ESTRATEGIA MUNDIAL PARA EL DIAGNOSTICO, DE GESTIN Y

PREVENCIN DE LA EPOC
INTRODUCCIN
Mucho ha cambiado en los 10 aos desde el primer informe GOLD, Estrategia
Global para el Diagnstico, Manejo y Prevencin de la EPOC, se public. Esta
importante revisin se basa en las fortalezas de las recomendaciones originales e
incorpora nuevos conocimientos.
Uno de los puntos fuertes eran los objetivos del tratamiento. Estos han resistido la
prueba del tiempo, pero ahora estn organizados en dos grupos: los objetivos que
se dirigen hacia el alivio inmediato y reducir el impacto de los sntomas, y los
objetivos que reducen el riesgo de eventos adversos para la salud que pueden
afectar al paciente en algn momento de la futuro. (Las exacerbaciones son un
ejemplo de este tipo de eventos.) Esto pone de relieve la necesidad de que los
mdicos mantienen un enfoque en el corto plazo y el impacto a largo plazo de la
EPOC en sus pacientes.
Una segunda fuerza de la estrategia original fue el sencillo e intuitivo sistema de
clasificacin de gravedad de la EPOC. Esto se basa en el VEF1 y fue llamado un
sistema de estadificacin porque se crea, en el momento, que la mayora de los
pacientes sigui un camino de progresin de la enfermedad en la que la gravedad
de la enfermedad de seguimiento de la gravedad de la limitacin del flujo areo.
Mucho se sabe ahora sobre las caractersticas de los pacientes en las diferentes
etapas GOLD - por ejemplo, su nivel de riesgo de las exacerbaciones, la
hospitalizacin y la muerte. Sin embargo a nivel del paciente individual, el FEV1 es
un marcador fiable de la gravedad de la disnea, la limitacin al ejercicio, y el
deterioro del estado de salud. En este informe se conserva el sistema de
clasificacin de oro, ya que es un predictor de futuros eventos adversos, pero el
trmino "etapa" ahora se sustituye por "grado".
En el momento del informe inicial, la mejora de los sntomas y el estado de salud
era uno de los objetivos del tratamiento de oro, pero la evaluacin de los sntomas
no tienen una relacin directa con la eleccin de la gestin, y la medicin del
estado de salud de un proceso complejo en gran medida confinado a estudios
clnicos. Ahora, hay cuestionarios sencillos y confiables diseados para su uso en
la prctica clnica diaria rutina. Estos estn disponibles en muchos idiomas. Estos
desarrollos han permitido un nuevo sistema de evaluacin a desarrollar que rene
una medida del impacto de los sntomas del paciente y una evaluacin del riesgo
de tener un evento de salud adverso grave en el futuro del paciente. A su vez, este
nuevo sistema de evaluacin se ha llevado a la construccin de un nuevo enfoque
de la gestin-que coincide con la evaluacin de los objetivos del tratamiento. El
nuevo enfoque de gestin se puede utilizar en cualquier situacin clnica en
cualquier parte del mundo y se mueve tratamiento de la EPOC hacia la medicina
individualizada - a juego la terapia del paciente ms a sus necesidades.
ANTECEDENTES
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), la cuarta causa principal de
muerte en el mundo1, representa un importante reto para la salud pblica que es
prevenible y tratable. La EPOC es una de las principales causas de morbilidad
crnica y de mortalidad en todo el mundo; muchas personas sufren de esta
enfermedad durante aos, y mueren prematuramente de ella o de sus
complicaciones. A nivel mundial, la carga de la EPOC se prev que aumente en
las prximas dcadas, debido a la continua exposicin a factores de riesgo de la
EPOC y el envejecimiento de la poblacin.
En 1998, con la cooperacin del Instituto Nacional del Corazn, los Pulmones y la
Sangre, el NIH y la Organizacin Mundial de la Salud, la Iniciativa Global para la
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (GOLD) fue implementado. Sus
objetivos eran aumentar la conciencia sobre la carga de la EPOC y para mejorar la
prevencin y tratamiento de la EPOC a travs de un esfuerzo concertado a nivel
mundial de las personas que participan en todos los aspectos de la atencin de
salud y la poltica sanitaria. Un objetivo importante y relacionado era fomentar un
mayor inters de investigacin en esta enfermedad altamente prevalente.
En 2001, ORO solt primer informe, la Estrategia Global para el Diagnstico,
Manejo y Prevencin de la EPOC. Este informe no pretende ser un libro de texto
sobre la EPOC, sino ms bien para resumir el estado actual del campo. Fue
desarrollado por personas con experiencia en la investigacin de la EPOC y la
atencin al paciente y se bas en los conceptos que mejor validados de la
patognesis de la EPOC en ese momento, junto con la evidencia disponible sobre
las estrategias de gestin y de prevencin ms adecuadas. Proporcion
informacin el estado-del-arte sobre la EPOC para los especialistas pulmonares y
otros mdicos interesados y sirvi como un documento de origen para la
produccin de diversas comunicaciones para otras audiencias, incluyendo un
Summary3 Ejecutivo, una gua de bolsillo para profesionales de salud, y una gua
para el paciente.
Inmediatamente despus de la publicacin del primer informe GOLD en el ao
2001, el Consejo de Administracin GOLD nombr un Comit de Ciencia,
encargado de mantener los documentos ORO hasta a la fecha mediante la
revisin de la investigacin publicada, evaluar el impacto de esta investigacin
sobre las recomendaciones para la gestin de la documentos oro, y la publicacin
de actualizaciones anuales de estos documentos en el sitio web de GOLD. La
primera actualizacin del informe GOLD fue publicada en julio de 2003, sobre la
base de las publicaciones a partir de enero de 2001 hasta diciembre de 2002. Una
segunda actualizacin se public en julio de 2004, y una tercera en julio de 2005,
cada uno incluyendo el impacto de las publicaciones, de enero a diciembre del ao
anterior. En enero de 2005, el Comit de Ciencia GOLD inici su trabajo para
preparar una versin integral actualizada del informe GOLD; que fue lanzado en
2006. La metodologa utilizada para crear los documentos actualizados anuales, y
la revisin de 2006, aparece en la parte frontal de cada volumen.
