Jurnal BST

A Case of Unrecognized
Prehospital Anaphylactic
Shock
Reyki Yudho Husodo
70 2009 020
FK Universitas Muhammadiyah Palembang
Pendahuluan
Anafilaksis merupakan reaksi alergi yang
mengancam hidup
Harus cepat diketahui dan diterapi secara agresif
Insiden dan prevalensi sulit diketahui kriteria
diagnosis yang berbeda beda
Penelitian insiden 2000 episode/ 100.000
orang; prevalensi 2%
Studi: Kematian akibat anafilaksis jarang 150
200 kematian pertahun; kemungkinan 0,65%- 2%
pada penderita anafilaksis.
Beberapa masalah dalam menghadapi anafilaksis
Tidak ada standar universal untuk diagnosis
anafilaksis
Tidak ada kriteria yang valid secara prospektif
Anafilaksis dapat hadir dengan gejala yang variatif
dan atipikal
Bisa timbul tanpa paparan (sengatan lebah, obat2an)
Pasien tidak tahu penyebab alergi.
Tidak ada marker lab atau tes yang bisa digunakan
untuk mendiagnosis
Canadian Pediatric Surveillance Program
Anafilaksis: reaksi alergi berat terhadap stimulus,
onset cepat dan umumnya bertahan kurang dari 24
jam, menyangkut satu atau lebih sistem dlm tubuh
dan menghasilkan satu atau lebih gejala seperti
urtikaria, panas, gatal, muntah, diare, atau syok.
The National Institute of Allergy
and Infectious Disease/ Food
Allergy and Anaphylaxis Network
Anafilaksis kemungkinan besar jika mempunyai 1
dari 3 kriteria
Onset akut (menit hingga jam) dengan tanda
pada kulit, jaringan mukosa, atau keduanya (
urtikaria, pruritus, kemerahan, bibir, lidah, uvula
bengkak)
Dan paling tidak satu dari
Gangguan respirasi (dispnu, wheezing,
stridor, hipoksia)
Tekanan darah turun

Dua atau lebih gejala berikut yang terjadi scr cepat
setelah paparan kemungkinan alergen
Gangguan pada kulit atau jaringan mukosa
Gangguan pernapasan
Tekanan darah turun, atau gejala yang berkaitan
Gejala persisten GI (kram abdomen, muntah)
Penurunan tekanan darah setelah paparan alergen yang
diketahui
Bayi dan anak: rendah tekanan sistolik (tergantung usia) atau
lebih besar dari 30% penurunan sistolik
Dewasa: tekanan sistolik kurang dari 90 mmHg atau 30% atau
lebih penurunan sistolik.
Anafilaksis jarang terdiagnosis dan
tertangani.
Berikut laporan kasus pasien anafilaksis
berat dan diskusi hal hal apa saja yang
membuat sulitnya diagnosis anafilaksis.
Prehospital
Pukul 09.08 penjara menelepon 911 karena ada penghuni
yang sakit
Unit Advanced Life Support turun, datang ke penjaran dalam
6 menit, dan datang ke pasien pukul 09.19
37 tahun pria putih duduk di kusi penjara dalam perawatan
perawat penjara.
Pasien pucat, diaforetik, dan mengeluh tidak bisa melihat
apa apa.
Perawat penjara berkata bahwa dia melihat beberapa
episode unresponsif pada pasien sebelum personel UGD
datang, sekitar 40 detik. Dimana napas terlihat pendek dan
kesulitan bernafas
Pada pemeriksaan awal, pasien mengeluh nyeri abdomen
difus, mual, dan muntah.
Paramedik kesulitan mendapatkan riwayat medis lengkap
pasien karena keadaan pasien. Dibantu dengan staf penjara,
riwayat medis bahwa pasien minum lisinopril dan
hydrochlorthiazide setiap hari untuk darah tingginya.
Pasien dalam keadaan terborgol kaki dan tangan dan
mengenakan pakaian penjara.
Pemeriksaan fisik ditemukan sistolik 80mmHg dengan
pulsasi nadi yang lemah. Airway dalam keadaan baik, bunyi
nafas bersih kanan dan kiri, bunyi jantung normal, nyeri
tekan abdomen (+)
Pasien langsung diberikan oksigen, IV dengan cairan RL.
