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La Habana, 2008

III
Medicina General Integral. Salud y medicina / Colectivo de autores;
rev. Roberto Álvarez Sintes; 2.ed. pról.
Cosme Ordóñez Carceller.—La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2008.
3 t. : il., gráf., tab.

La obra está dividida en 3 volúmenes.—El primer volumen contiene: “Salud y medicina”.—


El segundo y tercer volumen tratan sobre las “Principales afecciones en los contextos familiar y social”.
La bibliografía se encuentra al final de cada capítulo.
ISBN: 978-959-212-288-8
ISBN: 978-959-212-285-7

WB 110
1. MEDICINA FAMILIAR
2. ATENCION PRIMARIA DE SALUD
3. MEDICINA COMUNITARIA

Revisión técnica: Dr. Roberto Álvarez Sintes


Edición: Lic. Ana Oliva Agüero, Lic. Tania Sánchez Ferrán y Juan Valdés Montero
Diseño: Ac. Luciano Ortelio Sánchez Núñez
Realización e ilustración: Héctor Sanabria Orta
Composición y emplane: Xiomara Segura Suárez y Amarelis González La O

Primera edición, 2001


Primera reimpresión, 2004
Segunda reimpresión, 2006
Tercera reimpresión, 2007

© Roberto Álvarez Sintes, 2008


© Sobre la presente edición:
Editorial Ciencias Médicas, 2008

Editorial Ciencias Médicas


Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas
Calle 23 No. 117 e/ N y O, Edificio Soto, piso 2,
El Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba.
Correo electrónico: ecimed@infomed.sld.cu
Teléfonos: 832 5338 y 838 3375

IV
A Fidel, con la firme disposición de desarrollar en este
«ejército de guardianes de la salud» el paradigma
biopsicosocial de la medicina, para ponerlo al servicio de
nuestro pueblo y de toda la humanidad.

V
«… El médico será algo más que alguien que atiende a uno que se
enferma y va al hospital, sino que tendrá un papel especial en la
medicina preventiva,…, en fin será un «Guardián de la Salud».
(1983)

«…, se hizo todo un programa, se creó un nuevo concepto, con-


vertimos la generalidad en una especialidad: la medicina gene-
ral integral, un concepto asociado a la idea del médico de fami-
lia». (1997)

«…Hace falta que cada uno de nuestros profesionales de la


salud posea un texto clásico de su especialidad, y si desem-
peña o practica dos, tres o más misiones en el hospital o
policlínico, debe disponer de un ejemplar clásico de cada
una» .

«¿Qué hace un médico sin el texto actualizado que se consi-


dere ideal sobre esos conocimientos? ¿Qué hace si es ciruja-
no sin texto adicional sobre Cirugía? ¿Qué hace si su traba-
jo es como clínico de un hospital general donde además
asiste a numerosos pacientes ancianos? Tres libros clásicos
personales: como médico general integral, como clínico y
como geriatra deben estar en sus manos». (2008)

Fidel Castro Ruz

VI
Prólogo a la primera edición

Cuando el 4 de enero de 1984 se comenzó, por iniciativa del Comandante en Jefe Fidel Castro,
el trabajo del médco de familia en el área de salud del Policlínico «Lawton», en Ciudad de La
Habana, no se podía predecir que 15 años después, médicos de esta especialidad darían
cobertura asistencial, prácticamente, a toda la población. Hoy, los encontramos trabajando
en escuelas, círculos infantiles, fábricas, y ejerciendo responsabilidades docentes y de di-
rección en distintos niveles del Sistema Nacional de Salud. Más recientemente han empren-
dido hermosas tareas de ayuda solidaria, en remotos parajes de países hermanos.

Todo comenzó ese año con 10 médicos recién graduados, ubicados en consultorios improvi-
sados, cada uno con su enfermera para atender a 120 familias. Los resultados superaron
todas las expectativas y de la graduación de 1984, se seleccionaron 200 médicos para exten-
der la experiencia a todas las provincias, incluida la zona montañosa de la provincia Granma.

Múltiples fueron los problemas que demandaron solución, entre ellos, uno que no podía
esperar: disponer de un texto que sirviera de base científica, para su desempeño profesional
y formación como especialista.

Un pequeño colectivo de profesores de medicina interna, pediatría y ginecoobstetricia,


asumieron la dirección de la obra, definieron su estructura en correspondencia con el progra-
ma de la residencia y se rodearon de un grupo de especialistas para escribir los 47 capítulos
del libro Medicina General Integral. Los autores estaban conscientes de la magnitud de
esta tarea y de sus propias limitaciones, para imaginar y llevar al texto los conocimientos
fundamentales a incorporar por un especialista que estaba por «nacer». Quizás por eso, lo
llamaron «texto provisional». No obstante, el libro cumplió su misión y se ha mantenido
durante 16 años.

Ese lapso permitió que Temas de Medicina General Integral, que hoy se presenta, haya sido
dirigido y escrito, en su mayor parte, por los protagonistas de esta historia: los especialistas
en medicina general integral, que no han tenido que imaginar, sino, como resultado de su
experiencia, plasmar los conocimientos necesarios para la práctica de esta especialidad.

Los temas que definen y caracterizan la medicina general integral como especialidad, trata-
dos en el volumen I, han sido ampliados y enriquecidos con la experiencia acumulada de los
autores. Pensamos que los estudiantes de medicina, los residentes en formación y los espe-
cialistas no solo encontrarán en ellos una guía certera y estimulante para su trabajo cotidia-
no, sino que disfrutarán su lectura.

Más de un centenar de coautores y colaboradores han contribuido en este empeño, tanto


especialistas de medicina general integral, como de otras especialidades médicas y profesio-
nes. Un comité de asesores y otro de arbitraje contribuyeron a velar por el nivel cualitativo de
la obra.

VII
Unas palabras finales. Un buen médico, entre otras cosas, tiene que estar actualizado en los
conocimientos de su especialidad. Es, en realidad, un compromiso moral con su profesión y,
sobre todo, con la población que atiende y confía en él. Esto lo puede alcanzar por diversos
caminos: intercambios con sus colegas, participación en actividades científicas, lectura sis-
temática de buenas revistas médicas, y hoy puede hacer uso de la información por vía
electrónica, que tiene grandes posibilidades de convertirse en un medio accesible, diverso y
completo de información actualizada. Pero no se debe olvidar que un buen libro de texto es
insustituible, pues es la base sobre la que se inserta toda esa información adicional y nece-
saria. Por ello, consideramos tan importante la aparición de Temas de Medicina General
Integral y, desde ya, anticipamos que será punto de referencia para, en pocos años, disponer
de una renovada edición.

Dr. Ernesto de la Torre Montejo


Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular.
Presidente del Tribunal Estatal Nacional
para la Obtención del Título de Especialista de II Grado
en Medicina General Integral

VIII
Prólogo a la segunda edición

Los sistemas de salud de la Gran Patria Latinoamericana están atravesando un período de


dificultades, debido a problemas políticos, económicos, sociales y a la falta de recursos
humanos y materiales. Esto repercute en una organización inadecuada para el desarrollo de
la promoción, prevención y rehabilitación de la salud.

Cuba, siguiendo las ideas y el ejemplo de Fidel, ha demostrado con hechos y no con pala-
bras que «Sí se puede», y ha desarrollado un Sistema Nacional de Salud efectivo –con
resultados extraordinarios–, eficiente –con cumplimiento de normas, estándares e innova-
ciones relevantes– y eficaz –con grado de calidad y satisfacción de los que imparten y
reciben el servicio.

El ejemplo internacional de nuestra nación con la Escuela Latinoamericana de Medicina, el


Nuevo Programa de Formación de Médicos Latinoamerticanos, la Brigada «Henry Reeves»,
la operación Milagro y Barrio Adentro en Venezuela, demuestra que con la Batalla de Ideas
y luchando por la salud «un mundo mejor es posible».

La segunda edición de este libro es un ejemplo de lo que hay que hacer en materia de salud
de los pueblos. Medicina General Integral es una importante contribución a la revisión de
ideas, principios, actividades y actitudes para ser un mejor especialista; para conocer lo
necesario de la práctica médica actual; para saber hacer lo que es oportuno y necesario en
cada momento. Pero, lo más vital es el llamado al «saber ser», es decir, lo que debe ser un
médico de familia en Cuba para defender la Patria, la Revolución, el Socialismo y a Fidel, así
como en cualquier país del mundo que necesite y solicite nuestra colaboración internaciona-
lista: trabajar de acuerdo con los principios y la estrategia señalada.

El profesor Roberto Álvarez Sintes ha sabido reunir a un grupo de capacitados profesiona-


les que han contribuido a la culminación exitosa de esta obra y, una vez más, ha demostrado
ser un luchador por el desarrollo de los modelos de atención médica familiar y comunitaria
trazados por nuestro Sistema Nacional de Salud, un profesional exitoso en el cumplimiento
de sus responsabilidades, quien es, además, el primer especialista de Medicina General
Integral que alcanzó el II Grado de la especialidad en Cuba.

En esta obra se plantea la continuidad de la interrelación del especialista en Medicina Gene-


ral Integral con el paciente, sus familiares y la comunidad; se estimula, además, el desarrollo
de la atención médica, la prevención y el control de enfermedades al nivel primario, el progre-
so de la medicina social, y el permanente enfoque clinicoepidemiológico y social en la
solución de los problemas de salud.

Hay muchas contribuciones y análisis en Medicina General Integral sobre las respuestas
al desafío en el siglo XXI de la práctica de la medicina familiar y de la atención primaria de
salud, de las que todos podemos aprender.

Este texto ha sido, es y será un instrumento para el desarrollo de la atención primaria de salud
y de la medicina familiar, y una guía de acción para el trabajo del especialista en medicina
general integral.

Profesor Cosme Ordóñez Carceller


Doctor en Ciencias Médicas.
Profesor de Mérito

I X
Prefacio

La publicación de esta segunda edición coincide con dos momentos importantes: el XXII
aniversario de la graduación de los primeros especialistas de I Grado en Medicina General
Integral y los trece años de haberse titulado de II Grado el primero de ellos. Veinte años
constituyen una parte trascendental de la vida de un profesional.

En ese tiempo han habido múltiples y prodigiosos avances científicos que ya casi no produ-
cen admiración en quienes los hemos vivido: la computación, Internet y la clonación, por
citar solo tres. Los avances médicos también han sido impresionantes. Sin embargo, la mayo-
ría de las veces son útiles para los enfermos, pero no para las personas expuestas a riesgos
ni para las supuestamente sanas, quienes en muchas ocasiones presentan problemas de
salud y no lo saben.

Esta realidad está muy relacionada con el paradigma técnico-biológico de la medicina, racio-
nalista, reducionista, dualista, individualista y curativo, surgido en el siglo XVII, que ha llega-
do hasta nuestros días y permeado a nuestros profesionales y técnicos de la salud, pues ha
dominado las ciencias naturales gracias al desarrollo de la revolución industrial, al descubri-
miento del microscopio, la teoría microbiana de la enfermedad, la patología celular, la fisiolo-
gía experimental, el método anatomoclínico, el genoma humano, la clonación y los aportes de
la revolución cientificotécnica en el campo de la biología y otras ciencias. Con todo esto se
logró lo que era imposible años atrás: explicar la biología y, en parte, la personalidad, median-
te la física y la química, y ha permitido obtener éxitos indiscutibles en la salud humana. Por
eso, se ha enraizado en los sistemas de salud actuales, y se ha calificado por muchos inves-
tigadores como el modelo hegemónico, a pesar de que los pensadores en salud pública
concuerden en que este prototipo desconoce el origen y la condición social de la salud y la
enfermedad.

Se ha querido destacar en los últimos años cómo este impetuoso desarrollo tecnológico,
acontecido en la segunda mitad del siglo pasado, ha propiciado a escala mundial y local una
progresiva relegación de la medicina como arte, y ha ganado cada vez más terreno el estilo
tecnocrático de la atención médica, que desconoce o minimiza las herramientas de la profe-
sión para diagnosticar, tratar y, también, prevenir y promover, las cuales son aportadas por
la semiología, la psicología y la epidemiología. Basado en estos elementos y conociendo que
la persona es un ser social, el proceso salud-enfermedad no puede considerarse solo en el
ámbito individual, sino también hay que enfocarlo en el familiar y comunitario. Se concluye
así, que sin salud comunitaria rara vez se alcanza la familiar, y sin esta no habrá jamás la
individual.

En este libro se presenta una visión panorámica de la medicina general integral practicada en
Cuba y en muchos otros países, principalmente de América Latina, donde muchos de los
autores hemos tenido el privilegio de ejercerla. Al igual que en la edición anterior, se sustenta
en una concepción integral y científica del proceso salud-enfermedad, la atención en salud y
la práctica médica. Se busca la unidad indisoluble entre la medicina individual y la social, que
es lo que, en definitiva, permitirá comprender, atender y explicar al hombre, tanto en lo
personal como en lo social.

Esta edición recoge una revisión exhaustiva de la primera, pero mantiene los elementos
necesarios y básicos que había en ella a la luz de los trabajos publicados recientemente.

X
Asimismo, se reestructuró con miras a que el libro sea más didáctico y se incorporaron
nuevos capítulos y temas, otros han cambiado de nombre. Se destaca la concepción del
objeto-sujeto de trabajo y de la profesión en la identificación y solución de los problemas de
salud. Se tratan con gran profundidad los principios éticos en la práctica de la atención
primaria de salud, en general, y de la medicina general integral, en particular, y se señala al
profesional cómo evitar la iatrogenia e insatisfacción de a quienes se les brinda atención.

En todos los capítulos, al abordar un problema de salud, se amplía el modelo médico sin
renunciar a los avances de las ciencias biológicas y de la técnica, pero se profundiza también
en los matices psicosociales y ecológicos que le permitan al lector un entendimiento integral,
al interrelacionar los aspectos biológicos y sociales, la prevención y curación –salud-enfer-
medad–, lo individual y colectivo –clinicoepidemiológico– y personal-ambiental.

Los estudios de la salud familiar se iniciaron en 1986, a partir de que la OMS afirmara que «la
salud es un hecho que determina y está determinado por el funcionamiento efectivo de la
familia como unidad biosocial en el contexto de una sociedad dada». Esta orientación salubrista
de la medicina ha traído consigo la necesidad de que la atención al proceso salud-enferme-
dad tenga un enfoque familiar. El abandonar este punto de vista tiene importantes
implicaciones económicas, y lo que es peor, no se le daría solución a la mayor parte de los
problemas de salud que se presentan. A pesar de nuestro sistema socioeconómico, no hemos
escapado al fenómeno de subvalorar el papel de la familia y la comunidad, ya que predomina
aún el paradigma técnico-biológico de la medicina y adolecemos de sus consecuencias.

Desarrollar una medicina que tiene como armas la dispensarización, el análisis de la situación
de salud y la sectorización con un número determinando de familias y personas para ser
atendidas, brinda la oportunidad de relacionarnos ampliamente con ellos. Mientras más
tiempo desarrollamos la profesión, más grato nos resulta comunicarnos con los pacientes,
sus familias y la comunidad, a quienes llegamos a conocer mejor no solo desde la óptica de
la enfermedad que los aqueja, sino desde el punto de vista humano. Otra ventaja es que se
nos permite hacer un seguimiento de los pacientes a lo largo del tiempo y, por ende, conta-
mos con estadísticas rigurosas de los propios autores de este texto o de otros investigado-
res. Por ello, en los capítulos de esta obra se intenta expresar esta faceta de la medicina que
no siempre se tiene en cuenta, y se toman, además, muchas referencias de la Revista Cubana
de Medicina General Integral.

La mayor parte de los autores del libro hemos combinado el ejercicio de la medicina general
integral en nuestro país y en el extranjero. Es en el escenario de trabajo donde se genera la
mejor enseñanza de la doctrina de esta medicina y se alcanzan los mejores niveles de docen-
cia e investigación. Por eso, desaprobamos la llamada medicina «moderna» que se realiza con
una cantidad elevada de estudios refinados y costosos, y que se aleja, cada vez más, de la
clínica, del juicio clínico, epidemiológico y social. La buena clínica y el método epidemiológico
nunca han sido un obstáculo para el diagnóstico de un problema de salud individual, colec-
tivo o ambiental, sino todo lo contrario: han sido un firme cimiento para el plan terapéutico.

En la mayoría de los países de América Latina donde hemos laborado, los altos costos de los
exámenes complementarios los hacen inaccesibles para una gran parte de la población, por lo
que esta especialidad se ha impuesto y ha privilegiado, en todos los casos, a la «vieja
escuela», basada en la medicina humana, con sus métodos y enfoque clinicoepidemiológico
y social de la especialidad.

Debemos resaltar que para hacer realidad una tarea de este tipo, aunque modesta, hemos
necesitado la valiosa, entusiasta y oportuna ayuda de numerosos compañeros y prestigio-
sas instituciones a los que ofrecemos nuestra eterna gratitud.

X I
De la misma manera que con la edición anterior, serán bienvenidas las opiniones y los
criterios que nos aporten los alumnos, internos, residentes, especialistas y profesores. Esa
es la base que nos permitirá perfeccionarlo en futuras ediciones.

Por último, esperamos que el libro resulte de utilidad a los estudiantes de medicina de
nuestro país y de la Escuela Latinoamericana, y del Nuevo Programa de Formación de médi-
cos Latinoamericanos, en quienes está depositada la confianza del futuro de la Medicina
General Integral.
Roberto Álvarez Sintes

XII
Agradecimientos

A los profesores Manuel Rogelio Álvarez Castro, Mariano Valverde Medel †, Fidel E. Ilizástigui
Dupuy †, Roberto Douglas Pedroso †, Cosme Ordóñez Carceller, Mercedes Batule Batule,
José Jordán Rodríguez, Ernesto de la Torre Montejo, José E. Álvarez Hernández y Sergio
Rabell Hernández †, por sus consejos y a quienes consideramos ejemplo de médico, investi-
gador y maestro, llegue nuestro especial reconocicimiento.

Asimismo, agradecemos a aquellos con quienes hemos hablado a lo largo de estos siete
años sobre diversos temas de la medicina general integral y cuyas experiencias y recomen-
daciones han ampliado el horizonte de nuestros conocimientos. Agregamos a todos los
mencionados en la lista de la primera edición, a los profesores José A. Fernández Sacasas,
María del Carmen Amaro Cano, Nilda Lucrecia Bello Fernández, Francisco Rojas Ochoa,
Gregorio Delgado García y Alfredo Espinosa Brito, por sus inapreciables aportes.

Nuestro agradecimiento a las personas que apoyaron la primera edición y ahora, nuevamen-
te, intervinieron en la preparación de esta segunda con sus críticas, sugerencias y, en algu-
nas ocasiones, sus aportes. Sincera gratitud a los autores, colaboradores, asesores y árbi-
tros que aceptaron participar por segunda vez en la preparación del libro. Apreciamos el
aporte de César Giral, quien nos facilitó las búsquedas a través de Internet.

Dedicamos unas líneas de recordación y reconocimiento a quienes estaban participando


con tesón en esta edición y ya no están físicamente entre nosotros: los profesores Juan
Francisco Castañer Herrera, Guillermo Barrientos de Llano y Raúl L. Riverón Corteguera.

Gratitud a la Misión Médica cubana en Barrio Adentro por incentivar este esfuerzo. Tam-
bién, a nuestro Ministerio de Salud Pública, al Instituto Superior de Ciencias Médicas de La
Habana, a la Sociedad Cubana de Medicina Familiar y a la Editorial Ciencias Médicas del
Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas, por darnos el privilegio de poder
realizar esta segunda edición corregida y ampliada. A los editores, Ana Oliva Agüero, Tania
Sánchez Ferrán y Juan Valdés Montero, al diseñador Luciano Ortelio Sánchez Núñez y, en
general, a todo el personal de Ecimed que, una vez más, acogió la preparación de este libro
con mucho entusiasmo, dedicación y amor.

También a nuestras familias, que durante todo este tiempo apoyaron e incentivaron con su
quehacer cotidiano estos esfuerzos.

No podemos terminar sin agradecer a quienes siempre nos han estimulado, especialmente y
por adelantado, a los médicos y enfermeras de familia que son los que deben realizar la mayor
parte de la difícil tarea de atención médica integral a nuestra población, virtud que lamenta-
blemente no siempre se encuentra en profesionales fuera de la atención primaria de salud.

Los autores

XIII
Autores

Dr. Roberto Álvarez Sintes


Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Dr. Juan C. Báster Moro
Máster en Longevidad. Profesor Auxiliar y Asesor Técnico Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Docente de la Vicerrectoría de Desarrollo del Instituto Supe- Máster en Longevidad. Profesor Auxiliar. Facultad de Cien-
rior de Ciencias Médicas de La Habana (ISCM-H). cias Médicas de Holguín.

Dra. Griselda Hernández Cabrera Dr. Rubén D. García Núñez


Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Máster en Educación Médica. Profesora Auxiliar. Instituto Máster en Educación Médica. Profesor Auxiliar. Facultad de
Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara (ISCM-VC). Ciencias Médicas de Cienfuegos.

Coautores
Lic. Isabel Louro Bernal Dr. Leonel Pineda Folgoso
Licenciada en Psicología. Especialista en Psicología de la Especialista de I y II Grado en Ortopedia y Traumatología.
Salud. Máster en Psicología de la Salud. Doctora en Ciencias Asistente. Facultad de Ciencias Médicas de Ciego de Ávila.
de la Salud. Profesora e Investigadora Auxiliar. Escuela Na-
cional de Salud Pública (ENSAP). Dra. Zoila Medina Góndrez
Especialista de I Grado en Pediatría. Asistente. ISCM-H.
Dr. Luis A. Céspedes Lantigua Metodóloga del Viceministerio de Docencia e Investigación
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. del Ministerio de Salud Pública de Cuba (MINSAP).
Profesor Auxiliar. Escuela Latinoamericana de Medicina.
Dr. Luis M. Padrón Velásquez
Dr. Juan Francisco Castañer Herrera † Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. Máster en
Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. Profesor Infectología. Profesor Auxiliar. Facultad de Ciencias Médi-
Titular. ISCM-H. Investigador Auxiliar. Centro de Investiga- cas de Cienfuegos.
ciones Médico-Quirúrgicas (CIMEQ).
Dr. Rafael Borroto Chao
Dr. Alberto Clavijo Portieles Especialista de I y II Grado en Organización y Administra-
Especialista de I y II Grado en Psiquiatría y II Grado en Admi- ción de Salud, y en Educación para la Salud. Centro Nacional
nistración de Salud. Doctor en Ciencias Médicas. Profesor
de Promoción y Educación para la Salud (CNPES).
Titular. Profesor Consultante. Instituto Superior de Ciencias
Médicas de Camagüey (ISCM-C).
Dr. Guillermo Barrientos de Llano †
Especialista de I y II Grado en Psiquiatría. Doctor en Ciencias
Dr. Cristóbal Martínez Gómez
Médicas. Profesor Titular. Profesor Consultante. ISCM-H.
Especialista de I y II Grado en Psiquiatría. Doctor en Ciencias
Médicas. Profesor Titular. Profesor Consultante. Terapeuta
Lic. María del Carmen Amaro Cano
Familiar. Jefe del Grupo Nacional de Psiquiatría Infantil.
Enfermera Especializada en Educación. Licenciada en Ciencias
Dra. Araceli Lantigua Cruz Políticas. Máster en Ciencias Históricas. Profesora Auxiliar y
Especialista de I y II Grado en Genética Clínica. Profesora Consultante. Directora del Centro de Estudios Humanísticos.
Titular. ISCM-H. Facultad de Ciencias Médicas «Gral. Calixto García».

XIV
Dr. Eduardo Zacca Peña Dra. Mayda Luisa González Duranza
Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Ins-
Angiología. Máster en Epidemiología. Profesor titular del tructora. ISCM-H. Policlínico Docente «Antonio Maceo».
ISCM-H. Investigador Auxiliar de la Academia de Ciencias
de Cuba. Dra. Ivet Salas Mainegra
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster
Dr. Andrés Sánchez Díaz en Educación Médica. Instructora. ENSAP.
Especialista de I y II Grado en Otorrinolaringología. Profesor
Titular. Profesor Consultante. ISCM-H. Jefe del Grupo Na- Dra. María Asunción Tosar Pérez
cional de Otorrinolaringología. Especialista de I Grado en Medicina General Integral, y de II
Grado en Medicina Tradicional y Natural. Instructora. Cen-
Dr. Héctor R. Hernández Garcés tro Integral de Medicina Tradicional Asiática y Natural «Dr.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Ernesto Guevara» (CIMTAN).
Gastroenterología. Instituto Nacional de Gastroenterología (IGE).
Dr. Luis Enrique Hevia González
Dra. Tania Raymond Villena Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster
Especialista de I Grado en Medicina General Integral, y en Salud Pública. Asistente. Asesor Técnico Docente de la
Alergología. Máster en Longevidad. Instructora. Hospital Vicerrectoría de Postgrado del ISCM-H.
Pediátrico de «Tarará».
Dr. Otman Fernández Concepción
Dra. Santa Jiménez Acosta Especialista de I y II Grado en Neurología. Profesor e Inves-
Especialista de I y II Grado en Nutrición e Higiene de los tigador Auxiliar. INN.
Alimentos. Profesora Titular del ISCM-H. Investigadora
Titular. Instituto Nacional de Nutrición e Higiene de los Ali- Dra. Elia Rosa Lemus Lago
mentos (INHA). Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster
en Educación Médica. Instructora. MINSAP.
Dra. Laritza Paula Rodríguez Rodríguez
Especialista de I y II Grado en Medicina e Higiene del Traba- Dr. René F. Espinosa Álvarez
jo. Máster en Salud Ocupacional. Profesora e Investigadora Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Auxiliar. Profesor Auxiliar. ISCM-H. Policlínico Docente «Lawton».

Dr. Guillermo Díaz Alonso Dr. Humberto Arencibia Pérez


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Ins- Especialista de I Grado en Organización y Administración de
tructor. ISCM-H. Policlínico Docente «Luis A. Turcios Lima». Salud, y en Gerontología y Geriatría. MINSAP.

Dr. Alberto I. Erice Candelario Dra. Grisel Zacca González


Especialista de I y II Grado en Ginecología y Obstetricia. Especialista de I grado en Estomatología General Integral.
Profesor Auxiliar del ISCM-H. Hospital Docente «América Máster en Investigacion en Servicio de Salud. Profesor Asis-
Arias». Facultad de Ciencias Médicas «Calixto García». tente del ISCM de la Habana.

Dra. Carmen Garrido Riquenes Dr. Pedro Rodríguez Hernández


Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia, y de II Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en
Grado en Medicina General Integral. Máster en Educación Epidemiología. Profesor Titular del ISCM-H. Profesor
Superior. Profesora Auxiliar del ISCM-H. Metodóloga del Consultante del ISCM-H. Investigador Titular de la Acade-
Vicemi-nisterio de Docencia e Investigación. MINSAP. mia de Ciencias de Cuba.

Dra. Lilia González Cárdenas Dra. Delia Plasencia Concepción


Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Especialista de I y II Grado en Nutrición e Higiene de los
Máster en Educación Médica. Profesora Auxiliar. ENSAP. Alimentos. Profesora Titular del ISCM-H. Investigadora
Titular. INHA.
Dra. Carmen Oliva Agüero
Especialista de I Grado en Medicina General Integral, y en Dr. Oscar Díaz Díaz
Psiquiatría. Diplomada en Adicciones. ISCM-H. Especialista de I y II Grado en Endocrinología. Asistente.

XV
Investigador Auxiliar. Instituto Nacional de Endocrinología Dr. Iván Teuma Cortés
y Enfermedades Metabólicas (IEEM). Especialista de I Grado en Nefrología. Instituto Superior de
Medicina Militar (ISMM) «Dr. Luis Díaz Soto».
Dra. Violeta Herrera Alcázar
Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia. Asis- Dr. Francisco Rojas Ochoa
tente. ISCM-H. Policlínico Docente «Lawton». Especialista de I y II Grado en Administración de Salud. Doc-
tor en Ciencias Médicas. Profesor de Mérito. Profesor Titu-
Dra. Gladys de la Torre Castro lar. Profesor Consultante. ENSAP.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster
en Gerontología Médica y Social. Instructora. Vicerrectoría Dr. José Antonio Montano Luna
Docente del ISCM-H. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster
en Epidemiología. Instructor. Investigador del Instituto Na-
Dr. Pablo Feal Cañizares cional de Higiene, Epidemiología y Microbiología (INHEM).
Especialista de I en Medicina Interna. Máster en Epidemio-
logía. Instructor. Escuela Latinoamerricana de Medicina Dr. José E. Fernández-Britto Rodríguez
(ELAM). MINSAP. Especialista de I y II Grado en Anatomía Patológica. Doctor
en Ciencias Médicas. Profesor Titular. Profesor Consultante.
Dr. Fernando Domínguez Dieppa Director del Centro de Investigaciones y Referencias de
Especialista de I y II Grado en Pediatría. Doctor en Ciencias Aterosclerosis de la Habana (CIRAH). Policlínico Docente
Médicas. Profesor Titular. ISCM-H. Jefe del Grupo Nacional «19 de Abril».
de Pediatría.
Dr. Athos Sánchez Mansolo
Lic. José Antonio López Espinosa Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Máster
Licenciado en Información Científico Técnica. Historiador en Informática Médica. Profesor Auxiliar de Informática Médi-
de la especialidad de Medicina General Integral. Centro Na- ca. Centro de Cibernética Aplicada a la Medicina (CECAM).
cional de Información de Ciencias Médicas.
Dra. Ana María Torres Lima
Dra. Silvia E. Turcios Tristá
Especialista de I y II Grado en Inmunología. Servicio Nacio-
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en
nal de Reumatología.
Endocrinología. Instructora. Instituto Nacional de Endocri-
nología y Enfermedades Metabólicas (IEEM).
Dr. George A. Velázquez Zúñiga
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Dr. Julio C. Castellanos Laviña
Asistente. Facultad de Ciencias Médicas de Holguín.
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Máster
en Educación Médica. Profesor Auxiliar. ISCM-H. Decano de
Dr. José Piñón Vega
la Facultad de Ciencias Médicas «Gral. Calixto García».
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Corpo-
ración SERVIMED. MINSAP.
Dra. Violeta Chiú Navarro
Especialista de I y II Grado en Periodontología. Asistente.
ISCM-H. Dr. Leonardo Sánchez Santos
Especialista de I y II Grado en Higiene y Epidemiología. Pro-
Lic. Esther Pérez González fesor Titular. ENSAP.
Licenciada en Psicología. Especialista de I Grado en Psicolo-
gía de la Salud. Máster en Psicología de la Salud. Asistente. Dr. Felipe Barrios Díaz
ISCM-H. Facultad de Ciencias Médicas «Miguel Enríquez». Especialista de I y II Grado en Pediatría. Máster en Nutrición
e Higiene de los Alimentos. Dirección Municipal de Salud
Dra. Nancy Guinart Zayas «10 de Octubre».
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente. Fa-
cultad de Ciencias Médicas «Gral. Calixto García». Dra. Isabel Castañedo Rojas
Especialista de I y II Grado en Higiene. Profesora e Investi-
Dra. Indira Barcos Pina gadora Auxiliar. CNPES.
Especialista de I Grado en Pediatría. Máster en Atención In-
tegral al Niño. Instructora. Hospital Pediátrico «Paquito Lic. Elina de la Llera Suárez
González Cueto». Licenciada en Psicología. Especialista de I Grado en Psicolo-

XVI
gía de la Salud. Asistente. Facultad de Ciencias Médicas Dr. Rodolfo Álvarez Villanueva
«Dr. Salvador Allende». Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Profesor Auxiliar. MINSAP.
Dr. Gregorio Delgado García
Especialista de I y II Grado en Microbiología. Historiador Dra. Caridad O’Farrill Montero
médico del MINSAP. Profesor y Jefe del Departamento de Especialista de I Grado en Salud Escolar. Departamento
Historia de la Salud Pública. ENSAP. de Salud Escolar. Dirección Nacional de Salud Ambiental.
MINSAP.
Dr. Guillermo J. López Espinosa
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Dra. Rosaida Ochoa Soto
Máster en Salud Ocupacional. Instructor. ISCM-VC. Especialista de I y II Grado en Epidemiología. Profesora Auxi-
liar. ISCM-H. Investigadora Agregada. Directora del Centro
Dra. Silvia Martínez Calvo Nacional de Prevención ITS/VIH/SIDA. CNPES.
Especialista de I y II Grado en Epidemiología. Doctora en
Ciencias Médicas. Profesora de Mérito. Investigadora de Dr. Ride Gomis Hernández
Mérito. Profesora Titular. Profesora Consultante. ENSAP. Especialista de I Grado en Cardiología.

Dra. Zaida Barceló Montiel Dr. Juan A. García Fidalgo


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Neurología. Experto en Epilepsia.
MINSAP. Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía (INN).

Dr. Enrique Vega García Dr. José Luis Giroud Benítez


Especialista de I y II Grado en Gerontología y Geriatría. Pro- Especialista de I Grado en Neurología. Doctor en Ciencias
Médicas. Hospital Docente «Dr. Carlos J Finlay».
fesor Auxiliar. ISCM-H.
Dra. Zurina Lestayo O’farril.
Dr. Moisés Hernández Fernández
Especialista de I y II Grado en Neurología. Asistente. Inves-
Especialista de I y II Grado en Nutrición e Higiene de los
tigadora Auxiliar. INN.
Alimentos. Máster en Salud Ambiental. Profesor Titular. Pro-
fesor Consultante. Investigador Auxiliar. INHA.
Dr. César E. Silverio García
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en
Dra. Marybel González Limonte
Gastroenterología. IGE.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Policlínico Docente «27 de Noviembre». Dra. Lilia Ma. Ortega González
Especialista de I Grado en Medicina Interna y Terapia Inten-
Dra. Ana Margarita Toledo Fernández siva. Máster en Infectología. Hospital Universitario «Gral.
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Calixto García».
Máster en Salud Pública. Instructora. Dirección de Ciencia y
Técnica del Viceministerio de Docencia e Investigación del Dra. Magali Cuza Cáceres
MINSAP. Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en
Alergia e Inmunología. Hospital Docente «Comandante Dr.
Lic. Natacha Rivera Michelena Manuel Fajardo».
Doctora en Ciencias. Licenciada en Psicología. Profesora Ti-
tular. ISCM-H. Facultad de Ciencias Médicas «Julio Trigo». Dr. Mario León González
Especialista de I y II Grado en Psiquiatría. Máster en Psiquia-
Dra. Clarivel Presno Labrador tría Social. Profesor Auxiliar. ISCM-H.
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Profesora Auxiliar. ENSAP. Dr. Jorge Peláez Mendoza
Especialista de I y II Grado en Ginecología y Obstetricia.
Dra. Noria Liset Pupo Ávila Profesor Auxiliar del ISCM-H.
Especialista de I Grado en Pediatría. Asistente. CNPES.
Dra. Elia Margarita Pestana Knight
Dra. Yodalia Leyva Marín Especialista de I Grado en Neurología. INN.
Especialista de I y II Grado en Psiquiatría y en Sexología
Clínica. Profesora Titular. ISCM-H. Profesora Consultante. Dr. Saúl Armenteros Terán
Centro Nacional de Educación Sexual (CENESEX). Especialista de I y II Grado en Medicina Interna.

XVII
Dr. Luis M. Pérez Pérez Dr. Orestes Faget Cerero
Especialista de I y II Grado en Endocrinología. Profesor Auxi- Especialista de I y II Grado en Endocrinología. Investigador
liar del ISCM-H. Investigador Titular. IEEM. Agregado. Director del Centro de Atención al Diabético.

Dra. Daysi Navarro Despaigne Dr. Rubén S. Padrón Durán


Especialista de I y II Grado en Endocrinología. Asistente. Especialista de I y II Grado en Endocrinología. Profesor Titu-
ISCM-H. Investigadora Titular. IEEM. lar. ISCM-H. Investigador Titular. Presidente de la Sociedad
Cubana de Endocrinología.
Dra. Berta R. Rodríguez Anzardo
Dra. Isabel M. Hernández Cuéllar
Especialista de I Grado en Nutrición y II Grado en Endocrino-
Especialista de I Grado en Reumatología. Servicio Nacional
logía. Investigadora Auxiliar. IEEM.
de Reumatología.
Dr. Moisés Morejón García Dr. José Pedro Martínez Larrarte
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente. Hos- Especialista de I y II Grado en Reumatología. Profesor Auxi-
pital Docente «Comandante Manuel Fajardo» liar. Servicio Nacional de Reumatología.

Dra. María V. Hernández Cuéllar Dra. Virginia Torres Lima


Especialista de I Grado en Inmunología. Servicio Nacional de Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Reumatología. Policlínico Docente «Dr. Diego Tamayo».

XVIII
Colaboradores
Dra. Liset Román Fernández Dr. José M. Báez Martínez
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Especialista de I y II Grado en Pediatría. Profesor Titular del
Ginecología y Obstetricia. Instructora del ISCM-H. Hospital ISCM-H. Hospital Docente «Juan M. Marques».
Docente «América Arias».
Dr. Otto Martín Díaz
Dra. Verena Ulloa Cruz Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster
Especialista de I y II Grado en Ginecología y Obstetricia. en Informática Médica. Especialista de INFOMED. Centro
Profesora Auxiliar del ISCM-H. Doctora en Ciencias Médi- Nacional de Información de Ciencias Médicas (CNICM).
cas. Hospital Docente «América Arias».
Dr. Miguel Soneira Pérez
Dr. Jesús Serrano Mirabal
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en
Gastroenterología. IGE.
Hematología. Instituto Nacional de Hematología e Inmunología.
Dr. Manuel Osorio Serrano
Dra. Marianela Arteche Prior
Especialista de I y II Grado en Neurología. INN. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster
en Atención Primaria. Policlínico Docente «Manuel Díaz Legrá».
Dr. Tomás A. Álvarez Díaz
Especialista de I y II Grado en Psiquiatría. Doctor en Ciencias Dra. Daisy M. Contreras Duverger
Médicas en Medicina Tradicional Asiática y Natural. Profe- Especialista de I y II Grado en Urología. Asistente del ISCM-H.
sor Consultante. CIMTAN. Hospital Universitario «Calixto García».

Dr. Alejandro Pando Cabrera Dr. Otto R. Recio Rodríguez


Especialista de I y II Grado en Neurología y en Cuidados Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Intensivos. Profesor e Investigador Auxiliar. INN. Policlínico Docente «Luyanó».

Lic. Yoarlen Becali Hilario Dra. Yolaine Castillo Piñeiro


Máster en Ciencias. MINSAP. Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Policlínico Docente «Luyanó».
Dra. Teresita Gutiérrez Coronado
Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia. Instruc- Dra. Juana M. Larrea Salazar
tora del ISCM-H. Policlínico Docente «Héroes de Girón». Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster
en Salud Pública. Asistente del ISCM-VC.
Dr. Radamés Borroto Cruz
Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular. Director de la Dr. Héctor Gómez de Haz
ENSAP.
Especialista de I y II Grado en Epidemiología. Máster en Sa-
lud Pública. Profesor Auxiliar. ENSAP.
Dra. Niurka Taureaux Díaz
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Ins-
tructora del ISCM-H. Policlínico Docente «Wilfredo Santana». Dr. Miguel A. Rodríguez Rodríguez
Especialista de I Grado en Microbiología. Máster en
Dr. Miguel A. Buergo Zuasnábar Infectología. Instructor del ISCM-H. Hospital Docente «Freire
Especialista de I y II Grado en Medicina Interna y Neurolo- Andrade».
gía. Profesor e Investigador Auxiliar. INN.
Dra. Rosa M. Báez Dueñas
Dra. Virginia Juncal Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Direc- Máster en Salud Pública. Asistente del ISCM-H. Policlínico
ción Provincial de Salud. Ciudad de La Habana. Docente «Lawton».

Lic. Vicente I. Prieto Díaz Dra. Bárbara Leyva Salermo


Licenciado en Tecnología. Máster en Salud Ambiental. In- Especialista de I Grado en Gerontología y Geriatría. Centro
vestigador Auxiliar. INHEM. de Investigaciones de la Tercera Edad (CITED).
XIX
Lic. Félix Blanco Horta Lic. Lourdes Flórez Madan
Licenciado en Psicología. Profesor Auxiliar del ISCM-H. Licenciada en Psicología. Profesora Auxiliar del ISCM-H.
Policlínico Docente «Párraga». Responsable de las Cátedras de Sexualidad. CENESEX.

Dr. Jesús E. Menéndez Jiménez Lic. Mariela Castro Espín


Especialista de I y II Grado en Gerontología y Geriatría. Asis- Licenciada en Psicopedagogía. Máster en Sexualidad. Profe-
tente del ISCM-H. CITED. sora Auxiliar del CENESEX.

Dra. Lilliams Rodríguez Rivera Lic. Mayra Rodríguez Lauzurique


Especialista de I Grado en Gerontología y Geriatría. CITED. Licenciada en Psicología. Máster en Sexualidad. CENESEX.

Dra. Magalys Ojeda Hernández Dra. Mérida López Nodarse


Doctora en Pedagogía. Investigadora Auxiliar. Máster en
Especialista de I Grado en Gerontología y Geriatría. CITED.
Sexualidad. CENESEX.
Dra. Mileidy Isla Valdés
Lic. Ofelia Bravo Fernández
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Licenciada en Psicología. Máster en Sexualidad. CENESEX.
Policlínico Docente «Ramón González Coro».
Dra. Yusimi Reyes Pineda
Dra. Niurka Cascudo Barral Especialista de I Grado en Reumatología. Servicio Nacional
Especialista de I Grado en Gerontología y Geriatría. CITED. de Reumatología.

Dra. Norma Cardoso Lunar Dra. Sarisabel Borroto Perelló


Especialista de I Grado en Gerontología y Geriatría. CITED. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Minis-
terio de Educación (MINED).
Dr. Osvaldo Prieto Ramos
Especialista de I y II Grado en Gerontología y Geriatría. Pro- Dr. Roberto Torres Moya
fesor Auxiliar del ISCM-H. CITED. Especialista de I y II Grado en Reumatología. Asistente del
ISCM-H. Servicio Nacional de Reumatología.
Dra. Romaira I. Ramírez Santiesteban
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Dra. María E. Reyes García
Asistente. Vicedeana de Postgrado. Facultad de Ciencias Especialista de I y II Grado en Medicina del Trabajo. Profe-
Médicas «Finlay-Albarrán». sora Auxiliar del ISCM-H. MINSAP.

Dr. Roberto Amaro Relova Dr. Héctor Corratge Delgado


Especialista de I Grado en Gerontología y Geriatría. Hospital Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profe-
Docente «Joaquín Albarrán». sor Instructor de la Escuela Latinoamericana de Medicina.
Dirección Provincial de Salud. Ciudad de La Habana.
Dra. Oria Susana Acosta Cabrera
Especialista de I Grado en Epidemiología. CNPES. Dra. Ángela M. Moreno Peréz-Barquero
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Direc-
Lic. Rosario García González ción Provincial de Salud. Ciudad de La Habana.
Doctora en Ciencias Sociológicas. Máster en Tecnología
Dr. Manuel S. Villar Suárez †
Educativa. Investigadora Titular. IEEM.
Especialista de I y II Grado en Otorrinolaringología. Doctor
en Ciencias. Profesor Titular del ISCM-H.
Lic. Ana María Cano López
Licenciada en Psicología. Máster en Sexualidad. CENESEX. Dr. Ridel J. Febles Sanabria
Especialista de I y II Grado en Angiología y Cirugía Vascular.
Dra. Ileana Artiles de León Máster en Educación Superior. Profesor Auxiliar. Vicedecano
Licenciada en Psicopedagogía. Máster en Sexualidad. Docente de la Facultad de Ciencias Médicas de «Matanzas».
CENESEX.
Dra. Viviana de la C. Sáez Cantero
Dr. Leonardo Cuesta Mejías Especialista de II Grado en Ginecolología y Obstetricia. Profe-
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. sora Auxiliar de la Facultad de Ciencias Médicas «Dr. Salvador
Instructor del ISCM-H. MINSAP. Allende».

XX
Comité de Asesores

Dr. Rodrigo Álvarez Cambra Profesor de Mérito. Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de I y II
Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Titular. Profesor Consultante.
Académico Titular. Investigador de Mérito. Complejo Científico Ortopédico
«Frank País».

Dra. Mercedes Batule Batule Doctora en Ciencias. Especialista de I y II Grado en Medicina Interna.
Profesora Titular. Profesora Consultante. Hospital Universitario «Gral.
Calixto García».

Dra. Magali Caraballoso Hernández Especialista de I y II Grado en Epidemiología. Máster en Salud Pública.
Investigadora Auxiliar. Profesora Titular. Profesora Consultante. ENSAP.

Dr. Roberto Douglas Pedroso † Profesor de Mérito. Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en
Fisiología Normal y Patológica. Profesor Titular. Profesor Consultante.

Dr. José A. Fernández Sacasas Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular. Profesor
Consultante. Vicerrector de Desarrollo del ISCM-H.

Dr. Fidel E. Ilizástigui Dupuy † Profesor de Mérito. Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en
Medicina Interna. Profesor Titular. Profesor Consultante.

Dr. José B. Jardines Méndez Especialista de I y II Grado en Organización y Administración de Salud.


Máster en Educación Médica. Experto en Gestión de Información. Profe-
sor Auxiliar. Presidente Universidad Virtual de Salud en Cuba.

Dr. Raimundo LLanio Navarro Profesor de Mérito. Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en
Medicina Interna y en Gastroenterología. Profesor Titular. Profesor
Consultante. Investigador Titular. IGE.

Dr. Cosme Ordóñez Carceller Profesor de Mérito. Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en
Epidemiología. Profesor Titular. Profesor Consultante. Policlínico Docen-
te «Plaza de la Revolución». Centro de Referencia Nacional en Atención
Primaria de Salud y Medicina Familiar.

Dr. Benito Pérez Maza Doctor en Ciencias Pedagógicas. Especialista de I y II Grado en Organiza-
ción y Administración de Salud. Profesor Titular. Profesor Consultante.
ENSAP.

Dr. Raúl L. Riverón Corteguera † Especialista de I y II Grado en Pediatría. Profesor Titular. Profesor
Consultante.

Dr. Ramón Syr Salas-Perea Especialista de I y II Grado en Cirugía, y en Organización y Administración


de Salud. Profesor Titular. Profesor Consultante. ENSAP.

XXI
Contenido General

Volumen I. Salud y Medicina


Parte I
Capítulo 1. Salud pública en Cuba
Capítulo 2. Antecedentes históricos de la atención primaria de salud en Cuba
Parte II. Medicina General Integral: ciencia y humanismo
Capítulo 3. Ciencia y arte de la medicina general integral
Capítulo 4. Dimensión comunicativa en la atención primaria de salud
Capítulo 5. Ética en la atención primaria de salud
Capítulo 6. Código de honor del médico de familia
Parte III. Atención Primaria de Salud y Medicina General Integral
Capítulo 7. Atención primaria de salud, medicina general integral y médicos de familia
Capítulo 8. Medicina general integral en Cuba
Parte IV. Salud
Capítulo 9. Modo, condiciones y estilo de vida
Capítulo 10. Promoción y educación para la salud
Capítulo 11. Municipios por la salud
Capítulo 12. Salud mental
Capítulo 13. Salud sexual, sexualidad y trastornos sexuales
Capítulo 14. Salud reproductiva
Capítulo 15. Género y salud
Capítulo 16. Salud bucal
Capítulo 17. Salud escolar
Capítulo 18: Salud familiar
Capítulo 19. Crecimiento y desarrollo. Detección de los retrasos en el desarrollo
Capítulo 20. Vacunación/inmunización
Capítulo 21. Enfoque preventivo y factores de riesgo
Parte V. Alimentación y nutrición
Capítulo 22. Generalidades de la nutrición
Capítulo 23. Alimentación y nutrición en la embarazada
Capítulo 24. Lactancia materna
Capítulo 25. Alimentación y nutrición en el niño
Capítulo 26. Alimentación y nutrición en el adolescente
Capítulo 27. Alimentación y nutrición en el adulto
Capítulo 28. Alimentación y nutrición en el adulto mayor
Parte VI. Atención integral de salud
Capítulo 29. Atención prenatal
Capítulo 30. Atención al niño
Capítulo 31. Atención al adolescente
Capítulo 32. Atención al adulto
Capítulo 33. Atención al trabajador
Capítulo 34. Atención en centros laborales
Capítulo 35. Atención en centros educacionales
Capítulo 36. Atención al adulto mayor
Capítulo 37. Atención ambiental
Capítulo 38. Atención al paciente en situación terminal
Parte VII. Genética humana
Capítulo 39. Determinaciones genéticas y enfermedad prenatal
Capítulo 40. Enfermedades genéticas y defectos congénitos en la atención primaria
Parte VIII. Deficiencia, discapacidad, minusvalía y rehabilitación
Capítulo 41. Atención al paciente deficiente, discapacitado y minusválido

XXII
Capítulo 42: Rehabilitación psicosocial en atención primaria de salud
Parte IX. Proceso salud-enfermedad en la familia
Capítulo 43. Familia en el ejercicio de la medicina general integral
Capítulo 44. Campo de la salud del grupo familiar
Capítulo 45. Enfoque familiar en la atención sanitaria integral
Capítulo 46. Tratamiento a la familia
Capítulo 47. Orientación familiar para promover salud
Capítulo 48. Familia en el proceso salud-enfermedad
Capítulo 49. Entrevista familiar
Capítulo 50. Atención a la familia del paciente en estadio terminal
Capítulo 51. Planificación familiar y anticoncepción
Capítulo 52. Riesgo reproductivo
Parte X. Comunidad
Capítulo 53. Participación comunitaria, social y popular
Capítulo 54. Trabajo comunitario integrado
Capítulo 55. Maniobras de educación para la salud y el trabajo comunitario
Capítulo 56. Participación popular en el diagnóstico y análisis de la situación de salud
Capítulo 57. Análisis de la situación de salud
Capítulo 58. Diagnóstico de salud mental comunitario
Parte XI. Epidemiología, demografía y gerencia en el ejercicio de la medicina general integral
Capítulo 59. Epidemiología en la atención primaria de salud
Capítulo 60. Demografía en la atención primaria de salud
Capítulo 61. Gerencia en la atención primaria de salud
Parte XII. Docencia, investigación e información en la atención primaria de salud
Capítulo 62. Formación académica en la especialidad de medicina general integral
Capítulo 63. Metodología de la investigación en la atención primaria de salud
Capítulo 64. Gestión de la información en ciencias de la salud
Capítulo 65. Informática en atención primaria de salud
Parte XIII. Medicina natural y tradicional
Capítulo 66. Medicina natural y tradicional en la atención primaria de salud

Volumen II. Principales afecciones en los contextos familiar y social


Parte XIV. Lesiones a la salud
Capítulo 67. Accidentes
Parte XV. Problemas más frecuentes del sistema respiratorio
Capítulo 68. Afecciones de garganta, nariz y oídos
Capítulo 69. Afecciones respiratorias
Parte XVI. Problemas cardiovasculares más frecuentes
Capítulo 70. Afecciones cardíacas
Capítulo 71. Afecciones vasculares
Parte XVII. Problemas más frecuentes del sistema digestivo
Capítulo 72. Afecciones bucodentales
Capítulo 73. Afecciones digestivas
Parte XVIII. Trastornos más frecuentes de la nutrición
Capítulo 74. Afecciones por exceso y por defecto
Parte XIX. Problemas más frecuentes del sistema genitourinario
Capítulo 75. Afecciones genitourinarias
Capítulo 76. Afecciones ginecológicas
Parte XX. Problemas más frecuentes de las mamas
Capítulo 77. Afecciones mamarias benignas y malignas
Parte XXI. Obstetricia y problemas más frecuentes del embarazo
Capítulo 78. Parto y puerperio
Capítulo 79. Afecciones coligadas al embarazo
Capítulo 80. Traumatismos del parto
Parte XXII. Problemas hemolinfopoyéticos más frecuentes

XXIII
Capítulo 81. Anemia
Capítulo 82. Neutropenias
Capítulo 83. Púrpura trombocitopénica idiopática
Capítulo 84. Afecciones malignas

Volumen III. Principales afecciones en los contextos familiar y social (continuación)


Parte XXIII. Problemas endocrinometabólicos más frecuentes
Capítulo 85. Amenorreas
Capítulo 86. Afecciones del tiroides
Capítulo 87. Afecciones del páncreas
Capítulo 88. Alteraciones de los lípidos
Parte XXIV. Problemas más frecuentes de los ojos
Capítulo 89. Disminución de la capacidad visual
Capítulo 90. Afecciones inflamatorias y traumáticas
Parte XXV. Afecciones neurológicas más frecuentes
Capítulo 91. Enfermedad cerebrovascular
Capítulo 92. Neuropatías periféricas
Capítulo 93. Cefaleas
Capítulo 94. Enfermedad de Parkinson
Capítulo 95. Epilepsias
Capítulo 96. Parálisis facial periférica y cerebral infantil
Capítulo 97. Coma
Parte XXVI. Problemas musculoesqueléticos más frecuentes
Capítulo 98. Afecciones articulares y del tejido conectivo
Capítulo 99. Afecciones osteomioarticulares
Capítulo 100. Lesiones traumáticas del sistema osteomioarticular
Parte XXVII. Problemas más frecuentes de la piel y las faneras
Capítulo 101. Afecciones de la piel y las uñas
Parte XXVIII. Problemas más frecuentes de la psiquis
Capítulo 102. Trastornos del aprendizaje
Capítulo 103. Trastornos de la eliminación
Capítulo 104. Salud mental y afecciones más frecuentes de la psiquis
Capítulo 105. Urgencias psiquiátricas en atención primaria de salud
Capítulo 106. Conducta suicida y su manejo en atención primaria de salud
Capítulo 107. Terapéutica psiquiátrica en atención primaria de salud
Capítulo 108. Violencia y salud mental
Capítulo 109. Alcoholismo y adicciones. Su manejo en atención primaria de salud
Capítulo 110. Salud mental en situaciones de desastres
Capítulo 111. Comorbilidad en psiquiatría
Parte XXIX. Problemas infecciosos más frecuentes
Capítulo 112. Afecciones causadas por bacterias
Capítulo 113. Afecciones causadas por virus
Capítulo 114. Afecciones causadas por parásitos
Parte XXX. Alteraciones a la salud de origen ocupacional
Capítulo 115. Enfermedades profesionales más frecuentes
Parte XXXI. Problemas más frecuentes de origen alérgico
Capítulo 116. Afecciones alérgicas
Parte XXXII. Otros problemas de salud prevalentes
Capítulo 117. Aterosclerosis como problema de salud
Capítulo 118. Síndrome de fatiga crónica

XXIV
Contenido
Parte I. Salud pública / 1
Capítulo 1. Salud pública en Cuba / 1
Antecedentes históricos / 1
Referencia salubrista cubana / 3
Perfeccionamiento de la APS desde la óptica de la salud pública / 7
Situación actual / 7
Bibliografía consultada / 8
Capítulo 2. Antecedentes históricos de la atención primaria de salud en Cuba / 9
Evolución histórica del concepto de atención primaria de salud / 9
Salud pública en Cuba en el primer cuarto del siglo XIX / 10
Primer modelo de atención médica ambulatoria en Cuba / 10
Segundo modelo de atención médica ambulatoria en Cuba / 11
Atención primaria de salud en Cuba (1959-1984) / 13
Contexto y comienzo / 13
Atención a la población rural / 14
Atención en el medio urbano / 14
Surgimiento del policlínico / 15
Bibliografía consultada / 18

Parte II. Medicina General Integral: ciencia y humanismo / 19


Capítulo 3. Ciencia y arte de la medicina general integral / 19
Bibliografía consultada / 22
Capítulo 4. Dimensión comunicativa en la atención primaria de salud / 23
Generalidades del proceso comunicativo / 23
Técnica de la entrevista / 25
Tipos de entrevista / 25
Entrevista médica / 26
Bibliografía consultada / 27
Capítulo 5. Ética en la atención primaria de salud / 28
Organización de los servicios de salud en la atención primaria y programas priorizados / 29
Medio físico y social / 30
Ética y práctica profesional de la salud en la atención primaria / 31
Justicia sanitaria / 34
Ética y análisis de la situación de salud / 36
Ética en la participación comunitaria / 37
Ética en las relaciones cotidianas entre profesionales de la salud en la atención primaria / 39
Ética en las relaciones con los otros niveles de atención / 40
Conflictos y dilemas de carácter ético / 40
Medicina y religión / 40
Negación al autocuidado de la salud / 41
Diagnóstico y tratamiento del maltrato infantil, a la mujer y al anciano / 42
Psicopatías y delito / 43
Secreto profesional y ley / 44
Educación para la salud / 44
Diferentes métodos para la toma de decisiones éticas / 45
Comisiones de ética médica en las instituciones de la APS cubanas / 46
Consideraciones finales / 47
Bibliografía consultada / 47
Capítulo 6. Código de honor del médico de familia / 49
Bibliografía consultada / 50

XXV
Parte III. Atención Primaria de Salud y Medicina General Integral / 51
Capítulo 7. Atención primaria de salud, medicina general integral y médicos de familia / 51
Ejes fundamentales de la atención primaria / 53
Medicina familiar y médicos de familia / 54
Práctica médica y medicina familiar / 55
Fundamentación de la atención primaria de salud / 57
Componentes de la medicina familiar en la atención primaria / 59
Primer contacto / 59
Responsabilidad / 60
Atención integral / 61
Continuidad / 62
Coordinación / 62
Accesibilidad / 64
Principales características del ejercicio de la medicina familiar en atención primaria / 64
Principales atributos del médico de familia para la práctica en atención primaria / 65
Funciones del médico de familia en la atención primaria / 65
Atención integral / 65
Función educativa / 65
Función investigativa / 66
Función gerencial / 66
Bibliografía consultada / 66
Capítulo 8. Medicina general integral en Cuba / 68
Evolución histórica / 68
Programa de trabajo del médico general integral y la enfermera de familia / 70
Objetivos del Programa de Atención Integral a la Familia / 71
Objetivo general / 71
Objetivos específicos / 71
Funciones del médico general integral / 72
Cobertura de la población cubana por médicos de familia / 72
Fases de la medicina general integral en Cuba / 72
Impactos del equipo de medicina general integral / 73
Bibliografía consultada / 74

Parte IV. Salud / 75


Capítulo 9. Modo, condiciones y estilo de vida / 75
Niveles de determinación social de salud / 76
Integración de conceptos / 76
Modo de vida / 77
Condiciones de vida / 77
Estilo de vida / 77
Estilos de vida saludables / 78
Factores protectores de la calidad de vida / 78
Interrelación de categorías / 80
Bibliografía consultada / 81
Capítulo 10. Promoción y educación para la salud / 82
Promoción de salud en la atención primaria / 83
Herramientas de la promoción de salud / 83
Información / 83
Educación para la salud / 83
Comunicación social en salud / 84
Estrategia de promoción y educación para la salud en Cuba / 84
Bibliografía consultada / 85
Capítulo 11. Municipios por la salud / 86
¿Qué es un municipio saludable? / 86
Elementos clave / 87

XXVI
¿Cómo incorporarse a la red de municipios por la salud? / 88
Objetivos de la red de municipios por la salud / 88
Modalidades de municipios por la salud / 88
Papel del equipo de salud / 89
Principales logros de la red / 89
Bibliografía consultada / 89
Capítulo 12. Salud mental / 90
Salud mental comunitaria. Intersectorialidad / 91
Factores de riesgo para la salud mental / 94
Factores de protección para la salud mental / 96
Familia y salud mental / 97
Salud mental e intersectorialidad / 98
Bibliografía consultada / 99
Capítulo 13. Salud sexual, sexualidad y trastornos sexuales / 100
¿Qué es una sexualidad sana? / 101
Orientación sexual y médico de familia / 102
Respuesta sexual humana / 104
¿Cómo se origina la respuesta sexual? / 104
Sociedad y mujer / 105
Lo social en la relación de pareja / 105
Trastornos sexuales: disfunciones y perversiones o desviaciones (parafilias) / 106
Sexualidad en las diferentes etapas de la vida / 108
Atención de las disfunciones sexuales por el médico de familia / 111
Bibliografía consultada / 111
Capítulo 14. Salud reproductiva / 113
Derechos reproductivos / 114
Bibliografía consultada / 115
Capítulo 15. Género y salud / 116
Identidad genérica / 116
Evolución histórica / 116
Género en el análisis de la situación de salud / 117
Origen de las necesidades del enfoque género en salud / 118
Bibliografía consultada / 120
Capítulo 16. Salud bucal / 121
Bibliografía consultada / 123
Capítulo 17. Salud escolar / 124
Bibliografía consultada / 126
Capítulo 18: Salud familiar / 127
Funciones de la familia / 128
Familia y salud / 130
¿Cómo la persona puede ser saludable? / 131
Comentarios sobre salud / 131
Persona-familia-sociedad / 132
Estrategias de salud familiar / 133
Familia sana y familia con problemas de salud / 133
Principios básicos de promoción de salud y prevención de enfermedades y otros daños a la salud familiar / 134
Salud familiar: ¿familia saludable o familia por la salud? / 134
¿Qué es una comunidad? / 135
¿Qué es una comunidad saludable? / 135
Familia como grupo social / 136
Familia como objeto de cuidado en salud / 137
Consideraciones finales / 137
Bibliografía consultada / 137
Capítulo 19. Crecimiento y desarrollo. Detección de los retrasos en el desarrollo / 138
Determinación de los retrasos en el desarrollo / 159
Bibliografía consultada / 160

XXVII
Capítulo 20. Vacunación/inmunización / 161
Fundamentos / 161
Tipos de vacunas / 162
Sustancias inmunobiológicas / 162
Maduración del sistema inmunológico y vacunación / 163
Contraindicaciones y reacciones secundarias / 163
Comentarios / 164
Vigilancia: parotiditis, rubéola y sarampión / 167
Bibliografía consultada / 167
Capítulo 21. Enfoque preventivo y factores de riesgo / 168
Prevención y factores de riesgo / 168
Riesgo, factores de riesgo y prevención / 168
Factores de riesgo para las enfermedades crónicas no transmisibles / 170
Factores de riesgo para las enfermedades transmisibles / 170
Estrategias para la prevención / 171
Prevención primordial / 171
Prevención primaria / 172
Prevención secundaria / 172
Prevención terciaria / 172
Bibliografía consultada / 174

Parte V. Alimentación y nutrición / 176


Capítulo 22. Generalidades de la nutrición / 176
Elementos a considerar en la alimentación / 176
Bibliografía consultada / 177
Capítulo 23. Alimentación y nutrición en la embarazada / 178
Evaluación nutricional de la mujer embarazada / 179
Ganancia de peso durante el embarazo / 179
Alimentación durante el embarazo / 180
Bibliografía consultada / 183
Capítulo 24. Lactancia materna / 184
Anatomía y embriología de la mama / 185
Fisiología de la lactancia / 186
Composición de la leche materna / 186
Leche humana versus leche de vaca / 187
Para el manejo de la madre y el niño / 188
Lactancia y medicamentos / 191
Lactancia y rechazo / 191
Para el manejo de la familia / 192
Para el manejo de la comunidad / 193
Bibliografía consultada / 194
Capítulo 25. Alimentación y nutrición en el niño / 195
Alimentación del niño menor de 2 años / 195
Consideraciones fisiológicas para la alimentación de los niños / 196
Requerimientos nutricionales en los niños menores de 2 años / 197
Energía / 197
Proteínas / 198
Grasas / 198
Carbohidratos / 199
Vitaminas y minerales / 199
Hábitos alimentarios / 202
Consejos útiles para la educación nutricional / 204
Bibliografía consultada / 205
Capítulo 26. Alimentación y nutrición en el adolescente / 206
Necesidades nutricionales / 207
Energía / 207

XXVIII
Proteínas / 208
Carbohidratos y grasas / 208
Vitaminas / 208
Minerales / 208
Elementos a considerar para elaborar la dieta de los adolescentes / 209
Bibliografía consultada / 211
Capítulo 27. Alimentación y nutrición en el adulto / 212
Recomendaciones / 212
Bibliografía consultada / 219
Capítulo 28. Alimentación y nutrición en el adulto mayor / 220
Factores que afectan el estado nutricional en el adulto mayor / 220
Requerimientos nutricionales cuantitativos y cualitativos / 222
Energía / 222
Indicadores de desnutrición en el anciano / 223
Recomendaciones para la alimentación / 223
Bibliografía consultada / 224

Parte VI. Atención integral de salud / 225


Capítulo 29. Atención prenatal / 225
Características / 225
Objetivos / 225
Cronología y conducta en la atención prenatal durante el embarazo normal / 226
Primera consulta. Captación / 226
Segunda consulta. Interconsulta de evaluación / 227
Tercera consulta / 228
Cuarta consulta / 228
Quinta consulta. Interconsulta de reevaluación / 228
Sexta consulta / 229
Séptima consulta. Interconsulta / 229
Octava consulta / 230
Novena consulta / 230
Décima consulta. Interconsulta / 230
Consulta hospitalaria de gestante a término / 230
Consulta de las 42 semanas / 231
Interconsultas / 231
Terreno / 231
Ingreso en el hogar / 231
Bibliografía consultada / 231
Capítulo 30. Atención al niño / 232
Puericultura / 232
Etapas / 232
Puericultura prenatal / 232
Puericultura posnatal / 232
Puericultura del recién nacido / 233
Atención al recién nacido normal / 233
Exploración de los reflejos / 236
Atención al recién nacido pretérmino y de bajo peso / 236
Características clínicas y biológicas del recién nacido pretérmino / 237
Características clínicas y biológicas del recién nacido hipotrófico / 238
Atención a las alteraciones en el período neonatal / 238
Problemas nutricionales de la alimentación / 239
Problemas digestivos / 239
Problemas hematológicos / 240
Problemas urogenitales / 240
Problemas umbilicales / 240

XXIX
Problemas en piel y tegumentos / 241
Problemas oculares / 241
Infecciones neonatales / 241
Atención a lactantes preescolares y escolares / 242
Bibliografía consultada / 246
Capítulo 31. Atención al adolescente / 247
Particularidades de las etapas / 247
Valoración sanitaria / 248
Intervención /250
Bibliografía consultada / 253
Capítulo 32. Atención al adulto / 254
Particularidades por grupos de población / 254
Valoración sanitaria / 254
Intervención /255
Bibliografía consultada / 258
Capítulo 33. Atención al trabajador / 259
Factores de la tríada en la salud ocupacional / 259
Definiciones para determinación y estudio de los riesgos / 260
Elementos para determinar un accidente de trabajo / 260
Fases para elaborar planes de medidas de prevención / 260
Principales índices de accidentabilidad / 260
Medios técnicos de protección / 261
Requisitos para seleccionar medios de protección individual / 261
Ramas de la economía con mayores riesgos / 261
Clasificación de los riesgos ocupacionales / 261
Chequeo médico al trabajador / 262
Objetivos del examen médico preempleo / 262
Objetivo del examen médico periódico / 262
Objetivo del examen de reintegro al trabajo / 262
Normas de protección e higiene del trabajo / 262
Discapacidad en el trabajador / 263
Rehabilitación al trabajador / 264
Bibliografía consultada / 265
Capítulo 34. Atención en centros laborales / 266
Funciones del médico de familia en centros laborales / 266
Promoción de salud / 267
Prevención de enfermedades y otros daños a la salud / 267
Asistencia médica / 267
Rehabilitación / 268
Capacitación / 268
Investigación / 268
Bibliografía consultada / 268
Capítulo 35. Atención en centros educacionales / 269
Funciones del médico de familia ubicado en escuelas / 269
Promoción de salud / 269
Prevención de enfermedades y otros daños a la salud / 270
Asistencia médica / 270
Rehabilitación / 271
Capacitación / 271
Investigación / 271
Funciones del médico ubicado en círculos infantiles / 271
Promoción de salud / 271
Prevención de enfermedades y otros daños a la salud / 272
Asistencia médica / 272
Rehabilitación / 272
Capacitación / 273
Investigación / 273

XXX
Bibliografía consultada / 273
Capítulo 36. Atención al adulto mayor / 274
Envejecimiento en el contexto mundial / 274
Evolución del envejecimiento en la población cubana / 275
Caracterización epidemiológica / 276
Morbilidad / 276
Estudio SABE, 2000 / 276
Mortalidad / 277
Discapacidad / 277
Envejecimiento / 278
Características fisiológicas del envejecimiento / 278
Repercusión del envejecimiento en algunos órganos y sistemas / 279
Prevención de problemas en el adulto mayor / 281
Principios generales / 281
Bases para la actividad preventiva en el adulto mayor / 281
Prevención primaria / 281
Prevención secundaria / 283
Prevención terciaria / 284
Evaluación de la salud en el adulto mayor / 284
Examen periódico de salud. ¿Qué, por qué y para qué? / 284
Fármacos en la tercera edad / 289
Farmacocinética / 289
Farmacodinámica / 290
Grandes problemas geriátricos / 291
Caídas / 291
Síndrome de inmovilidad / 297
Incontinencia urinaria / 299
Deterioro cognitivo y demencias / 303
Estado confusional agudo / 307
Bibliografía consultada / 309
Capítulo 37. Atención ambiental / 310
Atención primaria ambiental en Cuba / 310
Integración programática / 311
Proyectos comunitarios / 311
Consideraciones / 312
Bibliografía consultada / 312
Capítulo 38. Atención al paciente en situación terminal / 313
Enfermedad terminal / 313
Cuidados paliativos / 314
Objetivos / 314
Principios / 314
Bibliografía consultada / 317

Parte VII. Genética humana / 318


Capítulo 39. Determinaciones genéticas y enfermedad prenatal / 318
Características de la etapa prenatal / 318
Clasificación de la enfermedad prenatal / 319
Diagnóstico prenatal / 325
Profilaxis prenatal / 328
Bibliografía consultada / 328
Capítulo 40. Enfermedades genéticas y defectos congénitos en la atención primaria / 329
Genética médica en la atención primaria de salud / 329
Enfermedades genéticas / 329
Árbol genealógico como instrumento indispensable / 331
Herencias mendelianas / 332
Defectos congénitos / 333
Características de los defectos congénitos / 333

XXXI
Algunos tipos de signos dismórficos / 334
Origen de los defectos congénitos / 337
Defectos congénitos como expresión de aberraciones cromosómicas no balanceadas / 338
Defectos congénitos de etiología monogénica / 338
Anormalidades del desarrollo sexual / 339
Defectos congénitos de herencia multifactorial / 340
Causa ambiental de defectos congénitos / 341
Agentes teratógenos exógenos / 342
Detección de riesgo genético en individuos y familias con retraso mental / 344
Causa genética del retraso mental / 345
Problemas que genera el desconocimiento etiológico del RM / 349
Detección de riesgo genético en familias con individuos afectados por discapacidad visual / 350
Discapacidades visuales / 350
Discapacidades auditivas / 356
Discapacidades motoras / 357
Distrofias musculares / 359
Genodermatosis / 361
Fallas reproductivas / 365
Repercusión psicológica de las enfermedades genéticas en las personas afectadas / 367
Factores a considerar en las reacciones psicológicas de pacientes afectados después de la pubertad / 368
Prevención de enfermedades genéticas y defectos congénitos / 368
Prevención primaria / 369
Prevención prenatal / 369
Prevención secundaria / 371
Pesquisajes neonatales / 371
Prevención terciaria / 372
Conclusiones / 373
Asesoramiento genético / 373
Bibliografía consultada / 374

Parte VIII. Deficiencia, discapacidad, minusvalía y rehabilitación / 375


Capítulo 41. Atención al paciente deficiente, discapacitado y minusválido / 375
Principales acontecimientos en la evolución de una enfermedad / 377
Deficiencias / 377
Discapacidad / 378
Reflexiones sobre discapacidad / 378
Tipos de discapacidad / 379
Discapacidad fisicomotora / 379
Discapacidad auditiva / 381
Discapacidad visual / 381
Sordoceguera / 381
Discapacidad intelectual: retraso mental / 381
Discapacidad psíquica / 381
Discapacidad por trastornos del lenguaje, voz y habla / 381
Discapacidades viscerales / 381
Discapacidad del desarrollo / 382
Discapacidades múltiples o plurideficiencias / 382
Otras discapacidades (desfiguraciones corporales graves) / 382
Determinación del grado de discapacidad / 383
Dificultades de las personas con discapacidad / 383
Impacto de la discapacidad / 383
Complicaciones o problemas de salud asociados / 383
Complicaciones / 383
Tratamiento de personas con discapacidad / 383
Consejos útiles para el trato adecuado de personas con discapacidad / 383
Técnicas para mejorar la comunicación / 386

