Desde 1982 comprometidos con la salud pblica del pas _______________________________________________________

Av. Marathon 1000, uoa Santiago

Telefono: 5755397 5755399 Fax 5755660 Email: parasito@ispch.cl
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FORMULARIO DE ENVO DE MUESTRAS
CONFIRMACIN SEROLOGICA TRIQUINOSIS
(Slo para eno de muestras de caso sospechoso o brote)

DEPARTAMENTO LABORATORIO BIOMDICO NACIONAL Y DE REFERENCIA
SUBDEPARTAMENTO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
SECCIN PARASITOLOGA


2. PROCEDENCIA DE LA MUESTRA

3. ANTECEDENTES DE LA MUESTRA *FECHA OBTENCIN




TIPO DE MUESTRA: SUERO

PLASMA HORA OBTENCIN

EOSINOFILIA SANGUNEA % Se solicita adjuntar copia del ltimo Hemograma

FECHA PROBABLE DEL CONSUMO DE CARNE INFECTADA

4. ANTECEDENTES DEL LABORATORIO
* TCNICA DE TAMIZAJ E REALIZADA: SI NO

ELISA OTRA (indique):

*RESULTADO + - IND LECTURA PUNTO CORTE


*MARCA COMERCIAL LOTE

ANTECEDENTES CLINICO/EPIDEMIOLGICOS





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INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMULARIO
1.- Completar cada casilla con letra imprenta, clara y legible. Los datos con * son campos obligatorios.
2.- Enviar a Seccin Recepcin y Toma de muestras, Instituto de Salud Pblica de Chile, Av. Marathon 1000, Santiago.
3.- La recepcin de muestras se realiza de lunes a viernes de 8:00 a 15:00 horas.
4.- Se recomienda transportar en triple embalaje, segn la norma ISP. (http://www.ispch.cl/documento/13913 ).
Nota: No se procesarn las muestras que al recepcionar superen los 15 das desde su obtencin.
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1. IDENTIFICACIN DEL PACIENTE *FECHA ENVO


*APELLIDO PATERNO *APELLIDO MATERNO *NOMBRES

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FECHA DE
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*RUT NACIMIENTO DIA MES AO SEXO PREVISION

*DIRECCIN TELFONO
* PROFESIONAL RESPONSABLE

* ESTABLECIMIENTO
SERVICIO

* DIRECCIN CIUDAD

TELEFONO

FAX MAIL