5kg de
peso), acta en 30 minutos, y tiene una duracin de 4 a 6 horas, reduciendo el K en
0.5-1 mEq/L en los primeros 60 minutos y hasta en 1.4 mEq/L en la siguiente hora, al
inducir su redistribucin intracelular. Tambin puede usarse i.v. a 4-5 g/kg, en un
tiempo mayor de l5 minutos, o en nebulizacin a dosis de 2.5 mg para nios con peso
menor de 25 kg, o 5 mg si el peso es superior a los 25 kg. e) Bicarbonato de Na en
infusin de 0.5 a 1 mEq/kg, a infundir en 5-20 minutos. Acta en 5-10 minutos y
tiene duracin de 2 horas, y disminuye el K en 0.5 mEq/L por cada 0.1 elevaciones en
el pH. g) Glucosa 250-500 mg/kg/dosis, adicionada de insulina rpida a 0.2 U/
kg/dosis, administrada entre 30 a 60 minutos. Esta infusin acta a los 30 minutos y
dura 4 a 6 horas. En los adolescentes y adultos la infusin es de 2-5 U de insulina
rpida en 25 gr de glucosa, (25 mL de dextrosa al 50%), administrada en 30 minutos.
h) Dilisis peritoneal o hemodilisis (Jimenez, R, 2006).
La hipermagnesemia causa debilidad muscular con aumento en la sensibilidad
a los relajantes musculares.
La hipocalcemia puede plantear problemas de tetania, laringoespasmo y
convulsiones, en pacientes que an no inician el programa de dilisis. Incrementa la
toxicidad cardaca a la hiperkalemia, y puede presentarse durante la transfusin
sangunea, por quelacin del Ca por el citrato. Si es menor de 7.5 mg/dL debe
corregirse antes de la ciruga (Jimenez, R, 2006).
Balance cido-base en la ERC
Cuando la FG disminuye al 50% de sus cifras normales comienza a haber
acidosis metablica. Se desarrolla en estados tempranos de la enfermedad porque los
31

mecanismos compensatorios son menos eficientes que los del Na, K y H2O. Se
presenta por disminucin: en la excrecin de amonio o cidos citratables, en la
reabsorcin de bicarbonato a nivel renal, y en la acidificacin del lquido tubular a
nivel distal.
Durante el perioperatorio la carga cida puede elevarse por aumento en los H+
liberados de las clulas isqumicas del sitio quirrgico, hipovolemia, alteraciones en
la presin arterial, flujo sanguneo regional y oxigenacin sistmica. Por lo anterior,
el bicarbonato preoperatorio debe ser mayor de 18-20 mEq/Lt y el pH no menor a
7.32 (Jimenez, R, 2006).
La acidosis disminuye la afinidad de las drogas por las protenas y potencia la
accin de los relajantes musculares, cuyo efecto residual puede propiciar una acidosis
mixta por hipoventilacin, empeorando la hiperkalemia.
Consulta Preanestsica
La ciruga urgente en pacientes con enfermedad renal crnica se asocia con
mayor morbimortalidad, y no es diferible; en cambio, la ciruga programada se puede
retrasar hasta optimizar la funcin renal al cursar con lesin aguda e inclusive se
puede acelerar su resolucin si se trata concomitantemente el evento precipitante.
La optimizacin del paciente y de los factores de riesgo modificables son los
objetivos del preoperatorio. Antes de la ciruga se ha de considerar:
Se debe investigar la etiologa de la IRC
Tipo de enfermedad renal
Condiciones de comorbilidad
Severidad de la disfuncin renal (la diuresis en 24 horas)
Complicaciones relacionadas
Riesgo de mayor deterioro de la disfuncin renal
Riesgo de enfermedad cardiovascular
El tipo de dilisis
32

Tiempo de la ltima dilisis, ya que puede haber hipovolemia posterior
a ella, o hipervolemia justo antes de la siguiente
Evaluacin cardiaca:
Tenemos que considerar que todo paciente con ERC es un paciente de alto
riesgo cardiovascular y evaluarlo como tal (Sierra, A et al, 2006). El 40% de los
pacientes presentan coronariopata y el 75% hipertrofia ventricular. Un alto
porcentaje de enfermos con diabetes presentan isquemia miocrdica silente y un alto
porcentaje de pacientes hipertensin arterial. Los pacientes con ERC tienen un riesgo
de presentar enfermedad arterial perifrica que dobla el de la poblacin general, y la
existencia de esta patologa multiplica por seis el riesgo de muerte por enfermedad
coronaria (OHare, 2004). Segn el estudio realizado por Manjunath et al, 2003, por
cada 10 ml/min/1,73m2 que desciende la TFG, se incrementa el riesgo de enfermedad
coronaria en pacientes entre 45 a 64 aos.