Durante el perodo de 2006 a 2010, se prepararon documentos actualizados
nuevamente anuales y se liberan en el Sitio Web GOLD, junto con la metodologa
utilizada para la preparacin de los documentos y la lista de la literatura publicada
revisada para examinar el impacto de las recomendaciones hechas en las
actualizaciones anuales. En 2009, el Comit de Ciencia GOLD reconoci que
considerable cont con informacin nueva sobre todo en relacin con el
diagnstico y los enfoques para la gestin de la EPOC que justificaba la
preparacin de un informe revisado de manera significativa. El trabajo en esta
nueva revisin se llev a cabo a mediados de 2009, mientras que al mismo
tiempo, el Comit prepar la actualizacin de 2010.
METODOLOGA
En septiembre de 2009 y en mayo y septiembre de 2010, mientras que la
preparacin de los informes actualizados anuales (http://www.goldcopd.org), los
miembros del Comit de Ciencia comenzaron a identificar la literatura que impact
sobre las principales recomendaciones, especialmente para el diagnstico y
tratamiento de la EPOC. Los miembros del Comit fueron asignados captulos
para revisar las modificaciones propuestas y pronto llegaron a un consenso de que
el informe requiere un cambio significativo para llegar a las audiencias objetivo - el
mdico general y de los individuos en las clnicas de todo el mundo que primero
ven a los pacientes que se presentan con sntomas respiratorios que podran
llevar a un diagnstico de la EPOC. En el verano de 2010 se estableci un comit
de redaccin para producir un resumen de los captulos propuestos, que se
present por primera vez en un simposio de la Sociedad Respiratoria Europea en
Barcelona, 2010. El comit de redaccin consider las recomendaciones de esta
sesin a lo largo del otoo de 2010 y primavera de 2011. Durante este perodo, el
Consejo de Administracin GOLD y Lderes nacionales GOLD se proporcionaron
resmenes de las principales nuevas direcciones recomendadas. Durante el
verano de 2011, el documento fue distribuido para su revisin a los lderes
nacionales de oro, y otros lderes de opinin de la EPOC en una variedad de
pases. Los nombres de las personas que han presentado comentarios aparecen
en la portada de este informe. En septiembre de 2011 el Comit de Ciencia GOLD
examin las observaciones y formul recomendaciones finales. El informe fue
presentado en un simposio organizado por la Sociedad de Asia Pacfico de
Respirology en noviembre de 2011.
NUEVAS CUESTIONES PRESENTADAS EN ESTE INFORME
1. Este documento se ha reducido considerablemente en longitud, al limitar el
Captulo 1 de la informacin de fondo sobre la EPOC. Los lectores que deseen
tener acceso a una informacin ms completa sobre la fisiopatologa de la EPOC
se hace referencia a una variedad de excelentes libros de texto que han aparecido
en la ltima dcada.
2. Captulo 2 incluye informacin sobre el diagnstico y la evaluacin de la EPOC.
La definicin de la EPOC no se ha modificado de manera significativa, pero se ha
modificado la redaccin para mayor claridad.
3. Evaluacin de la EPOC se basa en el nivel del paciente de los sntomas, el
riesgo futuro de las exacerbaciones, la gravedad de la anomala de espirometra, y
la identificacin de las comorbilidades. Mientras que la espirometra fue utilizado
anteriormente para apoyar el diagnstico de EPOC, la espirometra ahora se
requiere para hacer un diagnstico fiable de la EPOC.
4. La clasificacin espiromtrica de limitacin del flujo areo se divide en cuatro
grados (Gold 1, leve; ORO 2, moderadas; ORO 3, grave, y GOLD 4, muy grave),
utilizando la relacin fija, posbroncodilatador FEV1/FVC <0,70, para definir
limitacin del flujo areo. Se reconoce que el uso de la proporcin fija (FEV1/FVC)
puede conducir a diagnsticos ms frecuentes de la EPOC en los adultos mayores
con EPOC leve como el proceso normal de envejecimiento afecta a los volmenes
y flujos pulmonares, y puede conducir a la falta de diagnstico en los adultos
menores de 45 aos ao. El concepto de puesta en escena ha sido abandonado
como un sistema de clasificacin basado en FEV1 sola era insuficiente y la
evidencia de un sistema de clasificacin alternativa no existe. El grado de
espirometra ms grave, ORO 4, no hace referencia a una insuficiencia respiratoria
ya que esto pareca ser una inclusin arbitraria.
5. Se ha aadido un nuevo captulo (Captulo 3) sobre los enfoques teraputicos.
Esto incluye informacin descriptiva sobre ambas terapias farmacolgicas y no
farmacolgicas, la identificacin de los efectos adversos, si los hubiere.

. 6 Tratamiento de la EPOC se presenta en tres captulos: Manejo de la EPOC
estable (captulo 4); Manejo de la EPOC exacerbaciones (Captulo 5); y la EPOC y
comorbilidades (captulo 6), que abarca tanto la gestin de las comorbilidades en
los pacientes con EPOC y de la EPOC en pacientes con comorbilidades.
7. En el Captulo 4, Gestin de la EPOC estable, recomend se presentan
enfoques para ambos tratamiento farmacolgico y no farmacolgico de la EPOC.
El captulo comienza con la importancia de la identificacin y reduccin de factores
de riesgo. El humo del cigarrillo contina siendo identificada como el factor de
riesgo ms comnmente encontrado en la EPOC y la eliminacin de este factor de
riesgo es un paso importante hacia la prevencin y el control de la EPOC. Sin
embargo, ms datos se estn convirtiendo en reconocer la importancia de otros
factores de riesgo para la EPOC que se debe tener en cuenta siempre que sea
posible. Estas incluyen exposicin laboral a polvos y productos qumicos, y la
contaminacin del aire interior de la cocina y la calefaccin de biomasa en
viviendas mal ventiladas - este ltimo sobre todo entre las mujeres de pases en
desarrollo.
