Técnica de Exposición

(Fobia Específica, Fobia Social, Agorafobia)

Introducción
 La exposición en vivo a estímulos fóbicos y
a situaciones ansiógenas, sin la conducta de
escape hasta que la ansiedad remita, es el
tratamiento conductual más eficaz
actualmente disponible (Marks, 1992)
 La clave es impedir que la evitación se
convierta en una “señal de seguridad”.
Fundamentos teóricos
 Los mecanismos explicativos de la
reducción del miedo se relacionan con:
1. La habituación (perspectiva
psicofisiológica);
2. La extinción (perspectiva conductual);
3. El cambio de expectativas (perspectiva
cognitiva) de resultado y de autoeficacia.
Supuestos básicos
 Es necesario establecer una alianza terapéutica
sólida (porque la exposición es una técnica que
genera inicialmente una gran ansiedad, por lo que
el paciente debe confiar en el terapeuta);
 Psicoeduación adecuada (para que el paciente
conozca los procesos cognitivos, conducuales y
fisiológicos que se encuentran en juego, como
asimismo los mecanismos que favorecen el éxito
de la técnica)
Condiciones
 Compromiso del paciente y responsabilidad en
el resultado final (es necesario comprometer
“íntimamente” al paciente la exposición y
autoexposición, en las tareas para el hogar –
muchas veces el éxito depende de las mismas-;
que se transforme en protagonista de esta terapia
y no en un expectador, se trata de que sea más
un “paciente operante” que un “paciente
pasivo”);
 Requiere, a veces, la ayuda de un familiar del
paciente (que debe ser entrenado a ese fin)
Modalidades de exposición:
 Según estímulos utilizados pueden ser: en vivo,
imaginados, filmados, grabados en audio,
presentados mediante realidad virtual o
presentados mediante la técnica de role-playing.
 En función de la temporalización de los
encuentros: un encuentro, encuentro masivo,
encuentros espaciados.
 Según el gradiente de aproximación a los
estímulos temidos: desde la inundación a una
aproximación muy gradual.
Modalidades de exposición:
 Por la implicación del terapeuta de base:
modelado participante con el AT.
 La autoexposición con un AT de control
funciona como un complemento del tratamiento
y como medida de resultados. Su objetivo es
reducir la dependencia del paciente, acortar el
tiempo de tratamiento y facilitar el
mantenimiento de los resultados.
Tener en cuenta que...
 A diferencia de la “Desensibilización
Sistemática”, no se utilizan técnicas de control
de activación durante la exposición. Pero se
utilizan las jerarquías.
 Es imprescindible un cierto nivel de atención a
los estímulos presentes en la exposición. Si se
produce una disociación (bloqueo emocional,
distracción, escape cognitivo) o el recurso a
amuletos y el paciente atiende a otros aspectos,
la eficacia del tratamiento disminuye.
Y que...
 Las conductas de escape de breve duración,
seguidas de una reexposición inmediata, no
afectan su eficacia.
 La evitación prolongada da lugar a resultados
inferiores a la exposición sin escape.
 Las expectativas de autoeficacia motivan y
facilitan la ejecución de las tareas y, a su vez, la
autoexposición con éxito potencia el cambio de
expectativas (refuerzo positivo).
Ventajas y desventajas
 La exposición tiende a reducir sólo las conductas
de evitación tratadas, con una capacidad muy
reducida de generalización, a diferencia de la DS,
porque responde más a un proceso de habituación
específica que a la adquisición de habilidades
globales de coping.
 Pero puede aplicarse con muy buenos resultados
en corto plazo y en forma inmediata, sin necesidad
del aprendizaje previo de una técnica de control de
la activación.
Predictores de eficacia terapéutica:
 Al comienzo del tratamiento:
1. Conductas evitativas bien definidas (cuanto más
generales menor efectividad, cuanto más
específicas mayor eficacia);
2. Estado de ánimo sin polos demasiado
pronunciados;
3. Seguir las prescripciones terapéuticas;
4. No someterse a la exposición bajo el efecto del
alcohol (inhibe el aprendizaje).
Predictores de eficacia terapéutica:
 Durante el tratamiento:
1. Cumplimiento continuado de las instrucciones del
terapeuta;
2. Implicación atencional en la exposición (evitar el
escape cognitivo);
3. El progreso en las primeras sesiones (aumenta la
percepción y expectativa de autoeficacia).
Predictores de eficacia terapéutica:
 Después del tratamiento (de gran interés en
la prevención de recaídas):
1. La práctica regular de autoexposición.
2. El apoyo social (primario y secundario).
Técnica de exposición en vivo,
con prevención de respuesta