XXXII
Política actual para la atención a discapacitados / 386
Minusvalía / 387
Integración de conceptos / 387
Programa de la revolución para la atención a la discapacidad / 388
Rehabilitación / 388
Modalidades de la atención en rehabilitación / 389
Anexo. Términos relativos a la discapacidad / 390
Bibliografía consultada / 393
Capítulo 42: Rehabilitación psicosocial en atención primaria de salud / 394
Introducción / 394
Niveles y proceso de rehabilitación / 394
Consideraciones / 395
Bibliografía consultada / 395

Parte IX. Proceso salud-enfermedad en la familia / 397


Capítulo 43. Familia en el ejercicio de la medicina general integral / 397
Concepto de familia / 397
Familia como categoría psicológica / 398
Familia como sistema / 398
Algunas propiedades de los sistemas y su aplicación al grupo familiar / 399
Funciones de la familia en la salud y la enfermedad / 400
Estructura de la familia y su representación gráfica / 402
Criterios de clasificación estructural / 402
Representación gráfica de la familia / 403
Situación actual de la familia cubana / 405
Ciclo vital de la familia y crisis familiares / 407
Etapas del ciclo vital de la familia / 409
Momentos de crisis normativas / 412
Crisis no transitorias / 413
Funcionamiento y salud familiar / 414
Consideraciones acerca de la evaluación familiar / 418
Bibliografía consultada / 419
Capítulo 44. Campo de la salud del grupo familiar / 420
Condicionamiento sociopsicológico de la salud / 420
Función reguladora de la familia en la salud / 422
Psicología de las relaciones familiares / 423
Concepto de salud del grupo familiar / 425
Dimensiones configurativas del campo de salud del grupo familiar / 425
Contexto socioeconómico y cultural de vida familiar / 425
Composición del hogar / 427
Procesos críticos de la vida familiar / 427
Relaciones intrafamiliares / 427
Afrontamiento familiar / 428
Apoyo social / 428
Relación entre las dimensiones configurativas de la salud familiar / 429
Inventario de problemas de salud del grupo familiar / 431
Consideraciones finales / 432
Bibliografía consultada / 434
Capítulo 45. Enfoque familiar en la atención sanitaria integral / 435
Antecedentes / 435
Aplicaciones del enfoque familiar en la salud / 437
Intervención psicológica familiar / 440
Intervención educativa / 441
Detección de necesidades de aprendizaje en grupos formados en la comunidad / 441
Intervención terapéutica / 446
Antecedentes en la práctica de terapia familiar / 446

XXXIII
Modelos teóricos / 446
Bibliografía consultada / 448
Capítulo 46. Tratamiento a la familia / 450
Evaluación y diagnóstico / 451
Definición de objetivos y diseño de la estrategia / 453
Esquema para trazar estrategia / 454
Técnica para orientar a la familia / 457
Proceso de intermediación / 457
Consideraciones / 461
Bibliografía consultada / 461
Capítulo 47. Orientación familiar para promover salud / 462
Para contrarrestar los factores de riesgo / 462
Enfoque de resiliencia / 462
Perfil de un niño o adolescente resiliente / 464
Atributos para ser resiliente / 464
Para mejorar la disciplina del niño / 466
Para criticar con estilo optimista / 467
Para crear confianza / 468
Uso de las imágenes / 468
Para alentar la capacidad de resolver problemas / 469
Para enseñar cómo utilizar el humor / 469
Para enseñar a escuchar en forma activa / 470
Para enseñarle a los niños el control emocional / 470
Para ayudar a un niño a integrarse a los grupos / 471
Para destacar el valor del aprendizaje / 471
Para estimular que los niños expresen sus sentimientos / 472
Para enfrentar la muerte / 473
Manejo de los niños ante la muerte / 474
Bibliografía consultada / 475
Capítulo 48. Familia en el proceso salud-enfermedad / 476
Familia en la promoción de salud y prevención de enfermedad / 477
Familia en el tratamiento de la enfermedad / 479
Familia en el proceso de rehabilitación y muerte / 483
Consideraciones finales / 484
Bibliografía consultada / 485
Capítulo 49. Entrevista familiar / 486
Particularidades / 486
Elementos importantes para su aplicación / 486
Respeto a los principios éticos / 487
Neutralidad del equipo de salud para con la familia / 487
Carácter circular del proceso comunicativo / 487
Planificación de condiciones / 487
Etapas de la entrevista familiar / 488
Bibliografía consultada / 490
Capítulo 50. Atención a la familia del paciente en estadio terminal / 491
Comportamientos observados en familiares cuidadores / 491
Evolución de la actitud familiar y factores que influyen sobre ella / 492
Atención de la familia del enfermo terminal / 492
Bibliografía consultada / 493
Capítulo 51. Planificación familiar y anticoncepción / 494
Planificación familiar / 494
Anticoncepción / 496
Métodos de barrera / 497
Anticonceptivos hormonales / 503
Métodos biológicos / 509
Métodos quirúrgicos / 510

XXXIV
Anticoncepción de emergencia / 511
Anticoncepción en la adolescencia / 512
Bibliografía consultada / 512
Capítulo 52. Riesgo reproductivo / 514
Concepto y factores de riesgo / 514
Criterios para clasificar a una mujer en edad fértil o pareja como riesgo reproductivo / 517
Metodología para el manejo y control del riesgo reproductivo / 518
Pasos del proceso / 518
Bibliografía consultada / 520

Parte X. Comunidad / 521


Capítulo 53. Participación comunitaria, social y popular / 521
Participación comunitaria / 521
Factores que la enriquecen / 521
Participación social / 521
Algunos factores que la favorecen / 522
Algunos factores que la dificultan / 522
Participación popular / 523
Consejos populares / 523
Recomendaciones relacionadas con la participación popular / 523
Bibliografía consultada / 524
Capítulo 54. Trabajo comunitario integrado / 525
Escenario estratégico / 525
Actividad económica / 525
Lugar y papel de las comunidades en Cuba / 526
Situación actual / 526
Elementos para un trabajo comunitario integrado / 528
Principios / 528
Objetivo central / 528
Métodos / 528
Diagnóstico / 528
Plan de acción / 529
Control y evaluación del plan de acción / 529
Bibliografia consultada / 529
Capítulo 55. Maniobras de educación para la salud y el trabajo comunitario / 530
Introducción / 530
Planificación / 530
Diagnóstico educativo / 531
Objetivos / 531
Diseño de los mensajes / 532
Evaluación / 533
Programa educativo / 533
Diagnóstico / 533
Objetivos / 534
Estrategia / 535
Recursos / 535
Plan de acción / 536
Evaluación / 536
Consideraciones / 537
Bibliografía consultada / 538
Capítulo 56. Participación popular en el diagnóstico y análisis de la situación de salud / 539
Introducción / 539
Problemas y necesidades / 540
Determinación de prioridades / 540
Plan de acción y participación popular / 540
Supervisión y evaluación / 541

XXXV
Bibliografía consultada / 541
Capítulo 57. Análisis de la situación de salud / 542
Fundamentación epidemiológica / 543
Procedimientos metodológicos / 543
Procedimientos metodológicos para los servicios / 545
Plan de acción / 545
Análisis de la situación de salud en la medicina familiar / 546
Consideraciones / 547
Bibliografía consultada / 547
Capítulo 58. Diagnóstico de salud mental comunitario / 549
Esquema general del diagnóstico de salud mental comunitario / 550
Método del mapa de riesgos y recursos / 552
Método DNR / 553
Bibliografía consultada / 556

Parte XI. Epidemiología, demografía y gerencia en el ejercicio de la medicina general integral /557
Capítulo 59. Epidemiología en la atención primaria de salud /557
Niveles de actuación o áreas de trabajo epidemiológico / 558
Fundamentos / 558
Usos de la epidemiología / 558
Método epidemiológico / 559
Etapas / 559
Estado de salud y sus determinantes / 561
Componentes y determinantes del estado de salud / 562
Mediciones en epidemiología / 566
Variables de persona / 566
Variables de lugar / 566
Variables de tiempo / 566
Medidas de frecuencia / 567
Medidas de asociación / 568
Medidas de impacto potencial / 570
Tipificación de tasas en epidemiología / 571
Inferencia estadística, pruebas o dócima de hipótesis y medidas de significación estadística / 573
Epidemiología de las enfermedades transmisibles / 574
Proceso infeccioso o proceso salud-enfermedad / 574
Enfoque epidemiológico / 576
Medidas generales de control / 576
Epidemiología de las enfermedades no transmisibles y otros daños a la salud / 577
Proceso salud-enfermedad / 578
Enfoque epidemiológico / 578
Medidas de prevención y control / 579
Factores de riesgo / 579
Causalidad / 580
Causa / 580
Principales modelos de causalidad / 581
Aplicaciones de la epidemiología / 585
Análisis de la situación de salud / 585
Vigilancia epidemiológica y vigilancia en salud / 591
Importancia / 592
Objetivos / 592
Fuentes de datos / 593
Tipos de vigilancia / 593
Atributos / 595
Desarrollo y organización de los sistemas de vigilancia de salud / 595
Vigilancia en la atención primaria de salud / 595

XXXVI
Investigación causal / 597
Estudios ecológicos / 597
Estudios transversales / 598
Estudios longitudinales / 600
Estudios de casos y controles / 600
Estudios de cohorte / 603
Ensayos aleatorizados controlados / 606
Evaluación de programas, servicios y tecnologías / 607
Evaluación de programas / 607
Investigación evaluativa / 610
Evaluación de tecnologías en salud / 612
Evaluación de la calidad de los servicios / 614
Bibliografía consultada / 618
Capítulo 60. Demografía en la atención primaria de salud / 620
Áreas temáticas / 621
Dimensiones / 622
Definición de las variables demográficas / 622
Fecundidad / 622
Mortalidad / 623
Migración / 624
Crecimiento poblacional / 624
Envejecimiento poblacional / 625
Pirámides de población / 625
Teoría de la transición demográfica / 626
Población en el mundo actual / 628
Fuentes de información sobre la población / 628
Censo de población / 629
Encuestas demográficas / 630
Registros continuos / 631
Principales indicadores y variables demográficas / 631
Tasas corregidas o estandarizadas / 634
Bibliografía consultada / 636
Capítulo 61. Gerencia en la atención primaria de salud / 638
Calidad total en el programa de medicina familiar / 638
Requisitos / 638
Calidad total/medicina familiar / 639
Mejora continua / 639
Gerencia de la calidad total / 640
Consideraciones / 641
Bibliografía consultada / 642

Parte XII. Docencia, investigación e información en la atención primaria de salud / 643


Capítulo 62. Formación académica en la especialidad de medicina general integral / 643
Evolución y procesos / 643
Especialización / 644
De médico general integral básico a médico general integral especialista / 644
Internado-práctica profesionalizante-sistema de residencia / 644
Bibliografía consultada / 651
Capítulo 63. Metodología de la investigación en la atención primaria de salud / 652
Introducción / 652
Actividad científica / 652
Proyecto de investigación / 654
Título / 655
Autores e instituciones / 655
Índice de contenido / 655

XXXVII
Planteamiento del problema / 655
Hipótesis de investigación / 657
Formulación de los objetivos / 658
Material y métodos / 660
Control semántico / 663
Aspectos éticos / 663
Cronograma / 663
Recursos necesarios y costos / 663
Resumen / 663
Referencias bibliográficas / 663
Anexos / 664
Consideraciones generales para confeccionar el protocolo / 664
Informe final de la investigación / 664
Resultados / 664
Análisis y discusión de los resultados / 665
Conclusiones / 665
Recomendaciones / 665
Bibliografía consultada / 665
Capítulo 64. Gestión de la información en ciencias de la salud / 666
Fuentes y servicios de información para el médico de familia / 666
Era de la información / 666
Necesidades de información / 667
Fuentes de información / 668
Servicios de información / 670
Modalidades de servicios de información / 671
Recursos informativos / 672
Consideraciones / 675
Bibliografía consultada / 676
Capítulo 65. Informática en atención primaria de salud / 677
Informática en el Sistema Nacional de Salud / 677
Nuevas tecnologías de la información y las comunicaciones para la atención de salud / 677
Internet / 678
Historias clínicas electrónicas / 680
Historia de salud familiar electrónica / 681
Red Infomed / 681
Seguridad y confidencialidad de los datos médicos / 682
Enseñanza asistida por computadoras (EAC) / 682
Medicina basada en la evidencia / 682
Inteligencia artificial / 683
Bioinformática / 684
Nanotecnología / 684
Seguridad informática / 685
Otras direcciones de interés para médicos de familia / 685
Bibliografía consultada / 686

Parte XIII. Medicina natural y tradicional / 687


Capítulo 66. Medicina natural y tradicional en la atención primaria de salud / 687
Teoría yin-yang / 687
Teoría de los cinco elementos / 688
Leyes de los cinco elementos / 688
Ley de la dominancia / 688
Teoría de los zang-fu / 688
Órganos Zang y vísceras Fu / 689
Teoría Jing-Lo o de los meridianos / 690

XXXVIII
Clasificación de los meridianos / 690
Meridianos principales y puntos más importantes / 690
Puntos de acupuntura / 698
Métodos de localización / 701
Medicina tradicional asiática / 701
Propedéutica tradicional / 701
Terapéutica externa. Técnicas de estimulación / 702
Formulario terapéutico / 703
Enfermedades del sistema respiratorio / 703
Enfermedades del sistema digestivo / 704
Enfermedades del sistema cardiovascular / 706
Enfermedades del sistema osteomiarticular / 707
Enfermedades del sistema nervioso / 708
Anexo. Localización de los puntos utilizados en la terapéutica / 710
Bibliografía consultada / 710

XXXIX
Salud pública en Cuba 1

Leonardo Sánchez Santos


María del Carmen Amaro Cano

Diversas y variadas han sido hasta hoy las numero- Antecedentes históricos
sas definiciones de salud pública utilizadas en las dife-
rentes publicaciones y foros científicos y, dentro de El estudio de la historia de la salud pública forma
ellas, probablemente la más actualizada sea la de Milton
parte de las memorias de la medicina, y abarca cuán-
Terris, destacado salubrista norteamericano, quien afir-
ma que: «es la ciencia y el arte de prevenir las dolen- do, cómo y por qué el hombre se agrupó en institucio-
cias y las discapacidades, prolongar la vida y fomentar nes y organizaciones que le permitieran hacer frente a
la salud y la eficiencia física y mental, mediante es- las enfermedades en su propio medio social.
fuerzos organizados de la comunidad para sanear el El surgimiento de los términos salud pública, me-
medio ambiente, controlar las enfermedades infeccio- dicina comunitaria, medicina social preventiva o
sas y no infecciosas, así como las lesiones, educar al higiene social tienen diferentes raíces históricas, aun-
individuo en los principios de la higiene personal, orga- que una orientación similar.
nizar los servicios para el diagnóstico y tratamiento de En el siglo XIX las ciencias naturales habían avanza-
las enfermedades y para la rehabilitación, así como do mucho y los médicos eran muy estimados y conta-
desarrollar la maquinaria social que le asegure a cada
ban con ingresos satisfactorios que les permitían tratar
miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado
para el mantenimiento de la salud». gratuitamente a los pobres. A comienzos de ese siglo,
Muy en consonancia con este concepto, el trabajo el burgués enriquecido no estaba muy interesado en la
fundamental de la salud pública en Cuba está encami- suerte de sus semejantes. Pero la concentración de los
nado a desempeñar el papel rector que le corresponde obreros en lugares inhóspitos e insalubres, viviendo en
en las ciencias de la salud, y realizar los cambios nece- condiciones de extrema pobreza, hicieron que las gran-
sarios para perfeccionar el Sistema Nacional de Salud des epidemias amenazaran de nuevo, y cuando ocurrió
(SNS). Tiene, entre sus funciones fundamentales, la la del cólera de los años 30, la burguesía reconoció de
promoción de salud; prevención, curación y rehabilita- inmediato que las malas condiciones de salud del pro-
ción de enfermedades y otros daños; y como principal
letariado industrial amenazaban su propia existencia.
escenario, el espacio de atención primaria de salud
(APS), con su unidad básica: el policlínico y los consul- Por estas razones, en 1843, se estableció en Ingla-
torios de medicina familiar; y para ello cuenta con un terra una comisión para estudiar el estado sanitario del
equipo que actúa interdisciplinariamente, dentro del país, cuyos resultados condujeron a que se dictara la
cual el médico y la enfermera de familia constituyen primera Ley de Salud Pública, en 1848. Este nuevo
los elementos fundamentales. movimiento higiénico comenzó en Inglaterra y ello no
2 Medicina General Integral

fue casual: allí se había producido la Revolución Indus- este siglo, quien definió, en Inglaterra, en 1945, las cua-
trial. tro tareas principales de la medicina:
El año 1848 fue un año de revoluciones. En Alema- − La promoción de salud.
nia, Salomón Newman había argumentado que el Es- − La prevención de las enfermedades.
tado se había comprometido a proteger la propiedad − La recuperación del enfermo.
de todas las personas y que la única propiedad de los − La rehabilitación.
pobres era su fuerza de trabajo, que dependía por com-
pleto de su salud. Mientras, Rudolph Virchow, un cien- También pertenecen a este grupo de estudiosos,
tífico que tomó parte en el movimiento revolucionario, George Rosen (EE.UU.) y A.F. Serenko (antigua
pavimentó el camino para importantes reformas médi- URSS) en la segunda mitad del propio siglo.
cas al sentenciar que «Los médicos son los abogados El término medicina social, en su concepción «mo-
naturales de los pobres, y los problemas sociales caen derna» se corresponde con las nuevas formas produc-
tivas que se estaban desarrollando en Europa. No
en gran medida, dentro de su jurisdicción», y promovió
obstante, se utilizó poco y reapareció en Inglaterra en
los enfoques sociales de las causas de las enfermedades.
la década de los años 40, coincidiendo con la creación
En esa propia segunda mitad del siglo, Jules Guèrin
del sistema nacional de salud. A partir de ahí se difun-
(Francia) introducía el término de medicina social, en
de en Europa, pero no logra penetrar en EE.UU. pues
la Gazette Mèdicale. Otros científicos del momento el ambiente del mccartysmo relacionaba todo lo «so-
dirigirían también su atención a la reconceptualización cial» con el socialismo, de manera que los norteameri-
de la medicina, entre ellos William Farr (Inglaterra) y canos se vieron obligados a emplear el término de
Puccinotti (Italia). El nuevo concepto, aunque utiliza- medicina preventiva, que incluía temas sociales.
do de forma ambigua, trataba de señalar que la enfer- La década de los años 70 enfrentó grandes contra-
medad estaba relacionada con los «problemas sociales», dicciones al nivel internacional, tanto en lo económico,
y que el estado debería intervenir en la solución de los como en lo social y lo político, que provocó el desper-
problemas de salud. tar a la realidad en amplios sectores de la población en
Años más tarde, durante la guerra de Crimea (1854), el mundo entero. Los profesionales de la salud no pu-
Inglaterra veía aumentar las bajas de sus tropas, no a dieron quedar al margen, como tampoco pudieron ha-
causa de las heridas en los campos de batalla, sino por cerlo sus instituciones internacionales y regionales, y
enfermedades provocadas por la falta de higiene, no mucho menos las de sus propias naciones. En la re-
aislamiento de los enfermos y alimentación inadecua- unión de Alma-Atá, en 1978, la comunidad internacio-
da. Es allí donde una joven de la alta burguesía nal propuso una nueva estrategia para alcanzar la salud
londinense, Florence Nightingale, demostraría sus para todos en el año 2000: la atención primaria. Esta
capacidades organizativas en el campo de la salud pú- propuesta fue el detonador de la toma de conciencia al
blica como administradora de hospitales y precursora nivel mundial de los apremiantes problemas que
del uso de las estadísticas sanitarias. Su nombre ha involucran a millones de personas.
quedado en la historia y la Organización Mundial de la Ese gran epidemiólogo norteamericano que fue
Salud (OMS) lo honra con la conmemoración, en su Milton Terris, dio a conocer, en 1988, su nuevo con-
natalicio (12 de mayo), del Día de los Hospitales. cepto de salud: «La salud es un punto de encuentro.
En el siglo siguiente (siglo XX) se contaba con un Ahí confluyen lo biológico y lo social, el individuo y la
comunidad, la política social y la económica. Además
grupo destacado de médicos que no solo habían arri-
de su valor intrínseco, la salud es un medio para la
bado a un nuevo enfoque sociológico de la medicina,
realización personal y colectiva. Constituye, por tanto,
sino que defendían esta nueva conceptualización teóri- un índice del éxito alcanzado por una sociedad y sus
ca para lograr que un mayor número de profesionales, instituciones de gobierno en la búsqueda del bienestar
e incluso instituciones estatales, lo incorporaran a la que es, a fin de cuentas, el sentido último del desarrollo».
práctica médica, a favor de las grandes poblaciones. En ese propio año, Terris daba a conocer también
Entre ellos se encuentran, Alfred Grotjahn (Berlín), su nueva definición de salud pública, la cual sería pu-
cuyos trabajos van a ocupar los espacios de las tres blicada años más tarde (1992) en la Publicación Cien-
primeras décadas del siglo, Winslow (1920) y Henry tífica No. 540 de la Organización Panamericana de la
Sigerist, el más notable de los historiadores médicos Salud (OPS): «La salud pública es la ciencia y el arte de
(Europa y EE.UU.) hasta poco más de la mitad de prevenir las dolencias y las discapacidades, prolongar la
Salud pública en Cuba 3
vida y fomentar la salud y la eficiencia física y mental, Sanidad, que se mantuvo hasta 1871, en que esta fun-
mediante esfuerzos organizados de la comunidad para ción pasa a ser desempeñada por las Casas de Socorro,
sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades que sobrevivirían hasta el inicio del período revo-
infecciosas y no infecciosas, así como las lesiones, lucionario.
educar al individuo en los principios de la higiene per- En 1833, se sustituye el Real Tribunal del Protome-
sonal, organizar los servicios para el diagnóstico y tra- dicato de La Habana por la Junta Superior Gubernativa
tamiento de las enfermedades y para la rehabilitación, de Medicina y Cirugía y la Junta Superior Gubernativa
así como desarrollar la maquinaria social que le asegu- de Farmacia, las que más tarde serían integradas a las
re a cada miembro de la comunidad un nivel de vida Juntas de Sanidad. Fueron creadas, también, las Jun-
adecuado para el mantenimiento de la salud». tas de Beneficencia y Caridad. Posteriormente, la inte-
Todo este debate teórico trajo por consecuencia la gración de estas tres juntas, dará lugar a la organización
necesidad de redefinir a la salud pública. Así, Julio de la salud pública en Cuba hasta el final de la domina-
Frenk (México) precisaba que era «La aplicación de ción española.
las ciencias biológicas, sociales y de la conducta al es- La Guerra de los Diez Años obligó al sistema de
tudio de los fenómenos de salud en las poblaciones salud pública colonial a subordinarse a la sanidad mili-
humanas». tar del ejército español. Un poco después, en el perío-
Un eminente médico argentino, pediatra, sociólogo, do entre guerras, se produce una verdadera recuperación
profesor e investigador en el campo de la salud, Juan de la organización de la salud pública colonial. Por esta
César García, expuso claramente su concepto de época, el doctor Carlos Juan Finlay y Barrés da a
medicina social: «Es un campo del conocimiento cien- conocer al mundo científico, en 1881, su descubrimiento
tífico que se ocupa de los aspectos sociales relaciona- de la teoría metaxénica del contagio de enfermedades
dos con el proceso salud-enfermedad y con los servicios infecciosas y las medidas para la erradicación de la
de salud». fiebre amarilla. A este período corresponden, también,
la eliminación del cólera, a partir de 1882; la introduc-
ción de la vacunación antirrábica; la reactivación de la
Referencia salubrista cubana Real Academia de Ciencias Médicas, Físicas y Natu-
rales −creada en 1861−; el mejoramiento del plan de
Para estudiar la historia de la salud pública estudios de la Facultad de Medicina, y la fundación de
cubana, se utiliza la propia periodización de la historia la Sociedad de Higiene y la Revista de Higiene, entre
nacional: colonia, república y revolución. Los antece- otros muchos logros.
dentes históricos de la salud pública actual se corres- La guerra independentista de 1895, la reconcen-
ponden con los dos primeros períodos. tración de Weyler y el férreo bloqueo naval impuesto
Durante el período colonial, el municipio y la Iglesia por los EE.UU., al final de la contienda, agravó la si-
Católica fueron las instituciones, civil y eclesiástica tuación epidemiológica del pueblo de Cuba. Con una
respectivamente, que tuvieron a su cargo la protección población diezmada, y en la mayor insalubridad todas
de la salud de la población antes de que se fundaran las ciudades y pueblos, prácticamente sin organización
las primeras organizaciones que pudieran llamarse de de salud pública, la metrópoli española se vio obligada
salud pública. a abandonar su antigua colonia.
En 1525 se funda el primer hospital en Santiago de El Gobierno Interventor Norteamericano, actuando
Cuba, y más tarde otros en La Habana (1538 y 1544) en defensa de la salud de su propia población, puesta
y Bayamo (1544). En 1634 nace la primera organiza- en contacto con la Isla a través del comercio entre
ción de salud pública en la Isla, el Real Tribunal del esta y, fundamentalmente, los pueblos costeros del sur,
Protomedicato de La Habana. A partir de 1807, con la lleva a cabo una importante labor de higienización en
finalidad de auxiliar en sus funciones sanitarias a este todo el país: toma enérgicas medidas contra las enfer-
último, fueron creadas las Juntas de Sanidad: una cen- medades transmisibles y logra reorganizar la salud pú-
tral en La Habana y otras subalternas en las capitales blica. Todo esto con la participación de los médicos del
de provincias y otras ciudades del país. país. Funda la primera Escuela de Enfermeras, en 1899,
En 1825 se pone en práctica una forma de atención en el Hospital «Nuestra Señora de las Mercedes», con
médica estatal, dirigida al tratamiento de las personas la contribución de las enfermeras norteamericanas que
en sus propios domicilios, con el nombre de Facultati- habían acompañado al ejército y, al año siguiente, como
vo de Semana, dependiente de la Junta Superior de parte de la reforma universitaria, encomendada al
4 Medicina General Integral

eminente profesor cubano, Enrique José Varona, fue mutualista. De ellos, el único que pasó de inmediato al
enriquecido el plan de estudios de medicina y se creó poder revolucionario fue el estatal, el cual sufriría muy
la Escuela de Cirugía Dental. tempranamente importantes transformaciones. En ju-
Al instaurarse la República el 20 de mayo de 1902, lio de 1959 se cambia el nombre de la organización por
se nombra al doctor Diego Tamayo Figueredo, Se- el de Ministerio de Salubridad y Asistencia Hospitala-
cretario de Gobernación, que, inmediatamente nombró ria y en enero de 1960, por el que mantiene hasta la
al doctor Carlos J. Finlay al frente de los servicios de actualidad (MINSAP). En esta última fecha, se crea
Sanidad y al ilustre higienista doctor Manuel Delfín el organismo más importante de esta primera etapa, el
Zamora, en los servicios de Beneficencia. Servicio Médico Social Rural, que posibilitaría exten-
Los salubristas cubanos, bajo la dirección de Finlay der la atención médica hasta los lugares más apartados
(1902-1908), logran disminuir la mortalidad por tétanos de la nación.
infantil a partir de 1903; erradicar la fiebre amarilla A principios de la década de los 60 −en agosto de
definitivamente en 1908; establecer de manera per- 1961− se promulga la Ley No. 959, la cual adjudica al
MINSAP la rectoría de todas las actividades de salud
manente la vacunación contra la viruela; y elaborar
del país, que incluía las de las unidades privadas y mu-
una avanzada legislación en materia sanitaria. Más tar-
tualistas. Al año siguiente, por decreto ministerial de
de, al discutirse una nueva ley sobre la estructura del
diciembre de 1962, quedan integradas las unidades pri-
poder ejecutivo en la Comisión Consultiva, se aprobó
vadas y mutualistas en la Empresa Mutualista, organi-
una Secretaría de Sanidad y Beneficencia, que unía
zación dependiente del MINSAP, pero que conservaba
los departamentos nacionales de Sanidad y Beneficen- su autonomía. Con el propio desarrollo de la salud pú-
cia, y que entró en funciones el 28 de enero de 1909. blica cubana estatal, las unidades de la Empresa Mu-
Este fue el primer Ministerio de Salud Pública tualista se convirtieron en hospitales u otros tipos de
(MINSAP) de Cuba, y del mundo. instituciones estatales, y pasaron de 226 unidades exis-
Desde la primera mitad del siglo XIX comienzan a tentes en 1961, a 27 en 1968. En la segunda mitad de
fundarse casas de salud privadas y, en la segunda mi- 1969 se incorporaron, casi en su totalidad, a dicho mi-
tad, las asociaciones regionales españolas de ayuda nisterio.
mutua fundan, también, casas de salud mutualistas; En esta misma década se hace una reforma de la
ambas consolidan su labor en el presente siglo. Estos enseñanza universitaria que incluye, especialmente, me-
dos llamados sistemas de salud −privado y mutualista− dicina y estomatología, y se inicia la formación masiva
tendrían a su cargo, con el SNS estatal, la atención de estos profesionales, que darán respuesta al éxodo
médica de la población cubana. Más tarde, la Secreta- de más de 3 000 médicos. Se inicia, también, la formación
ría de Sanidad y Beneficencia cambió su nombre, por masiva de enfermeras y otros técnicos −primero en la
el de Ministerio de Salubridad y Asistencia Social, con capital del país y después se extendieron a todas las
la nueva constitución de 1940. provincias−; luego se organizan los cursos posbásicos
A fines de este período, la oligarquía gobernante para enfermeras −docentes, administradoras, obstétri-
contaba con un sistema de salud privado, que le brin- cas y pediátricas− y se fundan las escuelas de auxilia-
daba una excelente medicina asistencial; la pequeña y res de enfermeras para dar respuesta a las nuevas
media burguesía, y la propia aristocracia obrera, dispo- necesidades surgidas con la construcción de nuevos
nían de un sistema de salud mutualista que poseía hospitales, incluyendo los rurales. Se crean las áreas
242 unidades, de las cuales 96 estaban en la capital de de salud y los policlínicos integrales −1964, Policlínico
la República, cuya calidad era variable, pero podía ca- «Aleida Fernández Chardiet», en Marianao, Ciudad de
talogarse como buena en las principales; la inmensa La Habana−; se desarrollan los primeros programas
mayoría del proletariado y el campesinado solo te- de salud contra las principales enfermedades transmi-
nían acceso a un sistema de salud estatal integrado sibles, y se inicia la vocación internacionalista de médi-
por 97 unidades hospitalarias en toda la nación, mal cos, enfermeras y técnicos de la salud cubanos, con la
equipadas, con un presupuesto para gastos asisten- primera misión en Argelia (1962).
ciales y preventivos insuficientes; pero el campesina- En la década de los 70, continúa su avance progresivo
do de las zonas más apartadas del país, ni siquiera −en extensión−, pero, también, se producen cambios
podía contar con eso. cualitativos. La última unidad asistencial de la Empresa
Al triunfo de la Revolución cubana, existían los Mutualista, el histórico Centro Benéfico Jurídico de Tra-
tres sistemas nacionales de salud: estatal, privado y bajadores de Cuba, integraba el Sistema Nacional Único
Salud pública en Cuba 5
de Salud en septiembre de 1970. En 1973, se constitu- 1984, del Programa del Médico y la Enfermera de Fa-
ye el Sindicato Nacional de Trabajadores de la Salud milia como nuevo modelo de APS, lo que permitió cum-
(SNTS), y esto coincide con el comienzo de los pro- plir, bastante antes de lo proyectado, la meta de «Salud
gramas para la protección integral de grupos Para Todos en el año 2000» y proclamar el propósito
poblacionales, en los cuales la participación activa de de convertir a Cuba en una potencia médica mundial.
la comunidad organizada −CDR, FMC, ANAP− tanto En los años 90, la salud pública cubana, que había
en la higiene ambiental, campañas de vacunación alcanzado indiscutibles logros en la salud de la pobla-
y educación para la salud, determinó una vinculación
ción, con un importante potencial de recursos huma-
tan estrecha que, a partir de estos trabajos iniciales, no
existe tarea alguna en el sector de la salud en la que no nos, de infraestructura y de experiencias, tuvo que
participe activamente el pueblo organizado. enfrentarse a una crítica situación a partir del derrum-
La accesibilidad a los servicios de salud, materiali- be del campo socialista de Europa del este, el recrude-
zada por su gratuidad, y el desarrollo de vías de comu- cimiento del bloqueo imperialista de los EE.UU. e
nicación y transporte en los lugares más apartados, así insuficiencias de la economía interna, que condujeron
como la construcción de unidades de salud dentro de a una profunda crisis económica que caracterizó la
las mismas áreas donde residen los núcleos de pobla- primera mitad de esta década.
ción, incluyendo las rurales, constituye un principio Esta crisis económica ha repercutido en el desarro-
básico de la salud pública cubana y se ha mantenido a llo del SNS, principalmente por las dificultades para
lo largo de estos años. En esta etapa se crea también obtener equipos, materiales médicos y medicamentos,
la Unidad de Terapia Intensiva Polivalente del Hospi- así como por las carencias que detuvieron los planes
tal «General Calixto García», a la que luego seguirían para mantener las unidades de salud de todo el país y
otras en las capitales de provincias. A esto se añade el
las inversiones ya concebidas para el sector. Sin em-
fortalecimiento de la proyección internacionalista, que
bargo, se asumió la incorporación de 20 000 nuevos
se extendió por países en vías de desarrollo de tres
continentes. médicos y un número mayor de enfermeras, estoma-
La descentralización del sector salud y la transfe- tólogos y otros técnicos que se encontraban en forma-
rencia a los gobiernos locales, la creación del policlínico ción, a quienes se les garantizó trabajo y salario, una
comunitario y el modelo de medicina en la comunidad vez concluidos sus estudios.
−1974, Policlínico Docente Comunitario de Alamar−, Gracias a la lucha del pueblo cubano y a su direc-
el traspaso de la formación de los recursos humanos al ción revolucionaria para preservar las conquistas lo-
sector salud y el inicio de la formación de enfermeras gradas en el campo de la salud pública en las etapas
universitarias caracterizan, también, esta etapa. anteriores, y por continuar su desarrollo aun en condi-
Al comenzar los años 80, se inicia el fortalecimiento ciones de crisis económica profunda, se ha logrado que
de la red de servicios hospitalarios, y la introducción y sigan funcionando todas las unidades del SNS e, inclu-
extensión del empleo de altas tecnologías, extranjeras so, extender el modelo del médico y la enfermera de
y cubanas, a lo largo de todo el país, así como el desa- familia por toda la Isla, al propio tiempo que se han
rrollo del programa de especialidades médicas. Se inaugurado nuevas instalaciones, como por ejemplo el
crean facultades de ciencias médicas en todas las pro- Instituto de Medicina Tropical «Pedro Kourí» (IPK) y
vincias y se constituye el Destacamento de Ciencias el Centro Iberoamericano para la Tercera Edad
Médicas «Carlos J. Finlay». Se desarrollan los institu- (CITED).
tos de investigaciones creados en la primera etapa y En 1995, el país inicia un proceso de transformacio-
se crean otros, como el Hospital Clínico-Quirúrgico nes económicas y de perfeccionamiento del Estado y
«Hermanos Ameijeiras», el Centro de Investigaciones el Gobierno, que ha permitido asegurar la solución de
Médico-Quirúrgicas (CIMEQ) de la capital y las uni- los problemas socioeconómicos fundamentales y, den-
dades de terapia intensiva pediátricas, que en pocos tro de ellos, continuar el proceso de perfeccionamiento
años se extendieron a las 14 provincias y al municipio del SNS, con la elaboración de nuevas estrategias y
especial Isla de la Juventud, y los cardiocentros. Se políticas hasta el 2000, sin renunciar, incluso, al tradi-
crean otras instituciones de más amplia proyección en cional espíritu de solidaridad como lo demuestra la
el área de las técnicas médicas modernas como el inauguración de la Escuela Latinoamericana de
Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología, Centro Medicina (ELAM), en 1999, que acoge a más de
de Inmunoensayo y Centro Nacional de Biopreparados. 1 500 estudiantes latinoamericanos y caribeños.
Pero lo más trascendental para el desarrollo del SNS Los resultados actuales en materia de salud están
en esta etapa es, sin lugar a dudas, la implantación, en dados, indiscutiblemente, por la voluntad política, que
6 Medicina General Integral

determinaron la reforma sanitaria profunda que se hizo salud de la población, en un momento determinado, y
al inicio de la Revolución cubana, materializada en los el que se desea tener en un futuro mediato o
planes y programas de salud, para los cuales se han perspectivo; sin embargo, la determinación y defini-
involucrado no solo las organizaciones sanitarias, sino ción de las necesidades de salud de la población no
las esferas y los sectores que, de forma directa o indi- significan que el sistema o sector correspondiente sea
recta, están relacionados con el fenómeno salud-en- capaz de satisfacerlas en su totalidad, porque ello de-
fermedad. En esta planificación han estado bien pende, en gran medida, de la capacidad instalada exis-
precisados el pronóstico, las políticas, la finalidad, los tente y de las posibilidades reales de su ampliación. De
objetivos, las normas, los procedimientos, los planes, una parte se encuentra siempre la demanda de servi-
los programas y los presupuestos. cios de salud que exige la población y, por la otra, la
En todos los momentos del desarrollo de la salud oferta de servicios que el sector puede brindar sobre la
pública cubana, la planificación sanitaria ha partido de base de los recursos de que dispone y de la forma en
la identificación de los problemas de salud de la pobla- que estos han sido distribuidos y organizados.
ción, que están presentes en la realidad objetiva y que Además, como en la demanda hay que tener siem-
han sido observados, con rigurosidad científica, por di- pre en cuenta lo que exige la población, lo que siente y
rectivos y planificadores sanitarios con el fin de descu- lo que realmente requiere, cuando se ha establecido el
brir las verdaderas necesidades de la población, cuáles balance entre las necesidades de salud existentes y los
son sus dolencias y dificultades, qué determinantes in- servicios disponibles, se ha evidenciado la imposibili-
fluyen en su estado y nivel de salud, cuáles son las dad de estos para satisfacer de forma total aquellas.
principales causas de morbilidad y mortalidad, cómo Es justo en ese momento en el que, al dar respuesta a
están distribuidos los servicios y los recursos de salud, los múltiples cuestionamientos que han surgido con cada
en qué medida estos dan respuesta a las necesidades y nuevo problema, se han determinado las prioridades.
cómo interactúan los diferentes factores, entre otros. Este proceso de determinación de prioridades ha esta-
Considerando que el propósito fundamental del sec- do precedido por el análisis de las estrategias y políti-
tor sanitario es alcanzar niveles superiores de salud de cas que rigen el sistema de salud y la evaluación de las
la población, ha sido a partir de este objetivo superior posibles alternativas de solución, surgidas del estudio
que se han definido, en cada etapa del desarrollo de la para satisfacer las necesidades. Sobre la base de este
salud pública cubana, las políticas del sector, las que, a
análisis previo se ha tomado, en cada caso, la decisión
su vez, han constituido la base para construir los obje-
sobre la prioridad de las necesidades que se deben satis-
tivos de los diferentes organismos y las dependencias
facer. Estas normas de conducta, científica y ética-
que integran el sistema de salud. Luego de analizar
mente fundamentadas, han permitido exhibir los logros
toda la información necesaria para la correcta toma de
actuales en salud, a pesar de todas las dificultades.
decisiones, se han elaborado las hipótesis sobre las
En este contexto el MINSAP se planteó, como par-
posibles vías y formas en que debería actuarse para
te del proceso permanente de perfeccionamiento del
materializar los resultados que se han pretendido obte-
sector, acometer una nueva etapa para el período de
ner en cada etapa. En todos los casos se ha concebido
1996 al 2000, para lo cual se partió de dos bases fun-
siempre más de una hipótesis, a fin de comparar las
ventajas y desventajas de las diferentes alternativas damentales: la definición de políticas y el diagnóstico
para alcanzar los mismos objetivos. sectorial. En este último participaron 51 expertos del
Como la planificación de salud y la de sus servicios sector y 19 colaboradores, quienes lograron identificar
debe basarse en las necesidades sociales que requie- 183 problemas prioritarios para el sector, a partir de lo
ren ser satisfechas, y como toda necesidad tiene un cual fueron establecidos los propósitos del SNS para el
doble carácter −objetivo y subjetivo−, ha resultado im- período previsto. Se establecieron las prioridades se-
prescindible tener todo esto en cuenta al momento de gún magnitud, trascendencia, vulnerabilidad y factibi-
evaluar el estado de salud de la población, ya que lidad, y se orientaron en cinco estrategias y cuatro
en las determinantes de salud intervienen factores programas. Entre las estrategias de desarrollo se ubi-
vinculados a ese doble carácter, ya sean biológicos, có, en primer lugar, el perfeccionamiento de la APS; y
psicológicos, sociales o vinculados con el medio e, in- los programas priorizados son: Atención Materno In-
cluso, con el sistema sanitario existente. fantil, Control de Enfermedades Transmisibles, Con-
Siempre se ha considerado que el estudio de las trol de Enfermedades no Transmisibles y Atención al
necesidades enmarca la diferencia entre el estado de Adulto Mayor.
Salud pública en Cuba 7
Perfeccionamiento de la APS es «la transformación, ir hacia la excelencia en cada
uno de los servicios...», tal y como expresara el propio
desde la óptica de la salud pública líder de la Revolución Cubana.
¿Qué se entiende por Programas de la Revolución
La APS comprende un conjunto de procederes y
en Salud?
servicios de promoción, prevención, curación y rehabi-
Son las profundas y esenciales transformaciones que
litación, así como la protección de grupos poblacionales
específicos y la atención de problemas de salud con se están desarrollando en el sistema de salud con el
las tecnologías apropiadas, dirigidas a la persona, la objetivo de alcanzar:
familia, la comunidad y el medio. En el caso de Cuba, − Calidad de la atención.
la implantación y el desarrollo del Modelo de Atención − Mejoramiento del estado de salud de la población
del Médico y la Enfermera de Familia ha constituido expresado en las transformaciones favorables de los
un relevante aporte a la teoría y práctica de la salud indicadores de salud.
pública mundial, como se ha constatado en diferentes − Satisfacción de la población.
foros internacionales.
El Programa del Médico y la Enfermera de Familia Las nuevas concepciones que sustentan las trans-
se ha ratificado como el eje central del actual desarro- formaciones han sido expresadas por el Presidente de
llo, y el resto de las estrategias se orientan a partir y en la República de Cuba, Dr. Fidel Castro Ruz, en varias
función de él. Por eso permanentemente se toman intervenciones, y que pudieran resumirse en lo siguiente:
medidas encaminadas a perfeccionarlo; entre ellas − Situaciones de salud nuevas o que han resurgido,
podemos señalar las siguientes: que exigen nuevas y diferentes atenciones en los
− Crear los policlínicos-facultades. servicios, por lo que se están reparando y redise-
− Implantar el ingreso domiciliario. ñando los servicios, adaptados a las condiciones de
− Desarrollar el sistema de urgencia. salud de cada población en específico.
− Desburocratizar el trabajo del médico y la enfer- − Necesidad de que la atención primaria sea asumida
mera de familia. fundamentalmente por los Policlínicos, que se con-
− Mejorar la competencia y el desempeño profesio- vertirán en centros de la más alta calidad y se trans-
nales. formarán en el policlínico de la familia.
− Incrementar la capacidad resolutiva.
− Los hospitales se consagrarán en lo esencial a pro-
blemas de salud más complicados.
Corresponde ahora, en materia de salud pública, iden-
− Se enriquecerán las unidades de atención de salud
tificar las causas de las principales deficiencias identi-
ficadas en la APS, así como elegir el modo de ejecutar con la búsqueda de tecnologías médicas de la más
las acciones propuestas, en cada territorio, de acuerdo alta calidad.
con las particularidades de cada uno de ellos. Es justa- − Se utilizarará como estrategia fundamental y tras-
mente en estos casos en que debería ponerse en evi- cendental el desarrollo y perfeccionamiento del co-
dencia no solo la existencia de equipos multidisciplinarios nocimiento, incrementando el número de los Maestros
que laboran en la APS, sino la interdisciplinariedad a la y Doctores en Ciencias, desde el Policlínico.
hora de teorizar y actuar. Sin dudas no podría hacerse − Se desarrollará un proceso de transformación en la
una investigación profunda del por qué y el cómo, sin enseñanza médica superior, el Policlínico Universi-
la participación de médicos y enfermeras de familia, tario, que comenzará desde el 1er. año de medicina
de una parte, y salubristas de otra. Pero sobre todo, en los policlínicos, para formar un médico con una
para dar respuesta al cómo es imprescindible la volun- mayor compenetración y compromiso con la comu-
tad política: sin ella todos los propósitos se quedarían nidad.
en sueños, sería una utopía irrealizable. − Creación y puesta en marcha del Nuevo Programa
de Formación de Médicos Latinoamericanos en
Situación actual Cuba y en otros países, cuya formación está
sustentada en el paradigma emergente de la sa-
Hoy se lleva a cabo un movimiento que Fidel ha lud, donde se concibe a esta como: calidad de vida,
denominado «Batalla de ideas», y que constituye una de bienestar, de bien hacer, de promover las condi-
revolución dentro de la Revolución. En el sector salud ciones para que la vida exista. La salud debe verse
se desarrolla un grupo de programas cuya idea básica como derecho humano, como derecho social, y como
8 Medicina General Integral

una responsabilidad del Estado. La salud es riqueza Castro, F. (1967): La historia me absolverá. Editorial Instituto del
Libro, La Habana.
social producida y compartida por todos. Comisión Económica para América Latina (CEPAL). Cuba (1980):
− Inicio de la carrera de Psicología de la Salud tam- Estilo de desarrollo y políticas sociales. Editorial Siglo XXI,
bién con escenario docente en las áreas de salud. México.
Cuba (1959): Ley 100, 23 de febrero de 1959. Gaceta Oficial de 26
− Desarrollar 21 perfiles para los tecnólogos de la sa- de febrero. Cuba (1959): Ley 122 del 3 de marzo de 1959.
lud, soporte imprescindible para una asistencia mé- Gaceta Oficial de 4 de marzo. Cuba (1959): Ley 135 de marzo
dica de calidad, y constituir una facultad para estos 10 de 1959. Gaceta Oficial de 11 de marzo. Cuba (1959): Ley
502 del 19 de agosto de 1959. Gaceta Oficial de 25 de agosto.
fines. De la Torre, E., M., Márquez, J.A., Gutiérrez Muñiz, C., López
− Captación y formación de enfermeras y enferme- Pardo, F., Rojas Ochoa (2005): Salud para Todos. Sí es posible.
ros, tanto de 9no. como de 12mo. grados, para lo Sociedad Cubana de Salud Pública, La Habana.
Delgado García, G. (1996): Conferencias de Historia de la Adminis-
que se crearon dos Escuelas de Formación Emer- tración de la Salud Pública en Cuba. Cuad Hist Sal Pub No 81.
gente, con salidas de enfermeros básicos y técnicos. Editorial Ciencias Médicas, La Habana.
− Diseño y ejecución del Nuevo Modelo Pedagógico Delgado García, G. (2005): Antecedentes históricos de la atención
primaria de salud en Cuba. Rev Cub Sal Pub; 31(2).
que permita la continuación de los estudios superio- Deulofeu Corominas, M. (1951): Instituciones médico-sanitarias
res de enfermería para alcanzar el grado de licen- de Cuba. Editorial Colegio Médico Nacional, La Habana.
ciatura. Hernández Elías, R. (1971): Administración de Salud Pública. Edi-
torial Ciencia y Técnica, La Habana.
− Inicio de las Residencias en Enfermería para for- Conferencia Internacional sobre Atención Primaria (1979): Decla-
mar especialistas en atención primaria, cuidados in- ración de Alma-Atá. Rev Cub Adm Salud, La Habana, 9; 5 (2):
tensivos, epidemiología y otras. 177-180.
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− Remodelación capital de la sede del Centro Nacio- Ayuntamiento de La Habana. Libro No 1. Folios 250 V a 251.
nal de Información de Ciencias Médicas (Infomed), Acta correspondiente al 5 de noviembre de 1664. En La Medici-
na en La Habana (1550-1730). Cuad Hist Sal Pub No 47. Edi-
mejorar tecnológicamente el servicio y ampliar la torial Instituto del Libro, La Habana.
red en todo el país. Martínez-Fortún, J.A. (1947-1948): Cronología Médica Cubana.
− Reparación y equipamiento de ópticas y talleres de Contribución al estudio de la historia de la medicina. Editorial
Estarcida, La Habana.
tallado. Más Hernández, A.M. (1998): Atención Médica Primaria en Cuba:
− Constitución del Centro Nacional y desarrollo del su organización y evolución histórica [tesis de Especialización].
Programa de la Genética Médica en Cuba. Facultad de Salud Pública, La Habana.
Mestre Domínguez, A. (1870): Las Casas de Socorro y su impor-
tancia para la vacuna. Anal Real Acad Cien Med Fis Nat Hab, La
Ante el desarrollo de los Programas de la Revolu- Habana, 6:430-431.1871; 7: 550-557.
Ministerio de Comercio (1959): Decreto Ministerial 709 de 20 de
ción es importante alcanzar la participación compro- marzo de 1959. Gaceta Oficial de 23 de marzo, La Habana.
metida de todos los profesionales y trabajadores de la Ministerio de Salud Pública (1966): Organización y funciones del
salud, en general, para lograr la necesaria transforma- policlínico integral. MINSAP, La Habana.
Ministerio de Salud Pública (1996): Área, Sector, Policlínico Inte-
ción del sistema de salud, pero muy especialmente se gral. MINSAP; La Habana.
debe sensibilizar a la ciudadanía, de manera tal, que Ministerio de Salud Pública (S/F): Fundamentación para un nuevo
enfoque de la medicina comunitaria. MINSAP, La Habana.
pueda razonar de que esto no es un fin sino el medio Pino-Santos, O. (1973): El asalto a Cuba por la oligarquía finan-
para garantizar la excelencia en los servicios y que ciera yanki. Editorial Casa de las Américas, La Habana.
forma parte de los necesarios cambios para el desa- Reglamento para los servicios sanitarios municipales de la ciudad
de La Habana promulgado en 1882, modificado y adicionado
rrollo de la sociedad socialista. por acuerdo del Excmo (1888): Ayuntamiento en sesión de 31
de Diciembre de 1885. En Manual de Legislación Sanitaria de
la Isla de Cuba y de todas las Reales Órdenes y demás disposi-
ciones relativas a la misma con algunas de la península que
Bibliografía consultada pueden considerarse como supletorias (A., Vesa Fillart), tomo
1. Imp. La Lealtad, La Habana, pp. 256-266.
Aguiar Rodríguez, R. (2000): El bonchismo y el gangsterismo en Rodríguez, J.L.; G., Carriazo Moreno (1987): Erradicación de la
Cuba. Editorial Ciencias Sociales, La Habana. pobreza en Cuba. Ciencias Sociales, La Habana.
Rojas Ochoa, F. (1998): Acerca de la historia de la protección de la
Álvarez Sintes R., Barcos Pina (2005): Una interpretación de la salud de la población Instituto Superior de Ciencias Médicas,
Misión Barrio Adentro desde la perspectiva de un trabajador La Habana (mimeógrafo).
de la salud. Ed. MES/Misión Sucre/ MSDS/Misión Barrio Aden- Rojas Ochoa, F. (2003): Orígenes del movimiento de atención prima-
tro/IAESP, Maracay. ria de salud en Cuba. Rev Cub Med Gen Integr; 19(1): 56-61.
Artículos del Real Decreto de 13 de mayo de 1862 concernientes al Rojas Ochoa, F. (1972): El Policlínico. Serie de Informes Técnicos
nombramiento de médico-forense. En Manual de Legislación (Estadístico). Centro Nacional de Información de Ciencias Mé-
Sanitaria de la Isla de Cuba y de todas las Reales Órdenes y dicas, Editorial Ciencias Médicas, La Habana, (No. 3).
demás disposiciones relativas a la misma con algunas de la Serenko, A.F., V.V., Ermakov (1986): La higiene social y organiza-
ción de la salud pública. Editorial Mir, Moscú.
península, que pueden considerarse como supletorias (Vesa Tejada de Rivero, D. (2003): Alma-Atá: 25 años después. Perspec-
Fillart, A., 1888). Tomo 1. Imp. La Lealtad. La Habana. 350. tivas de Salud. Washington; 8 (2): 2-7.
Antecedentes históricos de la atención primaria de salud en Cuba 9

Gregorio Delgado García


Francisco Rojas Ochoa

En este capítulo se trata el concepto moderno de aten- sanitaria». Después de destacar su importancia ac-
ción primaria de salud, así como su posible antecedente tual como (…) «la función central y la base princi-
en los modelos de atención médica ambulatoria de los pal del sistema nacional de salud», en el punto VII.2
períodos colonial y de la república liberal burguesa de define su moderna proyección al decir: «Se orienta
nuestra historia hasta el surgimiento del modelo del médi- hacia los principales problemas sanitarios de la co-
co y la enfermera de familia. Se expone cómo estaba munidad y presta los correspondientes servicios pre-
integrada la organización de la salud pública en Cuba y ventivos, curativos, de rehabilitación y de fomento
se describen los modelos estatales de atención médica de la salud».
ambulatoria. Para buscar los antecedentes históricos de esta
moderna concepción de la salud pública tenemos que
identificarla con los modelos de atención médica
Evolución histórica ambulatoria creados por los gobiernos, para soco-
del concepto de atención rrer las necesidades de salud de las capas más hu-
mildes de la población, constituidas por los llamados
primaria de salud «pobres de solemnidad».
Cuba tiene una larga historia de estos modelos y
En la actualidad este concepto, tiene su origen, según el primero se estableció en 1825 con el nombre de
el doctor David A. Tejada de Rivero, exsubdirector ge- «Facultativo de Semana», que fue sustituido parcial-
neral de la OMS (1974-1985) y renombrado especialista mente en 1871 por el de «Casas de Socorros». Este
en el tema, en la 28a. Asamblea Mundial de la Salud último, con algunas modificaciones, se mantuvo vi-
(1975), y se consolidó en la Conferencia Internacional gente hasta el triunfo revolucionario en 1959.
sobre Atención Primaria de Salud, Almá-Atá, 1978 Desde el inicio de nuestro presente período histó-
(Tejada de Rivero, 2003). rico de Revolución socialista, los cambios en gene-
En el punto VI de la Declaración de esta conferencia ral que va a experimentar el Sistema Nacional de
se le define como «(…) el primer nivel de contacto del Salud Estatal, el mutualismo y la medicina privada
individuo, la familia y la comunidad con el sistema nacional para constituir nuestro actual Sistema Nacional de
de salud, lo que aproxima la asistencia sanitaria lo más Salud único, y, en particular las «Casas de Soco-
posible adonde la población vive y trabaja y constituye el rros», van a dar lugar al verdadero primer modelo
primer elemento de un proceso permanente de asistencia de atención primaria de salud en Cuba, el Policlínico
10 Medicina General Integral

Integral Preventivo Curativo (1964), al que sustituirán de Protomedicato, cuyas principales funciones eran la
como sucesivos eslabones históricos los modelos del fiscalización del ejercicio médico en todas sus ramas y
Policlínico Comunitario (1974) y del Médico y Enfer- el de las farmacias, además de asesorar las medidas
mera de Familia (1984). sanitarias en casos, sobre todo, de epidemias; en la
Junta Central de Vacunación, encargada de aplicar y
distribuir la vacuna antivariólica; en las Juntas de Sani-
Salud pública en Cuba dad, responsables de las acciones sanitarias durante
en el primer cuarto las epidemias y fuera de ellas, y en los hospitales y
asilos controlados por la Iglesia Católica.
del siglo XIX La atención médica ambulatoria, por lo tanto, que-
El Real Tribunal del Protomedicato, primera institu- daba fuera de este incipiente sistema de salud, y se
ción de la organización de la salud pública colonial en ocupaba de ella el ejercicio privado de médico-ciruja-
Cuba (1634), fundado por segunda vez en La Habana nos, médicos, cirujanos latinos y cirujanos romancistas,
de manera definitiva en 1711, se mantiene como única los que brindaban su atención en las casas de aquellos
durante todo el resto del siglo XVII. pacientes que pudieran pagarla. Por su parte, los que
En los primeros años del siglo XIX, como una mani- no podían hacerlo quedaban en manos de curanderos
festación importante del surgimiento de la conciencia que aplicaban los conocimientos de la medicina tradi-
nacional, se fundan otras instituciones de la organiza- cional, llenos de ideas miticomágicas y de charlatanes
ción de la salud pública, impulsadas directa o indirecta- que nada sabían de la ciencia de curar. En los hospita-
mente por la Real Sociedad Patriótica de Amigos del les de caridad, se ofrecía alguna de esta asistencia,
País, principal vocero de la clase nacional predomi- pero la que llevaban a cabo era puramente hospitalaria.
nante.
Así, como resultante del comienzo de la vacunación
antivariólica se creó en 1804, auspiciada por la Real Primer modelo de atención médica
Sociedad Patriótica, la Junta Central de Vacunación, ambulatoria en Cuba
con el doctor Tomás Romay Chacón (1764-1849) como
máximo impulsor y con vacunadores en casi todos los Fue siempre preocupación de los regidores en los
pueblos de la isla. A partir de 1807 se establecen las cabildos o ayuntamientos desde el propio siglo XVI, que
Juntas de Sanidad con una superior en La Habana y hubieran facultativos que se ocuparan de la atención
otras subalternas en Remedios, Puerto Príncipe y San- médica ambulatoria a la población de sus territorios
tiago de Cuba, que años después tendrán niveles cen- municipales, y no son pocas las muestras de ello en las
tral, provinciales y locales, y van a servir de ayuda al actas capitulares que se conservan de los primeros si-
Real Tribunal del Protomedicato en sus funciones sa- glos. Por solo citar un ejemplo, se dirá que los regidores
nitarias.
del Ayuntamiento de La Habana en 1664 pidieron al
La Iglesia Católica, que había tenido a su cuidado
Gobernador y Capitán General se sirviera escribir al
los hospitales y asilos desde el siglo XVI, sufrió una merma
rey de España para que enviara a la Isla algún médico,
en este control al fundarse en La Habana en 1823 una
asegurándole que la ciudad garantizaría su sustento y
Junta Local de Beneficencia, con la pretensión de ini-
ganancias.
ciar una organización que reuniera a todos los estable-
cimientos de beneficencia −hospitales y asilos− fuera Con el surgimiento de la conciencia nacional, la nueva
de la hegemonía total eclesiástica. Para ello se apro- clase de hacendados nacidos en el país logra arrancar
vechó el segundo período constitucional impuesto a la al gobierno colonial, entre otras ventajas, una que ha
monarquía absoluta española. Esta institución solo duró pasado casi inadvertida para nuestros historiadores
1 año, pues al abolirse el Gobierno Constitucional, tie- médicos, con excepción del doctor José A. Martínez-
ne que cerrar sus puertas al devolvérsele a la Iglesia Fortún Foyo (1882-1960), quien la menciona larga-
todas sus antiguas prerrogativas. Sin embargo, se man- mente en sus dos más importantes obras en el campo
tuvo por un período de 10 años, ya que en 1833 se de la historiografía médica nacional: se trata de la im-
crean definitivamente las Juntas de Beneficencia. plantación del Facultativo de Semana o médico de
Por ello, el sistema de salud pública colonial estriba- guardia para la atención ambulatoria a los pobres de
ba en el primer cuarto del siglo XIX en el Real Tribunal solemnidad de la Ciudad de La Habana.
Ciencia y el arte de la medicina general integral 19

Roberto Álvarez Sintes

Desde la antigüedad existe la polémica de si la me- que concede capacidad para resolver su problema de
dicina es una ciencia, un arte o un oficio. Sin embargo, salud. Esta persona ha adquirido esa capacidad por
la llamada Revolución Industrial −siglo XVIII, Inglaterra− medio del estudio y el conocimiento de la ciencia y la
favoreció el surgimiento de gran cantidad de aportes técnica puestas al servicio del individuo, la familia y
científicos que propiciaron la transformación de la la comunidad a través de él.
medicina de un arte cuasi personal en una ciencia ba- «La medicina es una ciencia llena de incertidumbre
sada y sujeta a leyes de carácter objetivo, requeridas y un arte lleno de posibilidades».
de comprobación, centradas en la formulación y com-
probación de hipótesis, aplicando los mejores procedi- Sir William Osler
mientos para el diagnóstico y la terapéutica −que
incluye la prevención y promoción− de la persona, la El especialista en medicina general integral desa-
familia y la comunidad. rrolla una práctica inexacta, en incertidumbre; gran
«El paradigma biomédico es importante para dar parte de los problemas por los que se le consulta son
explicaciones, también la podrían dar el paradigma socio- indiferenciados, es decir, no tienen una entidad noso-
médico o psicomédico, pero los hombres no quieren lógica definida, por lo que el arte de esta especialidad
que le expliquen cosas, están mucho más interesados se adquiere en la APS, al lado de un maestro, a través
en que el médico le resuelva sus problemas y este de la educación en el trabajo con personas, familias y
tiene que recurrir a todos los elementos o todos los comunidades interrelacionadas con el ambiente, con
factores que conforman ese paradigma amplio, expan- problemas sanitarios y sin ellos.
sivo, que incluye lo biológico, lo social, lo psicológico, lo «El paciente es el mejor libro de texto».
cultural. Más que explicarle, el paciente lo que quiere
y demanda es que lo atiendan y lo comprendan». Sir Willian Osler

Fidel E. Ilizástigui Dupuy (1996:7) La medicina general integral, con su enfoque


sistémico y como disciplina horizontal en interacciones
A pesar de lo expresado arriba, es bueno recordar con otras, puede ser considerada una transdisciplina
que de la misma manera que el médico familiar busca encargada del cuidado de la persona, y que se involucra
al paciente, el paciente se dirige a él no solo en busca en su familia, la comunidad y el ambiente. No puede
específica de ciencia, sino que va principalmente en verse como una sumatoria aislada de conocimientos
pos de la seguridad y confianza en una persona a la de diferentes especialidades, en realidad es una
20 Medicina General Integral

interrelación de estos, ya que su «cuerpo» está deter- blemas de salud de las personas, familias y comunida-
minado por el conocimiento de las esencias de las dife- des con arte y de manera científica, es necesaria la
rentes especialidades y reconoce cuándo una atención formación de un equipo multi e interdisciplinario, por lo
más especializada es necesaria. que se incorporan varios profesionales −entre ellos otros
La salud, y por ende la medicina, no pueden estar médicos, otras profesiones y otros técnicos− a la rela-
determinadas solo por el individuo; es necesario consi- ción antes dicha.
derar la familia, la colectividad, la comunidad y el am- Vale la pena reflexionar en las conclusiones de un
biente. Rudolf Virchow, creador de la patología celular, estudio recientemente publicado, Judging a book by
por tanto, un precursor de la biomedicina fue precisa- its cover: descriptive survey of patients’ preferences
mente quien en el siglo pasado se pronunció a favor de for doctors’ appearance and mode of address, en
que «la medicina es una ciencia social y la política no que los pacientes respondieron preferir que sus médicos
es más que la medicina en gran escala», y también vistan de forma semiformal y con una cara sonriente.
precursor de la medicina social, por lo que fundió la Esto ratifica que el modo amistoso de presentación logra
teoría celular con la concepción social de la medicina. alcanzar una mejor relación médico-paciente. No obs-
La creciente aplicación inadecuada de la tecnología tante lo anterior, es necesaria una buena comunicación
médica, incluida la teleconsulta, entre otras, ha contri- cultural, intelectual y emocional médico-paciente para
buido y puede acrecentar aún más la deshumanización tener éxito en la terapéutica.
de la medicina. Las personas, y por tanto, las familias La atención de segundo y tercer niveles ha demos-
y las comunidades necesitan un médico que converse, trado ser incosteable para dar solución a los problemas
conozca sus problemas, atienda sus dolencias, promue-
fundamentales de salud de la población. La medicina
va su salud y prevenga las enfermedades y otros daños,
general integral «viene» a no depender tanto de la alta
donde cada encuentro con el paciente sea único e irre-
tecnología y sí del razonamiento clínico, epidemiológico,
petible.
social y humano. Debemos recordar que la tecnología
«(...) los datos recogidos a la cabecera del enfermo
es manejada por seres humanos; por tanto, es suscep-
no se olvidan y a medida que la enseñanza se prolonga,
facilitada y esclarecida con la cooperación de los me- tible de error.
dios de observación y ordenada con la apreciación «Los errores de diagnóstico dependen en su gran
metódica y razonada de los cuadros clínicos, el criterio mayoría de exámenes incompletos, precipitados o in-
médico va formándose y la investigación es más expe- suficientemente repetidos».
dita y, por fin, llega a verse claro a la cabecera del
enfermo (...)». Gregorio Araoz Alfaro
Raimundo de Castro y Allo
Sin menospreciar la importancia de la alta tecnolo-
Se impone una adecuada relación médico-per- gía y reflexionando sobre la medicina, diversas publi-
sona-familia. El humanismo, la espiritualidad y la ética caciones médicas destacan como a pesar de los
son armas poderosas en el ejercicio de la profesión. El extraordinarios adelantos tecnológicos en el área de
médico general integral debe ser capaz de desarrollar las investigaciones clínicas, no se ha incrementado el
un sexto sentido que le permita darse cuenta de cuán- nivel de acierto diagnóstico en la correlación anátomo-
do un paciente está somatizando un problema que res- clínica.
ponde a una crisis familiar o cuándo se vale de una La medicina general integral no renuncia a la tecno-
aparente queja sin importancia para lograr que se le logía avanzada, defiende que debe utilizarse de mane-
tranquilice frente a sus temores por la presencia de ra adecuada, recurrirse a ella después de una sólida
una enfermedad en él o en algún ser querido. hipótesis conformada con los datos clínico, epidemio-
«Gran parte del arte médico es estar preparados lógico, social y psicológico y un oportuno análisis de las
para observar». ventajas o beneficios, posibles complicaciones −eficien-
cia, eficacia y grado de confiabilidad− y solo después
Hipócrates de la aprobación del paciente y/o sus familiares.
En ocasiones, al realizar exámenes o estudios com-
Actualmente, esta relación deja de ser tan de mé- plementarios del proceso salud-enfermedad en la per-
dico-paciente y se modifica, se impone una adecuada sona, la familia, la comunidad o el medio ambiente, el
correlación equipo de medicina familiar y persona, fa- médico encuentra resultados contradictorios o ambi-
milia o comunidad, ya que para la solución de los pro- guos que no debe dejar que «dominen» su actuación
Ciencia y el arte de la medicina general integral 21
médica y sí replantearse el método científico en La persona, su familia y su comunidad necesitan sentir
correspondencia con el objeto-sujeto de que se trate. que el médico de familia se interesa por conocer todos
Es necesario, en todo el equipo, alcanzar un enfo- sus problemas de sanidad y no escatima esfuerzos por
que integral en la esfera biopsicosocial a escala perso- mantenerles o recuperarles la salud.
nal, familiar y comunitaria que nos permita comprender El facultativo de esta especialidad que considere la
el proceso salud-enfermedad, para de esta manera unidad de los aspectos preventivos con los curativos,
equilibrada, defender la salud más que la enfermedad. lo biológico, lo psicológico y lo social, así como las con-
La regla de que hay que decir toda la verdad al pa- diciones del ambiente físico que están en interación
ciente hay que aplicarla con cautela; solo la sabiduría con el individuo y su colectividad estará realizando esta
del médico familiar permite conocer con certeza a quién práctica en su doble condición de arte y ciencia.
puede decírsele toda la verdad o parte de ella sobre su Reflexiónese sobre los pensamientos siguientes:
problema de salud y cuál es el momento más oportuno «La práctica de la medicina es un arte, basado en
para la familia y el paciente. ciencia».
«La medicina no solamente es ciencia sino también
arte. No consiste en preparar píldoras y emplastos sino Sir William Osler
que interviene en los mismos procesos vitales, los que
es necesario conocer para poder modificarlos». «En la medicina, la ciencia tiende a predominar so-
bre el arte. Si se mantiene una perspectiva correcta,
Paracelso ambas se complementan mutuamente. No se deben
despreciar los adelantos científicos, si bien estos rin-
La medicina general integral tiene por objeto de es- den sus mayores frutos cuando se aplican después de
tudio, el proceso salud-enfermedad en la persona y los que el arte haya iniciado la búsqueda de la solución de
grupos humanos −familia y comunidad− y desarrolla un problema».
dos variantes de aplicación del método científico se-
gún el objeto de trabajo: el método clínico, la terapia Garfield G. Duncan
familiar y el epidemiológico.
El médico general integral maneja el ciclo vital de la Para el profesor Fernández Sacasas la medicina
familia y es capaz de prevenir o diagnosticar tempra- ha sido, es y seguirá siendo un arte. Los avances cien-
namente las diferentes crisis familiares, así como in- tíficos no suprimen el arte de la profesión, que, por
terpretar los sentimientos de culpa que en ocasiones cierto, la ha justificado por 25 siglos. Piénsese por un
afectan a los miembros de la familia ante una crisis momento en los recursos de que disponían los médicos
−transitoria o no− para participar en su solución y solici- anteriores al siglo XIX para atender a sus pacientes,
tar la ayuda de otros especialistas cuando sea necesario. limitación que no invalidaba su necesidad como profe-
La medicina familiar es un híbrido, una mezcla de sión u oficio. En contra de cualquier ilusoria autocom-
arte y ciencia. Todos coincidimos en que es integral. placencia, en la actualidad el alcance resolutivo de la
No podemos negar que el componente biomédico de ciencia médica sigue siendo, en verdad, muy limitado.
esta es cada vez más preciso, como tampoco podemos El éxito profesional en cuanto a aciertos y acepta-
obviar que el social y el psicológico −ciencias del com- ción no es lineal con la cientificidad o dominio teórico
portamiento− requieren cada vez más arte. del actuante. Los aspectos psicológicos implicados en
Sin entrar en discusiones filosóficas y considerando la relación médico-paciente, difícilmente pueden ser
que en los últimos años el número de disciplinas cientí- pautados. La implicación afectiva e intuitiva es inhe-
ficas que contribuyen a la medicina general integral ha rente a la acción profesional en esa esfera. La indivi-
aumentado y seguirá aumentando, podemos plantear dualidad genética, psicológica, conductual, cultural y
que más que un arte práctico puede considerarse una social de cada paciente requiere de un abordaje espe-
ciencia aplicada, práctica y humanista; no es una cien- cífico y único. La intuición tiene un espacio legítimo en
cia pura, ocupa un lugar intermedio entre la ciencia y la medicina, si bien está sujeta a comprobación.
el arte; este último se enriquece cada vez más con el «Medicina familiar es atención con ciencia y asis-
estudio de la conducta humana. tencia con amor».
La consideración de todos estos aspectos exige algo
más que un completo conocimiento de la enfermedad. Francisco Lancís y Sánchez
22 Medicina General Integral

«El buen médico es aquel que aplica con habilidad evidencia: Información médica en Internet y su aplicación a la
clínica. Rev. Asklepiades Disponible en: http://inicia.es/de/
la ciencia al paciente no solo cuando este se encuentra
grupombe/allhat.htm.
enfermo o con discapacidad; sino también, cuando dis- Fernández Sacasas, J.A. (1996): Los paradigmas médicos y la prácti-
fruta de buena salud, con el objetivo de mantenerlo o ca de la medicina clínica. Boletín Juan César García 4 (1-2): 72-8.
perpetuarlo en dicho estado». Harrison, T.R, R.D., Adams, y I.L., Bennett, et al (1968): Las
relaciones con el enfermo. En Medicina Interna (T.R. Harrison,
R.D Adams, I.L. Bennett, eds.), Edición Revolucionaria, La Haba-
José Jordán Rodríguez na, pp. 3-9.
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El arte de la medicina general integral se pondrá de estudio. Boletín Ateneo Juan César García 4(1-2):7-25.
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manifiesto con la capacidad, habilidad y experiencia cover: descriptive survey of patients’ preferences for doctor‘s
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un problema de salud individual, colectivo o ambiental. 1527 (December 24).
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tico médico. Editorial Científico-Técnica, La Habana.
Rigol Ricardo, O. F., Pérez Carballás, J., Perea Corral, et al (1985):
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Álvarez Sintes, R. (1995): Desarrollo Científico Técnico en Medi- Vidal Ledo, M., y J.A., Fernández Sacasas (2005): La enseñanza de
cina General Integral. Memorias del V Seminario Internacional la clínica. Reflexiones sobre el tema. Educ Med Sup 2005; 19(2).
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Boland, M. (1995): Qué esperan los pacientes de sus médicos. da en la evidencia. Reflexiones sobre el tema. Educ Med Sup
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Sociedad Murciana de Medicina Familiar y Comunitaria. Colegio Wootton, R. (1997): Telemedicina: bienvenida cautelosa en los sis-
Oficial de Médicos de Murcia (1996): Medicina basada en la temas de salud. BMJ. 5: 75-78.
Dimensión comunicativa en la atención primaria de salud 23