8. En documentos anteriores ORO, recomendaciones para el manejo de la EPOC
se basan nicamente en la categora de espirometra. Sin embargo, existe
considerable evidencia de que el nivel de FEV1 es un pobre descriptor del estado
de la enfermedad y por esta razn el manejo de la EPOC estable, basado en una
estrategia teniendo en cuenta tanto el impacto de la enfermedad (determinada
principalmente por la carga de sntomas y la limitacin de la actividad) y el riesgo
futuro de enfermedad se recomienda la progresin (en especial de las
exacerbaciones).
9. Captulo 5, Administracin de exacerbaciones, presenta una definicin revisada
de una exacerbacin de la EPOC. 10. Captulo 6, las comorbilidades y la EPOC,
se centra en las enfermedades cardiovasculares, la osteoporosis, la ansiedad y la
depresin, el cncer de pulmn, infecciones y el sndrome metablico y la
diabetes.
NIVELES DE EVIDENCIA
Niveles de evidencia se asignan a las recomendaciones de manejo en su caso.
Niveles de evidencia se indican en negrita entre parntesis despus de la
instruccin por ejemplo, pertinentes, (Evidencia A). Se han considerado
cuidadosamente las cuestiones metodolgicas relativas a la utilizacin de la
evidencia de los meta-anlisis. Este esquema de niveles de evidencia (Tabla A) se
ha utilizado en los informes ORO anteriores, y estaba en uso en toda la
preparacin de este documento.

Tabla A. Descripcin de los niveles de evidencia
Categoria de Evidencia Fuentes de Evidencia Definicin
A Ensayos controlados aleatorios
(ECA). Cuerpo rico de datos.
La evidencia proviene de los puntos finales
de los ECA bien diseados que
proporcionan un patrn consistente de
hallazgos en la poblacin para la cual se
hizo la recomendacin. Categora A requiere
un nmero considerable de estudios con un
nmero importante de participantes.
B Ensayos controlados aleatorios
(ECA). Cuerpo limitado de
datos.
La evidencia proviene de los puntos finales
de los estudios de intervencin que incluyen
slo un nmero limitado de pacientes, post
hoc de subgrupos o anlisis de ECA, o
meta-anlisis de los ECA. En general, la
Categora B se refiere cuando existen pocos
ensayos aleatorios, que son de tamao
pequeo, que se llevaron a cabo en una
poblacin que se diferencia de la poblacin
objetivo de la recomendacin, o los
resultados son un tanto inconsistentes.
C Ensayos no aleatorizados. Los
estudios observacionales.
La evidencia proviene de los resultados de
los ensayos no controlados o no aleatorios o
de estudios observacionales.
D Juicio Panel de Consenso. Esta categora se utiliza slo en los casos
en que la prestacin de orientacin se
consider valioso, pero la literatura clnica
dedicada a este asunto se consider
suficiente para justificar la colocacin en una
de las otras categoras. El Panel de
Consenso se basa en la experiencia clnica
o conocimiento que no cumple con los
criterios mencionados anteriormente.

CAPTULO 1: DEFINICIN Y DESCRIPCIN GENERAL
PUNTOS CLAVE:
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), una enfermedad prevenible y
tratable comn, se caracteriza por una limitacin al flujo areo persistente que es
generalmente progresiva y asociada con una respuesta inflamatoria crnica
mejorado en las vas respiratorias y los pulmones a partculas nocivas o gases.
Las exacerbaciones y comorbilidades contribuyen a la gravedad general de los
pacientes individuales.
La EPOC es una causa importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo
y resulta en una carga econmica y social que es a la vez importante y creciente.
El humo del cigarrillo inhalado y otras partculas nocivas como el humo de
combustibles de biomasa causa la inflamacin del pulmn, una respuesta normal
que parece estar modificado en los pacientes que desarrollan EPOC. Esta
respuesta inflamatoria crnica puede inducir la destruccin de tejidos del
parnquima (que resulta en enfisema), y alterar los mecanismos de reparacin y
de defensa normales (que provoca la fibrosis de la va area pequea). Estos
cambios patolgicos conducen a atrapamiento areo y la limitacin progresiva del
flujo areo, ya su vez a la falta de aire y otros sntomas caractersticos de la
EPOC.
DEFINICIN
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), una enfermedad prevenible y
tratable comn, se caracteriza por una limitacin al flujo areo persistente que es
generalmente progresiva y asociada con una respuesta inflamatoria crnica
mejorado en las vas respiratorias y los pulmones a partculas nocivas o gases.
Las exacerbaciones y comorbilidades contribuyen a la gravedad general de los
pacientes individuales.
La limitacin del flujo areo caracterstica crnica de la EPOC est causada por
una mezcla de enfermedades de las vas respiratorias pequeas (bronquiolitis
obstructiva) y la destruccin del parnquima (enfisema), las contribuciones
relativas de los cuales varan de una persona a otra (Figura 1.1). La inflamacin
crnica causa cambios estructurales y estrechamiento de las vas areas
pequeas. Destruccin del parnquima pulmonar, tambin por procesos
inflamatorios, conduce a la prdida de archivos adjuntos alveolares a thesmall vas
respiratorias y disminuye la retraccin elstica pulmonar; a su vez, estos cambios
disminuyen la capacidad de las vas respiratorias permanezcan abiertas durante la
espiracin. La limitacin del flujo de aire se mide mejor por la espirometra, ya que
esta es la prueba ms ampliamente disponible, reproducible de la funcin
pulmonar.
Muchas de las definiciones anteriores de la EPOC han hecho hincapi en los
trminos "enfisema" y "bronquitis crnica", que no estn incluidos en la definicin
usada en este o informes ORO anteriores. Enfisema, o la destruccin de las
superficies de intercambio de gases del pulmn (alvolos), es un trmino
patolgico que es a menudo (pero incorrectamente) utiliza clnicamente y describe
slo una de varias anomalas estructurales presentes en los pacientes con EPOC.
La bronquitis crnica, o la presencia de tos y produccin de esputo durante al
menos 3 meses en cada uno de dos aos consecutivos, sigue siendo un trmino
clnica y epidemiolgicamente til. Sin embargo, es importante reconocer que la
tos y produccin de esputo crnica (bronquitis crnica) es una entidad de la
enfermedad independiente que puede preceder o seguir el desarrollo de la
limitacin del flujo areo y puede estar asociada con el desarrollo y / o aceleracin
de la limitacin del flujo areo fijo. La bronquitis crnica tambin se da en
pacientes con espirometra normal.