Existen problemas para evaluar estos enfermos:
A veces no se puede valorar la capacidad funcional por la presencia de
anemia, neuropata, debilidad, vasculopata o osteodistrofia
La dilisis puede enmascarar la clnica de insuficiencia cardiaca
congestiva al disminuir la volemia.
En estos casos ser necesario realizar la evaluacin mediante ecocardiograma.
Realizaremos en todos ellos electrocardiograma y radiografa de trax.
En el electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones buscar sobrecarga
ventricular, hipertrofia ventricular, arritmias, alteraciones electrolticas del potasio
(K) y calcio (Ca), e intoxicacin por digitlicos.
Es til comparar el peso del paciente con ERC, antes y despus de la dilisis,
y examinar tanto signos y sntomas de sobrecarga hdrica como de hipovolemia
(Torres, 2001). El peso seco es el mnimo logrado sin inestabilidad cardiovascular al
33

final de la dilisis. Comparndolo con el peso real, se estimar el volumen lquido
actual del paciente (Jimenez, R, 2006).
La hipotensin ortosttica suele ocurrir como consecuencia de una excesiva
remocin de lquidos durante la dilisis, por sobremedicacin antihipertensiva y por
la neuropata autonmica (Cosentino, A, 1997).
Hemograma: en pacientes con nefropata se puede observar anemia por
alteracin de la produccin de eritropoyetina. El recuento de leucocitos es importante
ya que a veces los enfermos estn tratados con inmunosupresores que pueden alterar
estos. Plaquetas, (ya que la exposicin de la sangre al circuito de HD las disminuye)
(Jimenez, R, 2006). Pruebas de coagulacin (principalmente en anestesia del
neuroeje) 6 horas despus de la ltima dilisis.
Evaluacin de la funcin renal:
La mejor informacin respecto a la capacidad funcional renal se obtiene
mediante los exmenes de laboratorio.
Aunque tradicionalmente para valorar la funcin renal se ha utilizado la
determinacin de la creatinina srica, sta tiene mltiples interferencias analticas e
inconvenientes para su interpretacin. La concentracin de creatinina en plasma
representa tambin la funcin metablica muscular y es proporcional a su masa
(generalmente ms alta en hombres y en afrodescendientes). La formacin de
creatinina se reduce a medida que se incrementa la edad, en pacientes con
desnutricin o atrofia muscular y en hipotermia; generalmente es excretada por
secrecin tubular y por va gastrointestinal, la cual se aumenta en la disfuncin renal
y en edades avanzadas, encontrando en pacientes ancianos y/o con enfermedad
crnica valores normales de creatinina y tasas de filtracin glomerular disminuidas
(Gonzlez, V, 2013).
Adems, la relacin entre el FG y la concentracin srica de creatinina no es
lineal, lo que se traduce en una baja sensibilidad diagnstica para la deteccin de
ERC, de manera que cuando la concentracin de creatinina se eleva ya existe un
34

descenso del FG del 50%.Un aumento de creatinina siempre indica deterioro del FG,
mientras que si permanece dentro del rango normal no revela que la funcin renal
tambin lo est. Un porcentaje elevado de pacientes, sobre todo ancianos, tienen un
FG disminuido con cifras normales de creatinina. Por lo tanto, la creatinina, como
parmetro aislado, no es un buen indicador de la funcin renal (Sierra, A et al,
2006).
Entonces cifras de creatinina dentro del intervalo de referencia pueden
corresponder a FG < 60 ml/min/1,73 m2 (Levey, A, 2012).
Aclaramiento de creatinina: es definido como el volumen de sangre que
queda libre por completo de creatinina en una unidad de tiempo.
