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Coagulacin, Fibringeno y Otros

Dr. Luis Felipe Tapia T.


Residente Anestesiologa
Clnica Alemana Universidad del Desarrollo
Hospital Luis Calvo Mackenna
Servicio de Anestesiologa
Cell-Base Model of Hemostasis
Desarroll un modelo de coagulacin en vivo.
En que las clulas podan influenciar la coagulacin.
Por lo que ya no solo servan de superficie para la activacin y clivage
de los distintos factores.
Proponan que la coagulacin estaba determinada por las propiedades
individuales de las membranas celulares de ciertas clulas.
As diferentes clulas con diversos receptores de membrana, podan
influir de forma diversa en la coagulacin.
Plantearon que la coagulacin no era una cascada, sino mas bien un
proceso continuo con tres etapas: Iniciacin, Amplificacin y
Propagacin.
Cell-Base Model of Hemostasis
Iniciacin
El proceso se inicia cuando las
clulas que expresan Factor
Tisular (FT), son expuesta a
sangre en el sitio de injuria.
Una vez que el FVII se une al FT,
es rapidamente convertido a FVIIa.
El complejo resultante FT/FVIIa
cataliza la activacin de FX y FIX.
El FXa interactua con FVa
formando protombinasa y
generando pequeas cantidades
de trombina en la superficie
celular.
Iniciacin
Uno de los componentes ms importantes del
proceso corresponde a la union de las plaquetas,
FVIII con el Factor de Von Willebrand.
En esta etapa el Fibringeno se une al receptor
IIb/IIIa, formando una red entre las plaquetas que
comienzan a agregarse.
Amplificacin
La pequea cantidad de trombina generada en la
superficie celular, acta como una seal
procoagulante.
Esto lleva a una activacin parcial de las plaquetas.
Esta cantidad no es suficiente para generar la
activacin plaquetaria y la activacin de otros factores.
Progresivamente aumenta el FVa y la Protrombinasa,
elevando la cantidad de trombina.
Propagacin
La localizacin, activacin y agregacin plaquetaria estn mediadas
por FvW, trombina, receptores planetarios, componentes de la pared
vascular como el colgeno.
Y este proceso es gatillado en sitios en que se expresa FT.
Una vez que la plaqueta se activa, los factores FIX, FX y FXI en la
superficie plaquetaria producen una masiva produccin de trombina.
La trombina lleva a cabo el clivage del fibrinogeno, formando fibrina.
Todo esto lleva a la formacin y estabilizacin del cogulo de fibrina.
El fibringeno es una glicoproteina, seis cadenas, unidas por puentes disulfuro.
Se sintetiza en el hgado
Participa en hemostasia primaria y secundaria.
Fibringeno se une al receptor IIb/IIIa, formando una red entre las plaquetas que comienzan
a agregarse.
Durante la fase de propagacin es disociado por la trombina para formar la red de fibrina.
Fibringeno
La participacin del fibringeno en la hemostasia
es compleja y no del todo comprendida.
El aumento de fibringeno por sobre su basal,
reduce el potencial endgeno de la trombina,
independiente del estimulo del FT.
Sin embargo el impacto del fibringeno sobre la
estabilidad del cogulo, depende del nivel de
estimulo de FT.
Rea CJ, Sorensen B, Ingerslev J, Laursen P. Fibrinogen: a procoagulant and an anticoagulant. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2011;116:384.
Fibringeno
Altos estmulos de FT, altos niveles de
fibringeno estabilizan el cogulo.
Estmulos intermedios de FT, niveles elevados
de fibringeno tienen efecto antitrombnicos,
reduciendo la estabilidad del cogulo.
Rea CJ, Sorensen B, Ingerslev J, Laursen P. Fibrinogen: a procoagulant and an anticoagulant. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2011;116:384.
Fibringeno
Coagulopata post trauma
Coagulopata post ciruga cardiaca.
Uso como Hemosttico.
Dosis y Valores normales.
Fibringeno
Coagulopata post Trauma
25% de los pacientes politraumatizados
presentan coagulopata.
Esto aumenta 4 veces la mortalidad.