(Trastorno Obsesivo Compulsivo,

Hipocondría)
Exposición en vivo c/ PR
 Consiste en la planificación de
confrontaciones sistemáticas y prolongadas
(exposición) a los estímulos que provocan
miedo-ansiedad, que deben mantenerse
hasta que éste remita, previniendo la
aparición de conductas de huida o evitación,
entre las que se encuentran las conductas de
seguridad y las compulsiones (prevención
de respuesta).
Objetivos
 La habituación a los estímulos ansiógenos y/o de
las respuestas de tensión experimentadas durante
la confrontación
 y la posterior extición de las respuestas
condicionadas de miedo.
 Mediante este procedimiento también se pretende
romper el valor de reforzamiento negativo de
dichas respuestas (desaparición de las
consecuencias aversivas asociadas con la
exposición a la situación temida).
Objetivos
 De esta manera se impide que las conductas
de escape se conviertan en referentes de
seguridad.
 La exposición prolongada a las situaciones
temidas, a la vez, puede facilitar un cambio
de expectativas en la persona, al
experimentar de forma directa que las
consecuencias negativas previstas no se
cumplen.
Exposición en vivo c/ PR
 Es el tratamiento más efectivo y con menor
tasa de recaídas en el T.O.C.
 La reducción de los rituales viene
acompañada habitualmente de una
disminución de la tasa de ansiedad y
depresión, y de una mejor adaptación a la
vida familiar, laboral, social y al tiempo
libre. Mejora el rendimiento cognitivo.
Exposición en vivo c/ PR
 Tiene dos aspectos:
1. Respecto de los PENSAMIENTOS
OBSESIVOS: se trata de exponer al paciente a
los estímulos temidos (ensuciarse, dejar la
habitación desordenada, etc.)
2. Respecto a las COMPULSIONES: se trata de
impedir las conductas rituales por períodos
progresivos cada vez mayores.
Exposición en vivo c/ PR
Pensamiento T.O.C. Compulsión
intrusivo

Prevención de
Exposición
respuesta
Conclusiones:
 La “exposición en vivo” ha demostrado ser una
de las estrategias terapéuticas más potentes.
 La compañía del terapeuta es necesaria, pero
debe desplazarse luego hacia la autoexposición.
 La técnica actúa específicamente sobre las
conductas de evitación, por lo que la
generaliación es limitada.
 Los porcentajes de éxito en el tratamiento de las
fobias oscilan entre el 75 % y 85 % (FE); 65 % al
75 % (A y FS). (Öst, 1989)
Conclusiones:
 Los logros terapéuticos tienden a mantenerse
estables una vez terminado el tratamiento, tras
cuatro y ocho años deseguimiento (Burn,
Thorpe, Cavallaro y Gosling, 1986; Lelliott y
col., 1987)
 La secuencia habitual es que la mejoría tienda a
aumentar en los primeros meses del seguimiento
y a permanercer estable posteriormente
(Echeburúa y col., 1991).
Exposición Interoceptiva
o Tratamiento para el
Control de Pánico
(Trastorno por Pánico)