Actualmente se considera que el mejor ndice para evaluar la funcin renal es
la estimacin del FG a partir de ecuaciones basadas en la concentracin de creatinina
srica y algunas variables demogrficas y antropomtricas. Las ms utilizadas y
ampliamente estudiadas son la ecuacin de Cockroft-Gault o la derivada del estudio
MDRD (Modification of Diet in Renal Disease).
Frmula de Cockroft Gault:
Ccr (ml/min) = (140 edad en aos) x Peso (kg)/Creat. Plasmtica (mg/dl)
x 72
Ccr(ml/min)= Creat. Orina x flujo orina/Creat. Plasmtica
Levey et al.12, a travs del estudio de modificacin de la dieta en la
enfermedad renal (modification of diet in renal disease [MDRD]), desarrollaron otra
ecuacin que predice la TFG a partir de la concentracin srica de creatinina.
Este mismo autor luego modific la ecuacin MDRD y estableci la ecuacin
The Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) utilizando el
registro de la creatinina srica, la edad, el sexo y la raza segn la escala natural
(Levey A, 2009).
35

Ecuacin CKD-EPI. k = 0,7 si es mujer o 0,9 si es hombre, y a = 0,329
para mujeres y 0,411 para hombres
Consideramos esta ltima ecuacin como la ms precisa para establecer el
estadio de la enfermedad y orientar la evaluacin del riesgo quirrgico e
intervenciones para evitar su progresin (Gonzlez, V, 2013).
Se acepta como valor normal 100 ml/min para una persona con 1,73m2 de
superficie corporal. Las cifras por debajo de este valor reflejan una reduccin del FG
y cierto grado de disfuncin renal.
Qu implicaciones tiene para los anestesilogos este enfoque de la
enfermedad renal crnica?
Debemos valorar la funcin renal mediante la estimacin del FG utilizando las
ecuaciones recomendadas y no seguir utilizando como referencia la cifra aislada de
creatinina srica (Sierra, A et al, 2006).
Albuminuria: La presencia de concentraciones elevadas de protena o
albmina en la orina, de forma persistente, es un signo no slo de lesin renal sino
que muchas veces es signo de dao sistmico, ms all del rin (Bover J, 2008).
La albuminuria constituye, juntamente con el FG, la base del diagnstico y
clasificacin en estadios actual de la ERC. Aunque se utilice el trmino de
albuminuria ms que el de proteinuria, la prdida de otras protenas podra ser
importante en la patognesis de la enfermedad renal, pronstico y sus
complicaciones.
El concepto de dao renal hace referencia a la presencia de alteraciones
funcionales o estructurales del rin, con o sin descenso del FG, y puestas de
manifiesto por anormalidades histolgicas en la biopsia renal, presencia de
marcadores de dao renal, alteraciones en el sedimento de orina o en exploraciones
de imagen. El principal marcador de dao renal es una excrecin urinaria de albmina
o protenas elevada (Levey A, 2005).
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Anlisis de orina donde se ha de valorar:
Osmolaridad: es til para valorar la capacidad de concentracin de los
riones y la funcin tubular.
pH de la orina: los riones constituyen la nica va de eliminacin de
los hidrogeniones producidos por el organismo. El pH nos indicar la
capacidad del rin para eliminar stos.
Proteinuria: si la membrana glomerular est alterada se perdern
protenas de manera anormal.
Glucosuria: la glucosa se filtra por el glomrulo y se reabsorbe por el
tbulo proximal, en un paciente no diabtico la glucosuria puede
indicar que la reabsorcin est alterada
En la radiografa de trax investigar si existe crecimiento del ventrculo
izquierdo o cardiomegalia, derrame pleural o pericrdico, neumonitis urmica y
edema pulmonar, puede haber cierto grado de edema intersticial por la retencin
hdrica y de Na.
Si hay evidencia de enfermedad pulmonar se debe solicitar espirometra y
valoracin por neumonologa. Los pacientes que llevan varios aos en dilisis
desarrollan patologa pulmonar restrictiva por cifoescoliosis debida a la osteomalacia
(Cosentino, A, 1997).
Se debe solicitar una gasometra post-dilisis, para detectar hipoxemia y
alteraciones del equilibrio acido-bsico, as como de un EKG en el que se debe
descartar trastornos del ritmo (hiperkalemia o hipocalcemia), bloqueos, signos de
isquemias e hipertrofia Ventricular izquierda (HVI) (Torres, 2001), y en caso de
clnica de estas dos ltimas, solicitar un EKG de esfuerzo y un ecocardiograma
(Cosentino, A, 1997). Una recomendacin frecuente es que la concentracin srica de
potasio no debera superar los 5,5mEq/dia.