Figura 1.1. Mecanismos subyacentes
Limitacin del flujo areo en la EPOC
Enfermedad de las pequeas vas areas Destruccin del parnquima

la inflamacin de las vas respiratorias Prdida de archivos adjuntos alveolares

Las vas respiratorias fibrosis; tapones luminales Disminucin del retroceso elstico
Aumento de la resistencia de las vas respiratorias




CARGA DE LA EPOC
La EPOC es una causa importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo y
resulta en una carga econmica y social que es a la vez importante y creciente de
2,5. Su prevalencia, morbilidad y mortalidad varan entre los pases y entre los
diferentes grupos dentro de los pases. La EPOC es el resultado de la exposicin
acumulativa durante dcadas. A menudo, la prevalencia de la EPOC est
directamente relacionada con la prevalencia de consumo de tabaco, aunque en
muchos pases, la contaminacin del aire exterior, ocupacional y de interior - esta
ltima resultante de la combustin de madera u otros combustibles de biomasa -.
Son los principales factores de riesgo de EPOC 6 El prevalencia y la carga de la
EPOC se prev que aumenten en las prximas dcadas debido a la continua
exposicin a factores de riesgo de la EPOC y la cambiante estructura de edad de
la poblacin del mundo (con ms personas viven ms tiempo y, por tanto, la
expresin de los efectos a largo plazo de la exposicin a factores de riesgo de
EPOC ) 5. Informacin sobre la carga de la EPOC se puede encontrar en los sitios
web internacionales como los de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
(http://www.who.int) y la Carga Global del Banco Mundial / OMS de Estudio de
Enfermedades (http:// www.who.int / topics / global_burden_of_disease). El
envejecimiento en s es un factor de riesgo para la EPOC y el envejecimiento de
las vas areas y el parnquima imitar algunos de los cambios estructurales
asociados con la EPOC.
Prevalencia
Datos de prevalencia de la EPOC existentes muestran notable variacin debido a
las diferencias en los mtodos de encuesta, los criterios de diagnstico y
approaches8 analtica. Las estimaciones ms bajas de prevalencia son las que se
basan en la auto-reporte de un diagnstico mdico de la EPOC o condiciones
equivalentes. Por ejemplo, la mayora de los datos nacionales muestran que
menos del 6% de la poblacin adulta se ha dicho que tienen COPD8. Esto
probablemente refleja la generalizada falta de reconocimiento y el subdiagnstico
de COPD9.
LIMITACIN DEL FLUJO
areo
A pesar de las complejidades, los datos estn surgiendo que permiten a algunas
conclusiones que se elaborar sobre prevalencia de la EPOC, sobre todo debido
al aumento de control de calidad de los datos. Una revisin sistemtica y meta-
anlisis de estudios realizados en 28 pases entre 1990 y 20048, andan estudio
adicional de Japn10, proporcionan evidencia de que la prevalencia de la EPOC
es sensiblemente mayor en los fumadores y ex fumadores que en no fumadores,
en los mayores de 40 aos de la edad de los menores de 40, y en los hombres
que en las mujeres. El Proyecto Latinoamericano para la Investigacin de la
Enfermedad Pulmonar Obstructiva (PLATINO) 11 examin la prevalencia de la
obstruccin al flujo areo post-broncodilatador entre las personas mayores de 40
aos en cinco grandes ciudades de Amrica Latina, cada uno en un pas diferente
- Brasil, Chile, Mxico, Uruguay, y Venezuela. En cada pas, la prevalencia de la
EPOC aumenta considerablemente con la edad, con mayor prevalencia entre los
mayores de 60 aos de edad, que van en la poblacin total de un mnimo de 7,8%
en la Ciudad de Mxico, Mxico a un mximo de 19,7% en Montevideo, Uruguay.
En todas las ciudades / pases la prevalencia fue notablemente mayor en los
varones que en mujeres11, lo que contrasta con los hallazgos de ciudades
europeas como Salzburg12. La carga de la Pulmonar Obstructiva programa de
Enfermedades (BOLD) ha llevado a cabo encuestas en varias partes del mundo13
y ha documentado la enfermedad ms grave que encontraron la vez anterior y una
prevalencia considerable (3-11%) de la EPOC entre los no fumadores.
Morbilidad
Medidas de morbilidad incluyen tradicionalmente visitas mdicas, visitas a
urgencias y hospitalizaciones. Aunque las bases de datos de EPOC para estos
parmetros de resultado son menos disponibles y generalmente menos fiables
que las bases de datos de mortalidad, los escasos datos disponibles indican que
la morbilidad por EPOC aumenta con edad10-12. La morbilidad por EPOC puede
verse afectada por otras condiciones comrbidas crnicas (por ejemplo,
enfermedades cardiovasculares, deterioro musculoesqueltico, diabetes mellitus)
que estn relacionados con la EPOC y pueden tener un impacto en el estado de
salud del paciente, as como interferir con el tratamiento de la EPOC. deterioro,
diabetes mellitus) que estn relacionados con la EPOC y pueden tener un impacto
en el estado de salud del paciente, as como interferir con el tratamiento de la
Mortalidad
La Organizacin Mundial de la Salud publica statisticsfor mortalidad causas de
muerte seleccionadas anualmente para todas las regiones de la OMS; Informacin
adicional est disponible en la Evidencia de la OMS para el Departamento de
Polticas de Salud (http://www.who.int/ pruebas). Los datos deben ser
interpretados con cautela, sin embargo, debido al uso inconsistente de la
terminologa para la EPOC. En la 10 revisin de la CIE, las muertes por EPOC u
obstruccin chronicairways se incluyen en la amplia categora de "condiciones de
la EPOC y aliadas" (ICD-10 cdigos J42-46).
