Mielitis Transversa Aguda

Es una inflamacin focal de la medula espinal resultando con disfuncin neurolgica, ya sabemos
que en la medula lo caracterstico es: compromiso motor, sensitivo a modo de nivel sensitivo, no
hay hemi salvo en la hemiseccin medular, y funcin autonmica que se traduce
fundamentalmente en compromiso esfinteriano.
La mielitis transversa, la incidencia anual es de 1 a 4 casos por milln de habitantes, pero creo que
ese dato est bien aejo porque por ejemplo en este momento en el hospital, tenemos 2 mielitis
transversas hospitalizadas, el mes pasado deben haber habido otras 2, y el anterior otras 2,
entonces, la verdad es que raro no es, desgraciadamente estn mucho ms afectadas las mujeres,
afecta a todas las edades, pero hay un peak en la edad entre 10 y 19 aos, y entre los 30 y 39
aos; fundamentalmente porque, esto no es , en los nios 10 a 19 aos es por una mielitis
transversa parainfecciosa, en general las enfermedades virales exantemticas le dan a los nios, el
herpes, el VEB, CMV, se pega una resfriada y deja de mover las patas, eso es parainfeccioso, por
eso un poco la edad. Y entre los 30 y 39 aos es el peak de la esclerosis mltiple, entonces los
peaks estn dados no solamente porque en el fondo esto es un sndrome la mielitis transversa, y
tengo que ver porque es, en el fondo estoy hablando de medula espinal inflamada en un nivel,
Por qu ser? Eso es lo que vamos a ver en esta clase, pero aqu con estos peaks bimodal en la
mielitis transversa podemos ver las dos causas ms frecuentes de mielitis transversas.
Cul es la clasificacin de la mielitis transversa (mielopatias agudas en realidad) no compresivas,
porque en el fondo, si es que llega un paciente al servicio de urgencia con un a paraparesia de
instalacin en un da, qu es lo primero que hay que ver? No tendr un tumor que le esta
apretando la espalda ah?, pero un vez que me aseguro que no es una mielopata quirrgica, que
es una mielopata medica, estas son las clasificacin etiolgica que yo tengo que empezar a
chequear.
1 - estar en el contexto de una esclerosis mltiple, la EM es una enfermedad de la mielina
donde como que se pelan los nervios. Pero qudense con la idea de que la mielitis transversa es
una manifestacin de una EM, puede ser tambin manifestacin de una enfermedad autoinmune
sistmica, por ejemplo el neurolupus. El Lupus, el sjgren, el sd. Antifosfolipdico son las 3 causas
de enfermedades inmunolgicas que mas frecuentemente afectan a la medula.
2- Otras son causas infecciosas que pueden afectar la medula espinal
3- parainfecciosa
4- tarda por radiacin
5-infartos medulares
6- y la mielitis transversa idioptica que es alrededor de un 16% (en pases desarrollados, nosotros
aqu en Temuco la mayora son idiopticas, pero es por un tema de estudio).
Entonces tenemos:
-inflamatorias, por inflamaciones propias de SNC, como por ejemplo la esclerosis mltiple, la
enfermedad de Vic,
- por fenmeno inflamatorio autoinmune: LES, Sjgren,
- faltan aqu las paraneoplasicas, infecciosa, parainfecciosas, y otras que ya no son con
inflamacin, sino que son pasientes que se han irradiado por un cncer de laringe o de laringe,
aos despus empiezan a hacer una mielomalasia y se empieza como a destruir la medula, y se
comportan como sd medular,
MIELITIS TRANSVERSA PARAINFECCIOSA
Corresponde al 25- 45% de los casos, y es ms frecuente en pacientes jvenes, menores de
40aos, sobre todo en nios.
Esta mielitis transversa parainfecciosa puede estar en el contexto de un adenoencefalomielitis
diseminada aguda, que en el fondo es que existe una reaccin cruzada de las protenas propias de
la mielina con la capsula de un bicho, entonces el sistema inmunolgico quiere atacar el bicho y de
pasadita se pela el SNC, cuando existe una lesin parainfecciosa que pela severamente el SNC, con
compromiso enceflico, diencefalico y medular, hablamos de adenoencefalo mielitis diseminada
aguda, pero a veces no est completo el cuadro, sino que solo existe la mielitis transversa, y
habitualmente son, mielitis transversas parainfecciosas.