Tanto los electrolitos sricos, como los tiempos de coagulacin (TP y TPT),
deben ser realizados 6 horas despus de la dilisis, a fin de que se produzca un
37

equilibrio electroltico, y el paso de lquido extracelular al vascular, y para que est
revertida la anticoagulacin.
Evitar la hiperpotasemia asociada a frmacos. Especial precaucin debe
tenerse con la asociacin de un diurtico ahorrador de potasio (espironolactona) a
otro frmaco que retenga potasio (IECAs, ARAII, Inhibidores directos de renina,
AINEs, Betabloqueantes). En estos casos la monitorizacin frecuente del potasio
srico es obligada
Los pacientes en hemodilisis deberan someterse a dilisis en las 24 horas
previas a la ciruga. Se debe programar el acto quirrgico hasta por lo menos 6 horas,
despus de una dilisis.
Premedicacin
Riesgo de broncoaspiracin: est aumentado en estos enfermos, es
recomendable la profilaxis. Los antagonistas de los receptores H2 deben
administrarse, no slo 1 hora antes de la ciruga, sino tambin la noche anterior a la
misma. Indicar 10 mgrs de metoclopramida, 1 hora antes de la ciruga, para acelerar
el vaciamiento gstrico. Se debe reducir la dosis de las benzodiacepinas para
disminuir ansiedad, dado que su vida media est prolongada en pacientes con ERC
(Torres, 2001).
Se mantendrn los antihipertensivos. La HTA usualmente es bien controlada
con dilisis y medicacin antihipertensiva, pero existe un 10 a 15% de hipertensiones
refractarias de muy difcil manejo durante la anestesia (Cosentino, A, 1997).
En los pacientes con ERC estadios 2, 3 y 4, no est indicado el uso de AINES,
por su accin inhibitoria de las prostaglandinas, y su potencial toxicidad gstrica y
renal, no as el paracetamol y el metamizol (Torres, 2001).
Medidas generales de proteccin renal:
Los factores ms importantes para la proteccin renal en anestesia son la
identificacin de los pacientes y situaciones de riesgo y la eliminacin de los
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desencadenantes isqumicos y nefrotxicos. El medio de proteccin ms efectivo es
asegurar un volumen intravascular y gasto cardiaco adecuado, ya que la
deshidratacin y la hipoperfusin renal son los principales estmulos de la
concentracin urinaria que predisponen a la lesin medular hipxica.
Monitoreo intraoperatorio
Evitar cambios bruscos de la posicin corporal durante la monitorizacin y
posicin quirrgica, porque en la ERC la atenuacin de la actividad del sistema
nervioso simptico altera la vasoconstriccin perifrica compensatoria, y. puede
producirse un descenso exagerado en la presin arterial sistmica.
La tcnica anestsica apropiada con una monitorizacin adecuada reduce las
complicaciones y aumenta el grado de seguridad del paciente: ECG, PANI, Sat O2,
ETCO2, Diuresis (solo en algunos casos, ya que en oliguria no es til), temperatura y
gasometras seriadas.
La vigilancia de la temperatura es vital ya que la regulacin trmica es
anormal en uremia avanzada, y los pacientes con infeccin pueden estar
normotrmicos hasta que son dializados, momento en el que pueden presentar un pico
febril) (Jimnez, R, 2006).
El control continuo del ECG es til para detectar arritmias cardacas, como las
relacionadas con la hiperpotasemia. Las alteraciones son las siguientes: Potasio srico
de 5.5-6 mEq/L (elevacin simtrica de las ondas T), K de 6-7 mEq/L (alargamiento
del intervalo PR, ensanchamiento del complejo QRS y depresin del segmento ST),
K de 7-7.5mEq/L (desaparicin de la onda P, al ensancharse el QRS se fusiona con la
onda T y produce una onda bifsica, que precede al paro cardaco inminente.)
(Jimenez, R, 2006).
No es necesario el monitoreo de la tensin arterial por mtodos invasivos, slo
se utilizar una lnea arterial en aquellos pacientes cuya patologa cardiovascular as
lo justifique.
