Cap 4

Semiologa de los sndromes sensitivos. Dr. Conrad Stephens K. 26

Todos los Derechos Reservados 2003 Dr. Oscar Jimnez Leighton Prohibida su reproduccin parcial o total
SEMIOLOGA DE LOS SINDROMES
SENSITIVOS
Dr. Conrad Stephens K.



Los trastornos sensitivos son difciles
de evaluar pues no hay modo de objetivar o de
apreciar lo que otro individuo dice sentir, y por eso
hay que tomar muy en cuenta factores de
personalidad, cultura, estado de conciencia, e
incluso de nimo, del paciente, para obtener
conclusiones adecuadas. De lo contrario, se
puede sobrevalorar o desestimar una condicin y
llegar a un diagnstico, o a un dimencionamiento
errado de la situacin del enfermo.
La evaluacin de un paciente comienza
por la descripcin por ste de las sensaciones
anormales que pueda sufrir, o la falta de
sensaciones en alguna parte del cuerpo. Sin
embargo, no es infrecuente que el paciente no
presente queja alguna, y que solo durante un
examen acucioso sea posible que el paciente y el
examinador decubran un trastorno de la
sensibilidad. Por eso el examen neurolgico debe
hacerse completo y metdico, no solamente
dirigido hacia las molestias expresadas por el
paciente.
No describiremos aqu la tcnica del
examen, que ser aprendida en forma prctica
junto al paciente y dirigidos por un docente. Nada
ms diremos que se evalan las diferentes
modalidades de sensibilidad, tratando de obtener
los umbrales de ellas y haciendo varias
comprobaciones y contrapruebas.
Primero definiremos algunos trminos, que
frecuentemente emplearemos, al enfrentarnos a un
paciente afectado de una enfermedad neurolgica
y que presente alteraciones de la sensibilidad.










Anestesia ; corresponde a la desaparicin
de todas las sensaciones en una parte del cuerpo.
Tambin puede ser la desaparicin completa de una
modalidad sensitiva, pero en ese caso se expresa la
modalidad afectada agregando una palabra o un
prefijo, por ej.: anestesia termoalgsica, cuando se
pierde la sensacin de dolor y temperatura , o
cinetoanestesia si se pierde la sensacin de
movimiento
Hipoestesia; es la disminucin de una
sensacin, que es menor que la esperada para la
intensidad del estmulo aplicado. Frecuentemente se
expresa por un ascenso del umbral, se precisa de
un estmulo mayor que lo normal para evocar la
sensacin esperada.
Disestesia ; decimos que existe una
disestesia cuando la sensacin est perturbada y la
persona siente distinto a lo esperado, y
generalmente resulta desagradable. Por ej. al tocar
suavemente un objeto, su textura se siente diferente
a lo que debiera y provoca una sensacin
desagradable, un poco dolorosa.
Hiperestesia ; es cuando la sensacin es
ms intensa que lo esperado para el estmulo
aplicado.
Hiperpata ; cuando habiendo hipoestesia en
una zona, o sea, que se precisa de un estmulo
mayor para alcanzar el umbral, una vez alcanzado
ste, la sensacin es mayor a lo que corresponde a
la intensidad del estmulo.
Parestesia ; es una sensacin en una parte
del cuerpo que no est siendo estimulada, y
frecuentemente se sienten como "hormigeo".
Disociacin ; se pierde una modalidad de
sensacin y se conserva otra, en la misma regin
del cuerpo.

SINDROMES SENSITIVOS
Haz espinotalmico.










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La lesin completa del haz
espinotalmico en la mdula espinal, tal como se
muestra en el esquema provoca una anestesia
termoalgsica (temperatura y dolor superficial) del
lado der. del cuerpo desde uno o dos segmentos
por debajo de la lesin. Esto debido a que el axn
centrpeto de la neurona sensitiva del ganglio
espinal, luego de ingresar a la mdula espinal,
formando parte de la divisin lateral de la raz
dorsal, asciende uno o dos segmentos por el
tracto de Lissauer, antes de hacer sinapsis en la
cabeza del asta dorsal , con la segunda neurona
de esta va, cuyo axn cruza por la comisura
blanca anterior para ascender por la parte
ventrolateral del cordon anterolateral del lado
contrario, formando parte de la porcin lateral del
haz espinotalmico, que asciende hasta el ncleo
ventrolateral posterior del tlamo.

La porcin ventral del haz espinotalmico
conduce las fibras relacionadas con el tacto
protoptico, pero del punto de vista clnico, no se
advierte un trastorno sensitivo, al permanecer
inalterado el tacto epicrtico. Al estar conservado el
tacto, y alterada la sensacin de dolor y
temperatura, decimos que hay una disociacin
termoalgsica, a la que tambin se llama
disociacin siringomilica. .