Pasien posisi supine dan dipindahkan ke bed, dimana kru
mengambil darah dan hasil gula darah 137 mg/dL
Pasien dipindahkan ke ambulans dan dilakukan ECG hasil
normal.
Pulse oximeter tidak terbaca pada pasien
20 menit setelah kejadian, pasien dipindahkan ke
UGD
Selama perjalanan, tekanan darah sukar didapat
Tetapi warna kulit pasien mulai berubah sejak
diberikan oksigen dan cairan IV
Diketahui selama perjalanan pasien menglami
shortness of breath dan mengalami satu episode
inkontinensi bowel
Di UGD
Setelah tiba di UGD pasien didapatkan oleh dokter berupa
dingin, pucat dan diaforetik dengan sianosis sedang pada
ekstremitas dan bibir. Nadi pasien tidak teraba
Polisi melepaskan borgol dan diletakkan di bed, baju penjara
dilepaskan. Saat melepaskan pakaian, didapatkan urtikaria
pada dada, punggung dan kaku. Serta terlihat feses pasien
yang lembek dan tidak ada darah pada feses.
Tekanan darah tidak dapat diperiksa, HR 125x/m, RR 24x/m
dan saturasi oksigen 95%, pasien afebris.
Berdasarkan gejala seperti urtikaria, tanda hipoperfusi, dan
kesluitan mengukur TD, dokter memikirkan syok anafilaktik
dan diberi obat epinefrin dan cairan IV
Epinefrin diberikan secara IM 7 dosis (0,3 mg dalam 1:1000
konsntrasi tiap dosis)
IV 125mg metilprednisolon, 50mg IV difenhidramin dan 50
mg IV ranitidin. Dan 5 liter cairan kristaloid
Pemeriksaan darah diketahui pasien mengalami asidosis
berat dengan level laktat 7,7 mmol/L dan gagal ginjal akut
Pasien merespon terhadap epinefrin dan cairan IV. Keadaan
pasien membaik diikuti berkurangnya shortness of breath
dan urtikaria. Keluhan di perut masih dirasakan, lalu di CT
Scan dengan kontras IV dan mendapatkan hasil berupa
bowel syok berupa edema dinding usus secara difus.
ECG dan biomarker jantung lain dalam batas normal
Penghitungan ulang asam laktat didapatkan 3,4 mmol/L
Di Perawatan RS
Pasien dimasukkan ke ICU dengan diagnosis syok
anafilaktik. Selama pasien dirawat, didapatkan riwayat medis
bahwa pasien meminum ibuprofen pada malam sebelumnya
dan tidak meminum obat lisinpropil selama dua hari
Setelah makan pagi esoknya, pasien mengeluh nyeri perut,
mual, dan muntah kemudian mengeluh pusing dan mengeluh
kebas pada ekstremitas yang kemudian berujung ke telepon
911
Pasien dipulangkan 3 hari setelah perawatan di RS tanpa
gejala lagi. Diketahui bahwa syok anafilaksis disebabkan
oleh agen yg tidak diketahui.
Pasien disarankan menggunakan ACE inhibitor dan NSAID
seumur hidupnya
Pasien diberikan epinefrin auto injektor (epipen) yang harus
selalu dibawa bersamanya setiap saat
Diskusi
Pada kasus dapat diketahui bahwa anafilaksis dan syok
anafilaktik bisa terlewat.
Paramedik tidak mengenali anafilaksis pada kasus ini karena
Gejala yang tidak khas
Kurangnya riwayat paparan alergen spesifik dan kesulitan
mendapatkan riwayatnya karena keadaan pasien
Kurangnya tanda tanda yang terlihat pada anafilaksis (meski
terdapat tanda hipoperfusi)
Gejala pasien menunjukkan hipoperfusi dan gangguan GI.