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Tambin el monitoreo invasivo ms (presin venosa central (PVC), lnea
arterial, est indicado en ciruga mayor si se espera gran intercambio de lquidos, si
hay riesgo de hipervolemia y falla cardiaca, si hay disfuncin cardiopulmonar o
alteracin importante de la funcin ventricular izquierda, y en los casos de sepsis
(Jimnez, R, 2006).
En la monitorizacin contina de la presin intraarterial se emplea con
frecuencia una arteria femoral o dorsal pedia, ya que los pacientes pueden requerir la
disponibilidad de arterias de la extremidad superior para la futura colocacin de
fstulas vasculares.
Debemos mantener un adecuado acceso venoso que en estos pacientes puede
resultar dificultoso por la presencia de fstulas arteriovenosas, cirugas previas o
catteres centrales anteriores.
La reposicin de lquido intravascular se orienta segn las mediciones de la
diuresis, y si fuese el caso tambin de la presin venosa central.
Tcnica Anestsica
La seleccin de una tcnica anestsica para conservar la funcin renal durante
y despus de la intervencin quirrgica se basa en el mantenimiento del FSR y de la
presin de perfusin, en la supresin de la vasoconstriccin, de las respuestas
estresantes a la estimulacin quirrgica y al dolor postoperatorio, que retienen sodio,
y en evitar o reducir los episodios nefrotxicos.
Anestesia Neuroaxial
Deber tenerse en cuenta el estado de la coagulacin y excluirse la presencia
de neuropatas urmicas antes de que se realice una anestesia neuroaxial en estos
pacientes.
Las alteraciones de la funcin renal consecutivas a la anestesia raqudea y
epidural suelen ir paralelas al grado de bloqueo simptico y, por lo tanto, a la
intensidad de la hipotensin producida (Cosentino, A, 1997).
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Considerar que la hipotensin en la anestesia subaracnoidea puede ser ms
marcada, dado que los pacientes con ERC suelen presentar neuropatas autonmicas
(Torres, 2001), razn por la cual se prefiere la anestesia peridural.
El bloqueo peridural de T4-L1 brinda proteccin renal contra la respuesta
vasoconstrictora secundaria al estrs quirrgico (Jimenez, R, 2006).
En caso de acidosis metablica coexistente puede disminuirse el umbral
convulsivo para los anestsicos locales.
Anestesia General
La anestesia general produce un efecto depresor sobre la funcin renal que se
traduce en una disminucin del flujo plasmtico renal (FPR), de la filtracin
glomerular (FG), la resistencia vascular renal (RVR), la diuresis y la excrecin de
sodio (Cosentino, A, 1997).
Esta disminucin constante y generalizada de la funcin renal puede atribuirse
a muchos factores, entre los que se encuentran el tipo y duracin de la intervencin
quirrgica, el estado fsico del paciente (cardiovascular y renal), el volumen
sanguneo, el equilibrio hidroelectroltico antes y durante la intervencin y la eleccin
del agente anestsico.
El riesgo de broncoaspiracin est aumentado en estos enfermos, es
recomendable la rpida secuencia de intubacin y maniobra de sellick modificada.
En caso de pacientes hemodinnicamente inestables realizar la induccin con
Etomidato, caso contrario se puede usar Tiopental Sdico o Propofol. Se sugiere una
inyeccin lenta de los frmacos para minimizar la posibilidad de descensos bruscos
en la presin arterial secundaria a los mismos, en el caso del Propofol realizar la
induccin por histresis y a dosis respuesta, ya que el estado de volumen es muy
variable e impredecible.
Independientemente del estado del volumen sanguneo, estos pacientes con
frecuencia responden a la induccin de la anestesia como si estuvieran
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hipovolmicos, y la posibilidad de hipotensin durante la induccin de la anestesia
puede elevarse si la funcin del sistema nervioso simptico est atenuada por los
frmacos antihipertensivos o por la uremia
La relajacin muscular se puede realizar con Atracurio o Cisatracurio, porque
su degradacin es a travs de proceso qumico, como el fenmeno de Hoffman, y no
enzimtica. Tambin el Mivacurio tiene una eliminacin nula por la orina. El
Rocuronio y el Vecuronio eliminan un 20% de sus metabolitos por la orina, por lo
que sus efectos se prolongan, lo cual debe ser considerado en la dosificacin de
mantenimiento de acuerdo al tiempo quirrgico y tipo de ciruga (Torres, 2001).