En el caso de una lesin parcial
del haz espinotalmico, se produce hipoestesia
termoalgsica del lado contrario a la lesin, y
frecuentemente disestesias, e hiperpata.

Cordn posterior .
La lesin de un cordn posterior de la
mdula espinal como se muestra en el esquema
siguiente, interrumpe la conduccin de los
impulsos nerviosos relacionados con las
sensaciones tactiles epicrticas, cinestsicas ( de
movimiento), y propioceptivas (de posicin),


causando anestesia tactil epicrtica, propiceptiva y
cinestsica del mismo lado de la lesin y desde el
mismo nivel de sta hacia abajo, al daar los
axones centrpetos del ganglio raqudeo, que
ingresando a la mdula espinal en la divisin medial
del nervio, ascienden directamente por los cordones
posteriores hasta los ncleos gracilis y cuneatus
del bulbo raqudeo, donde sinapta con la segunda
neurona, que a su vez enva su axn formando parte
del lemnisco medial, y luego de decusarse, hasta el
ncleo ventrolateral posterior del tlamo del lado
contrario. Tambin en este caso hay disociacin de
la sensacin, pero al revs del caso anterior;
estando conservada la sensacin tremoalgsica y
alterada la tactil epicrtica. Se la llama disociacin
tabtica.

Este trastorno sensitivo tiene un efecto muy
importante sobre el movimiento, ya que la
sensibilidad es muy importante en el control de
ste. Aparece en los segmetos corporales
comprometidos, ataxia, esto es; los movimientos
son desmedidos y torpes e incoordinados, lo que se
compensa en parte por el control visual, pero si se
cierran los ojos esta alteracin se hace mucho ms
evidente.

Hace algn tiempo, antes del uso
generalizado de la penicilina, y de los sistemas de
control sanitario, era muy frecuente la sfilis. Esta
enfermedad, en una etapa tarda de su evolucin,
algunos aos despua de haber sido contagiada,
puede afectar al sistema nervioso central, y una de
las formas que puede adoptar es la llamada "tabes
dorsal". En sta el Treponema pallidum afecta a
las races posteriores al ingresar a la mdula espinal
y altera fundamentalmente la divisin medial de ellas
en los segmentos lumbares y dorsales, de manera

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que las fibras de los cordones posteriores se
atrofian severamente y el paciente presenta
intensa ataxia de la marcha, por la alteracin de la
propioceptividad de las piernas. Si el enfermo
cierra los ojos, no puede permanecer de pis, o lo
hace con dificultad ( signo de Romberg).


Y debido a la afeccin del componente
medial de las fibras sensitivas de la raz dorsal, se
altera la funcin de la sustancia gris del asta
dorsal, y el paciente presenta intensos dolores del
abdomen y las piernas. Tambin pierde la
capacidad de sentir la posicin y el movimiento de
sus piernas y del tronco.

En lesiones menos severas de los
cordones posteriores solamente pruebas de
discriminacin espacial (advertir como separados
dos estmulos simultneos aplicados a cierta
distancia entre s), o de movimientos que exijan
precisin en su realizacin, hacen posible su
deteccin.

Normalmente si a una persona que tiene
los ojos cerrados se le "dibujan" nmeros o letras
sobre la piel, es capaz de reconocerlos. Se llama
agrafoestesia a la prdida de esta capacidad y
puede verse como manifestacin de alteracin de
los cordones posteriores .

Finalmente; son los receptores y las fibras
sensitivas gruesas de conduccin rpida, ligadas
al sistema de los cordones posteriores, las que
permiten detectar la vibracin. Si aplicamos sobre
la piel un diapasn de baja frecuencia, que est
vibrando, normalmente es posible detectarla.
Muchas veces la primera evidencia de alteracin
de este sistema sensitivo es la prdida de esta
capacidad ( muy frecuentemente desaparece en
personas de edad, solo por el envejecimiento ).

Sndrome talmico.
Se produce por lesiones profundas en un
hemisferio cerebral y que afecten al ncleo
ventrolateral posterior del tlamo. El paciente
presenta anestesia para todo tipo de sensaciones
en la mitad del cuerpo contralateral a la lesin y lo
caracterstico es que alcanza en forma muy ntida
hasta la lnea media del cuerpo, excepto en la regin
perioral, donde respeta un pequeo mrgen en torno
a ella , tal como se presenta en el esquema.

Despus de un tiempo de ocurrida la lesin
talmica, es frecuente que el paciente presente
dolores espontneos, o a veces al estimular por
contacto, o por movimiento, el lado afectado. Se les
llama dolores talmicos, aunque tambin se pueden
presentar en lesiones del lemnisco medial, o incluso
de la sustancia blanca hemisfrica, pero con mucho
menor frecuencia que en las afecciones del tlamo.