Carga econmica
La EPOC se asocia con carga econmica significativa. En la Unin Europea, los
costos directos totales de la enfermedad respiratoria se estiman en alrededor del
6% del presupuesto total de salud, con la contabilidad de la EPOC el 56% (38.6
millones de euros) de este coste de disease17 respiratorio. En los Estados Unidos
el costo directo estimado de la EPOC son $ 29.5 mil millones y los costos
indirectos $ 20,4 millones18. Exacerbaciones de la EPOC representan la mayor
proporcin de la carga total de la EPOC en el sistema de atencin de salud. Como
era de esperar, hay una relacin directa llamativa entre la gravedad de la EPOC y
el costo de la atencin, y la distribucin de los costos de los cambios como la
enfermedad progresa. Por ejemplo, la hospitalizacin y los costos de oxgeno
ambulatorio se disparan a medida que aumenta la gravedad de la EPOC.
Cualquier estimacin de los gastos mdicos directos para el cuidado en el hogar
bajo-representa el verdadero costo de la atencin en el hogar a la sociedad,
porque no tiene en cuenta el valor econmico de la atencin proporcionada a las
personas con COPD por sus familiares.
En los pases en desarrollo, los costos mdicos directos pueden ser menos
importante que el impacto de la EPOC en el lugar de trabajo y la productividad de
su casa. Debido a que el sector de la salud no puede proporcionar servicios de
cuidados mdicos de apoyo a largo plazo para las personas con discapacidades
graves, la EPOC puede obligar a dos personas a abandonar el lugar de trabajo-el
individuo afectado y un miembro de la familia que ahora tiene que quedarse en
casa para cuidar del familiar discapacitado. Dado que el capital humano es a
menudo el activo nacional ms importante para los pases en desarrollo, los
costos indirectos de la EPOC pueden representar una seria amenaza para sus
economas.
Carga Social
Como la mortalidad ofrece una perspectiva limitada sobre la carga de una
enfermedad humana, es deseable encontrar otras medidas de carga de
enfermedad que son consistentes y medibles en todos los pases. Los autores de
la Carga Global de Enfermedad de estudios disearon un mtodo para estimar la
fraccin de la mortalidad y la discapacidad atribuible a las enfermedades y
lesiones mediante una medida compuesta de la carga de cada problema de salud,
el ao de vida ajustados por discapacidad (AVAD) 2,19 , 20. Los AVAD para una
condicin especfica son la suma de los aos perdidos debido a mortalidad
prematura y los aos de vida vividos con discapacidad, ajustado por la gravedad
de la discapacidad. En 1990, la EPOC fue la doceava causa de AVAD perdidos en
el mundo, responsable de un 2,1% del total. De acuerdo con las proyecciones, la
EPOC ser la sptima causa de AVAD perdidos en todo el mundo en 2030.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ENFERMEDAD DE DESARROLLO Y
PROGRESIN
Carga econmica
La EPOC se asocia con carga econmica significativa. En la Unin Europea, los
costos directos totales de la enfermedad respiratoria se estiman en alrededor del
6% del presupuesto total de salud, con la contabilidad de la EPOC el 56% (38.6
millones de euros) de este coste de disease17 respiratorio. En los Estados Unidos
el costo directo estimado de la EPOC son $ 29.5 mil millones y los costos
indirectos $ 20,4 millones18. Exacerbaciones de la EPOC representan la mayor
proporcin de la carga total de la EPOC en el sistema de atencin de salud. Como
era de esperar, hay una relacin directa llamativa entre la gravedad de la EPOC y
el costo de la atencin, y la distribucin de los costos de los cambios como la
enfermedad progresa. Por ejemplo, la hospitalizacin y los costos de oxgeno
ambulatorio se disparan a medida que aumenta la gravedad de la EPOC.
Cualquier estimacin de los gastos mdicos directos para el cuidado en el hogar
bajo-representa el verdadero costo de la atencin en el hogar a la sociedad,
porque no tiene en cuenta el valor econmico de la atencin proporcionada a las
personas con COPD por sus familiares.
En los pases en desarrollo, los costos mdicos directos pueden ser menos
importante que el impacto de la EPOC en el lugar de trabajo y la productividad de
su casa. Debido a que el sector de la salud no puede proporcionar servicios de
cuidados mdicos de apoyo a largo plazo para las personas con discapacidades
graves, la EPOC puede obligar a dos personas a abandonar el lugar de trabajo-el
individuo afectado y un miembro de la familia que ahora tiene que quedarse en
casa para cuidar del familiar discapacitado. Dado que el capital humano es a
menudo el activo nacional ms importante para los pases en desarrollo, los
costos indirectos de la EPOC pueden representar una seria amenaza para sus
economas.
Carga Social
Como la mortalidad ofrece una perspectiva limitada sobre la carga de una
enfermedad humana, es deseable encontrar otras medidas de carga de
enfermedad que son consistentes y medibles en todos los pases. Los autores de
la Carga Global de Enfermedad de estudios disearon un mtodo para estimar la
fraccin de la mortalidad y la discapacidad atribuible a las enfermedades y
lesiones mediante una medida compuesta de la carga de cada problema de salud,
el ao de vida ajustados por discapacidad (AVAD) 2,19 , 20. Los AVAD para una
condicin especfica son la suma de los aos perdidos debido a mortalidad
prematura y los aos de vida vividos con discapacidad, ajustado por la gravedad
de la discapacidad. En 1990, la EPOC fue la doceava causa de AVAD perdidos en
el mundo, responsable de un 2,1% del total. De acuerdo con las proyecciones, la
EPOC ser la sptima causa de AVAD perdidos en todo el mundo en 2030.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ENFERMEDAD DE DESARROLLO Y
PROGRESIN
Aunque el tabaquismo es el factor de riesgo de EPOC mejor estudiado, no es el
nico y no hay evidencia consistente de estudios epidemiolgicos que los no
fumadores tambin pueden desarrollar crnica del flujo de aire limitation21-24.
Gran parte de las pruebas relativas a los factores de riesgo para la EPOC proviene
de estudios epidemiolgicos transversales que identifican a las asociaciones en
lugar de relaciones de causa y efecto. Aunque varios estudios longitudinales de la
EPOC han seguido los grupos y poblaciones de hasta 20 aos25, ninguno ha
dado seguimiento a la progresin de la enfermedad a travs de todo su curso, o
ha incluido los pre-y perinatales perodos que pueden ser importantes en la
formacin del futuro riesgo de EPOC de un individuo . Por lo tanto, la comprensin
actual de los factores de riesgo para la EPOC es en muchos aspectos todava
incompleta.
Resultados de la EPOC de una interaccin entre genes y medio ambiente. Entre
las personas con la misma historia de tabaquismo, no todos van a desarrollar
EPOC debido a diferencias en la predisposicin gentica a la enfermedad, o en
cunto tiempo viven. Los factores de riesgo para la EPOC tambin puede estar
relacionado de manera ms compleja. Por ejemplo, el gnero puede influir en que
una persona toma de fumar o experimenta ciertas exposiciones ocupacionales o
ambientales; el nivel socioeconmico puede estar relacionado con el peso al nacer
de los nios (ya que tiene repercusiones en el crecimiento y desarrollo de los
pulmones y, a su vez en la susceptibilidad a desarrollar la enfermedad); y la
esperanza de vida ms larga permitir una mayor vida til de exposicin a factores
de riesgo. La comprensin de las relaciones e interacciones entre los factores de
riesgo requiere ms investigacin.
Genes
El factor de riesgo gentico que mejor documentado es una deficiencia hereditaria
severa de alfa-1 antitripsina, un inhibidor circulante de las proteasas de serina.
Aunque la alfa-1 antitripsina es relevante para slo una pequea parte de la
poblacin mundial, que ilustra la interaccin entre factores genticos y factores
ambientales que conducen a la EPOC.
Un riesgo familiar importante de limitacin del flujo areo se ha observado en
fumadores hermanos de pacientes con EPOC grave, lo que sugiere que gentica
junto con los factores ambientales podran influir en esta susceptibilidad. Genes
individuales como la metaloproteinasa de la matriz gen que codifica 12 (MMP12)
se han relacionado con disminucin de la funcin pulmonar. Aunque varios
estudios de asociacin genmica indican un papel del gen para el receptor de
acetilcolina nicotnico alfa-, as como el gen de la protena erizo interactuar y
posiblemente uno o dos otros, sigue existiendo una discrepancia entre los
hallazgos de los anlisis de la EPOC y la funcin pulmonar, as como entre los
estudios de asociacin de genoma analiza y analiza gen candidato.
Edad y sexo
La edad es a menudo aparece como un factor de riesgo para la EPOC. No est
claro si el envejecimiento saludable como tal conduce a la EPOC, o si la edad
refleja la suma de exposiciones acumuladas a lo largo de la vida. En el pasado, la
mayora de los estudios muestran que la prevalencia de la EPOC y la mortalidad
fue mayor entre los hombres que entre las mujeres, pero los datos de los pases
desarrollados muestran que la prevalencia de la enfermedad es ahora casi igual
en hombres y mujeres, lo que probablemente refleja los cambios en los patrones
de consumo de tabaco. Algunos estudios han sugerido que las mujeres son ms
susceptibles a los efectos del humo del tabaco que los hombres.
Crecimiento y Desarrollo de pulmn
Crecimiento de pulmn est relacionado con los procesos que ocurren durante la
gestacin, el nacimiento y la exposicin durante la infancia y la adolescencia.
Reduccin mxima alcanzada la funcin pulmonar (medida por espirometra)
puede identificar a las personas que estn en mayor riesgo para el desarrollo de la
EPOC. Cualquier factor que afecta el crecimiento pulmonar durante la gestacin y
la infancia tiene el potencial para aumentar el riesgo de un individuo de desarrollar
EPOC. Por ejemplo, un estudio grande y meta-anlisis confirmaron una asociacin
positiva entre el peso al nacer y el FEV1 en la edad adulta, y varios estudios han
encontrado un efecto de infecciones pulmonares en la primera infancia.
Un estudio encontr que los factores de la vida temprana denominados "factores
de desventaja a la infancia" eran tan importantes como fumar en exceso en la
prediccin de la funcin pulmonar en la edad adulta temprana.
La exposicin a partculas
Al otro lado del mundo, el tabaquismo es el factor de riesgo ms comnmente
encontrado en la EPOC. Los fumadores de cigarrillos tienen una mayor
prevalencia de sntomas respiratorios y alteraciones de la funcin pulmonar, una
tasa anual mayor de disminucin del VEF1, y una mayor tasa de mortalidad por
EPOC que los no fumadores. Otros tipos de tabaco (por ejemplo, pipa, cigarro,
pipa de agua) y la marihuana son tambin factores de riesgo para la EPOC. La
exposicin pasiva al humo del cigarrillo (tambin conocido como humo de tabaco
ambiental o ETS) tambin puede contribuir a los sntomas respiratorios y EPOC
mediante el aumento de la carga total del pulmn de partculas y gases inhalados.
Fumar durante el embarazo puede tambin suponer un riesgo para el feto, al
afectar el crecimiento pulmonar y el desarrollo en el tero y, posiblemente, el
cebado del sistema inmune.
Las exposiciones ocupacionales, incluidos los polvos orgnicos e inorgnicos y
agentes qumicos y gases, son un factor de riesgo para la EPOC subestimado. Un
anlisis de la gran EE.UU. basado en la poblacin estudio NHANES III de casi
10.000 adultos de 30 a 75 aos estima la fraccin de la EPOC atribuible al trabajo
fue del 19,2% del total, y el 31,1% entre los no fumadores. Estas estimaciones son
consistentes con un comunicado publicado por la Sociedad Torcica Americana
que concluyeron que las exposiciones ocupacionales representan el 10-20% de
los sntomas o el deterioro funcional consistente con EPOC. El riesgo de las
exposiciones ocupacionales en las zonas menos reguladas del mundo es probable
que sea mucho mayor que la reportada en estudios de Europa y Amrica del
Norte.
Madera, estircol, residuos de cultivos y carbn, por lo general se quema en
chimeneas o estufas que funcionan mal, pueden llevar a los niveles muy altos de
contaminacin del aire en interiores. Siguen acumulndose pruebas de que la
contaminacin interior de la cocina y el calentamiento de la biomasa en viviendas
mal ventiladas es un importante factor de riesgo para la EPOC. Casi 3 millones de
personas en todo el mundo utilizan la biomasa y el carbn como su principal
fuente de energa para cocinar, calefaccin y otras necesidades del hogar, por lo
que la poblacin en riesgo en todo el mundo es muy grande.
Los altos niveles de contaminacin del aire urbano son perjudiciales para las
personas con corazn existente o enfermedad pulmonar. El papel de la
contaminacin del aire exterior en la causa de la EPOC es poco claro, pero parece
ser pequea en comparacin con la de fumar cigarrillos. Tambin ha sido difcil
evaluar los efectos de contaminantes concretos de la exposicin a largo plazo a la
contaminacin atmosfrica. Sin embargo, la contaminacin del aire de la
combustin de combustibles fsiles, principalmente de las emisiones de vehculos
de motor en las ciudades, se asocia con disminuciones de la funcin respiratoria.
Los efectos relativos de corto plazo, las exposiciones de alto pico y largo plazo, las
exposiciones de bajo nivel an no se han resuelto.
Nivel Socioeconmico
La pobreza es claramente un factor de riesgo para la EPOC, pero los
componentes de la pobreza que contribuyen a esto son poco claras. Hay fuertes
indicios de que el riesgo de desarrollar EPOC est inversamente relacionada con
el nivel socioeconmico. No est claro, sin embargo, si este patrn refleja la
exposicin a contaminantes del aire interior y exterior, el hacinamiento, la mala
nutricin, infecciones, u otros factores que estn relacionados con un nivel
socioeconmico bajo.
El asma / hiperreactividad bronquial
El asma puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de la EPOC, aunque la
evidencia no es concluyente. En un informe de una cohorte longitudinal del
Estudio Epidemiolgico de Tucson de la enfermedad obstructiva de las vas
respiratorias, se encontr que los adultos con asma de tener un nio de doce
veces mayor riesgo de contraer EPOC en el tiempo que los que no tienen asma,
despus de ajustar por el tabaquismo. Otro estudio longitudinal de las personas
con asma encontr que alrededor del 20% de los sujetos desarrollaron limitacin
del flujo areo irreversible y reducido coeficiente de transferencia, y en un estudio
longitudinal de auto-reporte de asma se asoci con un exceso de prdida de FEV
1 en la poblacin general. En la Encuesta de Salud de la Comunidad Europea de
Enfermedades Respiratorias, hiperreactividad bronquial slo fue superado por el
tabaquismo como factor de riesgo de la EPOC, responsable del 15% del riesgo
atribuible poblacional (fumar tenan un riesgo atribuible poblacional del 39%). La
patologa de la limitacin crnica del flujo areo en los no fumadores asmticos y
no asmticos fumadores es marcadamente diferente, lo que sugiere que las dos
entidades de la enfermedad pueden permanecer diferente, incluso cuando se
presenta con una funcin pulmonar reducida de manera similar. Sin embargo, la
separacin clnicamente asma de la EPOC no puede ser fcil.
Hiperreactividad bronquial puede existir sin un diagnstico clnico de asma y se ha
demostrado ser un predictor independiente de la EPOC en los estudios de
poblacin, as como un indicador de riesgo de exceso de disminucin de la funcin
pulmonar en pacientes con EPOC leve.
Bronquitis crnica
En el estudio seminal de Fletcher y compaeros de trabajo, la bronquitis crnica
no se asoci con la disminucin de la funcin pulmonar. Sin embargo, estudios
posteriores han encontrado una asociacin entre la hipersecrecin de moco y la
disminucin del VEF1, y en los adultos jvenes que fuman la presencia de la
bronquitis crnica se asocia con una mayor probabilidad de desarrollar EPOC.
Infecciones
Una historia de infeccin respiratoria grave infancia se ha asociado con una
funcin pulmonar reducida y aumento de los sntomas respiratorios en la edad
adulta. La susceptibilidad a las infecciones juega un papel en las exacerbaciones
de EPOC, pero el efecto sobre el desarrollo de la enfermedad es menos claro.
Infeccin por el VIH se ha demostrado que acelera la aparicin de enfisema
relacionado con el tabaquismo. La tuberculosis se ha encontrado que es un factor
de riesgo para la EPOC. Adems, la tuberculosis es a la vez un diagnstico
diferencial con la EPOC y una comorbilidad potencial.
PATOLOGA, PATOGENIA Y FISIOPATOLOGA
El humo del cigarrillo inhalado y otras partculas nocivas como el humo de
combustibles de biomasa causa la inflamacin del pulmn, una respuesta normal
que parece estar modificado en los pacientes que desarrollan EPOC. Esta
respuesta inflamatoria crnica puede inducir la destruccin de tejidos del
parnquima (que resulta en enfisema), y alterar los mecanismos de reparacin y
de defensa normales (que provoca la fibrosis de la va area pequea). Estos
cambios patolgicos conducen a atrapamiento areo y la limitacin progresiva del
flujo areo. Una breve descripcin siguiente de los cambios patolgicos en la
EPOC, sus mecanismos celulares y moleculares, y cmo stas subyacen
anomalas y los sntomas caractersticos de la enfermedad fisiolgicos.
Patologa
Los cambios patolgicos caractersticos de la EPOC se encuentran en las vas
respiratorias, parnquima pulmonar, y la vasculatura pulmonar. Los cambios
patolgicos incluyen la inflamacin crnica, con un mayor nmero de tipos de
clulas inflamatorias especficas en diferentes partes del pulmn, y los cambios
estructurales que resultan de lesiones repetidas y reparacin. En general, los
cambios inflamatorios y estructurales de las vas respiratorias aumentan con la
gravedad de la enfermedad y persisten en el abandono del hbito de fumar.
Patogenia
La inflamacin en el tracto respiratorio de pacientes con EPOC parece ser una
modificacin de la respuesta inflamatoria de las vas respiratorias a los irritantes
crnicas tales como el humo del cigarrillo. Los mecanismos de esta inflamacin
amplificado an no se entienden, pero pueden ser determinadas genticamente.