Hay algunas mielitis transversas tambin, que no son muy transversas, pero para que ustedes
tengan el concepto que puede existir infeccin ,no parainfecciosa sino que de frenton infecciosa
directamente por el virus linfotropo tropical humano o HLVT-1 que produce la paresia espstica y
el VIH tambin produce mielopatia, ahora estos ltimos 2 squenle el ttulo de parainfecciosa, son
infecciosas de frenton, y no tienen un perfil agudo, tienen un perfil subagudo a crnico.
Agentes causales: ADV, virus coxackie, CMV, VEB, rubeola, varicela, todos pueden generar
MTparainfecciosa, o sea por reaccin cruzada. Y algunas parainfecciosas no virales: mycoplasma
pneumoniae, es el ms importante, y sobre todo en nios.
MIELITIS TRANSVERSA AUTOINMUNE
Puede ser una primera manifestacin de una esclerosis mltiple, ahora como se yo esto, a veces
no es fcil, cuando el paciente tiene el antecedente previo que ha hecho una neuritis ptica con
anterioridad, que ha hecho un sd piramidal del lado anterior y ahora se presenta con una neuritis
transversa, la verdad es bastante orientador, pero cuando el paciente llega de novo, uno dice
chuta ser una mielitis transversa aislada? , o ser una parte ms de una enfermedad mucho mas
grande que tenga que ver, puede corresponder tambin a una enfermedad de vic ( sd de vic =
neuromielitis ptica donde existe inflamacin habitualmente de ambos nervios pticos y de la
medula espinal, los antiguos decan que deba ser simultaneo para hacer el diagnostico, o sea,
quedan parapljicos y ciegos de un paraguazo, pero la verdad es que hoy en da se sabe que la
enfermedad ms bien tiene un perfil crnico, es decir hace una mielitis, aos despus hace el
brote de un nervio ptico, aos despus puede hacer el otro nervio ptico, no es necesario que
exista simultaneidad en ambos sucesos, pero tiene la caracterstica de que el cerebro
habitualmente se conserva limpio) y el mecanismo es diferente al de otras enfermedades
autoinmunes, por ejemplo diferente al de la esclerosis mltiple, en el caso del de vic, son por
anticuerpos anti acuaporina IV y en la neuroimgenes lo que uno ve muchas veces es una
hiperseal en secuencia de p-r largo de las zonas donde se concentran mucho mas estos
anticuerpos, que son habitualmente; periventriculares, periacueductales, y las paredes del 3
ventrculo. Entonces uno ve pacientes que le brillan los nervios pticos pero estn ciegos, le brilla
la medula espinal y toda la parte del centro le brilla.

ENCEFALOMIELITIS DISEMINADA AGUDA
Es una enfermedad autoinmune, parainfecciosa, que fundamentalmente se da en los nios o en
los jvenes, que tiene un sistema inmunolgico activo, que es capaz de responder con un incendio
inmunolgico, habitualmente son enfermedades infecciosas, muchas de ellas exantematosas,
donde de alguna manera existe una desmielinizacin severa, grave y rpida del SNC (cerebro y
medula). Postinmunizacin contra tifoidea, rabia y poliomielitis, y aunque los reportes de la
epidemiologia digan que no, y en los ministerios traten de apagar todo, en relacin a la vacuna de
influenza tambin.
-LES, sd antifosfolipdico, sjgren, eso es lo que ms produce medula, podramos agregar ah el sd
de veset, es raro que una artritis reumatoide o una enfermedad mixta del tej conectivo, puedan
tener mielopata, y la mielitis transversa idioptica.
Tambin hay otras causas como frmacos, algunas neoplasias como el linfoma de clulas B, y
Paraneoplsica como en el caso del carcinoma cromognico.
Muchos hematlogos dicen que una leucemia no puede causar una mielitis transversa, pero cada
vez vemos con ms frecuencia, como pacientes con linfoma que hacen mielitis transversa, y que
finalmente el diagnostico se hace con densitometra de flujo. Paraneoplsica por anticuerpos
antineuronales.
Patologa: el estudio patolgico muestar una necrosis central simetra de la sustancia blanca y gris.
20% de los adultos y el 50% de los nios tienen como antecedente una infeccin viral en los das
anteriores, y puede existir en forma previa un cuadro de fiebre, mialgias, algo de rigidez de cuello
y no es raro que los pacientes refieran un dolor en el nivel de la lesin medular.