Natacha Rivera Michelena


Félix Blanco Horta

Generalidades del proceso El proceso comunicativo distingue la forma de


existencia del hombre, por lo que puede entenderse
comunicativo como una forma de relación interpersonal en el pro-
ceso de la actividad humana.
La práctica médica está insertada en el complejo sis-
En este sentido, resulta válido observar que en el
tema de las relaciones humanas; al margen de esta con-
desarrollo individual del hombre, este no solo adquie-
sideración, resulta insuficiente entender la esencia de esta re experiencia historicosocial mediante las activida-
actividad profesional, así como el dominio del método que des que despliega, sino también mediante la
la distingue, pues el médico se relaciona con seres huma- comunicación con otras personas, pues su desarro-
nos para restablecer, mantener o incrementar la calidad llo se condiciona por el desarrollo de todos los indivi-
de vida de estos, su bienestar físico, biológico, psicológi- duos con quienes él se halla en comunicación directa
co y social, por lo que no resulta suficiente actuar con un o indirecta. De ahí que este proceso tiene un impac-
elevado profesionalismo científico-técnico que no tenga to transformador y enriquecedor para la personali-
en cuenta la esencia de ese ser humano; es decir, su dad, lo que tiene una importancia vital en la relación
mundo interno, subjetivo. médico-paciente, ¿por qué esta afirmación?
Significa que pensar en términos de competencia y Siguiendo esta línea de análisis se puede enten-
desempeño en medicina lleva incuestionablemente a pro- der que en el proceso comunicativo se lleva a cabo
fundizar en el proceso de comunicación, ya que este re- un intercambio de actividades, representaciones,
presenta quizás la manifestación más compleja de las ideas, orientaciones, intereses, pensamientos, aspi-
relaciones entre los seres humanos, y la práctica médica raciones, etc., en el marco de la relación sujeto-sujeto.
no es más que un tipo específico de relación interpersonal, La comunicación asumida en este sentido actúa
donde resulta imprescindible que el profesional de la sa- como una forma independiente de actividad del su-
lud sea capaz de utilizar con efectividad métodos y pro- jeto, cuyo resultado es la propia relación con otra
cedimientos de interacción sociosicológicos, que persona, o personas; es decir, ocurre un intercambio
garanticen una óptima comunicación en aras de la pro- humano intenso y profundo, pues se asocian emo-
moción de salud, la prevención de enfermedades y la te- ciones y vivencias muy diversas que evidencian la
rapéutica oportuna, como elemento esencial de una complejidad de las personalidades interactuantes, en
práctica médica que reconoce al ser humano como per- cuyo entorno se forman y autotransforman los seres
sonalidad. humanos. Por ello, una práctica de excelencia en
24 Medicina General Integral

salud no puede desatender estos elementos, que por En este nivel de análisis, se tienen en cuenta las
otra parte son consustanciales al método clínico, aun interacciones que se establecen en los diferentes
cuando no siempre este se desarrolla con la dimensión grupos sociales: laborales, de estudio, familiares,
humana que lo caracteriza y que ha distinguido la prác- etc., aquí la comunicación aparece como una com-
tica médica desde sus orígenes, pues ya en el pensa- pleja red de interrelaciones entre los seres huma-
miento hipocrático (460 a.C.), se planteaba la necesidad nos, donde se hace evidente el carácter social de
de enseñar a examinar al enfermo, observar sus sínto- este proceso, y se manifiestan aspectos del de-
mas y signos, llevar un registro minucioso sin omitir sarrollo comunicativo, en dependencia de normas
detalles y comunicarse extensamente con los pacientes. tradicionales y reglas sociales.
Resulta importante señalar que en el proceso co- 2. Mesonivel. Se relaciona con el estudio de actos
municativo se realiza la presentación del «mundo in- de comunicación aislados, de contactos aislados:
terno» del sujeto a otro sujeto, por lo que este supone actividad conjunta, conversación, juegos, etc. Es
la existencia de este mundo interno, subjetivo, indivi- precisamente en este nivel donde se puede incluir
dual. Por lo tanto, la comunicación es interactiva, se la relación médico-paciente. Aquí se pueden des-
distingue por la interacción de las personas que entran tacar los períodos de la comunicación que actúan
en ella como sujetos, aquí es interesante precisar que como tal, como interacción de los sujetos. Esos
no solo se trata del influjo de un sujeto a otro −lo que no períodos pueden demorar horas o minutos, pero lo
se excluye− sino de la interacción, es decir, para la principal es el contenido del período comunicati-
vo, lo que de hecho se torna esencial en la prácti-
comunicación se necesitan como mínimo dos perso-
ca médica.
nas, cada una de las cuales actúa como sujeto; es de-
En este nivel es importante no desatender su di-
cir, como un «reflujo» donde cada uno de los actos de
námica −el desarrollo de su contenido, así como
sus participantes forman un todo con modalidades nue-
los procedimientos, medios o técnicas a emplear
vas, en comparación con las acciones de cada uno de
−verbales o no−; es decir, la comunicación trans-
ellos; esto hace que este proceso sea irrepetible y esté
curre como un proceso en cuyo desarrollo tiene
lleno de riquezas.
lugar un intercambio de imágenes, ideas y viven-
Estos argumentos son vitales para una práctica cias, en ella hay interacción.
médica que se distinga por su esencia humanista, lo En este contexto, la comunicación puede agotarse
que implica el reconocimiento con toda la riqueza in- −si el contenido se agota− o puede ser inacabada,
terna que lo define. Este nivel de análisis permite en- si el contenido no se agota y exige una comunica-
tender que la comunicación humana se caracteriza por ción ulterior.
la manifestación de ciclos, en los cuales se expresan Esta línea de análisis resulta fundamental para el
las interrelaciones de posiciones, orientaciones y pun- profesional de la salud, pues implica entender el
tos de vista de cada uno de los participantes, y se en- proceso comunicativo con un peculiar «fondo co-
tretejen los vínculos interpersonales en el flujo de la mún» de la información que se puede emplear por
información circulante que se concreta en un diálogo real. cualesquiera de las personas implicadas −en nues-
¿Puede la práctica médica ser ajena al dominio esen- tro caso paciente-médico−, ya que se han estable-
cial del proceso comunicativo? ¿Puede haber excelen- cido relaciones de colaboración, estrategias
cia de salud al margen del reconocimiento del mundo comunes para la solución de los problemas y un
interno del ser humano? Obviamente, las respuestas a estilo de actividad común.
estas preguntas nos llevan a profundizar en este im- Se distingue como un sistema abierto y móvil que
portante proceso. garantiza el intercambio, la cooperación, la com-
En la comunicación humana, que es un proceso pensación, etc.; sus momentos esenciales son la
multidimensional, polifuncional y sistémico, la estruc- empatía y la reflexión.
tura comunicativa se puede plantear, al menos, en tres Aunque resulta difícil proponer un modelo satis-
niveles de análisis: factorio del proceso comunicativo, se pueden se-
1. Macronivel. La comunicación del individuo con ñalar algunas de sus fases fundamentales:
otras personas se analiza como un aspecto de su a) La primera fase: determinación de las «coor-
modo de vida. Esto supone el estudio del desarro- denadas» comunes para los participantes de
llo en la comunicación en intervalos de tiempo a lo la interacción, es decir, la base en relación con
largo de la vida del sujeto. la cual se estructura todo el proceso.
Dimensión comunicativa en la atención primaria de salud 25
En el caso de la relación médico-paciente tie- empírico de investigación, hasta su empleo como ob-
nen un papel importante las técnicas o proce- tención de datos en cualquier esfera de la vida.
dimientos que garanticen el inicio de la Desde luego, la entrevista puede tener el propósito
interacción; es oportuno señalar, en este mo- de obtención de información, pero también puede ofre-
mento, que el proceso comunicativo es cer o facilitar información e influir en aspectos
secuencial, pues cada ciclo representa un acto conductuales del entrevistado.
conjugado de las partes integrantes.
b) La fase final: se caracteriza por un acuerdo
entre las soluciones individuales −parciales o Tipos de entrevista
finales− y se elaboran las posiciones comunes
o la separación de las partes. Nocedo y E. Abreu (1984) clasificaron los tipos de
Es importante tener en cuenta que la sucesión entrevistas del modo siguiente:
de los ciclos no se puede predeterminar por 1. Por su estructura:
ningún programa o plan confeccionado de an- a) Entrevista directiva.
temano. b) Entrevista no directiva.
La comunicación humana se dirige por la 2. Por el número de entrevistados:
marcha de la actividad conjunta que se realiza. a) Entrevista individual.
Como puede observarse, el desconocimiento b) Entrevista grupal.
de estos elementos limita sustancialmente la 3. Por el objetivo:
práctica médica, la excelencia de los servi- a) Entrevista informativa.
cios y lo que es aún más importante: la b) Entrevista de orientación.
humanización en la relación médico-paciente.
3. Micronivel. Se refiere al estudio de actos conjuga-
Entrevista directiva. Es un tipo de entrevista pau-
dos aislados de la comunicación o ciclos elementa-
tada, que puede estar regida por un cuestionario con
les en este proceso, tales como: preguntas-respuestas,
incitación para la acción, transmisión de una determinada rigidez y se aplica por igual a todas las
información-reacción ante esta, y toda clase de personas.
reacciones mínimas, etc. En este nivel resulta im- Puede ser guiada y aunque también se prepara de
portante estudiar los ciclos de comunicación, los acuerdo con un plan, se diferencia del cuestionario en
medios empleados en las interacciones, etc. que el orden de las preguntas no está debidamente es-
tablecido. Aquí las preguntas no se plantean por igual a
Por último, es necesario plantear que los niveles enu- todas las personas.
merados del análisis de la comunicación se relacionan Por último, se destaca la entrevista centrada, donde
estrechamente entre sí y el estudio de cualquiera de el objetivo es conocer opiniones diferentes respecto a
ellos exige la revelación de esta relación. situaciones comunes, o sea, la entrevista está centrada
En la relación médico-paciente la entrevista se torna sobre un objetivo concreto. En este caso las preguntas
una técnica y un método psicológico que garantiza la que se le plantean a los sujetos son libres.
fase inicial del proceso comunicativo consustancial a Entrevista no directiva. Su objetivo es explorar el
la práctica médica, lo que lleva a profundizar en los mundo interno del entrevistado y, por lo tanto, es él
elementos esenciales que la distinguen. mismo quien se encarga de estructurar la entrevista; la
función del entrevistador es adoptar una actitud com-
prensiva para tratar de percibir actitudes, emociones y
Técnica de la entrevista sentimientos del entrevistado.
Entrevista individual. Es la que más se conoce y
La entrevista es una conversación con un propósito la que más se emplea; en este caso, se entrevista a
definido entre la persona que entrevista y él o los en- una sola persona.
trevistados. Cualquier persona es lo suficientemente Entrevista grupal. Está dirigida a obtener o brindar
capaz para establecer una conversación, pero no to- información a un grupo de personas, a partir de un
das las personas poseen el entrenamiento y los conoci- interés común.
mientos para realizar una entrevista. La entrevista es Requiere del entrevistador una gran preparación,
una técnica multipropósito que va desde un método pues debe tenerse en cuenta siempre lo que piensa
26 Medicina General Integral

siempre cada uno de los miembros del grupo, así como El médico ha de adoptar una actitud cordial y
las actitudes que se revelan en el momento de la entrevista. cortés, para posibilitar un ambiente afectivo agra-
Entrevista informativa. Es una de las más comu- dable y cómodo para el paciente, lo que debe man-
nes, pues su objetivo esencial es la recolección de datos tenerse no solo en esta etapa de la entrevista sino
que él o los sujetos proporcionan al entrevistado, según en el resto. Desde luego que esta etapa se vence
el propósito de la entrevista. cuando se puede observar que el paciente no mues-
Entrevista de orientación. El propósito fundamen- tra una actitud defensiva, y por el contrario se re-
tal de esta técnica es orientar a los sujetos, ofrecer fleja su deseo de cooperar y seguridad en sus
informaciones y orientaciones con vistas a modificar respuestas.
actitudes, analizar conflictos y situaciones en las que Es preciso que el médico agudice su apreciación
se encuentre inmerso el sujeto y llevarlo a la reflexión sobre el paciente, en aquellos signos que pueden
para la toma de decisiones vitales. serle útiles, tales como la expresividad, la aten-
De acuerdo con esta clasificación, en la esfera de ción, el estado anímico y la gestualidad del sujeto,
la medicina, la entrevista médica abarca aspectos de sobre los cuales deberá trabajar en torno al
cada uno de ellos, por lo que se puede decir que es un rapport que tratará de alcanzar. No es obvio se-
ñalar que la primera impresión que el paciente ob-
tipo de entrevista mixta a la que también se le ha de-
tiene del médico, en muchas ocasiones, está
nominado consulta.
determinada por la forma de vestir, el tono y el
Cualquier profesional de la salud, y en especial el
volumen de su voz, la edad e incluso el sexo, así
médico, debe estar lo suficientemente preparado para como la postura que se adopta frente al paciente.
desarrollar una entrevista exitosa y afectuosa. Así, esta primera parte de la entrevista está mati-
zada por un estudio observacional recíproco entre
Entrevista médica el paciente y el médico, pero donde debe quedar
claro que es el médico quien debe facilitar, ape-
La entrevista médica se caracteriza por su com- lando a su experiencia profesional, el flujo de la
plejidad, ya que en ella están presentes factores información verbal en este proceso comunicativo.
Si esta primera etapa se prepara bien, la entrevis-
cognoscitivos, afectivos y conativos orientados hacia
ta será exitosa.
el diagnóstico, la relación médico-paciente y el trata-
2. Parte central.Ya en la segunda etapa, una vez
miento.
establecido el rapport, se pasa al problema fun-
El médico requiere una gran información acerca del damental que, en este caso, es el motivo de la con-
paciente, tanto de la que obtiene por vía de la historia sulta. Se penetra en la relación médico-paciente.
clínica como por la vía del interrogatorio y del examen Por supuesto que ya el médico conoce algunas
físico, hará énfasis durante la entrevista, tanto en los características de su paciente como son el nivel
aspectos subjetivos como objetivos, pero en el proceso sociocultural, su expresividad, etc., lo cual le per-
de la entrevista médica se establece una relación mitirá emplear un lenguaje entendible y asequible
médico-paciente donde el factor afectivo desempeña que facilite la comunicación.
un papel muy importante. Cuando se define el motivo de la consulta, la orien-
Estableciendo el diagnóstico, el médico indica el tra- tación de la entrevista está dirigida a la compren-
tamiento donde están implícitas todas las prescripcio- sión del problema planteado y a la búsqueda de su
nes que requieren una conducta responsable por parte solución, a través de la información que el médico
del paciente para curar su enfermedad. y el paciente comparten.
Algunos de los requisitos a tener en cuenta en esta
etapa son:
Etapas de la entrevista a) Utilizar respuestas de tipo abierto, evitar ha-
blar demasiado y aprender a escuchar inteli-
A saber son: inicio, parte central y conclusión, las gentemente sin interrumpir al paciente, para
que se analizan a continuación. permitirle que manifieste todo lo necesario, de
1. Inicio. La entrevista médica debe comenzar por forma completa.
el establecimiento de una relación con el paciente b) Emplear el silencio en los momentos oportu-
basada en la confianza, la seguridad y la simpatía. nos para provocar que el sujeto se exprese.
Dimensión comunicativa en la atención primaria de salud 27
c) Mostrar una actitud de aceptación, requisito d) Capacidad de inspirar confianza y simpatía.
vital para facilitar la comunicación, ya que mu- e) Interés sincero por la personalidad del entre-
chas veces una actitud de rechazo o reproba- vistado: humanismo.
ción puede bloquear la entrevista. f) Ser natural, sencillo, cooperativo y no imponerse.
d) Observar con atención al entrevistado, pues en g) Evaluar los hechos objetivamente, sin prejuicios.
esta etapa de recolección de datos que en oca- h) No mostrar sorpresa, emoción ni contrariedad
siones pueden ser omitidos, pueden existir con- ante los hechos revelados.
tradicciones en el paciente, las que el médico i) Evitar los sermones, las críticas o censuras.
deberá captar: la posible reticencia que el sujeto j) Adoptar una actitud justa.
refleja, al abordar algún asunto que le preocupa, k) No interrumpir al entrevistado innecesariamente.
o sea, que en esta etapa el médico, como profe- l) Tener mucho «tacto» al indagar hechos íntimos.
sional de la salud, deberá hacer una adecuada m) Respetar la confiabilidad.
interpretación del lenguaje verbal, extraverbal n) Tener en cuenta las características sociocultu-
y de la expresividad del entrevistado. rales del paciente, a fin de proceder en con-
veniencia y mantener la comunicación.
En esta segunda etapa, conocido el motivo de
o) Capacidad de autoevaluarse permanentemen-
la consulta y recolectados los datos, se está
te y reflexionar sobre sus desaciertos.
en condiciones de analizar toda la información
hasta llegar a un diagnóstico presuntivo para
Entre las habilidades comunicativas que deben ser
dejar expedito el camino hacia la confirma- dominadas por el médico, algunas de las cuales ya han
ción de esta presunción clínica. sido mencionadas, están:
3. Conclusión. La parte final o conclusiva de la en- − Saber escuchar atentamente.
trevista no deja de ser importante; aquí se le pide
− Utilizar el silencio de forma oportuna.
al sujeto si desea añadir algo más y se resume la
− Saber aclarar lo expuesto por el paciente.
entrevista por parte del médico, quien le expresa
− Parafrasear, o sea, repetir lo expuesto por el pa-
la satisfacción de la utilidad de esta en la solución
ciente en las propias palabras del médico.
de los problemas de salud.
− Reflejar al paciente que se ha comprendido lo ex-
Una vez confirmado el diagnóstico deberán consi- puesto por él.
derarse las alternativas para el tratamiento, las que − Efectuar preguntas de final abierto.
serán valoradas por el médico y el paciente, así como − No mostrar señales que desorienten la comunicación.
la conducta a seguir en el futuro. Han de tenerse en − Concluir la historia.
cuenta las acciones que se emprendieron para la solu-
ción del problema de salud y el grado de responsabili- La entrevista médica es un proceso comunicativo
dad que deberán asumir ambos en esta, ya sea en la por excelencia, cuya efectividad requiere el dominio
terapéutica o en las acciones de salud que sean orien- de los preceptos metodológicos esenciales que la dis-
tadas. El final de la entrevista debe dejar por sentado tinguen y el entrenamiento por parte del profesional de
que el paciente ha comprendido a plenitud la orienta- las ciencias médicas, para llevar a cabo las acciones
ción brindada por su médico y la disposición a respon- correspondientes en aras de promover la salud, y pre-
sabilizarse con su cumplimiento. venir y curar las enfermedades.

Algunos requisitos y habilidades Bibliografía consultada


para entrevistar con efectividad Borroto Cruz, R., R., Lemus Lago, y R., Aneiros Riba (1998):
Medicina familiar y educación médica. Universidad Mayor de
1. El local donde se realiza la entrevista debe propi- San Andrés, Bolivia.
ciar un ambiente agradable, organizado y limpio, y Bustamante, J.A. (1971): Psicología médica. Editorial Ciencia y
Técnica, La Habana.
con adecuadas ventilación e iluminación. González Rey, F. (1985): Psicología de la personalidad. Editorial
2. El médico ha de poseer cualidades y actitudes Pueblo y Educación, La Habana, tomo 2.
de seables, entre las que se destacan: Lomov, B.F. (1989): El problema de la comunicación en psicolo-
a) La seguridad, la seriedad y el aplomo. gía. Editorial Ciencias Sociales, La Habana.
Nocedo de León, I. y E., Abreu Guerra (1984): Metodología de la
b) El hablar pausado, dicción clara y precisa. investigación pedagógica y psicológica. Editorial Pueblo y Edu-
c) Buen humor, actitud cordial y afectuosa. cación, La Habana, parte. 2.
28 Medicina General Integral

María del Carmen Amaro Cano

El ejercicio profesional en el sector salud hoy, de también a estos profesionales y, en el actual siglo, se
gran desarrollo cientificotécnico, ha enfrentado a los ha ido haciendo extensiva a nuevos profesionales que
profesionales de la atención médica, sin excepción, a actúan en la esfera de la salud. La modernidad ha acen-
muchos dilemas éticos de naturaleza tan compleja como tuado esa necesidad, y para cubrirla se hace preciso
lo son en sí mismos los propios hombres y las relacio- instruir y educar a las nuevas generaciones de profe-
nes sociales que establecen en el proceso de produc- sionales de la salud, con especial atención a los médi-
ción y reproducción de sus bienes materiales y cos y enfermeras de familia y a los salubristas, en las
espirituales. diferentes aristas del problema.
Muchos estudiosos (Potter, 1971) de la ética médi- Las grandes conquistas de la humanidad, entre las
ca y la bioética han centrado su atención en los gran- cuales merecen destacarse el aumento de la esperan-
des conflictos derivados de la invasión tecnológica en za de vida al nacer, la disminución de la mortalidad
el campo de las ciencias médicas, cuestión evidente- infantil y también de la mortalidad materna, la disminu-
mente importante, pero al propio tiempo han soslayado ción de los índices de morbilidad y mortalidad por en-
el tratamiento profundo de los problemas que plantea fermedades infectocontagiosas que constituían, hasta
la sociedad moderna al hombre común en el enfrenta- mediados de este propio siglo, un gran azote, han dado
miento a la atención de su propio proceso salud-enfer- paso a nuevas interrogantes acerca de las causas de
medad, a la atención que recibe en el primer nivel de las enfermedades cronicodegenerativas, lo cual ha
atención de salud y, muy en particular, a los problemas incentivado el proceso de investigación sobre las cau-
relacionados con la justicia sanitaria. Esta cuestión sas genéticas, así como han preparado a los científicos
abarca el insuficiente tratamiento dado a los dilemas para la lucha por obtener mayores conocimientos so-
éticos que enfrenta el profesional de la salud en la aten- bre enfermedades emergentes de este siglo, entre ellas
ción primaria. el Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), que
Desde los tiempos más remotos del ejercicio de la amenazan con interrumpir el proceso del desarrollo
medicina, al médico se le ha formado la conciencia de humano.
la necesidad de justificar éticamente su actuación pro- La panorámica mundial del estado de salud de la
fesional, a partir del conocimiento y comprensión de la población del universo (OMS, 1998) apunta cada vez
dimensión moral que ella entraña. Desde la segunda más hacia la necesidad de utilizar mejor los recursos,
mitad del siglo pasado, en que la enfermería se consti- para que sus beneficios cubran la mayor parte de la
tuyó en una profesión sanitaria, esta necesidad afecta población, y ello solo puede lograrse con la prioridad
Ética en la atención primaria de salud 29
en el nivel primario de atención. El nuevo siglo recaba la toma de algunas decisiones que contribuyan a evitar
más acciones masivas de promoción de salud y pre- la provocación de estados de ansiedad en la población
vención de enfermedades que acciones aisladas de cura ante recetas médicas sin respaldo correspondiente. Esto
y rehabilitación, sin que ello signifique que estas debe- ha obligado al médico de familia y a otros especialistas
rán ser abandonadas o descuidadas. De lo que se trata que laboran en la APS a acudir diariamente a la far-
es de acercar, cada vez más, estas acciones al esce- macia que le corresponde para cerciorarse de los
nario natural en el que se desarrolla el hombre común. recursos de los cuales dispone y, a partir de lo posible,
recetar lo ideal. Esta nueva situación crea la necesi-
dad de incorporar, de manera efectiva, al farmacéutico
Organización de los servicios al equipo de salud, para lograr, de esta forma, un traba-
de salud en la atención jo interdisciplinario que redunde en beneficios para la
primaria y programas comunidad que atienden.
Si el médico y el farmacéutico comprenden que esta
priorizados labor conjunta que realizan no responde a una disposi-
ción burocrática, sino que entraña algo muy importan-
La organización de los servicios de salud en el primer te relacionado con el respeto que se le debe al paciente,
nivel de atención requiere una ética en su aplicación. entonces estarán asumiendo la responsabilidad moral
¿Cómo se van a distribuir los recursos materiales y que les corresponde en su ejercicio profesional.
humanos asignados? ¿Cómo se organizará el trabajo? Otra cuestión importante, desde el punto de vista
¿Cuál será la distribución de las funciones entre el equipo ético, está relacionada con los programas priorizados y
de salud: médico y enfermera de familia, psicólogo, su ejecución. ¿Conocen, respetan y cumplen los pro-
trabajadora social, farmacéuticos, especialistas y jefes fesionales de la salud de la APS todos los programas
de grupos básicos de trabajo? priorizados de salud? ¿Son realmente privilegiados con
Frecuentes dilemas están relacionados con medica- el seguimiento y control los niños y los adultos mayo-
mentos en falta total, específicos para determinadas res? ¿Cuáles son las diferencias cualitativas en la aten-
enfermedades. No han sido pocas las ocasiones en ción entre esos grupos poblacionales? ¿Cómo se está
que este país, pobre y bloqueado, ha decidido utilizar comportando la atención y el control de las enferme-
sus escasos recursos en la compra, a través de terce- dades transmisibles y crónicas no transmisibles? ¿Cómo
ros países, de medicamentos nuevos, probadamente se ha retroalimentado la alta dirección del SNS con las
eficaces en enfermedades mortales, para salvar vidas opiniones de los ejecutores, en su condición de exper-
humanas (Amaro Cano, 1981-1987). Pero no siempre tos de la materia objeto de estudio? Estas interrogantes
ni en todos los casos puede hacerse, así que, muy a y otras muchas más surgen a diario en los momentos
pesar del espíritu de la justicia revolucionaria y la vo- de reflexión y debate entre los miembros de la comuni-
luntad política de la dirección del país, también los pro- dad científica del sector.
fesionales de la salud cubanos se ven enfrentados a La dirección del ministerio (MINSAP) tiene priori-
situaciones morales verdaderamente difíciles. zados cinco programas: Materno Infantil, Adulto Ma-
Es cierto que existen dilemas éticos relacionados yor, Enfermedades Transmisibles, Enfermedades
con inconsecuencias teóricas y prácticas de los profe- Crónicas no Transmisibles y Atención Integral a la Fa-
sionales y dirigentes del sector salud; pero estos dile- milia (MINSAP, 1999-2001). Ello está en relación tanto
mas a los que se ha hecho referencia obedecen a una con los índices de desarrollo humano (IDH) como con
causa externa, también en el plano de las inconsecuen- la situación actual, dada por las enfermedades emer-
cias teóricas y prácticas, aunque en esta ocasión de gentes y reemergentes, y por los cambios producidos
parte del gobierno de los EE.UU. Se hace abandera- en las primeras causas de morbilidad y mortalidad.
do, en el discurso teórico, de la defensa de los dere- El médico de familia no solo debe conocer las esta-
chos del hombre y del absoluto respeto a su autonomía; dísticas sanitarias de su comunidad, sino las del
pero, en la práctica de su política con respecto a Cuba policlínico, municipio y provincia a los que pertenece y,
no toma en consideración que este pueblo tiene el de- por supuesto, del país, para poder establecer las com-
recho a preservar su salud, tanto como a elegir libre- paraciones correspondientes. Esto también forma parte
mente el mantenerse independiente. de la primera responsabilidad moral: para hacer bien,
Es esta realidad, que repercute desfavorablemente hace falta saber hacer; y, para saber hacer, hace falta
en la adquisición de medicamentos, la que ha impuesto estar bien informado. Pero solo con saber hacer no
30 Medicina General Integral

basta, es preciso hacer. De manera que el médico de Pero esto tampoco basta, es imprescindible tener
familia deberá dar atención preferente a las personas en cuenta que existe también el derecho ciudadano de
de su comunidad comprendidas en estos cinco progra- participar en la elaboración de leyes, códigos, normas,
mas priorizados. En este sentido, deberá tener presen- disposiciones y otras regulaciones que les afecten su
te que, si quiere ser un médico bueno, primero tendrá vida pública y privada. Una importante arista del pro-
que ser buen médico. blema es la frecuente violación del derecho de las per-
Los logros alcanzados en la erradicación de enfer- sonas, familias y comunidades, relacionadas con la
medades transmisibles −que aún prevalecen en el tercer elaboración de estrategias de intervención por parte
mundo como causa de muerte−, que han sido alcanza- del sector salud, sin que se tomen en cuenta las nece-
dos a lo largo de estas cuatro décadas a través de sidades sentidas de los individuos «sobre» quienes se
medidas concretas de intervención, campañas y pro- proyecta la referida intervención.
gramas de probada eficacia preventiva − que no Otra cuestión está relacionada con la insuficiente y
requieren decisiones individuales de los profesionales− no oportuna información a la población en general, acer-
han generado pocos y aislados conflictos éticos. Sin ca de situaciones epidemiológicas importantes que afec-
embargo, justamente ahora −cuando se acomete con tan la salud y la vida, −muchos directivos alegan que
énfasis particular y visión epidemiológica más no se informa para no alarmar a la población− y que
abarcadora el control de enfermedades para las que despiertan inquietud, temor e inseguridad en las perso-
se requieren juicios y responsabilidades compartidas nas, por la falta de información oficial, agravado todo
entre colegas, con los propios pacientes y con las di- ello por las «bolas» que circulan y que exageran la
recciones institucionales−, se han ido incrementando gravedad de la situación a partir de indiscreciones de
situaciones y conflictos que requieren atención ética los propios directivos y profesionales de salud.
calificada.
Existen muchas y variadas formas de violación de
la ética profesional por parte de los profesionales del Medio físico y social
sector. Sobre esto se ha hablado mucho, pero aún no
se ha hecho todo lo necesario para disminuirlas. Tam- Es ya un concepto admitido, con independencia de
bién existen violaciones de la ética institucional hacia las posiciones filosóficas o políticas, que el hombre es
las personas, familias y comunidades que atienden, e un ser social y, en tanto que tal, no solo se relaciona
incluso hacia sus profesionales, sin que estos temas con los otros congéneres, sino que está en estrecha
hayan sido tratados hasta ahora. Se viola la ética, en relación con el ecosistema. Por ello, al hombre de este
este caso por parte de la institución, cuando, por ejem- período finisecular le interesa tanto el ambiente social
plo, por falta de atención a las consecuencias estresan- en que desenvuelve su vida laboral, familiar, política y
tes, evitables, se organiza una tramitación administrativa espiritual, tanto como el ambiente natural con el cual
de algunos programas, sobre todo los relacionados con está en constante interacción. Le interesa la conser-
la atención prenatal. vación de los animales y las plantas, tanto como el aire
Por eso, todos los miembros del equipo de salud deben que respira, las aguas de los mares y los ríos, como
estar imbuidos de las metas y objetivos que persigue la parte de su proyecto de desarrollo sostenible o, lo que
dirección de su centro y los niveles superiores; pero es lo mismo, el aseguramiento de la vida de sus suce-
ello no basta. Es preciso que cada uno de los miem- sores.
bros del equipo de salud haya tenido la posibilidad de No toda la población está consciente de la respon-
construir y perfeccionar, junto a los factores de direc- sabilidad moral que entraña garantizar el desarrollo de
ción del centro, las metas y objetivos de trabajo. Este las actuales generaciones, sin comprometer el que les
es un derecho reconocido por el proyecto social de la corresponde en legítimo derecho a las venideras. En
Revolución y forma parte de las aspiraciones de los este sentido, el profesional de la salud, si de verdad
trabajadores en cada centro laboral. El ejercicio de este está comprometido con la época histórica que está vi-
derecho es parte indisoluble del proceso de perfeccio- viendo, está obligado moralmente a asumir su respon-
namiento de la democracia socialista (PCC, 1997). Las sabilidad de educador. Tan importante es la educación
instituciones y sus directivos están obligados a cum- sexual, la educación higienicosanitaria, los programas
plirlo. Los profesionales de la salud, como parte de los de promoción y educación para la salud para evitar o
trabajadores del centro, del territorio y del país, están rehabilitar el alcoholismo y otros, como la educación
obligados a reclamar ese derecho y a ejercerlo. para promover el cuidado del ecosistema.
Ética en la atención primaria de salud 31
La humanidad contemporánea es testigo y protago- rantizar la salud como un derecho de la población. Pero,
nista del desarrollo de la ciencia y la técnica, al tiempo a partir de ese presupuesto, existen funciones y res-
que del deterioro del medio ambiente. No siempre el ponsabilidades concretas que deben asumir los directi-
progreso técnico contribuye al progreso humano. En vos y profesionales de la salud. Las cuestiones de salud
su afán de avanzar, no importa a qué precio, el hombre son de calidad de vida, de relaciones personales, de
se ha vuelto tan agresivo con la naturaleza como con legislación ciudadana y sanitaria, de libertad, de ins-
sus propios congéneres. La falta de solidaridad y el trucción, y hasta de sentimientos. Todo eso influye de
consumismo invaden cada día más el escenario en que manera decisiva en el nivel de salud.
el hombre actúa, aun a sabiendas de que con ello está La salud, como todo profesional del sector conoce,
autoagrediéndose. es precisamente el grado de equilibrio entre las agre-
Cierto es que esta situación se hace mucho más siones que recibe, tanto del medio natural −físico, bio-
evidente en las sociedades capitalistas, especialmente lógico− como psicosocial, y sus posibilidades de
ahora, con la asimilación del modelo económico defenderse, sentirse bien y adaptarse, sin que se de-
neoliberal; pero esto no excluye a la sociedad cubana, tecten signos ni síntomas con los medios diagnósticos
aun cuando la ética general del proceso revolucionario vigentes. En el proceso salud-enfermedad están pre-
está centrada en el respeto al hombre en su más am- sentes, con un alto rango de importancia, las determi-
plia dimensión. Sin embargo, la crisis económica pro- nantes socioeconómicas, entre las cuales se sitúan, en
vocada por el recrudecimiento del bloqueo económico primer lugar, las condiciones materiales de vida y de
norteamericano, la caída del socialismo en Europa del trabajo: alimentación, vivienda, ubicación laboral, sala-
este y las propias insuficiencias de la economía nacio- rio, etc. De ahí que el profesional de la salud que ejer-
nal, han obligado al Gobierno cubano a admitir fórmu- ce funciones de dirección en el gobierno local, tenga la
las económicas capitalistas en el nuevo modelo responsabilidad moral de contribuir, con su juicio de
económico del socialismo y ello, junto a las desigualda- experto, a la mejor distribución de los recursos hacia
des que ya se están viendo, ha traído aparejado la apa- los factores de este orden que determinan el estado de
rición de muestras de egoísmo. Si el hombre muestra salud de la población a su cargo.
egoísmo con sus congéneres, ¿cómo no lo manifestará Esto no significa que la responsabilidad total recaiga
en sus relaciones con el resto de los seres vivos con en los profesionales que dirigen en el sector salud. Todos
los que se relaciona? El problema ecológico está pro- los líderes sociales y políticos de la comunidad están,
fundamente relacionado con la cultura. La relación del por igual, responsabilizados moralmente en la solución
hombre con su entorno depende, en gran medida, de la de los problemas de salud de la población que los eligió
relación de los hombres entre sí. La ecología es, pues, como tales; y para ello es preciso que, como primer
un problema político y cultural (Organización de Na- paso, colaboren con los profesionales del sector en el
ciones Unidas, 1992). diagnóstico de salud de esa población, para, luego, desde
Para Cuba, resulta vital no solo luchar por los logros su esfera de acción, trazar la estrategia correspondiente
y las conquistas sociales alcanzadas, sino también diri- para contribuir a su solución.
gir las capacidades y los esfuerzos hacia la concep-
ción de un trabajo ambiental más dinámico que responda
a las situaciones que enfrenta el país. La propia Cons-
Ética y práctica profesional
titución de la República contempla, desde 1976, la pro- de la salud en la atención
tección del medio ambiente. En 1981 se dictó una ley primaria
especial de Protección del Medio Ambiente y Uso
Racional de los Recursos Naturales, y más reciente- Antes de particularizar los elementos relacionados
mente, en diciembre de 1997, se aprobó por la Asam- con la ética y la práctica de los profesionales de la
blea Nacional del Poder Popular la Ley del Medio salud en la atención primaria, resulta imprescindible
Ambiente (Colectivo de autores, 1999). aclarar los presupuestos teóricos que avalan el criterio
De la calidad de vida de las personas responde, en de que el médico y la enfermera de familia están obli-
última instancia, el sistema socioeconómico adoptado gados a mostrar un altísimo grado de competencia y
por cada país, puesto que de este se deriva la forma de desempeño profesionales.
distribución de las riquezas y, por consiguiente, se defi- En el mundo de hoy, con los recursos de alta tec-
ne si el Estado asume o no la responsabilidad de ga- nología invadiendo indiscriminadamente todos los
32 Medicina General Integral

campos del saber humano, sin tomar en consideración Al hablar, pues, de la ética en la práctica profesional
los posibles costos físicos y morales que ello trae apa- en la APS se está reclamando la concientización, por
rejado, en especial en las ciencias que se ocupan de parte de todos los profesionales de la salud que labo-
forma directa del hombre como sujeto de estudio, la ran en ese nivel de atención y, sobre todo, del médico y
superespecialización y la extraordinaria dependencia la enfermera de familia; y la responsabilidad moral que
de los avances tecnológicos están enfrentándonos a mé- entraña el responder cabalmente por su competencia
dicos que, al decir de Ortega y Gasset, «saben cada y desempeño profesionales, requisito indispensable para
día más y más, de menos y menos cosas» (Laín En- cumplir con los principios éticos tradicionales: no
tralgo, 1961). dañar y hacer el bien. Es preciso, entonces, garantizar
Pero el médico y la enfermera de familia, enfrenta- la competencia y el desempeño no solo en los aspectos
dos al hombre en todo el espectro del proceso salud- cientificotécnicos, sino también relacionados con la di-
-enfermedad, están conminados a saber cada día más mensión humana −satisfacción interpersonal−, para lo
y más, de más y más cosas de la vida de los individuos, cual deberán ser incluidos metas a evaluar en este sentido.
familias y comunidades que constituyen los sujetos de Tomando en cuenta que la APS es la puerta de en-
estudio de sus respectivas especialidades. Esto signifi- trada al SNS y que está en contacto directo con la
ca que no basta con saber bastante y bien de su cien- comunidad, en su propio escenario contextual, el médi-
cia particular, necesitan recurrir al estudio de otras co de familia se encontrará con un gran número de
ciencias que puedan complementarles su cultura cien- pacientes que presentan síntomas, pero no están en-
tífica −psicología social, sociología, historia de la locali- fermos. Es en este momento en que deberá asumir la
dad donde ejerce, entre otras− para poder conocer los responsabilidad moral que entraña un diagnóstico tem-
hábitos, costumbres, tradiciones, aspiraciones cultura- prano, y lo obligará a tomar decisiones con altas cuo-
les, creencias religiosas, etc. De manera que el uso tas de incertidumbre.
diario y sistemático de los métodos clínico, de enfer- El propio compromiso del médico de familia, más
con la persona, la familia y la comunidad, que con un
mería y epidemiológico estén avalados por una sólida
órgano enfermo, determinada enfermedad poco fre-
preparación general, que les permita tomar decisiones
cuente o una nueva tecnología en el campo de las cien-
según el problema que presente cada paciente en cada
cias médicas, hace que este profesional se vea obligado
situación específica.
a destacar más la perspectiva humana y subjetiva de
Resulta absolutamente falso que el médico de fami-
las personas que atiende. Además, el reconocimiento
lia no necesita conocer tal o cual técnica o procedi-
del valor decisivo de la familia en el proceso salud-
miento específicos de las especialidades por las que enfermedad de las personas, propicia que el médico
rota en sus años de estudiante de pregrado −otorrino- aprecie el trabajo interdisciplinario −enfermería, psico-
laringología, oftalmología, urología, etc.−. Debe cono- logía, sociología− para interactuar de manera positiva
cerlos para poder explicarles a sus pacientes lo que en cada caso concreto.
espera de la atención secundaria cuando los remite a Otros dos elementos, relacionados con las funcio-
ella. Debe conocerlos, además, para poder evaluar la nes del médico de familia, llevan en sí mismos una gran
atención que recibió su paciente en ese nivel de aten- carga ética: primero, la necesidad de promover la au-
ción y darle entonces el necesario seguimiento. Lo que tonomía del paciente, a partir de la consideración de
indudablemente no se les está pidiendo es que sean que una dependencia excesiva del sistema de salud y
expertos en la ejecución de todas esas técnicas y pro- del médico es contraproducente para la salud; y se-
cedimientos. gundo, que los cambios producidos en los indicadores
La diferencia de conocimientos entre un especialista de salud, en especial las primeras causas de morbilidad
de medicina general integral y otro médico de cuales- y mortalidad, hacen que las enfermedades crónicas no
quiera de las especialidades médicas o quirúrgicas se transmisibles adquieran un papel relevante en la práctica
basa en el nivel de profundidad de los conocimientos, clínica del médico de familia, tanto por su alta preva-
no en su extensión. Si de extensión se trata, el especia- lencia como por el envejecimiento de la población.
lista en MGI está obligado a tener conocimientos más Lo importante es que el paciente sienta que el médi-
amplios, pues atiende no solo a personas, sino a fami- co no es ingeniero biológico que evita que él se enferme
lias y comunidades; y no solo cura y rehabilita, sino, o lo cura, si no ha logrado evitar la enfermedad, sino
fundamentalmente, se ocupa de promover salud y pre- que está ante una persona que sabe lo que hace y lo
venir enfermedades. hace bien, que lo ayuda a entender cómo y por qué
Ética en la atención primaria de salud 33
debe cambiar su estilo de vida para promover su salud resulta también necesario que los profesionales de la
y evitar las enfermedades, y que, si finalmente se en- salud de la atención primaria no pierdan profesiona-
ferma, lo ayuda a entender su dolencia para hacer más lismo. En ocasiones, «en nombre del buen trato» la
fácil el tratamiento y así pueda superar la enfermedad. relación profesional de la salud-paciente se ha torna-
De tal forma, la primera gran responsabilidad de los do, de profesional en excesivamente familiar, a veces
profesionales que laboran en la atención primaria es promiscua, e incluso se olvida, o no se sabe, que la
conocer el universo al cual deberán atender, y, a partir discreción es un componente obligado de la profesio-
de ahí, una vez que se haya caracterizado, en la con- nalidad, por lo que se emiten criterios sobre la actua-
fección de la historia de salud familiar (HSF), proce- ción de otro colega o sobre la calidad de otros servicios,
der a la medición del nivel de salud individual, familiar o se hace partícipe al paciente y la familia de sus pro-
y de la comunidad, a través de los indicadores de salud pias dudas diagnósticas o acerca del pronóstico.
−demográficos, morbilidad e invalidez y desarrollo físi- Otra violación ética, de relativa frecuencia, es el
co−, o, lo que es lo mismo, establecer el diagnóstico de brindar información confidencial, acerca de ciertos
salud. estilos de vida de carácter moral, a personas u organi-
Pero, si somos consecuentes con el concepto de que zaciones que nada tienen que ver con el sector salud.
el nivel de salud está determinado por el equilibrio del Esta violación es cometida, a veces, por profesionales
hombre con su medio, resulta imprescindible estudiar de la salud y en muchos casos por las propias institu-
los factores que determinan el estado de salud de la ciones sanitarias.
población −socioeconómicos, biológicos, naturales y la Cada profesional, con independencia de que conoz-
estructura y funcionamiento de la atención médica− ca y acepte, al menos teóricamente, el sistema de
para poder establecer el diagnóstico. De este depen- valores morales de la sociedad en la que vive y del
derán las acciones de salud a acometer, en cada caso sector al que pertenece, goza de un rango de liber-
concreto. tad de actuación que le permite adoptar una conducta
El gran protagonismo de los profesionales de la sa- verdaderamente moral en el plano profesional o no
lud, especialmente del médico y la enfermera de fami- adoptarla.
lia, está dado por dos cuestiones fundamentales: el SNS ¿Quién controla a una enfermera en su atención
confía en ellos, pues son «guardianes» de la salud de la sistemática a un adulto mayor que se encuentra pos-
población, y esa población tiene grandes expectativas trado en una cama? ¿Quién, si no es su propio sistema
con su médico y enfermera (Colectivo de autores, 1987). de valores personales −que no es más que la determi-
De modo que, por ambas partes, se espera su actua- nación del sistema de valores de la sociedad y su ade-
ción protagónica. cuación en el sistema de valores profesionales− le
Pero, ¿en qué consiste ese actuar protagónico? Pre- dictará la obligación de identificar las necesidades bá-
cisamente esta es una de las cuestiones en las cuales sicas de la persona enferma para garantizar su debida
se pone de mayor relieve el dilema ético. Protagonismo y oportuna satisfacción? ¿Quién, si no es su propia
significa, en este caso, el asumir la responsabilidad de conciencia profesional le dictará la obligación moral de
eje fundamental en la defensa de: garantizar que ese paciente no padezca de úlceras por
− La calidad de la propia atención que brinda. presión? ¿Quién, si no es su regulador interno de la
− Las condiciones higienicosanitarias de las viviendas conducta, le dictará el deber de educar a la familia en
y el barrio. el necesario clima de tolerancia para las supuestas
− La garantía de los recursos sanitarios ofrecidos por «majaderías» del anciano enfermo? ¿Quién, si no es
el SNS en cada momento. su ética profesional, la motivará a visitar cada día a
− Las condiciones de vida y de trabajo de la población ese paciente de la tercera edad, para escucharlo y apo-
de su comunidad. yarlo en la soledad de su postración? Por último, ¿quién
la estimula a disfrutar del maravilloso encanto de una
Para poder asumir tal defensa, es preciso que el dulce sonrisa en el rostro de un paciente agradecido?
médico y la enfermera de familia estén imbuidos de la Otra acción de salud importante, en la APS, es la
responsabilidad moral que entraña el ser las personas decisión de ingreso en el hogar. Esta tiene, como toda
mejor preparadas dentro de la comunidad, para identi- actuación profesional, una dimensión eminentemente
ficar los factores determinantes del proceso salud-en- cientificotécnica y otra dimensión humana. Para el
fermedad y, en consecuencia, promover los cambios estudio de la primera, existen las normas de la espe-
favorables necesarios (MINSAP, 1998). Pero, para eso cialidad y las específicas dictadas por la organización
34 Medicina General Integral

institucional. Interesa en este caso tratar la otra cues- familiar con algún miembro largo tiempo ausente o des-
tión, es decir, la dimensión humana. De la misma for- vinculado debido a conflictos pasados, o la necesidad
ma que constituye una flagrante violación de la ética el de que le traigan a un representante de su credo reli-
hecho de que un médico deje de pasar visita a un pa- gioso, que sus familiares no comparten.
ciente hospitalizado, lo es que un médico de familia
decida ingresar a un paciente en el hogar y no le pase
visita, tantas veces al día como el caso lo requiera; Justicia sanitaria
pero, al menos, una vez diariamente.
Pero el pase de visita no es el simple acto de pre- La ética médica tradicional siempre ha considerado
sencia en el hogar, sino que constituye un momento de que la obligación moral del médico consiste en la bús-
especial relevancia en la relación médico-paciente. Es el queda del máximo beneficio del enfermo, y evitar siem-
momento, no solo de examinar físicamente al enfermo, pre el mal, de manera que, desde esa perspectiva,
sino de explorar su estado psicológico para enfrentar cualquier motivo diferente queda de hecho definido
la enfermedad y brindar la ayuda consecuente. Pero, es como inmoral. Este enfoque del problema ha creado
algo más, puesto que permite interactuar con la fami- barreras a los debates relacionados con el vínculo
lia, en su propio escenario, para favorecer la ayuda entre la gestión económica de la salud y la práctica
necesaria al enfermo. Constituye un momento exce- profesional.
lente para explorar alguna necesidad de orden social Desde la perspectiva de la ética médica tradicional,
que sea necesario solucionar después, con la ayuda de estos dos términos han sido vistos como antagónicos al
los dirigentes sociales y políticos de la comunidad. estimar que no era posible servir al propio tiempo a la
Especial consideración merecen los pacientes que economía y al enfermo. En realidad, este criterio parte
se encuentran en estadio terminal, es decir, aquellos del hecho de identificar la asistencia y la gestión como
pacientes acerca de quienes se ha determinado funciones del mismo profesional sanitario. A partir de
médicamente que sufren un proceso de enfermedad los años 70 y 80 del recién concluido siglo XX, en el
irreversible que tiene la posibilidad de ser causante di- debate de los aspectos bioéticos relacionados con la
recta de la muerte en un futuro previsible. Muchos de salud y su atención −hasta ese momento centrado en
estos pacientes, por razones diversas, han estado in- el respeto a la autonomía de las personas− se produjo
gresados en algún momento en una unidad de cuida- un cambio al incluir los factores socioeconómicos; sin
dos intensivos (UTI), a pesar de que ya en esa fase no embargo no rebasó el marco de las cuestiones macro-
pueden ser tributarios de ninguno de los beneficios que económicas, sobre todo referidas a los modelos sanita-
esos servicios prestan. Otros son el resultado de un rios que podían considerarse justos o compatibles con
ingreso en la UTI con el criterio de paciente crítico, es el principio de justicia.
decir, pacientes con un riesgo en el momento del ingre- De ahí que fuera un debate realmente teórico, muy
so o, en potencia, con posibilidad de sufrir complica- en consonancia con el estilo de John Rawls (Rawls,1978)
ciones graves en su evolución que le pudieran y el de la posterior réplica de Robert Nozick (Nozick,
comprometer su vida, aunque de forma evidente recu- 1974). Pero este debate que ha durado cerca de 30 años
perables; pero que a lo largo de su estadía en la UTI ha centrado su atención en los últimos tiempos en la
evolucionan fatalmente hacia el estadio terminal. función del Estado como garante del ejercicio de un
En este momento, si el paciente conserva su capa- derecho humano declarado como universal, como úni-
cidad de autonomía, decide que quiere regresar a su ca forma de que pueda cumplirse la igualdad de
casa, su dormitorio, su cama, junto a sus cosas y fami- oportunidades.
liares más queridos, para aguardar el momento final de La asistencia sanitaria fue vista en los tiempos pri-
su vida. Entonces el médico y la enfermera de familia mitivos como un acto de beneficencia o caridad. Pos-
tienen la posibilidad plena de demostrar que son tan teriormente fue aceptada como cuestión privada, bajo
capaces en la hermenéutica como en la técnica. El la égida de la justicia conmutativa. Solo al calor de las
paciente en fase terminal requiere, sobre todo, la com- revoluciones sociales de 1848 −que hicieran entrar en
pañía de alguien que él sabe que tiene los conocimien- crisis, por primera vez en la historia, el paradigma
tos necesarios y suficientes para ayudarlo a «bien» morir biologicista de la medicina− se convirtió en asunto de
(Amaro Cano, 1998); pero en especial que posee las cua- justicia distributiva, al declararse que los bienes socia-
lidades morales necesarias para respetarle sus últimos les primarios, o lo que es lo mismo, los que cubren los
deseos, entre los cuales pueden estar el reencuentro derechos económicos, sociales y culturales, no podían
Ética en la atención primaria de salud 35
dejarse al arbitrio de la beneficencia y de los benefac- han visto imposibilitados, en ocasiones, de salvar una
tores, puesto que se trataba de bienes exigibles en jus- vida humana o calmar un padecimiento, con el conse-
ticia. En la actualidad el debate reclama un grado cuente daño físico y psicológico sobre los pacientes,
superior: la equidad, que solo podría lograrse con la sus familiares y los propios profesionales de la salud (De-
accesibilidad y la gratuidad de los servicios para todos, claración contra el bloqueo de EE.UU. a Cuba, 2003).
de manera que todos pudieran tener realmente igual- No obstante esta difícil situación, la población cuba-
dad de oportunidades, y si alguna diferencia existiera, na no tiene que enfrentar los grandes problemas mora-
fuera para favorecer a los menos favorecidos. les y políticos que sufren poblaciones del llamado Tercer
La ética de la asistencia sanitaria ha pasado de re- Mundo, e incluso sectores marginados de la población
girse solo por el principio de beneficencia, a organizarse de países del Primer Mundo que, como EE.UU., ocu-
de acuerdo con el criterio de justicia, lo que ha obliga- pa el lugar 37 entre los 191 países miembros de la
do al sector público a intervenir mucho más activa- Organización Mundial de la Salud (OMS).
mente en la sanidad, y por tanto, a establecer nuevos Pero al hablar de justicia sanitaria en nuestro con-
criterios de articulación de lo público y lo privado. texto socioeconómico, cabría también preguntarse si
Cuando la asistencia sanitaria era sobre todo priva- este principio ético puede ser aplicado con desconoci-
da, fueron las propias personas y los grupos sociales miento de los aspectos económicos vinculados direc-
quienes limitaron su consumo sanitario, de acuerdo con tamente al proceso de la atención de salud, en los
sus posibilidades. Después, cuando la asistencia sani- diferentes niveles de atención; pero muy en especial
taria logró ser mayoritariamente pública, los criterios en el primer nivel de atención, donde coinciden las per-
de limitación de prestaciones tuvieron que ser otros, y sonas −sanas y enfermas−, familias, comunidad y el
se centró el debate, no en si era posible limitar presta- propio personal sanitario del área de salud.
ciones o no, sino cuáles debían ser los criterios utiliza- Cuando una persona, por ejemplo, acude al consul-
dos, a fin de que el principio de justicia no resultara torio del médico y enfermera de familia en busca de
vulnerado (Gracia Guillen, 1997). Hoy día, el neoli- atención, corresponde en particular al médico adoptar
beralismo ha hecho tambalear sistemas de salud du- medidas terapéuticas que suponen un gasto sanitario.
rante mucho tiempo gerenciados por el Estado, de modo ¿Es exclusivamente una determinación del médico pres-
que el reclamo de equidad es mucho mayor aún. cribir un tratamiento? ¿Existe o debe existir alguna li-
A pesar de que nuestro país atraviesa serias dificul- mitación en la oferta terapéutica a un paciente en
tades en el orden económico, ocasionadas sobre todo función de los recursos existentes? ¿Es ética o no la
por el cada vez más recio bloqueo económico impues-
decisión unilateral del médico para indicar un trata-
to por el gobierno de EE.UU., se ha mantenido por
miento? ¿Es ética o no la decisión unilateral de los di-
parte del estado cubano una atención priorizada a este
rectivos de salud de establecer límites a la prescripción
sector, incluyendo el desarrollo de un sistema de aten-
de medicamentos por los médicos? ¿Es acaso la liber-
ción de salud que cubre a toda la población, a lo
tad clínica un derecho de los médicos o un mito en
largo y ancho de la isla, y que ha hecho posible alcan-
nuestro medio? (Escobar, 1998).
zar y sostener importantes logros en esta esfera. El
Muchos profesionales de la salud se refieren a la
principio de equidad en salud, caracterizado por la ga- economía con cierto aire despectivo, y alegan que no
rantía de la accesibilidad y la gratuidad de los servicios se puede mezclar una ciencia tan humanista como la
para todos los ciudadanos cubanos, sin distinción algu- medicina con elementos relacionados con dinero,
na, favoreciendo en todo caso a los más desfavorecidos, gastos, etc. En realidad, el papel de la economía de la
ha constituido una muestra de la materialización del salud no es favorecer que se gaste menos en salud,
proyecto de justicia social de la Revolución Cubana. sino gastar mejor, es decir, obtener los mayores bene-
Sin embargo, las restricciones impuestas a la adqui- ficios sociales con menores costos.
sición de suministros y tecnologías médicas de proce- La economía de la salud, como ciencia, trata de ofre-
dencia norteamericana para su empleo en el SNS, las cer el mayor grado de bienestar posible a partir de los
afectaciones a la asistencia médica que ello represen- recursos disponibles, y este es un objetivo ético. Los
ta y el impedimento al acceso a la información científi- profesionales de la salud desempeñan una relevante y
ca médica avanzada, han causado considerables doble función: lograr que los pacientes reciban una aten-
perjuicios a los servicios de la salud pública cubana. ción calificada humanizada y, además, ser celosos
Por no poderse adquirir los medicamentos o equipos cuidadores del uso adecuado de los recursos que la
necesarios, los profesionales de la salud cubanos se sociedad entrega al sector salud para el cumplimiento
36 Medicina General Integral

de su misión. Del ahorro depende en muchos casos el negativo, basada en el principio de que el mal no solo
que se pueda garantizar a todos el recurso en cuestión; está prohibido, sino que debe ser previsto y evitado.
pero, sobre todo, que pueda asignársele más al menos De modo que, en el caso de la investigación científica,
favorecido. Esta forma de actuación profesional con- se impone el cumplimiento de dos deberes: evitar las
tribuye no solo a que se cumpla el principio ético de la acciones de las cuales sean previsibles consecuencias
justicia distributiva, sino de la equidad, que constituye negativas, mediatas e inmediatas, y tratar de prever
una dimensión más amplia que aquella. las inevitables consecuencias negativas de nuestras
acciones (Amaro Cano, 2006).
El ASIS, además del aspecto médico y social, tiene
Ética y análisis de la situación un carácter histórico, pues se refiere a un espacio y
de salud tiempo determinados; pero también posee un carácter
ético, dado en su propia esencia, en su condición de
Al análisis de la situación de salud (ASIS) se consi- investigación clínica, epidemiológica y social.
dera la investigación clínica, epidemiológica y social En Cuba, la estrategia para el desarrollo de la inves-
más importante que se realiza en el Sistema Nacional tigación en la atención primaria de salud se fundamen-
de Salud. ta en la política de conceder muy alta prioridad al sector
La ciencia y la técnica resultan imprescindibles para de la salud y al modelo basado en el médico y enfer-
buscar y dar respuesta a las necesidades crecientes mera de familia. Para esto se realizan acciones interpro-
de los hombres y la sociedad, pero su acción no es fesionales, interdisciplinarias e intersectoriales que
incondicionalmente beneficiosa, como ha quedado de- promuevan la activa participación social para lograr la
mostrado a través de la historia, pues tras la ciencia y elevación del nivel de salud de la población.
la técnica están los hombres que las ejercen, y no pocas No cabe duda de que en los resultados que se han
veces han tolerado o promovido elementos negativos alcanzado el factor decisivo ha sido la voluntad política
en su desarrollo. En general, el fin último de la ciencia que sostiene el desarrollo del sistema de salud como
es generar un nuevo conocimiento científico. En el caso prioridad del proceso social, y la atención preferente a
de la ciencia pura, el principal objetivo es el descubri- la investigación científica en el nivel primario de salud,
miento de la verdad científica, mientras que en la cien- aunque todavía resulta pobre la participación social,
cia aplicada es la obtención de un resultado que pueda especialmente en su fase diagnóstica. De ahí que sea
ser incorporado a la práctica social. preciso evidenciar las cuestiones éticas inherentes al
Si bien para la ciencia pura no se plantean proble-
diseño y ejecución de esta importante investigación clí-
mas éticos desde el punto de vista del fin, puesto que
nica, epidemiológica y social que se realiza en el primer
no existen verdades científicas moralmente inacepta-
nivel de atención, alertar sobre el posible surgimiento
bles (Bacallao, 2002) esto no se comporta de igual modo
de conflictos y proponer algunas acciones que pudie-
en el caso de la ciencia aplicada, ya que no todo lo
ran evitarlos.
posible desde el punto de vista técnico, es aceptable en
la ética. El fin de la ciencia aplicada afecta a personas, Para poder hablar de la ética en el ASIS es impres-
familias, comunidades, sociedades y, en ocasiones, a la cindible tener bien claro cuáles son sus objetivos, ya
humanidad, de modo que existen acciones que pueden que el método ético exige, en el análisis de todos los
ser reprobables. casos, definir ante todo, si el fin, propósito u objetivos
Pero, además, tanto la ciencia pura como la aplica- de una acción son bienes en sí mismos para los sujetos
da tienen que analizar los medios que utilizan, ya que que recibirán los probables beneficios. El procedimiento
en el caso de la primera, la búsqueda de la verdad no debe cumplir el siguiente algoritmo:
es suficiente para legitimar desde el punto de vista moral − Definir el fin, propósitos u objetivos que persigue la
cualquier procedimiento científico, y en la segunda, acción.
especialmente las ciencias que deben servirse de la − Analizar si ese fin puede universalizarse. Valorar si el
experimentación como recurso metodológico fundamen- fin, propósitos u objetivos que persigue la acción se
tal, pueden estar involucrados algún tipo de manipula- corresponde con las necesidades y características
ción −de la naturaleza o del hombre− que requiere del del caso particular que se está tratando.
establecimiento de estrictos criterios morales. − Comprobar que ese fin es aceptado por la(s) per-
La ética tradicional no ha ignorado el problema de sona(s) a quien(es) va dirigida la acción.
las consecuencias y, en este sentido, ha sancionado en − Evaluar si se justifica o no el uso de los medios que
lo moral toda acción de la cual pueda preverse un efecto serán necesarios para conseguir ese fin.
Ética en la atención primaria de salud 37
− Valorar las consecuencias inmediatas y mediatas de mediatas, y, por supuesto, la responsabilidad moral de
la acción: riesgos y beneficios para todas las perso- los investigadores.
nas, familias y comunidades involucradas. Un enfoque ético imprescindible de esta investiga-
ción es el derecho que tienen las personas, familias y
Considerando lo anterior, los principales objetivos del la comunidad a participar de forma activa desde el
ASIS son elevar el nivel de salud de la población me- momento mismo de la identificación de los problemas
diante el estudio de las causas y consecuencias de los de salud. Por su parte, la responsabilidad moral del
diferentes problemas detectados, la realización de in- equipo de salud que dirige la investigación no termina
vestigaciones a partir de esos problemas, así como el con la realización del ASIS en sí mismo, sino que se
análisis de las necesidades de la población y la pro- extiende al plan de acción y ejecución de las medidas
puesta de mejora de salud con la propia comunidad. para solucionar los problemas de salud, si se toma en
Otros objetivos son evaluar la atención médica a la cuenta que se trata de una investigación-intervención-
población a través del cumplimiento de sus programas -acción. Asimismo, el rigor ético debe acompañar a la
priorizados, y lograr la participación en equipo de los utilización, divulgación y/o publicación de sus resulta-
líderes sociales de la comunidad en pos de la salud de dos (Amaro Cano, 2006).
sus habitantes.
Para realizar el ASIS o diagnóstico de salud −como
también se le llama− se han propuesto distintas formas Ética en la participación
que expresan el criterio de sus autores, relacionadas, comunitaria
en particular, con el enfoque dado al concepto de salud.
Pero todos coinciden en que el diagnóstico no tiene un El concepto de participación comunitaria en los asun-
ejecutor único, aunque se ha responsabilizado, erró- tos que afectan la supervivencia de la propia comuni-
neamente y casi de forma exclusiva, al médico de fa- dad es tan antigua como la historia misma de la sociedad
milia y al epidemiólogo, con la colaboración de otras humana, aunque ha pasado por diferentes etapas y ha
disciplinas. En realidad el ASIS es un ejercicio conjun- sido analizado desde diferentes enfoques, en depen-
to de todos los profesionales de la salud del nivel pri- dencia del contexto donde se ha desarrollado y de las
mario de atención −médico y enfermera de familia, disímiles posturas filosóficas y políticas de los teóricos
trabajador social, psicólogo, farmacéutico, epidemió- que han tratado el tema.
logo− que requiere, además, para estar completo, de la En la década de los 50, se adoptó la denominación
participación de la comunidad en su totalidad, de sus de animación rural o desarrollo de la comunidad,
líderes formales e informales. y se representó la participación de la gente por su ca-
Cuando se habla de analizar la situación de salud de pacidad de organización y movilización en torno a pro-
una comunidad, a la que pertenecen personas y fami- gramas y acciones ya decididos en otros ámbitos o en
lias con características propias bien definidas, con ne- el sector profesional, bajo el supuesto de que toda la
cesidades materiales y espirituales diversas, con población aceptaría con facilidad las propuestas y prio-
percepciones distintas acerca del valor salud, no puede ridades establecidas por los profesionales de la salud;
pensarse en realizar una investigación científica para pero muy pronto este enfoque encontró resistencia y
obtener la información necesaria acerca del verdade- dificultades.
ro estado de salud de esa población, si las personas Según estudios reportados por la OMS, en 1960,
directamente involucradas no participan en todo el pro- había unos 60 países con programas comunitarios; pero
«
ceso de investigación. Para ello hay que partir de un ya en 1965 la mayoría de estos proyectos comenzaron
claro concepto de participación social. a desaparecer o a ser drásticamente reducidos. En la
El ASIS, como toda investigación, debe cumplir con década de los 70 se afirmó la estrategia de organiza-
los requisitos que exigen la epistemología, la axiología ción y desarrollo integral de la comunidad. Muchos
y la deontología. El nuevo conocimiento aportado tiene proyectos de desarrollo que reconocían la necesidad
que partir de un diseño de investigación con gran rigor de colaboración entre el gobierno, sus instituciones y la
metodológico, que permita la validez de ese conoci- población reaparecieron entonces en el escenario.
miento. Pero, además, ese diseño debe considerar las cues- En 1977, los ministros de salud de las américas de-
tiones éticas relacionadas con la justificación moral del clararon que la atención primaria constituía la principal
fin de la investigación, los medios que se van a utilizar estrategia para alcanzar la meta de «Salud para todos
y la valoración de las consecuencias inmediatas y en el año 2000». En esa oportunidad se recomendó la
38 Medicina General Integral

participación de la comunidad como uno de los méto- carencia de un concepto claro de participación comu-
dos más importantes para extender las coberturas de nitaria, la falta de niveles mínimos de desarrollo y or-
los servicios de salud a la población. Este concepto fue ganización de la población, la falta de mecanismos
incorporado por la Oficina Panamericana de Salud de apropiados para la participación, así como también la
la OMS (OPS/OMS). falta de voluntad política.
En 1978, durante la Conferencia Internacional Para llegar a conocer la verdadera participación
sobre Atención Primaria de Salud, en Alma-Atá, se social, esta debe verse en todas sus dimensiones (Sa-
formalizó la definición de la participación de la comu- nabria, 1999). Lo primero a tener en cuenta son los
nidad como: «el proceso en virtud del cual los indivi- mecanismos −existencia de organizaciones que permi-
duos y la familia asumen responsabilidades en cuanto tan a los miembros de la comunidad reunirse y llevar a
a su salud y bienestar propio y los de la colectividad, y cabo acciones colectivas, en lugar de actuar como per-
sonas aisladas−; en segundo lugar, la amplitud −defini-
mejoran la capacidad de contribuir a su propio desa-
ción de quiénes y cuántos tienen la posibilidad de
rrollo económico y comunitario. Llegan a conocer me-
participar y cuántos lo hacen en relación con las activi-
jor su propia situación y a encontrar incentivo para
dades de salud−; y por último las modalidades, que son
resolver sus problemas comunes. Esto les permite ser
las siguientes:
agentes de su propio desarrollo. Para ello, han de com- − Colaboración o participación colaborativa. Par-
prender que no tienen por qué aceptar soluciones con- ticipación tutelada de la población, solo brinda la
vencionales inadecuadas, sino que pueden improvisar colaboración que se le solicita.
e innovar para hallar soluciones convenientes. Han de − Cogestión o gestión conjugada. La población o
adquirir la amplitud necesaria para evaluar una situa- su representante participa, pero está todavía sojuz-
ción, ponderar las diversas posibilidades y calcular cuál gada por la «hegemonía médica».
puede ser su propia aportación. Ahora bien, así como − Autogestión. Acciones que realiza la persona con
la comunidad debe estar dispuesta a aprender, el siste- ayuda de su familia para mejorar o solucionar sus
ma de salud tiene la función de explicar y asesorar, así problemas.
como dar clara información sobre las consecuencias − Negociación o participación negociada. Las insti-
favorables y adversas de las aptitudes propuestas y de tuciones involucradas siguen un proceso que incluye
sus costos relativos» (Rev Cub Adm Sal, 1979). la deliberación −análisis conjunto de la problemática
No obstante, las nuevas estrategias no han logrado de salud de una comunidad, donde se reconoce la
la incorporación activa de la población en la salud. La validez del punto de vista de la gente para la elabo-
participación se mantiene como un hecho coyuntural, ración de una visión conjunta − ; la concertación
y si bien la gente participa algo más en las acciones, −conseguir lo que debe o puede hacerse con el con-
intervención es prácticamente nula en las decisiones senso de todos−, y la negociación −discusión para
sobre las políticas de salud, las prioridades, los progra- lograr un compromiso coherente entre actores so-
mas y los servicios de atención (De Roux, 1993). Ello ciales y personal de salud para lograr viabilidad y
se debe, sobre todo, a que existen múltiples interpreta- realismo a las propuestas.
ciones de la participación (Reyes, 1996), las cuales se
pueden resumir en dos formas básicas: participación Por supuesto que entre estos dos grados extremos
también existen gradaciones intermedias, referidas a
como medio −utilización para lograr metas preesta-
participaciones potenciales, escasas, moderadas y sig-
blecidas− y como fin −como proceso, interviniendo en
nificativas.
todo el proceso de desarrollo.
En el caso de Cuba, aunque desde los primeros años
Existen factores favorecedores de la participación del triunfo de la Revolución y la implantación del Siste-
social, tales como la voluntad política, la descentraliza- ma Nacional Único de Salud, la participación de la co-
ción administrativa y el reconocimiento del espacio munidad fue incluida, y, a lo largo de estos 40 años se
dentro del sistema de salud para lograr una participa- han introducido modificaciones para fomentar esta
ción efectiva. Pero también están identificados los prin- participación. La modalidad de participación comuni-
cipales obstáculos, que son la centralización excesiva taria que ha prevalecido ha sido la colaborativa, espe-
−tanto de los gobiernos como de los sistemas de salud− cialmente en la etapa de la búsqueda de alternativas
las políticas de salud desfavorables, el paternalismo, el de solución a los problemas de salud.
exceso de profesionales de la salud, el poco espacio En una reciente investigación realizada (Reyes,
dentro del sistema para una participación efectiva, la 1995) con el propósito de encontrar las vías adecuadas
Ética en la atención primaria de salud 39
que permitan incrementar la participación comunitaria, no estaba en algunos momentos y territorios prepara-
se diseñó y aplicó una metodología en una comunidad do para compartir el poder de decisión y conducción
perteneciente al municipio Habana del Este, y permitió con los protagonistas y debilitó el apoyo que en un
concluir que, aunque ahí existen condiciones favo- momento las organizaciones de masa brindaban.
rables desde el punto de vista de la conformación so-
cial de la comunidad, estructuras del sistema de
atención primaria de salud y política de apoyo para Ética en las relaciones
llevar a cabo la participación comunitaria, paradójica- cotidianas entre profesionales
mente esta no existe, según la definición utilizada en la de la salud en la atención
investigación. Se limita a la cooperación y a la utiliza-
ción de los servicios de salud. primaria
Se plantea que los principales factores que condi-
cionan esta realidad son la falta de mecanismos crea- La APS en Cuba se ha distinguido desde sus inicios
dos por la comunidad, los grupos que existen no por el establecimiento de relaciones profesionales de
funcionan en la práctica, la participación es casi siem- mucha mejor calidad que los otros niveles de atención,
pre individual, las modalidades de participación son li- tanto en las relaciones entre colegas como entre los
mitadas −predominan la colaborativa y la cogestión−, médicos y los restantes profesionales de la salud, pero
la toma de decisiones se produce a nivel central, y, a en especial con las enfermeras, quienes forman parte
pesar de que existen espacios de concertación para la del binomio que constituye el modelo que caracteriza
negociación, estos no son debidamente utilizados. Por de manera particular a la medicina familiar cubana.
otra parte, la comunidad no tiene una influencia en las Aunque los médicos y enfermeras de familia tienen
áreas de la planificación y ejecución de los programas su propio Código de Honor (ver Cap. 6 Código de
de salud, y solo una influencia potencial en la evalua-
honor del médico de familia) que data de hace más
ción de estos.
de 20 años, este no hace referencias ni tiene amplia-
Se pudo apreciar, además, que el principal respon-
sable de la pobre participación es el propio sistema de das las normas establecidas en los Principios de Éti-
salud, debido a ausencia de sistematicidad y adiestra- ca Médica −que han regido hasta la actualidad la
miento en conocimiento y práctica de participación conducta moral de todos los profesionales y técnicos
comunitaria, tanto de los trabajadores de la salud como de la salud pública cubana con respecto a sus relacio-
de los miembros de la comunidad; a un sistema muy nes con el resto de los trabajadores del sector−. Así se
centralizado en la planificación de los programas y re- expresa que «deben mantener con ellos mismos y con
cursos, lo que ha generado que la comunidad conside- los restantes profesionales, una actitud crítica y
re que el sistema es el máximo responsable de la salud autocrítica sobre los asuntos referidos a la relación con
comunitaria, inhibiendo la autorresponsabilidad indivi- los pacientes, al diagnóstico, asistencia, tratamiento y
dual y colectiva, y, además, a que no son utilizadas en rehabilitación de estos; cuidar que las opiniones y cri-
su totalidad las estructuras establecidas para la partici- terios se basen en el más profundo análisis científico
pación comunitaria en salud. En los diagnósticos de posible, y evitar indiscreciones que menoscaben el pres-
salud de la localidad no predomina la intervención de tigio de otros compañeros o de instituciones del sis-
todos los actores sociales en la identificación, tema de salud» (MINSAP, 1983).
priorización y búsqueda de alternativas de solución de Sin embargo, no son casos de excepción aquellos
los problemas de salud. que se conocen por su repercusión social, en que las
En un artículo publicado (Sanabria, 1999) acerca del críticas que debían quedar en el ámbito científico han
tema, en el cual se ofrece información acerca de los trascendido a la propia población que debería ser aten-
principales resultados alcanzados en varias investiga- dida por ese médico o enfermera. Si esto fuera poco,
ciones realizadas por ella y otros profesionales de la la población muchas veces está informada acerca de
especialidad, se concluye que la gran fortaleza del sis- ciertas conductas y/o estilos de vida poco saludables
tema de salud disminuyó en muchos casos las formas −tabaquismo, alcoholismo y promiscuidad sexual− de
de participación de la comunidad organizada, «de tipo los profesionales que deben velar por su propia salud,
colaborativa» pero participación a fin de cuentas, para la de las familias y las personas que forman parte de
dejar una gran parte de la responsabilidad sobre la ellas, y la fuente de información ha sido uno de los
salud de la población en manos del médico. Aclara la profesionales del propio sector, cuando no la conducta
autora que pudiera pensarse que el sistema de salud inadecuada de la persona criticada. No se trata de
40 Medicina General Integral

cohonestar con la conducta incorrecta o moralmente primaria. La comunicación entre ambos niveles, y
reprobable, ni de encubrir todos los secretos, incluyen- dentro del propio nivel primario, salvo honrosas excep-
do aquellos que oculten conductas peligrosas para ter- ciones, tampoco ha sido muy efectiva. Son evidentes
ceras personas, sino de realizar la crítica oportuna, en los fallos en el sistema de referencia al hospital y con-
tiempo y lugar, para que realmente pueda ejercer su trarreferencia de este a la APS, lo que ha dificultado
acción benefactora. aún más la comunicación entre los profesionales de
uno y otro nivel, y entre las instituciones respectivas
(Mukodsi, 1987; Rivera, 1987, y Sanso, 1997).
Ética en las relaciones Todo lo anterior ha motivado la actual política del
con los otros niveles Minsap de fortalecimiento de la APS, como verdadera
estrategia para el presente y los años venideros. Las
de atención reparaciones capitales de los policlínicos, que ha in-
cluido también a algunos consultorios; el reequipamiento
Los médicos y enfermeras de familia, de una parte, de ellos, con algunos equipos diagnósticos ni siquiera
y la propia población de otra, han manifestado en no soñados con anterioridad, pero sobre todo, la capacita-
pocas oportunidades su percepción de las insuficien- ción de estos profesionales con cursos posgrados,
cias en la interrelación policlínico-hospital, que han entrenamientos y talleres dirigidos a elevarles su com-
llegado hasta manifestaciones que van desde la sub- petencia y desempeño, impartidos por prestigiosos pro-
valoración de los criterios diagnósticos expresados en fesores de la atención secundaria y terciaria, así como
la remisión del paciente, hasta comentarios poco éti- la creación de puntos de presencia informatizados para
cos acerca de su validez (Sansó, 1999). la actualización permanente de los conocimientos de
En el Código de honor del médico y enfermera los profesionales de la atención primaria, están sur-
de la familia (1984) se señala de forma explícita que tiendo ya sus efectos benéficos al elevar la autoestima
siempre que al paciente se le deba realizar un procedi- profesional y repercutir en la calidad de la atención
miento médico, diagnóstico o terapéutico en el policlínico brindada.
o en el hospital, se hará la coordinación con el médico
o personal responsabilizado con la realización del pro-
cedimiento, con día y hora en que este debe hacerse Conflictos y dilemas
prefijados; que siempre que se considere necesario y de carácter ético
sea posible se estará al lado del paciente en el momen-
to de realizarse el procedimiento para tratar de incul- Existen problemas serios que pueden convertirse en
carle tranquilidad y confianza; que si se trata de una verdaderos conflictos y engendrar dilemas de carácter
interconsulta, se obtendrá del especialista interconsul- ético. Entre ellos tenemos los que se desarrollan a con-
tante toda la información que se requiera para asegu- tinuación.
rar la calidad del seguimiento médico posterior, y, por
último, que cuando una de las personas que correspon-
de atender, ingrese en el hospital, se visitará con fre- Medicina y religión
cuencia y, coordinadamente con el médico de asistencia,
Con los colonizadores, en fecha muy temprana, lle-
se precisará lo que se le puede y debe explicar del
garon a Cuba los africanos. Estos, sustraídos de sus
diagnóstico, pronóstico, evolución y tratamiento. Sin
lugares de origen y traídos luego en forma masiva, en
embargo, no son pocas las veces que estos compromi- calidad de esclavos, llegaron desnudos, pero con todo
sos morales han dejado de cumplirse. su mundo en la cabeza y su propio imaginario social.
Algunas investigaciones realizadas han evidenciado En ese imaginario estaban las creencias religiosas.
que los médicos de familia no siempre tienen garanti- Obligados a ocultar a sus dioses de sus amos, utiliza-
zado pleno acceso a todos los servicios que se brinda ron el ardid de nombrarlos como los del santoral
en los hospitales base, lo que obliga a la búsqueda de católico (Fernández Robaina, 1985).
alternativas por parte de galenos y pacientes con No entender la religión como condicionada histórica
vistas a garantizar la atención en ese nivel. En muchos y culturalmente por los modos concretos de organización
casos los hospitales base no han apoyado investigacio- social, ni como elemento integrante de la propia pro-
nes conjuntas con los policlínicos ni han favorecido la ducción y reproducción subjetiva de la sociedad, signi-
superación científica de los profesionales de la atención fica, desde el punto de vista teórico, una interpretación
Ética en la atención primaria de salud 41
incompleta, sesgada de la realidad social. El principio para que puedan ofrecer un trato respetuoso a sus su-
sociológico general del análisis marxista de la religión bordinados creyentes y, al propio tiempo, evitar que
radica en comprenderla como parte y resultado de la alguno de estos últimos pueda transgredir el respeto
organización, condiciones y grado de desarrollo de una debido a las personas no creyentes, al tratar de impo-
sociedad concreta y no como elaboración arbitraria, nerles criterios desde su propia moral religiosa.
desconectada de esa propia realidad. Parafraseando a
Federico Engels, el hecho de ser agnóstico no puede
llevar a imponer el agnosticismo. Negación al autocuidado de la salud
Al decir de monseñor Carlos Manuel de Céspe-
des, si bien el pueblo cubano pudiera calificarse como En una noticia médica publicada recientemente, la
un pueblo creyente, ha sido en realidad en su minoría OMS alertó sobre el incumplimiento a largo plazo del
católico, no solo porque han sido tradicionalmente tratamiento de las enfermedades crónicas, y lo calificó
pocos los feligreses asistentes al templo, sino porque lo de «problema mundial de gran magnitud y que tiende a
católico no ha tenido un significativo nivel de penetra- aumentar». Según este análisis en los países desarro-
ción en la propia existencia, ni en la calidad de la vida llados la observancia del tratamiento por parte de los
personal y comunitaria de la nación cubana. Sin em- pacientes con enfermedades crónicas es de solo el
bargo, en el acervo cultural de la población ha existido 50 % y el cumplimiento «es todavía mucho menor en
siempre una religiosidad latente, inhibida en las déca- los países en desarrollo» (Europa Press, 12 de julio de
das de los años 70 y 80 por una escala de valores que 2003). El problema del incumplimiento del tratamiento
privilegiaba el ateísmo. Este fue hiperbolizando su al- tiende a aumentar a medida que lo hace la carga mun-
cance en la sociedad, en particular en la conformación dial de enfermedades crónicas.
de una opinión pública en relación con la religión (De Otra noticia médica publicada también por Europa
Céspedes, 1995). Press el 17 de julio del propio año, señala que más de
La apertura política favorable que ocurre en rela- medio centenar de asociaciones de pacientes reivindi-
ción con las iglesias, a partir del IV Congreso del PCC, caron una mayor información y participación activa en
ha permitido que muchas personas que siempre tuvie- las decisiones sobre la salud y las políticas sanitarias.
ron fe, o que han comenzado a sentir la necesidad de En el caso de Cuba, no hemos encontrado estudios
profesarla, no se inhiban hoy de asistir a las iglesias, y de este tipo. No obstante, de forma empírica a partir
que participen de manera abierta de la vida cristiana de lo observado en los ASIS de los consultorios en los
y expresen en público sus valores morales. En particu- que realizan la educación en el trabajo los estudiantes
lar las iglesias reformadas cuentan entre los creyentes de 5to. año de medicina de la Facultad «General Calixto
con una buena representación juvenil que requiere de
García», no son pocos los pacientes crónicos que dejan
especial atención en materia de educación sanitaria.
de realizar sistemáticamente su tratamiento, sobre todo
En relación con la salud humana, las distintas creen-
los hipertensos, diabéticos y asmáticos, quienes sufren
cias religiosas tienen diferentes enfoques acerca de
de crisis periódicas por estas razones.
problemas tales como la sexualidad, la reproducción,
el aborto, y las transfusiones de sangre, entre otros. Otro importante ejemplo de conflicto es la realiza-
Las formas diversas de encarar estos problemas plan- ción de exámenes diagnósticos de tipo preventivo, ta-
tean conflictos, no pocas veces no solo para los pa- les como la citología vaginal, técnica utilizada en el
cientes, sino también para los profesionales que profesan Programa de Detección Precoz del Cáncer Cervicou-
esas creencias y, en este último caso, podrían esgrimir terino, o el tacto rectal en el caso del diagnóstico
la objeción de conciencia, siempre que con ello no precoz del adenoma prostático. Sucede que al practi-
pongan en peligro la vida o la salud de otras personas. carlos, en la mayoría de los consultorios se transgrede
El médico y enfermera de familia deben ampliar su el principio ético del respeto a la dignidad de las perso-
cultura en este sentido para poder comprender las di- nas, que incluye el respeto al derecho a ejercer su au-
versas formas de enfrentamiento a estos problemas tonomía, y también el principio de justicia, que
por parte de las personas y familias que atienden, y, a constituyen dos de los principales deberes morales del
partir del respeto a sus creencias, ofrecerles toda la ejercicio de la práctica profesional en las ciencias mé-
información necesaria de las ventajas y desventajas dicas.
de las propuestas que se les hace, para que puedan La razón es que, no se ofrece toda la información
elegir libre y responsablemente la mejor opción. Los requerida, incluyendo ventajas y desventajas de ha-
directivos de salud también deben ampliar su cultura cerse el examen o no, sino que se le indica a la persona
42 Medicina General Integral

como si se tratara de un objeto y no de un sujeto la moral, sobre todo por su compromiso moral con la per-
fecha en que «tiene que hacerse la prueba», con el sona que atienden. Al plantearse esta hipótesis diag-
agravante en nuestro país donde existe una fuerte cul- nóstica, el profesional debe realizar preguntas sencillas
tura «machista», de que esta acción impositiva recae y directas a la víctima, manifestar una escucha activa
sobre la mujer; pero no se actúa de la misma forma y atender a sus necesidades. En todos los casos el pro-
con los hombres. A estos apenas se les habla de la fesional sanitario tiene que actuar garantizando la con-
necesidad de hacerse un tacto rectal si tienen más de fidencialidad, puesto que las víctimas prefieren muchas
50 años de edad para diagnosticar problemas en la prós- veces guardar silencio por temor a peores agresiones
tata, lo cual también constituye una violación ética al de parte de los victimarios. El profesional de la salud
no respetar el principio de justicia: «dar a cada quien lo deberá también indagar si existen malos tratos a otros
necesario». miembros de la familia.
Además, se quebranta, con frecuencia, el secreto En el caso de maltrato infantil y a la mujer, muchas
profesional y la confidencialidad cuando «se utiliza», veces es el pediatra quien puede descubrir la violencia
sin el consentimiento de las interesadas, a personas de familiar por la intensa angustia emocional y los proble-
la comunidad −líderes formales e informales− para que mas de conducta del menor −en el primer caso− o por
sirvan de intermediarias en los recordatorios de las descubrir en la madre, que lleva a su hijo a la consulta,
fechas en que deben realizarse exámenes diagnósti- lesiones sospechosas de agresión −en el segundo.
cos relacionados con la vida íntima de las personas. A los ancianos muchas veces el maltrato es propi-
En Cuba, país libre y soberano, con un sistema so- nado por el propio cuidador principal, quien, sobrecar-
cial que reivindica la dignidad, la independencia y la gado por la dependencia del adulto mayor y por su
justicia social, no es posible aceptar que se transgredan falta de preparación para establecer una relación de
los valores éticos socialmente aceptados. La práctica ayuda familiar y comunitaria que le alivie el stress, des-
sanitaria, con toda la carga de humanismo que lleva carga en el anciano todo su desajuste emocional.
implícita, no admite el olvido o violación de los princi- En cualesquiera de los casos, el especialista debe
pios éticos que la rigen. Si bien la salud está reconoci- preguntar de forma delicada, garantizando la confi-
da en la Constitución de la República como un derecho dencialidad de la información, pero, al mismo tiempo,
ciudadano y un deber estatal, su cuidado constituye explicando su responsabilidad moral de no convertirse
también una responsabilidad individual, pero esa res- en cómplice del maltrato con su silencio o pasividad
ponsabilidad no puede ser impuesta, sino que debe ser frente al hecho. Deberá explicar a la víctima que él
asumida conscientemente por la persona en cuestión. asumirá la responsabilidad de la acción declarando que
La responsabilidad del profesional de la salud está ha diagnosticado el maltrato ante la evidencia de lesio-
relacionada con el cumplimiento informativo, educati- nes físicas, a pesar de que la víctima haya negado
vo, y la garantía de la calidad de la realización de la haber sido objeto de maltrato.
acción de salud cuando sea necesaria, siempre que Ante la mujer maltratada, es preciso tener en cuen-
sea aceptada por la persona necesitada del cuidado. ta que casi nunca ella decide acudir al médico tras la
Por su parte, el sistema y los servicios de salud tienen primera agresión, ni de forma inmediata tras una de
la responsabilidad moral de garantizar la accesibilidad ellas. El cuadro clínico se caracteriza por su inespecifici-
y gratuidad de los servicios que se prestan, según dis- dad, donde se destaca una serie de lesiones en diferentes
pone la Ley No. 41 de Salud Pública, vigente. fases evolutivas. Dentro de todas las manifestaciones
del maltrato, las alteraciones psicológicas ocupan un
lugar prioritario en el cuadro general.
Diagnóstico y tratamiento
En estudios realizados por varios especialistas de la
del maltrato infantil, a la mujer APS en Cuba, cuyos resultados fueron presentados en
y al anciano el último seminario internacional, encontraron algún tipo
de violencia contra la mujer en un 72,9 %; la violencia
El médico y la enfermera de familia son fundamen- psicológica fue reportada por el 50 % de las mujeres,
tales en la detección de malos tratos en el ámbito fami- la violencia sexual por el 33 % y la violencia física fue
liar, ya se trate de maltrato infantil, a la mujer o al la menos reportada. El grupo poblacional más afecta-
anciano, y, al propio tiempo, una vez planteada la hipó- do estuvo constituido por mujeres de 30 a 39 años
tesis diagnóstica asumen una gran responsabilidad (40 %) con un nivel de escolaridad preuniversitario.
Ética en la atención primaria de salud 43
La gran mayoría de las mujeres violentadas no solici- requieren esas personas como a su reintegración.
taron ayuda profesional (Contreras, Booban, Culay, (Desviat, Bravo y Guinen, 1987).
Santana, et al., 2002). América Latina enfrenta hoy un grave problema con
el incremento de la violencia y el delito. Recientes es-
tudios señalan que la población sufre 30 homicidios por
Psicopatías y delito año cada 100 000 habitantes. Esa es una tasa que
multiplica por seis la de los países que tienen una cri-
Si bien tenemos soluciones para buena parte de los
minalidad moderada, como la mayoría de los países de
problemas de salud mental, medios y conocimientos Europa Occidental. La magnitud de la criminalidad en la
científicos para tratar los trastornos mentales y mitigar región ha determinado que sea considerada como «epi-
el sufrimiento de los pacientes y su entorno, hay que démica». Es la instalación de un problema estructural que
admitir, en palabras de Gro Harlem Brundtland −quien se está propagando. Las tendencias son por otra parte
fuera hasta hace poco directora general de la OMS− muy preocupantes, pues las tasas tienden a ascen-
que muchos gobiernos han sido negligentes al no pro- der en los años recientes (Klislkbekg, 1999 a y b).
porcionar a la población atención adecuada. Basta Los estudios del Banco Interamericano de Desarrollo
citar las violaciones de derechos humanos en muchos (BID) y otras organizaciones indican que América
hospitales psiquiátricos, y las prestaciones insuficien- Latina es hoy la segunda zona con más criminalidad
tes de los servicios de salud mental en la comunidad, del mundo después del Sahara Africano. En la encuesta
tanto en países pobres como ricos (Gro Harlem, 2002). realizada en 17 países de la región, 4 de cada 5 entre-
Es un hecho que mientras la carga de las enferme- vistados dijeron que la delincuencia y la drogadicción
dades somáticas, que en otro tiempo fueron insupe- habían aumentado mucho en sus países en los últimos
rables, está disminuyendo en los países con gran 3 años (Latinbarómetro, 2001).
crecimiento económico, la relativa a los trastornos men- Prestigiosas instituciones internacionales, como la
OPS, consideran que la criminalidad de la región es un
tales va en aumento. Los cambios sociales, políticos y
problema central de salud pública. Las estadísticas
económicos se han acompañado de abrumadoras car-
señalan que, entre otras consecuencias, se ha trans-
gas psicológicas, aumento de tasas de alcoholismo, formado en una de las principales causas de muerte de
abuso de drogas y suicidios, los cuales provocan una la población joven. En algunos países, incluso en perío-
crisis sin precedentes que amenaza el desarrollo so- dos recientes, su magnitud ha llevado a la reducción
cioeconómico y conspira contra la humanidad. Rara demográfica de la población joven de ciertos niveles
es la familia que no se ha visto afectada por un trastorno de edad.
mental o que no vaya a necesitar cuidados y asistencia La reacción frente a un fenómeno que amenaza di-
en algún período de la vida. Se estima en 400 000 000 rectamente la vida cotidiana de buena parte de la po-
el número de personas que actualmente sufren tras- blación ha sido de envergadura: en ciudades como Río
tornos mentales o neurológicos. Uno de cada cinco de Janeiro y São Paulo, el número de homicidios cada
niños y adolescentes presenta trastornos psíquicos, ya 100 000 habitantes casi dobla la muy elevada media de
sean moderados o graves. toda la región y el gasto que se dedica a seguridad en
Unos 45 000 000 de personas sufren esquizofrenia Brasil es mayor que toda la riqueza producida en 1 año
en algún momento de su vida. La depresión, el consu- en Chile por una de las economías más vigorosas de la
mo de alcohol, los trastornos bipolares, la esquizofrenia región.
Otro caso llamativo es Colombia, donde el gasto de
y los trastornos obsesivo-compulsivos figuran entre las
recursos públicos y privados dirigidos a la seguridad es
10 causas principales de discapacidad en el mundo.
aún mayor. Se estima que se gasta en este rubro, el
De cada cuatro personas que buscan ayuda en los ser-
24,7 % del producto interno bruto. En Perú, por su
vicios de salud, una, al menos, padece alguno de estos parte, la asignación de recursos de la economía a la
trastornos, que a menudo no se diagnostican correcta- seguridad significa el 5,3 % del producto interno bruto
mente y, en consecuencia, no se tratan. Aunque se (BID, 1999).
dispone de intervenciones para atender muchos tras- Esta situación se incrementa en casi toda la región.
tornos y lograr que las personas con problemas psíqui- En los países latinoamericanos, que están luchando
cos se desenvuelvan en la comunidad, las sociedades duramente para conseguir tasas de crecimiento que
siguen levantando barreras, tanto a la asistencia que superen el 3 o el 4 % anual, dedicar proporciones tan
44 Medicina General Integral

importantes del producto nacional a este problema im- Secreto profesional y ley
plica un peso fenomenal para la economía, y una sus-
tracción en gran escala de recursos que se necesitan Según la enciclopedia Larousse (2001), el secreto
con apremio para áreas productivas. La alta desocu- profesional se impone generalmente a todas aquellas
pación juvenil, las familias desarticuladas y los bajos personas a quienes se confían secretos por razón de
niveles de educación, constituyen las tres causas prin- su estado, profesión o cargo. Por tanto, se entiende
cipales que están gravitando de manera silenciosa día como secreto profesional aquello que se mantiene
a día sobre las tendencias en materia de delincuencia oculto a los demás y surge del ejercicio de la profesión,
en la región. es decir, de la comunicación privilegiada profesional
¿Qué hacer frente a una situación que constituye de la salud-paciente. Por eso constituye una obligación
una amenaza concreta para la vida cotidiana en las moral para el profesional de salud el guardar en secre-
grandes ciudades y que deteriora profundamente la to las confidencias conocidas en el ejercicio de la pro-
calidad de vida? Se esgrimen dos grandes posiciones
fesión.
que tienen representación muy fuerte en el debate pú-
Sin embargo, en una sociedad como la cubana,
blico en la región: una punitiva, con énfasis en castigar
donde existe masificación de las instituciones sanita-
incluso a jóvenes en edades muy tempranas, incluyen-
rias y participación interprofesional e interdisciplinaria
do niños, y otra preventiva, que señala que el camino
en la asistencia, se hace difícil, en no pocas ocasiones,
anterior es equivocado, y está llevando a lo contrario
mantener la confidencialidad. Otras veces, la propia
de lo que busca, pues obtiene algunos efectos aparen-
característica del cubano, que habla con absoluta li-
tes a corto plazo, pero son siempre pasajeros. A me-
diano y largo plazo los índices delictivos siguen subiendo. bertad en cualquier espacio, hace que se cometan in-
Por tal motivo, la vía preventiva propugna desarrollar discreciones.
vigorosos programas de apoyo a los jóvenes más En la APS, algunas de las indiscreciones ocurren al
desfavorecidos (Wacquant, 2000). compartir con personas de la comunidad, no profesio-
En Cuba, aunque nuestra sociedad no tiene el fenó- nales, encargos sociales que solo les compete a los
meno de las pandillas juveniles que azota a una buena profesionales de salud. Ejemplo de ello es la solicitud
parte de los países del área, el hecho de haber identifi- de cooperación de líderes formales e informales de la
cado un número nada despreciable de jóvenes que ha- comunidad para citar a personas que deben realizarse
bían abandonado sus estudios y no trabajaban, −lo que exámenes complementarios de diagnóstico de proce-
propicia el establecimiento de relaciones de grupos sos relacionados con la esfera sexual, sin contar con
basadas en conductas desvinculadas del compromiso la aprobación de las personas interesadas.
social− motivó que se realizara un estudio del fenóme- Por un lado, las legislaciones adoptan diversas posi-
no con el método de investigación-intervención-acción. ciones, que abarcan desde la protección absoluta del
Se adoptó la decisión de ofrecer nuevas oportunidades secreto profesional, como en Francia, hasta la perse-
a esos jóvenes para vincularlos otra vez al estudio, y se cución mediante la querella del ofendido, como sucede
les otorgó un salario mientras cumplan con el compro- en Alemania. Por otro lado, en España, al igual que en
miso del estudio. Además se les ofreció la oportunidad Cuba, el secreto profesional de los trabajadores sani-
de continuar estudios universitarios, con la modalidad tarios se reconoce como un deber dentro de las normas
de carreras diseñadas a partir de 1 año de curso bási- deontológicas de la profesión, siempre que su ejercicio
co, al finalizar el cual comienzan a trabajar, con la po- no afecte a terceros.
sibilidad de continuar estudios técnicos durante 2 años,
y finalmente cursar otros 2 años hasta alcanzar el nivel
universitario. De esta forma, el tratamiento del fenó- Educación para la salud
meno social no se queda en el tratamiento sintomático,
sino que va a la erradicación de las causas que lo ge- Las implicaciones morales de la acción psicológica
neran. Se combate el mal social, no a los jóvenes con en educación para la salud en la modificación de los
conductas erráticas; se previene el delito, no se empu- estilos de vida, el desarrollo de conductas de salud, la
ja a los jóvenes a formar parte de un almacén de delin- adherencia terapéutica y la responsabilidad moral ante
cuentes que al término de la sanción, en lugar de la salud y la enfermedad individual, están aún carentes
rehabilitarse, podrían haberse convertido en delincuen- de un análisis profundo que permita un acercamiento
tes profesionales. a su esencia.
Ética en la atención primaria de salud 45
La lucha por la salud en la población misma, y en bien», aunque también dejó constancia, en sus aforis-
contra de la enfermedad, no solo garantiza su bienes- mos, de su apreciación sobre las necesarias virtudes
tar y su calidad de vida, sino que constituye también un morales del «buen médico» (Walker, 1962).
problema de responsabilidad moral. En su obra sobre la enfermería profesional, Florence
Algunos autores se cuestionan si forma parte de la Nightingale, retomó los principios hipocráticos aña-
conciencia moral o pudiera ser un principio moral. Y diéndoles otros dos: «fidelidad al paciente» y «veraci-
continúan planteando que si la respuesta es afirmativa, dad», y dejó testimonio, de su apreciación acerca de
entonces ¿cómo se desarrolla esta forma de la con- las virtudes morales que debían adornar a toda «buena
ciencia moral? Y añaden: «pero no pensamos solo en enfermera» (Nightingale, 1969).
la enfermedad, sino en aspectos de la vida del hombre, La Bioética, disciplina surgida a principios de los años
de su fisiología, como es el caso del embarazo y el 70 en los EE.UU., muestra las características de la
parto; ¿es el cuidado en el período de gestación un sociedad en la que se acababa de establecer un nuevo
deber de la mujer y su pareja, o solamente del profe- modelo económico, el neoliberal, con su impresionante
sional de la salud?; ¿es un acto moral o tiene connota- crecimiento económico, una libertad desmedida y
ción moral el cuidado gestacional?» Y concluyen la idea malentendida, que no respeta la propia libertad de ter-
señalando que es preciso pensar en la repercusión so- ceros, y se caracteriza por la falta de equidad social.
cial que tiene el descuido de la salud materna y fetal Pero, sin duda también, la Bioética norteamericana
que constituye un acto que va más allá de lo individual, evidencia las características de la cultura anglosajona,
afecta la esfera familiar y también la social, ya que con una fuerte presencia de la Iglesia Reformada y
atenta contra la reproducción poblacional y la renova- sus variados credos protestantes, todos basados en el
ción de la fuerza de trabajo (Fernández Olazábal y Ley libre examen y el reconocimiento al derecho a la liber-
Ramos, 1999). tad religiosa, y el consiguiente respeto de esas propias
creencias.
Todo lo anterior explica, si no justifica, el hecho de
Diferentes métodos las teorías principialistas con un marcado acento en la
para la toma de decisiones autonomía. Pero Potter, su creador, había enfatizado
éticas en la justicia, al reclamar la distribución equitativa de
los recursos de salud, la selección equitativa de los su-
Muchos bioeticistas en el mundo entero, pero en jetos propuestos para experimentación, y de los pa-
particular en Norteamérica, Francia, Italia y España, cientes a atender con prioridad (Potter, 1998). Sin
han tratado los problemas relacionados con la toma de embargo, Beauchamp y Childress, los teóricos del
decisiones en los conflictos éticos. Unos enfatizan en principialismo, han enfatizado en el respeto al derecho
la importancia de tomar en cuenta los principios éticos, de elección y determinación de cada persona sobre
otros se detienen más en las consecuencias de los actos una cuestión que le concierne directamente: la protec-
de los profesionales de la salud; algunos combinan prin- ción de su salud y su vida. Los autores de esta teoría
cipios y consecuencias, y destacan en estas últimas la principialista consideran que lo más importante en un
utilidad esperada del acto en cuestión. Otros bioeticistas dilema ético es conceder la adecuada jerarquización a
prefieren descansar su análisis en la evaluación de las los principios, sobre todo cuando estos entran en con-
virtudes que acompañan la dimensión técnica de los flicto. En el caso de la no maleficencia es absoluta-
profesionales de la salud. Hay quienes, incluso, han mente incuestionable su cumplimiento estricto sin
propuesto algunos métodos eclécticos, con diferentes excepción (Beauchamp, 1979). Por el contrario, Jonsen
modelos, que podrían satisfacer a personas con dife- y Toulmin, otros filósofos dedicados al estudio de la
rentes posturas filosóficas o credos religiosos. ética, son de la opinión de que el procedimiento no debe
En realidad, desde la ética médica de carácter pu- partir nunca de los principios, sino de las situaciones
ramente deontológica de tiempos de Hipócrates, has- individuales (Jonsen, 1988). Otros autores han puntua-
ta los diversos métodos de análisis aplicados a los lizado la importancia de la ética de la virtud. Uno de los
conflictos éticos actuales, se ha visto reflejado el primeros en plantear, al unísono con Maclntyre, este
determinismo histórico de la moral, como forma de la enfoque como opuesto al principialista, fue Habermas.
conciencia social. Hipócrates hizo descansar su Ju- En este grupo están también May y Drane (Haber-
ramento en los principios de «no dañar» y de «hacer el mas, 1985).
46 Medicina General Integral

Mientras que el enfoque principialista de la ética va Otra de las importantes funciones reguladas era la
dirigido al análisis de casos, y estos constituyen siem- de evaluar éticamente los proyectos de investigación
pre hechos o actos, el enfoque de las virtudes se clínica, biomédica y médico-social que se desarrolla-
centra en los hábitos y las actitudes del actuante, y ran en su nivel, así como también velar por la obser-
para ello tiene que analizar todo el proceso de actua- vancia de las normas éticas previstas para las
ción. Este último enfoque, por tanto, utiliza el procedi- investigaciones con sujetos humanos.
miento narrativo. A pesar de que la Resolución establecía que se
En tanto que el procedimiento de análisis ético ba- tomara en consideración la necesidad de establecer
sado en el principialismo se ocupa en particular, de los vínculos con las organizaciones sociales y comunita-
casos de grandes conflictos éticos, sobre todo los rela- rias, en la práctica, ni tan siquiera se le dio una impor-
cionados con el principio final de la vida, el procedi- tancia especial a la constitución de estas comisiones
miento basado en los hábitos y virtudes está más en las unidades de la APS. No obstante ser la APS el
vinculado al quehacer cotidiano de los profesionales lugar idóneo para llevar a cabo la educación moral de
de la salud y, por supuesto, abarca muchos más pro- la población en el campo de la salud, las pocas Comi-
blemas, ya que entre el principio y el final de la vida, siones de Ética Médica existentes en este nivel de aten-
está toda la vida. ción no fueron convenientemente adiestradas en las
Por todo lo anterior, la APS está más en correspon- funciones que tenían como encargo social.
dencia con el procedimiento de la ética narrativa, pues Por otra parte, aunque aparecía de forma explícita
en este nivel de atención la relación que se establece la función de evaluar desde el punto de vista ético los
entre el profesional de la salud y el paciente es a largo proyectos de investigación clínica, biomédica y médi-
plazo y, por ende, las decisiones concretas pierden re- co-social que se desarrollaran y velar por la observancia
levancia frente a la calidad de la relación misma de las normas éticas previstas para las investigaciones
(Maclntyre, 1984). con sujetos humanos, todo parece indicar que no se
tomó en consideración que en la APS se realiza la in-
vestigación clínica, epidemiológica y social más impor-
Comisiones de ética médica tante de todas las que se llevan a cabo en el SNS, y
en las instituciones de la APS que es una investigación que involucra directamente a
sujetos humanos, a sus familias y a la propia comuni-
cubanas dad que integran esas personas.
El ASIS de un consultorio y/o de un área de salud
En 1997, se dictó la Resolución Ministerial No. 110, está incursionando en cuestiones de la vida privada de
con el objetivo de perfeccionar las funciones de las las personas y sus familias, y en casi ningún caso se
Comisiones de Ética Médica, así como de modificar su les explica a esas personas en qué consiste el ASIS,
composición y funcionamiento, a fin de promover aún cuál es su finalidad ni qué métodos y técnicas de in-
más el humanismo en el encargo social del SNS. De vestigación epidemiológica y social se utilizan. Mucho
este modo, se establecía que en la reorganización de menos existe una solicitud del consentimiento de las
las Comisiones de Ética Médica se tuviera como pre- personas para ser incluidas en el protocolo de investi-
misa, en su composición, la multidisciplinariedad, inclu- gación, ni del aseguramiento de la confidencialidad de
yendo a profesionales, técnicos y estudiantes −estos los datos obtenidos.
últimos aparecen por primera vez−, y además, que se Por último, aunque la Resolución definía las res-
establecieran vínculos con las organizaciones sociales ponsabilidades de la máxima autoridad administrativa
y comunitarias, «cuyos representantes podrían ser in- en las distintas instancias, explicaba que el presidente
vitados a algunas actividades de las Comisiones según de la comisión en cada instancia sería invitado perma-
esta decidiera». nente a los consejos de dirección respectivos; así como
Entre las nuevas funciones de la Comisión, explíci- también que en las unidades, sistemáticamente, y con
tas en la referida Resolución Ministerial están las de una periodicidad nunca mayor que 3 meses, se trata-
participar en la educación moral en el campo de la rían en los consejos de dirección, los principales pro-
salud, tanto en la formación de pregrado, el posgrado y blemas éticos que se confrontan, esto no se ha cumplido
la educación permanente, así como contribuir a la edu- en casi ninguna instancia, y en pocos casos las propias
cación de la población en cuanto a sus deberes y dere- Comisiones han reclamado el cumplimiento de esta
chos para con la salud pública. disposición ministerial.
Ética en la atención primaria de salud 47
Todo lo anterior generó la necesidad de diseñar y en las tareas de investigación que sobre estos asun-
aplicar un Proyecto de Investigación-Acción que per- tos se considere necesario realizar.
mitiera la caracterización de las Comisiones de Ética
Médica, incluyendo el nivel de conocimientos y funcio-
namiento de sus miembros, para elaborar y aplicar un Consideraciones finales
programa de adiestramiento que les permitiera elevar
la calidad de su actuación, y con ello, el nivel de la La salud no solo implica la asistencia médica, sino
calidad de la atención y del grado de satisfacción de también la calidad de vida de las personas, de ahí la
los usuarios del sistema y de los propios profesionales importancia de la calidad de la educación sanitaria para
que laboran en él. la prevención de las enfermedades, donde se identifi-
Sin embargo, por razones ajenas al interés y volun- quen, junto a las propias personas que requieren ser
tad de la investigadora, no se logró realizar el estudio. atendidas, los factores de riesgo a los que están some-
No obstante, el pasado 10 de febrero de 2005, se tidas y enseñarles cuáles de ellos pueden ser modifica-
bles solo con el cambio en los estilos de vida.
dictaba la Resolución Ministerial No. 8, con el interés
Especialmente en la APS, se evidencia que en el
de fortalecer el trabajo de las comisiones de ética mé-
acto médico nunca están solos el médico y el paciente.
dica a escala de unidad, provincia y nación, con las
Tras el médico está todo un equipo de salud que labora
premisas de que las integren profesionales y técnicos junto a él y la propia institución de salud donde desem-
que mantengan una destacada conducta laboral y so- peña su labor profesional. Tras el paciente se encuen-
cial, y que tengan el reconocimiento de sus respectivos tra su familia, la comunidad a la que pertenece, su
colectivos por su trayectoria y actitud mantenida. colectivo laboral y las organizaciones sociales de las
Esta Resolución enfatiza en la necesidad de que los que forma parte.
miembros de las comisiones de ética médica: En Cuba, el Estado ha reconocido su deber de ga-
− Participen, de forma activa y programada, en la rantizar la atención de la salud de sus ciudadanos, de
educación moral con profesionales, técnicos y estu- manera que ella es un derecho de las personas. Eso
diantes del sector, cuyo contenido está recogido en significa que los profesionales que laboran en el sector
los Principios de la Ética Médica (1983). salud están obligados moralmente, más que ningún otro
− Realicen evaluaciones periódicas del estado de la profesional similar en cualquier parte del mundo, a ofre-
educación ética en su radio de acción. cer una atención de calidad. Esta actuación es la que
Asesoren y aporten elementos de juicio en las deci- se corresponde con la ética general de la sociedad so-
siones éticas de la práctica asistencial, cuando se cialista cubana y, por supuesto, con la ética médica.
solicite por el director del centro, el médico de asis- En una intervención pública en Camagüey (4 de
tencia o el colectivo correspondiente. agosto 2005), el Ministro de Salud Pública, Dr. José
− Evalúen éticamente los proyectos de investigación Ramón Balaguer Cabrera, expresaba que «toda la
clínica, biomédica y médico-social que se desarro- organización del trabajo en los hospitales cubanos debe
llen a su nivel. estar en función de satisfacer el paciente», subrayó
− Dictaminen, cuando se les solicite, sobre la presunta que «lo primero es el paciente» y añadió que «cada
violación de los principios de la ética médica. enfermo merece un servicio de excelencia en las insti-
− Confeccionen planes de acción por un período que tuciones de salud». Si esta es la exigencia para las
no debe exceder de 1 año. instituciones del segundo nivel de atención, por su-
− Rindan cuenta de la labor realizada en una reunión puesto que ella será aún mayor en la APS, porque este
del consejo de dirección del centro o la instancia de es el escenario natural de las personas, familias y co-
salud pública correspondiente, al menos una vez al munidades, y en este se libra la batalla para evitar las
año. enfermedades y promover la salud del pueblo.
− Sometan a debate, en asamblea de trabajadores, los
resultados de los estudios que realice la comisión
sobre el tema de la ética médica, y promuevan nue- Bibliografía consultada
vas propuestas.
Amaro Cano, M.C. (1998): Una muerte digna para una vida digna.
− Soliciten la ayuda de profesores de experiencia y
Cuadernos de Bioética (36) Galicia, España.
otros profesionales con condiciones para ello, para Anónimo (2001): Medición de opinión pública. Latinbarómetro,
la realización de las actividades educativas, así como Chile.
48 Medicina General Integral

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Código de honor del médico de familia 49

Los médicos y enfermeras que trabajan en el mo- utilizar ejemplos y expresiones, que sin caer en la vul-
delo de atención a 120 familias deben cumplir a garidad, sean adecuadas y asequibles al nivel cultural
cabalidad los principios de la ética médica vigentes en de las personas, a quienes se dirige.
nuestro país, para todo el personal de salud. El médico, al visitar los hogares, con independencia
Las particularidades que caracterizan su trabajo, el de la familiaridad con la que se reciba y trate, debe, en
cual se desarrolla de manera fundamental en el terre- sus expresiones y conducta personal, comportarse con
no, necesaria y convenientemente, deben promover gran respeto hacia la familia y cada uno de sus miem-
amistad, confianza y respeto entre el médico y la po- bros. El grado de confianza en él depositado no debe
blación por cuya salud debe velar. Esto, a la vez, deter- ser defraudado por acción alguna que hiera el pudor o
mina que los principios de la ética médica tengan que la sensibilidad de la familia, o sea, contraria a la moral
ser observados con cuidado y algunos ampliados. y los principios de nuestra sociedad.
Su función esencial −ser guardián de la salud− im- Las observaciones que realice y las consultas o con-
plica que debe estar en estrecho contacto con las fa- fidencias que se le hagan a un paciente serán objeto de
milias que atiende, visitar sus hogares y familiarizarse estricta reserva, y se utilizarán solo para promover una
con sus hábitos de vida, higiene, cultura y todas las
mejor salud, tanto del colectivo como de los individuos
cuestiones que influyen en la salud.
que lo conforman.
Su primer deber es detectar lo que en la vida diaria
Especial atención y cuidado debe prestarse al de-
puede incidir de forma negativa en la salud, y con pa-
sarrollo de los niños desde su más temprana edad, a
ciencia, sencillez y perseverancia, esforzarse por pro-
ducir los cambios necesarios, para alcanzar un modo los problemas de los adolescentes y de los ancianos,
de vida más sano. grupos todos que tienen particularidades biológicas y
Debe ser observador perpicaz y aprender a escu- sociales que los hacen particularmente vulnerables.
char con atención y sin prisa todo lo que le refieren y El interrogatorio y el examen físico, tanto en el hogar
mostrar un gran interés por las preocupaciones o como en la consulta, se harán siempre de forma meti-
interrogantes que le planteen, las cuales deben tener culosa e impecable desde el punto de vista técnico, en
una respuesta adecuada. condiciones de privacidad adecuada, para respetar el
Debe lograr que sus respuestas sean comprendi- pudor y no lesionar la sensibilidad de la persona.
das, por lo que su lenguaje debe ser claro y las explica- Siempre que el paciente deba realizarse un procedi-
ciones, aunque deben tener fundamentación científica, miento médico diagnóstico o terapéutico en el policlínico
tienen que estar despojadas de palabras técnicas, y o en el hospital, se procederá de la manera siguiente:
50 Medicina General Integral

− Coordinar con el médico o personal responsa- Por ningún motivo o circunstancia se dejará de es-
bilizado con la realización del procedimiento, para cuchar, atender o examinar médicamente a aquel que
fijar día y hora en que este debe hacerse. lo solicite. Si se trata de un paciente que no está com-
− Explicar cuidadosamente al paciente la necesidad prendido en las 120 familias asignadas, se atenderá
del procedimiento y, si este es el caso, las reaccio- con la misma solicitud y calidad que si le correspondie-
nes biológicas o riesgos que implica. Responder, ra y, con posterioridad, se le informará dónde debe ser
como se señaló con anterioridad, todas las pre- atendido para su seguimiento.
guntas que se formulen. Si es un paciente con una urgencia médica o quirúr-
− Permanecer junto al paciente en el momento de gica, para cuya atención no se cuenta con los recursos
realizarse el procedimiento, y tratar de inculcarle necesarios, se acompañará al centro asistencial más
tranquilidad y confianza. Si se trata de una cercano donde pueda ser atendido de manera adecuada.
interconsulta, se obtendrá −siempre que se consi- Todo certificado de salud, dieta u otra documenta-
dere necesario y sea posible− del especialista ción que se firme y pueda ser utilizado para eximir el
interconsultante toda la información que se requiera cumplimiento de una obligación, tiene que estar sus-
para asegurar la calidad del seguimiento médico tentado sobre un criterio estrictamente médico, sin que
posterior. medie ningún elemento basado en nexos familiares, de
− Explicarle, de forma comprensible, los resultados amistad o de cualquier otro tipo, ajenos a la profesión
obtenidos y su significado diagnóstico, pronós- médica.
tico y terapéutico. Cuando se estime que los re- Al ofrecer información a los organismos del gobier-
no o de masas sobre el estado de salud de la población
sultados total o parcialmente no deben ser de su
que atiende, no divulgará datos que sean parte de la
conocimiento, se seleccionará a un familiar para
vida privada de los pacientes o de personas relaciona-
brindarle la información completa, a fin de acla-
das con ellos.
rar, en la medida de las posibilidades, todas las
El médico cuidará su aspecto personal, tanto físico
dudas que al respecto se planteen.
como en el vestir, y evitará todo tipo de extravagan-
cias. Debe convertir en necesidad el estudio diario, de
Todo paciente asistido en el hogar o en la consulta,
manera que se mantenga actualizado permanentemente.
que debe ser seguido por el médico, se visitará o citará Se esforzará porque su trabajo tenga una alta cali-
a la consulta cuantas veces se crea conveniente, sin dad técnica y sea, a la vez, realizado con sencillez,
esperar su llamada. Si es necesario, deben hacerse las afabilidad y dedicación, lo que hará que gane el afecto
coordinaciones pertinentes que posibiliten una inter- y reconocimiento de la población que atiende.
consulta o remisión, justo en el momento oportuno. Por su trascendencia, esta idea de nuestro Coman-
Cuando una de las personas que le corresponde aten- dante en Jefe, basada en la mejor tradición del trabajo
der al médico, ingrese en el hospital, la visitará con fre- médico y en infinito amor por el hombre, dará a la prác-
cuencia y, coordinadamente con el médico de asistencia, tica de la medicina una nueva dimensión más universal
se precisará lo que se le puede o debe explicar del diag- y humana. El contribuir a su éxito es un alto honor y un
nóstico, pronóstico, evolución y tratamiento. Se tendrá sagrado compromiso.
conocimiento de toda la historia hospitalaria para que,
con posterioridad al alta, se pueda seguir en la consulta.
Los pacientes con enfermedades malignas o incu- Bibliografía consultada
rables, o pacientes agonizantes se deben visitar con
frecuencia, tanto en el hospital como en el hogar, y se Ministerio de Salud Pública, Cuba (1984): Código de honor del
médico y enfermera de la familia. MINSAP, La Habana.
apoyará a ellos y a sus familiares en todo lo que sea Ministerio de Salud Pública, Cuba (1983): Principios de ética médi-
necesario. ca. Editora Política, La Habana.
Atención primaria de salud, medicina general integral y médicos de familia 51

Elia Rosa Lemus Lago


Radamés Borroto Cruz

En 1978, la Conferencia Internacional de Alma-Atá Concepto


definió la APS, como la estrategia para cumplir la meta
de «Salud Para Todos en el año 2000», y se entiende Existen múltiples definiciones sobre la APS. En 1920,
como: «...La asistencia sanitaria esencial basada en Dawson, ministro de salud de Inglaterra, se aproximó
métodos y tecnologías prácticos, científicamente fun- a los conceptos actuales cuando definió la institución
dados y socialmente aceptables, puesta al alcance de encargada de brindar atención médica a nivel prima-
todos los individuos y familias de la comunidad me- rio. Y dijo que «el centro de salud primario es la institu-
diante su plena participación y a un costo que la comu- ción equipada con servicios de medicina preventiva y
nidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de curativa, conducida por un médico general del distrito.
las etapas de su desarrollo con un espíritu de respon- El centro de salud primario debe modificarse acorde al
sabilidad y autodeterminación. La APS forma parte tamaño y complejidad de las necesidades locales, así
integrante tanto del sistema nacional de salud, del que como a la situación de la ciudad. Los pacientes se aten-
constituye la función central y el núcleo principal, como derán mayoritariamente con médicos generales de su
del desarrollo social y económico global de la comuni- distrito y mantendrán los servicios de sus propios doc-
dad. Representa el primer nivel de contacto del siste- tores.»
ma nacional de salud con los individuos, la familia y la En 1966, el informe de la Comisión Millis −Comisión
comunidad...». de ciudadanos− en los EE.UU. consideró la APS como:
Veinte años más tarde, «Salud Para Todos» queda «Entrega de primer contacto, la adopción de la respon-
como meta para después del 2000. La APS como mo-
sabilidad longitudinal por el paciente independiente de
delo para desafiar los problemas de salud, vistos en las
la presencia o ausencia de enfermedad y la integra-
dimensiones biopsicosociales y ligados al desarrollo
ción de los aspectos físicos, psicológicos y sociales de
politicoe-conómico de los países, hoy se discute como
estrategia efectiva. la salud».
Sin embargo, al hacer el análisis para implantar la En los EE.UU., en la década de los 70, la Academia
APS, es obvio que el concepto y sus principios no han Americana de Médicos de Familia define la atención
sido adecuadamente entendidos siempre, lo que se apre- primaria como: «Forma de entrega de cuidados médi-
cia en la desarticulación entre la práctica y la teoría cos que acentúa los cuidados de primer contacto y asu-
existente en múltiples lugares en el proceso de aplica- me la responsabilidad continuada en el mantenimiento
ción de esta estrategia. de la salud y el tratamiento a las enfermedades de
52 Medicina General Integral

los pacientes. Estos cuidados personales están envuel- La Dirección de Atención Primaria del MINSAP
tos en una interacción única de comunicación entre el de Cuba, en la Carpeta Metodológica publicada en
paciente y el médico, que incluye la coordinación de la enero de 1996, enuncia la APS para su programa de
atención a los problemas de salud del paciente, tanto trabajo vigente como: «La asistencia ambulatoria ba-
biológicos, psicológicos como sociales». sada en métodos y tecnologías prácticas, científica-
En España, en 1984, el Real Decreto 137 sobre es- mente fundamentada y socialmente aceptable; puesta
tructuras básicas de salud en la Ley General de Sani- al alcance de la comunidad, con énfasis en los indivi-
dad define que: «La zona básica de salud es la unidad duos, la familia y el ambiente. La APS debe lograr la
geográfica base en la atención primaria. El equipo de participación de la comunidad y todos los sectores eco-
atención primaria es el conjunto de profesionales sani- nómicos y sociales a un costo sostenible con un senti-
tarios y no sanitarios que efectúan su actividad sobre do de autorresponsabilidad y autodeterminación».
la zona de salud, y el centro de salud es el lugar físico En el análisis de estas y otras definiciones, emergen
de reunión del equipo de atención primaria y centro de como elementos comunes los siguientes aspectos que
la zona de salud». coinciden, en gran medida, con los componentes de la
medicina familiar, en este tipo de atención:
En Cuba, en 1984, el doctor Cosme Ordóñez, pro-
− Primer contacto. Encuentro inicial y puerta de en-
fesor y científico cubano dedicado a la atención prima-
trada al sistema.
ria, consideró la APS como: «El conjunto de actividades
− Responsabilidad. Compromiso permanente del
planificadas de atención médica integral que tienen
médico con el paciente.
como objetivo alcanzar un mayor nivel de salud en el
− Atención integral. Amplio espectro del equipo de
individuo y la comunidad, aplicando la metodología cien-
salud en la prestación de servicios para la atención
tífica con la óptima utilización de los recursos disponi-
y solución de las necesidades de salud de los
bles y la participación activa de las masas organizadas». pacientes.
Barbara Starfield en la revista Lancet, en 1994, − Continuidad. Atención, dirigida a la persona, per-
concluye que la APS es: «La atención primaria es el manente y sistemática en el tiempo.
primer contacto; la atención continuada, integral y co- − Coordinación. Representante de los pacientes, la
ordinada, ofrecida a poblaciones no diferenciadas por familia y la comunidad, ante los servicios de salud.
género, enfermedad o sistema orgánico».
Capote Mir y Granados Toraño definen los siste- No en todos los casos la puesta en marcha de la
mas locales de salud como: «La atención de la salud se estrategia basada en la atención primaria se ha desa-
organiza localmente, basada en los problemas de la rrollado teniendo en cuenta los conceptos esenciales
salud, y el principio básico de su organización no es enunciados anteriormente, lo que ha generado que se
jerárquico piramidal, sino de redes locales que inclu- utilice el término de APS para estrategias o formas de
yen los hospitales y otras organizaciones, integradas atención que en realidad son ajenas a los verdaderos
en estrategias únicas de intervención sobre los proble- requisitos determinados para esta. Por esta razón, es
mas de salud, fundamentando la atención mediante la importante intentar una definición a la inversa para
ingeniería de procesos para los sistemas y servicios de contribuir a clarificar el concepto de APS, que parte
salud». de las reflexiones de varios expertos en el tema, entre
Cristina Puentes-Markides señala que: «La APS ellos el doctor David Tejada de Rivero, y que, además,
representa el primer nivel de contacto entre los indivi- recoge la experiencia de los autores como ejecutantes
del modelo de Medicina Familiar en la Atención Pri-
duos, la familia y la comunidad. Incluye como mínimo,
maria en Cuba.
educación relativa a los problemas de salud más co-
¿Qué no es APS?
munes, métodos de prevención y formas de combatir-
− No se reduce a la utilización de personal no profe-
los; promoción del abasto de alimentos y nutrición sional de la salud procedente de la comunidad que
adecuada, suministro adecuado de agua potable y sa- se entrena para prestar una atención elemental, de
nidad básica; prevención y reducción de enfermedades forma retribuida monetariamente o de manera vo-
locales y endémicas, salud materno-infantil, incluyen- luntaria.
do planificación familiar, inmunizaciones contra las prin- − No es un nivel de atención poco importante dentro
cipales enfermedades transmisibles; tratamiento de un sistema de servicios de salud ni se reduce a
apropiado para las enfermedades comunes y lesiones; lo que podría considerarse como el nivel menos
y suministro de fármacos esenciales». efectivo.
Atención primaria de salud, medicina general integral y médicos de familia 53
− No es una forma rudimentaria de atención, que se de salud, lo que significa que la población contribuye a
sustenta solo en tecnologías que no incorporan los determinar sus propias dificultades y priorizarlas; que
adelantos del progreso de la ciencia y la técnica, y participe, con responsabilidad y autoridad definidas, en
que está dirigida al cuidado elemental de las perso- la realización de acciones y en la toma de decisiones;
nas de menores ingresos económicos. y, además, que sea parte integrante de la supervisión,
− No es un nivel de atención independiente, sin con- evaluación y control de los recursos y programas de
catenación con la red sanitaria. salud.
No es un nivel de atención solo para la prestación Participación intersectorial. Es la intervención con-
de servicios restauradores de la salud lesionada por sensual de dos sectores sociales o más en acciones de
la enfermedad. salud, basadas en la lógica de las alteraciones de la
− No es únicamente responsabilidad del sector salud, salud y no en la lógica de los sectores. La multicau-
ni puede por sí sola resolver las múltiples causas de salidad de los problemas de salud supera la capacidad
los problemas sanitarios que afectan a la colectivi- de manejo productivo para un sector o institución.
dad, a las familias y a los individuos. La efectiva participación intersectorial lleva implíci-
No es la simple suma de los contenidos y habilida- ta la organización coordinada de los sectores al efec-
des provenientes de las diferentes especialidades tuar acciones por la salubridad, con liderazgo alterno
médicas, utilizadas para la prestación de servicios a de estos, en dependencia de los problemas y situacio-
los pacientes en el primer nivel de atención. nes a enfrentar. Esta participación varía desde la rea-
− No se reduce a un programa específico o a la pres- lización de actuaciones aisladas por la salud hasta
tación de servicios a través de paquetes básicos. actuaciones sistemáticas en el marco de una conducta
− No está restringida a la atención brindada por médi- ordenada por la sanidad; significa, entonces, que los
cos y enfermeras u otro personal de salud. sectores no solo se organizan ante el surgimiento de un
problema que afecte la salud, sino que también orde-
Los autores consideran que la APS se enmarca como nan sus acciones para evitar el surgimiento de proble-
una estrategia flexible, realizada a través de un primer mas sanitarios en los que su sector está involucrado.
contacto entre pacientes y prestadores de los servicios Descentralización. Es la capacidad ejecutiva para
de salud −equipo de salud− que garantiza una atención tomar la decisión necesaria, de acuerdo con la disponi-
integral, oportuna y sistemática en un proceso conti- bilidad de recursos en cada uno de los niveles de ges-
nuo; sustentada en recursos humanos científicamente
tión y en función de las necesidades sociales del área
calificados y entrenados; a un costo adecuado y soste-
específica. Comprende la autoridad y facultad para
nible, que trasciende el campo sanitario e incluye otros
manejar las herramientas tecnicoadministrativas que
sectores; organizada en coordinación con la comuni-
posibiliten el desarrollo positivo del bienestar y la salud
dad y concatenada con el resto de los niveles de la red
de la comunidad.
sanitaria para promover, proteger, restaurar y rehabili-
tar la salud de los individuos, las familias y la comuni- Tecnología apropiada. Este término se acuñó ini-
dad; en un proceso conjunto de producción social de cialmente a finales de la década de los 70 por la Orga-
salud −a través de un pacto social− que incluye los nización de las Naciones Unidas para el Desarrollo
aspectos biosicosociales y del medio ambiente; y que Industrial (ONUDI); este concepto proviene de la ex-
no discrimina a ningún grupo humano por su condición presión tecnología intermedia, utilizado por la Organi-
económica, sociocultural, de raza o sexo. zación de las Naciones Unidas para el Desarrollo de la
Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO) a partir
del año 69 para designar el nivel de tecnología propio
Ejes fundamentales para las economías en desarrollo, que se fundamenta
de la atención primaria en la escasez de capital y la abundancia de mano de
obra en la mayoría de los países subdesarrollados.
La diferencia entre la atención médica usual, con La ONUDI considera la tecnología apropiada como
base reparadora, y la atención primaria estriba en los aquella que contribuye en mayor medida a la realiza-
procesos que surgen de los ejes fundamentales de la APS: ción de los objetivos socioeconómicos y ambientales
Participación comunitaria. Es la intervención ac- en el desarrollo, que está de acuerdo con las condicio-
tiva de la comunidad en la solución de sus problemas y nes y los requerimientos del medio ambiente donde será
necesidades sanitarios en coordinación con el equipo utilizada, aprovecha de manera racional los recursos
54 Medicina General Integral

de que dispone cada región, se adapta localmente e que sirve como fundamento de la especialidad, que re-
interpreta y enriquece las tecnologías autóctonas. presenta el cuerpo de conocimientos acumulados rela-
Entre los elementos para evaluar la apropiación de cionados con la salud, la enfermedad y los cuidados de
esta tecnología, se destacan los siguientes: la salud del individuo en el contexto de la familia.
− Conduce a la elevación de la calidad de vida y El Consejo Americano de Medicina Familiar enun-
propende al desarrollo con un uso racional de recur- ció la práctica familiar como: «la especialidad médica
sos. que se preocupa por el cuidado de la salud total del
− Interpreta, racionaliza, incorpora y enriquece las tec- individuo y la familia. Es una especialidad en amplitud
nologías autóctonas. que integra las ciencias clínicas, biológicas y del com-
portamiento, y su alcance no está limitado por la edad,
− Tiene un consumo de energía o combustible soste-
sexo, órgano, sistema o entidad mórbida».
nible, usa racionalmente los recursos renovables y
En Cuba, la especialidad de medicina familiar se
emplea materiales locales o regionales.
denomina medicina general integral (MGI); se estudia
− Estimula la confianza en las capacidades creativas
durante 3 años como proceso de formación de
de los pueblos y tiene en cuenta los elementos de la posgrado, a partir de un médico general básico que
cultura donde se inserta. requiere 6 años de formación de pregrado con un
− Resuelve problemas propios y contribuye a la inde- perfil profesional orientado a la APS. Dicha especiali-
pendencia. dad tiene como principal escenario de formación la
propia comunidad en la que el residente se desempeña
A partir de las consideraciones anteriores se con- como médico de familia, bajo la asesoría permanente
cluye que para la APS, tecnología apropiada es aquella de un grupo de profesores-tutores de las especialida-
que contribuye a la solución de los problemas domi- des de medicina familiar, medicina interna, pediatría,
nantes de salud del territorio específico, está disponi- ginecoobstetricia y psicología.
ble, se utiliza de manera racional, y es asimilable y La formación de posgrado de MGI tiene como eje
sostenible por la comunidad. fundamental la educación en la práctica del servicio
concreto de la APS. Tiene, además, rotaciones en las
principales áreas de atención secundaria, y culmina con
Medicina familiar y médicos la realización de un examen estatal, ejecutado por
de familia evaluadores externos a los que contribuyeron a su for-
mación, y con la presentación de una tesis de investi-
Los términos APS y medicina familiar se utilizan gación ante un tribunal estatal.
indistintamente para nombrar las acciones de salud que En general, en la práctica médica internacional, el
se realizan a nivel comunitario, cuando en realidad son término médico de familia se utiliza para nombrar a los
conceptos diferentes. médicos cuya función básica es atender a la comuni-
La APS es una megatendencia mundial de los siste- dad, la familia y al individuo en un área de salud deter-
mas de salud, considerada como la estrategia global minada, independientemente de si tiene entrenamiento
para alcanzar la meta de «Salud Para Todos y Por especializado posgradual o no.
Todos». La APS, así concebida, es un eje central del En España, la legislación de 1978, que reconoce la
sistema prestador de servicios de salud. especialidad de medicina familiar y comunitaria, defi-
La medicina familiar, también llamada medicina de ne en su artículo primero: «el médico de familia consti-
familia −family practice−, es la especialidad médica tuye la figura fundamental del sistema sanitario y tiene
que efectúa la APS, posee un cuerpo de conocimien- como misión realizar una atención médica integrada y
tos propios, con una unidad funcional conformada por completa a los miembros de la comunidad».
la familia y el individuo, y tiene como base el método Robert Taylor enuncia que el médico de familia es
clinicoepidemiológico y social, e integra las ciencias el que practica la especialidad y utiliza los principios de
biológicas, clínicas y de la conducta. la medicina familiar. Es el médico que provee cuidados
En algunos países, entre ellos los EE.UU., existe de salud continuos e integrales en el contexto de la
diferencia entre los términos práctica familiar −family familia, sin limitaciones por edad o sexo del paciente o
practice− y medicina familiar −family medicine−. El por el tipo de problema que se presenta, sean estos
primer término se refiere a la especialidad y el segun- biológicos, psicosociales o del comportamiento, o cual-
do a la disciplina, definida como la medicina científica quier combinación de los anteriores.
Atención primaria de salud, medicina general integral y médicos de familia 55
La Organización Mundial de Colegios, Academias A la práctica de la medicina, en su devenir histórico,
y Asociaciones Generales de Médicos de Familia le ha sido necesario evidenciar resultados satisfacto-
(WONCA) resalta en su declaración de 1992: «La aten- rios de su quehacer −en el marco de las limitaciones
ción primaria de alta calidad depende de la disponibili- consustanciales al nivel de desarrollo técnico y cientí-
dad de médicos generales o médicos de familia bien fico existente en los distintos momentos históricos−
entrenados trabajando como miembros de equipos de como muestra objetiva de su pertinencia social para
salud en la comunidad. La medicina familiar necesita legitimarse a sí misma y ganar credibilidad ante los
ser firmemente establecida como la disciplina central grupos humanos financiadores. Tanto el shamán más
de la medicina, alrededor de la cual se ordenen las primitivo como el superespecialista actual han debido
disciplinas médicas y las profesiones aliadas de la sa- convencer y mostrar sus resultados ante el usuario
lud para formar un equipo cooperativo en beneficio del de los servicios médicos, ya que al garantizar el valor
individuo, la familia y la comunidad». de uso de estos servicios asegura su supervivencia y
El documento que recoge las reflexiones de la Con- desarrollo.
ferencia Conjunta OMS/WONCA, celebrada en Ca- La medicina familiar tiene sus orígenes en la medi-
nadá en 1994, dice: «Los médicos de familia son cina general, la que surgió y tomó auge desde el siglo
considerados como personas que poseen una situación XIX hasta las primeras décadas del siglo XX. El médico
fundamental a la hora de proporcionar una atención general de aquella época era responsable de la aten-
sanitaria global, continuada, coordinada y personalizada. ción a familias, y sus funciones de consejero ante los
Su papel, a la vez que los demás profesionales de aten- problemas de sus pacientes se reconocían como ca-
ción primaria, es considerado muy importante para racterística específica de dichos profesionales. En el
llevar a cabo una utilización óptima de los recursos período comprendido entre la Revolución Francesa y
sanitarios. En el futuro, su papel dentro de los sistemas la Revolución Industrial, surgió el médico de cabece-
sanitarios llegará a ser incluso más importante si son ra, profesional de alta calificación con conocimientos
capaces de mejorar la coordinación de la salud indivi- sobre medicina, que se hizo cargo de los problemas de
dual y de los servicios sanitarios comunitarios». salud de las familias y actuó como consejero de cues-
Carlos Dotres Martínez, exministro de Salud Pú- tiones educacionales y matrimoniales, entre otros.
blica de Cuba, enunció en el VI Seminario Internacio- Este médico ejerció una actividad múltiple, de ca-
nal de Atención Primaria en 1997 que: «el modelo de rácter integral e integradora que se llamó «sacerdocio
atención del médico y la enfermera de la familia ga- de la medicina». Dicho profesional fue muy respetado
rantiza que cada cubano cuente, a pocos metros de su por la sociedad. La calidad de la relación médico-pa-
vivienda, con un médico y enfermera, que constituyen ciente y su componente ético era la principal arma
diagnóstica y terapéutica de este tipo de práctica mé-
el primer contacto con el sistema de salud a través de
dica y, por esa razón, ocupaba un lugar preponderante
programas de promoción, protección, prevención, res-
dentro de los valores ligados al desempeño profesional
tauración y rehabilitación de la salud».
y a la formación académica.
Después de la presentación del informe Flexner, en
Práctica médica y medicina 1910 en los EE.UU., la enseñanza de la medicina se
orientó a las especialidades, y la medicina general per-
familiar dió espacio en los curricula, y casi llegó a desapare-
cer de los programas de formación. El florecimiento y
Las transformaciones de la organización de los sis-
expansión de la tecnología ocurridos después de la Se-
temas de salud ocurridas en el desarrollo histórico han gunda Guerra Mundial se tradujo en el auge de la for-
respondido a las necesidades sociales de cada momento. mación superespecializada de los profesionales
La práctica médica predominante en cada época médicos, que se había iniciado a partir del impacto del
histórica ha estado determinada por el nivel alcanzado informe Flexner.
en la vida material de la sociedad. Las relaciones de En este proceso de progresiva diferencia y ultratec-
producción económica que los hombres establecen nicidad de la práctica médica moderna se genera una
entre sí son primarias y causa determinante de la cali- tendencia a la despersonalización de la relación médi-
dad de los sistemas de servicios orientados a la satis- co-paciente que trae aparejada, unido al peligro de la
facción de las necesidades de los estratos sociales deshumanización, el no menos importante de la falta
dominantes en cada época. de una percepción integral y armónica del individuo
56 Medicina General Integral

enfermo, ya que se enfoca al hombre dividido en siste- se aprobó la medicina familiar y se crearon los progra-
mas, aparatos u órganos y se relega o ignora la dimen- mas educativos de posgrado. En 1970, en Chicago, en
sión sociopsicológica de la necesidad de salud que la Cuarta Conferencia Mundial de Médicos Generales
presenta el sujeto concreto. bajo el lema «La Unidad Familiar en la Atención de
Esta práctica médica que fragmenta la integridad Salud», se estableció la WONCA.
sociobiológica del individuo engendra un pensamiento En América Latina y el Caribe la concientización
escotomicista, totalmente opuesto al enfoque unicista para el desarrollo de programas de medicina familiar
de la clínica verdadera, e incrementa la dependencia en las universidades médicas, se inició a partir de la
médica de los, cada vez más sofisticados, exámenes década de los 60. En los años 70 comenzó a aplicarse
de laboratorio. El acto diagnóstico y la terapéutica la formación posgradual de la medicina familiar en
médica se supeditan, cada vez más, a la tecnología y, México, Brasil, Bolivia, Costa Rica, Argentina, Colom-
por tanto, el riesgo de iatrogenias peligrosas aumenta. bia, Ecuador y Venezuela, entre otros.
Los elementos expuestos, aunque en muchos casos En Australia, en 1973, se estableció el Programa de
son solo peligros potenciales, pues el uso racional y Medicina Familiar y la formación de pregrado con
ético de los adelantos tecnológicos siempre será de- medicina comunitaria y en 1974, se introdujo la espe-
seable y factible de control, provocaron una creciente cialidad de medicina familiar. En Israel se inició el pri-
insatisfacción en la población usuaria de los servicios mer programa de medicina familiar en 1979. En
médicos superespecializados. Este grado de insatisfac- Singapur, desde 1971, existía la práctica general de
ción en la opinión pública, al valorar la práctica médica medicina comunitaria y la especialidad de medicina
dependiente de la tecnología, influyó decisivamente en
familiar comenzó en 1987. En Filipinas empezó en 1976.
el proceso de concientización social respecto a la ne-
En 1978 se celebró, con la participación de más de
cesidad de rescatar las bondades de la actividad del
140 países, la Conferencia de Alma-Atá, que concluyó
médico de cabecera.
con la Declaración de Alma-Atá en la que se aprobó la
La medicina familiar resurge, entonces, en una es-
estrategia de atención primaria como la pertinente para
piral dialéctica de desarrollo ascendente, que retoma
alcanzar «Salud Para Todos».
lo mejor de la práctica histórica de la medicina, ante el
En 1981, se creó el Centro Internacional para la
imperativo de satisfacer la necesidad social de una
Medicina Familiar.
atención médica que garantice un servicio de salud
En 1991, la Declaración de WONCA sostiene: «El
eficiente y humano, de alta calidad cientificotécnica a
papel del médico general/familia en los sistemas de
un costo sostenible.
atención de salud», y en 1994 se efectuó, en Canadá,
En este sentido, en la década de los 40, la respuesta
la Conferencia Conjunta OMS/WONCA que se publi-
de los médicos generales se manifestó en la creación
có en el documento «Haciendo el ejercicio médico y la
de academias y colegios dedicados a la medicina ge-
formación médica más adecuada a las necesidades de
neral para impulsar una práctica médica basada en el
la población: la contribución del médico de familia».
modelo del médico de familia.
A finales de los años 60, el informe de la Comisión Ambas conferencias constituyeron fuentes de impulso
Millis de los EE.UU. (1966) y el informe del Comité para el desarrollo de la medicina familiar.
Adjunto de Educación para la Práctica Familiar del En 1996, se realizó en Buenos Aires la Reunión
Consejo de Médicos para la Educación Médica consti- Regional para la América sobre «Medicina Familiar en
tuyeron elementos referentes de gran valor para la crí- la Reforma de los Servicios de Salud». Algunos de los
tica a la práctica y educación médicas dirigidas a la aspectos considerados en la declaración emanada de
superespecialización y al desarrollo de los programas dicha reunión, fueron los siguientes:
de especialización en medicina familiar. El primero ase- − Por las características particulares de la práctica de
guró la existencia de una prestación de servicios a la la medicina familiar, los países deben utilizarla como
salud cada vez más fragmentada y la necesidad de su estrategia básica para responder integral-mente a
transformación hacia una práctica médica integral, y los propósitos de la reforma de los sistemas de sa-
el segundo aconsejó la formación de un nuevo tipo de lud y, en particular, a las necesidades de la gente.
especialista: el médico de familia. − En los sistemas de educación médica de cada país,
En Canadá, que fundó el Colegio de Médicos de las instituciones formadoras de recursos humanos
Familia (1954), se inició la formación de posgrado en deben involucrarse en la definición del perfil y en
medicina familiar en 1966. Mientras en EE.UU. en 1969, la formación de los profesionales necesarios para la
Atención primaria de salud, medicina general integral y médicos de familia 57
atención médica primaria, bajo el contexto de la re- b) Tendencia a la fragmentación de la práctica
forma de los sistemas de salud. médica.
− El entrenamiento de los especialistas en medicina c) Uso indiscriminado e irracional de tecnologías.
familiar requiere, indispensablemente, un programa d) Incremento del peligro de iatrogenia en las áreas
de posgrado residencial de alta calidad, que respon- biológica y psicológica.
da a las necesidades de una fuerza de trabajo equi- 5. Transición demográfica:
librada con las otras especialidades. a) Crecimiento de la población mundial.
− Ante las necesidades inmediatas de algunos países b) Gran proporción de hombres y mujeres en edad
por contar con una masa crítica de médicos de fa- activa.
milia a corto plazo, se pueden diseñar y operar pro-
c) Aumento acelerado del grupo humano de adul-
gramas de reconversión con carácter transicional y
tos mayores. Álvarez Sintes (2006) reporta que
temporal.
en términos absolutos, entre los años 2000 y
2005, 57 000 000 de personas mayores se su-
Fundamentación marán a los 41 000 000 existentes, y entre 2025
y 2050 ese incremento será de 86 000 000.
de la atención primaria de salud d) Migración rural hacia las ciudades.
6. Transición epidemiológica:
Hoy se reconoce que la APS contiene los elemen-
tos esenciales para guiar la política de salud para todos a) Cambio en el perfil epidemiológico con incre-
y con todos en el siglo XXI, y es la principal vía para mento de las enfermedades crónicas no trans-
garantizar opciones concretas de acceso a la atención misibles y de problemas de salud de origen emi-
médica y al consiguiente mantenimiento y promoción nentemente social.
de la salud. Esta estrategia permite enfrentar con éxito b) Creciente control de las enfermedades trans-
si se cumplen sus principios básicos un grupo de proce- misibles.
sos objetivos y subjetivos propios del grado de desarrollo c) Permanencia en grandes grupos humanos de
socioeconómico actual, entre los que pueden citarse enfermedades infectocontagiosas, prevenibles
los siguientes: por vacunas o tributarias de ser disminuidas con
1. Reconocimiento del derecho a la salud. Como acciones educativas y de promoción sanitaria.
derecho de todo ser humano, sin distinción de raza, 7. Aumento de los costos:
religión, ideología política, o condición económica a) Incremento de los costos de la tecnología sani-
o social en el marco de la inequidad y la inaccesi- taria.
bilidad económica, geográfica y sociocultural para b) Impacto financiero de las enfermedades cróni-
grandes grupos poblacionales. cas no transmisibles.
2. Crisis fiscal. Tendencia al fin del Estado bene- c) Aumento progresivo de los costos de la prácti-
factor vs. modelo salud-mercado. ca médica.
3. Situación de la formación de recursos humanos: 8. Necesidad del reconocimiento de la importan-
a) Aumento de la fuerza de trabajo médica su- cia de la dimensión sociosicológica:
perespecializada desempleada. a) Reconocimiento de la necesidad de interven-
b) Reestructuración de departamentos académi- ción sociopsicológica como un método funda-
cos para curricula orientados a la APS. mental para el desarrollo del proceso de aten-
c) Creación de departamentos de medicina fami- ción a la salud en la contemporaneidad.
liar para la docencia.
b) Incremento de las necesidades subjetivas de la
d) Médicos generales como resultado de la refor-
población a partir de la existencia de un mayor
ma de salud.
conocimiento sobre la salud.
e) Medicina preventiva como centro de la refor-
ma de salud: implicaciones para los curricula c) Urgencia de una relación médico-paciente más
de pre y posgrado. personalizada, más comunicativa y más parti-
4. Tipo de prestación de servicios: cipativa.
a) Reconocimiento de que la asistencia de salud, d) Desarrollo de las relaciones puramente contrac-
centrada en la atención hospitalaria, no puede tuales entre el médico y el paciente.
por sí sola resolver los problemas de salud de la e) Aumento de demandas legales de los pacientes
población. por mala praxis médica.
58 Medicina General Integral

f) Creciente insatisfacción de los pacientes y paz mundial». El camino hacia estas metas requiere el
sus familiares por inadecuada comunica- aseguramiento de la continuidad de la atención de sa-
ción de información y afecto por parte del lud en términos de formación de recursos humanos y
médico y el equipo de salud. de financiamiento.
g) Necesidad de cambios en el estilo de vida «Todo ha cambiado, excepto nuestro pensamiento»,
para promover salud. indicó Einstein al inicio de la era nuclear. Para el de-
h) Aumento de las exigencias de la sociedad sarrollo efectivo de la atención primaria se necesita un
a los médicos, caracterizado por: tenden- pensamiento primarista de los que tienen el encargo de
cia a la autonomía de los pacientes vs. al llevarla a cabo. En la actualidad, la práctica de la me-
paternalismo y hegemonismo médico, e in- dicina familiar se acerca cada día más a los funda-
cremento del nivel cultural de la población. mentos teóricos que la sostienen, pues pasando por
i) Vulnerabilidad sociopsicológica en el mar- sucesivas negaciones dialécticas de su propio queha-
co del deterioro de las condiciones de exis- cer emerge un nuevo modelo −paradigma emergente−
tencia social: enfermedades de fin de siglo de práctica médica que tiene al médico de familia como
como soledad, suicidio, violencia y droga- ejecutor de la APS, a partir del paradigma aún predo-
dicción. minante de práctica médica −paradigma vigente.
El nuevo modelo surge del actual arquetipo vigente,
Los factores que han sido enunciados contribuyen lo niega dialécticamente, pero mantiene lo mejor del
decisivamente a que se desarrolle una nueva estrate- modelo a superar en un nivel cualitativo superior, a la
gia de atención médica, como respuesta a una necesi- vez que engendra cualidades nuevas ante las deman-
dad objetiva de la sociedad; por esta causa, vienen das de la práctica sociohistórica (tablas 7.1-7.7).
desarrollándose varios procesos desde la década de
los 60, que se han fortalecido a partir de 1980, y son los Tabla 7.1
siguientes: El médico como prestador de servicios
− Resurgimiento de la medicina de familia. Paradigma
− Desarrollo y fortalecimiento de la APS. Vigente Emergente
− Declaración de Alma-Atá en 1978. Centrado en la enfermedad Centrado en la salud del indivi-
− Declaraciones de Edimburgo en 1988 y 1993. del individuo duo, la familia y la comunidad
− Formación de recursos humanos de pregrado y Predomina la utilización Predomina la intervención so-
de la tecnología ciopsicológica sin abandonar
posgrado con enfoque comunitario. la tecnología
Médico superespecializado Médico general especializa-
que brinda atención frag- do que brinda atención médica
En la actualidad, existen en el mundo dos vertientes mentada a un paciente integral a un ser humano indi-
fundamentales de APS: visible
− Modelo biomédico. Que enfoca la atención médi- Práctica médica enminente- Práctica médica enminentemen-
mente curativa, paciente te preventiva, paciente atendido
ca para el individuo en un sistema basado en el en- atendido en la dimensión en su integridad sociobiológica
cuentro. biológica y psicológica
− Modelo biopsicosocial más amplio. Que enfatiza Tendencia a la información Tendencia a la información ve-
limitada al paciente. Alta raz y amplia del paciente. Incre-
el servicio de salud a la colectividad al igual que el confidencialidad y menor mento de la autonomía
servicio individual, y también se llama atención pri- autonomía
maria orientada a la comunidad. Alto peligro de iatrogenia Bajo peligro de iatrogenia
Enfoque patogénico, sobre Enfoque patogénico
todo, biologista sociobiológico
El modelo biopsicosocial es el propugnado por la ma- Tendencia a la insatisfacción Tendencia a la satisfacción inte-
del paciente con la dimen- gral del paciente
yoría de las organizaciones de salud internacionales y sión interpersonal de la aten-
el que está contenido en la Declaración de Alma-Atá. ción médica
La estrategia global y la acción actual de los servicios Mayor grado de incumplimien- Menor grado de incumplimiento
to del paciente del paciente
sanitarios en el mundo está orientada a la APS; dicha Atención médica con enfoque Atención médica con enfoque
estrategia establece el principio de que: «la promoción escotomicista según su especia- integral, valorando las caracterís-
y protección de la salud de un pueblo es esencial para lidad, casi siempre sin análisis cas del individuo y su medio
integral del individuo enfermo
el desarrollo económico y social sostenible, a la vez Internamiento consustancial a Internamiento en el hogar
que contribuye a mejorar la calidad de la vida y a la desarraigo familiar
Atención primaria de salud, medicina general integral y médicos de familia 59
Solicitud del paciente de modo Pesquisaje activo con la partici- Tabla 7.6
general pación del individuo, la familia
y la comunidad El médico como persona
Menor tiempo de atención directa Mayor tiempo de atención directa
Paradigma
Preponderancia del pensamiento Preponderancia del pensamien-
clínico individual y tendencia to clínico epidemiológico con Vigente Emergente
a la superación tecnológica un enfoque social
Alto prestigio social y simbólico Prestigio social condiciona-
do al desempeño individual
Tabla 7.2 diario
Predominio del rol médico Poder médico más compartido
El médico como comunicador con el equipo de salud, el pa-
Paradigma
Vigente Emergente ciente, la familia y la comunidad
Difícil identificación entre Identificación de valores entre
Participación individual y social Participación individual y social médico y paciente médico y paciente facilitada por
mínimas máximas comunicación permanente
Relación médico-paciente Relación médico-paciente que
individual y paternalista trasciende la relación individual
Predominio del modelo y se abre al equipo médico
contractual y a la familia
Menor influencia del médico Mayor influencia del médico Tabla 7.7
sobre conducta y estilos de sobre conducta y estilos de vi-
vida del paciente da del paciente El médico y su formación
Poca importancia al modo Alta importancia al modo indi- Paradigma
individual de enfrentamiento vidual de enfrentamiento a la Vigente Emergente
a la enfermedad enfermedad
Formación eminentemente Formación hospitalaria y comu-
Tabla 7.3 hospitalaria nitaria
Formación especializada Formación especializada en el
El médico como coordinador
Paradigma en el contexto hospitalario marco hospitalario y comunita-
Vigente Emergente con marcado enfoque clínico rio, con un enfoque clínico epide-
miológico y social
El médico es el responsable casi El médico funciona como coor- Formación que capacita para Acciones preventivas y de reha-
único, pues coordina con otros dinador de acciones y respon-
enfrentar problemas médicos bilitación
especialistas en la institución sable integral. Es dinamizador
hospitalaria de las acciones de la comunidad bien diferenciados y en etapas
en beneficio de la salud indivi- de evolución que requieren
dual y colectiva atención curativa
Generalmente no tiene parti- Alta participación intersec-
cipación intersectorialtorial torial