El trauma y el dao a los tejidos genera una
cascada inflamatoria con dao vascular y
liberacin de FT.
La acidosis por hipoperfusin, estimula al endotelio
vascular y se produce liberacin de activador
tisular del plasmingeno, por lo tanto
hiperfibrinolisis.
A su vez la acidosis disminuye los niveles de
fibringeno en 30% y las plaquetas en 50%.
La aumentada produccin de trombina post injuria,
tiene un efecto contra regulador en el trauma,
disminuyendo su produccin.
Fibringeno
Coagulopata post Trauma
Martini WZ, Dubick MA, Pusateri AE, Park MS, Ryan KL, Holcomb JB. Does bicarbonate correct
coagulation function impaired by acidosis in swine? J Trauma 2006;61:99-106.
La reposicin de volumen tambin es una fuente de
coagulopata en el trauma.
El uso de coloides sintticos, gelatinas o dextranes,
pueden aumentar la coagulopata mas all de la sola
dilucin.
Esto se produce por disminucin del fibringeno de
forma directa y por alteracin el la agregacin de la
fibrina.
Fibringeno
Coagulopata post Trauma
Fenger-Eriksen C, Anker-Mller E, Heslop J, Ingerslev J, Srensen B. Thrombelastographic whole blood clot formation after ex vivo addition of
plasma substitutes: improvements ofthe induced coagulopathy with fibrinogen concentrate. Br J Anaesth 2005;94:324-9.

Fries D, Krismer A, Klingler A, Streif W, Klima G, Wenzel V, et al. Effect of fibrinogen on reversal of dilutional coagulopathy: a porcine model. Br J
Anaesth 2005;95:172-7.
Un ejemplo de coagulopata por alteracin de
fibringeno y agregacin de fibrina, son los
pacientes enfrentados a ciruga cardiaca con
bypass cardiopulmonar (BCP).
Inmediatamente despus de BCP el deterioro de
la polimerizacin de la fibrina es mucho mayor
que la disminucin en la produccin de trombina.
Fibringeno
Coagulopata post Ciruga Cardiaca
El mtodo ms efectivo para mejorar la
estabilidad del cogulo post ciruga cardiaca, es
el aporte de fibringeno.
El uso de plaquetas, plasma fresco,
crioprecipitados, concentrados de FVII, no tuvo
efecto sobre la estabilidad del cogulo.
Fibringeno
Coagulopata post Ciruga Cardiaca
Tang M, Wierup P, Greisen J, Ingerslev J, Soerensen B. Haemostatic potential of coagulation factor concentrates vs allogeneic blood
products following cardiac surgery. J Thromb Haemost 2011;9(Suppl. 2):230[Abstract P-MO-548].

Blome M, Isgro F, Holger Kiessling A, Skuras J, Haubelt H, Hellstern P, Saggau W. Relationship between factor XIII activity, fibrinogen,
haemostasis screening tests and postoperative bleeding in cardiopulmonary bypass surgery. Thromb Haemost 2005;93:1101-7.
Anesthesiology 2013; 118:40-50
29 Paciente en grupo de Fibringeno (FN)
32 Pacientes en grupo Placebo
Durante las primeras 24 hrs post ciruga, los pacientes del Grupo
FN, recibieron menos productos sanguneos. (2 v/s 13 p<0,001)
Ausencia total de productos sanguneos en 13 de 29 pacientes en
grupo de FN. Contra 32 de 32 en grupo control. (p<0,001)
42 Pacientes en BCP, 62 pacientes sin BCP.
Se obtuvo laboratorio general y ROTEM en diversos
tiempos, hasta 4 hrs post operatorio.
Las concentraciones de fibringeno fueron
significativamente ms bajas en el grupo BCP, en T2 y T3.
Cohorte prospectiva, un solo centro.
1075 pacientes agendados para Cirugia
cardiaca, entre 2007 y 2010.
Grupo Fibringeno y Control
Resultados no significativos
Valores normales entre 1,5 g/lt y 4,5 gr/lt
Bajo 0,5 -1 g/lt alto riesgo de sangrado.