Ah comienza un desarrollo agudo o subagudo de dficit neurolgico, con disfuncin neurolgica
motora, sensitiva y autonmica. Habitualmente existe un nivel sensitivo claro, saben cmo se
busca un nivel sensitivo? Que desde un lugar hacia abajo no siente. Normalmente cuando una
mielitis transversa parainfecciosa idioptica es a nivel torcico, pero cuando es por una esclerosis
mltiple, es a nivel cervical.

En el estudio imagenolgico por resonancia, muestra inflamacin de la medula, y el tubo
encefalorraqudeo tambin traduce inflamacin, cuando los pacientes han alcanzado un mximo
dficit neurolgico, la mitad esta parapljico, todos tienen trastorno esfinteriano, y todos tienen
nivel sensitivo; ene se sentido el nivel sensitivo y el compromiso esfinteriano es sper sensible al
segundo y especifico tambin, son pocas las cosas que me pueden dar un nivel sensitivo sin
ser medula, cuando ustedes escuchen nivel sensitivo, rapidamente piensen en medula, y cuando
escuchen sensitivo con esfnter es medula hasta que no se demuestre lo contrario.
La medula cervical se compromete infrecuentemente en la mielitis transversa idioptica,
habitualmente es un son nivel dorsal, y si es nivel dorsal tengo aqu, acurdense que el plexo
braquial es de la cervical, entonces manitos buenas y patitas malas, pero cuando es esclerosis
mltiple.

Foto, desgraciadamente aqu no digo que sea pura foto, pero la imagen es vital, primero tengo
que descartar que sea una Mielopata compresiva y en ese sentido la resonancia es mi examen de
entrada, y para qu nos sirve, primero para excluir otro diagnstico donde tenga que entrar a
picar rpido, por ejemplo que tenga un tumor, que tenga un hematoma epidural, eso tengo menos
de 24 horas para preservar la motricidad central, o sea tengo que enterar a pabelln rpido con el,
por eso el primer examen es la resonancia. Y una vez que descarto la patologa neuroquirrgica
veo que extensin tienen y la localizacin que tienen, porque es importante la localizacin y
extensin, primero igual orienta a la parte etiolgica, en la localizacin ya se los mencion
habitualmente son dorsales las que son idiopticas, y cuando son idiopticas son extensas, dos a
tres niveles, en cambio cuando es por EM que es otra gran causa, habitualmente son de nivel
cervicales, y las lesiones nunca comprometen toda la mdula, es raro, habitualmente la lesin es
excntrica, ms pequeas, son mltiples y en varios niveles, pero una sola lesin no compromete
ms de dos niveles.
Entonces primero clip, segundo foto, tercero pincho.
Qu vamos a ver en el lquido, habitualmente estado alterado y que vamos a encontrar: signos de
inflamacin, con blancos elevados, que habitualmente son linfocitos, salvo en la enfermedad de
Vic, donde existe una plaucitosis de predominio polimorfonuclear, me atrevera a decir que es la
nica excepcin, el resto son todas de predominio linfocitico con aumento de las protenas, en el
fondo eso traduce en inflamacin, mucha clula, mucha protena. Pero como no es infeccioso la
glucosa esta normal y no hay hipertensin endocraneana entonces la presin de salida es normal,
pero hay otras cosas que le puedo pedir a este lquido, por ejemplo los pacientes con EM tienen
bandas oligoclonales positivas, que en el fondo es un marcador que traduce efison? Emielinizantes
previos, tan negativos en pacientes con son idioptico.
Curso: habitualmente la resolucin comienza en la segunda semana enfermedad, ms o menos y
despus de los seis meses es poco y nada lo que recupera. Que una mielitis transversa se convierta
posteriormente en una esclerosis mltiple, en realidad no que se convierta si no que haya sido una
EM, es un 8% de los casos, y por sobre todo en lesiones incompletas, entonces cuando son es
porque son incompletas y la recurrencia en realidad es que es sper rara.
Ley de los tercios: 1/3 andan bien, otro tercio va a caminar con dificultar y otro tercio va a quedar
en silla de rueda.
Ahora que un paciente tenga una rpida progresin de los sntomas, y que rpidamente queda
plejico, y demuestra un severo compromiso neurolgico, eso habla de mal pronstico.
Criterios diagnsticos para mielitis transversa aguda: inicio agudo de dficit sensitivo, motor y
.
Nivel sensitivo con lmite superior bien definido, ausencia de compresin medular, progresin
mxima de tres a cuatro semanas, ausencia de otras enfermedades, sitis, sarcoidosis, trauma.
