MODEL PENDOKUMENTASIAN

1. Problem oriented record (POR )

2. Source oriented record ( SOR )
3. Charting by Exception ( CBE )
4. Kardeks
5. Sistem komputerisasi
PROBLEM ORIENTED RECORD (POR)
Model ini berorientasi pd masalah menitik
beratkan pd dt yg akan didokumentasikan utk
dissn berdasarkan mslh pasien.
Dr. lawrence L Th 1950-1960 membuat ggsan
model untk pecahan mslh yg menggunakan
pedekatan trhdp semua maslh pasien serta
mengatasinya sesuai permslhn yg timbul dan
berhubungan dngn maslh lain.
BBRP KOMPONEN
DATA DASAR
Merpkan dt dr hsl pengkajian awal
ketika pasien dtng, dt ini mencakup
semua informaasi yg didpt dari pasien
seperti identitas, riwayat kes, pem
fisik, pem lab yg dpt di gunakan untuk
mengidentifikasikan berbagai
diagnosa dan masalah pasien.

Lanjutannnnn!!!!
Daftar masalah
Komponen ini berisi ttng identifikasi berbagai
mslh yg dpt ditemukan dari hasil pengkajian atau
pengumpulan data dsr data ini akan di susun
secara kronologis berdasarkan mslh-mslh :
- Maslh aktif mrpkan mslh yg msh atau sedang
berlangsung yg membutuhkan pemeriksaan dan
penanganan slnjutnya.
- Mslh tdk aktif mrpkan mslh yg ttp pd pasien
tetapi td mmerlkan tindakan khusus





RENCANA ASUHAN
Komponen rencana asuhan atau
perencanaan di tulis olh tenaga kes yg
menyusun mslhnya sesuai dngn dftr
mslh
CATATAN PERKEMBANGAN
Merpkan bagian utama POR dlm cttn
kemajuan dan perkembangan pasien
meliputi :
S Subyek, informasi yg ditulis
dlm
bahasa pasien
o Obyektif, hasil pengamatan
dan
pemeriksaan
A Analisa, cttn kemajuan dan
Dan perkembangan
P Perencanaan, rencana kerja untk
kelanjutan pengobatan dan perawatan
pasien.
SOAPIER ( subyektif, obyektif,
analisis, perencanaan, intervensi,
evaluasi dan revisi). Atau PIE (
problem, intervensi dan evaluasi ).
Source oriented Record
(SOR)
Catatan kebidanan pasien yang
berorientasi pada sumber, karna setiap
sumber data mempunyai catatn
tersendiri dan terpisah satu dengan yang
lain.
Catatan yang digunakan dalam model
ini, masih bersifat tradisional dan naratif,
sulit diikuti, karena dari sumber yang
berbeda-beda
6 bagian SOR: catatan khusus, lembar
catatan dari, lembar riwayat medik,
lembar identitas, catatan kebidanan, dan
laporan khusus.
Charting By Exception ( CBE )
St lukes hospital, Milwaukee, wiscosin
( 1983)
Merupakan dlm dokumentasi
kebidanan: lembar alur, standar
praktik, protokol intruksi, data dasar
kebidanan, rencana kebidanan
berdasarkan diagnosis kebidanan dan
catatan perkembangan SOAP

Lanjutannn!!!!!!!!!!!
1. Lembar alur
di gunakan dlm kebidanan umumnya untk mendokumentasikan pengkajian fisik, lembar intruksi dr, cttn grafik dan cttn
penyuluhan, cttn pemulangan yg kesemuanya dlm satu lembar.
Menggunakan simbol spesifik
v (centang) : pengkajian tlh selsaii dan tdk ditemukan hsl abnormal
* (bintang) : hasil abnormal ditemukan dan dijelaskan pd bagian bwh alur
(panah) : status pasien tdk berubah dan data sebelumnya (tanda bibtang)


2. Standar praktik
Standar praktek dpt mengurangi kesalahan dlm pendokumentasian

3. Pedoman intruksi
Memperjelas intervensi olh bdn yg berkaitan dngn perjalanan klinis

4. Data dasar
Bagian dlm bentuk cttn yg berisi riwayat kes dan pengkajian fisik

5. Rencana kebidanan berdasarkan diagnosis
Terdpt cttn tentag rencana kebidanan yg ada berdasarkan diagnosis yg ditemukan

6. Cattn perkembangan soap
Terdapat kolom cttn perkembangan, krna banyak lembar alur yg di gunakan.









KARDEKS
Sistem pendokumentasian pelayanan
kesehatan tradisional yang dipergunakan
diberbagai sumber mengenai informasi
pasien dan disusun dalam suatu buku
Isi informasi
Data pasien ( nama, alamat, pekerjaan,
agama)
Diagnosis kebidanan: daftar prioritas
masalah
Pengobatan sekarang : perawatan, input,
konsultas
Tes diagnostik : tgl dan hasilnya
Kegiatan/ aktifitas pasien sehari-hari yang
diperbolehkan
Keterbatasan Kardeks

Sering tidak diisi dengan lengkap
Tidak cukup ruang untuk
memasuki data
Data yang dimasukkan tidak
up to date
SISTEM KOMPUTERISASI
Sistem komputer yang berperan dalam
menyimpulkan, menyimpan proses,
memberikan informasi yang diperlukan
dalam pelayanan kegiatan kebidanan,
penelitian dan pendidikan.

Keuntungan :
Akurasi lebih tinggi
Hemat biaya
Meningkatkan kepuasan pasien
Memperbaiki komonikasi tim kesehatan
Jaminan kwalitas
Lanjutan!!!!!!!
Menambah kesempatan untuk meneliti
Meningkatkan moral tenaga kesehatan

Keterbatasan.

Impersonal
Privacy
Informasi tidak akurat
Kosa kata terbatas
Biaya ( pengadaan komputer)