FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :..................
RUMAH SAKIT :......................
Nama :................................ Tanda Tangan
Nim :....................................
Dr. Pembimbing/Penguji:
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Jenis kelamin:
Tempat / tanggal lahir : Umur ;
Suku bangsa: Agama:
Pendidikan : Alamat:
Hubungan dengan orangtua: anak
kandung/ angkat/ tiri/ asuh

Keluhan utama:

Riwayat Penyakit Sekarang :


Riwayat Kelahiran (Birth History):

Riwayat Imunisasi:
( ) BCG ( ) DPT, ....Kali ( ) Polio, ....Kali
( ) HepB, ... kali ( ) Carapak
Riwayat Nutrisi (Nutritional History):
Susu : ASI / formula, kali/hari
Makanan padat : dimulai umur .... bulan,
Makanan sekarang: Nafsu raakan ....
Variasi.....
Jumlah : .... Kali /hari
Frekuensi; .... Kali / hari
Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):
Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak (-))
( ) Sepsis
( ) Tuberkulosis
( ) Asma
( ) Diare akut
( ) Disentri
( ) Tifus abdomitialis
( ) Cacar air
( ) Batukrejan
( ) Demam Rematik Akut
( ) Glomerulonephritis
Lain Lain:
( ) Meningoencephalitis
( ) Pneumonia
( ) Alergic Rhinitis
( ) Diare Kronis
( ) Kolera
( ) DHF
( ) Campak
( ) Tetanus
( ) Penyakit Jantung
Rematik
( ) Sindroma Nefrotik
( ) Operasi
( ) Kejang Demam
( ) Alergi Lainnya
( ) Gastritis
( ) Amoebiasis
( ) ....
( )Difteri
( ) Polio
( ) Penyakit Jantung
Bawaan
( ) ISK
( ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi
Asma
Tuberkolosis
Hipertensi
Diabetes
Kejang Demam
Epilepsy

Silsilah Keluarga (Family's Tree)


Riwayat Sosial Personal (Socio-personal History)


ANAMNESIS SISTEM (Review of System)
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan Harap diisi: Bila ya
(+), bila tidak (-).
Kulit
( ) Bisul
( ) Kuku
( ) Rambut
( ) Kuning / Ikterus
( ) Keringat malam
( ) Sianosis
Kepala
( ) Trauma ( ) Sakit Kepala ( ) Nyeri pada sinus
Mata
( ) Merah
( ) Sekret
( ) Trauma
( ) Nyeri
( ) Kuning / ikterus
( ) Ketajaman penglihatan
Telinga
( ) Nyeri
( ) Sekret
( ) Gangguan pendengaran
Hidung
( ) Rhinnorhea
( ) Nyeri
( ) Sekret
( ) Trauma
( ) Tersumbat
( ) Gangguan penciuman
( ) Epistaksis
( ) Benda asing / foreign body
Mulut
( ) Bibir
( ) Gusi
( ) Lidah
( ) Mukosa
Tenggorokan
( ) Nyeri tenggorokan ( ) Perubahan suara
Leher
( ) Benjolan ( ) Nyeri leher
Thorax (Jantung & Paru - paru)
( ) Sesak napas
( ) Batuk
( ) Nyeri dada
( ) Mengi
( ) Batuk darah
( ) Berdebar-debar
Abdomen (Lambung/ Usus)
( ) Mual
( ) Diare
( ) Nyeri epigastrium
( )Tinja berdarah
( ) Benjolan
( ) Muntah
( ) Konstipasi
( ) Nyeri kolik
( ) Tinja berwarna dempul
Saluran kemih / Alat kelamin
( ) Disuria
( ) Enuresis (mengompol)
( ) Hematuria
Saraf dan Otot
( ) Riwayat Trauma
( ) Nyeri
( ) Bengkak
Ekstremitas
( ) Bengkak
( ) Nyeri
( ) Deformitas
( ) Sianosis
Berat Badan
Berat badan rata-rata : ...........kg (Persentile....)
Berat badan tertinggi : ...........kg (Persentile.....), kapan?
Berat badan sekarang : ( ) tetap ( ) naik.... kg
( ) turun .... kg
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit......., kesadaran......, keterangan lain.........
Tanda-tanda Vital: T: RR: HR: BP:
Anthropometrics:
TB:......cm (Persentile.....)
Lingkar Kepala.......cm (Persentile ...)
BB/U =......% (............)
TB/U =.......% (............)
BB:......kg (Persentile ....)
Lingkar Lengan......cm
BB/TB -......% (...........)

Kulit :
Kepala:
Mata : Telinga :
Hidung :
Tenggorokan:
Leher :

Thorax:
Paru-paru:
Inspeksi:
Perkusi:
Palpasi:
Auskultasi:
Jantung
Inspeksi:
Auskultasi:
Palpasi:
Abdomen
Inspeksi:
Auskultasi:
Perkusi:
Palpasi:
Hati:
Limpa:
Ginjal:
Alat kelamin (atas indikasi)
Pria
Penis Skrotum Testis
Wanita
Fluor albus / darah
Colok Dubur (atas indikasi)


Extremitas (lengan & tungkai):
Tonus : hipotonus / hipertonus / normotonus
Massa : hipotrofi / hipertrofi / normal
Sendi :
Kekuatan:


Sensori:


Edema :

Cyanosis:

Lain-lain

Pemeriksaan Neurologis (jika diperlukan)
Tingkat kesadaran : GCS.....(E..M..V..)
Delirium :
Orientasi tempat, waktu, orang :
Adanya tremor, korea, ataksia, dll :
Rangsang Meningeal : kaku kuduk , Kernig , Brudzinsky , Laseque
Saraf otak I : penciuman ....
Saraf otak II : penglihatan ....
Saraf otak III : gerak bola mata ....
Saraf otak IV : gerak bola mata ....
Saraf otak V : sensori daerah wajah ....
Saraf otak VI : gerak bola mata ....
Saraf otak VII: tersenyum, meringis, menutup mata simetris / tidak
Saraf otak VIII: pendengaran ....
Saraf otak IX : deviasi uvula ...
Saraf otak X : disfonia ... disfagia ... reflex muntah ...
Saraf otak XI : mengangkat bahu simetris / tidak
Saraf otak XII: deviasi lidah ....
Uji Koordinasi:
Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Refleks patologis
Refleks Primitif

PEMERIKSAAN PENUNJANG



RINGKASAN (RESUME / SAILENT FEATURES)
Anamnesis


Pemeriksaan Fisik:


Pemeriksaan Penunjang:


DIAGNOSIS KERJA:
Dasar diagnosis:


DIAGNOSIS DIFERENSIAL:



Dasar diagnosis deferensial


PENATALAKSANAAN:
Medikamentosa:


Non Medikamentosa:



Edukasi:


Rencana Pemeriksaan Lanjutan



PROGNOSIS: