KANTOR

Jl. SATRIA BARAT II NO. 53

TELP. (024) 3542201 SEMARANG
STUDIO
Jl.CIBODAS RAYA NO. 45
TELP. (021) 5511808TANGERANG


KCNSULTAN TKNIK
SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN



Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RAKHMAT SETIADI, ST
Jabatan dalam Perusahaan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. ESPRO
Alamat : Jl. Satria Barat II No. 53 Semarang


Menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan kami dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau Direksi yang bertindak untuk dan atas nama
perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila pernyataan tersebut tidak benar, kami
bersedia mempertanggung jawabkan menurut hukum yang berlaku.



Tangerang, 30 Maret 2014
CV. ESPRO






RAKHMAT S, ST
Direktur










KANTOR
Jl. SATRIA BARAT II NO. 53
TELP. (024) 3542201 SEMARANG
STUDIO
Jl.CIBODAS RAYA NO. 45
TELP. (021) 5511808TANGERANG


KCNSULTAN TKNIK
SURAT PERNYATAAN
KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RAKHMAT SETIADI, ST
Jabatan dalam Perusahaan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. ESPRO
Alamat : Jl. Satria Barat II No. 53 Semarang



Menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan kami memiliki kinerja baik dan saat ini tidak sedang masuk
dalam daftar hitam di instansi manapun.
Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha tidak masuk dalam Daftar Hitam.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila pernyataan tersebut tidak benar, kami
bersedia mempertanggung jawabkan menurut hukum yang berlaku.



Tangerang, 30 Maret 2014
CV. ESPRO






RAKHMAT SETIADI, ST
Direktur








KANTOR
Jl. SATRIA BARAT II NO. 53
TELP. (024) 3542201 SEMARANG
STUDIO
Jl.CIBODAS RAYA NO. 45
TELP. (021) 5511808TANGERANG


KCNSULTAN TKNIK
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DALAM PENGAWASAN PENGADILAN / TIDAK PAILIT


Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RAKHMAT SETIADI, ST
Jabatan dalam Perusahaan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. ESPRO
Alamat : Jl. Satria Barat II No. 53 Semarang
Jl. Cibodas Raya No. 45 Perum I, Karawaci Tangerang

Dengan ini memberitahukan bahwa Perusahaan kami tidak sedang dalam pengawasan pengadilan / tidak pailit.
Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen/data yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam dokumen seleksi rekanan/pelelangan dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku pada perusahaan pengadaan barang/jasa di instansi pemerintah serta
dimasukan dalam daftar hitam.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


Tangerang, 30 Maret 2014
CV. ESPRO






RAKHMAT SETIADI, ST
Direktur
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Rakhmat Setiadi, ST
Jabatan : Direktur
No. Identitas : 3275062112700000
Bertindak Untuk
dan atas nama : CV. ESPRO
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi,Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2.
3.
Tangerang, 30 Maret 2014
CV. ESPRO
Rakhmat Setiadi, ST
Direktur
PAKTA INTEGRITAS
Dalam rangka Pengadaan Pekerjaan Jasa Konsultasi Perencana Pembangunan Gedung 2
Lantai Pelayanan Wna Dan Wni Pada Kantor Imigrasi Kelas I Tangerang Tahun Anggaran :
2014, dengan ini menyatakan bahwa :
Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan;
Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Rakhmat Setiadi, ST
Jabatan : Direktur
No. Identitas : 3275062112700000
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. ESPRO
: Jl. Satria Barat II No.53 Kel.Plombokan Kec. Semarang Utara - Semarang
Telepon / Fax : (024) 3542201
Email : espro_3000@yahoo.co.id
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan ;
Akte Notaris : Istiaty Aisjah Soepeno, SH
Nomor : 30
Tanggal : 30 Maret 1998
2.
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana
4.
5.
6.
7. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut:
Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam.
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.
Saya bukan sebagai salah seorang Pegawai Negeri Sipil atau Anggota ABRI diseluruh wilayah
Republik Indonesia yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan Negara dan saya bekerja
penuh waktu pada perusahan ini;
Alamat
A. DATA ADMISTRASI
1. Nama : CV. ESPRO
2. Status : Pusat
3. Alamat Kantor Pusat :
No. Tlp : (024) 3542201
No. Fax : (024) 3542201
Email : espro_3000@yahoo.co.id
4. Alamat Kantor Cabang :
No. Tlp :
No. Fax :
Email :
B. IZIN USAHA
SIUP
1. Nomor Surat Izin : 517/368-678/11.01/PK/II/2014 Tanggal : 03 Februari 2014
2. Masa Berlaku Izin : 03 Februari 2019
3. Instansi Pemberi Izin :
SIUJK
1. Nomor Surat Izin : 1.004862.3374.1.00870 Tanggal : 26 Mei 2011
2. Masa Berlaku Izin : 20 April 2014
3. Instansi Pemberi Izin : BP2T Kota Semarang
SBU
1. Nomor Surat Izin : 00020186 Tanggal : 16 Juli 2013
2. Nomor Registrasi : 1-3374-1-08-1-11-004862
3. Ditetapkan di : Kota Semarang
4. Masa Berlaku Izin : 16 Juli 2015
5. Nomor Kode : 11001
6. :
C. IZIN USAHA LAIN
TDP
1. Nomor Surat Izin : 11.01.3.71.04708 Tanggal : 03 Februari 2014
2. Masa Berlaku Izin : 24 Juli 2017
3. Instansi Pemberi Izin : Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpada Kota Semarang
D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN
Akte Pendirian
a. Nomor Akte : 54
b. Tanggal : 16 Juli 1997
c. Notaris : Istiaty Aisjah Soepeno, SH
Akte Perubahan Terakhir
a. Nomor Akte : 30
b. Tanggal : 30 Maret 1998
c. Notaris : Istiaty Aisjah Soepeno, SH
Jl. Satria Barat II No.53 Kel.Plombokan Kec. Semarang Utara -
Semarang
Sub Bidang/ Bagian Sub
Bidang
an. Walikota Semarang Kepala Badan Pelayanan Perijinan
Terpadu Kota Demarang
Jasa Nasehat /Pra-Disain, Disain dan Administrasi Kontrak
Arsitektural
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 01.830.633.2-511.000
b. Nomor Surat Pengukuhan Pengusaha Kena
Pajak (SPPKP) : PEM-00997/WPJ.10/KP.1003/2008
b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir : Nomor : 503-15-00001297
Tanggal : 4 Maret 2013
c. Bukti Laporan Bulanan (Tiga Bulan Terakhir ) :
Bulan Desember
1. PPh Pasal 21 : Nomor : S-01000485/PPH2109/WPJ.10/KP.0503/2014
Tanggal : 08 Januari 2014
2. PPh Pasal 25 : Nomor : S-01000293/PPH25/WPJ.10/KP.0503/2014
Tanggal : 07 Januari 2014
3. PPn : Nomor : S-01000294/PPN1111/WPJ.10/KP.0503/2014
Tanggal : 07 Januari 2014
Bulan Januari
1. PPh Pasal 21 : Nomor : S-01005545/PPH2109/WPJ.10/KP.0503/2014
Tanggal : 05 februari 2014
2. PPh Pasal 25 : Nomor : -
Tanggal : -
3. PPn : Nomor : S-01005547/PPN1111/WPJ.10/KP.0503/2014
Tanggal : 05 februari 2014
Bulan Februari
1. PPh Pasal 21 : Nomor : S-01011033/PPH2114/WPJ.10/KP.0503/2014
Tanggal : 5 Maret 2014
2. PPh Pasal 4 : Nomor : S-01012103/PPH42/WPJ.10/KP.0503/2014
Tanggal : 12 Maret 2014
3. PPn : Nomor : S-01011032/PPN1111/WPJ.10/KP.0503/2014
Tanggal : 5 Maret 2014
d. Surat Keterangan Fiskal : Nomor :
Tanggal :
E. PENGURUS
1. Komanditer
No Nama Nomor KTP
Jabatan Dalam Badan
Usaha
1. Pudjianto Wiredjo, ST 33.7401.180870.0004 Komanditer
2. Eko Ari Widodo, ST 33.7406.010171.0010 Komanditer
2. Direksi / Pengurus Badan Usaha
No Nama Nomor KTP
Jabatan Dalam Badan
Usaha
1. Rakhmat Setiadi, ST 3209122112700002 Direktur I
2. Suprih Suskamto, ST 3671091507710007 Direktur II
F. DATA KEUANGAN
No Nama Nomor KTP Prosentase
1. Rakhmat Setiadi, ST 3209122112700002 25%
2. Suprih Suskamto, ST 3671091507710007 25%
3. Pudjianto Wiredjo, ST 33.7401.180870.0004 25%
4. Eko Ari Widodo, ST 33.7406.010171.0010 25%
H. DATA PERSONALIA
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Rakhmat Setiadi, ST 21 Desember 1970 Sarjana Teknik Arsitektur, UNDIP, 1996
Direktur/Penaggung
Jawab
13 Ahli Arsitektur / Lansekap S1. No. U. 00559/ST
2 Ageng Fifitrahyang,ST.MT 19-Apr-1976 Ahli Arsitektur 17 S2. No. U.02232/MT 1/5/2007
S2. No. U.22152 T 4/11/2004
LPJK. No. 01046/HIPTASI/AL101/2012
tgl. 13 Agustus 2012
3 Suprih Suskamto, ST 15 April 1971 S1 UNDIP, 1996 Ahli Arsitektur 16 Ahli Arsitektur S1. No. U. 00338/ST
tgl. 14 Januari 1996
LPJK. No. 0511/IAI/AM/IV/2011/I
tgl. 28 April 2011
4 Rakhmat Setiadi, ST 21-Dec-70 S1 UNDIP, 1996 Team Leader 16 Ahli Arsitektur / Lansekap S1. No. U. 00559/ST
tgl. 10 Juli 1996
LPJK. No. 073/IAI/AM/IV/2011/I
tgl. 28 April 2011
5 Budi Setio Nugroho, ST 14 Januari 1981 S1 UNNISULLA, 2004 Ahli Sipil 8 Team Leader S1. No. U. 00026/ST
tgl. 2 Agustus 2004
LPJK. No. 0511/IAI/AM/X/2007/I
tgl. 4 Oktober 2007
6 Dinda Hermawan, ST 20-Jan-80 S1 Teknik Sipil Unisula 2005 Ahli Sipil Kuantitas 8 Ahli Sipil Quantitas S1 No. 02.05/11/5A/1110
Tgl. 16 Maret 2005
LPJK. No. 02694/HIPTASI/AL200/2012
Tgl. 18 Juli 2012
7 Ir. Aman Kosasih 27 Juli 1964 S1 Institut Sains dan Teknologi Nasional, 1989 21 S1 No. : 902101501841
tgl. 5 Desember 1989
LPJK No. 33274/09/015/ATAKI/SKA/V/2009
Tgl. 25 Mei 2009
8 Aji Hari Riyadi, ST 14 Februari 1964 S1 Teknik Elektro, UNDIP, 2004 Ahli 20 Ahli Elektro S1 No. U.: 06850/ST.PE
Elektro tgl. 31 Agustus 2004
D3 Politeknik ITB, 1989 LPJK No. 003334/APEI/SKA-E/V/2006
Tgl. 13 Mei 2006
9 Sutarno hidayat,ST 18-May-80 S1 Teknik Elektro, USM, 2004 Ahli 20 Ahli Elektro
Elektro
NO. N A M A Tgl/bln/thn lahir Pendidikan
Jabatan dalam
Proyek
Sarjana Teknik Arsitektur Universitas
Diponegoro Semarang Tahun 2004 S2
Teknik Arsitektur UNDIP 2007
Ahli Arsitektur
Profesi/Keahlian Sertifikat/Ijazah
Ahli Mesin
Ahli Mesin
Pengalaman
kerja (tahun)
NO. N A M A Tgl/bln/thn lahir Pendidikan
Jabatan dalam
Proyek
Profesi/Keahlian Sertifikat/Ijazah
Pengalaman
kerja (tahun)
10 Ir. Eko Prihriyadi Subagyo 14-Feb-64 S1 Teknik Geologi, UGM, 1992 Ahli 18 Ahli S1 No. 24556/BWT-AS/92/TGD-ST/69-620
Geologi Geologi Tgl. 25 Agustus 1992
LPJK. No. 0627/ISI/SKA/II/2011
Tgl. 23 Februari 2011
11 Ir. Joko Saputro 9-Aug-72 S1, ISTN, 1996
Ahli Sipil 12 Ahli Sipil S1. No. U. 00026/ST
tgl. 2 Agustus 2004
LPJK. No. 0511/IAI/AM/X/2007/I
tgl. 4 Oktober 2007
12 DANY BAYU W, ST Magelang,10 S1 Teknik sipil, UGM S1 T.Sipil 15 Ahli Sipil S1 No.29864/HYN
Januari 1975 WBS/00/ETS-ST/96-376
13 Edi Mawarno, ST 19 April 1969 S1 UNDIP, 1995 Ahli Interior 15 Ahli Arsitektur S1. No. U. 00026/ST
tgl. 2 Agustus 1995
LPJK. No. 0511/IAI/AM/X/2007/I
tgl. 4 Oktober 2007
14 YOHANES DICKY E,ST,MT Semarang, 9 Mei S1 T.Arsitektur Ahli Madya
1975 S2 T.Arsitektur Ahli Arsitektur 12 Arsitektur S1 No.U 22152 T
S2 No.U 02232/MT
Ahli Arsitektur 14 Ahli Arsitektur S1 No. U.: 00323/ST.PE
15 Eko Ari Widodo, ST 1-Jan-71 S1 UNDIP, 1996 tgl. 14 Januari 1996
LPJK No. 009732/PATI-SIPAS-200/2008
Tgl. 29 Juli 2008
2. Tenaga Administrasi / Pendukung yang diperlukan
1 Syam Suradji DIII Akuntansi, 1998 Administrasi 10 Sekretaris
2 Ilham SMA, 1996 Operator Komputer 12 Operator Komputer
3 Anjasmara SMA, 1996 Operator Komputer 9 Operator Komputer
4 Angga Martanto STM , 2005 Drafter 3 Auto Cad
5 Doni susanto STM , 2005 Drafter 3 Auto Cad
6 Agus STM , 2005 Drafter 3 Auto Cad
7 Edi S. STM , 2005 Drafter 3 Auto Cad
8 Nur Yahman SMP Driver 24 Driver
DATA PERALATAN CV.ESPRO
No. Jenis /Macam Peralatan Luas/ Kapasitas Merk Type & Tahun Keadaan Lokasi Kepemilikan
Jumlah atau output No. Mesin Pembuatan (baik/rusak) Sekarang (milik sendiri/
pada saat ini Peralatan sewa)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Ruang Kantor/Studio/
Laboratorium 256 m2 20 orang Baik Semarang Milik Sendiri
2 Peralatan Kantor :
Meja dan Kursi Rapat 1 set 6 orang 2003 Baik Semarang Milik Sendiri
Kursi Kerja 10 set 10 orang CHITOSE 2003 Baik Semarang Milik Sendiri
Meja dan Kursi Tamu 2 set 10 orang SAMPURNA 1994 Baik Semarang Milik Sendiri
Filling Cabinet 5 unit 20 laci EXCEL 1994 Baik Semarang Milik Sendiri
Almari Arsip Besi 2 unit 4 bilik PLATO 1994 Baik Semarang Milik Sendiri
Almari Arsip 3 unit 100 buku/almari OLYMPIC 1995 Baik Semarang Milik Sendiri
Almari Buku 10 unit 150buku/almari - 1997 Baik Semarang Milik Sendiri
Mesin Ketik Elektrik 1 buah 50 lb/hari GRAND 1994 Baik Semarang Milik Sendiri
Mesin Ketik Manual 1 buah 30lb/hari OLYMPIC 1994 Baik Semarang Milik Sendiri
Calculator 5 buah - SAGA 1994 Baik Semarang Milik Sendiri
Telephon 4 buah PANASONIC 1997 Baik Semarang Milik Sendiri
Faximile 2 buah PANAFAX 2000 Baik Semarang Milik Sendiri
3 Peralatan Laboratorium
Theodolite 1 - 1995 Baik Semarang Milik Sendiri
Water Pas 2 - 1995 Baik Semarang Milik Sendiri
Planimetri 1 - - 1994 Baik Semarang Milik Sendiri
Alat Test Sondir 1 10 ton - - Baik Semarang Sewa/Dukungn
Jangka Sorong 1 - - 1994 Baik Semarang Milik Sendiri
Tustel 2 5 roll/hari MINOLTA 1995 Baik Semarang Milik Sendiri
Meteran 4 1999 Baik Semarang Milik Sendiri
Kamera Digital 1 100 lb/hr XION 2002 Baik Semarang Milik Sendiri
Handycam 1 SONY 2003 Baik Semarang Milik Sendiri
No. Jenis /Macam Peralatan Luas/ Kapasitas Merk Type & Tahun Keadaan Lokasi Kepemilikan
Jumlah atau output No. Mesin Pembuatan (baik/rusak) Sekarang (milik sendiri/
pada saat ini Peralatan sewa)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
4 Peralatan Khusus :

Meja Gambar dan mesin
gambar 2 buah - MAX 1992 Baik Semarang Milik Sendiri
Perlengkapan Gambar 3 set - MAX 1992 Baik Semarang Milik Sendiri
Mesin Fotocopy 1 buah 10.000 lb/hr CS PRO/ Minolta Baik Semarang Milik Sendiri
5 Computer :
Computer 15 unit 300 mbt PENTIUM 2003 Baik Semarang Milik Sendiri
Printer A4 6 unit 100 lb/hari CANON 2003 Baik Semarang Milik Sendiri
Printer A2/A3 2 unit CANON 2004 Baik Semarang Milik Sendiri
Scanner 2 unit 75lb/hr UMAX 2003 Baik Semarang Milik Sendiri
Laptop 1 unit TOSHIBA 2003 Baik Semarang Milik Sendiri
LCD 1 unit TOSHIBA 2004 Baik Semarang Milik Sendiri
6 Kendaraan Khusus :
Kendaraan Roda empat 1 7 orang Toyota Avanza 2004 Baik Semarang Milik Sendiri
1 7 orang Toyota Innova 2000 Baik Semarang Milik Sendiri
Kendaraan Roda Dua 1 2 orang Yamaha Mio 2011 Baik Semarang Milik Sendiri
1 2 orang Yamah 2007 Baik Semarang Milik Sendiri
2 2 orang Honda 2010 Baik Semarang Milik Sendiri
I. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN
Tanggal Selesai
Menurut
Nama Alamat/Telp No/Tanggal Nilai Kontrak Rencana

Tangerang, 30 Maret 2014
CV. ESPRO
Rakhmat Setiadi, ST
Direktur
Kontrak
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa
data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia
dikenakan sanksi berupa sanksi Administrasi, sanksi Pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
No
Nama Paket
Pekerjaan
Bidang/Sub Bidang
Pekerjaan
Lokasi
Pemberi Tugas/Pejabat
Pembuat Komitmen