Si no se dispone de medicin en tiempo real de
fibrinogeno se recomienda 70 mg /Kg dosis.
Dickneite G, et al. Animal model and clinical evidence indicating low thrombogenic potential of
fibrinogen concentrate (Haemocomplettan P).Blood Coagul Fibrinolysis. 2009;20(7):53540.
Dosis y Valores normales
El cido tranexmico bloquea el punto de enlace de la lisina de
la plasmina.
De este modo se bloquea el efecto normal de la plasmina,
inhibiendo as la fibrinolisis.
Dosis de 15mg/Kg, 1-2 gr, como antifibrinolitico.
Acido Tranexmico
Concentrados de Protrombina
Los concentrados de protrombina (CPT) corresponden
a una combinacin de factores de coagulacin.
CPT de 3 factores, FII, FIX y FX.
CPT de 4 factores, FII, FIX, FX y FVII.
Se obtienen de un sobrenadante del plasma sometido
a cromatografia e intercambio ionico.
25 veces mas potente que el Plasma.
Concentrados de Protrombina
Hellstern P. Production and composition of prothrombin complex concentrates: correlation between composition and therapeutic efficiency. Thromb Res 1999; 95: S7 12.
La vida media del FII es de 60-72 hrs y del resto
de los factores entre 6 y 24 hrs.
Importante a tener en cuenta al momento de
utilizar dosis repetidas por el efecto acumulativo.
Concentrados de Protrombina
Hellstern P. Production and composition of prothrombin complex concentrates: correlation between composition and therapeutic efficiency. Thromb Res 1999; 95: S7 12.
Indicaciones Clnicas
Estn indicados para el manejo de deficit congnito de
factores de coagulacin dependientes de vitamina K,
cuando los factores especficos no estn disponibles.
La indicacin actual para su uso es la reversion de la
anticoagulacin producida por anticoagulantes orales.
Concentrados de Protrombina
.Castaman G. Prophylaxis of bleeding episodes and surgical interventions in patients with rare inherited coagulation disorders. Blood Transfus 2008;6 (Suppl 2):s39-44.
Su uso en el sangrado perioperatorio es un tema en discusin.
Su finalidad esta en corregir el deficit en la generacin de trombina.
En un estudio retrospectivo, multicentrico de 38 centros en europa,
en pacientes con sangrado severo, usuarios de anticoagulacin oral,
se analiz el uso de CPT versus manejo con PFC y/o Vit K.
Se evidencio un reduccin en el INR desde 1,7 a un basal de 1,4
(p<0,001).
Concentrados de Protrombina
Trauma
Poca evidencia para el uso de CPT en pacientes
politraumatizados con sangrado.
Un estudio retrospectivo, en pacientes usuarios de
warfarina, politraumatizados con sangrado, manejados
con CPT, no mostro diferencia versus PFC y Vit K.
Concentrados de Protrombina
Chapman SA, Irwin ED, Beal AL, et al. Prothrombin complex concentrate ver- sus standard
therapies for INR reversal in trauma patients receiving warfarin. Ann Pharmacother
2011;45:869875.
Dosis
Evidencia obtenida en pacientes adultos, pacientes usuarios de
anticoagulacin oral.
Concentrados de Protrombina
Complicaciones
Datos en pacientes usuarios de warfarina.
Bajo riesgo de eventos tromboemblicos, menor riesgo en
preparados con Protena C y S, 7 de 507 casos (1,4%).
Concentrados de Protrombina Concentrados de Protrombina
Resumen
Proceso continuo con tres etapas: Iniciacin,
Amplificacin y Propagacin.
La participacin del fibringeno en la hemostasia es
compleja y no del todo comprendida. Sin embargo
jugara un rol fundamental en la hemostasia.
Evidencia respecto a su uso a partir de pacientes
adultos.
Clara diferencia en uso de productos sanguneos
postoperatorios y complicaciones.
Resumen
Acido tranexamico disminuye mortalidad y
sangrado en trauma.
Concentrados de protrombina, evidencia en
pacientes adultos, poca evidencia respecto a su
uso en poblacin no usuaria de anticoagulacin.