Tabla 7.4
Componentes de la medicina
El médico como investigador
familiar en la atención
Paradigma primaria
Vigente Emergente

Médico que realiza investigación Médico que realiza investiga- Primer contacto
biomédica casi siempre costosa ción orientada a resolver los
y delimitada aplicación masiva problemas de salud de la pobla- Se refiere al punto de encuentro original entre los
ción para prevenirlos y tra-
tarlos de forma costo-efectiva
pacientes y el sistema de prestación de servicios de
salud. La APS funciona como puerta de entrada a la
Tabla 7.5 red sanitaria. El médico familiar, con mayor prepara-
ción para atender problemas indiferenciados y con un
El médico comoprofesor de salud espectro de conocimientos mucho más variado que un
Paradigma especialista lineal, es el recurso humano idóneo para
Vigente Emergente
funcionar como puerta de entrada a un sistema de sa-
Altos costos Costo-efectiva (sostenible) lud organizado por niveles de cuidado.
Accesibilidad limitada Accesibilidad total y permanente Las múltiples ventajas de la utilización del médico
asistemática general integral como ejecutor del primer encuentro
Cobertura limitada Cobertura total no se concretan adecuadamente, si el médico carece
60 Medicina General Integral

de los recursos que le permiten la resolución de los será más capaz de detectar temprano signos y sínto-
principales problemas de salud. mas de derivaciones del patrón de normalidad en las
Por eso la formación y el entrenamiento del médico aristas de la integridad biosicosocial del paciente.
de familia, por un lado, y el cambio de la cultura en Las alteraciones de salud derivadas de conflictos
cuanto a demanda de atención médica prevaleciente emocionales y sociales también pueden ser atendidas
en la sociedad, por el otro, se vuelven requisitos bási- con más efectividad por un médico que tenga conoci-
cos para que el primer contacto sea apreciado como miento íntimo del individuo, y su trasfondo familiar y
un beneficio y no como una barrera por los pacientes. comunitario, como resultado del discernimiento alcan-
No se trata de que el médico de familia cumpla el zado al observar los patrones de conducta del paciente
simple papel de «portero» del sistema sanitario, al re- y su respuesta a las cambiantes situaciones tensionantes
mitir a otros facultativos especializados de la red, según a las que se ha enfrentado.
la dolencia del paciente. El médico de familia debe tener La proximidad que se desarrolla entre el médico y
un alto nivel de formación cientificotécnica y un con- los pacientes jóvenes durante su período de crecimien-
junto de recursos básicos que le permitan atender con to beneficia la relación médico-paciente, y la ayuda del
éxito los principales problemas de salud de los ciuda- primero en etapas difíciles como la pubertad y la ado-
danos, y resolver del 80 al 90 % de dichos problemas. lescencia.
Solo, entonces transferirá al resto del sistema a los Si el médico mantiene vinculación permanente con
pacientes cuyas alteraciones no son susceptibles de sucesivas generaciones en una familia su habilidad para
solución por el primer nivel de atención. tratar los problemas indiferenciados aumenta al crecer
su conocimiento de todos los antecedentes familiares.
En virtud de este vínculo mantenido y esta asociación
Responsabilidad
íntima con la familia, el médico desarrolla un conoci-
Uno de los atributos esenciales de los médicos de miento exhaustivo de la naturaleza de una familia y su
familia es la disposición de aceptar la responsabilidad funcionamiento. Esta habilidad para observar el entor-
constante de la atención médica de un paciente. El no familiar, le permite adquirir una valiosa intuición que
médico de familia enfatiza el concepto de la responsa- mejora la calidad de la atención médica.
bilidad primaria por el bienestar del individuo, su fami- El médico de familia necesita evaluar la personali-
lia y la comunidad en el proceso de producción social dad de un individuo, de manera que los síntomas que
de salud. refiera puedan ser analizados apropiadamente y aten-
Este médico está involucrado en la atención de cual- didos por el equipo de salud con el énfasis necesario.
quier problema de salud que surja, pues lo maneja com- No son poco frecuentes los pacientes que necesitan
pletamente o se auxilia de consultantes y otros llamar la atención de los más allegados o requieren
profesionales de salud cuando sea necesario. muestras de cariño con mayor intensidad, que simulan
Una vez que el médico acepta la responsabilidad de alteraciones de la salud para satisfacer sus necesida-
atención inicial de un paciente, él también asume el des sentidas en lo íntimo.
deber de seguirlo hasta su conclusión, lo que significa Es directamente proporcional el grado de conoci-
que tiene la responsabilidad de confirmar los resulta- miento y la comprensión que, a través de una atención
dos, aun cuando haya sido remitido a otro médico. El de continuidad sistemática, logra el médico con capa-
compromiso del médico de familia con las personas cidad para evaluar de forma rápida y eficaz las altera-
que atiende no finaliza al concluir la dolencia, es una ciones que presenta el paciente. Mientras menos
responsabilidad permanente, independientemente del información tenga el médico, mayor será su depen-
estadio en que se encuentre la expresión concreta del dencia de los exámenes complementarios y más pro-
proceso salud-enfermedad. babilidad de evolución del problema de salud del
El médico, que conoce bien a su paciente, puede aquejado.
evaluar la naturaleza de sus problemas con mayor rapi- El médico de familia tiene que estar comprometido
dez y precisión. Al tener un mayor grado de interrelación con el tratamiento de las enfermedades crónicas, para
con él y, por tanto, un amplio conocimiento sobre la las que no hay cura conocida, y que requieren un largo
dimensión biológica y social del individuo, el médico seguimiento y control; la atención mantenida de un
Atención primaria de salud, medicina general integral y médicos de familia 61
médico personal contribuye a compensar estas enfer-
medades y a ofrecer el consuelo y alivio necesarios en
los estadios finales. Resulta un trabajo difícil, entre otras
razones, porque implica la transformación del estilo de
vida del paciente, y casi siempre de toda la familia.

Atención integral
Consiste en la prestación de servicios médicos de
amplio espectro con alto nivel de resolutividad, para lo
que es imprescindible contar con profesionales de la
salud formados y entrenados integralmente.
La disciplina de Medicina Familiar integra conoci-
mientos del resto de las disciplinas médicas. Un médi-
co familiar requiere conocimientos y habilidades, en
diversos grados, en áreas de otras especialidades, en
dependencia de la prevalencia de los problemas en- Fig.7.1. Proporción de conocimientos y habilidades de los
contrados en la práctica diaria. Tiene base amplia de generalistas vs. especialistas.
conocimientos generales que le permite solucionar del
80 al 90 % de los problemas que se le presentan. Por Un abordaje integral implica atención al enriqueci-
el contrario, un médico especializado en una disciplina miento, protección, restauración y rehabilitación de la
lineal tiene una base menor de conocimientos genera- salud que responde a las necesidades sanitarias de la
les, pero con mayor nivel de profundidad en la discipli- comunidad en cuestión, con responsabilidad conti-
na escogida, por lo que se convierte en un consultor nuada en la prestación de servicios.
excelente, pero no está entrenado para funcionar efec- Para la prestación integral de servicios es esencial
tivamente como un médico de familia (Fig. 7.1). utilizar adecuadamente las relaciones interpersonales
El médico de familia debe estar preparado para aten- en la atención de los pacientes. La comprensión y aten-
der pacientes que no han sido preclasificados y pre- ción a los sentimientos de los individuos y las familias
sentan problemas de salud muy indiferenciados. A partir constituye una potente arma para el trabajo sanitario.
de ese momento debe mantener una relación médico- La medicina familiar enfatiza la integración de la com-
paciente estable que trascienda los intereses individuales pasión, la empatía y la preocupación personalizada, por
del paciente al consultar y penetrar en otras vertientes lo que el médico debe ser un buen oyente, y tener la
de las necesidades específicas de salud. Esta actua- pericia para observar y descodificar el lenguaje extra-
ción médica es exponente de una atención realmente verbal.
integral, pues identifica todas las necesidades de salud La diferencia entre la etapa temprana de enferme-
del paciente en sus variadas expresiones cualitativas, dades graves y las dolencias menores resulta difícil;
y genera acciones para su solución de forma integral los diagnósticos se hacen, con frecuencia, en depen-
en el marco de una relación médico-paciente continua dencia del cuadro epidemiológico del área de salud y
que engendra compromiso y satisfacción mutuos. siguiendo un principio de diagnóstico por exclusión.
El paciente aprende que sus principales necesida- Casi siempre, se identifica el síntoma de mayor pro-
des de salud pueden ser resueltas por el médico de la nóstico y se observa con detenimiento, utilizando el
salud, y que en el caso de que su problema requiera factor tiempo como medio diagnóstico para al final,
una atención en otro nivel, siempre será su médico el evaluar de nuevo y llegar a conclusiones. La efectivi-
que facilitará esta atención específica, a la vez que dad del médico de familia se determina, muchas ve-
continuará participando protagónicamente en las deci- ces, por su perspicacia para percibir la manifestaciones
siones, al funcionar como representante de su integri- sutiles de las alteraciones que desequilibran la salud,
dad como ser humano ante el resto de los niveles de por lo que son importantes de las habilidades semio-
prestación. lógicas para un buen diagnóstico. El médico de familia
62 Medicina General Integral

tiene que ser un clínico diestro, con capacidad para El componente de continuidad de la medicina fami-
discernir sobre la prioridad de los síntomas y habilidad liar en la APS se extiende a la atención mantenida en
para evaluar la comunicación verbal y no verbal, así el tiempo, independientemente de la existencia de alte-
como los signos iniciales de la enfermedad, en función ración de la salud del individuo o la familia, o no. Cons-
de seleccionar los procederes diagnósticos pertinentes tituye una herramienta diagnóstica poderosa, y permite
para realizar un diagnóstico temprano del problema. el conocimiento acumulado sobre el paciente y su fa-
El médico de familia tiene que ser esencialmente milia.
humano, y estar alerta para identificar de forma tem- Los factores que favorecen la continuidad son
prana, y atento para encontrar la justa relación entre el los siguientes:
componente físico y emocional de los procesos patoló- − Estabilidad del médico.
gicos. Es muy frecuente atender a un paciente con − Estabilidad del equipo de salud.
dolor precordial, que solicita le realicen un electrocar- − Organización sectorizada de la población.
diograma, porque un familiar cercano falleció de un − Capacidad del facultativo para solucionar los pro-
infarto agudo del miocardio, o que un hombre o una blemas de salud que demanda la población.
mujer que ha perdido a su pareja por un cáncer de − Relaciones de comunicación, afectivas y de infor-
colon aparezca con diarreas frecuentes y reclame un mación, satisfactorias entre el médico y sus pacien-
examen radiográfico del colon. La personalidad de un tes, el médico y las familias, y el médico y la
paciente, sus temores y ansiedades desempeñan un comunidad.
papel en todas las enfermedades y son factores a tener − Participación protagónica de la comunidad en la so-
en cuenta durante la prestación de servicios en la aten- lución de sus propias necesidades sanitarias.
ción primaria. − Papel de facilitador del equipo sanitario.
El médico de familia tiene que estar preparado con- − Accesibilidad geográfica a los centros de segundo y
tinuamente para resolver los problemas más comunes tercer niveles de la red sanitaria a los que se remi-
que se presentan en la comunidad. ten los ciudadanos del área atendida.
Un resumen de datos realizado por White en 1961, − Existencia en la población de una imagen positiva
muestra que de 1 000 pacientes de 16 años o más de del trabajo del equipo de salud.
una comunidad promedio, 750 experimentan lesiones − Satisfacción de la comunidad con la calidad de la
por mes, pero solo 250 asisten al médico; 9 se inter- prestación de servicios sanitarios.
nan; 5 son derivados a otro médico y 1 es enviado a un − Coordinación con otros sectores implicados en la
centro terciario, lo que confirma que la mayoría de los resolución de las necesidades sanitarias.
problemas de salud se resuelven con autocuidado y − Efectividad del sistema de transferencia.
muy pocos se interconsultan con otro especialista.
El médico de familia no tiene un modelo común para Coordinación
la práctica, y está condicionado a la distribución de los
recursos humanos, materiales y financieros de salud; a La Comisión Millis (1966) reportó que: «El pacien-
las condiciones económicas e higienicoepidemiológicas, te requiere a alguien de alta competencia y buen senti-
y a la pirámide poblacional, entre otros aspectos, del do para que se encargue de la situación completa,
área específica de trabajo. alguien que pueda servir como coordinador de todos
los recursos médicos que pueden resolver su problema.
Continuidad Él quiere al presidente de compañía que hará un uso
apropiado de sus habilidades y del conocimiento de los
Es la atención permanente y sistemática en el tiem- miembros más especializados de la firma. Quiere al
po por un mismo médico. La continuidad se materiali- futbolista de mediocampo que diagnosticará la situa-
za de forma real y efectiva en el contacto de la práctica ción constantemente cambiante, coordinará a todo el
de la medicina familiar, ya que el médico de familia equipo y solicitará de cada miembro la mejor contribu-
sigue al paciente, la familia o la comunidad durante ción que sea capaz de hacer para el esfuerzo del equipo».
todo el proceso concreto de atención médica integral, La coordinación consiste en la autoridad centraliza-
en función de la necesidad de salud específica. da del médico de familia, previo acuerdo con el indivi-
Atención primaria de salud, medicina general integral y médicos de familia 63
duo, la familia o la comunidad, para dirigir las acciones como la continuidad, requieren un sistema de transrefe-
de salud que se realizarán con cada uno de ellos a rencias efectivo. En la práctica, se utilizan diversas vías
través de toda la red sanitaria o las acciones que de coordinación de las acciones sanitarias para el pa-
devienen del trabajo conjunto con otros sectores. ciente o la familia. Las interconsultas, el subsistema de
El médico general es el encargado de velar por el transreferencia, el contacto personal con el facultativo a
beneficio de las acciones de salud que reciben sus pa- consultar, las historias clínicas, son ejemplo de estas.
cientes, sus familias y su comunidad. Cumple el papel El profesional de la APS puede ofrecer al resto de
de integrador de los servicios, lo que cada día es más los niveles del sistema un mejor conocimiento de las
importante, si tenemos en cuenta el carácter altamen- características psíquicas, sociales y económicas del
te especializado de la medicina actual. Además de fa- paciente para contribuir a una valoración integral de la
cilitar el acceso del paciente a todo el sistema de enfermedad y colaborar en la decisión de la terapéuti-
atención, armoniza las acciones del sistema a las ne- ca. Todo esto permitirá en muchos casos, brevedad de
cesidades específicas del paciente, para ayudar a la la estancia hospitalaria, y facilitará la continuación del
comprensión de la naturaleza de la enfermedad, las proceso de atención integral del paciente, tanto para
implicaciones del tratamiento, y en general las nuevas concluir su tratamiento como para la rehabilitación y
condiciones a que se debe enfrentar el individuo y su resocialización.
familia. De igual forma, el profesional de la atención secun-
Para llevar a cabo la función coordinadora, el médi- daria o terciaria puede colaborar con el especialista de
co general tiene que poseer una perspectiva realista medicina familiar en interconsultas solicitadas y puede
de los problemas y tener claridad de las rutas alterna- facilitar los recursos diagnósticos, a petición de los pro-
tivas para poder seleccionar la más pertinente. Una fesionales primaristas.
misma situación puede tener diferentes opciones, Los elementos que debe tener en cuenta el médico
según el grado en que se encuentre el problema en de familia para la coordinación efectiva, son:
cuestión. Por ejemplo: un paciente con dolor abdomi- − Decidir con toda la información aportada por el
nal puede ser atendido en la consulta del médico de paciente y su familia la pertinencia de la ruta a seguir.
familia y tener solución, o puede observarse para deci- − Conversar con el paciente su propuesta, en función
dir conducta posterior, pero puede ser un abdomen cla- de conocer si este la acepta.
ramente quirúrgico y necesita atención por los cirujanos. − Procurar comunicarse directamente con el especia-
El médico de familia está preparado para elegir con lista que recibirá al paciente. Tanto la comunicación
mayor flexibilidad de pensamiento la ruta a seguir, personal como la telefónica favorecen la coordina-
mientras que el especialista que está habituado a un ción efectiva.
esquema general de actuación tiende involuntariamente − Ser minucioso en la referencia de información.
a pensar en el marco de su manera habitual de accio- − Escribir con letra legible.
nar. De ahí que, por ejemplo, para algunos cirujanos el − Utilizar un lenguaje claro.
análisis frente a un cuadro doloroso abdominal se − Solicitar información de contrarreferencia.
circunscribe a la decisión de si se trata de un abdomen − Elegir los especialistas que mejor trabajen con los
quirúrgico o no. médicos de familia.
La función coordinadora del médico de familia se − Estudiar detenidamente cada paciente remitido.
realiza respetando los principios éticos de beneficen- − Mantener comunicación sostenida con el
cia y no maleficencia, de autonomía y de consentimiento interconsultante o facultativo del centro donde está
informado. El médico de familia se convierte en el abo- internado el paciente.
gado del paciente, su familia y la comunidad, al expli- − Visitar al paciente en el centro hospitalario donde se
carles las características de los procederes diagnósticos encuentre ingresado.
y de las acciones propuestas a realizar. − Participar activamente en la discusión diagnóstica
La habilidad para coordinar no es un atributo inhe- del paciente internado, junto al equipo médico que le
rente a cada médico de familia, necesita entrenamien- presta atención en el hospital.
to y, además, requiere canalizar toda la información de − Intervenir en la toma de decisión acerca de la con-
salud, independientemente de qué institución o faculta- ducta terapéutica que debe seguir el paciente inter-
tivo preste el servicio; por lo que, tanto la coordinación nado.
64 Medicina General Integral

− Asegurar una atención sistemática al paciente y su la comunicación para generar, en una primera etapa,
familia. un nivel de credibilidad y prestigio hacia su acción sa-
nitaria y, luego, una actividad educativa que posibilite
armonizar las acciones de la población, para contri-
Accesibilidad buir a transformar la situación de salud existente.
La accesibilidad organizacional contribuye a la ade-
Consiste en la oportunidad garantizada de acceder cuada ordenación de los elementos de la red y de las
a la red sanitaria. Se constituye en el componente es- formas de trabajo en servicio a la población, de forma
tructural principal de la atención primaria, comparable tal que la organización del servicio tenga como eje sa-
con la función de sostén propia del esqueleto humano. tisfacer las necesidades sanitarias específicas de la
Sin la garantía absoluta de la accesibilidad, los compo- comunidad; el análisis con la propia comunidad de los
nentes de primer contacto, −responsabilidad, atención horarios de atención y los mecanismos organizativos
integral, continuidad y coordinación− serían imposibles básicos contribuyen decisivamente a optimizar esta
de realizar. importante arista de la accesibilidad.
La accesibilidad presupone la eliminación de todas Garantizar la accesibilidad económica a la atención
las trabas o barreras geográficas, legales, culturales, médica por la vía de la oferta gratuita del servicio o por
de organización y económicas que pueden impedir la otras vías que minimicen, en alguna medida, los costos,
obtención pertinente de servicios médicos calificados se convierte en un eslabón fundamental de un sistema
a la población. que pretenda brindar atención a todos y engendrar salud
La accesibilidad geográfica se garantiza mediante para todos.
el acercamiento de los centros de salud a las áreas
comunitarias y el desarrollo de vías de comunicación
con las instituciones prestadoras de servicios sanita- Principales características
rios. Para este tipo de accesibilidad, el tiempo y la dis-
tancia son factores clave. Si la distancia para atenderse del ejercicio de la medicina
en el centro de salud primario excede la de otra institu-
ción de la red sanitaria, no es posible cumplir el resto
familiar en atención primaria
de los componentes de la medicina familiar en la APS.
− El médico de familia debe disponer de un conjunto
Por accesibilidad legal se entiende la existencia de
de conocimientos integrales y habilidades que lo
una plataforma jurídica que garantice el acceso a la
orienten a especializarse en la atención integral al
atención sanitaria como un derecho inalienable de los
paciente, la familia y su comunidad, y no a las en-
ciudadanos. Existe la tendencia, en la actualidad, a
fermedades o procederes terapéuticos.
considerar en el concepto de accesibilidad legal o
− La práctica médica se define estratégicamente por
jurídica el elemento referido a los deberes que la po-
la demanda del paciente y no por las potencialida-
blación tiene que cumplir para actuar con responsabili-
des técnico-científicas de una rama específica del
dad en el desarrollo de acciones dirigidas a promover y
campo médico de una especialidad.
mantener la salud individual y colectiva.
− Cada paciente y cada familia deben ser observados
La accesibilidad cultural es la posibilidad de la co-
munidad para acceder a un equipo médico capaz de pensando en los riesgos potenciales a los que pue-
entender su lenguaje, sus raíces historicoculturales, que den verse sometidos.
respete sus tradiciones, que comprenda sus costum- − Cada contacto médico-paciente, médico-familia y
bres y que esté, por lo tanto, capacitado para generar, médico-comunidad constituye una oportunidad para
sin etnocentrismo, un espacio de comunicación dirigi- promover y proteger la salud.
do a catalizar los esfuerzos del individuo y la comuni- − Las acciones de promoción, prevención, restaura-
dad, para mejorar su estilo de vida y reconstruir de ción y rehabilitación no son independientes unas de
mutuo acuerdo un ambiente cada día más saludable. otras, y no requieren espacios de prestación inde-
Independientemente del grado de desarrollo sociocultural pendientes, pues constituyen acciones de salud que
que posea la comunidad, el equipo de salud y en espe- se realizan integralmente.
cial su líder el −médico de familia− debe ser capaz de − Los contextos demográfico, socioeconómico, políti-
romper todas las barreras socioculturales que limiten co, ambiental y cultural deben tenerse en cuenta para
Atención primaria de salud, medicina general integral y médicos de familia 65
comprender las alteraciones de la salud de los indi- − Habilidad y compromiso para la educación de los
viduos, las familias y la comunidad. pacientes y las familias sobre los procesos de en-
− El médico de familia debe utilizar de forma perti- fermedad y los principios de gestión de salud.
nente los recursos disponibles.

Funciones del médico de familia


Principales atributos del médico en la atención primaria
de familia para la práctica
en atención primaria Las funciones del médico de familia en la APS es-
tán dadas por las características particulares de cada
− Fuerte sentido de responsabilidad por el cuidado total
contexto. Las funciones que, con mayor frecuencia,
del individuo y de la familia durante la salud, la en- realiza son las siguientes:
− Atención integral.
fermedad y la rehabilitación.
− Educativa.
− Capacidad de establecer empatía y sentir compa-
− Investigativa.
sión sincera por las personas.
− Gerencial.
− Actitud curiosa y constantemente inquisitiva.
− Entusiasmo por el problema médico indiferenciado
y su solución. Atención integral
− Alto interés por el amplio espectro de la medicina
clínica. Considera la unidad de los aspectos curativos con
− Habilidad para tratar con comodidad múltiples pro- los preventivos, de lo biológico con lo social, así como
blemas que se manifiesten en el paciente, la familia las condiciones del ambiente físico que están en
o la comunidad. interacción con el individuo y su colectividad, y que
− Deseo de enfrentar frecuentes retos intelectuales y condicionan el proceso salud-enfermedad. Para cum-
técnicos. plir esta función el médico realiza acciones de promo-
− Habilidad para apoyar a los niños, adolescentes y
ción, prevención, restauración y rehabilitación de la
jóvenes durante el proceso de crecimiento y de-
salud. Estas tareas principales fueron definidas por
sarrollo, y durante su integración a la familia y la
Sigerist, en 1945, como las «funciones de la medicina».
sociedad.
Estas acciones se realizan integradamente en la
− Destreza para ayudar a los pacientes a enfrentarse
a los problemas cotidianos, y mantener una postura atención al individuo, la familia o la comunidad.
homeostática en la familia y la comunidad.
− Capacidad para actuar como coordinador de todos Función educativa
los recursos de salud requeridos en la atención al
paciente. Se define como la participación del médico de fami-
− Entusiasmo por el aprendizaje continuado y la satis- lia en la formación de los recursos humanos en el es-
facción que resulta de mantener un conocimiento cenario de atención primaria, con el apoyo del resto de
médico actual mediante la educación permanente. los niveles del sistema de salud. Esta formación se pro-
− Habilidad para mantener la calma en momentos de duce de forma consustancial al proceso de atención
tensión, y para reaccionar rápidamente con lógica y médica, al insertar en esa práctica concreta a los
efectividad. educandos, de modo tal que el proceso de enseñanza y
− Deseo permanente de identificar problemas en la aprendizaje en el escenario de la atención primaria uti-
etapa más temprana posible o de prevenir la enfer- liza como método fundamental la educación en el tra-
medad. bajo y por el trabajo, con el objetivo de adquirir
− Fuerte deseo de obtener un máximo de satisfacción conocimientos y habilidades en el desempeño profe-
por la atención brindada al paciente, a partir del re- sional propio de la atención primaria.
conocimiento de la necesidad de que el paciente La formación en la que participa el médico de fami-
incremente permanentemente la confianza en el des- lia puede ser de pregrado, posgrado o educación per-
empeño profesional del médico. manente. Algunas de las habilidades principales que se
66 Medicina General Integral

alcanzan por los estudiantes y residentes en la forma- mismas peldaños ascendentes del ejercicio de la for-
ción de medicina familiar en la APS se relacionan a mación investigativa. Cuando un médico de familia re-
continuación: coge información, la analiza y sintetiza, emite un juicio
− Obtener información. diagnóstico y genera una conducta terapéutica, está
− Ejercitar el examen físico. ejercitando la función investigativa si tiene una verda-
− Plantear diagnósticos. dera formación científica,
− Analizar la información. Entre las principales acciones a realizar se encuentran:
− Integrar problemas de salud. − Realización de un diagnóstico de la situación de sa-
− Evaluar terapéutica y resultados individuales. lud del área de trabajo que brinde la información
− Adquirir capacidad de comunicación. básica inicial para analizar las causas preliminares
de los principales problemas de salud, y comenzar
La función educativa implica que el médico de fa- el plan de acción correspondiente con un funciona-
milia se forme en la atención primaria o que participe miento científico.
en la formación de estudiantes de medicina y de otras − Desarrollo de proyectos de investigación específi-
carreras de la salud propias de la educación universitaria. cos con el rigor requerido, que respondan a los pro-
La formación académica de la medicina familiar tie- blemas de salud de la población.
− Evaluación y elaboración de publicaciones científi-
ne el objetivo de desarrollar un nivel de competencia
cas necesarias para la elevación sistemática del ni-
profesional que garantice un desempeño exitoso en el
proceso de atención a la salud; e incremente el poder vel de competencia y desempeño profesionales.
resolutivo, la pertinencia y la calidad de las prestacio-
nes sanitarias, de manera tal que satisfaga eficiente- Función gerencial
mente las necesidades de salud que orientaron su
formación y contribuya al aumento permanente de la Se define como la capacidad de ejercer la direc-
credibilidad social de este modelo de atención.
ción, de acuerdo con las funciones del puesto de traba-
La formación de pregrado en las universidades no
debe quedar circunscrita a una asignatura, sino que jo que desempeña, de administrar los recursos humanos
debe constituir una línea estratégica docente que oriente y materiales de su consultorio, y de establecer las rela-
la enseñanza de los estudiantes a las nuevas necesida- ciones correspondientes entre su equipo y otros equi-
des sociales referidas a la salud y a las concepciones pos o instituciones de los diferentes niveles del sistema
actuales de la práctica médica integral. de salud.
La otra vertiente de la función educativa consiste
en el papel que desempeñan el médico y su equipo de
salud como educadores de las conductas y estilos de Bibliografía consultada
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68 Medicina General Integral

Roberto Álvarez Sintes

Evolución histórica tuberculosis, enfermedades prevenibles por vacunas y


otras, así como demanda de asistencia médica− que re-
En nuestro país, a finales de la década de los 50, el cibió el nombre de policlínico integral (1964). En ese
cuadro de salud dominante era el típico de un país sub- tiempo se practicaba una medicina integral, preventiva
desarrollado: pobre higiene ambiental, niveles y curativa; y se ejecutaban acciones de salud sobre las
nutricionales muy bajos, altas tasas de mortalidad in- personas y el medio, que se agruparon en forma de
fantil y materna, baja expectativa de vida, elevada programas, como respuesta a los problemas de salud
morbilidad y mortalidad por enfermedades infecciosas que prevalecían −enfermedades infectocontagiosas−.
y parasitarias, bajos índices de parto institucional, es- Estos policlínicos integrales coexistieron hasta 1968
caso desarrollo de los sistemas de servicios de salud con la atención prestada por las clínicas mutualistas
estatales, atención primaria limitada a la consulta pri- que atendían por aquel entonces 1 000 000 de perso-
vada de los médicos y algunos servicios externos en nas −población aproximada en la época: 7 000 000 de
hospitales que daban cobertura a una reducida parte habitantes−. El éxito mayor de los policlínicos integra-
de la población, con un carácter eminentemente cura- les fue disminuir la incidencia y prevalencia de las en-
tivo. fermedades infectocontagiosas y sentar las bases del
En el año 1959 triunfó la revolución que tenía, y tie- programa de disminución de la mortalidad infantil.
ne, entre sus principios fundamentales la salud de la Con la desaparición del mutualismo a partir de 1969
en la década de los 70 y siguiendo los principios de la
población. Para mejorar la calidad de vida de las per-
declaración de Alma-Atá (1978), el SNS elaboró un
sonas, familias, colectivos y comunidades se realiza-
nuevo modelo de atención que tuvo en cuenta los cam-
ron acciones económicas, sociales y médicas, a partir
bios ocurridos en el estado de salud de la población
de los principios de gratuidad y accesibilidad.
−predominio de las enfermedades crónicas no trans-
En los años 60, se llevó a cabo un modelo de aten-
misibles−; por tanto, fue necesaria la búsqueda de nue-
ción integral basado en un modelo asistencial por mé- vos procedimientos que dieran respuesta a las
dicos en el policlínico, y la atención de terreno por necesidades de la población, y así surgió el modelo de
auxiliares de enfermería y trabajadores sanitarios medicina comunitaria, el cual no negaba, sino mante-
por sectores de 2 000 habitantes, que se ocupaban de nía los principios del policlínico integral, pero con nue-
la solución integral de los problemas de salud de la época vos procedimientos que permitieran mayores avances
−enfermedades diarreicas y respiratorias agudas, en el desarrollo de la atención primaria. Este modelo
Medicina general integral en Cuba 69
consistía en la dotación a los policlínicos de especialis- El aumento cuantitativo de los recursos e indicadores
tas en medicina interna, pediatría y ginecoobstetricia, y de salud posibilitó un cambio cualitativo en el modelo
la elevación de la calidad en la visita domiciliaria de atención sanitaria; entonces, surgió el 4 de enero de
mediante la visita médica. Sus éxitos principales fue- 1984, de manera experimental, en el Policlínico Lawton,
ron la disminución de la mortalidad infantil a la cifra de ubicado en el municipio 10 de Octubre en la capital del
10/1 000 nacidos vivos, el desarrollo de la vigilancia país, una nueva forma organizativa de atención prima-
epidemiológica y las actividades de control de las enfer- ria: el médico y la enfermera de familia.
medades epidémicas. La rápida aceptación por parte de la población hizo
En los años 80, el país contaba con suficientes re- que se comenzará una nueva especialidad, la medicina
cursos humanos y materiales para la salud, sin embar- general integral, en el Policlínico Docente «Plaza de la
go, continuaba la inadecuada utilización de estos en los Revolución», del municipio de igual nombre y simultá-
policlínicos comunitarios. Anualmente, acudían a estas neamente se extendiera a todo el país. Con ello se ga-
instituciones entre el 75 y 85 % de la población asigna- rantizaba la formación del médico de familia como
da; los cuerpos de guardia o de urgencia de los hospi- especialista en medicina general integral, con un pro-
tales estaban sobrecargados con consultas de atención grama de residencia de 3 años, consecutivos a 1 o 2 años
primaria y las personas, familias y comunidades no de posgraduado, en dependencia de su ubicación rural
estaban satisfechas con la atención recibida a nivel o urbana; el perfil profesional de este especialista está
comunitario. Entre los factores causantes de esta si- dirigido a la atención primaria de salud (APS) y este es
tuación estaban: la fragmentación en la atención, debi- su principal escenario de formación: en la educación
do al incremento incesante de especialidades médicas en el trabajo, en el servicio donde se desempeña como
que reforzaban el paradigma técnico biológico de la médico de familia bajo la asesoría permanente de un
medicina, así como el elevado número de médicos, lo grupo de profesores de las especialidades: medicina
que deshumanizaba a la medicina, además del crecido general integral, medicina interna, pediatría, ginecoobs-
número de médicos generales no especializados que tetricia y psicología. Realiza, además, turnos de urgen-
se mantenían laborando en los policlínicos.
cia y rotaciones en las principales áreas de atención
En esta situación, se plantea la necesidad urgente
secundaria y culmina con la realización de un examen
de transformar los servicios de salud y orientarlos prin-
estatal ejecutado por profesores evaluadores de otras
cipalmente a la promoción y prevención con un enfo-
facultades de ciencias médicas y la presentación de
que familiar, para evitar las enormes pérdidas de capital
una tesis de investigación ante el tribunal.
humano, así como la carga insostenible para los servi-
Este programa se fue extendiendo paulatinamente
cios de tratamiento, resultantes de la falta de medidas
al resto de la nación, y fue el modelo predominante
eficaces para combatir las enfermedades evitables:
durante la década de los año 90 y lo es en la del
transmisibles y no transmisibles, los traumatismos y los 2000 con adecuaciones a los cambios demográficos,
accidentes. diagnósticos, terapéuticos y compromisos solidarios de
nuestro pueblo con otros países. De esta manera el
Concepto médico y la enfermera son responsables de la salud de
un número determinado de familias y habitantes, lo ideal
Ante este reto surge la decisión política de la for- 140 a 180 familias, con un aproximado entre 600 y
mación de un personal médico que absorbiendo los 1 000 habitantes.
adelantos en el conocimiento, brinde atención integral. El especialista en medicina general integral brinda
Este médico general integral −especialista en medicina una atención médica con las características siguientes:
general integral− o médico familiar −especialista en me- Integral. Pues considera la unidad de los aspectos
dicina familiar, como se denomina la especialidad en preventivos, curativos, biológicos, psicológicos y socia-
otros países− debía llevar a cabo una práctica centra- les, así como las condiciones del ambiente físico, los
da en la promoción, prevención y abordaje del indivi- cuales están en interacción con el individuo y su colec-
duo como entidad biopsicosocial, con lo cual quedaría tividad, y condicionan el proceso salud-enfermedad.
atrás la etapa de superespecialización, tendencia que Sectorizada. Ya que responsabiliza al médico ge-
además de no lograr un impacto posterior en los neral integral con un número determinado de habitantes.
indicadores de salud, conducía a un incremento de los Regionalizada. Asigna hospitales para la remisión
costos de la atención con el consiguiente efecto de de pacientes que lo ameritan, con lo que se interrela-
inequidad e inaccesibilidad. cionan los distintos niveles de atención y se garantiza
70 Medicina General Integral

la aplicación de todos los adelantos cientificotécnicos Programa de trabajo


de la medicina, lo que propicia que la atención hospita-
laria sea un complemento del Programa de Atención
del médico general integral
Integral a la Familia. y la enfermera de familia
Continuada. Atiende a la población asignada en su
domicilio, en el consultorio, en el policlínico y en el hos- La misión de la APS es alcanzar un adecuado esta-
pital; acompaña al paciente al ingreso hospitalario y do de bienestar físico, mental y social en personas, fa-
puede determinar la conducta a seguir con el paciente milias y comunidades con una amplia participación de
ingresado, es decir, atención médica ambulatoria y los actores sociales tanto intra como extrasectoriales,
hospitalaria. a través de acciones de promoción, prevención, diag-
Dispensarizada. Dispensariza a toda la población, nóstico temprano, tratamiento y rehabilitación; esto se
incluyendo a los individuos sanos, ya que estos mere- logrará en los servicios que sean capaces de garanti-
cen una atención activa y controlada periódicamente. zar la equidad, eficiencia, efectividad, eficacia y la
En equipo. Existe una estructura asistencial, do- mayor calidad cientificotécnica de las actividades que
cente, investigativa y administrativa encargada de desarrollen.
jerarquizar, coordinar y controlar el trabajo individual El programa de trabajo del médico y la enfermera
del médico y la enfermera, que lo hace a su vez, parte de familia es el Programa de Atención Integral a la
de un equipo mayor en las dimensiones verticales y Familia que se desarrolla en los policlínicos y hospita-
horizontales. Esta responsabilidad recae en el policlínico, les rurales, que son atendidos por médicos generales
donde se crean grupos básicos de trabajo como es- integrales y enfermeras familiares.
tructura integradora de un conjunto de médicos y en- Cada equipo básico de trabajo −médico y enferme-
fermeras de familia, que se encargan de coordinar el ra de familia− está subordinado administrativamente al
trabajo entre los médicos y entre ellos, el policlínico y director del policlínico y a su vez desarrolla su labor en
otros servicios del sistema. De esta manera, el médico tríos de consultorios, de acuerdo con su cercanía y tra-
general integral y la enfermera forman parte de un bajando estrechamente unidos, de manera que si un
equipo multi e interdisciplinario. médico o enfermera se ausenta por algún motivo, su
Con participación comunitaria. Se relaciona es- población no deja de recibir atención médica integral.
trechamente con las organizaciones de masas repre- El médico y la enfermera de familia por lo general
viven en el área de trabajo asignada, en módulos cons-
sentantes de la comunidad, entre ellas los Comités
truidos al efecto o en locales adaptados, cedidos por la
de Defensa de la Revolución (CDR), la Federación de
propia comunidad, o por los CDR o consejos popula-
Mujeres Cubanas (FMC) y la Asociación Nacional
res. Un número más reducido desempeña su trabajo
de Agricultores Pequeños (ANAP). La más alta ex-
en centros laborales, centros educacionales −jardines
presión de estos logros es la creación de los consejos
de la infancia y escuelas−, así como en hogares de
populares, al que se han integrado las unidades de sa-
ancianos.
lud para su administración por la propia comunidad que Junto a la historia clínica individual se trabaja con la
disfruta de dichos servicios. En conjunto con estas or- historia de salud familiar (HSF), cuyo objetivo es
ganizaciones se realiza el análisis de la situación de recepcionar información relacionada con el control bio-
salud del área, concebido como uno de los instrumen- lógico, higiénico, epidemiológico y socioeconómico de
tos más importante para el trabajo y la solución de los la familia y sus integrantes. La HSF se confecciona a
problemas. Se considera a la comunidad no como un cada núcleo familiar y permanece en la consulta del
recurso utilizable para garantizar mejores niveles de médico como medio de control de una serie de datos
salud, sino como sujeto de cambio o transformación en relacionados con la familia y sus integrantes.
términos de un mejor proyecto de vida y unas metas El equipo de medicina familiar organiza su trabajo
determinadas. con el objetivo de satisfacer las necesidades de la po-
La participación social y comunitaria y los munici- blación que atiende. Por tanto, la labor que realiza no
pios por la salud son vías importantes para el trabajo puede estar enmarcada en horarios rígidos y esque-
en la APS, fundamentalmente para el médico y la en- mas inflexibles. Se labora en consulta médica −aten-
fermera de familia, que implica acciones integrales di- ción médica integral− y en actividades de enfermería
rigidas al individuo, la familia, la comunidad y al ambiente −proceso de atención de enfermería− todos los días, de
para promover el bienestar total de la población. lunes a sábado, generalmente desde las 8:00 hasta las
Medicina general integral en Cuba 71
12:00 a.m., aunque un día a la semana se trabaja desde servación permanente y dinámica de individuos y gru-
las 5:00 hasta la 9:00 p.m. −deslizantes−, para facilitar pos con el objetivo de controlar riesgos y daños a la
la asistencia a consultas programadas de personas su- salud individual y colectiva. El segundo elemento re-
puestamente sanas, en particular trabajadores y estu- presenta un enfoque de la situación de salud poblacional
diantes. En horas de la tarde se efectúan visitas al hogar, a partir de los perfiles de morbilidad y mortalidad, ele-
y una tarde a la semana se dedica a las actividades mentos socioeconómicos y de organización de los ser-
docentes o de investigación. vicios como eje conductor de su desarrollo, con un
El médico de familia forma parte de un equipo de enfoque multisectorial resultado de la acción de los di-
trabajo multi e interdisciplinario, que realiza las inter- ferentes actores sociales en la identificación de los pro-
consultas de las especialidades básicas −medicina in- blemas. El ASIS constituye un ejemplo del más alto
terna, pediatría, ginecoobstetricia y psicología− en el grado de participación comunitaria para mejorar la sa-
propio consultorio de medicina familiar, por lo menos lud de la comunidad, lo cual es un instrumento impor-
cada 15 días y también cada vez que se le solicite. De tante en el trabajo del equipo básico para dirigir sus
ser necesario, esta se efectúa en el hogar del paciente: pensamientos y actividades diarias en el análisis de los
así, surge la interconsulta docente en el hogar. El resto problemas existentes para buscar las soluciones.
de las interconsultas con especialidades no básicas se
realiza en el policlínico o en los hospitales asignados
−hospitales clínico-quirúrgicos, pediátricos y ginecoobs- Objetivos del Programa
tétricos−. El médico puede asistir a las interconsultas de Atención Integral
de las especialidades no básicas con el objetivo de re- a la Familia
cibir docencia o intercambiar criterios con el otro es-
pecialista, lo que garantiza su educación permanente
que se complementa en la guardia médica −turnos de
Objetivo general
urgencia− que realiza semanalmente: en el policlínico y
Mejorar el estado de salud de la población con ac-
en los hospitales, durante 3 meses en cada uno de ellos,
ciones integrales dirigidas al individuo, la familia, la
de manera cíclica.
comunidad y al ambiente, mediante una íntima vincu-
El equipo de medicina familiar desarrolla el ingreso
lación con toda la población y sus organizaciones.
en el hogar, que consiste en la atención médica domici-
liaria continua a pacientes que requieran un seguimiento
diario de su enfermedad, y que no necesariamente ne- Objetivos específicos
cesiten para su diagnóstico, tratamiento y rehabilita-
ción su permanencia en el hospital, aunque sí su − Promover la salud a través de cambios positivos en
encamamiento, aislamiento o reposo domiciliario. los conocimientos, hábitos de vida y costumbres
Gran parte de los exámenes de laboratorio se reali- higienicosanitarias de la población.
zan en los propios policlínicos o en estos se realiza la − Prevenir la aparición de enfermedades y daños a la
toma de muestras y se envían a otros laboratorios salud de la población.
mejor dotados; los resultados son recogidos por el equi- − Garantizar el diagnóstico temprano y la atención mé-
po de trabajo y no por los pacientes. dica integral, ambulatoria y hospitalaria oportuna y
Las actividades se programan teniendo en cuenta a
continua a la comunidad.
la familia como unidad básica −enfoque familiar−, pero
− Desarrollar la rehabilitación con base comunitaria
sin olvidar las acciones individuales a realizar con el
dirigida a la población incapacitada física o psíqui-
niño, adolescente, adulto, embarazada, puérpera, an-
ciano y con el trabajador. Estas acciones tienen un camente.
carácter integral y de acuerdo con los problemas de − Alcanzar cambios positivos en el saneamiento am-
salud de la comunidad. biental de su radio de acción, así como de las condi-
La dispensarización y el análisis de la situación de ciones higiénicas en que viven las familias bajo su
salud (ASIS) son dos elementos fundamentales en el control.
trabajo del médico familiar: el primero es el registro, − Lograr cambios positivos en la integración social de
agrupamiento y control de las personas y familias a él la familia y la comunidad.
asignadas: personas supuestamente sanas, en riesgo, − Lograr la formación de un especialista en medicina
enfermas y con secuelas. Esta acción facilita la ob- general integral de alta calidad científica y ética, con
72 Medicina General Integral

disposición de servir a la humanidad donde sea ne- Cobertura de la población


cesario acorde con la tradición internacionalista del
cubana por médicos
pueblo cubano.
− Desarrollar investigaciones que respondan a las ne- de familia
cesidades de salud de la población.
En el Anuario Estadístico (2005) del Ministerio de
Salud Pública se presentan los datos oficiales más ac-
Funciones del médico general tualizados acerca del modelo de medicina familiar. El
integral programa alcanza una cobertura del 99,4 % de la po-
blación cubana, y el total de médicos de familia es de
Para poder cumplir estos objetivos, el médico familiar 33 769, de los cuales el 70 % son especialistas de I grado,
cubano realiza actividades de promoción de la salud, y cada año son más los especialistas de II grado. Del
de prevención de enfermedades y otros daños, de aten- total de estos médicos, cerca de 1 400 están localiza-
ción médica, de rehabilitación, de lo higiénico, de lo dos en zonas montañosas y el 100 % de la población
social, de docencia y de investigación. Cabe destacar rural está atendida por este tipo de facultativo.
la incorporación de la comunidad con formas par-
ticipativas como los círculos de niños, de adolescen-
Fases de la medicina general
tes, de ancianos, de embarazadas, los encuentros
deportivos, culturales y actividades de recreación. integral en Cuba
El Ministerio de Salud Pública se propuso incremen-
En nuestro país se ha transitado por tres fases, que
tar el poder resolutivo de las unidades de atención pri-
están muy interrelacionadas:
maria frente a la urgencia y emergencia médicas, por
1. Fase política. La nueva concepción del trabajo
lo que en el año 1996, se creó el subsitema de atención
se desarrolló utilizando formas adaptadas de mo-
a la urgencia en atención primaria de salud; para ello
delos anteriores, por no contarse con experien-
se seleccionó el policlínico: unidad principal de urgen-
cias concretas que permitieran delinear todos los
cias (UPU); una o excepcionalmente dos por el nivel
aspectos correspondientes a su labor, a su forma-
de complejidad del municipio, así como los consultorios
ción como especialista en medicina general inte-
de urgencia. El objetivo de este sistema es la atención
gral y a la nueva función que se asignaba al resto
inmediata, próxima y regionalizada, de tipo escalona-
de la unidades del sistema de salud. Esta fase ha
do, integrada con otros niveles de atención en depen-
estado activada durante los últimos 22 años.
dencia de las necesidades del paciente, e incluye
procedimientos que de no realizarse con la rapidez y 2. Fase administrativa. Las experiencias y los cam-
calidad necesarias, influyen en el pronóstico y pueden bios que el médico y la enfermera van introdu-
comprometer su vida. Este subsistema está integrado ciendo en el sistema, permiten trazar una forma
a los factores sociales de la comunidad y en la actua- más coherente y definida de trabajo y de forma-
lidad está extendido a la totalidad de los policlínicos. ción de ese especialista, así como el papel que le
A finales del año 2002 comenzaron una serie de corresponde al resto de las unidades del sistema
transformaciones en los policlínicos con miras a incre- en la nueva concepción, en la que se incorpora la
mentar su poder resolutivo y con ello mejorar la acce- tecnología que hasta el año 2002 solo se brindaba
sibilidad y calidad de los servicios que brinda. Estos en el segundo nivel de atención, unido al acerca-
cambios incluyeron reparación, ampliación, moderni- miento e incremento de servicios brindados a la
zación e implementación de nuevos servicios que hasta ese población en este nivel. Todo esto ha generado un
momento solo se ofrecían en el segundo nivel de aten- cambio primordial en el modo de pensar y actuar
ción: ultrasonografía diagnóstica y terapéutica, del personal y en la conceptualización de los pro-
endoscopia, drenaje biliar y áreas de rehabilitación in- cesos de formación de los recursos humanos. El
tegral, entre otros. Es importante destacar la informa- organizar los servicios con las características que
tización de los policlínicos y su conexión a la red tienen actualmente y extenderlos por todo el país
telemática cubana: Infomed. corresponde a esta etapa que es permanente.
Medicina general integral en Cuba 73
3. Fase académica. Su objetivo principal es el per- en 1980 a 84,4 en el 2004−, y las de guardia −de 18,9
feccionamiento de la calidad de la atención médi- en 1980 a 55,3 en el 2004.
ca, mediante la transmisión de conocimientos so- − La continuación de la tendencia decreciente de los
bre medicina familiar en la formación de pregrado ingresos hospitalarios; que en 1985 y 1995 eran de
y posgrado. Ejemplos elocuentes de su desarrollo 16 y 13,1 por 100 habitantes, respectivamente, y hoy
son la «reingeniería» del internado en la carrera es de 10,2 por 100 habitantes.
de medicina que permite egresar un médico gene- − El descenso que muestra el registro de estancia
ral integral básico quien mediante un continuo de 2 hospitalaria e índice ocupacional, que en 1990 y
años se forma como especialista en medicina ge- 2003 eran de 78,5 y 69,4, respectivamente, y hoy
neral integral. La existencia del Grupo Nacional es de 67,8.
de Medicina General Integral, los grupos provin- − El incremento del ingreso en el hogar, que ha des-
ciales y municipales, de la Sociedad Cubana de congestionado a los hospitales de los pacientes cuyo
Medicina Familiar con sus filiales provinciales y tratamiento no requiere de la atención de un segun-
municipales, de la Revista Cubana de Medicina do o tercer niveles de complejidad, así como la re-
General Integral, de la Especialidad de II Grado, y ducción de la estancia hospitalaria, mediante el rápido
de la cada vez mayor cantidad de especialistas egreso.
que pasan a la actividad docente como profesores − La captación temprana de la embarazada por enci-
y a las actividades de dirección en los distintos ma del 95 %, lo cual ha permitido aumentar la aten-
niveles, así como la obtención de grados de maes- ción prenatal.
tría en diferentes ramas demuestra la consolida- − El parto institucional elevado al 99,9 %.
ción de esta fase. − La continuación de la tendencia decreciente del
índice de bajo peso al nacer, que en 1994 y 2000
fueron de 8,9 y 6,1 porcentaje respectivamente, re-
Impactos del equipo ducido a 5,5 en la actualidad.
de medicina general integral − El incremento de la lactancia materna exclusiva has-
ta el cuarto mes.
− La extensión de este modelo durante los años fina- − El nivel inmunitario superior al 95,5 %, y el 98,5 %
les de la década de los 80 contribuyó a rescatar la de los niños protegidos contra 12 enfermedades
atención integral que había disminuido a principios prevenibles por vacunas.
de dicha década. − La prevalencia de las enfermedades crónicas no
− El elevado grado de satisfacción de la población por transmisibles es superior en la población atendida
los servicios que recibe, además de las magníficas por los médicos familiares, lo cual es expresión de
relaciones médico-enfermera con la población aten- un mejor conocimiento del estado de salud de su
dida los coloca en inmejorables condiciones para población.
convertirse en educadores de la comunidad. − El aumento del control de las enfermedades infec-
− La significativa contribución en la reducción de las ciosas: Se redujeron enfermedades como la tuber-
tasas de: culosis, la leptospirosis y el país se mantiene libre de
· Mortalidad infantil: la cual en el año 2004 regis- cólera.
tró 5,8 fallecidos por 1 000 nacidos vivos. − El incremento del número de mujeres examinadas y
· Mortalidad materna directa: en el 2004 fue de 38,5 controladas para la detección precoz del cáncer
por 100 000 nacidos vivos. cervicouterino, de mama, colorrectal, de pulmón y
· Mortalidad en menores de 5 años: en el 2004 fue de piel.
de 7,7 por 1 000 nacidos vivos. − La elevación del número de hombres examinados y
− La dispensarización de la población atendida por los controlados para la detección precoz del cáncer de
médicos de familia es superior al 90 %. próstata, colorrectal, de pulmón y de piel.
− La disminución de las consultas externas hospitala- − El crecimiento sostenido en la creación y funciona-
rias −de 21,7 en 1980 a 14,8 en el 2004−, así como miento de los círculos de abuelos, que sobrepasa la
las de cuerpo de guardia −80,2 en 1980 a 44,2 en el cifra de 11 162 con más de 200 000 miembros.
2004− se incrementaron las de los policlínicos y con- − El incremento en la creación y funcionamiento de
sultorios en el caso de las consultas externas −de 73,2 los círculos de adolescentes.
74 Medicina General Integral

− El aumento de la práctica sistemática de ejercicios con problemas de salud, y más personas, familias, co-
físicos como elemento para promover la salud, así lectividades y comunidades sanas o por la salud, con-
como de terapia y rehabilitación de numerosas en- vencidos de que la sanidad es una necesidad individual
fermedades. y comunitaria.
− La elevación progresiva del número de salas de
rehabilitación y gimnasios fisioterapéuticos como es-
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así es negarle sus características dinámicas y dialécticas, Rojas Ochoa, F. (1979): Die Entwicklung des Gesundheitswesens
y sus posibilidades de perfección. Con él se aspira a in der Republik Kuba (1959-1973), Medezin und Gesellschaft,
ver cada vez menos personas, familias y comunidades band /6. Gustav Fischer Verlag., pp. 84-6.
Modo, condiciones y estilo de vida 75

Elina de la Llera Suárez


Roberto Álvarez Sintes

Según la OMS, salud es el estado de completo bien- Estos conceptos, desarrollados anteriormente por
estar físico, psíquico y social y no la ausencia de enfer- otras ramas de las ciencias sociales, han contribuido a
medad. la mejor comprensión y operacionalización de los ele-
La salud y el bienestar de las personas y las comu- mentos no biológicos que intervienen en el proceso
nidades le dan la razón de ser del desarrollo humano y salud-enfermedad y son parte integrante de la medici-
hacia el más alto nivel de salud posible. Esto implica na social, característica de nuestro siglo.
controlar los determinantes exteriores del bienestar que Tienen sus orígenes en la década de los 50, cuando
satisfacen las necesidades básicas de los seres huma- simultáneamente se establecen en los EE.UU. las pri-
meras escuelas de medicina preventiva en que se re-
nos, como son el empleo, el ingreso económico esta-
comendaba prestar atención a la prevención de salud
ble, la alimentación, la vivienda, la recreación, la justicia,
y, por tanto, se comienza el estudio de los elementos
la paz y un ecosistema apto para la vida; además, el
que intervienen en su cuidado, aunque aún no se iden-
ser humano está controlado por los determinantes in- tifican el estilo y modo de vida dentro de estos elemen-
ternos que son sus creencias, conocimientos, forma- tos; y en Inglaterra, cuando H. Sigerist (1945) define
ción, inteligencia y emociones, por lo que la promoción las cuatro tareas principales de la medicina: promo-
de salud implica una acción educativa persuasiva y ción, prevención, recuperación y rehabilitación, lo que
motivacional orientada a fomentar comportamientos impulsa el estudio de los elementos no biológicos que
saludables en los individuos, familias y comunidades, intervienen en la salud.
que actúe sobre el modo, las condiciones y los estilos El camino generalizado para arribar a estos nuevos co-
de vida. nocimientos en medicina se produjo a partir del cambio
del estado de salud en poblaciones con desarrollo
Concepto socioeconómico avanzado, donde las muertes y en-
fermedades se asocian cada vez menos con enfer-
Los conceptos de modo, condiciones y estilo de vida medades infecciosas y se comienza a prestar atención
comienzan a ser objeto de las ciencias médicas en la a aquellos elementos que inciden en estas muertes y
segunda mitad del siglo XX, a partir del redimensiona- enfermedades, a saber: inadecuación del sistema de
miento del concepto de salud y, por tanto, del redi- cuidado de la salud existente, factores conductuales o
mensionamiento de los determinantes de la salud. estilos de vida poco sanos, riesgos ambientales para la
76 Medicina General Integral

salud y factores biológicos. De esta forma, se comen-


zó a concebir que la determinación de la salud es un
proceso complejo, multifactorial y dinámico en que los
factores enunciados interactúan no solo para deterio-
rar la salud, sino para incrementarla y preservarla.
En 1974, Marc Lalonde propone un modelo expli-
cativo de los determinantes de salud, en uso en nues-
tros días, en que se reconoce el estilo de vida de manera
particular, así como el ambiente incluyendo el social,
en el sentido más amplio junto a la biología humana y la Fig. 9.2. El campo de la salud (M. Lalonde, 1972).
organización de los servicios de salud, al que llama el
campo de la salud (Lalonde, 1972) (Fig. 9.1). estado de salud. Por ejemplo, al analizar la inciden-
Posteriormente, P.L. Castellanos (1991) esclarece cia y prevalencia de enfermedades infecciosas de
cómo se produce esta interacción entre los determi- acuerdo con la región.
nantes de salud con la categoría condiciones de vida, que − Nivel individual. Relaciona el estilo de vida indivi-
serían «los procesos generales de reproducción de la dual, las condiciones de vida individuales y el estado
sociedad que actúan como mediadores entre los pro-
de salud individual. Por ejemplo, al analizar las fa-
cesos que conforman el modo de vida de la sociedad
milias con miembros obesos de una comunidad
como un todo y la situación de salud específica de un
grupo poblacional específico».Véase el perfil de proble-
mas salud-enfermedad (P.L. Castellanos,1992) (Fig. 9.2). Integración de conceptos
Según este presupuesto, modo, condiciones y estilo
Niveles de determinación de vida son categorías sociológicas que expresan for-
social de salud mas particulares del quehacer humano en determina-
do momento y formas de organización social. Estos
El reconocimiento de la determinación social de determinan el estado de salud y se interrelacionan en-
salud, desde entonces, ha significado la comprensión tre sí con mutuas influencias.
del proceso salud-enfermedad en el marco de condi-
En el Sistema de Atención Primaria de Salud cuba-
ciones concretas que sobrepasan la biología humana, y
no, estos elementos constituyen el principio de las ac-
que abarcan desde la sociedad como un todo hasta el
ciones a desarrollar por los trabajadores de la salud a
individuo, de forma que esta se produce en diferentes
niveles: este nivel, el análisis de la situación de salud, que es «el
− Nivel macrosocial. Vinculado al modo de vida, re-
proceso multidisciplinario e intersectorial mediante el
laciona la formación socioeconómica como un todo cual se describe y analiza la situación concreta de salud-
y el estado de salud de la población en general. Por -enfermedad de una comunidad» (Martínez S. y H.,
ejemplo, al analizar las tasas de mortalidad infantil Gómes de Haz, 2006). El ASIS abarca y utiliza los
de acuerdo con el desarrollo socioeconómico por conceptos de modo, estilo de vida y condiciones de
países. vida para explicar e intervenir en el estado de salud de
− Nivel grupal. Relaciona el modo de vida y las las comunidades, y se alude no solo a la biología, sino
condiciones de vida de determinado grupo con su además a los estilos de vida y el medio ambiente.

