2438e1 Medicine.

2013;11(40):2438e1-e2
CASOS CLNICOS
Caso clnico de dislipidemia mixta
F. Civeira y E. Jarauta
Unidad de Lpidos. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Espaa.
Caso clnico
S
e trata de un hombre de 33 aos remitido para valoracin y tratamiento de
hipercolesterolemia con elevacin de triglicridos detectada en una anal-
tica realizada en el servicio mdico de la empresa en la revisin anual.
Respecto a los antecedentes familiares, su padre era fumador e hipercolestero-
lmico y haba padecido una angina inestable con colocacin de 2 stents a los
59 aos. Su madre contaba con antecedentes de hipertensin arterial en trata-
miento y no saba si tena los lpidos altos. El paciente tena una hermana de
45 aos que realizaba dieta para el colesterol y un hermano de 28 aos del que
desconoca si tena dislipidemia. Sus dos hijos, de 2 y 4 aos de edad, estaban
sanos.
En cuanto a los antecedentes personales, no haba presentado nefropata, he-
patopata o enfermedad endocrina. En varios anlisis realizados desde haca
3 aos los triglicridos estaban altos. Segn refera el colesterol ms alto que ha
tenido es de 275 mg/dl. No mostraba resultados de anlisis y tampoco presen-
taba otros antecedentes patolgicos o datos clnicos destacables. No segua nin-
guna dieta especfica, consuma alcohol, unas dos cervezas al da, y espordica-
mente, especialmente los fines de semana, algo ms. Era normotenso, sedentario,
no fumador y trabajaba en una fbrica de coches como operario.
En la exploracin se registr un peso de 80 kg, altura 160 cm, ndice de masa
corporal (IMC) 31,5 kg/m
2
, permetro abdominal 105 cm y presin arterial
(PA) 128/76 mm Hg. La exploracin cardiaca, respiratoria y abdominal era
normal. No se observaron estigmas cutneos de dislipidemias (sin xantomas,
xantelasmas ni arco corneal). Los pulsos perifricos estaban presentes y eran
simtricos. El resto de la exploracin no mostr signos de inters.
La ltima analtica que aportaba el paciente del laboratorio del trabajo mostr
los siguientes datos: colesterol total 295 mg/dl; colesterol LDL 194 mg/dl
(clculo por frmula de Friedewald); colesterol HDL 41 mg/dl; triglicridos
300 mg/dl; glucosa 105 mg/d; AST 35 UI/l; ALT 33 UI/l; GGT 60 UI/l. El
resto de la bioqumica general era normal, igual que el hemograma.
A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
El caso completo se publica ntegramente
en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos
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CASO CLNICO DE DISLIPIDEMIA MIXTA
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sin dominante de la dislipidemia, y la pobre respuesta a las
medidas higinico-dietticas debemos concluir que el compo-
nente primario gentico es el ms importante, y que el sujeto
tiene una hiperlipemia familiar combinada como causa funda-
mental y un sndrome metablico asociado
2,3
.
Cul sera el planteamiento
teraputico?
En sujetos con hiperlipidemias familiares graves el clculo
del riesgo es innecesario y debemos considerarlo como un
sujeto de alto riesgo y por tanto establecer un objetivo de
colesterol LDL < 100 mg/dl y un objetivo de colesterol no
HDL < 130 mg/dl. Las medidas higinico dietticas deben
mantenerse, y debe seguir reduciendo peso, pero debemos
empezar con tratamiento farmacolgico con estatinas que
son los frmacos de primera eleccin. El sujeto necesita re-
ducciones de ms de 50% de su colesterol LDL, por lo que
usaremos estatinas de potencia media-alta que estadstica-
mente reduzcan como media al menos un 40% el colesterol
LDL, como simvastatina en dosis de 40 mg/da; pitavastatina
4 mg/da; atorvastatina 20-40 mg/da, o rosuvastatina 5-10
mg/da. En caso de no ser suficiente y no lograr objetivos,
pasaremos a las dosis ms altas de las estatinas ms potentes:
atorvastatina 80 mg, o bien rosuvastatina 20-40 mg/da. Si
con ello no fuese suficiente, asociaramos ezetimiba a la esta-
tina
4
.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis

Artculo de revisin

Ensayo clnico controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

1.

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High

Blood Cholesterol in Adults: Executive Summary of the Third Re-
port of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Ex-
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2.

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dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and
the European Atherosclerosis Society (EAS). Atherosclerosis.
2011;217:3-46.
Tenemos suficientes datos para
establecer el diagnstico de
dislipidemia en este paciente?
Para el diagnstico de su dislipidemia la determinacin en
una sola ocasin es insuficiente para poder establecer las
concentraciones habituales en el paciente, recomendndose
antes de tomar una decisin, la extraccin de dos especme-
nes de sangre como mnimo, con un intervalo de, al menos,
una semana
1
.
Al paciente se le realiz una analtica en nuestro centro
con los siguientes resultados: colesterol total 301 mg/dl; co-
lesterol LDL 210 mg/dl (clculo por frmula de Friedewald);
colesterol HDL 35 mg/dl; triglicridos 290 mg/dl; colesterol
no HDL 266 mg/dl; glucosa 102 mg/dl; AST 25 UI/l; ALT
33 UI/l; GGT 77 UI/l; y Apo B 149 mg/dl. El resto de la
bioqumica general era normal (incluyendo TSH y anlisis
de orina). Hemograma con resultado normal.
Por tanto, este paciente tiene una hiperlipidemia mixta
IIb, por aumento de partculas VLDL y LDL. El siguiente
paso en el diagnstico es establecer si la dislipidemia es pri-
maria o secundaria.
Desde el punto de vista etiolgico tenemos que conside-
rar que:
1. La obesidad puede producir esta dislipidemia mixta.
2. El alcohol puede contribuir a la hipertrigliceridemia,
pero es poco probable que sea responsable de la hipercoles-
terolemia.
3. La historia familiar y personal junto a los datos de la
exploracin nos orientan hacia una enfermedad multifacto-
rial, con componente gentico y ambiental.
Desde el punto de vista diagnstico debemos conocer la
respuesta a la dieta, restriccin de alcohol y reduccin de
peso.
Al paciente se le recomend una restriccin de grasa sa-
turada y alcohol en la dieta, supresin de hidratos de carbono
simples, restriccin de unas 300 kcal/da con respecto a su
dieta basal, y ejercicio fsico 3 veces por semana, con el obje-
tivo de repetir la analtica en 4 meses.
Cuando vuelve ha llevado bien la dieta, ha perdido 4 kg
de peso, el IMC es de 29 kg/m
2
, cintura 102 cms y TA 136/82
mm Hg.
La nueva analtica muestra: colesterol total 304 mg/dl;
colesterol LDL 228 mg/dl (clculo por frmula de Frie-
dewald); colesterol HDL 39 mg/dl; triglicridos 186 mg/dl;
colesterol no HDL 265 mg/dl; glucosa 96 mg/dl; AST 28
UI/l; ALT 39 UI/l; GGT 70 UI/l; Apo B 152 mg/dl.
Cul sera el diagnstico
definitivo?
La dieta, prdida de peso y reduccin de alcohol han conse-
guido descender la concentracin de triglicridos y aumentar
la concentracin de colesterol HDL, pero las cifras de coles-
terol, colesterol LDL y Apo B no se han modificado sustan-
cialmente. En vista de los antecedentes familiares con transmi-
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