Barlow, 2004
Objetivo
 Consiste en exponer a los pacientes con
trastorno de pánico al conjunto de
sensaciones interoceptivas que recuerdan
las de los ataques.
 El terapeuta trata de crear “mini” ataques de
pánico en el consultorio, y para ello sugiere
a los pacientes realizar ejercicios para
elevar su frecuencia cardíaca o lleva a cabo
maniobras para marearlos.
Exposición interoceptiva o TCP
 Debe existir una buena empatía y una clara
psicoeducación.
 Se han desarrollado una gran variedad de
ejercicios que deben repetirse hasta que la
ansiedad reduzca de manera significativa.
 Los estudios de seguimiento de los pacientes
tratados con esta técnica indican que permanecen
mejor por los menos dos años después (Barlow y
Lehman; Craseke, Brown y Barlow, 1991).
Ejercicios:
1. Sacuda la cabeza suavemente de un lado a otro
durante 30’ (mareo o desorientación)
2. Coloque la cabeza entre las piernas durante 30
segundos y luego levántela con rapidez
(aturdimiento y flujo sanguíneo)
3. Suba y baje rápidamente un escalón y note cómo
se acelera su frecuencia cardíaca y aumenta el
ritmo respiratorio (un minuto)
4. Aguante la respiración tanto como pueda, o
entre 30 y 45 segundo (tensión en el pecho y
sensaciones de calma)
Ejercicios:
5. Tense todas las partes de su cuerpo durante un
minuto sin casarse dolor. Tense los brazos, las
piernas, el estómago, la espalda, los hombros, el
rostro, todo. (tensión muscular, debilidad y
temblor)
6. Trate de mantener una posición forzadamente
erguida durante un minuto o tanto como pueda
(idem)
7. Gire en una silla (giratoria) durante un minuto o
póngase de pie y gire rápidamente. Manténgase
cerca de una silla o sill´n para que pueda sentarse
cómodo un minuto (mareos y náuseas)
Ejercicios:
8. Hiperventile durante un minuto. Respire de forma
profunda y rápida, con mucha fuerza. Después
siéntese (sensaciones de irrealidad, reducción de
la respiración y de frío o calor, mareo o dolores de
cabeza)
9. Colóquese una pajita en la boca y respire por ella
durante un minuto. No deje que entre aire por la
nariz; ciérrese las fosas nasales con el pulgar y el
índice (para generar sensaciones de flujo de aire
restringido o sofocación)
10. Mire un pequeño punto en la pared o mírese en el
espejo durante dos minutos. Mire el punto o
mírese tan intensamente como pueda (irrealidad)
 Entrenamiento en
Tensión Aplicada
(Fobia a la sangre/inyección/herdias o
intervenciones médicas)
Entrenamiento en tensión aplicada
 En las fobias a intervenciones médicas, a la
sangre/inyección/heridas, no dan buenos
resultados las técnicas de control de la
activación, y por lo tanto la DS.
 Pero existe una técnica específica para esta
fobia, razón por la cual la incluímos en este
apartado final.
Entrenamiento en tensión aplicada
 Es que estas fobias se caracterizan por una
respuesta psicofisiológica específica, que
incluye una primera fase de activación
simpática seguida muy rápidamente por una
fase de activación parasimpática, con
disminución del latido cardíaco y la presión
arterial, lo que puede provocar fácilmente el
desmayo del paciente.
Entrenamiento en tensión aplicada
 Si se utiliza una técnica de “relajación” se
favorece la activación parasimpática, lo que
sería una contraindicación.
 En estos casos se utiliza entonces el
entrenamiento en tensión aplicada (ETA),
cuyo objetivo es prevenir justamente el
desmayo.
Fases del entrenamiento
 Se enseña al paciente a tensar los músculos
de los brazos, piernas y pecho, con el fin de
incrementar la presión arterial (puede
utilizarse con biofeedback).
 Posteriormente se le enseña a reconocer las
señales internas (a la manera de la detección
de pródromos para el trastorno bipolar) de
descenso de la presión.
Fases del entrenamiento
 Por último, el paciente debe aplicar la
tensión en las situaciones temidas
(exposición). Puede hacerlo primero
imaginariamente y luego en vivo.
 Una vez adquirida esta habilidad se
procede, como en el resto de las fobias
específicas, a promover la autoexposición
gradual a los estímulos fóbicos.