Fig. 9.1. Perfil de problemas salud-


enfermedad (Castellanos, 1992).
Modo, condiciones y estilo de vida 77
Modo de vida En la literatura se plantea que los determinantes del
modo de vida actúan a largo plazo y resulta poco evi-
Para caracterizar el modo de vida como determi- dente su asociación con la aparición de enfermedades
nante de salud, se han utilizado múltiples criterios, en a primera vista.
los que la epidemiología y las ciencias sociales han Los indicadores del modo de vida, por su parte, son
hecho grandes aportes, al establecer relaciones entre las actividades sistemáticas que realizan los miembros
de una sociedad determinada y que identifican su modo
las condiciones materiales y la forma en que los grandes
de vida, por ejemplo, la forma en que se realiza la re-
grupos sociales se organizan y se realizan productiva-
creación y se utiliza el tiempo libre, el tipo de actividad
mente en esas condiciones. Por ejemplo: servicios de y las preferencias alimentarias, entre otros. Los indi-
salud y su utilización, instituciones educacionales y ni- cadores se refieren al tipo de actividad, por ejemplo:
vel educacional de la población, tipos de vivienda, con- artesano, intelectual, científico, etc., mientras que los
diciones y hacinamiento, abasto de agua e higiene determinantes tienen que ver con la actividad genérica
ambiental, etc. en su conjunto −ocupación.
Esta categoría resulta, pues, imprescindible en la Resulta evidente que las modificaciones en el modo
comprensión no solo del estado de salud de una pobla- de vida para mejorar la salud de las poblaciones están
ción, sino además en la confección de políticas sanita- condicionadas por el Estado en su conjunto, que asu-
rias y estrategias de promoción de salud, ya que su me esta responsabilidad mediante la instrumentación
campo abarca los grandes grupos sociales en su de políticas al respecto, a través de medidas básicas y
conjunto. generales.
El modo de vida se entiende, de forma consensuada,
como el conjunto de actividades diarias de las diferen-
tes esferas de la vida; es decir, los medios con que los
Condiciones de vida
individuos, grupos, clases sociales y la sociedad en su
En la actualidad, se considera que la familia, como
conjunto, en las condiciones de determinada forma-
grupo particular con condiciones de vida similares, po-
ción económico social satisfacen y desarrollan sus ne- see un modo de vida propio que determina la salud del
cesidades espirituales y materiales, los cuales reflejan grupo familiar. De esta forma, el estudio de la familia
no solo como viven, sino también para qué viven, con debe indagar en aquellos indicadores familiares que se
qué objetivos y con qué escala de valores. Expresan relacionan con el modo, condiciones y estilos de
las relaciones entre las personas y la actividad humana vida, a saber: condiciones higiénicas de la vivienda y
a escala social, en el contexto de determinadas condi- sus alrededores, características socioeconómicas de
ciones materiales de vida. la familia, sus interacciones psicológicas −funciona-
Es válido establecer una diferenciación entre los miento familiar−, cultura sanitaria, utilización por la fa-
determinantes y los indicadores del modo de vida, en la milia de los servicios de salud, etc., así como otras
medida en que permiten encauzar el pensamiento mé- condiciones sociales de sus miembros −grado de esco-
dico, al analizar la situación de salud de una población. laridad y tipo de ocupación.
Los determinantes del modo de vida se identifican como
aquellas condiciones económicas, biológicas, jurídicas,
éticas, etc., que condicionan la actividad de determina-
Estilo de vida
do grupo humano para satisfacer sus necesidades en
El estilo de vida se refiere a las formas particulares
un momento histórico específico, por ejemplo: el sexo de manifestarse el modo y las condiciones de vida.
como condición biológica influye en el tipo de activida- El modo en que las personas integran el mundo que
des que realizan los miembros de una sociedad fijados les rodea y que incluye hábitos −alimentación, higiene
por las características de género que se asignan a cada personal, ocio, etc.−, modos de relaciones sociales −se-
sexo, y que, en determinado momento, conforman la xualidad, vida relacional y de familia, etc.− y mecanis-
salud de ellos; así, se ha constatado que los hombres mos de afrontamiento social. Es una forma de vivir.
tienen mayor número de accidentes mortales por el Se relaciona estrechamente con la esfera conductual
tipo de labor que realizan dado su sexo y género, y que y motivacional del ser humano, y por tanto, alude a la
las mujeres como cuidadoras de la salud familiar, tien- forma personal en que el hombre se realiza como ser
den a prestar menos atención a su salud. social en condiciones concretas y particulares.
78 Medicina General Integral

En el estilo de vida, se resumen los patrones de com- en la probabilidad de que las personas enfermen o se
portamiento estables del individuo, en los que influyen mantengan saludables.
de forma dialéctica e interrelacionada las características Por lo tanto, los estilos de vida no pueden ser aisla-
personales individuales, las influencias de las relaciones dos del contexto social, económico, político y cultural
sociales y las condiciones de vida socioeconómicas al cual pertenecen, y deben ser acordes con los objetivos
y ambientales, de forma que son flexibles y modifica- del proceso de desarrollo, que como ya se expresó, es
bles. Por esto se plantea como una tarea de salud la dignificar a la persona en la sociedad a través de mejo-
identificación de aquellos factores del estilo de vida res condiciones de vida y de bienestar.
que puedan significar un riesgo para la salud y desde Los estilos de vida se han identificado principal-
la promoción y la prevención, proponer su modifi- mente con la salud en un plano biológico, pero no la
cación. salud como bienestar biopsicosocial espiritual y como
Esta labor será más efectiva mientras sea más componente de la calidad de vida, en este sentido se
personalizada y se tomen en cuenta los elementos se- definen como estilos de vida saludables.
ñalados para cada individuo. Los estilos de vida saludables son los procesos
Al identificar el estilo de vida se deben contemplar sociales, las tradiciones, los hábitos, las conductas y
tanto los comportamientos de riesgo de las personas, los comportamientos de las personas y grupos de
por ejemplo, el hábito de fumar, la conducta sexual población dirigidos a la satisfacción de las necesidades
desprotegida, etc., como las conductas protectoras de humanas para alcanzar el bienestar y la vida.
salud, que se refieren a aquellas acciones que las per-
sonas llevan a cabo para defenderse de las enferme-
dades o sus secuelas. Cuestiones como los factores Factores protectores
motivacionales, el aprendizaje, las creencias y las in- de la calidad de vida
fluencias sociales, además de la historia biológica, han
sido identificadas como componentes de las conductas Los estilos de vida están determinados por la pre-
y hábitos que caracterizan el estilo de vida de una per- sencia de factores de riesgo o de factores protectores
sona. para el bienestar, por lo cual deben ser vistos como un
Estos elementos resultan importantes y decisivos para proceso dinámico que no solo se compone de acciones
el estudio de los factores personales que intervienen o comportamientos individuales, sino también de ac-
en la aparición de enfermedades; para llevar a cabo ciones de naturaleza social.
estrategias de promoción de salud, se ha demostrado Partiendo de estos elementos, se puede elaborar una
que el ejercicio de conductas protectoras es el idóneo, lista de estilos de vida saludables o comportamientos
y no debe estar asociado con la amenaza de enferme- saludables o factores protectores de la calidad de vida,
dad o sus secuelas, ya que se ha probado que su efec- que al asumirlos responsablemente ayudan a prevenir
to no es permanente. desajustes biopsicosociales y mantener el bienestar para
Se impone el análisis desde una óptica multidimen- generar calidad de vida, satisfacción de necesidades y
sional. Tal como expresara Rodríguez Marín (1995): desarrollo humano. Entre ellos podemos citar:
«el análisis de los estilos de vida debe hacerse desde − Poseer empleo y seguridad económica.
un modelo que considere al ser humano como punto de Tener sentido de vida, objetivos de vida y plan de
corte entre sistemas sociales y microsistemas orgáni- acción.
cos. El comportamiento individual se produce en la in- − Mantener la autoestima, el sentido de pertenencia y
tersección de los dos tipos de sistemas, de forma que la identidad.
los acontecimientos sociales y los acontecimientos bio- − Mantener la autodecisión, la autogestión y el deseo
lógicos tienen un impacto recíproco sobre tal compor- de aprender.
tamiento, y a su vez sobre la integridad funcional de la − Gozar capacidad de autocuidado.
persona». − Estar satisfecho con la vida.
− Promover la convivencia, solidaridad, tolerancia y
negociación.
Estilos de vida saludables − Emplear sanamente el tiempo libre y disfrute del ocio.
− Poseer seguridad social y accesibilidad a progra-
Hoy en día se considera que los factores medioam- mas de bienestar, salud, educación, culturales y re-
bientales y los comportamientos tienen el mayor peso creativos, entre otros.
Modo, condiciones y estilo de vida 79
− Preocuparse por controlar los factores de riesgo es decir, se desarrollan a partir de la interacción de
como hábito de fumar, obesidad, malos hábitos factores causales muy diversos. Los que favorecen la
alimentarios, sedentarismo, estrés, alcoholismo, dro- aparición y el desarrollo de estas enfermedades, son
gadicción, uso inadecuado de medicamentos, con- los denominados factores de riesgo y se consideran,
ducta sexual inadecuada, riesgo de accidentes, riesgo por tanto, los agentes causales y sobre los que hay que
preconcepcional, embarazo de riesgo y enfermedades trabajar para mejorar la calidad de vida.
crónicas como hipertensión arterial, cardiopatía Estas enfermedades (tabla 9.1), ocupan el 90 % entre
isquémica, asma bronquial, diabetes mellitus, epilep- las primeras causas de mortalidad general y entre
sia, enfermedad cerebrovascular y otras que deben estas, el 70 % se debe a enfermedades del corazón,
ser dispensarizadas, independientemente de su fre- cáncer y afecciones cerebrovasculares.
cuencia, por ejemplo enfermedades del colágeno,
nefropatías, anemias y enfermedades digestivas. Tabla 9.1
− Comunicarse y participar en el ámbito familiar y
social. Causas 1970 1981 1993 2003 2004*
− Brindar afecto y mantener la integración social y
familiar. Enfermedades 148,2 176,1 199,2 182,2 186,9
del corazón
Tumores malignos 98,7 109,6 128,5 63,3 166,
Walkers y otros investigadores (Guibert Reyes, Enfermedades 60,1 56,4 68,0 72,9 73,6
2000) han definido los comportamientos que confor- cerebrovasculares
man un «estilo de vida promotor de salud». Estos son: Influenza y 42,0 39,9 46,7 50,4 58,5
neumonía **
− Comportamientos de autoactualización. Búsque- Accidentes 36,0 39,0 51,6 39,3 39,1
da de adecuada autoestima, propósitos vitales rea- Enfermedades de 23,0 26,2 31,3 28,6 28,9
listas y satisfacción con la propia situación personal. las arterias, arte-
riolas y vasos capilares
− Comportamientos de responsabilidad con la sa- Enfermedades crónicas - - 24,4 25,9 27,3
lud. Información y educación acerca de la salud, de las vías respiratorias
uso racional de los servicios de salud, conocimiento inferiores
Diabetes mellitus 9,9 12,5 21,3 15,1 16,5
del estado personal actual de los factores de riesgo Lesiones autoinfligidas 11,8 21,7 21,7 13,4 13,3
que causan las enfermedades más importantes de la intencionalmente
Cirrosis y otras 6,7 6,2 9,5 9,4 9,4
época, autoobservación personal y compromiso con enfermedades
el mantenimiento de un medio ambiente sano. crónicas del hígado
− Hábitos de ejercicios. Estilo de vida activo y no se-
* Provisional
dentario, así como ejercicio físico apropiado para la ** En 1970 y 1981 no se incluye la bronconeumonía hipostática.
salud y la edad. Tomado de: Fernández González, J.M., G., Fernández Ychaso,
− Hábitos nutricionales. Comportamientos relaciona- N.,Ychaso Rodríguez, M., Mendizábal Basaco (2006): Principales
dos con la cantidad y calidad de la alimentación. causas de mortalidad general en Cuba. Año 2004. Rev habanera
Cienc Méd; 5 (2)[citado 15 Julio 2006] [online]. Disponible en
− Comportamientos de soporte interpersonal. Inte- web: http://www.ucmh.sld.cu/rhab/rhcmv5n2.htm
racción social, habilidades de interacción y de ex-
presión de sentimientos, tanto con personas íntimas
Hoy están bien identificados los factores de riesgo
como con personas distantes. asociados con las principales causas de muerte en
− Habilidades para el manejo del estrés. Compor- Cuba. Ellos son: tabaquismo, obesidad, sedentarismo,
tamientos de relajación, meditación, descanso y co- consumo nocivo de alcohol y otros que se relacionan
nocimiento de las fuentes de estrés. con las enfermedades crónicas no transmisibles y otros
daños a la salud.
Las enfermedades crónicas no transmisibles son Aun cuando hay factores causales de estas enfer-
aquellas que una vez diagnosticadas se padecen du- medades que no son fácilmente modificables, −como
rante muchos años, llevan a la muerte en un plazo pro- son los de tipo socioeconómico− y otros no modifica-
longado, necesitan un control médico periódico y bles −como los biológicos−, los relacionados con el am-
tratamiento de por vida. Se caracterizan por ser desco- biente, modo y estilo de vida, y los servicios de salud, sí
nocida su causa exacta y tienen un origen multifactorial, pueden transformarse a mediano, corto o largo plazos.
80 Medicina General Integral

Al ser estos problemas de salud los que ocupan las darle tratamiento y rehabilitación una vez que hayan
primeras causas de morbilidad y mortalidad en los paí- enfermado.
ses desarrollados y el nuestro, indica que la salud se En esto se centra la promoción de la salud y calidad
percibe como algo que la persona misma moldea a lo de vida, por lo que no se ciñe a los marcos del sector
largo de su vida mediante su conducta, su comporta- salud, y sí se necesita del esfuerzo coordinado con otros
miento, sus prácticas y la interacción con el medio sectores y grupos poblacionales.
ambiente, por lo que cualquier esfuerzo por mejorar la
calidad de vida debe concretarse en fomentar estilos
de vida y patrones de comportamiento compatibles con Interrelación de categorías
el bienestar integral del ser humano.
La estrategia para desarrollar estos estilos de vida La interrelación de las categorías analizadas en este
saludables es en un solo término el compromiso indivi- capítulo podrían exponerse de forma muy abreviada
dual y social. Solo así se satisfacen necesidades fun- como se expresa en la figura 9.3.
damentales, se mejora la calidad de vida y se alcanza Guibert Reyes y colaboradores (2000) reafirmaban
el desarrollo humano en términos de bienestar. lo expresado por el Director General de la Organiza-
Algunos de estos factores ya han sido contempla- ción Panamericana de la Salud en el año 1990: «El
dos en el Programa Nacional de Promoción de Salud, concepto del cuidado de la salud ha evolucionado de
el cual mediante la educación sanitaria a la población y tal forma, que la aceptación pasiva de las decisiones
el establecimiento de medidas encaminadas a adoptar hechas por los médicos y agentes sanitarios debe ce-
un estilo de vida más saludable, ha promovido la nece- der paso a una participación activa en esas decisiones.
sidad de realizar ejercicios físicos y luchar contra el Empero, no basta con reconocer que son los indivi-
exceso de peso y el mal hábito de fumar. duos, familias y comunidades los que tienen el derecho
Contribuir y trabajar para que las personas, fami- y la responsabilidad de vigilar su propia salud. Es pre-
lias, grupos, colectivos y comunidades asuman o elijan ciso también apoyar sus esfuerzos con los conocimien-
estilos o condiciones de vida saludables, o modifiquen tos que los ayuden a detectar y prevenir los problemas
los comportamientos de riesgo, es más humano y eco- de salud más comunes y a determinar cuándo requie-
nómico que incrementar los servicios de salud para ren atención profesional».

Fig.9.3. Interrelación de categorías.


Modo, condiciones y estilo de vida 81
Una acción efectiva de educación para la salud debe Méd; 5 (2)[citado 15 Julio 2006] [online]. Disponible en web:
http://www.ucmh.sld.cu/rhab/rhcmv5n2.htm
concluir en la adopción, por parte de la persona, la fa- Guibert Reyes, W., J. Grau Abalo, A.T. Romero Pérez, M.C.
milia, la comunidad y toda la sociedad, de estilos, con- Prendes Labrada, y M. Chacón (2000): Procesos psicosociales
diciones y modo que favorezcan la calidad de vida y el en la educación en salud y en la prevención del cáncer. Rev Cub
Med Gen Integ 16(2): 186-93.
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de mortalidad general en Cuba. Año 2004. Rev habanera Cienc OMS, La Habana.
82 Medicina General Integral

Noria Liset Pupo Avila


Oria Susana Acosta Cabrera

La salud como derecho humano fundamental es la intersectorial para la salud que se había sostenido re-
base de la promoción de salud, la cual refleja un con- cientemente en la Asamblea Mundial de la Salud.
cepto positivo que incluye a la salud como un factor En esta conferencia se valora que la salud no debe
determinante de la calidad de vida. abordarse como un objetivo, sino como la fuente de
La salud es un producto y un proceso social. Lo riqueza de la vida cotidiana. Se trata, por tanto, de un
primero es el resultado de las complejas interacciones concepto positivo que acentúa los recursos sociales y
entre los procesos económicos, biológicos, ecológicos, personales, así como las aptitudes físicas. En ella se
culturales y sociales predominantes en una sociedad, y expresa que para que exista salud deben estar presen-
que determinan su grado de desarrollo integral; mien- tes condiciones o requisitos indispensables como la paz,
tras que como proceso social, está sustentada en la equidad, justicia social, vivienda, educación, alimenta-
organización y coordinación de los aportes de los múl- ción, ecosistema estable e ingreso económico. Una
tiples actores sociales relacionados con las condicio- buena salud es el mejor recurso para el progreso per-
nes de vida y el bienestar de los individuos y las sonal, económico y social y una condición importante
poblaciones. de la calidad de vida.
Ganar en salud no solo implica voluntad y participa-
ción individual de cada quien, sino que, como producto Concepto
y proceso social, requiere de condiciones económicas
y sociales, más allá de la voluntad política declarada, La OPS define la promoción de salud como el re-
que garanticen a los seres humanos una vida digna y sultado de todas las acciones emprendidas por los di-
plena. ferentes sectores sociales para el desarrollo de mejores
La primera Conferencia Internacional sobre la Pro- condiciones de salud personal y colectiva para toda la
moción de la Salud efectuada en Ottawa, Canadá, en población en el contexto de su vida cotidiana. En con-
1986, fue, ante todo, una respuesta a la creciente de- secuencia, la promoción de salud no es de dominio ex-
manda de una nueva concepción de la salud pública en clusivo del sector salud, aunque este desempeña un
el mundo. Tomó como punto de partida los progresos papel muy importante como líder en este proceso, y
alcanzados como consecuencia de la Declaración de asume la responsabilidad de asesorar y dirigir las polí-
Alma-Atá sobre la atención primaria, el documento ticas a todos los niveles en beneficio de la salud.
«Los Objetivos de la Salud para Todos» de la Organi- La promoción de salud, por tanto, provee a las per-
zación Mundial de la Salud, y el debate sobre la acción sonas de los medios necesarios para mejorar su salud
Promoción y educación para la salud 83
y adoptar un estilo de vida sano. Con el fin de alcanzar bución a la promoción de salud. A continuación se
un nivel adecuado de bienestar físico, mental y social, hará un análisis más detallado de cada una de ellas,
las personas o las comunidades deben poder identifi- que facilite su aplicación en el quehacer diario.
car y satisfacer sus necesidades básicas y su capaci-
dad de cambiar y adaptarse al entorno.
Información
Promoción de salud Para llevar a cabo una adecuada información, es
en la atención primaria imprescindible la realización del análisis o diagnóstico
de la situación de salud, proceso multidisciplinario e
El equipo básico de salud a escala comunitaria es el intersectorial mediante el cual se describe y analiza la
encargado de liderar las acciones de promoción y edu- situación concreta de salud-enfermedad de la comuni-
cación para la salud. Un instrumento que facilita su la- dad, se identifican sus problemas y se establecen prio-
bor es el análisis de la situación de salud (ver Cap. 57, ridades, como paso previo al plan de intervención
Análisis de la Situación de salud). Mediante este se iden- consecuente, en el cual los individuos, las familias, los
tifican y priorizan, con la participación comunitaria, los grupos y la comunidad en su conjunto desarrollen ac-
problemas que afectan la salud de la población. Es este ciones que contribuyan a alcanzar el máximo de bien-
el escenario donde se hace posible la detección de los estar.
factores que favorecen la participación activa de todos Basado en estos elementos, el trabajador de la salud
y se hace más efectiva la promoción de salud. en la atención primaria define cuáles son las necesida-
des de los individuos de su comunidad en cuanto a
conocimientos, actitudes y prácticas en relación con la
Herramientas salud. Está listo, entonces, para concientizar y motivar
de la promoción de salud a decisores y representantes de otros sectores para
desarrollar las acciones de promoción de salud.
Para lograr sus objetivos la promoción de salud utiliza,
entre otros elementos, tres importantes herramientas:
1. Información. Ofrece los elementos para concien-
Educación para la salud
tizar a los decisores y otros actores sociales en
Esta implica un trabajo compartido que facilita al
relación con hechos y factores que influyen en el
personal de salud y a la comunidad, la identificación y
estado de salud de la comunidad. Incluye la moti-
el análisis de los problemas, y la búsqueda de solucio-
vación de estos hacia la adopción de decisiones
favorables a la salud y refuerza el papel de los nes de acuerdo con su contexto social y cultural. Para
representantes del sector salud como asesores en un trabajador de la salud a nivel comunitario educar es
este proceso. una de las tareas más importantes. Los habitantes de
2. Educación para la salud. Facilita el aprendizaje la comunidad necesitan conocer cómo cuidar mejor su
a través de experiencias, tanto formales como in- propia salud y aprender todo lo que pueden hacer para
formales, que contribuyen al logro de conocimien- alcanzar un estilo de vida más saludable.
tos, actitudes y prácticas sustentadas sobre valores. Se logra educar en salud a medida que se gana en
Esto ayuda al individuo a elegir y tomar decisio- sistematicidad y continuidad, con intervenciones desde
nes adecuadas para su salud y su bienestar. edades tempranas, en las que se propicien cambios en
3. Comunicación social en salud. Es un proceso el ambiente unidos a alternativas de vida sana, y se
en el que se realizan y transmiten mensajes, ba- utilicen estrategias que incidan en todos los miembros
sado en investigaciones sobre el usuario, para pro- de la comunidad.
mover la salud de los individuos y comunidades. Las premisas educativas básicas son las siguientes:
La comunicación puede también servir para − El enfoque educativo debe ser funcional, es decir,
generar actitudes positivas y hábitos saludables. debe estar relacionado con las situaciones concre-
Estas herramientas están estrechamente relacio- tas que los miembros de la comunidad enfrentan dia-
nadas entre sí y se complementan unas con otras. riamente, y servir de ayuda para que entiendan mejor
No funcionan de manera aislada y sí con un los problemas de salud que tienen, discutir sus orí-
carácter sistémico donde cada una hace su contri- genes y analizar la mejor manera de solucionarlos.
84 Medicina General Integral

− La comunidad debe estar motivada para participar − Comunicación grupal o intermedia. Es la que se
de forma activa en las acciones a desarrollar de establece con grupos de individuos seleccionados
acuerdo con los problemas de salud identificados, y que comparten una finalidad común. Ejemplos de
emplear para ello técnicas de fácil comprensión este tipo de comunicación son algunas técnicas
y asimilación. afectivas participativas; las más usadas son las di-
− Se debe aprovechar la capacidad de aprendizaje námicas familiares o grupales, grupos focales y char-
propia de cada comunidad. Los trabajadores de la las educativas, entre otras.
salud deberán adoptar, siempre que sea posible, téc- − Comunicación masiva. Como su nombre lo indica,
nicas a las que la comunidad esté acostumbrada, es la que llega a un gran número de personas a la
tales como dinámicas grupales, dramatizaciones, vez. Esto no significa que sea interpretada y asimi-
video-debates y otras. lada de la misma manera por todos, por lo que la
efectividad del mensaje varía en dependencia de las
características individuales de quienes lo reciben.
Comunicación social en salud Se establece a través de los medios de comunica-
ción masiva como la radio, la televisión, la prensa, etc.
Promueve el diálogo y el intercambio de informa-
ción, y es un componente imprescindible de todos los Los materiales educativos que se emplean para apo-
servicios de salud. El secreto de usar con efectividad yar las actividades de promoción y educación para la
la comunicación en salud reside en identificar los me- salud, tales como: carteles, plegables, sueltos, videos,
dios apropiados, el mensaje y la audiencia a la que va entre otros, sirven para complementar la información
dirigido este para ayudar a modificar un problema de que se quiere transmitir a la población. Estos no tienen
salud. que ser complejos ni de alto costo y pueden ser elabo-
Cuando se habla de audiencia se refiere a aquellos rados conjuntamente con la propia comunidad, usando
grupos sociales al que se desea llegar con los mensa- los términos populares de cada lugar, lo que los hará
jes y los materiales. Tener en cuenta sus característi- más comprensibles y efectivos.
cas comunes hace más efectiva la comunicación que
se establece con ellos. Algunos ejemplos de grupos
Estrategia de promoción
sociales son: embarazadas, adolescentes, amas de ca-
sas y adultos mayores, entre otros. Estos son seleccio- y educación para la salud
nados en la comunidad por el personal de salud según en Cuba
sus intereses comunicacionales.
Un trabajador de la salud a nivel comunitario debe Nuestra estrategia constituye una de las principales
ser un buen comunicador. Para ello debe lograr un buen líneas de trabajo dentro del Sistema Nacional de Sa-
grado de empatía, saber escuchar y respetar el criterio lud. Los pilares que la sustentan, la participación co-
munitaria y la intersectorialidad, contribuyen a la
de su interlocutor, no imponer, sino persuadir, y tener
efectividad de sus acciones. Por ello son tan importan-
habilidades para aprovechar el espacio y los recursos
tes las actividades desarrolladas dentro de la propia
de que dispone.
comunidad por parte del trabajador de la salud en la
Los canales o tipos de comunicación que más se
atención primaria.
utilizan son: En Cuba la promoción y educación para la salud
− Comunicación interpersonal o también llamada permiten que las personas desempeñen un papel acti-
cara a cara. Es la que establece el personal de vo y transformador, comprometidas no solo con el pre-
salud a diario con algún miembro de su comunidad. sente, sino también con el futuro. En su formación
Permite una estrecha interrelación entre ellos, y a integral intervienen la escuela, la comunidad donde
través de esta se percibe la efectividad del mensa- viven, la familia y las organizaciones sociales, que
je. Posibilita individualizar sus valoraciones según los parten de las necesidades de fortalecer los valores hu-
problemas de cada cual. Es insustituible porque es manos y satisfacer sus demandas. Esto es imprescin-
muy directa y da la posibilidad de retroalimentarse dible para lograr el ejercicio pleno y efectivo de la salud
con los criterios del interlocutor. como deber y derecho de todos.
Promoción y educación para la salud 85
Bibliografía consultada Ochoa Soto, R., I., Castanedo Rojas, M., Cobas Selva (1997):
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1975, MINSAP/ OPS, La Habana. ble. Editorial Ciencias Sociales, La Habana.
86 Medicina General Integral

Isabel Castanedo Rojas

La estrategia de comunidades saludables surge en de los objetivos priorizados, según el orden de proble-
la década de los 80 en Europa, Canadá y EE.UU. Este mas y las condiciones específicas de cada lugar. Como
movimiento constituyó un ejemplo de cómo los progra- representantes de la comunidad, los gobiernos munici-
mas de políticas mundiales y locales pueden unirse y pales y los consejos populares están en la mejor posi-
reforzarse. ción para involucrar a políticos y administradores de
En América Latina se le denomina, con más fre- otros sectores y a la comunidad misma para coordinar
cuencia, «municipios saludables» o «municipios por la proyectos conjuntos, aunando voluntades en torno a
salud», tomando en cuenta la importancia de esta uni- los problemas y soluciones específicas que se convier-
dad politicoadministrativa local y, además, porque pone tan en acciones que contribuyan a elevar el bienestar y
énfasis en el carácter dinámico del proceso. la calidad de vida de los pobladores.
Esta estrategia involucra a los diferentes actores so- Entre los factores que condicionan la salud de las
ciales de la comunidad y son los decisores políticos poblaciones se destacan:
locales, con su rol de liderazgo, los que tienen el − Factores psicosociales. Grupos de ayuda mutua,
protagonismo central como motores impulsores de esta. apoyo familiar y de grupos comunitarios, vías no for-
males de atención a niños, entre otros.
− Conductas individuales. Estilos de vida saludables,
¿Qué es un municipio habilidades para la vida.
saludable? − Condiciones de vida y trabajo. Políticas públicas,
ambientes favorables, educación, cultura, entre
Un municipio comienza a ser saludable cuando sus otras.
organizaciones locales y sus habitantes adquieren el
compromiso de iniciar el proceso de mejorar las condi- La evidencia demuestra que las acciones positivas
ciones de vida y establecer una relación armoniosa con sobre estos elementos por parte del gobierno, los sec-
el medio ambiente, de movilizar los recursos dentro de tores y la comunidad producen un impacto favorable
la comunidad y fuera de ella. en la calidad de vida de la población. Por ello la estra-
Los gobiernos locales constituyen el nivel más cer- tegia de «municipios y comunidades por la salud»
cano a las comunidades y tienen la misión de elaborar promueve el desarrollo y fortalecimiento de la responsa-
los planes de los territorios respectivos, sobre la base bilidad social por la salud y el bienestar de la población.
Municipios por la salud 87
«Municipios por la salud» es una estrategia primor- − Contribuir al desarrollo humano y social de las per-
dial para llevar a cabo las actividades de promoción sonas de la comunidad.
de salud en las localidades. Los principales cambios
en la salud de las poblaciones no se deben tanto al La acción intersectorial es el proceso que permite
desarrollo de tecnologías médicas, como a cambios aunar fuerzas, conocimientos y medios de diversos
sociales que redundan en la mejoría de las condiciones sectores para comprender y resolver problemas com-
de vida de los hombres. Por tanto, la promoción de plejos. Permite promover y alcanzar objetivos comu-
salud ha de realizarse con un enfoque de ámbitos, a nes en diversas áreas −las políticas, la investigación, la
partir del fomento de ambientes saludables y de estilos capacitación, la planificación, la ejecución y el finan-
de vida sanos, con la participación de las organizacio- ciamiento, entre otros.
nes comunitarias e instituciones de todos los sectores La intersectorialidad comprende una dimensión
de la población, bajo el liderazgo político local. Este horizontal que vincula diferentes sectores a determi-
enfoque es el aporte más importante del movimiento nado nivel, por ejemplo, salud, educación, deportes,
de municipios saludables, al reconocer la responsabili- organizaciones de masas a nivel comunitario, y una
dad y capacidad de todos los segmentos y actores socia- dimensión vertical que vincula diversos niveles dentro
les para contribuir a la lucha por una mejor salud y calidad
de cada sector, por ejemplo, promoción de salud a es-
de vida.
cala nacional, provincial y municipal. La clave del éxi-
Estos elementos están expresados en la voluntad
to está en trabajar en ambas dimensiones.
política y el compromiso social del estado cubano, en
Este proceso constituye una herramienta fundamen-
el proceso de descentralización caracterizado por el
tal de trabajo para el abordaje de los problemas de la
desarrollo local y la conformación de los consejos po-
pulares; así como por un conjunto de potencialidades población, favorecido por la descentralización y re-
de nuestra sociedad identificada por el alto nivel edu- presentación desde el nivel nacional hasta el local
cacional, el desarrollo del deporte, la cultura, la recrea- de todas las organizaciones y sectores −construcción,
ción y la seguridad social, entre otros. vivienda, educación, salud, cultura, deporte y las orga-
Así, desde finales de la década de los 80 y princi- nizaciones políticas y sociales de mujeres, estudiantes,
pios de los 90 comenzaron a gestarse una serie de pro- jóvenes, sindicales y comunitarias− que se relacionan
yectos locales de promoción de salud, caracterizados con el desarrollo humano y social.
por el trabajo conjunto entre el gobierno, el sector La intersectorialidad se produce como parte del tra-
salud y otras instituciones y sectores gubernamentales bajo comunitario integrado a nivel de base, consejo
y no gubernamentales, que abordaban problemáticas popular y circunscripción, cuyo principio básico es la
concretas de esas comunidades. Estas experiencias concepción de la comunidad como sistema interrela-
constituyeron los cimientos de la Red Cubana de Mu- cionado e interactuante, basado en:
nicipios por la Salud, la cual fue constituida en 1994 y − Los intereses y necesidades de la propia comunidad
se extiende a todas las provincias. y de los portadores reales de la acción comunitaria
con que cuenta la población.
− El barrio o asentamiento como protagonista y fuen-
Elementos clave
te de iniciativas.
Esta estrategia se basa en dos elementos clave: la − Respeto a la diversidad de tradiciones y caracte-
participación popular y la intersectorialidad, ma- rísticas culturales generadas por la historia. Se asumen
terializadas en el trabajo comunitario integrado, el los elementos de tipo progresivo y se transforman los
cual tiene entre sus propósitos principales: de carácter regresivo, teniendo como principio esen-
− Lograr la participación de la comunidad en el análi- cial la atención y el respeto a las peculiaridades pro-
sis y la solución creativa de los problemas identifi- pias de cada comunidad, que hace de cada una un
cados. marco irrepetible.
− Incentivar la colaboración y solidaridad entre sus − Los valores éticos, en particular, los de cooperación
miembros y la sociedad en general. y ayuda mutua.
− Rescatar y reforzar las tradiciones historicocul- − La comunidad, constituida por personas a las cuales
turales de la comunidad. debe llegar la acción de modo directo y personal.
88 Medicina General Integral

¿Cómo incorporarse a la red − Comunidad por la salud. Es la concreción de la


estrategia de municipios por la salud en el barrio,
de municipios por la salud? donde se conjuga el esfuerzo de políticos, técnicos y
la comunidad toda en el mejoramiento de las condi-
− Pronunciamiento explícito de la Asamblea Munici-
ciones y calidad de vida de la población.
pal del Poder Popular de integrar la red.
− Mercado por la salud. Es una modalidad de mu-
− Conformación del equipo técnico local.
− Identificación de los principales problemas de salud, nicipio por la salud, que utiliza el espacio donde acu-
a partir del análisis de la situación de salud. den vendedores y usuarios para ofrecer información
− Formulación del plan de acción y/o elaboración de y educación sobre higiene de los alimentos y cultura
los proyectos. alimentaria.
− Control y evaluación de la estrategia por el consejo − Centro de trabajo por la salud. Tiene como obje-
técnico local. tivo contribuir al fortalecimiento de la prevención y
− Visita de control por el Consejo Técnico Asesor Na- promoción de la salud de los trabajadores y al mejo-
cional/Ministerio de Salud Pública, Asamblea Na- ramiento de las condiciones de trabajo, a la vez que
cional del Poder Popular, Representación de OPS. desarrolla actividades que involucren a los trabaja-
dores, en estrecha vinculación con las organizacio-
nes políticas y de masas del centro.
Objetivos de la red de municipios − Escuelas y círculos infantiles por la salud. La
por la salud escuela constituye el espacio ideal para desarrollar
la promoción y educación para la salud, por conver-
Los principales objetivos a desarrollar por la red tirse en el eslabón integrador y coordinador entre la
cubana son los siguientes: familia y la comunidad, donde se fomentan actitu-
− Trazar lineamientos generales para la ejecución del des, conductas y prácticas sanas y se consolida el
trabajo, basado en los principios de la Carta de pleno desarrollo físico, psíquico y emocional del niño,
Ottawa. la niña y los adolescentes. Este objetivo se materia-
− Aunar voluntades a escala de gobierno, comunidad liza mediante el plan director de promoción y edu-
y sectores técnicos, que con verdadero enfoque cación para la salud.
integral, participen en el desarrollo del movimiento, − Universidad por la salud. Desde el punto de vista
aglutinando a la comunidad y a la sociedad en gene-
epidemiológico, es la articulación del conocimiento
ral en dicho quehacer.
científico y académico al popular, materializado en
− Elaborar el plan de acción de acuerdo con las nece-
sidades y potencialidades del municipio. la comunidad universitaria y su extensión a la co-
− Evaluar el proceso de integración a la red, como munidad, para fomentar estilos y condiciones de vida
base para un constante perfeccionamiento de esta. saludables que propicien el bienestar.
− Crear fondos de documentación con sólido basamento − Hospital-comunidad. El papel central del hospital
científico que permitan conocer la evolución y el proce- es brindar atención médica continuada e integral,
so de integración y perfeccionamiento del movimien- desarrollar programas preventivos y de promoción
to en el país. de la salud, impulsados por la autoridad sanitaria en
− Intercambiar experiencias entre los diferentes mu- coordinación con el resto de los sectores e institu-
nicipios integrados a la red nacional, así como con ciones sociales de su área, fomentar la eficiencia,
otras redes en el ámbito internacional. los valores éticos y una cultura de la salud dentro de
− Difundir a través de los medios de comunicación, la comunidad hospitalaria e incrementar la satisfac-
las actividades realizadas y los logros obtenidos por ción de la población que atiende. Es muy importan-
la red y los municipios que la conforman. te, sin embargo, la estrategia de ingreso domiciliario.
− Salud penitenciaria. Utiliza el espacio ofrecido por
el Sistema de Establecimientos Penitenciarios, para
Modalidades de municipios concertar las voluntades políticas, técnicas y de la
por la salud comunidad en el logro del mejoramiento de las con-
diciones y la calidad de vida, mediante la identifica-
Se ha venido trabajando en cada uno de los espa- ción y solución de los problemas de salud, así como
cios comunitarios y se han desarrollado las modalidades contribuir a preparar a los reclusos para su
siguientes: reinserción a la sociedad.
Municipios por la salud 89
− Comunidad y centros libres de humo. Centra sus b) Conocimiento del método epidemiológico
acciones en la prevención y control del tabaquismo para el análisis.
en la comunidad y los centros de trabajo, y unifican c) Elaboración de compromisos para la inter-
las acciones que se realizan en el ámbito nacional y vención entre instituciones de salud, co-
local, a la vez que las inserta en el conjunto de acti- munidad, otros sectores sociales, autoridades
vidades cuyo objetivo es la modificación de hábitos de gobierno y otros.
de consumo y la formación de estilos de vida salu- d) Establecimiento de prioridades y construcción
dables. de viabilidad de solución de acuerdo con la
− Cooperativas por la salud. Esta modalidad tiene disponibilidad de recursos.
el propósito de mejorar el medio ambiente de las e) Estrategia de comunicación social en salud.
cooperativas y fomentar conductas saludables en 5. Aplicación del método de investigación-acción
los cooperativistas en relación con la autor respon- participativa.
sabilidad y el cuidado de la salud.
Principales logros de la red
Se adoptan, además, otras modalidades, de acuerdo
con las características y potencialidades locales, siem- Dentro de los principales logros de la Red Cubana
pre conservando el principio de su vinculación a la pro- de Municipios por la Salud tenemos:
moción de la salud de la población. − Desarrollo de la capacidad resolutiva en el ámbito
Es de primordial importancia el papel que desempe- local.
ñan el médico y la enfermera de familia y otros líderes − Unificación de voluntades para la realización de
de la comunidad, en el desempeño de los proyectos y acciones en pro de la salud.
actividades que resultan del análisis de las necesida- − Fortalecimiento de alianzas estratégicas intersec-
des objetivas y sentidas de la comunidad. toriales.
− Proceso capacitante.
− Intercambio de experiencias.
Papel del equipo de salud
«Llevemos la salud a la vida» es uno de los mensa-
El equipo de salud cumple una función fundamental jes expresados en este movimiento y nuestro lema es
en el fortalecimiento de alianzas estratégicas intersec- «Propiciar cada vez más un salto al bienestar».
toriales, en las cuales es importante la participación
activa de los presidentes de gobierno, las organizacio-
nes de masa del territorio, los hospitales, policlínicos y Bibliografía consultada
consultorios del territorio y otros sectores involucrados
Castanedo Rojas, I. (1999): Municipios por la salud: metodología.
para de conjunto, desarrollar las acciones siguientes: [inédito] Centro. Nacional de Promoción y Educación para la
1. Identificación de líderes formales y no formales Salud, La Habana.
−positivos o negativos−que existen en la comunidad. Cerqueira, M.T. (1993): La participación social y la educación
para la salud. Estrategia de promoción de salud. OPS, Was-
2. Desarrollo de vínculos de trabajo a través de una hington, D.C.
relación social con representantes formales e in- Duhl, L. (2002): Health and greening the city. J. Epidemiol. Com.
formales de la comunidad y población en general. Health, 56: 897.
OPS (2000): Estrategias para la elaboración de los planes naciona-
3. Capacitación y entrenamiento a través de méto- les de acción en promoción de la salud. En Quinta Conferencia
dos formales e informales −aprender haciendo− a: Mundial de Promoción de la Salud, México 4-9 junio.
a) Líderes no formales y representantes comu- Harpham, T. et al. (2001): Healthy city projects in developing
countries: the first evaluation, health promotion international.
nitarios. Oxford University, Press, London.
b) Autoridades de gobierno. Ministerio de Salud Pública. Cuba (1997): Carpeta metodológica
c) Representantes de organizaciones políticas y de municipios por la salud. MINSAP, La Habana.
Ochoa, R. (1997): Red cubana de municipios por la salud. [ponen-
de masas. cia]. En Memorias del Congreso de Municipios Saludables,
d) Sectores sociales y productivos. Veracruz, México.
OPS (1993): Desarrollo y fortalecimiento de los sistemas locales
4. Desarrollar habilidades y capacidades en: de salud. OPS, Washington, D.C.
a) Identificación de problemas y necesidades Restrepo, H., et al. (1995): La experiencia de OPS/OMS en Améri-
de salud. ca Latina con los municipios saludables. OPS, Washington, D.C.
90 Medicina General Integral

Alberto Clavijo Portieles


Guillermo Barrientos de Llano

No puede separarse la salud mental del concepto las demandas de atención a médicos de la atención
integral de salud (ver en esta misma parte, el capítu- primaria por parte de la población, corresponden con
lo.18, Salud familiar), pues forma parte de ella al ser el trastornos de definido carácter psicopatológico. Los
aspecto que hace referencia al disfrute de la percep- trastornos mentales y, dentro de ellos, los cuadros an-
ción subjetiva de bienestar que implica el poseer en siosos, la depresión, los de adaptación y las psicosis,
grado suficiente los componentes biológicos, psicológi- han sido catalogados como «epidemias del siglo XXI»
cos y sociales que integran ese estado. En este capítu- (WHO, 2001), con tasas de prevalencia que alcanzan
lo se analizan los factores que permiten protegerla y en su conjunto cifras superiores al 20 %, las que, por
reforzarla. En la parte XXVIII se abordan los trastor- su magnitud y carácter, inciden y han de ser atendidas
nos que la afectan e inciden con mayor frecuencia y en su mayor parte en las instituciones de la atención
peso en la atención primaria de salud. Asimismo, se primaria (Goldberg, 2003).
abordan aquellos temas que, por su importancia, se Hoy día la hospitalización psiquiátrica se considera
ubican dentro de los principales problemas de salud en un recurso de excepción. El mayor nivel de compleji-
el área mencionada. dad de la investigación (Nicolis y Prigogine, 1987), la
En un modelo de salud, basado en el enfoque fami- atención y la rehabilitación psiquiátricas −por no hablar
liar y social, el especialista en APS necesita pertre- de la promoción y la protección− no está en los institu-
charse de los conocimientos e instrumentos prácticos tos de investigación, sino en la comunidad, allí donde
que le permitan desenvolverse con éxito en los múlti- se gestan, desenvuelven y, potencialmente resuelven,
ples aspectos psicosociales implicados a diario en su los problemas capitales del ser humano. La persona
trabajo en la comunidad, tanto en aquellos referentes saludable, integrada por completo a su medio social, a
a la promoción y prevención, como en los concernien- su trabajo y su familia, con alta autoestima y rica vida
tes a la terapéutica y la rehabilitación. espiritual, constituye el ideal concreto del trabajo en
Numerosos estudios, en los más diversos contextos salud mental. El médico general integral es el protago-
socioculturales, establecen altas tasas de morbilidad nista y estratega central de la batalla transdisciplinaria
para la enfermedad psiquiátrica (Torres de Galvis, 2000; e intersectorial, a librar en el seno de la comunidad,
Chinchilla, 2002), y refieren que cerca del 40 % de para propiciarlo.
Salud mental 91
Salud mental comunitaria. na, el entrenamiento esfintereano, los juegos y cantos
infantiles, la educación sexual, la tolerancia de la auto-
Intersectorialidad nomía y la creatividad, la relación con los adultos, el
respeto a los ancianos, las responsabilidades domésti-
Concepto
cas, los hábitos de higiene y estudio, la comunicación
El concepto de salud mental comunitaria implica: intrafamiliar, la educación formal, las reglas familiares,
− Bienestar subjetivo. el sistema premio-castigo, entre otros, son puntos esen-
− Percepción de la propia eficacia. ciales sobre los que el maestro y el médico de la fami-
− Autonomía. lia deben capacitar y orientar a los padres en el trabajo
− Dependencia intergeneracional. preventivo y para el fomento de la salud mental de sus
− Autorrealización de capacidades intelectuales y hijos. Ello tiene un valor extraordinario, equivalente a
emocionales (Barrientos, 2002). la puericultura en que se orienta a la madre sobre la
ablactación y adecuada nutrición infantil, en este caso
Según la OMS, es la capacidad del individuo para es la nucture el alimento afectivo y espiritual de la
establecer relaciones armónicas con otros y para par- personalidad. Se hace referencia a 28 de estos siste-
ticipar en las modificaciones del ambiente físico y so- mas integradores clave, y se insiste en su importancia
cial, o de contribuir a ello de modo constructivo. preventiva y potenciadora de la salud y el desarrollo
Cristóbal Martínez (2005) añade a esto la posibilidad personal. Se trata, en la mayor parte de los casos, de
de disfrutar esta capacidad y ser feliz. actitudes generadoras de actitudes (Clavijo, 2002). La
Se define, entonces como el estado de bienestar sub- salud mental implica el desarrollo de una personalidad
jetivo que implica la percepción, correspondiente a la y conducta caracterizadas por actitudes sanas ante la
realidad, de un adecuado nivel de adaptación física, vida, la convivencia y el cuidado personal.
psicológica y social al medio natural y sociocultural del Barrientos definió la psiquiatría o salud mental co-
cual el sujeto forma parte, y no solo la ausencia de munitaria como la psiquiatría social en acción. Lo que
trastornos mentales. Se le ha identificado con el bien- quiere decir que la psiquiatría social es el punto de par-
estar espiritual, el disfrute de felicidad, el equilibrio psí- tida de su práctica, que va a tener lugar en el escenario
quico, la madurez y la estabilidad personales. Muchos de la propia comunidad a la que pertenece su objeto de
son los atributos que le conciernen y enriquecen: auto- estudio: el hombre, tanto sano como enfermo mental-
nomía, creatividad, apertura al desarrollo de las poten- mente. De aquí deriva la integración de acciones de
cialidades y a la realización, sensatez, juicio crítico, promoción y protección de la salud, de prevención de
prudencia, inteligencia emocional, seguridad en sí mis- situaciones, grupos e individuos en riesgo, así como las
mo, espontaneidad, satisfacción de necesidades de rehabilitación psicosocial y reinserción social para
afectivas, tolerancia, madurez, serenidad, paciencia, aquellos pacientes con secuelas por su enfermedad men-
tal. Estas acciones no sustituyen sino complementan
espiritualidad, perseverancia, curiosidad, modestia, es-
las de la atención al paciente mental que es tratado, de
píritu solidario, buenas relaciones humana, etc.
modo individual y en colectivo, con las técnicas habi-
La salud mental florece en un cuerpo sano y en una
tuales, y se evita al máximo la separación de su medio
personalidad vigorosa, bien ajustada al medio familiar
social (Sánchez y Barrientos, 2001).
y social. Al respecto se considera que la principal «va-
En la medida en que la atención primaria asume la
cuna» contra los trastornos mentales es la pertenencia
función de diagnóstico y tratamiento de una cada vez
a una familia funcional, equilibrada, que dé afecto y mayor cantidad y complejidad de trastornos, la trans-
seguridad a sus miembros y propicie en sus hijos una ferencia de tecnologías y la adquisición de habilidades
educación adecuada que permita en ellos el desarrollo por el médico de atención primaria se hace cada vez
de personalidades fuertes y saludables (Clavijo et al., más necesaria. En el abordaje de los procesos de sa-
1998). lud y enfermedad mental se da, como decíamos, una
Kardiner y Linton (1955) desarrollaron el concep- situación particular: en la atención primaria junto a la
to de sistemas integradores clave, que no son otra mayor morbilidad se encuentra también la mayor com-
cosa que patrones de relación y de educación de los plejidad.
niños por parte de los adultos, devenidos fragua de fu- Por esta razón el Modelo de Psiquiatría y Salud
turas actitudes y características de la personalidad. Así, Mental Comunitarias incluye las acciones de promo-
la lactancia materna, la estimulación sensorial tempra- ción y protección de la salud con enfoque de resiliencia,
92 Medicina General Integral

la determinación del riesgo y su superación, mantiene los dedicados a la prevención y atención de las con-
la atención al daño desde el propio medio social, y se ductas adictivas, a la conducta suicida, a los servicios
ocupa de la rehabilitación psicosocial del paciente con ambulatorios de trastornos afectivos provocados por
secuelas. Se integra al sistema de salud desde el pri- neurolépticos de larga acción.
mer nivel, interactúa con los otros dos niveles, como También se considera la hospitalización de día como
parte de una red, y favorece la proyección comunitaria alternativa de servicios de salud mental comunitarios
del servicio de psiquiatría y del hospital psiquiátrico en el primer nivel de atención, asociada con los CCSM.
(Barrientos et al., 2003). En este sentido de organización de servicios alternati-
La ampliación del campo de acción de la psiquiatría vos, la esencia está dada por su integración en una red,
(Fuente de la, 1997) a la promoción y protección de la que se extiende a otros niveles del sistema de salud a
salud la relaciona con la Salud Pública y con las con- partir del primer nivel de atención, el cual garantiza su
cepciones de salud mental, en lo que se refiere a esta vinculación con una comunidad definida y, por lo tanto,
como una condición del individuo, así como a la presta- la factibilidad de ejercer acciones de salud directas y
ción y organización de servicios, en lo que se conoce con la participación de esa comunidad.
como salud mental comunitaria (Desviat y Fernández, El modelo comunitario en psiquiatría debe estar in-
2000; Sánchez y Gómez, 2002) (Fig.12.1). merso en la comunidad a la que brinda sus servicios,
El enfoque en los factores de promoción y protec- ser capaz de movilizar los recursos de esa comunidad
ción de la salud mental se relaciona con estilos, modo, en la solución de sus propios problemas de salud men-
condiciones y nivel de vida, tanto de la persona como tal, así como de utilizar en su beneficio los recursos del
de su comunidad. Las determinantes de la salud men- sistema de salud al que pertenece.
tal son las mismas que las de la salud en general, de la Se distinguen en el modelo seis perfiles que van a
cual forma parte indivisible. determinar sus funciones, estos son: clínico, epidemio-
En cuanto al enfoque de riesgo, se pueden apreciar lógico, social, docente, investigativo y administrativo,
al igual que factores indiferenciados, algunos más es- los cuatro últimos se agrupan en un perfil sociosa-
pecíficos, entre estos: elementos genéticos, disolución nitarista.
social, condiciones de minusvalía por razones de edad, 1. Perfil clínico. Está dado por las acciones curati-
género, discapacidad física o mental, etnia, migración vas, tempranas e integrales, en la atención primaria,
y otras. Todos tienen un elevado componente en la e incluye también la rehabilitación psicosocial del
conducta humana y su base afectiva y cognitiva, por lo paciente con secuelas.
que son inherentes a la psiquiatría, concebida esta como 2. Perfil epidemiológico. Va a determinar el cuadro
integradora de lo biológico, psicológico y social del de salud mental; identifica los factores de riesgo y
hombre. Este hecho determina también el carácter ne- protección, las determinantes de la salud y las nece-
cesariamente interdisciplinario de la psiquiatría y la sidades sentidas de la población; establece las priorida-
salud mental. des y las estrategias de intervención; es responsable
En este sentido es que se incluyen aquí: los equipos del análisis de la situación de salud o diagnóstico
básicos de salud mental (ESM) que forman parte de comunitario de salud mental, punto de partida de la
los equipos de atención primaria, los centros comunita- instauración de este estilo de trabajo.
rios de salud mental (CCSM) ubicados en la propia 3. Perfil social. Está dado por la participación de la
atención primaria o en un nivel intermedio entre la pri- comunidad, contribuye en determinar las necesidades
maria y la secundaria −municipio o distrito− y los ESM sentidas por esta, participa en la programación y
especializados en situaciones prioritarias, tales como ejecución de acciones de promoción, protección

Fig. 12.1. Modelo de


salud mental
comunitaria.
Salud mental 93
y prevención, y deviene factor vital para la rehabili- mentales. Así, centra sus acciones no solo en el daño o
tación psicosocial. enfermedad y sus secuelas, sino que incluye los ries-
4. Perfil investigativo. Desarrolla pesquisas de corte gos y determinantes, y se dirige a la promoción y pro-
epidemiológico, incluyendo las cualitativas y socia- tección de la salud, a la prevención de las enfermedades
les, estudios de casos y controles, etc. mentales, a la atención de los enfermos psiquiátricos y
5. Perfil docente. Prioriza aquellos elementos de edu- a su rehabilitación y reinserción social (Levav, 1992).
cación continua destinados a la preparación a corto En las acciones de promoción y protección de la
plazo de los actores de los equipos de trabajo y los salud, la salud mental forma parte indisoluble del siste-
de educación popular para la salud, dirigida tanto a ma de salud comunitaria, en interacción con otros sec-
la población general como a los líderes formales y tores de la localidad y con la propia comunidad. Estas
no formales de la comunidad. La transferencia de acciones se dirigen a fortalecer o crear modos y esti-
tecnologías y su adaptación a la atención primaria los de vida saludables, contribuyen a elevar la calidad
va a tener un papel determinante, ya que, en su evolu- de vida de la población (Serret y Sánchez, 2004), y
ción, la atención primaria será capaz de desarrollar su actúan sobre la conducta del individuo y sobre su me-
propia tecnología, que debe superar a la transferida dio social, mediante técnicas propias de intervención
desde otros niveles de atención. La formación del comunitaria, que tienen sus orígenes en técnicas habi-
recurso humano sobre cuestiones de salud mental tuales de la práctica psiquiátrica, como las psicoterapias
en el área de salud, en pregrado y posgrado, en los individuales o de grupo, solo que se han perfeccionado
policlínicos universitarios cubanos es importante y para dirigirse a individuos supuestamente sanos que no
tiene un carácter estratégico de alcances insospe- han demandado atención, y también, sobre colectivos
chados. integrados sobre la base de su pertenencia a una co-
6. Perfil administrativo. Determinado por el carác- munidad. Se denominan técnicas participativas, por
ter gerencial al que se dirige la administración de cuanto facilitan la participación de la población en la
solución de su problemática de salud-enfermedad.
salud con el componente costo-beneficio, toma en
Las acciones de promoción y protección se dirigen,
cuenta la descentralización con la consecuente
en lo fundamental, a los llamados determinantes de la
responsabilidad al nivel local, la cogestión y la
salud y al enfoque de resiliencia (Martínez, 2003). En
autogestión. Es responsable de la evaluación inte-
las acciones de prevención de las enfermedades men-
gral y del ajuste de los programas y proyectos.
tales el modelo comunitario evalúa las conductas indi-
viduales y las de la comunidad que llevan implícita una
El modelo comunitario concibe los problemas de
posible afectación para la salud. Si estas acciones son
salud en los términos de: determinantes, riesgos y básicamente inespecíficas y se refieren a la salud en
daños. En la aplicación particular del modelo en una general, en el caso de la prevención es posible distin-
comunidad dada, estos elementos serán los propios de guir elementos específicos para algunos tipos de en-
esa localidad, que no siempre se corresponden con los fermedades. Las acciones de prevención tienen como
de la nación. Los riesgos van a estar determinados en objetivo modificar de modo favorable esas condiciones
un alto grado por factores de la conducta humana, sus que propician el trastorno psíquico y, por lo tanto, se
estilos y modos de vida y están relacionados con la dirigen al comportamiento del individuo y de la comu-
cultura. Tienen un valor importante para la salud men- nidad, así como a los factores externos a la persona
tal aunque no son exclusivos de esta. que, en no pocas ocasiones, van a ser los responsa-
En la caracterización de los problemas de salud se bles de la situación que se debe modificar (Mejías-
delimitan los daños que, en este caso, son específicos Ricart, 2001).
de las enfermedades mentales. También, y con un con- Las acciones dirigidas al daño son específicas para
cepto más amplio de daño, aparecen situaciones que la enfermedad y la salud mental, y se practican en la
afectan directamente a la salud como el suicidio, el propia comunidad, en la casa del paciente y en su
homicidio, las adicciones, los accidentes y determina- centro de trabajo o de estudio, con la participación y
das conductas no aceptadas por la colectividad, por activa de la familia y de otras personas significativas.
atentar contra las normas de convivencia social. Emplean con sistematicidad los recursos del medio
Este modelo se distingue porque el problema salud- social en el tratamiento, por ejemplo, en la terapia de fami-
enfermedad se enfoca desde la concepción de campo lias disfuncionales esta se desarrolla, dentro de lo posi-
de la salud y la multicausalidad de las enfermedades ble, en el lugar habitual donde se produce la disfunción,
94 Medicina General Integral

con la participación de todos los miembros de esa fa- Factores de riesgo para la salud
milia. El ingreso, cuando es necesario, no se realiza en mental
una institución alejada del medio del paciente; por el
contrario, se hace siempre que es factible en su propio Factor de riesgo es cualquier característica o cuali-
hogar y con el cuidado de sus familiares. Solo en últi- dad de una persona o comunidad que se sabe unida a
ma instancia es que se lleva al enfermo a la institución una elevada probabilidad de dañar la salud. La presencia
psiquiátrica, preferiblemente a la unidad de interven- del riesgo aumenta la probabilidad del daño, su ausen-
ción en crisis (UIC) o al servicio psiquiátrico especia- cia, la disminuye (Fig. 12.2).
lizado en el hospital general. Hay riesgos biológicos para la salud mental, entre
La psiquiatría comunitaria incluye técnicas alterna- los cuales podemos señalar la desnutrición, la prema-
tivas no medicamentosas de tratamiento, por ejemplo, turidad, los traumas, las lesiones e infecciones ence-
relajación, yoga, digitopuntura, acupuntura, técnicas de fálicas, la ingestión de sustancias tóxicas y adictivas,
fitoterapia, y otras similares. En este contexto desem- las enfermedades crónicas, las sepsis, las endocrinopatías,
peñan un papel fundamental la hipnosis y las técnicas los tumores, así como el riesgo hereditario que entraña
breves de psicoterapia individual y familiar, así como la la presencia de familiares con enfermedades mentales
psicoterapia de grupo, en particular con neuróticos, de base genética, como la esquizofrenia y los trastor-
adictos y adolescentes. nos afectivos, o los riesgos concepcionales, como es el
La disminución de las secuelas de la enfermedad caso de progenitores consumidores de drogas o alco-
mental, el aprovechamiento de las capacidades rema- hol, o portadores de VIH o sífilis. Se ha comprobado
nentes y la reinserción del paciente a su medio como que madres ansiosas muy estresadas durante el emba-
ciudadano socialmente útil, es decir, la rehabilitación razo o que ingieren alcohol, psicofármacos u otras dro-
psicosocial, es uno de los pilares de la psiquiatría y la gas capaces de afectar el sistema nervioso del feto,
salud mental comunitarias (Sarraceno, 1994). En ella pueden predisponer la aparición de distintos trastornos
se pueden distinguir dos enfoques: el primero, dado por psiquiátricos en sus hijos
la adquisición o recuperación de habilidades perdidas Los riesgos sociales se pueden dividir en socioe-
en el proceso morboso por parte del paciente; el se- conómicos, familiares, educacionales, laborales y de la
gundo, dado por las oportunidades que existen o se comunidad.
crean para que el paciente utilice esas habilidades en Los riesgos socioeconómicos pueden englobarse en
su adecuada integración a su medio de pertenencia. la categoría identificada internacionalmente como
En este proceso es básica la participación de la comu- «marginalidad»: desempleo, miseria, falta de vivienda,
nidad y son sus recursos los que permitirán ejercer las explotación, hambruna, falta de acceso a los cuidados
habilidades adquiridas en la rehabilitación de los pa- de salud, etc. En Cuba, ajena a estos estigmas, persis-
cientes, quienes necesitan de la actitud favorable de la ten factores vinculados con limitaciones económicas,
población para recibirle o evitar aislarle de su medio, todavía presentes, que afectan sobre todo a grupos de
así como de la modificación de actitudes históricas población menos favorecidos y que se incluyen en el
peyorativas, aún prevalecientes en algunas personas, concepto genérico de «desventaja social» −población
sobre el enfermo mental. de bajos ingresos, con baja escolaridad, con problemas

Fig. 12. 2. Factores de


riesgo para la salud
mental.
Salud mental 95
de vivienda, trabajos informales, hogares disfuncio- − Hacer que prevalezca la armonía en función de la
nales, residentes en medios con mayor incidencia de consecución de las metas trazadas por ella y que
violencia y delito, etc.−. Con estos grupos se ha de estas sean adecuadas y accesibles.
incrementar y perfeccionar el trabajo preventivo y la − Ejercer la cooperación y que existan mecanismos
colaboración intersectorial, ya que constituyen la prin- asertivos de afrontamiento, predominantemente cog-
cipal cantera de trastornos de la conducta y la perso- noscitivos e instrumentales, ante situaciones crí-
nalidad, y presentan índices superiores de retraso ticas.
mental, problemas adictivos, suicidio, violencia, orga- − Practicar el respeto mutuo y que se promuevan la
nicidad y trastornos psicóticos con mala evolución. autonomía y la espontaneidad en su seno.
Los riesgos familiares, sabido el trascendente papel − Establecer formas de control adecuadas y que las
de la familia en la formación de la personalidad y en el reglas familiares no constriñan la individualidad y la
equilibrio psicológico y social de las personas (Louro autonomía.
I., 2000), incluyen, entre otros, los problemas del divor- − Estimular las relaciones humanas, el desarrollo per-
cio, la madre soltera, la ausencia física o emocional del sonal y la creatividad.
padre, la violencia doméstica, el abandono o la orfan- − Favorecer vínculos constructivos y armónicos con
dad; el maltrato físico, psicológico o sexual del menor, su medio ambiente natural y sociocultural (Clavijo,
del anciano o la mujer; el alcoholismo o la drogadicción 2002).
en el seno del hogar; las malas relaciones interper-
sonales y los patrones de conducta inadecuados; la mala
Se ha querido identificar la disfuncionalidad con la
comunicación, el hacinamiento y la promiscuidad; la
«enfermedad» de la familia. Esto es incorrecto. La en-
falta de afecto y de cohesividad, la sobreprotección, la
fermedad interesa de algún modo el nivel biológico y
inconsistencia, el abuso de autoridad o la extrema rigi-
en la disfuncionalidad hay evidente desajuste en lo
dez. Cualesquiera de estos elementos citados pueden
psicosocial, pero puede no estar presente la claudica-
verse comprometidos en la problemática de un pacien-
ción morbosa. Equipararlas es un reduccionismo so-
te. Su sola presencia basta para poner en riesgo la salud
ciogenetista que debemos evitar, lo que no afecta la
mental de los miembros más frágiles de la familia.
altísima frecuencia con que, como factor de riesgo,
Al respecto, tiene gran significación el concepto de
funcionalidad-disfuncionalidad familiar, el cual se defi- terreno o desencadenante, coinciden en el tiempo y el
ne como la efectividad con que se desenvuelve o no la espacio la disfuncionalidad y los trastornos psiquiátri-
conducta de los miembros de una familia para cumplir cos en el seno familiar.
las funciones básicas de esta y satisfacer las ne- Los riesgos educacionales, presentes en la etapa
cesidades individuales y colectivas dependientes de ello. escolar infanto-juvenil pero que, por extensión −dado
Para que una familia sea funcional, además de poseer el carácter masivo que la preparación universitaria y la
una estructura que lo permita, se deben cumplir en grado educación de adultos alcanza en Cuba− también inte-
suficiente las premisas siguientes: resa a todos los incluidos en ella, tienen que ver con
− Satisfacer las necesidades esenciales de sus miem- condiciones escolares inapropiadas, baja calidad de los
bros en lo que de ella depende. educadores, nivel de aspiraciones o de exigencias por
− Desarrollar adecuadamente sus funciones. encima de las posibilidades, déficit de tiempo para el
− Compatibilizar los intereses básicos de sus integrantes estudio, desorganización de las actividades docentes,
en forma justa y se actúe de acuerdo con el rol que incomprensión y maltrato por parte de maestros, fun-
corresponde a cada cual. cionarios o profesores, aislamiento afectivo o discrimi-
− Usar el lenguaje racional y el emocional dentro de nación, inadecuado régimen de pases o de visitas en
ella, de modo que fluyan sin grandes contradicciones, beca, atmósferas impropias o enrarecidas en albergues,
y que la comunicación en su seno sea clara, directa, malas relaciones entre alumnos o con profesores, de-
adecuada, oportuna y sincera −comunicación fun- ficiente ejercicio de la autoridad profesoral, fracaso
cional−, con formas semánticas bien elaboradas. académico, etc. (Martínez, 2003).
− Facilitar la expresión de las emociones y los senti- Los riesgos laborales para la salud mental tienen
mientos y se respete el status, autoridad y jerarquía que ver, sobre todo, con las inadecuadas relaciones
legítimas de cada cual. interpersonales entre trabajadores y con los jefes, con
96 Medicina General Integral

los conflictos referentes al ejercicio de la autoridad y desarrollo psicomotor y del aprendizaje, los déficits sen-
la atmósfera de anomia respecto al ejercicio y los fines soriales, las enfermedades crónicas, el consumo del
del trabajo. También, con las limitaciones para poder alcohol y las drogas, las alteraciones en la identifica-
desplegar la iniciativa y creatividad profesionales, el ción sexual, el maltrato infantil, el déficit de juego y de
sentirse o ser desconocidos en derechos o potenciali- contacto con coetáneos, el abandono de los estudios,
dades, con la existencia de eventuales privilegios que el embarazo precoz, la conducta sexual desordenada,
lesionen los intereses legítimos del trabajador, el acoso la ausencia de hábitos deportivos y de recreación sana,
sexual o el maltrato psicológico, el conflicto entre aspi- la subescolarización, los accidentes, la inclinación al
raciones o demandas y las capacidades, el error voca- suicidio, las malas compañías, el vagabundeo, la activi-
cional, la mala organización o el exceso de trabajo, un dad delictiva, etc. (Ey et al., 1996).
régimen indebido de descanso o rotaciones, etc. (Levi,
2005). Se ha descrito últimamente el llamado burnout
laboral, frecuente en profesiones como las del inten-
Factores de protección para la salud
sivista y del residente con exceso de guardias y altera- mental
ciones del régimen de descanso, así como el burnout
del cuidador, presente tanto en familiares como en en- En contraste con lo anterior, existen factores pro-
tectores de la salud mental, que son las condiciones
fermeros y otras personas consagradas al cuidado ha-
o los entornos capaces de favorecer el desarrollo de
bitual de enfermos crónicos discapacitados.
los individuos o los grupos, contrarrestar los riesgos y,
Los llamados riesgos de la comunidad son aquellos
en muchos casos, reducir los efectos de circunstan-
que tienen que ver fundamentalmente con las relacio- cias desfavorables. Los hay externos, tales como una
nes de convivencia, tales como conflictos entre veci- buena familia extensa, apoyo de un adulto significati-
nos, violencia física o sexual, aislamiento social, mal vo, integración social y laboral, etc., e internos, como
uso del tiempo libre −ausencia de áreas deportivas, cul- la estima, seguridad y confianza en sí mismos, la faci-
turales, recreativas−, discriminación por razones racia- lidad para comunicarse y lograr empatía, entre otros.
les, religiosas, políticas, económicas o sexuales; baja Los factores protectores de la salud mental se pue-
calidad en la atención de salud o dificultades en el ac- den dividir en personales, familiares y socioculturales
ceso a las instalaciones sanitarias, educacionales, cul- o comunitarios (Fig.12.3).
turales o recreativas; mal ambiente comunitario y, en Los factores protectores personales se dividen en
otros medios, persecuciones políticas, asaltos, conflic- biológicos y psicosociales. Los biológicos se corres-
tos entre bandas juveniles, fácil acceso a las drogas, ponden con un buen estado de salud corporal, la au-
crimen organizado, etc., males estos que hoy abundan sencia de predisposición genética a las enfermedades
en el mundo globalizado (Okasha, 2005) donde cada mentales, así como de hábitos tóxicos, y la posesión de
vez más el estado neoliberal se desentiende de sus obli- un temperamento fuerte y estable, bien equilibrado. Los
gaciones con la salud mental de sus pueblos (Desviat, factores personales de tipo psicosocial tienen que ver
1999). con un adecuado estilo de vida y una buena integra-
A su vez, existen riesgos personales y de la conduc- ción de la personalidad, con actitudes acertadas y opti-
ta individual, que incluyen los mencionados daños bio- mistas ante la vida, con educación y nivel cultural
lógicos pre, peri y posnatales, los trastornos en el idóneos, buena adaptación familiar y social, adecuada

Fig. 12.3. Factores


para la protección
de la salud mental.
Salud mental 97
comunicación y relaciones humanas, estabilidad de el tipo de gobierno y la voluntad política de este y de
pareja y empleo, suficiencia económica, satisfacción los gobiernos locales en relación con el cuidado de la
de sus necesidades espirituales y afectivas, plenitud salud de la población, y tienen que ver con las facilida-
sexual, espíritu solidario, madurez personal, ímpetu de des que la sociedad y la cultura ofrecen a las personas,
desarrollo, apropiada autoestima y confianza en sí al nivel comunitario, para proteger su salud mental, ta-
mismo, seguridad personal y autoeficacia. Hoy día se les como la existencia y accesibilidad a buenos servi-
maneja al respecto el concepto de resiliencia. cios preventivos y asistenciales de salud integral, y a
Por resiliencia se entiende la capacidad del ser hu- los específicos de salud mental, como es el caso de los
mano para afrontar las adversidades de la vida, supe- CCSM (Barrientos et al., 1995). También influyen la
rarlas y ser transformado positivamente por ellas, esto buena organización sociocomunitaria y el clima de li-
implica una combinación de variados factores. Cristó- bertad, seguridad y paz ciudadana, la accesibilidad a
bal Martínez (2001) señala que el enfoque de resi- instalaciones deportivas, culturales y recreativas, la
liencia es un llamado a centrarse en cada individuo oferta de opciones sanas de diversión, libres de alcohol
como alguien único, y enfatiza las potencialidades y los y la posibilidad de desplegar la iniciativa, creatividad y
recursos personales que permiten enfrentar situacio- libre participación del ciudadano en la organización,
nes adversas y salir fortalecido, a pesar de estar ex- gobierno y disfrute de la vida en su comunidad. El ple-
puesto a factores de riesgo. Según este autor, individuos no empleo, la vivienda apropiada, adecuadas opciones
resilientes son aquellos que, al estar expuestos a un educativas, vocacionales y de superación cultural y
conglomerado de factores de riesgo, tienen la capaci- profesional, el tener a su alcance un médico que le
dad de utilizar los factores protectores para sobrepo- conozca, y cuide integralmente y con responsabilidad
nerse, crecer y desarrollarse adecuadamente, y llegan de su salud y la de su familia, constituyen efectivos
a madurar como seres competentes, pese a los pronósti- garantes sociales de la salud mental.
cos desfavorables. De ahí la importancia de promover
estos rasgos asertivos o «resilientes» en la personali-
Familia y salud mental
dad. Centrarse en los factores protectores y fortalecer
la personalidad es desarrollar un enfoque de resiliencia,
El grupo asesor metodológico para los estudios de
el cual complementa y no sustituye el enfoque de riesgo.
familia en el Ministerio de Salud Pública de Cuba elabo-
Los factores familiares protectores se asocian al
ró una definición de salud familiar para el Manual de
concepto de funcionalidad antes referido, siempre que
Intervención en Salud Familiar, que hace referencia
se cumplan las funciones de maternidad y paternidad,
exista suficiente integridad estructural, funcional, psico- al resultado de la interrelación dinámica del funciona-
dinámica, ecológica, económica y semánticocomu- miento de la familia, las condiciones materiales de vida
nicacional de la familia, con capacidad para enfrentar familiar y la salud de sus integrantes (Louro, 2004).
las crisis, y prevalezcan el ambiente de autonomía, Se considera saludable una familia cuando está pre-
cohesividad, afecto y espontaneidad, así como las ten- sente la salud de sus integrantes, tanto en sus aspectos
dencias familiares al desarrollo. Nada protege tanto al físicos como mentales y sociales, con adecuada inte-
ser humano de la soledad, la angustia y la inseguridad gración de sus componentes estructurales, funciona-
como el sentirse amado, aceptado y comprendido por les, psicodinámicos, semántico-comunicacionales y
sus seres queridos, sobre todo cuando se ve compulsa- ecológicos entre ellos y con el ambiente natural y co-
do por la vida a enfrentar dificultades y retos de todo munitario. No se trata de una simple sumatoria de ele-
género. El alimento que más fortalece la personalidad mentos, sino la resultante compleja de la adecuada
y le protege, es el amor −de pareja, filial, de familia−. integración familia-ambiente natural y social, posible
En el núcleo familiar donde cada cual encuentra su en la medida en que la familia cumpla con las funcio-
espacio, consideración, respeto, valor y afecto, las co- nes y satisfaga las necesidades de sus integrantes que
sas suelen funcionar psicológicamente bien. el devenir histórico social y cultural le tiene encomen-
Por último, los factores protectores socioculturales, dadas, siempre que no exista un daño corporal o men-
que parten de los llamados determinantes de la salud tal significativo y estable en alguno o varios de sus
−empleo, educación, alimentación, vivienda, ecosistema, miembros que, por el carácter severo de su sinto-
agua potable y paz, entre otros− van a estar relaciona- matología, perturbe habitualmente el buen funciona-
dos con la organización del Estado, su base económica, miento familiar (ver Cap.18).
98 Medicina General Integral

La familia no es un cuerpo biológico, sino una Salud mental e intersectorialidad


organización social integrada por seres biológicos que,
a un tiempo, y sobre todo, son seres sociales con una La intersectorialidad responde a la naturaleza inte-
interacción psicológica entre ellos, que los enmarca gral de los problemas de salud y, por tanto, a la necesi-
como integrantes de una institución social sustenta- dad de actuar desde diferentes sectores sociales para
da en vínculos espirituales y afectivos que la hacen resolverlos. Si se pretende actuar sobre la modifica-
única y fundamental para la persona y la colectividad. ción de las condiciones de vida de la población y los
No puede desvincularse lo biológico de lo psicológico, estilos de vida de las familias y los individuos, es im-
lo social y lo cultural en ella ni, por tanto, del concepto prescindible trabajar con el conjunto de la sociedad para
la modificación de voluntades, la definición de solucio-
integrador de salud familiar que sustenta nuestro mo-
nes y su realización práctica.
delo de medicina general integral (Clavijo, 2002).
El sector salud tiene el rol de asesorar técnicamen-
Cuando se habla de salud mental de la familia se le
te al gobierno local y sus instituciones, y a las organiza-
considera la dimensión de ese concepto de salud inte- ciones comunitarias y medios de comunicación, en los
gral vinculado con su vida espiritual, sus afectos, valo- programas de salud mental de la comunidad. El hecho
res, motivaciones y patrones de comportamiento e de que el sector salud lidere estos procesos no significa
interrelación, su estilo y modo de vida, la forma saluda- que pueda por sí solo realizarlos por entero. El identificar
ble o no con que maneja sus intercambios y conducta aliados y oponentes es una necesidad para el diseño y
para promover y cuidar la salud mental de sus inte- ejecución de estrategias válidas de salud mental, pero
grantes. trabajar con problemas tales como el alcoholismo, el
Por el valor primordial que tiene el papel de la fami- suicidio, las drogas, la violencia, el estrés social o la
lia en el proceso de producción social de la salud men- salud mental de los ancianos o los adolescentes, reba-
tal de las personas, es que se afirma, sin considerar a sa las posibilidades del sector salud. Resulta, pues,
la familia como un sistema con el cual interactuar como imprescindible aprender a trabajar y liderar equipos
inter y transdisciplinarios, tanto dentro como fuera de
unidad para abordar la problemática de salud y no como
nuestro sector, desarrollar habilidades de comunica-
mera suma de individualidades, que sin un abordaje
ción interpersonal y de conducción grupal, dominar las
con enfoque familiar de los programas de la salud men- técnicas participativas, y asumir compromiso social.
tal, estos no pudieran alcanzar el éxito e impacto al que El empeño que conduce hacia una adecuada integra-
se aspira. Trabajar la funcionalidad familiar es fomen- ción programática, a nivel horizontal, en la base, es lo
tar salud y prevenir trastornos emocionales, del apren- que permitirá evitar la duplicidad de acciones y el aho-
dizaje, de la personalidad y del comportamiento, es rro de recursos, priorizar la solución de los problemas
prevenir adicciones, violencia y suicidio, es combatir de salud identificados y asumidos por la comunidad, y
los trastornos neuróticos y disminuir el impacto de comprometer a las personas, familias, instituciones y
muchas psicosis y enfermedades mentales de larga organizaciones en la solución efectiva de esos proble-
evolución, es dar atención psicológica y psiquiátrica mas.
de calidad, y ponerse en el camino correcto de la re- Esa priorización de los problemas, como se verá al
habilitación psicosocial. abordar el tema del diagnóstico comunitario, ha de ha-
cerse con la participación activa y protagónica de la
Se ha comprobado la relación existente entre de-
comunidad, sobre la base de los criterios siguientes:
terminados patrones de conducta familiar y la ulterior
− Trascendencia social: impacto en la población.
aparición de trastornos psíquicos, con una mayor o
− Magnitud del daño: tasas e indicadores.
menor especificidad. Genética, aprendizaje y medio − Vulnerabilidad: posibilidad real de modificarlos.
ambiente familiar constituyen la triada integradora del − Costo-tiempo-recursos: inversión requerida para
patrón básico de la personalidad y, por ende, de su lograr efectos.
fortaleza y estado de salud. Sin negar la influencia de
otros factores biológicos, psicológicos y sociales, si se Para todo ello, se ha de tomar en cuenta las políti-
tiene a la familia de nuestro lado y se sabe trabajar cas de la psiquiatría y la salud mental comunitarias
con ella en la batalla por alcanzar la salud mental de siguientes:
nuestra comunidad, se garantizará la principal premisa − Reorientación de los servicios asistenciales ha-
del éxito. cia la APS.
Salud mental 99
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100 Medicina General Integral

Yodalia Leyva Marín, Ileana Artiles de León,


Lourdes Flórez Madan, Ana María Cano López,
Ofelia Bravo Fernández, Mariela Castro Espín,
Mérida López Nodarse, Mayra Rodríguez Lauzurique