Siringomielia .
Es sta una enfermedad del sistema
nervioso en que crecen unos quistes en la parte
ventral del epndimo, y puede afectar tanto al bulbo
(siringobulbia) como a la mdula espinal, y lo ms
frecuente es que lo haga en los segmentos
cervicales bajos y dorsales altos.
Estos quistes se extienden por algunos
segmentos, interrumpiendo la decusacin de las
fibras sensitivas del haz espinotalmico en la
comisura anterior, causando anestesia de dolor y
temperatura en un segmento "suspendido" del
cuerpo, y por supuesto, con conservacin el tacto y
propioceptividad, de all el nombre de disociacin
siringomilica de la sensibilidad. Pero obviamente no
es la siringomielia la nica causa de este trastorno,
puesto que un tumor intramedular ventral puede
causar una lesin semejante, o un proceso
inflamatorio, o un trauma, etc.














Una vez que los quistes, o el tumor, o lo
que sea aumente su tamao, se afectarn las
estructuras vecinas, y aparecen manifestaciones del
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sindrome de segunda motoneurona en los
mismos segmentos, y posteriormente incluso
signos piramidales de la lesin hacia abajo, una
vez que se comprometa la parte profunda de los
cordones laterales, donde van los haces
corticoespinales cruzados.















Sndrome de Brown-Squard.
Con este nombre se conoce a las
alteraciones que ocurren cuando una lesin afecta
a todo un lado de un segmento de la mdula
espinal. Se produce: anestesia tactil epicrtica y
propioceptiva ipsilateral a la lesin, paresia con
sindrome de segunda motoneurona del mismo
lado de la lesin, y que se extiende la misma
altura del segmento medular comprometido,
sindrome de primera motoneurona, tambin
ipsilateral, por debajo de la lesin y , finalmente,
anestesia termoalgsica contralateral desde uno
dos segmentos por debajo de la lesin.

Seccin medular completa.
En caso de seccin de toda la
mdula espinal la sensibilidad se afecta en todas
sus modalidades desde la lesin hacia caudal.
































Otros casos.
En enfermedades sistmicas de los nervios
perifricos, o polineuropata , con compromiso de las
fibras sensitivas, es frecuente que se produzca un
patrn llamado en calcetn y guante , pues se altera
sin un lmite preciso, sino difuminado, la sensilidad
distal de las extremidades. Predominar en algunos
casos la alteracin del tacto, o del dolor y
temperatura, dependiendo el tipo de fi bras ms
afectado, pero generalmente se alteran en igual
cuanta.

Si se altera la funcin de una sola raz
sensitiva de un nervio raqudeo, es muy probable que
se altere la sensibilidad de una zona muy pequea
de piel, o que no se detecte ningn defecto, puesto
que hay una importante superposicin de los
dermatomas vecinos. Lo mismo ocurre con las
lesiones de una rama sensitiva distal de un nervio
perifrico.







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Pero si la lesin es de dos o ms races
contiguas, o de un tronco nervioso importante s va
a ser notorio un defecto sensitivo tactil y doloroso
en el dermatoma, o en el sector correpondiente de
distribucin del nervio.

Muy caracterstica es la alteracin
sensitiva cuando, especialmente por una
obstruccin vascular, se afecta la regin
psterolateral del bulbo ( s. de Wallenberg ), en
que hay anestesia termoalgsica ipsilateral de la
cara por compromiso de la raz y del ncleo
espinal del trigmino, anestesia termoalgsica de
tronco y extremidades contralaterales, por
interrupcin del haz espinotalmico lateral, y
anestesia tactil epicrtica y propioceptiva
ipsilateral de tronco y extremidades, debido a que
la lesin incluye a los ncleos gracilis y
cuneiforme .






























Para terminar, explicaremos las
alteraciones que presenta un paciente cuando sufre
una lesin cortical parietal, por detrs del rea
sensitiva primaria. . Dado que se trata de una zona
de asociacin, y que es en esta parte del cerebro
donde se evala y se interpreta la informacin que
llega hasta el rea somestsica primaria, son
precisamente esas capacidades las que se alteran.
De este modo, el paciente tiene unos umbrales
sensitivos normales, pero sus movimientos son
atxicos en el lado contrario al hemisferio afectado,
y presenta agrafoestesia (no reconoce letras ni
nmeros dibujados sobre la piel ), y astereognosia
(no puede reconocer la calidad y forma de objetos
puestos en su mano, cuando est con los ojos
cerrados). Estos dos hechos pueden tambin
presentarse en una lesin de cordones posteriores,
pues la informacin que es conducida hasta el
cerebro puede ser insuficiente, pero adems hay
alteracin de la sensacin de vibracin, que no se
altera en una lesin cortical parietal posterior.