Entonces que me piden: que tenga clnica de mielitis transversa, que tenga resonancia compatible,
sin tumor y que tenga descartadas todas las enfermedades parainfecciosas.
Ahora cmo puedo yo diagnosticar si ser idioptico o no idioptico: la presencia de una
enfermedad sistmica o una esclerosis mltiple se determina por criterio estndar. O sea si tengo
una esclerosis mltiple y cumple criterios para hacer una esclerosis mltiples deja de ser una
mielitis transversa aguda, y pasa a ser un brote de una esclerosis mltiple, me entienden.
En General la mielitis transversa del sndrome de Vic son sper severas, no volver a caminar, no
vuelven a ver, a diferencia de la esclerosis mltiple son bastante dainas.
Las Mielopatas parainfecciosas se basan principalmente en serologa, la IgM es la que habla de la
infeccin actual.
Aqu lo que se habla es que se necesita resonancia, se necesita lquido, y que en la resonancia,
tiene que haber captacin de en los niveles afectados, para que sea una resonancia
compatible.
Diagnstico diferencial: ya algo hablamos, en General cuando es una mielitis transversa por
esclerosis mltiple tiene las siguientes caractersticas: -la clnica es ms asimtrica, claro son
lesiones ms chicas y ms excntricas; predominan los sntomas sensitivos a los motores
(importante), y la resonancia es menos de dos segmentos medulares, hay trastorno en la
resonancia cerebral y bandas oligoclonales positivas en el lquido, cuando es una desmielinizacin
mono focal, por ejemplo una mielitis transversa o una mielitis ptica con resonancia enceflica,
tiene un 33% de ser una EM, en cambio si tiene una resonancia de cerebro normal, lo ms
probable que quede ah, y no es una esclerosis mltiple.
Esto es una foto de una esclerosis mltiple, se fijan que tiene mltiples lesiones,
multisegmentarias, todas pequeas menos de dos o tres niveles.
El infarto medular es ms frecuente en pacientes ms aosos, son los mismos factores de riesgo,
como el infarto cerebrovascular, en hipertensos, diabticos, salvo las cardioembolias, y
habitualmente el mayor dficit se alcanza antes de las cuatro horas, cuando son vasculopatas
sistmicas, hay que estudiarlas LES, Veset, Sjegren. En el de Vic, necesitamos neuroimgenes
compatibles, lquidos con entrega plaucitosis, y anticuerpos anti acuaporina srica positivos.
En la urgencia: descartar lesiones estructurales, llamar al neurocirujano, resonancia con.,
asegurar de que es una mielopata mdica y no quirrgica, puncin lumbar, veo si es que la
puncin es inflamatoria o no inflamatoria, si no es inflamatoria, tengo la posibilidad de que sea
una isquemia, radiacin. Ahora s es inflamatoria tenemos que extender el espectro de visin a
todo el resto del sistema nervioso central, para ver qu ms est inflamado, y en ese sentido
pedimos: potencial de viuales, una resonancia de cerebro, una resonancia de nervios
pticos.
Y para descartar enfermedades infecciosas busquen ustedes mismos en su libro de medicina
interna como descartar un lupus, un sndrome antifosfolipdico.
El tratamiento es con metilprednisolona, habitualmente cuando uno se enfrenta con una mielitis
transversa aguda, no es necesario tener un diagnstico etiolgico en ese momento, porque toda la
mielitis inflamatorias se tratan igual al inicio independiente de la causa, y se trata con bolos de
metilprednisolona de 0,5 a 1 gramo endovenoso, y 10 y a 30 mg por kg de peso en los nios de 3 a
7 das, lo que dice el esquema de la academia americana de neurologa, que es la que ocupan
todos los neurlogos en adulto cinco gramos de metilprednisolona, un gramo al da por cinco das,
y si es que el paciente se ha recuperado, se deja hasta ah o, se puede seguir con corticoides orales
con dosis en disminucin progresiva ms menos en seis semanas. Pero despus que hemos
tratado la mielitis tenemos que ver qu hacemos con el enfermo, s es idioptica llegar hasta ah, si
est en el contexto de una esclerosis mltiple, tengo que pasarle probablemente interfern, si
esta en el contexto de un de Vic, tiene que ir a Setioprina, despus tengo que ramificar para ver
cmo voy a prevenir el prximo brote en este enfermo si es que est en el contexto de una
enfermedad autoinmune, cateterismo vesical, fisiatra, prevenir trombosis venosa, e iniciar
rehabilitacin precoz.