Concepto Las gónadas se diferencian entre la 6ta. y 8va. se-


manas en testículos y ovarios, y surge así el sexo ge-
Antes de desarrollar este capítulo, se deben recor- nital.
dar algunos conceptos que se manejarán en lo adelante. La observación en vivo de los genitales del recién
Salud sexual, según la OMS (2001), es «la integra-
nacido establece el sexo social, que marcará los roles
ción en el ser humano de lo somático, lo emocional, lo
y las expectativas que se crean alrededor de ese o esa
intelectual y lo social de la conducta sexual para lograr
recién nacido(a). Desde ahí se desprende el nombre,
un enriquecimiento positivo de la personalidad humana
el tipo de ropas −para muchos el color rosado para las
que facilite sus posibilidades de comunicación y de dar
niñas y el azul para los varones−, los juguetes −muñe-
y recibir amor».
Sexualidad son «las características biológicas, psi- cas para las niñas, los carritos para los varones− y has-
cológicas y socioculturales que nos permiten compren- ta el modo de tratarlos.
der el mundo y vivirlo a través de nuestro ser como Desde pequeños los niños aprenden a sentir y a com-
hombres o mujeres» (Cano, 2001). portarse como «hombres» o como «mujeres». Es muy
Es una necesidad humana, expresada a través del común escuchar «los niños no lloran», «no juegues con
cuerpo como parte de la personalidad, que determina muñecas que eso es de niñas», «juega con los niños,
lo femenino o lo masculino, de la imagen y conciencia que los niños no juegan con las niñas», y en el otro
de cada ser humano, y también es parte de la identidad. caso «no juegues a la pelota que eso es de varones»,
La sexualidad tiene tres componentes fundamenta- «no te subas a los árboles que eso no lo hacen las
les: el biológico, el social y el psicológico. La dimensión niñas», «no corras, no grites que las niñas caminan sua-
biológica lleva al sexo biológico. ve y no gritan», «siéntate con las rodillas unidas, que
El sexo biológico es el conjunto de características así se sientan las niñas». De esta forma se van incul-
anatómicas y fisiológicas que diferencian a los seres cando los valores que definen su identidad, así como las
humanos en femeninos y masculinos. formas de relacionarse entre sí.
De la combinación de los cromosomas aportados Se establecen mecanismos de inclusión-exclusión,
−el X por la mujer y el Y por el hombre− se obtiene el premio-castigo, que van conformando la personalidad
sexo cromosómico: de niños y niñas, que van a frenar o sancionar la trans-
la fórmula XX, sexo femenino gresión de valores, normas y comportamientos
XY, sexo masculino adscriptos a cada sexo.
Salud sexual, sexualidad y trastornos sexuales 101
A partir de ese momento, los estímulos que lo ro- ¿Qué es una sexualidad sana?
dean, el ambiente y la familia fundamentalmente, van
a empezar a conformar comportamientos de tipo fe- Según el Informe Técnico 572 sobre Instrucción y Asis-
menino o de tipo masculino. Así surge el sexo psicoló- tencia en cuestiones de sexualidad humana: «Formación
gico y socialmente actuará de acuerdo con ser hombre de Profesionales de la Salud» de la OMS (1975) para
o con ser mujer. disfrutar una sexualidad sana, son elementos básicos:
Según Anameli Monroy (Bravo, 2000) «si el sexo − La aptitud para disfrutar la actividad sexual y repro-
biológico coincide con el sexo social y psicológico se ductiva, y para regularla en conformidad con una
puede decir que se logra una identidad sexual», y se ética personal y social. La sexualidad humana, des-
entiende por identidad sexual el factor psicológico de de su concepto más amplio, es el derecho que tiene
la sexualidad y comprende tres elementos indivisibles: cada ser humano a vivirla de manera plena, placente-
la identidad de género, el papel de género y la orienta- ra, responsablemente, sobre la base de la igualdad,
ción sexual. sin excluir sexo, raza ni orientación sexual.
Así −continúa la autora citada− «la identidad de gé- − La ausencia de temores, sentimientos de vergüenza
nero, que es el aspecto psicológico de la sexualidad es y culpabilidad, creencias infundadas y de otros fac-
el sentirse hombre o mujer y manifestarlo externamente tores psicológicos que inhiban la reacción sexual o
a través del rol de género que es todo lo que una per- perturben las relaciones sexuales. Muchos mitos y
sona hace o dice para indicar a los otros y/o a sí mismo tabúes producto de modelos transmitidos de gene-
el grado en el que se es hombre, mujer o, inclusive, ración en generación, inhiben y afectan, en muchas
'ambivalente' y la orientación sexual que se refiere a la ocasiones, la relación sexual del individuo o de la
atracción, gusto o preferencia para elegir compañero pareja. Son mitos, sobre los que hay que trabajar
sexual». educativamente: «la mujer que insinúa o solicita al
¿Y cómo el sujeto incorpora estos comportamien- hombre es una cualquiera; así me enseñó mi pa-
tos? A través de los canales de socialización. Se en- dre», nos decía un paciente. «Si te inhibes y no te
tiende por socialización el proceso por el cual los entregas al placer en la relación sexual, evitas el
individuos adquieren conductas y valores asociados con embarazo»; «ponerte de pie, sin zapatos, después
sus papeles culturalmente asignados. del coito, puede volverte loca»; «la masturbación es
Los canales fundamentales de socialización son: sucia y enferma»; «la mujer no tiene porqué tener
− La familia. orgasmo»; «el cuerpo de una mujer embarazada no
− La educación. es atractivo», etc.
− Los medios masivos de comunicación. − La ausencia de trastornos orgánicos, de enferme-
− La religión. dades y deficiencias que entorpezcan la actividad
sexual y reproductiva.
Estos canales de socialización se encargan de con-
formar, mantener o perpetuar valores, creencias y ac- De todo esto se desprende también el velar por
titudes que influyen y contribuyen en el modo de pensar aquellos factores de riesgo que atentan contra una
y actuar de las personas. salud sexual y reproductiva sana.
Ninguno de los tres componentes −biológico, psico- La relación sexual temprana −12 a 13 años de edad−
lógico y social− de lo sexual es determinante por sí la inestabilidad en la pareja, el uso del aborto como
método anticonceptivo, la práctica de un sexo no seguro
mismo, sino que actúan dialécticamente y en determi-
y la promiscuidad, pueden ser causa de muchos males.
nado momento del desarrollo humano; uno de ellos
El embarazo precoz, embarazo en adolescentes,
puede tener una influencia o papel preponderante para
embarazo no deseado al que el hombre no hace frente
la continuidad del desarrollo. en muchos casos porque considera que «el haberse
Esto se analizará cuando se trate sobre la sexuali- embarazado no es problema de él, es ella que no se
dad en las diferentes etapas de la vida, partiendo del cuidó», termina generalmente con un aborto que la fa-
principio de que el hombre es un ser sexuado desde milia ignora o apoya; o si acepta el embarazo, significa
que nace hasta que muere, y que cada una de las célu- la deserción escolar y la frustración al no poder conti-
las que integran su organismo es sexuada. nuar la muchacha los estudios, o el niño se convierte
102 Medicina General Integral

en el hijo de la abuela, esta lo atiende, lo cuida para que En los círculos de adolescentes, los de embaraza-
su hija pueda seguir adelante y la joven no vive ni disfruta das y los de abuelos pueden llevar a cabo verdaderas
la responsabilidad de madre ni lo que esto implica. campañas de educación sexual para garantizar una
El aborto −se insiste en que no es un método anti- sexualidad sana, plena, responsable, segura y placen-
conceptivo y, por tanto, debe evitarse− que se acepta tera. Para esto, el médico debe prepararse bien.
como algo muy natural, sencillo e inocuo, puede ser Es necesario que comprenda que la relación sexual
después causa de lesiones en el cuello uterino, cáncer es algo más que lo relativo a las relaciones sexuales
cervicouterino u otras complicaciones. Se llega a él íntimas, algo más que el coito. «La educación sexual es
con gran naturalidad; el desconocimiento y la falta de una educación para la sexualidad, entendida esta como
educación sexual hacen que la mujer acuda a este las expresiones afectivas, ideológicas, éticas y filosóficas,
método confiada en las condiciones en que se realiza vinculadas y derivadas del hecho biológico del sexo»
en nuestro país: centros de salud adecuados, personal (Flasses, 1994; Bravo, 2000).
especializado y con las mejores medidas de asepsia y En los documentos «Derecho a la Vida», Recomen-
antisepsia. Irresponsablemente, algunas jóvenes, «como daciones del Seminario sobre Educación Sexual y Sa-
no sienten nada y es tan rápido», abusan del aborto lud Reproductiva de la Federación Latinoamericana
con frecuencia, aunque conocen que existen otras me- de Sociedades de Sexología y Educación Sexual, cele-
didas para evitar ese embarazo. brado en Varadero en 1994, se señalan los principales
Las enfermedades de transmisión sexual −sífilis, ble- objetivos y finalidades de la educación para la sexuali-
norragia, condiloma, herpes genital, etc.− se observan dad y las áreas sobre las que esta puede causar im-
en estas adolescentes y en mujeres jóvenes que llevan pacto. En él se plantea el derecho a:
una vida sexual promiscua o que resultan víctimas de − Una sexualidad plena.
una relación contagiante, en ocasiones de su propia − La equidad de género.
pareja. Aumentan las enfermedades de transmisión − Formar una familia.
sexual y el sida. Los jóvenes confían en que ellos no se − La salud sexual.
van a enfermar, que su pareja es estable −y a lo peor, − La planificación familiar.
hace una semana que lo conoce y ya están haciendo
vida sexual activa−. Además, creen que como solo tie- Para lograr estos objetivos en su población, inde-
nen relación sexual con esa persona no hay riesgo. pendientemente de los planes que se trace, el médico
Consideran que el preservativo −condón−, el más ade- requerirá, como elementos de su personalidad aplicables
cuado de los anticonceptivos por su acción, al evitar en el quehacer diario y en la relación médico-paciente:
un embarazo no deseado y las enfermedades de − Asumir su propia sexualidad y aceptar la de los demás.
transmisión sexual, les impedirá sentir placer, limitará el − Disponer de información científica sobre la sexualidad.
disfrute de una sexualidad plena, o «estorba»; o senci- − Crear y poner en práctica los sentimientos y actitu-
llamente no lo usan porque no le gusta a él y ella es des de equidad entre los sexos.
incapaz de defender su salud sexual explicándole a su − Respetar las diferencias individuales y socioculturales.
compañero o imponiéndose, y no admitiendo una rela- − Saber dialogar, y ser tolerante y democrático.
ción sexual sin protección, ya que esto pone en peligro − Haber superado mitos, prejuicios y tabúes sexuales.
constante su salud sexual y reproductiva. − Ser participativo, empático y comunicativo, pero res-
El médico de familia genera las condiciones para petando siempre los principios éticos y morales que
preservar la salud física y mental mediante la práctica señala su sociedad y su condición de profesional ho-
educativa y el fomento de los hábitos de vida más ade- nesto.
cuados que propicien esta. Una de sus actividades más
importantes tiene mucho que ver con la salud sexual y
la reproductiva, y es, precisamente, la atención a Orientación sexual y médico
niños, adolescentes, embarazadas, adultos jóvenes y de familia
adulto mayor, con los que puede realizar acciones edu-
cativas en el campo de la sexualidad. El objetivo es Ante los problemas relacionados con la sexualidad,
instruir a esta población en los problemas relacionados la persona tradicionalmente acudía al psicólogo o al
con la educación sexual, la planificación familiar y psiquiatra, quienes los abordaban desde los aspectos
alertarlos contra los factores de riesgo. psicológicos. Pero cuando surgía la idea de que la
Salud sexual, sexualidad y trastornos sexuales 103
afección se inclinaba hacia lo orgánico, la mujer bus- se acompaña la posibilidad de enjuiciar a los adultos
caba al ginecólogo y el hombre al urólogo. Si bien los que los rodean, no solo por sus gustos de canciones o
profesionales procuraban dar una atención integral apo- vestuarios, sino por la conducta y actitud ante la vida.
yándose o remitiendo a otro especialista de ser nece- Además, no todos los adolescentes han tenido mode-
sario, se hacía trabajoso poder brindar un buen servicio. los adecuados de sexualidad, pareja y familia. Por eso
La atención secundaria en hospitales clinicoqui- es difícil que puedan vivir la sexualidad exenta de con-
rúrgicos también recoge experiencias de atención flictos, unido también a la desinformación y desconoci-
interdisciplinaria con la participación de múltiples es- miento, los tabúes que reciben «por herencia», es decir,
pecialidades. Algunos de ellos, por sus recursos y casuís- por la transmisión sociocultural que les llega de forma
tica, pueden ofrecer servicio de tercer nivel asistencial incidental, la poca posibilidad de planificar el futuro y
y constituir un centro de referencia. la no conciencia de los peligros.
Sin embargo, por lo atractivo que resultan para
No es posible desconocer la sexualidad en la aten-
los adolescentes los programas de orientación sexual,
ción integral a la salud humana. Esta, mucho más que
estos colaboran, relacionando otras áreas como cultu-
cualquier otra función fisiológica, resulta imbricada en
ra y deporte, lo que ayuda a enriquecer los intereses y
todas sus relaciones sociales y afectivas. Desde la edad a favorecer un mayor disfrute de todas las posibilida-
temprana en que se manifiesta la conciencia de inde- des de realización.
pendencia, el niño o la niña comienzan a asumir el rol En la etapa final de la adolescencia comienza la elec-
de género asignado, y sus expresiones, junto a otras ción de la pareja con el fin de constituir la familia. Por
manifestaciones en cada etapa, van mostrando el de- tal razón, no deberán obviarse los factores que influ-
sarrollo. yen en una adecuada elección. Sin pretender encasillar
La sexualidad se vincula estrechamente a la reali- la elección en un esquema a seguir, las cifras de divor-
zación personal; los afectos, la formación de la pareja cio que se producen en el primero y segundo años de
y la familia, y el intercambio íntimo personal, son tam- matrimonio, hace pensar que hombre y mujer no están
bién expresión de ella. Los motivos de consulta con preparados adecuadamente para tal decisión.
ella relacionados, siempre tienen en mayor o menor La orientación sexual a los adultos plantea a los es-
medida, causas o expresiones psicógenas, pues su tras- pecialistas una ardua tarea. Ellos pueden defender sus
cendencia en el bienestar es importante, ya que los posiciones «a capa y espada». La resistencia a un cam-
«modelos» de mujer y, sobre todo de varón, de nuestra bio de actitud hacia la sexualidad está impregnada de
cultura, exigen no tener problemas en esa área y nece- múltiples expresiones de defensa de sus puntos de vis-
sitan la orientación sexual. ta. Se manifiestan la orientación selectiva, las resisten-
La orientación sexual se enfoca como un trabajo de cias motivacionales y el equilibrio, con tal claridad que
límites estrechos, toda vez que responde a inquietudes parecerían sacadas de los ejemplos clásicos. Afloran
sobre situaciones específicas. Incluye la educación también los criterios de doble moral y prejuicios.
La orientación requiere el desarrollo de ciertas ha-
sexual, pues sería erróneo presuponer que todo el que
bilidades básicas que propicien escuchar atentamente
solicite orientación o consejo conoce lo necesario acer-
para conocer el problema de la persona. Debe percibir
ca del tema de la sexualidad.
que el orientador lo escucha y comprende, mientras
La orientación sexual debe considerarse un trabajo verifica con su consultante si realmente lo está com-
perteneciente a la esfera de las acciones preventivas prendiendo y la percepción del orientador es adecua-
y, en ese sentido, se hace necesario llevarla a cabo en da. El médico debe apoyar al paciente en la percepción
todos los grupos etáreos. y comprensión de sí mismo, su situación y posibles so-
La adolescencia, a causa de los cambios biológicos luciones o cambios.
y psicológicos, así como de la asunción de las nuevas La orientación, en general, y la sexual, en particular,
responsabilidades sociales que se contraen en esa eta- persiguen ayudar al paciente a que se dé cuenta de
pa, hace que las expresiones de la sexualidad se vean que hay más de una manera de ver las cosas, ofrecer
con inmenso temor por parte de los adultos. Es nece- un modelo o guía en la búsqueda de soluciones alter-
sario, entonces, desplegar los mayores esfuerzos para nativas de ver un evento, y que él o ella aprenda la
que arriben a ella con los conocimientos necesarios autointerpretación para encontrar otros puntos de
para que la pulsión sexual pueda ir vinculada a la nue- vista para entender mejor sus problemas con nuevas y
va expresión amorosa que surge: la relación de pareja. distintas soluciones. La orientación propicia que el o la
Al trabajar con los adolescentes no puede olvidarse que paciente conozca mejor sus sentimientos ocultos y cómo
a su característica «rebeldía» −quizás la más señalada− se relacionan con lo verbalizado.
104 Medicina General Integral

Respuesta sexual humana gra durante esta una ingurgitación por vasocon-
gestión de toda la zona del clítoris o del glande,
La conducta sexual humana ha motivado muchos una expansión y elongamiento involuntario de las
estudios, son notables los de Dickinson como Human paredes de la vagina y en el hombre una eleva-
Sex Anatomy, 1933, y Atlas de Anatomía Sexual Hu- ción de ambos testículos hacia el perineo, por acor-
mana, en 1949. Kinsey en 1938 comenzó estudios tamiento del cordón espermático: erección del
epidemiológicos sobre sexualidad que guardó secreta- pene. Durante esta fase se logra la lubricación de
mente por temor al público y a la justicia, hasta que en la vagina en la mujer y la erección peneal en el
1953 publicó su famoso informe (Leyva, 1992). Fue un hombre. Se produce también tumescencia de las
estudio en Nueva York, con una muestra numerosa mamas.
sobre conducta sexual humana, pero con un enfoque 2. Fase de meseta. En la mujer se produce en esta
sociológico. No es hasta 1966 en su libro La Respues- etapa la retracción del clítoris, se establece una
ta Sexual Humana que William Master y Virginia plataforma orgásmica que provoca una constric-
Johnson, ginecólogo y psicóloga, respectivamente, ción fisiológica hacia el tercio externo vaginal, que
abren una ventana al conocimiento y estudio de la actúa como una especie de tapón. En el hombre,
sexualidad, realizado con todo rigor científico en su esta fase se caracteriza por un cambio de color
laboratorio con más de 360 parejas. en el glande, que se torna rojo purpúreo.
3. Fase orgásmica. Aparecen contracciones, tanto
en la vagina como en el pene, la eyaculación en el
¿Cómo se origina la respuesta hombre y la sensación de máximo placer en la
sexual? mujer. Estas contracciones expulsivas son rítmi-
cas en ambos sexos. En el hombre, las contrac-
La respuesta fisiológica básica del organismo hu- ciones se desarrollan a todo lo largo de la uretra
mano a la estimulación sexual está dada por dos reac- peneal y empujan el líquido seminal desde las por-
ciones: una reacción primaria, que es una extensa ciones prostáticas y membranosas de la uretra
vasocongestión, y una secundaria, que es un aumento hacia y a través del meato uretral. En esta fase el
generalizado de la tensión muscular. placer sexual llega al máximo: el hombre disfruta
La vasocongestión puede ser superficial y profun- de un orgasmo en cada coito, mientras que en la
da, y la miotonía refleja la contracción de músculos mujer pueden aparecer varios orgasmos, siempre
voluntarios e involuntarios.
que se mantenga la excitación.
Dentro de este esquema descrito por Master y
4. Fase resolutiva. Es una fase regresiva, de relaja-
Johnson podemos observar, por tanto, que la respues-
ción, sensación de bienestar y de aflojamiento, en
ta sexual no consiste en una causalidad única, sino en
la cual los varones están refractarios a nuevas
los dos componentes específicos ya citados, por eso se
erecciones.
dice que la respuesta sexual es bifásica. Como los dos
componentes de la respuesta sexual están controlados
Esta respuesta sexual puede estar alterada en cua-
por distintas partes del sistema nervioso central, uno
lesquiera de sus fases y dar lugar a las disfunciones
de ellos puede bloquearse o inhibirse, mientras que el sexuales.
otro permanece normal. Por esta razón se explica que En 1974, Helen Singer Kaplan describe la respues-
en las disfunciones sexuales puede existir eyaculación ta sexual humana en solo dos fases, el modelo bifásico:
sin erección y erección sin eyaculación en el hombre, una fase que provoca la vasocongestión genital, y ori-
e ingurgitación y lubricación, sin orgasmo en la mujer. gina la erección en el hombre y la congestión y lubrica-
La erección se halla mediada por la actividad parasim- ción en la mujer; esta fase está regida por el sistema
pática del sistema nervioso autónomo, mientras que la nervioso parasimpático. Y una segunda fase, causa de
eyaculación es regulada por la actividad simpática. las contracciones musculares que culminan en el or-
Master y Johnson describen cuatro fases o ciclos gasmo en ambos sexos, y está regida por el sistema
en la respuesta sexual humana: nervioso simpático.
1. Fase de excitación. Se genera a partir de una Entre 1977 y 1979 la Kaplan agrega un tercer compo-
estimulación somatogénica o psicogénica, que pro- nente a su modelo bifásico que es la fase llamada
duce un incremento de la tensión sexual, y se lo- de deseo.
Salud sexual, sexualidad y trastornos sexuales 105
Según Anamely Monroy «la respuesta sexual hu- comprensión y la disposición de darlo todo por el ser
mana es la respuesta integral del organismo a un estí- querido, es derecho tanto del hombre como de la mujer.
mulo sexual efectivo que engloba cambios fisiológicos La mujer debe poder disfrutar al igual que el hombre
genitales y extragenitales. Es una reacción en la que de la satisfacción. Esta es una de las primeras premisas
se involucra el organismo en su totalidad y en la que de la relación sexual. Muchos ignoran esto o no lo quie-
intervienen no solo los genitales, sino los sentimientos, ren reconocer, y hacen de su relación de pareja una
pensamientos y experiencias previas de la persona situación de egoísmo, vanidad y desconsideración.
(Bravo, 2000)».
En la respuesta sexual influyen factores biológicos,
psicológicos y sociales. La edad, el estado de salud, la Lo social en la relación
personalidad, la autoestima, la asertividad, la capaci- de pareja
dad de comunicarse con la pareja, la privacidad, el
ambiente donde se lleve a cabo, y la ausencia de temo- La sexualidad humana, con su base biológica de
res a ser sorprendidos, al embarazo, a las ITS, influirán mucho peso, no es un hecho puramente biológico, sino
en el éxito de esta o no.
también un hecho social, en el que es muy importante
Toda una serie de contracciones reflejas involuntarias
la comunicación entre la pareja. Esta es la otra premi-
y rítmicas de las estructuras que comprenden la plata-
sa valiosa en la relación sexual. Debe existir entre el
forma orgásmica, o sea, de los músculos y tejidos que
rodean el introito vaginal en la mujer, y que provocan la hombre y la mujer la suficiente confianza que garanti-
emisión y la eyaculación en el hombre, serán las cau- ce una comunicación libre, amplia, que es, a la vez, ne-
sas del orgasmo, tanto en el hombre como en la mujer. cesaria para una relación de pareja satisfactoria.
Pero si importante es conocer la respuesta sexual Muchas de las situaciones conflictivas y disfunciones
humana y las disfunciones que pueden presentarse, en la pareja, se resolverían tal vez con una buena co-
también es importante aclarar la trascendencia de la municación. A veces, las personas llevan años unidos
relación de la pareja como seres sociales que son, y el y prácticamente se desconocen. La mujer no es capaz
logro de una relación conyugal armónica, a partir de de expresar al hombre todo lo que siente o desea.
una convivencia adecuada. Por lo tanto, se analizará la En oportunidades todo se da por comprendido o rea-
situación de la mujer a lo largo del desarrollo histórico. lizado. Muchas parejas con magníficas relaciones
interpersonales, que comparten todos sus intereses y
motivaciones, son incapaces de comunicarse lo que más
Sociedad y mujer placer les causa en la relación sexual o aquello que
En la Edad Media, los sabios y sacerdotes discutían más desearían disfrutar. Conversan de todo menos de
si a la mujer se le incluía o no entre los seres humanos. esto.
En la India, hasta hace poco a las mujeres se les La incomunicación lleva a otra situación que hace
quemaba con el esposo, su «dueño», cuando este mucho daño a la pareja, la simulación. Muchas muje-
fallecía. En otras culturas, por ejemplo, el Islam, se res se ven condenadas a fingir a sus maridos, a veces
las condenaba a vivir prisioneras durante toda su hasta por recomendación de su médico, «por temor a
vida en el harén. Vendidas y compradas como mer- perder su matrimonio», o a que «su marido se ofenda».
cancía. Servidoras del hombre, fueron objeto de ador- Así llegan solas a la consulta y hay que señalarles
no y placer sexual. que el tratamiento, sin colaboración del otro, es una
Es en la sociedad socialista donde en realidad la empresa sin esperanzas y que es necesario que la pa-
mujer alcanza su verdadera y lógica posición de igual- reja acepte las perturbaciones y su superación como
dad, junto al hombre.
problema común, que esto es imprescindible para
La igualdad y la posibilidad de conformar la vida
como corresponde a su individualidad, con los mismos lograr buenos resultados.
derechos en el amor y en el matrimonio que el hombre, En fin, en las relaciones de pareja es necesario res-
son conquistas de nuestra época, que deben mante- petar la igualdad entre el hombre y la mujer, y estable-
nerse y hacerse cada vez más concientes. cer una buena comunicación entre ambos.
La verdadera dicha de lo sexual, que va más allá de La comunicación en la pareja y el disfrute pleno de
la sexualidad, la fuerza de una unión en la que predo- su relación sexual pueden verse afectados por distin-
mina el amor, la consideración, el respeto mutuo, la tas circunstancias: discusiones frecuentes, reservas,
106 Medicina General Integral

descortesía, brusquedad, indiferencia y grosería. Trastornos sexuales:


Todas estas son situaciones que ninguno de los dos
miembros de la pareja soporta con ecuanimidad y sin
disfunciones y perversiones
ver afectada su vida íntima. Es difícil sonreír, compla- o desviaciones (parafilias)
cer y tratar de agradar cuando existen reservas y dis-
gustos. Los trastornos sexuales pueden estar causados por:
El embarazo y el parto son, a veces, situaciones con- − Síntomas de trastornos emocionales profundos o sín-
flictivas en la relación conyugal. tomas de una enfermedad mental −depresión, neu-
Los vómitos y las náuseas, las amenazas de aborto rastenia, etc.
y la abstinencia en los días del puerperio, pueden aten- − Reactivos a una inadecuada relación de pareja o de
tar contra la estabilidad de la pareja. las condiciones en que el acto sexual se produce,
La esterilidad, el deseo de tener un hijo y no lograr- con mala o difícil comunicación, desinterés, desamor,
lo, no siempre es maduramente tolerado por una pare- promiscuidad, poca privacidad y otros.
− Consecuencias del uso de determinados medicamen-
ja y el engaño o divorcio da fin a esta.
tos, psicofármacos, betabloqueadores, hipotensores,
Cientos de mujeres culpan a una salpingectomía de
etc.
su disminución o pérdida de la libido y no pocos hombres
− Consecuencias del uso del alcohol, de cigarros,
consideran que este acto quirúrgico, al igual que la his-
drogas y otros.
terectomía y la menopausia, por el cese de la capaci-
− Síntomas de otras enfermedades neurológicas, en-
dad reproductiva, implican también una pérdida de las
docrinas o urológicas.
capacidades de dar y recibir placer en las relaciones
sexuales.
Se sabe que pueden presentarse en personas per-
Otras noxas son: infartos, accidentes vasculares tran- fectamente sanas, libres de síntomas psicológicos o de
sitorios y sus convalecencias; estas son situaciones cualquier otra enfermedad, y que de súbito y de forma
críticas en la vida de la pareja. El médico debe enseñar transitoria se enfrentan por ejemplo ante la experien-
a sus pacientes a superar esa dificultad, sin afectar su cia de un fracaso en la relación sexual, temor al recha-
relación sexual. zo, a la humillación por parte del compañero sexual, etc.
Existen, además, otras situaciones como son: la falta Los trastornos sexuales han sido considerados por
de privacidad, la presencia de los hijos, el agotamiento algunos como trastornos psicofisiológicos, psicoso-
físico y la relación extramarital o paralela, que indis- máticos o corticoviscerales del aparato genitourinario;
cutiblemente acarrean grandes trastornos y en muchas pero por su importancia en el DMC IV Classification,
ocasiones son fuente de inhibiciones, discordias y des- se han separado de dicha categoría y descrito en acápite
confianzas que llegan a provocar verdaderas y serias aparte (Leyva, 2004).
disfunciones en cualquiera de los dos miembros de la Los trastornos sexuales se clasifican en:
pareja. − Disfunciones.
¿Por qué es necesario y útil para el médico de fami- − Desviaciones o perversiones, también llamadas
lia y el médico general integral conocer la respuesta variantes sexuales.
sexual humana?
− Para transmitirla a los pacientes en forma educati- Las disfunciones son trastornos en los cuales el pa-
va y de acuerdo con su nivel de comprensión. ciente sufre inadecuada respuesta sexual, sin placer ni
− Para ubicar al propio paciente en qué fase está su disfrute del acto sexual. Por lo tanto, impiden o limitan
disfunción y si en realidad existe o no. una relación de pareja sana, plena y placentera.
− Para situarse él mismo en el diagnóstico y conducta Las desviaciones o perversiones son desórdenes en
a seguir. los cuales un funcionamiento sexual placentero está
condicionado por un objeto u objetivo sexual desviado
En todas estas intervenciones o explicaciones es de la norma.
importante un lenguaje claro y sencillo, pero evitando Las disfunciones sexuales se clasifican en masculinas
vulgaridades y groserías, que no son nada educativas y y femeninas. Las disfunciones sexuales masculinas se
desmeritan al médico y la relación. Es frecuente que al clasifican en: disfunción eréctil, eyaculación precoz y
explicarle al paciente las fases de la respuesta sexual, eyaculación retardada.
ambos concluyan que existen errores de concepto y La disfunción eréctil, mal llamada impotencia, consis-
desconocimiento más que la propia disfunción. te en dificultad o inhibición de la fase vasocongestiva
Salud sexual, sexualidad y trastornos sexuales 107
local en la respuesta sexual; como resultado, no se pro- una anamnesis completa mediante una buena relación
duce la erección. médico-paciente para lograr un diagnóstico, que en la
La fase orgásmica puede mantenerse sin dificultad; mayoría de las veces no es tan fácil, pues se dificulta
así, un hombre sin erección puede presentar eyaculación. por la presencia de serios conflictos intrapsíquicos. Es
En la eyaculación precoz, se produce esta, pero muy preciso conocer si el trastorno por el que se consulta
rápidamente, antes de lo deseable para el sujeto, que es ya conocido por el otro miembro de la pareja y si
queda frustrado e insatisfecho, lo mismo que su pareja. este está dispuesto a cooperar en la terapia, pues la
La eyaculación retardada es también un trastorno disfunción sexual, aunque parezca un problema indivi-
de la fase orgásmica. Suele ser no solo difícil y demo- dual, corresponde generalmente a una situación de la
rada, sino llegar a no producirse, como ocurre en re- pareja. Además, hay que verificar los errores de con-
lación con enfermedades orgánicas, ingestión de cepto que, por la falta de educación sexual, se presen-
medicamentos, etc. Este desorden no es tan frecuente tan en nuestros hombres y mujeres.
como la eyaculación precoz o la disfunción eréctil. Hay Los elementos que hacen desdichada o infructuosa
que recordar que las disfunciones masculinas muchas una relación sexual pueden ser: criterios de machismo,
veces se presentan al intentar repetir la actividad du- de diferencias entre los sexos, conceptos de lo que es
rante la fase de resolución de la respuesta sexual, cuan- «decente» y de lo que es «moral», de lo que está per-
do la inhibición es fisiológica. mitido a un sexo y no a otro, las relaciones extrama-
Las disfunciones sexuales femeninas se clasifican trimoniales, los tabúes y mitos, el miedo al ridículo, la
en disfunción sexual general, disfunción orgásmica, pérdida de la ilusión, el desamor, dificultades en la co-
dispareunia y vaginismo. municación, el resquemor, los disgustos, el temor a un
En la disfunción sexual general, más frecuentemen- embarazo no deseado o a complicaciones durante una
te llamada frigidez, existe, al igual que en la disfunción enfermedad −posinfarto, por ejemplo−. Una relación
eréctil masculina, una dificultad en la fase vasocon- de amor, compañerismo y compenetración son esen-
gestiva de la respuesta sexual, que provoca la no in- ciales para lograr la felicidad y el éxito en la relación
gurgitación, la ausencia de lubricación, vagina seca o sexual.
constreñida, y la mujer no desea o no responde a la La falta de privacidad, la presencia de los hijos, el
estimulación, aunque puede llegar a tener orgasmos. agotamiento físico y mental y el estrés psiquicofísico
El término y clasificación de frigidez es mal aplicado a mantenido conspiran contra una relación sexual exitosa.
estos casos en que se trata de pacientes anorgásmicas, Resulta también muy importante en el diagnóstico
mejor dicho, portadoras de disfunción orgásmica. definir hasta qué punto la causa de la disfunción sea
La disfunción orgásmica consiste en la inhibición del orgánica o psíquica.
componente orgásmico de la respuesta sexual, aunque Estudios muy recientes destacan que más del 60 %
puede quedar sin afectarse el componente vasocon- de las disfunciones sexuales responden a una causa
gestivo; la paciente puede tener deseos, lograr la lubri- orgánica. Esto impone un estudio interdisciplinario de
cación y, sin embargo, no llegar al orgasmo. Es la todo caso que consulte por una disfunción, sea al psi-
disfunción más frecuente en la mujer que consulta, pero quiatra, al psicólogo, al urólogo, al ginecólogo o al
la que también puede ser diagnosticada erróneamente. endocrinólogo; todos son imprescindibles en un equipo
En ocasiones, muchas mujeres dicen ser anorgásmicas de trabajo que atienda las disfunciones sexuales.
y no lo son, porque desconocen qué es el orgasmo de- Las desviaciones o perversiones, también llamadas
bido a errores de concepto que las hacen considerar variantes sexuales o parafilias, son aquellos estados en
que no lo tienen. que la excitación sexual y la gratificación del individuo
La dispareunia consiste en dolores asociados al coi- están supeditadas por entero a la fantasía recurrente
to, sin antecedentes de daño físico. Es factor de ten- de una experiencia sexual insólita, que se convierte en
siones y conduce a la frigidez y/o anorgasmia. el foco principal de la conducta sexual.
El vaginismo es causa de no consumación sexual Entre las parafilias tenemos:
del matrimonio; consiste en un espasmo de la muscu- − Paidofilia. Para estas personas, el método repeti-
latura del tercio externo de la vagina, que provoca ten- damente preferido o exclusivo de conseguir la exci-
sión y dolor en el intento del coito. Da origen a los tación sexual, es el acto o la fantasía de establecer
llamados matrimonios no consumados. relaciones sexuales con niños de edad prepuberal.
Ante todo paciente portador de una disfunción sexual En muchas ocasiones el paidófilo es un pariente, y
se impone una entrevista con privacidad, que permita se convierte el contacto sexual en un incesto.
108 Medicina General Integral

− Fetichismo. La excitación sexual es la respuesta estas personas solicitan la ayuda médica, salvo que se
frente a un objeto inanimado o una parte del cuerpo. vean involucrados en una causa judicial, descubiertos
El objeto se utiliza durante la masturbación y aun por un miembro de la familia o presos.
durante el acto sexual. Puede ser casi siempre pren- El médico de familia debe atender, respetar y tratar
das femeninas, cabellos, determinados géneros de a estas personas como a cualquier otro miembro de la
telas, medias, etc. Es frecuente que la persona exija a comunidad, pero al conocer su desviación, porque este
su pareja frotarlo o usar determinadas prendas o algún familiar se lo haya hecho saber, debe enviarlo
−medias o ligas− durante el acto sexual. al especialista −psicólogo o psiquiatra− para su trata-
− Travestismo. Es un hombre heterosexual que se miento, teniendo en cuenta sobre todo que algunos de
excita vistiendo ropa femenina, acompañada esta ellos pueda tener en algún momento un problema
por un maquillaje muy completo, una peluca y que medicolegal.
consigue, generalmente, engañar al observador más
sagaz.
− Vouyerismo. Consiste en obtener la excitación sexual Sexualidad en las diferentes etapas
mientras observa a otras personas que realizan la de la vida
actividad sexual o están desnudos o desnudándose.
Son los llamados mirones, mirahuecos, o rasca- Hace años, cada vez que se hacía referencia a la
bucheadores. sexualidad, se asociaba la pubertad con la vida repro-
− Exhibicionismo. El individuo se siente compulsado ductiva, ya que se consideraba que con esta comenza-
a enseñar repetidas veces los genitales a descono- ba la vida sexual. Actualmente, nadie duda que no es
cidos, que no lo esperan, con el fin de lograr una en estos momentos en que surge lo sexual. Somos
excitación sexual. Se presentan cerca de las escue- seres sexuados desde que nacemos hasta que morimos,
las para hacer un acto exhibicionista a la salida de y eso nos lo demuestra cómo se va comportando el
las clases de los muchachos o en el balcón de su desarrollo psicosexual en cada una de las etapas de la
casa. Por lo general está casado y puede mostrarse vida: la niñez, la adolescencia, en el adulto joven y en el
«impotente» durante una actividad heterosexual. adulto mayor.
− Sadismo. La excitación sexual se logra infligiéndo- En el niño observamos desde que nace el placer
le dolor a otra persona. Se asocia con frecuencia al que siente en el chupeteo de sus manos, del dedo, del
masoquismo, que es el individuo que siente placer biberón, la almohadita o la ropa. Se comunica con el
sexual cuando se le golpea, humilla o causa daño. ambiente tocándolo con la boca, después con las
− Zoofilia o bestialismo. Es el acto de tener contac- manos y más tarde con sus pies. Explorará su cuerpo
to sexual con animales en busca de obtener satis- hasta encontrar sus genitales y descubrirá placer al
facción sexual. tocarlos, aunque otras zonas de su cuerpo le resultan
− Coprofilia y urofilia. Se refiere a obtener el pla- agradables al ser acariciadas por la madre o por él
cer sexual mediante el contacto con heces fecales mismo. Ya mayorcito, en el círculo infantil, o antes en
u orina. la casa, si tiene hermanitos o amiguitos, descubrirá que
hay algo diferente en ambos y preguntará. Como le
Existen, además, otras variantes como son: la clis- produce placer, es posible que juegue con sus genitales,
mafilia consiste en obtener el placer sexual mediante que se toquen unos a otros, y hay que canalizar ese
el uso de enemas. «descubrimiento» sin tabúes ni escándalos. No será un
La frotación es la excitación sexual que resulta de niño «perverso o sucio», porque manipule sus genitales;
la frotación de los genitales contra el cuerpo de una es normal en esa etapa de su vida. Igual puede suce-
persona totalmente vestida. Se observa en aglomera- der con la niña, aunque es menos frecuente.
ciones de público, ómnibus o ascensores. Después vendrán unas tras otras preguntas que se
La necrofilia es aquella parafilia en la que la excita- deben responder adecuadamente, sin rechazo, de for-
ción sexual se experimenta mediante la vista o el con- ma afectiva: ¿de dónde vienen los niños? ¿cómo yo
tacto sexual con un cadáver. nací? El embarazo de un familiar o una vecina facilita
Muchas teorías tratan de explicar el por qué de muchas explicaciones que deben ser sencillas, breves,
estas preferencias; se señalan como aprendizajes que sin complicaciones. El niño se conforma con lo que se
se inician desde que es pequeño el individuo o un mal le dice, pero debe decírsele lo que contribuya desde ya
acondicionamiento, pero lo cierto es que raras veces a la comprensión del macromundo en el que se va a
Salud sexual, sexualidad y trastornos sexuales 109
desarrollar, a su formación integral, de sentimientos, En la adolescencia, las fantasías y las ensoñaciones
valores, respeto y equidad, que desde pequeños con- son frecuentes. En el varón la masturbación se torna
ducirán al desarrollo pleno de su personalidad. un acto placentero, lo que no se debe señalar como
La pubertad aparece alrededor de los 10 u 11 años; origen de ninguna enfermedad −acné, debilidad, tu-
la menstruación y la eyaculación demuestran a los berculosis, etc.−. La actividad, el deporte, el compartir
adolescentes cambios para los que hay que preparar- espacios culturales, música, cine y excursiones, lo ayu-
los. La curiosidad por conocer sobre su sexualidad au- darán a canalizar parte de ese impulso que lo lleva a
menta y en estos momentos deben esclarecerse todas las fantasías eróticas en ocasiones con más frecuen-
sus dudas, informarlos para que conozcan y admitan cia de lo habitual. Además, mediante la masturbación
esos cambios que irán organizando su identidad y los el adolescente reconoce su cuerpo, lo que lo prepara
roles que la sociedad les va exigiendo. Es común que para el ejercicio de su sexualidad.
tengan un amigo o una amiga de gran confianza, que Todavía hay muchas personas y hasta culturas que
no por esto ni por ser de su mismo sexo, puede con- niegan que las mujeres son seres sexuados desde que
siderarse que su orientación sexual no está bien definida. nacen −igual que el hombre− y que, por tanto, duden
Fisiológicamente el adolescente debe conocer que que en el climaterio, en la menopausia, en la tercera
puede sentir un impulso o «algo» hacia el joven o la edad y hasta que se mueren, tienen el derecho a cono-
joven que acaba de conocer, pero que eso no es amor, cer y disfrutar de la sexualidad.
que eso no debe llevarlo a una relación sexual; definir La menopausia, se ha repetido muchas veces, no es
que aunque le parezca «algo extraordinario», debe evi- el cese de la vida. Es el cese de la vida reproductiva,
tar el acercamiento sexual, y esperar a que su madu- pero abre a la mujer una ventana al disfrute de una
rez sea mayor y le permita una relación estable. Alejar nueva forma de existencia, que debe decursar con
la edad de la primera relación sexual de una manera
menos tensión y carga.
espontánea, razonada, con seguridad, responsablemen-
Ya no se tendrá el riesgo ni temor de un embarazo;
te, será parte de la información que le llegue mediante
no se requerirá un DIU ni tabletas anticonceptivas.
la educación sexual, y que en los círculos de adoles-
Cesarán las molestias menstruales y podrá disfrutar
centes es un tema que el médico de familia puede tra-
su vida sexual y su sexualidad, con más plenitud y li-
bajar. Además el joven debe conocer acerca del cambio
bertad, con más placer y de una forma más sana, al no
frecuente de pareja, de la relación sexual con desco-
requerir de medidas anticonceptivas que antes ocupa-
nocidos, que intimar el mismo día o semana que se
conocen, sin darse tiempo a que surjan sentimientos ron su atención y pudieran hasta haber agredido su
como la amistad, el apego, el compañerismo, el afecto, salud.
el enamoramiento y el amor, es enfrentar algo tan agra- Si todas las mujeres conocieran y valoraran esto,
dable, lindo y placentero como puede ser la relación sería, tal vez para algunas, más tolerable esa «crisis»
sexual, a través de la promiscuidad, la relación primiti- que para ellas significa el climaterio y la menopausia, y
va, prácticamente como los seres sin vida. pasarían esta etapa de su vida, sin notables molestias.
El sexo en estas condiciones arriesga a contraer una El profesor Sigfried Schnabl en su libro En defen-
infección de transmisión sexual (ITS) como blenorra- sa del amor (1977), expresó: «una mujer que no se
gia, sífilis y, lo peor, el sida. Muchos jóvenes conside- sugestione ni se deje sugestionar de que es diferente o
ran que la apariencia honesta y sana de una persona es ya vieja por ser menopáusica y que tenga planes,
implica que no sea portador de esa enfermedad y se exigencias, tareas para el futuro, que se sienta joven,
entregan a la relación sexual sin ninguna protección. con sus hijos y nietos y que se mantenga activa inte-
El uso del condón es la mejor garantía para disfrutar lectualmente, se estará asegurando al mismo tiempo,
un sexo seguro, sin riesgo y sin que por su uso se de- una felicidad estable en su vida y cuando la mujer de
muestre que no se ama, que resta sensibilidad o placer. edad «mediana» no descuide mantenerse físicamente
Las ITS aumentan amenazadoramente al igual que el en forma, se vista con gusto y se atreva a utilizar el
sida, −no se sabe con quién la pareja pudo haber tenido maquillaje en la medida adecuada, su esposo o los com-
un contacto que lo contagiara−. La relación precoz, al pañeros para los que también valen estos criterios, la
igual que el embarazo precoz, afecta el desarrollo verán como una compañera atractiva». Tal vez, entre
físico, psíquico y social. Esto es por lo general causa otras, esta sea la mayor preocupación que tenga una
de la deserción escolar y del número de jóvenes que mujer al llegar la edad de su menopausia, y en nuestra
dejan sus estudios por embarazos muy tempranos. cultura la pérdida de atributos y de atractivos están
110 Medicina General Integral

muy vinculados con todo aquello que es la dimensión Si se conocieran y comprendieran los cambios físi-
sexual humana. cos y sexuales que se producen durante el envejeci-
Hay que desmitificar muchos conceptos, muchos miento, no se presentarían las perturbaciones en las
mitos y muchos tabúes que se han ido tejiendo alrede- relaciones. Otra influencia negativa son las enferme-
dor de la relación sexualidad-climaterio-menopausia. dades crónicas que, muchas veces, innecesariamente,
Los grandes cambios y avances que tienen lugar en se consideran prohibiciones desde el punto de vista
la sociedad a veces son continuos y bruscos, lo que sexual.
exige una capacidad de adaptación que va por encima El tema de los cambios que sufre la sexualidad del
de las posibilidades en esas edades, la mujer comienza hombre según avanza la edad, no está ni con mucho
a sentir que su tiempo ya pasó, y adopta habitualmente agotado. Es más, cobra una mayor actualidad cada
una actitud de resignación y automarginación que em- vez que acude a consulta médica un hombre que no
pata con la ancianidad.
conoce esos cambios, que se asusta cuando comien-
Por lo general, se produce la crisis del sistema fami-
zan, los interpreta como el inicio de un período obliga-
liar tradicional que, junto a las formas de vida moder-
torio y definitivo de «decadencia sexual», y cuya
na, hacen que algunos ancianos se queden solos, con
preocupación lo lleva a tener cada vez más problemas
poco contacto con su descendencia, sin un sistema de
con su vida sexual disminución del deseo, dificultades
relaciones adecuado y sin vínculos afectivos fuertes.
Esto también afecta el campo sexual, dado por in- con la erección o la eyaculación. Todos saben que el
fluencias de la cultura, con una serie de conductas erró- miedo a «fallar» en el acto sexual −«miedo al desem-
neas que se resumen a continuación: peño» según los especialistas− sí puede interferir real-
− Los viejos no tienen capacidad fisiológica que les mente con los mecanismos normales del deseo, la
permita tener conductas sexuales. erección o la eyaculación.
− Los viejos no tienen intereses sexuales. También las mujeres consultan con preocupación
− Los viejos que se interesan por la sexualidad son cuando notan algunos de esos cambios en sus parejas
perversos. y los interpretan erróneamente como que el compañe-
− Las desviaciones sexuales son más frecuentes en ro está enfermo, o peor aún, que ya no siente atracción
los viejos. por ellas o sospechan de que existe una relación con
− La actividad sexual es mala para la salud, especial- otra mujer. Todos estos grandes problemas se desen-
mente en la vejez. cadenan a partir de simples variaciones de la sexuali-
− La procreación es el único fin de la sexualidad y, dad, que no se conocen, no se discuten ni se aceptan.
por tanto, no tiene sentido que los viejos tengan ac- Por lo tanto, no es raro que la pareja llegue a la disolu-
tividad sexual. ción o la vida sexual se haga infeliz.
− La esposa debe ser más joven o de la misma edad En el hombre joven, los estímulos de tipo psíquico
que el esposo. −recuerdos, fantasías, gestos, miradas, palabras, etc.−
− Los hombres viejos sí tienen intereses sexuales, pero lo excitan fácilmente. El hombre según madura, aun-
las mujeres no. que sigue influido por estos mecanismos, va respon-
− Los viejos, por el hecho de ser viejos, son feos. diendo menos a ellos y cobra mayor importancia la
− Es indecente y de mal gusto que los viejos manifies- estimulación por contacto directo: caricias, rozamientos,
ten intereses sexuales. besos en diferentes zonas del cuerpo o de la piel, o por
− La función sexual solo sirve para procrear.
estimulación directa de los genitales.
− La tensión sexual se manifiesta como respuesta a la
El hombre joven puede lograr una erección comple-
atracción física.
ta y total desde los primeros momentos en que se pro-
− La tensión sexual llega al máximo en los jóvenes, va
disminuyendo hasta la edad madura y es casi inexis- duce, con respecto al grado de ingurgitación y rigidez
tente en los ancianos. del pene. En el hombre maduro el grado de erección
− Se ama solo cuando se es joven, y las relaciones se obtiene en forma paulatina y, a veces, solo se tiene
sexuales están en función del amor romántico. rigidez total después de la introducción en vagina, que
− El nivel óptimo de funcionamiento sexual se alcanza sirve como estímulo, o en momentos cercanos a la eya-
en la juventud, en tanto que una incapacidad cre- culación. Sin embargo, la calidad es más que suficien-
ciente es propia de la vejez. te para una relación satisfactoria y plena.
Salud sexual, sexualidad y trastornos sexuales 111
Si se compara el acto sexual en la juventud y en la neurológicas como la espina bífida, enfermedades
vejez, la diferencia fundamental es que en esta última endocrinometabólicas como la diabetes mellitus, o pro-
etapa de la vida cobra más fuerza la cercanía y la inti- vocados por medicamentos como algunos betablo-
midad corporal. Son muy importantes los elementos queadores, psicofármacos, etc. Por lo tanto, está en
placenteros y eróticos del sexo, ya que el procreativo sus manos el adecuado estudio y evaluación de los
no está vigente. La meta no debe ser el orgasmo, sino pacientes. Otros factores como el tabaquismo, el alco-
cierto grado de tensión sexual que favorece una ma- holismo, problemas psicosociales como la falta de
yor intimidad corporal y que hace resaltar sentir el ca- privacidad, la promiscuidad, la violencia sexual y las
lor del otro, por lo que el anciano se siente mejor. relaciones paralelas, entre otros, también interfieren
La sexualidad humana puede satisfacerse, reprimir- en la respuesta sexual humana y deben abordarse
se, prorrogar su satisfacción, sublimarse y orientarse sintomáticamente y por un equipo multidisciplinario.
hacia objetos de satisfacción muy diversa. La orienta- En el XVII Congreso Mundial de Sexología cele-
ción del deseo −heterosexual, homosexual, etc.− y las brado en Montreal, Canadá, en julio de 2005, organiza-
formas de conducta sexual son también muy diferen- do por la Asociación Mundial de Sexología (WAS) se
tes de unas personas a otras y de unas culturas a otras, emitió una declaración «Salud sexual para el milenio»,
pero en todas las edades, como todos somos sexuados en la que se destaca la necesidad de promover salud
−niños, adolescentes, adultos y ancianos− tiene sus
sexual para lograr un estado de bienestar y desarrollo
características propias. sostenible, y, sobre todo, avanzar hacia la igualdad de
género, reconocer, promover, garantizar y proteger los
Atención de las disfunciones derechos sexuales para todos, proveer el acceso a la
información y educación integral sobre la sexualidad, y
sexuales por el médico garantizar que los programas de salud reproductiva
de familia reconozcan la centralidad de la salud sexual.

Difícil le resulta al paciente referir su verdadero pro-


blema al médico, salvo que este le inspire suficiente Bibliografía consultada
confianza, comprensión y sentido ético para comuni-
carle los síntomas sexuales que le están preocupando, Asociación Mundial de Sexología (2005): Declaración salud sexual
para el milenio. En XVII Congreso Mundial de Sexología,
y exista una relación médico-paciente que se hace efec- Montreal, Canadá.
tiva en la atención primaria de salud. Botella Llusiá (1996): La edad crítica: climaterio y menopausia.
El hecho de que el médico radique en la misma co- Editorial Salvat, España.
munidad donde vive es un gran beneficio para médico Bravo, Ofelia (2000): Los médicos y las enfermeras de la familia
también trabajan por una sexualidad placentera. CENESEX,
y paciente, si saben mantener la comunicación con la La Habana.
suficiente seguridad con que esta debería producirse. Cano, Ana María (2001): Estrategias de trabajo para la prepara-
De no lograrse esto, la valiosa fuente de información ción de los médicos de familia en aspectos relacionados con la
sexualidad humana. CENESEX, La Habana.
que le ofrece el conocer a la familia y la dinámica de
CONAPO (1990): Antología de la sexualidad humana. CONAPO,
esta sería entorpecida por los múltiples tabúes y prejui- México, tomo1.
cios que existen alrededor de la sexualidad. Díaz Noriega, O. (1994): Sexualidad en la tercera edad. Memorias
El médico de la familia ante los trastornos sexuales taller precongreso. sn, La Habana.
Dickinson (1933): Human sex anatomy sn, sL (1949): Atlas de
debe dedicarse fundamentalmente a la educación y a anatomía sexual humana. sn, sL.
la orientación sexual que son como una promoción para FLASSES (1994): Derecho a la vida: recomendaciones. Seminario
la terapia, la que requiere una preparación y un entre- sobre Educación Sexual y Salud Reproductiva. Varadero, Cuba.
namiento en los cuales el médico aplicará los métodos Kaplan, H. (1978): La nueva terapia sexual. Editorial Almanza,
Madrid.
que considere necesarios y que mejor domine. Kolodny, R., W. Master, y V. Jonson (1977): Tratado de medicina
La terapia sexual y de pareja son muy complejas y sexual. Edición Revolucionaria, La Habana.
de muy amplio espectro, por lo que se recomienda la Krassoievitch, M.L. (s.f.): La sexualidad en la tercera edad. En
atención por parte de especialistas «verticales o de perfil Antología de la Sexualidad Human. sn, sl, vol. II.
Lerer, M.L. (1993): Hacerse mujer. Colección Hojas de Parra.
estecho». El médico de familia debe tener presente Buenos Aires.
que más del 60 % de los trastornos sexuales se deben Lerer, M.L. (1987): Sexualidad femenina. Editorial Sudamericana,
a problemas orgánicos como algunas enfermedades Buenos Aires.
112 Medicina General Integral

Leyva, Y. (1992): Algunos temas sobre sexualidad. Editorial Cien- Master, W H. (1987): La sexualidad humana. Editorial Científico-
cias Médicas, La Habana. Técnica, La Habana.
Leyva, M. et al. (2004): Salud sexual, sexualidad y trastornos sexua- Schnabl, F. (1977): El hombre y la mujer en la intimidad. Editorial
Científico-Técnica, La Habana.
les, En Temas de Medicina General Integral (Álvarez Sintes et
Según, H. (1992): Hacia una sexología humanizada. En Informe
al., 2001). Editorial Ciencias Médicas, La Habana, 1ra. Técnico, 572 sobre Instrucción y Asistencia en cuestiones de
reimpresión, volumen 1, pp. 47-57. sexualidad humana: formación de profesionales de la salud.
Master, W.H., y V. Jonson (1966): Respuesta sexual humana. OMS (1975). Ed. Planeta, Buenos Aires.
Salud reproductiva 113

Rodolfo Álvarez Villanueva


Roberto Álvarez Sintes

La salud sexual y reproductiva entraña la capaci- Estas transformaciones propician las mejores con-
dad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin diciones para provocar un cambio en materia de salud
riesgos, y de procrear de igual forma, así como la liber- reproductiva y sexual, en el pensamiento y modo de
tad para decidir hacerlo o no, cuándo y con qué fre- actuar de los médicos de familia, en la ejecución de
cuencia. acciones integrales dirigidas no solo a las familias, sino
En un editorial de la Revista Cubana de Salud Públi- también a las personas. Con estas condiciones, se po-
ca, Gran Alvarez (2006), expone los resultados de un drá favorecer un mejor nivel de salud general de la
informe del Population Action International (PAI),
población y, por ende, contribuir al desarrollo económi-
donde se plantea que el siglo pasado −S. xx− se carac-
co y social del país.
terizó por ciertas mejoras en la salud reproductiva con
diferencias importantes entre países, y ventajas para En este contexto, la salud reproductiva es un ele-
los más desarrollados. Destaca el impacto en la salud mento esencial, no solo como un reflejo de los niveles
reproductiva, de acciones como la atención de alta de salud de la niñez y la adolescencia, sino que contri-
calidad durante el embarazo y el parto, el uso de medi- buye a determinar los niveles de salud más allá del
camentos que salvan vidas, procedimientos quirúrgi- período reproductivo para hombres y mujeres, y tiene,
cos seguros −incluido el aborto− junto con los altos además, marcados efectos intergeneracionales funda-
niveles de uso de anticonceptivos y baja fecundidad. mentalmente a través de la mujer, ya que esta afecta y
La gran variación entre países, de los riesgos, relacio- es afectada por otras variables del nivel de salud, en
nados con la sexualidad y la procreación, se adjudica a esencia por la nutrición, salud durante la infancia y la
las diferentes políticas de salud pública de los gobier- adolescencia, los estilos de vida y el medio ambiente.
nos, los niveles de ingresos y las prácticas sociales y
culturales de la población.
En Cuba, los últimos 15 años han estado marcados Concepto
por el desarrollo de profundas transformaciones en el
Sistema Nacional de Salud. Este proceso, en el año Para comprender lo que se entiende hoy por salud
2003, se intensificó con el perfeccionamiento y conso- sexual y reproductiva, se requiere volver la mirada a
lidación de la atención primaria de salud, lo que se acom- las últimas décadas del pasado siglo XX, cuando se des-
pañó de la introducción de nuevas tecnologías y el pojó a la salud reproductiva de su tradicional ropaje
acercamiento e incremento de los servicios especiali- biológico, y se centró en la salud materna e infantil, en
zados a la población. el ámbito de lo privado. Además, se dimensionaron
114 Medicina General Integral

aquellos otros componentes de la sexualidad que no pero se hace sentir su efecto con mayor fuerza y,
tienen como objeto la reproducción de la especie, sino sobre todo, en la mujer en tres períodos:
el placer y el encuentro amoroso. Es necesario reco- 1. Nacimiento.
nocer que la pareja tiene la habilidad de reproducirse 2. Adolescencia.
de forma adecuada, de regular su fecundidad y del 3. Edades reproductivas.
goce sexual pleno; pero también aspira a que el pro-
ducto de la concepción sea un hijo deseado y sano con Incluir en la atención primaria de salud el rango com-
oportunidades para crecer y desarrollarse física y men- pleto de salud reproductiva, que contemple la planifi-
talmente; y, por último, que todos los métodos de regu- cación familiar y salud sexual para prestar servicios a
lación de la fecundidad a que aspiren las parejas sean personas sanas −mujeres y hombres− es un reto a afron-
tar y para lo cual se necesita que el personal de salud
seguros, que los embarazos y partos ocurran en am-
en este nivel esté calificado y sea capaz de responder
bientes propicios y que la sexualidad pueda ejercerse
a las necesidades de hombres, mujeres, niños y jóve-
de manera plena sin riesgos para las personas.
nes en las distintas etapas de la vida.
En la Conferencia Internacional de Población y
La salud reproductiva tiene expresiones positivas por
Desarrollo en el Cairo, en 1994, se ratificó el concepto la sensación de bienestar que pueden proporcionar las
de salud reproductiva y sexual siguiente: «En el marco relaciones entre los individuos, así como por las conse-
de la definición de la salud de la OMS, como un estado cuencias que tienen que definir los patrones de creci-
total de bienestar físico, mental y social no solo como miento y desarrollo humano, la oportunidad, y la
la ausencia de enfermedad, la salud reproductiva se satisfacción de tener un hijo sano y saludable. Pero
preocupa de asegurar que el individuo sea capaz de también existe un grupo de manifestaciones negativas
tener una vida sexual responsable, satisfacción y libre expresadas en desviaciones de la salud e, incluso, la
de riesgos con la capacidad de reproducirse y la liber- muerte como resultado del problema del proceso
tad para decidir cuándo y con qué frecuencia hacerlo. reproductivo, a través de la salud reproductiva hasta
En esta última condición, está implícito el derecho del la vejez. Problemas tales como las infecciones de trans-
hombre y la mujer a recibir información sobre planifi- misión sexual y el sida, la fertilidad no controlada, la
cación de la familia, tener acceso efectivo aceptable a morbilidad materna, los cánceres del aparato repro-
un costo razonable y libre de riesgos a los métodos de ductor, la osteoporosis y el climaterio, entre otros pro-
regulación de la fecundidad de su elección, así como el blemas de salud, tienen que ser tratados de forma
derecho a acceder y recibir servicios adecuados de integral; las mujeres son las más afectadas. A modo de
atención a la salud, que le permitan embarazos y ejemplo, en edades de 15 a 45 años las infecciones de
partos seguros y a la pareja la oportunidad de tener transmisión sexual afectan al 40 % a las mujeres, en
hijos sanos» (MINSAP,1998). relación con el 12 % de los hombres.
Con este enfoque, algunas organizaciones interna-
cionales han listado los elementos fundamentales de la
Derechos reproductivos salud reproductiva. Estos son:
− Gerencia y servicios de información gerencial con
Los derechos reproductivos comprenden: enfoque de género.
− Servicios de nutrición.
− Reconocer el derecho básico de todas las parejas e
− Planificación familiar.
individuos a decidir libre y responsablemente el nú-
− Servicios de infertilidad.
mero de hijos, el espaciamiento de los nacimientos y
− Servicios relacionados con el aborto.
el intervalo entre esos, y disponer de la información
− Cuidados del embarazo.
de los medios para ello.
− Amamantamiento materno.
− Alcanzar el nivel más elevado de salud sexual y
− Cuidados del recién nacido y del niño.
reproductiva y adoptar decisiones relativas a la re- − Servicios de ITS/sida.
producción sin sufrir discriminación, coacción ni vio- − Consejería.
lencia, de conformidad con lo establecido en los − Cánceres del aparato reproductivo.
documentos de derechos humanos. − Mamografía.
− Formación técnica.
Por tanto, el concepto de salud reproductiva abarca − Educación pública.
el ciclo completo de la vida de las personas y familias, − Otros vínculos.
Salud reproductiva 115
En Cuba se ha venido desarrollando, desde la déca- Bibliografía consultada
da de los 60, un trabajo sistemático y muy bien orien-
tado en este sentido, a través de subprogramas que Alonso Rodríguez, A.C. (2006): Salud sexual y reproductiva desde
están incluidos dentro del Programa Nacional Mater- las miradas de las mujeres. Rev Cub Sal Púb 32:(1).
Álvarez Sintes, R. (2005): Salud familiar: manual del promotor.
no Infantil integrados a nivel de los policlínicos y que 2da ed. Ed. MSDS/IAESP/Misión Barrio Adentro/MES/Mi-
llegan en formas de acciones a realizar sobre salud sión Sucre, Maracay.
Álvarez Vázquez, L., J.L.Calero Ricardo, y E.M. León Díaz (2006):
reproductiva por los médicos y enfermeras de familia. Salud sexual y reproductiva desde el punto de vista del varón.
Inicialmente estas acciones estuvieron enfocada solo Rev Cub Sal Púb 32(1).
Calero Ricardo, J.L. (1999): Salud reproductiva. ¿Estamos educan-
a la madre y al niño. En la actualidad se dirigen a la do bien? Rev Sex Soc 5(3): 33-55.
pareja, e incluyen los tres grandes períodos de la salud Grant Álvarez, M. (2006): La salud sexual y reproductiva. Rev
Cub Sal Púb 32(1).
reproductiva mencionados en párrafos anteriores. For- Keller, S. (1995): La salud de la reproducción requiere muchos
man parte del programa de atención integral a la fami- servicios. Network 10(4): 21-24.
Ministerio de Salud Pública. Cuba (1998): Procedimientos en obs-
lia, y sus acciones tienen el objetivo de mejorar el estado tetricia y ginecología para el médico de familia. Editorial Cien-
de salud de la mujer y el niño. También se ha desarro- cias Médicas, La Habana, pp. 5-46.
llado un grupo de tareas que permiten el avance alcan- Ministerio de Salud Pública. Cuba (1998): Salud reproductiva.
Centro Nacional de educación y Promoción de la Salud, La
zado en los indicadores de salud materno infantil. Habana.
116 Medicina General Integral

Clarivel Presno Labrador


Roberto Álvarez Sintes
Leonardo Cuesta Mejías

El proceso salud-enfermedad no es un fenómeno a mujeres, y que los diferencia en términos de papeles


aislado del contexto económico, político y cultural de la y actividades que desarrollan en la sociedad. Esta dife-
sociedad, sino por el contrario, es una consecuencia renciación que establece lo femenino y lo masculino,
del desarrollo historicosocial, que va a expresar las po- a la vez va fortaleciendo jerarquías entre unos y otras,
sibilidades del desarrollo integral de hombres y muje- es decir, va estableciendo relaciones de poder y situa-
res, inmersos en el proceso productivo de su sociedad ciones de inequidad entre ellos y ellas.
y su estrato social. La identidad genérica se construye desde la con-
En correspondencia con la identificación de las cepción. El ser humano al relacionarse con su cultura
brechas de inequidad de género, expresadas en los aprende conductas que son de origen social para luego
indicadores epidemiológicos de enfermedad y muerte asumirlas. En la apropiación de la cultura, las personas
de mujeres y hombres a lo largo del ciclo vital, ha ha- crean su identidad en las relaciones sociales, en la co-
bido que dar respuestas de salud diferenciales a las municación e interacción con los otros y las otras, y
necesidades reales de hombres y mujeres, a través de van, poco a poco, configurando subjetividades y mo-
un marco regulatorio en salud, el cual implica la trans- dos de percibir el mundo.
versalización del enfoque de género en las políticas, Considerando lo anterior, es esencial develar y ana-
estrategias y acciones para garantizar equidad en las lizar las relaciones de poder que se generan en el con-
condiciones de calidad de vida y salud de todas las texto de la vida cotidiana para tomar conciencia de las
mujeres y hombres. identidades y subjetividades que se originan en las
interacciones persona-familia-comunidad.
Identidad genérica
Evolución histórica
Género se refiere a la simbolización que cada cultu-
ra elabora sobre la diferencia sexual, al establecer nor- Desde el hombre de las cavernas, las mujeres reali-
mas y expectativas sociales sobre los papeles, las zaban las labores domésticas y tenían la responsabili-
conductas y los atributos de las personas en función de dad de la crianza de los hijos; mientras que los hombres
sus cuerpos. salían a cazar y a pescar. En la época de la esclavitud
El género es una construcción sociocultural que empiezan a destacarse algunas mujeres reinas o es-
asigna determinados comportamientos a hombres y clavas hermosas, asociado con su atracción sexual.
Género y salud 117
La evolución histórica ha ido cambiando paulatina- sino de manera fundamental, en la cuota de poder de
mente esta situación; cuando el desarrollo de las fuer- que disponen mujeres y hombres para enfrentar estos
zas productivas pone los medios de producción al riesgos, proteger su salud e influir en la dirección del
alcance de mujeres y hombres por igual, se inicia un proceso de desarrollo sanitario.
cambio trascendental: el hombre aparece como único No son pocos los países del Tercer Mundo donde
dueño del trabajo remunerado, mientras que la mujer las mujeres tienen condiciones de vida más bajas que
tenía que limitarse a colaborar con él y a la atención los hombres; carecen de derechos políticos y civiles;
del hogar. tienen problemas con el acceso a la educación, salud y
La condición social de la mujer se ha ido transfor- trabajo; están sometidas a la violencia y prostitución
mando poco a poco en el mundo; hoy son muchos los como única forma de sustento, y ocupan, además, es-
que se preguntan por qué si las mujeres tienen iguales pacios sociales asignados. Esta, categóricamente, no
condiciones para enfrentar el desarrollo tecnológico y es la situación de la mujer cubana, sin embargo, cabe
el trabajo científico, y no hay actividad que no pueda la pregunta: ¿se hace necesario para nuestros profe-
cumplirse con igual eficiencia para hombres y muje- sionales tener en cuenta el enfoque de género en el
res, sin embargo persiste el machismo en el siglo XXI, abordaje de los problemas de salud en un país con las
con una discriminación que no tiene ningún sustento. características económicas, políticas, sociales y cultu-
La falta de estadísticas que especifique datos por rales que tiene Cuba?
género en materia de población, salud, educación y Una de las tasas de mortalidad materna más bajas
trabajo, distorsiona la imagen del rol social y económi- del continente −38,5 por 100 000 nacidos vivos en el
co de las mujeres en todo el mundo. La escasez de año 2004−, una mortalidad infantil de 5,8 fallecidos
estadísticas confiables también incide negativamente por 1 000 nacidos vivos (2004) y una institucionaliza-
sobre los conocimientos disponibles en áreas como: la ción del parto del 99,9 %, son reflejo de una política de
violencia contra la mujer, la pobreza, el poder, la toma salud consecuente y prioritaria en la salud materno in-
de decisiones y los derechos humanos. fantil. Pero a pesar de estos logros, al igual que en el
Está demostrado que las diferencias de origen fisio- resto de los países de la región, ha prevalecido el enfo-
lógico devienen de la existencia de condiciones, enfer- que biologicista y medicalista, debido a la no incorpo-
medades o riesgos que son exclusivos del sexo ración de los factores sociales como determinantes del
proceso salud-enfermedad.
femenino o que, aunque afecta ambos sexos, registran
El énfasis en lo social dentro del abordaje de género
una mayor prevalencia entre las mujeres; sin embargo,
no implica una exclusión del elemento biológico; por el
en términos de equidad, el sector salud en muchos paí-
contrario, el foco de análisis, dentro de esta perspecti-
ses se enfrenta a la exigencia de responder no solo a
va, se dirige al examen de las interacciones entre los
las necesidades y riesgos particulares ligados a la fun-
factores biológicos y los del medio social que condu-
ción reproductiva que recae exclusiva o predominan-
cen a ventajas o desventajas relativas para uno de los
temente sobre el sexo femenino, sino también a la
dos sexos.
desventaja social que como grupo exhiben las mujeres
Es importante tener en cuenta que el abordaje de
frente a los varones, en relación con los niveles de
género incorpora no solo a la mujer, sino también a los
acceso y control sobre los recursos y procesos para
hombres; ahora bien, cuando analizamos las ventajas o
proteger su propia salud y la de los demás. desventajas en términos de las probabilidades de man-
tener salud, de enfermar o morir por causas prevenibles,
Género en el análisis y la equidad con que aparecen distribuidos los recur-
sos, las responsabilidades y las retribuciones en el pro-
de la situación de salud ceso de producción de la salud con un enfoque de
género, este sostiene la inequidad en las relaciones
La reciente introducción de consideraciones de gé- entre hombres y mujeres, y coloca a uno u otro sexo en
nero en el análisis de salud permite visualizar las distin- desventaja frente al otro. Para corregir este desequili-
tas maneras en que las construcciones sociales de lo brio y en busca de un estado de desarrollo ideal, en el
masculino y lo femenino moldean diferencialmente los cual las relaciones de género sean equitativas, se han
perfiles de salud y de participación sanitaria de muje- encaminado múltiples esfuerzos. No obstante, las mu-
res y hombres; estas desigualdades se manifiestan no jeres están más lejos que los hombres de llegar a este
solo en términos de la exposición diferencial a riesgos, estado de desarrollo equitativo y, por tanto, el foco
118 Medicina General Integral

especial sigue siendo la mujer desde un enfoque de − Relacional. No se refiere a mujeres y hombres de
género. Sin embargo, particular, en el proceso salud- forma aislada, sino a las relaciones entre unos y
-enfermedad, los hombres están en una situación de otros, y a la manera en que estas relaciones se cons-
desventaja en comparación con las mujeres y, en con- truyen socialmente.
secuencia, habría que promover intervenciones que − Jerárquica. Las diferencias que se establecen en-
busquen mejorar esta situación de desequilibrio. tre mujeres y hombres, lejos de ser neutras, tienden
Hoy en día hablar de género se ha convertido en un a atribuir mayor importancia y valía a las caracte-
tema difícil para muchos por lo polémico, pero cada rísticas y actividades asociadas con lo masculino y
a producir, por ende, relaciones desiguales de poder.
vez más resulta necesario incorporar el enfoque de
− Histórica. Se nutre de elementos mutantes en el tiem-
género a las acciones de salud que se desarrollan. Por
po y en el espacio; por tanto, son elementos suscepti-
lo tanto, por su importancia, el concepto de género debe bles de cambio a través de intervenciones.
ser incluido en el trabajo integrado del médico de familia. − Contextualmente específica. Existen variaciones
El objetivo de este capítulo es un acercamiento a la en el interior de las relaciones de género que subra-
temática que les permita a los profesionales de la APS, yan la necesidad de incorporar la perspectiva de la
primero conocer e interpretar, después, poner en prác- diversidad en el análisis de género.
tica estos conocimientos y, por último, buscar respues-
tas, mediante la investigación, a los problemas de salud,
con un enfoque de género. Origen de las necesidades
Este enfoque en la APS, con un alto apoyo del enfoque género en salud
institucional, favorece un nuevo nivel de análisis de los
problemas de salud que des-
borda el tratamiento neta-
mente biologicista, y da paso
a una perspectiva biopsi-
cosocial y cultural para per-
feccionar la interpretación
del proceso salud-enferme-
dad sin un condicionamiento
sexista. Además, llevado a
cabo por medio de la pro-
moción de salud, toma como
autores a la propia comuni-
dad autogestora de sus ne-
cesidades de bienestar.