Gejala ini mungkin berlawanan dengan teori anafilaksis yang
biasa diketahui dimana biasanya terdapat satu atau lebih
tanda: urtikaria, pruritus, angioderma, dan wheezing
Studi tahun 2004 1149 pasien dengan gejala GI
merupakan penanda beratnya penyakit
Secara spesifik ditemukan inkontinensia, serta penurunan
kesadaran dan pingsan secara kuat diasosiasikan dengan
hipotensi dan hipoksia. Temuan ini digunakak untuk
menentukan pasien dengan reaksi alergi berat
Mual, muntah, nyeri abdomen, wheezing, presyncope, sesak
pada dada/tenggorokan dan stridor digunakan untuk
menandakan gejala sedang
Penting untuk dicatat 25%-40% pasien anafilaksis ditemukan
gejala GI
Pada kasus ini, pasien menunjukkan semua tanda gejala
berat dan paling tidak 3 temuan yang berhubunfan dengan
reaksi sedang yang dirancang Brown. Dispnu, wheezing, dan
angioderma saluran napas atas dapat tidak ditemukan pada
45% pasien sehingga menyulitkan diagnosis.
Brown juga menyatakan kurangnya tanda temuan kuteneous
sebagai penanda beratnya gejala. Hanya 73% pasien yang
mengalami urtikaria, angiodema dan atau gatal2.
Studi yang sama menunjukkan 20% pasien mengalami
anafilaksis bisa tidak mempunyai temuan kutaneus. Hal ini
berlawanan dengan pandangan tradisional anafilaksis dan
memungkinkan diagnosis yang berbeda dengan
penatalaksanaannya.
Pada pasien tidak mempunyai trigger yang jelas untuk
anafilaksis. Staf penjara mengatakan pasien meminum
lisinopril dan HCTZ yang ternyata pasien membantahnya
dengan sudah tidak meminum obat itu selama 2 hari. Hal ini
bisa membingungkan paramedik.
Paparan penyebab yang lebih detil tidak bisa didapatkan
hingga pasien diresusitasi dan di wawancarai oleh dokter
yang mengetahui bahwa pasien menggunakan ibuprofen.
Dokter UGD juga dapat mengumpulkan informasi riwayat
medis berdasarkan timing kejadian yang terjadi sesaat
setalaj makan pagi.
Sayangnya banyak pasien tidak mengetahui agen penyebab
reaksi anafilaktiknya.
Paramedis biasanya dipanggil oleh pasien yang sakit berat
dan biasanya sulit untuk mendapatkan riwayat medis karena
kondisi saat itu akibat gejala yang dideritanya saat itu.
Tanpa diketahui penyebabnya, dokter jadi ragu untuk
memberikan terapi anafilaksis jika tidak yakin dengan
diagnosisnya.
Studi brown, 25% pasien anafilaksis tidak tahu penyebab
reaksinya. Hal lain yaitu pasien yang menderita anafilaksis
juga melaporkan angka tinggi idiopatik anafilaksis.
Kemp et al menyatakan 266 kasus anafilaksis dan
menemukan 37% tidak tahu apa penyebabnya. Sedangkan
Webb dan Lieberman dari 601 kasus didapatkan 59%.
Kru tidak menegetahui terdapat tanda anafilaksis pada
pasien terutama lesi urtikaria. Karena pasien dalam keadaan
terborgol dan mengenakan baju penjara yang membuat sulit
untuk dibuka
Seharusnya dilakukan pembukaan baju sejak awal untuk
lebih mendapatkan gejala lebih awal. Sehingga dapat
menuntun diagnosis yang lebih tepat.
Hal ini merupakan pelajaran pentingnya memeriksa tanda
tanda paparan pada pasien yang sakit, terutama jika tidak
ada tanda jelas paparan yang menyebabkan kesakitannya.
Tidak adanya urtikaria tidak bisa digunakan untuk
mendiagnosis anafilaksis.
Manajemen segera pada anafilaksis sepertiresusitasi dimulai
dari mengatasi airway, breathing dan sirkulasi. Manuver
simpler yang dimiliki klinisi termasuk BLS provider, dapat
menempatkan pasien ke keadaan yang lebih baik. Begitu
juga pemberian oksigen.
Bagaimanapun penatalaksanaan anafilaksis ialah epinefrin.