El mantenimiento se realizar con isofluorano y desfluorano. El sevoflurano
debe evitarse por las cuestiones relacionadas con la nefrotoxicidad de los fluoruros o
con la produccin del compuesto A, No usar xido nitroso, dado que facilita la
hipoxemia en los pacientes anmicos.
Se ha de evitar la hipoventilacin en el intra o postoperatorio, ya que empeora
la acidosis metablica y la hiperkalemia presente en muchos de estos pacientes. La
ventilacin debe mantener la normocapnia. La hiperventilacin produce alcalosis
respiratoria, desviando la curva de la Hb a la derecha y comprometiendo, de este
modo la entrega de oxgeno a los tejidos.
Los procedimientos laparoscpicos estn asociados con la disminucin de la
perfusin renal, se ha de limitar la presin intraabdominal a menos de 15 mmHg.
En la hidratacin se debe evitar el uso de Ringer lactato (4 mEq/1 de potasio)
u otros lquidos que contengan potasio.
Los pacientes dependientes de hemodilisis requieren especial atencin en el
tratamiento de la sueroterapia perioperatoria. La ausencia de funcin renal estrecha el
margen de seguridad entre una administracin insuficiente y excesiva de lquidos en
estos pacientes. Las prdidas hemticas se reponen, slo si son importantes y
dependiendo del hematocrito previo, con concentrado globular, en la ERC estadio 5.
42

Debemos mantener una diuresis por encima de 0,5 ml/kg h. La estimulacin
de la diuresis con diurticos osmticos (manitol) o tubulares (furosemida) en ausencia
de una reposicin de volumen de lquido intravascular adecuada es desaconsejable.
De hecho, la etiologa ms probable de la oliguria es un volumen circulante
inadecuado, lo cual slo puede ser empeorado mediante la diuresis inducida por
frmacos.
Si la reposicin con lquido no restablece la diuresis se debe considerar el
diagnstico de insuficiencia cardaca congestiva.
La dopamina, a dosis de 0,5 a 3,0 ug/kg/min i.v., incrementa el flujo
sanguneo renal, la FG y la diuresis en pacientes normovolmicos mediante la
estimulacin de los receptores renales dopaminrgicos. Esta diuresis inducida por
frmacos se asocia con excrecin urinaria de sodio y de potasio. Dosis ms altas de
dopamina (3-10 uig/kg/min i.v.) estimulan los receptores beta, lo cual hace que este
frmaco sea eficaz para tratar la oliguria debida a la insuficiencia cardaca congestiva.
Debemos mantener una tensin arterial media 65-70 mmHg, una presin
capilar pulmonar o presin venosa central entre 10-15 mmHg. La hipertensin arterial
se controla, en la mayora de los casos, con la profundidad anestsica. Cuando la
hipertensin arterial sistmica no responde a los ajustes en la profundidad de la
anestesia, puede ser apropiado administrar vasodilatadores, como la hidralazina.
En los pacientes con insuficiencia renal terminal se ha recomendado la
anestesia total intravenosa con remifentanilo, propofol y cisatracurio.
Periodo postoperatorio
Debe de brindarse suplemento de oxgeno por 4 a 6 horas y monitoreo de
oximetra y EKG por riesgo de arritmias.
Para la analgesia postoperatoria se usa opioides a dosis menores. Una buena
opcin para analgesia es la locorregional mediante catteres epidurales,
paravertebrales o bloqueos de nervios perifricos.
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En ciruga mayor se recomienda una analgesia adecuada, sin recurrir a los
AINES, y con un uso juicioso de opiceos por el mayor riesgo de depresin del SNC
e hipoventilacin. Para los nios con dolor leve a moderado, el paracetamol es un
analgsico muy seguro en pacientes en dilisis a las dosis habituales. (Jimenez, R,
2006).
En caso de hiperkalemia, acidosis severa e HTA secundaria a sobrecarga de
volumen, se requerir de una dilisis urgente, adems de antihipertensivos como
nitroprusiato de sodio, hidralacina o labetalol.















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