Concepto de género

Identifica las caracterís-


ticas socialmente construi-
das que definen y relacionan
los ámbitos del ser y del quehacer femenino y mascu- Existen también algunas situaciones, condiciones o
lino dentro de contextos específicos. Se podría enten- problemas de salud, diferentes para cada sexo, según
der como la red de símbolos culturales, conceptos las categorías siguientes:
normativos, patrones institucionales y elementos de iden- 1. Situaciones, condiciones o problemas exclusivos
tidad subjetiva que a través de un proceso de cons- para cada sexo:
trucción social, diferencia los sexos y al mismo tiempo a) Mujer: embarazo, cáncer de mama, cáncer
los articula dentro de relaciones de poder sobre los cervicouterino, aborto, mortalidad materna.
recursos. b) Hombre: cáncer de próstata, hemofilia.
La categoría analítica de género tiene las caracte- 2. Situaciones, condiciones o problemas con diferen-
rísticas siguientes: tes tasas de prevalencia:
Género y salud 119
a) Mujer: Esto también está soportado por el condicionamiento
− Depresión, de dos a tres veces más frecuente de género; la sociedad admite que la mujer se la-
en mujeres que en hombres, en todas las eta- mente y se consulte más que el hombre, pero no
pas de la vida. necesariamente esto quiere decir que el hombre no se
− Osteoporosis: ocho veces más frecuente en enferme.
mujeres que en hombres. Cuando se analizan las principales causas de muerte
− Artritis. según el sexo, ocurridas en 2005 (tabla 15.3), se obser-
− Várices. va que se mantiene el predominio de la sobre-mortali-
b) Hombres: cirrosis, esquizofrenia y cáncer de dad masculina en 8 de las 10 primeras causas de muerte.
pulmón. La diabetes mellitus se comporta como una de las cau-
sas principales de muerte en la mujer, y en los últimos
En las tablas 15.1 y 15.2, respectivamente, se anali- años se ve una nueva tendencia hacia las enfermeda-
zan estas condiciones relacionadas con la prevalencia des cerebrovasculares, lo que podría explicarse con la
mayor prevalencia de hipertensión arterial, diabetes
de enfermedades crónicas no transmisibles en la po-
mellitus e hipercolesterolemia que afecta a la mujer. A
blación cubana, en los años 1996 y 2005, con un enfo-
esto se adiciona la sobrecarga social que tiene ella.
que de género.
La morbilidad y mortalidad anteriores demuestran
que, a pesar de contar con programas de salud, estos
Tabla 15.1
están dirigidos a la prevención y al diagnóstico precoz
Enfermedad Tasa Tasa Tasa de enfermedades, lo que aumenta la incidencia; sin
total masculina femenina embargo, carecen del abordaje de los factores de ries-
go, en especial de los factores sociales.
Asma bronquial 59,72 58,23 61,21
HTA 72,32 59,00 85,56 Recientemente, en el Simposio «Celestino Álvarez
Diabetes mellitus 19,25 14,01 24,46 Lajonchere In Memoriam» «Salud Sexual y Repro-
Insuficiencia renal 0,59 0,55 0,62 ductiva», la investigadora Alonso Rodríguez (2006),
Enfermedad cere- presentó los datos siguientes:
brovascular 3,01 2,96 3,06
Cardiopatía isquémica 16,33 14,53 18,13 − Las cubanas representan el 49,9 % de los emplea-
Hipercolesterolemia 3,25 2,51 3,98 dos en el sector estatal-civil, que abarca la mayoría
de los empleos en Cuba. Asimismo, la representa-
Fuente: Dirección Nacional de Estadística. MINSAP. ción femenina en el Parlamento registró un signifi-
Tasa/1 000 habitantes.
cativo ascenso de 27,6 % en la anterior legislatura,
Tabla 15.2 a 35,9 % en la actual asamblea elegida y que entró
en funciones en el 2003, indicador solo superado por
Enfermedad Tasa Tasa Tasa cinco países nórdicos en los que funciona el sistema
total masculina femenina
de cuotas. Entre los avances legislativos se destaca
Asma bronquial 88,3 85,6 91,0 la firma, el 13 de agosto de 2003, del Decreto Ley
HTA 194,6 176,2 212,9 No. 234 «De la mujer trabajadora», que entre otras
Diabetes mellitus 31,7 23,4 40,0 disposiciones establece la posibilidad de que ambos
progenitores compartan la Licencia de Maternidad
Fuente: Anuario Estadístico de Salud. MINSAP.
Tasa/1 000 habitantes. (Artículo 16), para propiciar el mejor desarrollo de
niños y niñas, y extiende la licencia posnatal hasta el
año de vida del niño.
En estas tablas se evidencia que la mujer se enfer- − Al cierre del año 2002, la tasa de desocupación fe-
ma más que el hombre, la tendencia es ascendente, y menina disminuyó a 4,5; mientras que para esta fe-
prevalecen con más fuerza la hipertensión arterial, el cha las mujeres representaban 64,7 % de los
asma bronquial, la diabetes mellitus y la cardiopatía graduados universitarios y 66,4 % de la fuerza téc-
isquémica. Esta sobremorbilidad femenina está dada nica y profesional del país. Además se incorporaron
por dos razones: a los cursos de superación integral para jóvenes el
− Porque se enferman más. 63,4 % de féminas, del total de alumnos matricula-
− Porque se consultan más. dos, elemento que contribuye a elevar la autoestima.
120 Medicina General Integral

Tabla 15.3

Causas Masculino Femenino Razón de tasas


Defunciones Tasa Defunciones Tasa por sexo
M/F

Enfermedades del corazón 11 784 209,0 10 439 185,8 1,1


Tumores malignos 10 937 194,0 8 022 142,7 1,4
Enfermedades cerebrovasculares 4 239 75,2 4 548 80,9 0,9
Influenza y neumonía 3 798 67,4 3 450 61,4 1,1
Accidentes 2 630 46,7 1 817 32,3 1,4
Enfermedades de las arterias,
arteriolas y vasos capilares 1 641 29,1 1 574 28,0 1,0
Enfermedades crónicas de las
vías respiratorias inferiores 1 666 29,6 1 338 23,8 1,2
Diabetes mellitus 679 12,0 1 302 23,2 0,5
Lesiones autoinfligidas
intencionalmente 1 029 18,3 341 6,1 3,0
Cirrosis y otras enfermedades
crónicas del hígado 807 14,3 346 6,2 2,3

Fuente: Anuario Estadístico de Salud. MINSAP.


Tasa/100 000 habitantes.
Datos provisionales

− La esperanza de vida en Cuba es de los índices más Bibliografía consultada


altos de la región: 76,15 años, cifra que supera la de
1999 de 74,7. En las mujeres es desde el 2001 de Alonso Rodríguez, A.C. (2006): Salud sexual y reproductiva desde
78,23, y supera la esperanza de vida de los hombres las miradas de las mujeres. Rev Cub Sal Púb 32(1).
Camacaro, M., y M., Valdez (2006): Equidad de género: eje trans-
en 4 años. versal en la política de salud: introducción-justificación. Minis-
− La fecundidad continúa manteniendo índices muy terio de Salud de Venezuela, Venezuela.
bajos. La tasa de fecundidad general en el 2001 fue de Ministerio de Salud Pública, Cuba (2005): Anuario estadístico de
salud. Editorial Ciencias Médicas, La Habana.
45,7 por 1 000 mujeres en edad fértil −la más baja Ministerio de Salud Pública, Cuba (2004): Situación de salud en
desde 1990− y la global de fecundidad de 1,60 hijos Cuba. Indicadores básicos. MINSAP/OMS/OPS/UNFPA/
UNICEF, La Habana
por mujer en el 2001 y 1,63 en el 2002. La tasa OPS (1993): Género y salud en las Américas. Washington, D.C.
bruta de reproducción tuvo un ligero aumento, de P.C., 541.
0,78 hijas por mujer en el 2001 y 1,63 en el 2002. Organización de Naciones Unidas (2006): Las mujeres del mundo
2005: progresos en estadísticas. Nueva York.
OPS (2006): Género, mujer y salud en las Américas. Venezuela. P.
El sistema de salud cubano ofrece las posibilidades C., 541.
para trazar estrategias que consientan en el abordaje OPS. Programa Regional Salud y Desarrollo de Capacitación (1996):
Violencia doméstica y salud. sn, México.
de estos temas con miras a un acercamiento a los WHO (2006): World Health Statistics 2006. 2da. edn. Disponible
indicadores positivos de salud. en: http://www.who.int/whosis/en/
Salud bucal 121

Violeta Chiú Navarro

El desarrollo de la estomatología en Cuba, desde Los objetivos generales de este programa son:
1959, se ha orientado a incrementar el estado de salud − Alcanzar cambios positivos en el medio social e higie-
bucal de la población y su grado de satisfacción, me- nicosanitario de la persona, la familia y la comuni-
diante la formación de recursos humanos altamente dad.
calificados y la creación de una infraestructura que − Desarrollar la atención estomatológica integral sobre
satisfaciera con la calidad requerida las necesidades de la base de las acciones de promoción, prevención,
la población, a través de la promoción y la prevención, curación y rehabilitación.
fundamentalmente. − Desarrollar la adquisición de conocimientos, median-
Para alcanzar estos propósitos el Ministerio de Sa- te la ejecución de investigaciones y la educación
lud Pública, a través de la Dirección Nacional de Esto- permanente.
matología, ha ido adoptando formas organizativas de
atención que se corresponden con el resto del SNS: se La estomatología es una especialidad que se dedica
ha transitado por la estomatología enfocada en elimi- al estudio, prevención y tratamiento de las enfermeda-
des que afectan la boca y los tejidos que la rodean,
nar el daño en la década de los 60, la estomatología
incluyendo la articulación temporomandibular, así como
comunitaria que abarcaba los grupos de edades, y ac-
aquellas presentes en los tejidos duros y blandos de la
tualmente la estomatología general integral, nueva
cavidad bucal, inclusive los dientes y los tejidos que los
especialidad, que se articula al Programa del Médico
rodean.
y la Enfermera de Familia para completar la salud de Las enfermedades más prevalentes que requieren
la población. la atención estomatológica son la caries dental, las
Todas estas formas organizativas de atención, de periodontopatías y las maloclusiones dentarias, las que
una manera u otra, se han estructurado en programas a continuación se describen brevemente.
que enuncian los objetivos a alcanzar y las actividades La caries dental es una enfermedad infectocon-
a ejecutar para lograrlos. Desde 1992, el Programa tagiosa que aparece en los dientes cuando existe una
Nacional de Atención Estomatológica Integral a la higiene bucal inadecuada, un consumo indiscriminado
Población rige el trabajo de los servicios estomatoló- de alimentos ricos en azúcares y carbohidratos, y pre-
gicos en nuestro país, y tiene como premisas funda- sencia de microorganismos como los estreptococos
mentales la promoción de la salud y la prevención de mutans, y los lactobacilos, entre otros, así como una
las enfermedades. resistencia baja del esmalte a la acción de los ácidos.
122 Medicina General Integral

Alrededor del diente se forma una trama de restos Cada estomatólogo se vincula con un grupo de mé-
de alimentos y bacterias denominada placa dento- dicos de familia, en dependencia de la proporción esto-
bacteriana por un cepillado incorrecto que favorece matólogo-médico del territorio; la relación ideal es de
un medio para que se origine una cavidad de caries en 1 a 2, lo que se pretende alcanzar en los próximos años.
los dientes. La caries se manifiesta como una mancha En los lugares donde se ha logrado esta proporción, se
de color negro en la mayoría de los casos, aunque tam- trabaja con historias clínicas familiares. En todos los
bién puede ser de color marrón o blanco, y en sus eta- casos, los estomatólogos deben participar en las reunio-
pas avanzadas se ve a simple vista por destruir el tejido nes de los grupos básicos de trabajo para la discusión
dentario, hasta lesionar el tejido pulpar, causar la muerte conjunta de las estrategias a seguir en las comunidades.
de este y la pérdida del diente. El trabajo del equipo de salud debe enfatizar en los
La periodontopatía es la enfermedad de los tejidos grupos de riesgo, a saber:
que rodean y soportan el diente. Su causa es la infec- − Menores de 18 años.
ción que tiene como punto de partida la placa dento- − Embarazadas.
bacteriana antes enunciada y que en sus inicios se − Madres con niños menores de 1 año.
manifiesta por la inflamación de las encías, el sangra- − Población adulta mayor.
miento y la pérdida de la morfología. En etapas más − Retrasados mentales.
tardías provoca la reabsorción de los huesos alveolares − Impedidos físicos.
que sostienen el diente en su cavidad, lo que origina la − Pacientes con lesiones en tejidos blandos y con cán-
movilidad y por último la pérdida dental. cer bucal.
La maloclusión es la oclusión anormal a partir de la − Pacientes con enfermedades sistémicas como dia-
malposición dentaria. Se debe a problemas heredita- betes, cardiopatías y discrasias sanguíneas, entre
rios que motivan discrepancias hueso-diente o por la otras, quienes deben ser seguidos de conjunto para
presencia de hábitos incorrectos desde edades tem- mantener su salud bucal y general.
pranas de la vida, así como por la pérdida de dientes o
presencia de caries que provocan un desplazamiento Los hábitos de la población que constituyen facto-
de los dientes hacia posiciones anormales. res de riesgo de las enfermedades bucodentales sobre
Otra enfermedad altamente priorizada por la esto- los que debe trabajar el médico de familia en su con-
matología es el cáncer bucal que, aunque no tiene una
sultorio son, entre otros:
alta incidencia en la población, es causa de mortalidad.
− Alimentación inadecuada.
Son diferentes sus localizaciones y formas, así como
− Fumar.
su prevalencia en uno u otro sexo. Este es uno de los
− Alcoholismo.
objetivos fundamentales del Programa de Estomatolo-
− Higiene bucal deficiente.
gía y del Programa de Oncología de nuestro país.
− Succión digital.
Para brindar atención oportuna a la población me-
− Malos hábitos posturales.
diante la promoción de la salud bucal, la prevención de
− Respiración bucal.
las enfermedades, el tratamiento y la rehabilitación se
− Deglución atípica.
forman a los estomatólogos generales, quienes están
− Queilofagia.
capacitados para la atención de todas las enfermeda-
− Onicofagia.
des. Además, se forman especialistas en ortodoncia,
prótesis, periodoncia y cirugía maxilofacial, a los que − Buxismo.
se remiten aquellos pacientes cuyas enfermedades no − Uso de chupete.
puedan ser resueltas en el nivel primario de atención. − No lactancia materna y lactancia materna prolon-
La atención estomatológica se debe brindar de con- gada.
junto con el médico de familia al ser este el máximo − Otros: prótesis mal ajustadas, obturaciones deficien-
responsable de la salud de la población en su territorio. tes, y otros de índole biológica y ambiental que
Para esto el estomatólogo integrará el equipo que ana- pueden ser causas de enfermedades.
lizará la situación de salud de la comunidad y se esta-
blecerán las medidas necesarias a ejecutar para Para erradicar o disminuir estos hábitos inadecua-
modificar positivamente el estado de salud diagnos- dos, es necesario ejecutar acciones de promoción de
ticado. salud y de prevención, tales como:
Salud bucal 123
− Educar a las gestantes y a las madres en la impor- detectar lesiones en los tejidos blandos, y remitir al
tancia de que tanto ellas como sus hijos mantengan paciente al estomatólogo en caso positivo, así como
una buena higiene bucal mediante un correcto ce- insistir en el autoexamen de la cavidad bucal.
pillado dental.
− Educar a las gestantes en la importancia de la lac-
tancia materna para el correcto desarrollo osteo- Bibliografía consultada
muscular de sus hijos, así como para evitar la
Álvarez Sintes, R. (2005): Salud familiar: manual del promotor.
aparición de malos hábitos. 2da. ed. Ed. MSDS/IAESP/Misión Barrio Adentro/MES/Mi-
− Educar a la población en la importancia de que visi- sión Sucre, Maracay.
ten al estomatólogo cada 6 meses y que realicen un Álvarez Sintes R, M. Placeres Collot, J.M. Machado Temes, et al.
(2004): Dirigir, ejecutar y controlar el programa de especiali-
correcto cepillado dental. zación en Odontología y Estomatología General Integral. Ed.
− Educar a la población en hábitos nutricionales ade- MSDS/IAESP/ isión Barrio Adentro. Caracas.
cuados, e insistir en lo erróneo de ofrecer con fre- Ceccotti, E.L. (1993): Clínica estomatológica: Sida, cáncer y otras
afecciones. Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires.
cuencia de ingesta de alimentos ricos en azúcares y Ministerio de Salud Pública. Cuba (1992): Programa nacional de
carbohidratos, fundamentalmente en los niños. atención estomatológica integral a la población. Ministerio de
− Controlar que todos los niños menores de 5 años Salud Pública, La Habana.
Munghmba, E.G., H.A, Marckaman, E., Hencala (1995): Risk
que no estén en instituciones infantiles reciban las factors for periodontal disease in Tlaly Tanzania. J Clin
aplicaciones de flúor según lo establecido, al igual Periodontal, 22(5); 347-54.
que los pacientes retrasados mentales. Posenberg E.S, A. Kemey. (1994): Risk factors associated with
periodontal breale down. Dent Surg, 12:41-5.
− Realizar el examen clínico a toda la población Santana Garay J.C., J., de Miranda (1988): Conferencia de patolo-
mayor de 15 años que acuda a los consultorios para gía bucal. sn., La Habana.
124 Medicina General Integral

Caridad O'Farrill Montero


Sarisabel Borroto Perelló

La salud escolar es la rama de la higiene y la epide- entre el organismo y el ambiente. Este autor introduce
miología responsabilizada con la promoción y protec- el principio básico de la prevención, ve al organismo y
ción de la salud del educando y de los trabajadores de el medio natural y social que lo rodea en su unidad o
la enseñanza, así como del control higiénico de los lo- interacción constante, y el mecanismo de obtención de
cales donde estos desarrollan sus actividades. experiencia individual por la vía de los reflejos condi-
La higiene escolar, como rama del conocimiento, se cionados o las relaciones temporales que puede lograr
remonta a muchos siglos, y se corresponde con el pro- el organismo con las condiciones y factores del medio,
pio origen y desarrollo de la historia de la educación y así como las influencias negativas que llegan a él a
de la escuela, de la cual existe constancia desde la través del primero y del segundo sistema de señales
Edad Antigua. (MINSAP, 2000).
La higiene escolar se conoce en Cuba desde 1882, La teoría de Pavlov respecto a la función del cere-
fecha en que se establece la Cátedra de Higiene Es- bro para la regulación de las funciones entre el orga-
colar en la Facultad de Educación de la Universidad nismo y el medio, es una importante base metodológica
de La Habana. Desde 1910 hasta 1959, esta cátedra para la higiene escolar socialista, y tiene una conside-
perteneció de forma alterna a los ministerios de Salud rable importancia para la solución de los problemas
y Educación. En 1959, pasa a la responsabilidad del médico-pedagógicos que se plantea la salud escolar.
Departamento Nacional de Salud Escolar del Ministe- Desde la incorporación del trabajador del sistema
rio de Salud Pública hasta 1967, momento en que des- educacional al universo de trabajo de la salud escolar,
aparece como departamento y las actividades de el profesional de la salud ubicado en centros educacio-
atención al escolar quedan distribuidas en los vicemi- nales integra los contenidos de todas las ramas de las
nisterios de Asistencia Médica e Higiene y Epide- ciencias médicas, además de las ciencias sociales y la
miología del MINSAP. pedagogía (ver Cap. 34. Atención en centros labo-
En 1973, con el incremento de los campamentos del rales).
sistema de escuela al campo, se decide la creación de La salud escolar está insertada en la salud ambien-
una Dirección Nacional de Higiene Escolar adscripta tal. Su principal objetivo se ajusta al concepto actual
al Viceministerio de Higiene y Epidemiología, con el de resiliencia: identificar y promover factores protec-
concepto de atención integral al escolar. tores que impidan que escolares y adolescentes ex-
La salud escolar se basa en la teoría dialéctico-mate- puestos a riesgos sufran daño, a partir del conocimiento
rialista de Pavlov, en lo referente a sus concepciones de los factores individuales −autoestima, autonomía,
Salud escolar 125
educación, proyecto de vida y creatividad−, familiares − Garantizar la inclusión de los temas de salud a tra-
−hogar estructurado, tutoría y recreación− y de la co- vés de los objetivos de las asignaturas, en las activi-
munidad −ambiente de aceptación al adolescente, res- dades programadas y procesos de la enseñanza
peto y promoción de sus derechos−, factores estos que preescolar.
fortalecen a las personas expuestas a situaciones ad- − Fomentar a través de las acciones conjuntas del
versas en su aspecto biopsicosocial, lo que resulta en personal médico y pedagógico la formación y de-
una acción de mayor provecho para su desarrollo per- sarrollo de valores, y de una conducta ciudadana
sonal (ver Cap. 44. Campo de la salud del grupo fami- responsable. Hacer énfasis en la educación de la
liar). sexualidad y en la desestimulación de la práctica de
La integración médico-pedagógica define los propó- hábitos tóxicos.
− Fortalecer en los centros de referencia, en las zonas
sitos de salud y educación, al complementarse la labor
de referencia de las vías no formales y en los insti-
de ambos sectores y potenciar el óptimo aprovecha-
tutos superiores pedagógicos las acciones del Pro-
miento de su capacidad técnica. Esta integración se
grama «Para la vida» y el Movimiento de Escuelas
materializa en la práctica cuando médicos y enferme-
para la Salud.
ras de familia, como integrantes del consejo de direc-
− Lograr niveles aceptables en el aporte dietético y
ción de los centros educacionales, conjuntamente con en el estado nutricional de educandos y trabajadores.
los docentes, ejecutan o se integran en las acciones de − Fortalecer las acciones educativas conjuntas para
promoción, prevención, curación y rehabilitación. incrementar, en los centros, los huertos y jardines
Por tanto, el objetivo fundamental de la integración de plantas medicinales y alimenticias, así como el
es contribuir a elevar los niveles de salud y los resulta- uso de la medicina natural y tradicional.
dos de la gestión educativa en las instituciones educa- − Estimular la práctica deportiva y de actividades
cionales, a través del trabajo integral médico-pedagógico recreativas y culturales en todos los centros edu-
para disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad en cacionales, y enfatizar en los centros internos. Traba-
las edades de 0 a 19 años, en el 100 % de las entidades jar en el rescate y desarrollo de los cantos, bailes
que afectan a la población educacional. En estos inte- y juegos tradicionales.
reses se incluye la reducción de la deserción escolar, − Lograr un trabajo de orientación profesional desde
los accidentes escolares, la atención especializada al las primeras edades, que tenga en cuenta las aptitu-
100 % de los niños con trastornos de conducta, de apren- des de los educandos y las necesidades sociales.
dizaje y con desventajas sociales. − Garantizar la cobertura médica y docente de los cen-
En el Programa de Atención Integral Médico-Pe- tros, desde el inicio y durante todo el curso.
dagógica a educandos y trabajadores del sistema edu- − Realizar el ASIS con la participación del personal
cacional (2000), documento rector de las acciones de médico, estomatológico, de enfermería, docentes y
salud en las instituciones educacionales, es esencial el no docentes, la familia y la comunidad, para mejorar
el estado de salud de los niños, adolescentes, jóve-
hecho de que el 61 % de las acciones básicas son de
nes y trabajadores, y preservar su integridad bio-
ejecución conjunta entre los equipos médico y pedagó-
psicosocial.
gico, y que más del 75 % de los objetivos, de las accio-
− Sistematizar la atención a las individualidades de
nes básicas y de los indicadores se corresponden con
niños y adolescentes, así como garantizar la evalua-
actividades de promoción, prevención y educación, sin
ción periódica de la evolución de aquellos con nece-
abandonar las acciones asistenciales, de rehabilitación, sidades educativas especiales y discapacitados
de docencia, de capacitación, investigativas y adminis- físicos, motores, mentales y/o sensoriales, y brindar
trativas. Sus principales proyecciones son: atención a la rehabilitación de estos y de los trabaja-
− Lograr que el personal médico y pedagógico garan- dores en los casos posibles.
tice las condiciones de salud necesarias en las insti- − Disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad en
tuciones para evitar la interrupción de las actividades los centros educacionales.
educacionales. − Perfeccionar la atención estomatológica al escolar
− Garantizar las condiciones de vida y de trabajo de menor de 19 años de edad.
los educandos y trabajadores, propiciando ambien- − Evaluar los programas priorizados establecidos en
tes agradables e higiénicos para fortalecer las ac- la Resolución MINED-MINSAP 1/97 a través de
ciones educativas. la ejecución de este programa.
126 Medicina General Integral

− Instrumentar la superación y la capacitación del per- Hoy, en el mundo se plantea que los países deben
sonal pedagógico y de salud en los contenidos que elaborar sus programas de salud escolar de forma con-
requiere el trabajo conjunto, de acuerdo con las ne- junta y, sobre todo, es importante conseguir que estos
cesidades identificadas. Priorizar la autopreparación, se puedan ejecutar una vez elaborados, dado el benefi-
e incluir los diplomados, las maestrías, doctorados, cio que representa para la población educacional, las
licenciaturas, cursos y otros. La capacitación integral familias, la comunidad y la población en general. Ade-
debe responder, además, a varios intereses: más tienen una gran importancia para poder orientar
• Educación en salud con escolares. debidamente a los políticos y decisores a favor de la
• Formación de niños y jóvenes promotores de salud. infancia. Asimismo, se destaca la influencia de la salud
• Organización de «Escuelas de Padres». para la consecución de los objetivos de la escuela como
• Control de crecimiento y desarrollo. institución y la importancia de la educación para sentar
• Consejería y orientación para adolescentes. las bases de la salud.
• Organización de servicios de atención integral. Para todo ello no basta con la voluntad de grupos de
− Realizar investigaciones conjuntas entre las facul- personas y organismos independientes. Se hace im-
tades e institutos de salud pública y de educación, prescindible las voluntades política, estatal y jurídica,
que respondan a los problemas pedagógicos y de las cuales han coincidido en nuestro país y hacen posi-
salud en instituciones educacionales, y aprovechar ble la ejecución de este programa.
los resultados de las existentes para su introducción
en la práctica.
− Consolidar las relaciones de trabajo con los organis- Bibliografía consultada
mos y organizaciones nacionales e internacionales
que les son afines. Ministerio de Salud, Costa Rica (1996): Primera reunión y asam-
blea constitutiva red latinoamericana de escuelas promotoras
de salud.
La elaboración del programa puesto en vigor en 1999 Ministerio de Salud. Cuba (2000): Programa integral de atención
fue una necesidad a partir de la aprobación de la Re- médico-pedagógica a educandos y trabajadores del sistema
educacional. MINSAP, La habana.
solución Conjunta MINED-MINSAP 1/97, que esta- Ministerio de Salud. Perú (1998): Plan Nacional para la atención
blece las indicaciones para el trabajo conjunto integral de la salud del escolar y del adolescente, 1997-2001.
MINED-MINSAP, además de la necesidad lógica de Ministerio de Salud, Lima.
National Academy of Television Arts and Science. New York (1977):
la incorporación de los médicos y enfermeras de fami- Creating critical viewers: a partnership between schools and
lia al sistema educacional desde 1986, lo cual no se television professionals. National Academy of Television Arts
contemplaba en el anterior, y del reclamo de los edu- and Science, New York.
cadores por tener un coprotagonismo en las tareas de OPS (1998): Escuelas promotoras de salud: Entornos saludables
y mejor salud para las escuelas. OPS, Washington, D.C.
salud escolar, para que se evidencie la verdadera OPS (1997): Iniciativa escuelas siglo XXI: formato para la vida;
intersectorialidad. propuesta para una estrategia operativa. OPS, Washington, D.C.
Salud familiar 127

Roberto Álvarez Sintes

Al igual que sobre el individuo y la comunidad, du- cuarto grado de consanguinidad −padres, hijos, nie-
rante muchos años las investigaciones sobre la familia tos, abuelos, hermanos, tíos, sobrinos y primos− y
estuvieron centradas en una tradición epidemiológica, segidos de afinidad −esposo, suegro, yerno, hijastro
que la consideraba solo en sus elementos patogénicos, y cuñado−. En esta definición se destacan los con-
desde la perspectiva del contagio, de su incapacidad ceptos de vínculos consanguíneos, de afectividad y
para combatir la enfermedad o de ambas cosas, cuan- cohabitacionales.
do en realidad al ser esta un grupo social, esa tenden-
cia debe incluir también la dinámica de los conflictos Para nuestro trabajo y con el propósito de alcanzar
emocionales en que está inmersa, la dimensión de la la salud familiar integral, es conveniente considerar
dicotomía del proceso salud-enfermedad y los proble- familia, también, lo que algunos autores llaman: perso-
mas de salud que generan las crisis familiares. na sin familia, equivalentes familiares o núcleo censal;
Llegamos al nuevo siglo y las personas, familias y es decir, el núcleo constituido por la persona o grupo
comunidades se han ido e irán incrementando notable-
de personas con vínculo de parentesco o sin este, que
mente en nuestros países y también a nivel mundial. El
tienen presupuesto común, cocinan para el conjunto,
hombre vive en familia, en la que nace y en la que es
conviven de forma habitual y ocupan una vivienda o
capaz de crear, por lo que el bienestar de las poblacio-
parte de ella.
nes está muy relacionado con ella.
La Organización de Naciones Unidas (ONU), des-
La familia como grupo ha sido definida de diferen-
tes maneras: de 1986, en el «Informe sobre el papel de la familia en
− La noción de hogar, como equivalente de familia. el proceso de desarrollo» señaló que: «el más básico
− Conjunto de personas que viven juntas bajo el mis- de los conceptos de la vida social es el de familia, por
mo techo en forma regular. constituir un fenómeno universal del que toda persona
− Personas que conviven en una misma unidad resi- ha sido testigo de una u otra manera, cualquiera que
dencial entre las cuales existen lazos de dependen- sea su edad».
cia y obligaciones recíprocas y que, por lo general, La consideración del papel de la familia en el proce-
pero no siempre, están ligadas por lazos de paren- so salud-enfermedad y el lugar prioritario que ocupa
tesco. en la atención primaria de salud, se promueve a partir
− Agrupación de dos personas o más integrantes de de la Conferencia de Alma-Atá donde la OMS la con-
un mismo núcleo particular, emparentados hasta el sidera como «el primer agente intermediario entre el
128 Medicina General Integral

individuo y la sociedad y la primera unidad de interven- tiene funciones bien específicas que le permiten alcan-
ción preventiva y terapéutica». zar los objetivos que le corresponden como institución
Pero para poder organizar el trabajo en la APS, es social. Las más importantes son las siguientes:
necesario desarrollar acciones de promoción, protec- − Satisfacer las necesidades afectivas de sus inte-
ción, recuperación y rehabilitación. Por ello, aquí se grantes.
prefiere utilizar como definición de familia la que la − Compartir colectivamente los deberes y derechos
considera como un núcleo de personas que conviven inherentes a ella.
bajo un mismo techo y que pueden tener o no vínculos − Cumplir con el mantenimiento económico y mate-
sanguíneos afectivos. rial de sus miembros.
No existen dudas de que por medio de la genética − Reproducir sus miembros para la conservación de
se transmiten algunas enfermedades y que la familia la especie.
tiene patrones que interactúan repetidamente, los cuales − Educar a sus hijos en los valores de la sociedad; el
regulan y modifican el comportamiento de los miem-
amor a la propia familia, al estudio, al centro educa-
bros. Por eso, cada familia cuenta con su historia natu-
cional, a la patria y sus símbolos, y al trabajo; en las
ral, que se conforma en el tránsito por las diferentes y
normas de convivencia; administración y cuidado de
sucesivas etapas del ciclo vital. En ella sus miembros
los bienes; la moral y el respeto.
van experimentando cambios, y, por lo tanto, cada eta-
pa de su ciclo de vida posee su propio proceso salud-
-enfermedad, y unas pautas propias y características. Después de analizar todas estas funciones, se pue-
No siempre el concepto de familia alude a una di- de decir que la familia, como célula fundamental de la
mensión homogénea; no es igual partir conceptualmente sociedad, tiene una función educativa en la formación
de familia como la suma de sus integrantes, que con- de las nuevas generaciones; es el centro de la vida en
siderarla como las interacciones que en ella se producen, común de hombres y mujeres, entre estos, sus hijos,
o como el cumplimiento de las expectativas de cada padres y de todos con sus parientes. Ello permite afir-
integrante familiar por separado; por ende, es cuando mar que el comportamiento saludable hay que practi-
se divisa como un conjunto en sí misma, que adquiere carlo desde la cuna.
relevancia para el personal de salud −profesional y Si se relacionan las dos últimas definiciones de
técnico. familia, las funciones que se enumeraron y la teoría
En los últimos años, la cantidad de crisis familiares general de sistemas, se concluye que ella constituye
se ha ido incrementando de forma notable en Cuba y un sistema abierto con muchos subsistemas. La fami-
en el mundo. Por ejemplo: hoy un elevado porcentaje lia nuclear comienza como una díada, aislada en términos
de cubanos se divorcia; y en países de América Latina del espacio vital y el apoyo económico, que después de
como Colombia, según las estadísticas del Instituto cumplir su misión de guiar a la nueva generación en su
Colombiano de Bienestar Familiar y Profamilia de las formación hacia sus papeles de adultos semejantes, se
30 000 parejas que se casaron en 1996, el 33 %, es transforma de nuevo en otra díada.
decir 10 000 ya se separaron; cifra que aumentó con- Esta agrupación de individuos bajo un mismo techo
siderablemente si se tiene en cuenta que en los últimos es la institución que se ha desarrollado sistemáti-
10 años, el 27,8 % de quienes contrajeron nupcias ya camente en todos los regímenes sociales, y es idónea
no están casados. La consecuencia es el surgimiento para desarrollar, entre otras, las acciones siguientes:
de una gran cantidad y dispersión de los grupos fami-
− Facilitar el medio social para el progreso y el senti-
liares −familia monoparental o uniparental.
miento de sus integrantes.
Esto afecta el movimiento y las funciones de la fa-
− Ejercer la acción socializadora de los niños y jóve-
milia, ya que la mayoría de ellas tiende a desaparecer
nes, por lo cual fomenta en ellos hábitos, costum-
tras una nueva nupcia, y no están preparadas para en-
bres y valores.
frentar esta crisis.
La familia es el agente intermediario por excelencia
Funciones de la familia entre el hombre y su medio social. Es una de las insti-
tuciones sociales más antiguas y fuertes. Sus miem-
Como se dijo, a inicios del presente siglo, la familia bros comparten rasgos genéticos, ambiente, actitudes
se diversifica más estructuralmente; sin embargo, ella generales y estilos de vida.
Salud familiar 129
Es una sociedad en miniatura, en la cual se adquie- estructural y funcional. Una de sus tareas más impor-
ren hábitos de conducta social que pueden persistir tantes es controlar las transiciones o crisis evolutivas
durante toda la vida. de sí misma. Estas crisis evolutivas se consideran, asi-
Es un pequeño grupo al cual se aplica la dinámica mismo, como una sucesión de separaciones que todos
de los pequeños grupos, pero es también uno muy es- los miembros de la familia deben aprender a controlar;
pecial, ya que tiene continuidad histórica y está forma- como ejemplo de ello tenemos: el matrimonio o el naci-
do de manera natural. miento del primer hijo en la etapa de formación, el cese
Por ser una unidad social primaria universal, ocupa de la tutela en la etapa de extensión, la jubilación o el
una posición central para la comprensión de la salud y rol de abuelos en la etapa de contracción, y el rol de
la enfermedad. viudez en la etapa de disolución, entre otras.
Todo esto hace que se analice la concepción de la En los últimos años ha existido gran interés en rela-
familia como grupo y su función mediadora del proce- cionar el rol de la familia con sus integrantes, ya que
so salud-enfermedad en cuatro momentos: en la actualidad está demostrado que las condiciones
1. Mantenimiento de la salud. Garantiza la satisfac- del proceso salud-enfermedad de cada uno de sus miem-
ción de las necesidades materiales y espirituales de bros influye sobre la familia y viceversa.
sus miembros −momento económico−. Tiende a Sin embargo, en la literatura contemporánea se ha-
buscar la satisfacción de las necesidades afectivas, bla casi siempre de lo que las personas aportan a la
lo que propicia el desarrollo de una personalidad sana. familia y no lo suficiente de lo que la familia aporta o
Es un espacio de aprendizaje de conocimientos de puede aportar a sus integrantes. La persona tiene ne-
salud como son los hábitos higiénicos y nutriciona- cesidades psicológicas, el afecto es una de las mayo-
les, el autocuidado, la utilización de servicios pre- res, y la familia debe satisfacerlas.
ventivos, los determinantes psicológicos del proceso El primer ambiente social de todos los seres huma-
salud-enfermedad como la autorregulación, la auto- nos es la familia. Como tal, ella es una institución
valoración y la toma de decisiones, así como las sociocultural importante, base de la sociedad y un lazo
conductas protectoras de la salud. Es un amortigua- entre las generaciones, por lo que se debe preparar
dor de estrés. para proporcionar a sus integrantes un terreno protegi-
2. Producción y desencadenamiento de la enfer- do contra las enfermedades y otros daños a la salud y,
medad. Se considera al enfermo como depositario más que eso, contra todo lo que atente contra ella, para
de ansiedad familiar, lo que refuerza su rol de enfer- que como unidad pueda ser saludable.
mo. Se estima que un mal funcionamiento familiar La atención a la familia como institución constituye
puede provocar emociones negativas en sus miem- una tarea de insoslayable valor y deber para todos los
bros que conducen a una depresión inmunológica médicos generales integrales. Esta ha significado siem-
por estrés, lo que propicia la aparición de la enfer- pre una fuente primaria en lo que se refiere a la aten-
medad. ción sanitaria. Sin embargo, hace poco tiempo que la
3. Proceso de curación. La familia influye en: literatura científica le confiere importancia y atención
a) Las conductas de autocuidado por creencias de como factor prioritario en cuanto a su relación directa
salud de la propia familia. con el proceso salud-enfermedad y ha comenzado a
b) La toma de decisiones ante problemas de salud. reconocerla, así como las funciones y roles que ella
c) La adherencia terapéutica. pudiera desempeñar.
d) El sistema de apoyo. La especialización en medicina general integral, con
4. Rehabilitación. La familia favorece el proceso de su concepción actual, implica un salto cualitativo en la
adaptación a la discapacidad o no y cubre la pérdida atención médica a la población, pues desarrolla la aten-
de funciones de autonomía, validismo, economía y ción del proceso salud-enfermedad con un enfoque
sociales. familiar, lo cual posibilitará un conocimiento de la diná-
mica y características de este grupo.
Entre las interacciones de sus miembros y la depen- Se aboga por un enfoque integral, cuya esencia esté
dencia mutua que pueda existir entre ellos, la familia dada por considerar la unidad de los aspectos preven-
funciona como un todo. Los factores que influyen en tivos con los curativos, lo biológico, lo psicológico y lo
uno de sus miembros afectan a los demás en mayor o social, así como las condiciones del ambiente físico que
menor grado, lo que la hace constituir una unidad están en interacción con el individuo y su colectividad.
130 Medicina General Integral

Se trata, por tanto, de incorporar a la población a los Al profundizar en el estudio


círculos de embarazadas, pioneros −niños−, adolescen- de las definiciones de salud en
tes y ancianos; disminuir los factores de riesgo, preve- cualquier literatura moderna,
nir los mal llamados accidentes; elevar los niveles de parecen vinculadas a concep-
inmunización, higiene mental, nutrición, sexualidad, pla- tos como los de belleza y feli-
nificación familiar, maternidad sin riesgos y educación cidad, que durante siglos los
sanitaria, entre otros. filósofos han tratado de definir.
La socialización es un elemento vital; la familia es La mayoría de las personas,
un microsistema social que está inmerso en el gran y por tanto familias y comuni-
sistema que es la sociedad, y se puede decir que la dades, creen comprender lo
sociedad está formada por órganos que son las fami- que es salud, pero les resulta
lias y estas por células que son las personas que las difícil expresarlo. Al preguntar-
componen. Se pone de manifiesto que es mediante la les, la respuesta estará enmar-
familia que la persona que perdió la socialización, en- cada desde lo más simple,
tra en contacto con la sociedad. Entonces una de sus como por ejemplo: salud es
funciones, en este caso, es hacer que ese individuo se estar sano o salud es no es-
relacione con los demás grupos sociales: círculos de tar enfermo − tienden a decir
salud −ya mencionados−, vecinos, familiares, etc. lo que no es salud− hasta las
Se pudiera pensar erróneamente que si cada uno de definiciones más complejas,
los integrantes de una familia de manera aislada dis- como la que se presentan a
fruta de bienestar biológico, psicológico, social y espi- continuación.
ritual, o no presenta enfermedad, la familia es saludable. En la Constitución de la
Este enfoque se centra en el individuo más que en el OMS (1945) esta se define
grupo social; es necesario ver a la familia en su con- como el perfecto estado de
junto, y la interacción del individuo con el medio y vice- bienestar físico, mental, social
versa. No se olvide que en medicina, no se puede y, recientemente espiritual, y no
romper el equilibrio de la salud. solo a la ausencia de enferme-
dades. Se afirma, también, que Fig.18.1. Teoría general
Familia y salud el goce del grado máximo de de sistemas.
salud que se pueda lograr es
La familia es un conjunto, grupo compuesto por ele- uno de los derechos fundamentales de todo ser huma-
mentos miembros del grupo familiar que se encuen- no sin distinción de raza, religión, ideología política, o
tran en una dinámica acción particular, donde lo que condición económica o social. Es poco probable que
ocurre a una persona afecta a toda la familia, y, a su se disienta de esa afirmación, pese a que implica la
vez, esta como sistema influye sobre la persona y la existencia de grados diversos de salud. Esta definición
sociedad, y viceversa (Fig. 18.1). aunque «amplia», proclamó su carácter humano y aun-
Por tanto, a la hora de abordar la salud se debe que expresa un ideal más que un objetivo alcanzable,
hacer en tres niveles: la hace valer como una entidad conceptual positiva y
1. Macrosocial o comunitario. En este la relación elimina mencionarla en forma negativa.
sería entre la formación socioeconómica como un Esto ha generado entendimientos y usos extraños
todo y el estado de salud de la población en general. de la palabra salud; cuando se habla de salud mental
2. Microsocial o familiar. Se establece una relación se piensa en centros de salud y en enfermedades. La
entre el modo y las condiciones de vida de determi- salud bucodental se mide, con frecuencia, en fun-
nado grupo, y el estado de salud de ese grupo. ción del número de dientes cariados, perdidos u obtu-
3. Individual o personal. La relación aparece entre rados. La salud ambiental trata principalmente del
el estilo de vida, las condiciones y el estado de salud establecimiento de límites coercitivos a ciertos facto-
individual. res que pueden provocar enfermedades. La salud fa-
miliar se refiere a la salud de la familia sin considerar
Primero se definirá lo que es salud en la persona, a sus miembros, a la comunidad y al ambiente, en el
luego el ambiente microsocial −familiar− y, por último, cual estos −sus integrantes− se gestan, nacen, crecen,
el macrosocial −comunitario. desarrollan, envejecen y mueren.
Salud familiar 131
El problema de utilizar los criterios de salud mental, El primer círculo −interior− corresponde a la propia
bucodental, ambiental y familiar enunciados radica en persona, su capacidad de atender su higiene, vestirse,
un aspecto fundamental: representan facetas negati- alimentarse, medicarse, etc., responde al nivel mínimo
vas de un problema, bien lejos de los matices positivos de atención.
que debe entrañar la salud como concepto para cual- El segundo círculo −relacionado con su microam-
quier persona, familia o comunidad. biente, la familia− determina las relaciones existentes
No hay dudas de que estos términos pueden ser entre sus miembros; se establece una relación de in-
empleados como medida de salud, pero definitivamen- terconexión en torno a una finalidad, donde cada miem-
te no deben ser utilizados como concepto. bro se desarrolla con sus propias características y
motivaciones en función del conjunto de reglas, nor-
mas y valores que establece la familia, la ayuda recibi-
¿Cómo la persona da y los aportes brindados. De esta manera, un miembro
puede ser saludable? de este grupo es un sistema que está subordinado al de
la familia, como esta a la sociedad. Pues como grupo
La salud es el equilibrio entre el hombre y su am- sistémico es generadora del proceso salud enferme-
biente; si se hace referencia a la de grupos específicos dad, ya que en ella se forman las normas y valores que
−gestantes, niños y ancianos− los factores del medio resultan determinantes en el mismo.
tienen una importancia aún más relevante, ya que en La familia aporta con sus características y regulari-
ellos influyen más los factores externos, debido a que dades internas toda una riqueza de contenido al proce-
en estas condiciones o edades las personas son más so salud-enfermedad, y lo hace muy específico para
susceptibles, y se benefician o perjudican, de manera cada una de acuerdo con sus normas, valores, mode-
más evidente, de las acciones de la familia a la que los cognitivos de salud, funcionamiento familiar y modo
pertenecen. Para que una persona se sienta saludable de vida.
debe tener autonomía, dignidad, y responsabilidad en La familia funciona como un sistema que facilita la
su familia y en la comunidad. vida de sus miembros, los pone en contacto y les per-
La salud depende de dos grandes grupos de facto- mite adaptarse y confrontar puntos de vista, aunque
res fundamentales: el primero corresponde a los cons- sus aspiraciones, aptitudes y potencialidades no sean
titucionales o genéticos, que marcan al ser humano, idénticas.
desde el nacimiento; el otro grupo está dado por los
El tercer círculo establece la relación entre la per-
medios ambientales, los cuales, además, ejercen su in-
sona y la comunidad, y se valora su integración a esta,
fluencia en los genéticos o constitucionales.
sus funciones sociales, la ayuda recibida de la socie-
Está demostrado que en las determinantes del esta-
dad y los aportes brindados.
do de salud de las personas, solo el 10 % depende de
De este modo, en el proceso salud-enfermedad se
los servicios de atención médica. Por ello se hace ne-
da la unidad biológica, psicológica y social, y en este, la
cesaria una reorientación del concepto de salud, y se
persona debe asumir una actitud activa al recibir las
impone convencer a las personas, familias y comuni-
influencias del medio ambiente, así se convierte en
dad de que el enfoque correcto es el que se basa en la
gestor social de su propia salud.
salud positiva. Habría que procurar, con empeño,
Actualmente, la salud familiar integral es difícil de
concientizar a toda la población de la necesidad de la
alcanzar en la mayor parte de los países. En pleno
responsabilidad personal en cuestiones de salud.
siglo XXI, millones de personas, familias y comunidades
en nuestra América carecen de las mínimas posibilida-
Comentarios sobre salud des de acceso a los programas y servicios de atención
primaria.
La definición de la OMS (1986) implica, por ejem- Los estudios de la salud familiar se iniciaron en 1986
plo, que un inválido no puede estar sano, cosa de la que a partir de que la OMS afirmara que «la salud es un
sería difícil convencer a los participantes en los Juegos hecho que determina y está determinado por el funcio-
Paralímpicos. namiento efectivo de la familia como unidad bio-
Una persona desarrolla su vida en tres círculos ínti- psicosocial en el contexto de una sociedad dada».
mamente ligados entre sí, y su integración depende de El término salud familiar comienza a emplearse,
sus capacidades funcionales, físicas, mentales y sociales. con frecuencia, al estudiar el proceso salud-enferme-
132 Medicina General Integral

dad en la familia, pero ha constituido un elemento polé- Algunos autores consideran el funcionamiento fa-
mico en su definición y operacionalización, así como miliar como medida unitaria de salud. Pero la existen-
en la determinación de los factores que la componen. cia de un paradigma amplio, resultado de la misma
Se considera que un intento de acercamiento a la concepción del hombre, la interrelación de los factores
salud familiar lo constituyen los estudios de N. Horwitz biológicos, psicológicos y socioeconómicos; y asumir
y colaboradores, quienes concluyeron que es una sín- la medicina como una ciencia social, evidencian que el
tesis diferente a la salud individual, que está referida a diagnóstico de los estados de salud familiar y la medi-
la incidencia y prevalencia de enfermedades, y que al ción del funcionamiento familiar se complementan.
parecer su definición se acerca a la de buena función No basta con que las definiciones existentes hayan
familiar. sido útiles en el pasado. Una razón por la que se ha
La OMS plantea que la salud de la familia se evalúa desatendido el enfoque integral de la definición de
a partir de la capacidad de cumplir sus funciones, adap- salud familiar integral, y valga la redundancia, es que
tarse y superar las crisis con sus propios recursos. los profesionales con más experiencia se han resistido
Ortiz (1997) la define como «la salud del conjunto a discutirlo a fondo, y a aceptar su interdependencia
de los miembros de la familia en términos de funciona- con la comunidad y el ambiente.
miento efectivo de la misma, en la dinámica interna Las funciones vitales que ejerce la familia en térmi-
relacional, en el cumplimiento de las funciones para el nos de ayuda sobrepasan la aportada por cualquier
desarrollo de los integrantes y en la capacidad de en- organización formal; sin embargo, seguir suponiendo
frentar los cambios del medio social y del propio grupo, que esta puede cubrir a plenitud todas las necesidades
propiciando el crecimiento y desarrollo individual de sus integrantes, es inaceptable.
según las exigencias de cada etapa de la vida». Si el equipo de salud conoce la familia de su objeto,
Pérez E. (1997) plantea que la salud familiar «no es que a la vez es sujeto, y maneja los elementos relacio-
la suma de la salud individual, no es estática, es el re- nados con el funcionamiento familiar −la dinámica−,
sultado del equilibrio armónico de sus tres componen- ello le posibilitará, desde una perspectiva biosocial
tes: la salud −incidencia y prevalencia−, los factores mucho más amplia, correlacionar sus datos con el co-
socioeconómicos y culturales y el funcionamiento fa- rrespondiente saldo de una mayor riqueza para:
miliar −como expresión de la capacidad de la familia − La descripción de su cuadro de salud.
para optimizar sus recursos y disminuir su vulnerabili- − El enfoque integral de sus pacientes.
dad a los diferentes eventos vitales−. La salud familiar − El diagnóstico causal.
adquiere un carácter específico para cada familia, aun- − El abordaje psicoterapéutico y terapéutico en caso
que refleje regularidades generales». necesario.
Según Louro B.I. (2001), González Benítez consi-
dera que la salud familiar depende de la interacción Persona-familia-sociedad
entre factores personales −psicológicos, biológicos, so-
ciales, factores propios del grupo familiar −funcionalidad, Al estudiar las interacciones persona-familia-socie-
estructura, economía familiar, etapa de ciclo vital, afron- dad, deberán tenerse en cuenta los factores siguientes:
tamiento a las crisis− y factores sociológicos como el el impacto individual de la distribución del ingreso del
modo de vida de la comunidad, de la sociedad. país, el ambiente sociocultural y psicológico donde vive,
Como reportó la propia investigadora, un grupo ase- los cambios que afectan su comportamiento y su
sor metodológico para los estudios de familia del Mi- autopercepción, la familia y los contactos sociales que
nisterio de Salud Pública de nuestro país definió la salud le sirven de apoyo, la identificación con grupos étnicos
familiar como el resultado de la interrelación dinámica o religiosos, organizaciones políticas o de masas que le
del funcionamiento de la familia, sus condiciones ma- brindan apoyo social, y el efecto del crecimiento pobla-
teriales de vida y la salud de sus integrantes. cional sobre la sociedad y la salud, como determinan-
El elemento común en todas las definiciones es el tes de bienestar.
referido a la denominación de la familia como sistema La familia constituye un grupo insustituible y las
y el elemento dinámico relacional entre sus miembros, personas deben permanecer en ella el mayor tiempo
así como el considerar la salud familiar como algo di- posible, pues desvincularlas de su medio es un factor
ferente a la suma de la de cada uno de sus miembros. de alto riesgo social.
Salud familiar 133
La atención a la familia presupone atenderla en for- familia dada, en tanto la segunda tiene que ver con el
ma continuada y a lo largo del tiempo, ya sea resol- funcionamiento de la familia como un todo, como una
viendo problemas o bien propiciando acciones de unidad; la salud de una familia rebasa la suma de sus
prevención y promoción, y utilizar junto a los recursos partes.
de la atención médica tradicional, los correspondientes El funcionamiento del grupo familiar es un elemento
a la dinámica familiar y a las interacciones humanas. dinámico que puede ejercer influencia en la preserva-
El médico general integral debe evaluar todos los ción de la salud o en la aparición de enfermedades y
factores, sean estos de orden genético, ambiental, ocu- otros daños.
pacional o social, capaces de repercutir en la salud de Louro (2006) plantea que la salud familiar se confi-
la persona, su familia y la comunidad.
gura en una trama compleja de condiciones socioeco-
nómicas, culturales, ambientales, biológicas, genéticas,
Estrategias de salud familiar psicológicas y relacionales que se definen a escala
microsocial en el contexto del hogar, y se expresa en el
El crecimiento, desarrollo y envejecimiento del modo particular en que la familia provee experiencias
hombre dependen de la intervención de ciertos facto- potenciadoras de salud y asume en forma constructiva
res biológicos, psicológicos y sociales; dentro de estos y creativa las exigencias que devienen de cada etapa
son importantes los del medio familiar. Las malas con- de desarrollo biopsicosocial de sus integrantes y de la
diciones de la vivienda, el hacinamiento, la alimenta- vida social.
ción insuficiente y la falta de instrucción, afectan a La familia potenciadora del desarrollo crea en el
todos los miembros de la familia que tienen en común hogar un clima de armonía, comunicación, afectos,
ciertas formas de comportamiento. Es lógico, pues, con- unión, respeto y solidaridad, que se traduce en bienes-
siderar un conjunto y abordar los problemas de salud tar y satisfacción de sus integrantes. Tiene la fuerza
en el marco de la atención primaria misma. Consiste necesaria para satisfacer las necesidades biopsicoso-
en trazar una estrategia que implique orientar en ciales de sus miembros, enfrentar las regularidades del
forma coordinada programas de acción de distintas
tránsito por el ciclo vital y producir motivaciones y com-
áreas, que a su vez contribuyan a generar políticas,
portamientos favorecedores de la salud. Enfrenta pro-
recursos, y actitudes para la atención y servicios a las
blemas y toma decisiones sin adoptar mecanismos
personas, familias y comunidades; son prioritarios, en-
destructivos, a la vez que asume cambios en las reglas,
tre estos, mantener un óptimo estado de salubridad.
Le corresponde al equipo de salud: estimular, pro- los roles y jerarquías para adaptarse en forma
poner, diagnosticar, planificar, programar, ejecutar; eva- transformadora a las exigencias de los procesos críti-
luar, reprogramar, crear, orientar, jerarquizar y capacitar cos de la vida, así como es capaz de recurrir a recur-
a las personas, familias y comunidades para llevar sos externos y asimilar nuevas experiencias cuando lo
adelante alternativas de acciones concretas y viables. necesite.
Todos los miembros deben participar directamente junto Al nivel familiar le corresponde brindar afectividad,
con los servicios y las comunidades en la estrategia de convivencia, respeto y tolerancia. Si no existe satis-
atención primaria de la salud, organizando, discutiendo facción de las necesidades afectivas de las personas,
y promoviendo el uso adecuado de los medios científi- no podrá haber salud familiar.
cos, técnicos, humanos y de comunicación social para El nivel familiar debe rescatar o hacer valer la salud
la educación en salud y el control, tratamiento, recu- como entidad positiva, y que sus miembros y la socie-
peración y prevención, como una dimensión más del dad estén convencidos con este enfoque; todos los sec-
proyecto global de calidad de vida. tores relacionados con la salud se enriquecen, al estar
en disposición de comprender mucho más la manera
en que esta se pierde y se presenta la enfermedad, los
Familia sana y familia mecanismos que se desencadenan o que pueden con-
con problemas de salud tribuir a desencadenar la dolencia.
De hecho, el diagnóstico puede situarse en cualquier
Es preciso distinguir entre salud de los miembros de escala: el órgano, la familia o la comunidad. Todo de-
una familia y salud familiar; la primera se refiere a la pende de en cuál categoría se insertan las mayores
incidencia y prevalencia de enfermedades en una complicaciones.
134 Medicina General Integral

El abordaje de la familia permite atender a la perso- que es intersectorial, ya que no compete solo a los pro-
na no aisladamente, sino por el contrario, como médi- fesionales y técnicos de la sanidad. La promoción es
cos generales integrales interesados tanto por la más que educación para la salud, es más que cambio
persona como por su familia, por el medio en el cual se de estilo de vida, pues implica condiciones suprain-
gestó, crece, se desarrolla, envejece y donde finalmente dividuales que condicionan el comportamiento. De este
va a morir; todo ello en beneficio del individuo, su fa- modo, el personal de salubridad formará parte de un
milia, la comunidad y toda la sociedad. equipo social y no será el único responsable de modifi-
Cualquier contacto con los integrantes de la familia car comportamientos. Su papel es de asesor en ofrecer
debe encaminarse no solo a descubrir enfermedades soluciones y crear escenarios propicios, que general-
físicas, sino también a valorar su adaptación social y mente serán más sociales que médicos.
psicológica y la necesidad de intervención terapéutica. Este tema toma auge en las últimas 3 o 4 décadas
De esta manera, el médico demuestra a la familia que de este siglo. La Primera Conferencia Internacional
su interés por ella va más allá, que abarca todos los sobre Promoción de la Salud, celebrada en Ottawa en
temas relacionados con la sanidad. noviembre de 1986, emitió la Carta de Ottawa para la
El diagnóstico de cualquier problema de salud parte promoción de salud, y le señaló, como propósito, pro-
de la concepción de la familia como un sistema, que la porcionar a los pueblos los medios necesarios para
hace ser uno de los niveles de determinación en el pro- mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre ella.
ceso salud-enfermedad. Esta concepción lleva implíci- Por lo tanto, la promoción de salud es la base para
to ver a la familia como un todo, donde se establecen lograr mantenerla o recuperarla, tanto en las personas
interrelaciones dinámicas y cambiantes con otros sis- como en las familias y las comunidades; se puede afir-
temas −sociedad y entorno− y entre los subsistemas mar que favorece un mayor desarrollo social y ganan-
que la componen. Por esto se considera influido y con cia en salud, obtenidos por las personas en su vida
capacidad de influir en el resto de los elementos, al cotidiana.
brindar la posibilidad de un análisis multifactorial y
multicausal de los problemas de salubridad.
El diagnóstico de la salud familiar tiene como objeti- Salud familiar: ¿familia
vo fundamental identificar los elementos que propor- saludable o familia
cionan un estado de sanidad satisfactorio, expresado por la salud?
en el desarrollo y el bienestar familiar, y localizar aque-
llos factores que conspiran contra esto, ya que el pro- El objetivo final del médico general integral es que
pósito principal de la atención primaria es la promoción la familia sea saludable y para ello su misión es lograr
de un óptimo estado de salud poblacional e individual. que esté por la salud.
Para ser una familia saludable no es imprescindible
Principios básicos que todos sus integrantes no presenten problemas de
salud. Si todos sus miembros están por la salud,
de promoción de salud de hecho ya se puede considerar esta como saludable.
y prevención de enfermedades Una familia por la salud será aquella cuyos inte-
y otros daños a la salud grantes hagan saber su decisión a la unidad de medici-
familiar na familiar o atención primaria; esta decisión debe
aparecer reflejada en su historia de salud familiar y
No es lo mismo promoción que prevención, aunque comprometerse, de hecho, al cumplimiento de las me-
tienen puntos en contacto. Estos conceptos son relati- didas que faciliten la promoción, prevención, recupe-
vamente recientes; si se leen libros de familia, medici- ración y rehabilitación para alcanzar lo que es realmente
na y salud pública, solo en algunos muy actualizados se la sanidad.
alude a la promoción. Sin embargo, en la elaboración de una definición y
Este concepto tiene que ver con muchos factores, requisitos de familia por la salud debieran participar no
por ejemplo: cultura, deporte, recreación, salud pública solo los trabajadores de la sanidad, sino también otros
y comunales, entre otros; por tanto, se puede afirmar intelectuales, la familia y, por supuesto, la comunidad.
Salud familiar 135
Pudieran ser útiles para los gobiernos, las sugeren- Pero para que el resultado de ambas participacio-
cias siguientes: nes sea efectivo, es necesario comprender qué se en-
− Desarrollar la medicina familiar. tiende por comunidad.
− Elaborar una política de salud, sobre la base de una
familia de tres generaciones.
− Incrementar la capacidad de la familia para asistir a ¿Qué es una comunidad?
sus miembros.
− Que el papel esencial que desempeña o debe des- Es el territorio geográfico −parámetro geográfico−,
empeñar la familia en favor de sus integrantes no con una población determinada −parámetro demográ-
exima a las autoridades públicas de su deber de ga- fico−; con los mismos ideales, hábitos y costumbres
−parámetro cultural−, cuyo cuarto parámetro está dado
rantizar las medidas para que disfruten una vida sa-
ludable y digna. por el poder interno para tomar parte activa en las de-
cisiones, en la solución de sus problemas y por la satis-
facción de las necesidades de la población −parámetro
En un intento por acercarse a una familia por la
social.
salud, en el Segundo Congreso Latinoamericano de
Familia «Familia siglo XXI» (1998) se realizó una pro-
puesta de requisitos. Toda familia que aspire a serlo ¿Qué es una comunidad saludable?
debe esforzarse por tener:
− Situación higiénica limpia y estable. Una comunidad comenzará a ser saludable, cuando
− Entorno físico sin riesgos de accidente. sus organizaciones legales y sus ciudadanos adquieran
− Cohesión en pro de la salud. el compromiso e inicien el proceso de mejorar conti-
− Alto grado de participación en las acciones y deci- nuamente las condiciones de salud y bienestar de
siones que afecten su salud. todos sus habitantes.
− Mejoramiento de sus necesidades básicas. Una comunidad saludable será aquella cuya admi-
− Vinculación a un servicio de medicina familiar o de nistración apoya la decisión, y elabora una propuesta
atención primaria de la salud con enfoque familiar. de cómo obtener que las organizaciones sociales y las
− Equilibrio entre las fuerzas morfogenéticas y mor- instituciones locales intervengan para acordar metas
foestáticas. de bienestar, procedimientos y responsabilidades para
alcanzarlas.
Con ello se aspira a que toda la familia esté conciente Este concepto se refiere a que las personas, las fa-
de su estado sanitario y se esfuerce por mejorarlo. milias y la localidad están concientes de la salud y se
Con el objetivo de fortalecer la estrategia de sani- esfuerzan por mejorarla.
dad, surge el movimiento de comunidades saludables.
No se podrá alcanzar salud familiar sin participa-
ción social y comunitaria. La primera se refiere a los
¿Cómo lo hace?
procesos sociales a través de los cuales los grupos:
Identificando los principales problemas, establecien-
comunidad, organizaciones, instituciones y sectores
do prioridades y desarrollando un plan de acción para
−actores sociales a todos los niveles dentro de una zona
solucionarlos.
geográfica determinada− intervienen en la identifica- Otro elemento importante es la conciencia a desa-
ción de las cuestiones sanitarias u otros problemas afi- rrollar en los grupos poblacionales: la solución a sus
nes y se unen en una alianza para diseñar, probar y problemas sanitarios no puede ser impuesta desde afue-
poner en práctica las soluciones. La segunda alude a ra. Las personas, familias y la comunidad tienen que
las acciones individuales, familiares y de la comunidad hacer conciencia del o de los problemas y tomarlos en
para promover la salud, prevenir las enfermedades y sentido positivo.
detectar su avance. La participación conciente se ca- Para lograr familias sanas es necesario reorientar
racteriza por: los servicios de salud hacia la atención primaria; esto
− Conocimiento interno de los problemas. no presupone ignorar la tecnología, pero la mayor par-
− Identificación de las necesidades percibidas. te de los problemas de salud de las personas, familias y
− Acción intencional para satisfacer las necesidades. la comunidad se resuelve en la atención primaria sin
− Resolver problemas. grandes «aparatajes».
136 Medicina General Integral

La familia, la comunidad y la sociedad tampoco pue- este impacto de lo que menos depende es de recursos
den olvidar a los discapacitados o frágiles; hay que materiales de la sociedad y sí de cuestiones educati-
prepararlas, educarlas y asesorarlas para atender a las vas. Un programa de acción para mejorar el bienestar
personas con estas limitaciones; y esta es también una y la calidad de vida de las personas no sería eficaz si
manera de lograr salud personal, familiar y comunitaria. no incluye como elemento importante su integración al
Las personas que piensan que sus problemas pue- entorno familiar y comunitario, ya que la familia es el
den constituir una carga para otros pierden su autoestima, pilar fundamental de la vida y es en la comunidad
se deprimen con facilidad y se afecta su satisfacción donde ocurre la mayor parte de los sucesos que reper-
por la vida. cuten sobre la salud de la población, y en este nivel
La estrategia de salud familiar integral consiste en deben brindarse las soluciones a los problemas
continuar avanzando por el camino trazado en la Con- principales.
ferencia de Alma-Atá para el fortalecimiento de la aten- Este es el papel que les corresponde desarrollar a
ción primaria de salud, la Carta de Ottawa y la las comunidades, familias y personas como ámbito pro-
Declaración de México relacionadas con la promoción. picio para la promoción de salud y prevención de en-
El análisis integral de la salud del individuo, familia y fermedades y otros daños, así como al mejoramiento
comunidad −análisis de la situación de salud−; la iden- de la calidad de vida personal con el concurso y apoyo
tificación de necesidades y prioridades; la coordina- de todos los sectores de la sociedad.
ción de recursos disponibles intra y extra sectoriales; y Las personas necesitan afecto, si se logra canali-
la planificación, ejecución de acciones y evaluación de zarlo en las familias y comunidades, de seguro ellas
los resultados, apuntan a ser la estrategia adecuada mostrarán los primeros signos de bienestar. Si esto se
alcanza, se habrá obtenido, sin duda alguna, una con-
esencial para desarrollar la salud familiar integral.
tribución importante para la meta de una óptima salud
Por lo tanto, para lograrla son necesarias las accio-
para todos.
nes individuales, familiares y comunitarias. No se trata
de solicitar la colaboración pasiva de la familia y la
comunidad en forma esporádica para la solución de un Familia como grupo social
determinado problema de salud. De lo que se trata es de
romper con su enfoque unilateral, con el propósito de La familia tiene, como rasgo distintivo de otros tipos
lograr que la familia y la comunidad sean objeto y de grupos sociales, su desarrollo regular, el cual puede
sujeto de esta salud. dividirse en determinadas fases, y de ellas el trabaja-
La persona es un ser social y la salud no puede dor de la salud familiar integral, fuese cual fuese su
experimentarse solo en el ámbito individual, también profesión, debe tener un conocimiento pleno y dominar
hay que lograrla a nivel familiar y comunitario; sin todas sus características para determinar la conducta
salud comunitaria rara vez se alcanzará la familiar y a seguir.
sin la familiar no habrá jamás la individual. Las personas, la familia y la comunidad deben ser
La sanidad es una responsabilidad de todos y no consideradas como una unidad dialéctica, interrela-
solo de nuestro sector; tanto la persona como su fami- cionadas entre sí en el pensamiento y en la acción. Si
lia, comunidad, sociedad, y el estado tienen igual res- se enfoca a la persona aisladamente, desligada de la
ponsabilidad en su mantenimiento y recuperación. familia a que pertenece y a la comunidad en que vive,
Pero al constituir la familia un eslabón importante no se está propiciando una salud familiar integral. Si se
en la sociedad, por ser el contexto en que se desen- considera la familia independientemente de la comuni-
vuelve la mayor parte del tiempo de la vida del hombre, dad en que vive, no se está desarrollando una salud
es de trascendental valor el estudio de las situaciones familiar integral. Si se estudia la comunidad sin tener
que pudieran ocasionar problemas de salud en la fami- en cuenta las familias ni las personas, no se está desa-
lia, lo cual constituye un elemento fundamental para su rrollando una salud familiar integral. Lo racional es
preservación o recuperación en la persona, familia y pensar, y actuar con los problemas de salud y proyec-
comunidad −salud familiar integral. tarlos a la familia y la comunidad. Lo racional es con-
El bienestar personal se relaciona sobremanera con siderar la solución de los problemas de salud de las
el funcionamiento y la dinámica de su familia; esta personas, la familia y la comunidad con un enfoque
puede producir un impacto en la salud de la persona, y integral.
Salud familiar 137
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138 Medicina General Integral

Zoila Medina Góndrez

El conocimiento adecuado del crecimiento y desa- Factores reguladores


rrollo del organismo humano, desde la concepción has-
ta la madurez, tiene mucha importancia para la APS y Pueden dividirse en dos grandes grupos: endógenos
el enfoque biopsicosocial. y exógenos. Ambos actúan tanto en el período
embriofetal, como en el extrauterino:
1. Factores endógenos:
Concepto a) Factores genéticos: está demostrada la influen-
cia que tienen los factores genéticos sobre el
Crecimiento. Es un término que expresa el aumen- crecimiento, que de hecho no son modificables.
to en el número y tamaño de las células, es decir, Dentro de estos pueden mencionarse la identi-
hiperplasia e hipertrofia celulares. Se refiere, por tan- dad genética, el sexo y la raza, como esenciales.
to, a los cambios en las dimensiones corporales. Se En cuanto a la herencia, está bien establecido
trata de un fenómeno anatómico manifestado general- que existe proporción entre la talla de los pa-
mente en la característica externa del incremento en dres y la alcanzada por los hijos. En la adoles-
la talla. Es un proceso cuantitativo. cencia, el coeficiente de correlación entre
Desarrollo. Es un concepto fisiológico que indica padres e hi jos llega a ser de 0,7.
la diferencia progresiva de órganos y tejidos, con ad- La pareja cromosómica sexual también tiene im-
portancia en el ritmo y la cronología del creci mien-
quisición y perfeccionamiento de sus funciones. Es un
to. Las hembras van a tener un desarrollo puberal
proceso cualitativo.
más precoz que los varones de su misma edad,
Ambos son hechos medibles y están sujetos a veloci- así como el desarrollo óseo, aunque la talla defini-
dad y ritmo diferentes en los distintos niños. Los proce- tiva es superior en los varones en cualquier pobla-
sos de crecimiento y desarrollo se inician con la ción de que se trate. Esto está determinado,
concepción y finalizan al alcanzar la edad adulta. Por fundamentalmente, por factores hormonales y por-
eso puede decirse que más de la cuarta parte de la que existen genes en el cromosoma X que influ-
vida media del hombre, se emplea en estos fenómenos yen en el crecimiento y desarrollo del individuo.
biológicos. Los pacientes XO −síndrome de Turner− tienen
Crecimiento y desarrollo. Detección de los retrasos en el desarrollo 139
una talla más baja que las hembras normales. fundo y la L-dopa constituyen factores
Los varones que ganan un cromosoma X en su liberadores de HC, mientras que los sedan-
dotación cromosómica síndrome XXY −tienen tes, como la reserpina y la clorpromacina,
una talla superior a la de los varones normales. actúan como inhibidores. Existe, por otra par-
La talla es uno de los más claros ejemplos de la te, un ritmo diario en la secreción de HC por
herencia poligénica multifactorial. la hipófisis, que alcanza los valores máxi-
Existen, asimismo, diferencias raciales de mos durante la noche y los mínimos durante
origen genético: los niños negros tienden a ser el día, también hay pequeñas elevaciones des-
más pequeños en el nacimiento, pero maduran pués de las comidas, en especial si estas son
más rápido que los blancos. ricas en proteínas.
En ocasiones, la determinación de la raza se Las acciones de la HC no se limitan a esti-
hace difícil, pues al ser dependiente habitual- mular el aumento de la talla, sino que inter-
mente solo de elementos somatoscópicos, pue- vienen, además, en el metabolismo de las pro-
den producir se situaciones de duda en presencia teínas, de los hidratos de carbono, de los lípidos
de algunas combinaciones de rasgos. Hoy y de los minerales, en el metabolismo celu-
existe una tendencia a ser más cautelosos en lar y en el crecimi