Berdasarkan studi, Lebih optimal disuntikkan secara IM.
Studi membandingkan pemberian epinefrin pada subkutan
dan IM pada pasien anafilaksis
Diperiksa level plasma epinefrin
Konsentrasi tertinggi dan onset tercepat terjadi pada
pemberian epinefrin IM di lateral thigh.
Dosis epinefrin 0,3-0,5mg dengan 1:1000 konsentrasi dan
0,01 mg.kg pada dosis anak.
Dosis diberikan dan dapat diulang tiap 5-20 menit tergantung
respon pasian.
Epinefrin IV bisa diberikan pada syok profound jika terapi IM
gagal. IV diberikan dengan konsentrasi 1:10.000 dengan
dosis 1-10 mikrogram/menit di titrasi untuk melambatkan
pemberian 0,1-0,5 (0.01 pada anak) didalam 1:10.000 solusi.
Paramedik perlu edukasi tambahan pemberian epinefrin IV
tentang indikasi dan kontraindikasi serta pemberian pada
konsentrasi yang berbeda.
Terapi lini kedua anafilaksis (setelah pemberian epinefrin)
termasuk pemberian kristaloid IV dalam volume yang besar,
H1 H2 reseptor antagonis, yang bisa diberikan secara
bersamaan untuk mengurangi urtikaria pada reaksi alergi
akut.
Kortikosteroid metilprednisolon pada dosis 125mg IV atau
60mg prednison oral dapat menvegah reaksi jangka lama
atau kejadian ulang pasca periode resusitasi.
Steroid sangat penting dalam mencegah klasik bifasik
reanafilaksis yang terjadi setelah terapi utama, biasanya 24
jam sesudahnya.
Glukagon juga diketahui dapat berguna berupa pemberian IV
pada dosis 5015 mikrogram/menit atau 1-2 mg bolus pelan
pada pasien dengan refraktori anafilaksis terutama pada
pasien yang mendapat terapi beta bloker dan atau ace
inhibitor.
Glukagon memiliki efek inotropik dan kronotropik yang
memiliki beta reseptor sendiri serta merangsang pelepasan
katekolamin endogen
Pada akhirnya pasien pada kasus ini mendapatkan dosis
multipel epinefirn IM beserta IV steroid, H1 dan H2 reseptor
antagonis dan kristaloid volume besar saat tiba di UGD
Tanpa temuan klasik berupa urtikaria sesaat setelah pasien
dibuka baju diagnosis dan tatalaksana tidak akan secepat
ini.
Kesimpulan
Kasus ini menunjukkan banyak tantagan dalam mendiagnosis
anafilaksis yang atipikal.
Terdapat sedikit dilema dalam mendiagnosis pasien setelah
terpapar paparan yang pasti terhadap alergen yang kemudian
menimbulkan urtikaria, angioderma, pruritus, tenggorokan terasa
sempit dan wheezing.
Tantangan utamanya ialah identifikasi cepat dan inisiasi terapi
agresif pada pasien anafilaksis atipikal. Meskipun atipikal, tetap
saja mengancam jiwa.
Pada kasus ini juga memberitahu pentingnya menilai level
edukasi pekerja kesehatan sehingga dapat mengatasi gap dalam
hal pengetahuan pengenalan anafilaksis terutama yang atipikal.
Misalnya para pekerja kesehatan tidak sadar bahwa gejala GI
berhubungan dengan reaksi anafilaktik berat
Fakta bahwa pasien tidak mempunyai tanda kutaneus yang
tampak akibat reaksi alergi selama pemeriksaan oleh tenaga
kesehatan, tidak tahunya penyebab alergi, gejala GI
menyebabkan kesulitan diagnosis pada kejadian prehospital.
Pasien yang menderita anafilaksis mungkin tidak ditemukan
yang sebagian besar provider percaya berupa temuan
umum.
Dokter harus selalu mempertimbangkan anafilaksis dalam
DD pada pasien yang datang dengan onset mendadak gejala
GI yang disertai syok yang tidak dapat dijelaskan dengan
atau tanpa temuan kutaneus yang jelas
Terima Kasih