Los pacientes pueden desarrollar claramente EPOC sin fumar, pero la naturaleza
de la respuesta inflamatoria en estos pacientes es desconocido. El estrs oxidativo
y un exceso de proteinasas en el pulmn modificar an ms la inflamacin
pulmonar. Juntos, estos mecanismos conducen a los cambios patolgicos
caractersticos de la EPOC. La inflamacin pulmonar persiste despus
smokingcessation travs de mecanismos desconocidos, aunque autoantgenos y
microorganismos persistentes pueden jugar un papel.
El estrs oxidativo. El estrs oxidativo puede ser un mecanismo de amplificacin
importante en la EPOC. Biomarcadores de estrs oxidativo (por ejemplo, perxido
de hidrgeno, 8-isoprostanos) se incrementan en el condensado exhalado aliento,
esputo, y la circulacin sistmica de los pacientes con EPOC. El estrs oxidativo
se incrementa an ms en las exacerbaciones. Los oxidantes son generados por
el humo del cigarrillo y otras partculas inhaladas, y liberado de las clulas
inflamatorias activadas tales como macrfagos y neutrfilos. Tambin puede haber
una reduccin de los antioxidantes endgenos en los pacientes con EPOC como
resultado de la reduccin en un factor de transcripcin llamado Nrf2 que regula
muchos genes antioxidantes.
Desequilibrio de la proteasa-antiproteasa. Existe evidencia convincente de un
desequilibrio en los pulmones de pacientes con EPOC entre las proteasas que
descomponen los componentes del tejido conectivo y antiproteasas que protegen
contra esto. Varias proteasas, derivadas de clulas inflamatorias y clulas
epiteliales, se incrementan en pacientes con EPOC. Cada vez hay ms evidencia
de que pueden interactuar entre s. Destruccin mediada por la proteasa de la
elastina, un importante componente de tejido conectivo en el parnquima
pulmonar, se cree que es una caracterstica importante de enfisema y es probable
que sea irreversible.
Clulas inflamatorias. La EPOC se caracteriza por un patrn especfico de la
inflamacin que implica aumento del nmero de CD8 + (citotxicos) linfocitos Tc1
presentes slo en los fumadores que desarrollan la enfermedad. Estas clulas,
junto con los neutrfilos y los macrfagos, liberan mediadores inflamatorios y
enzimas e interactan con las clulas estructurales en las vas respiratorias,
parnquima pulmonar y la vasculatura pulmonar.
Mediadores inflamatorios. La amplia variedad de mediadores de la inflamacin
que se han demostrado ser aumentado en pacientes con EPOC atraer clulas
inflamatorias de la circulacin (factores quimiotcticos), amplificar el proceso
inflamatorio (citoquinas proinflamatorias), e inducir cambios estructurales (factores
de crecimiento).
Las diferencias en la inflamacin entre la EPOC y el asma. Aunque tanto la
EPOC y el asma estn asociados con inflamacin crnica de las vas respiratorias,
hay diferencias en las clulas inflamatorias y los mediadores que participan en las
dos enfermedades, lo que a su vez cuenta para diferencias en los efectos
fisiolgicos, sntomas y respuesta a la terapia. Algunos pacientes con EPOC
tienen caractersticas consistentes con el asma y pueden tener un patrn
inflamatorio mixto con un aumento de los eosinfilos.
Fisiopatologa
En la actualidad existe una buena comprensin de cmo el proceso de la
enfermedad subyacente en la EPOC conduce a las anomalas y los sntomas
fisiolgicos caractersticos. Por ejemplo, la inflamacin y estrechamiento de las
vas areas perifricas conduce a la disminucin de FEV1. Destruccin del
parnquima debido al enfisema tambin contribuye a la limitacin del flujo areo y
conduce a la disminucin de la transferencia de gas.
Flujo de aire Limitacin y Aire reventado. El grado de inflamacin, fibrosis, y
exudados luminales en las vas areas pequeas se correlaciona con la reduccin
en el FEV 1 y la relacin FEV1/FVC, y, probablemente, con la disminucin
acelerada del FEV1 caracterstico de COPD90. Esta obstruccin de la va area
perifrica atrapa progresivamente aire durante la espiracin, lo que resulta en la
hiperinflacin. Aunque el enfisema se asocia ms con alteraciones del intercambio
gaseoso que con la reduccin de FEV 1, s contribuye a la captura de gas durante
la espiracin. Esto es especialmente as como archivos adjuntos alveolar a las
pequeas vas respiratorias se destruyen cuando la enfermedad se vuelve ms
grave. La hiperinflacin reduce la capacidad inspiratoria de tal manera que los
aumentos funcionales residuales de capacidad, en particular durante el ejercicio
(la hiperinflacin dinmica), lo que resulta en aumento de la disnea y la limitacin
de la capacidad de ejercicio. Estos factores contribuyen a un deterioro de las
propiedades contrctiles intrnsecas de los msculos respiratorios; esto da como
resultado la regulacin al alza de citocinas pro-inflamatorias locales. Se piensa
que la hiperinflacin se desarrolla temprano en la enfermedad, y es el principal
mecanismo para la disnea de esfuerzo. Los broncodilatadores que actan en las
vas respiratorias perifricas reducir el atrapamiento de aire, reduciendo as los
volmenes pulmonares y la mejora de los sntomas y la capacidad de ejercicio.

Gas Tipo de Anomalas. Alteraciones del intercambio gaseoso resultar en
hipoxemia e hipercapnia, y tienen varios mecanismos en la EPOC. En general, la
transferencia de gas de oxgeno y dixido de carbono empeora a medida que la
enfermedad progresa. Ventilacin reducida tambin puede ser debido a la
reduccin de la mecnica ventilatoria. Esto puede conducir a la retencin de
dixido de carbono cuando se combina con una ventilacin reducida debido a un
alto trabajo de la respiracin debido a una obstruccin severa y la hiperinflacin,
junto con el deterioro de los msculos respiratorios. Las anormalidades en la
ventilacin alveolar y un lecho vascular pulmonar reducida empeoran an ms las
anomalas VA / Q.
Hipersecrecin mucosa. La hipersecrecin mucosa, dando como resultado una
tos productiva crnica, es una caracterstica de la bronquitis crnica y no est
necesariamente asociada con limitacin del flujo areo. A la inversa, no todos los
pacientes con EPOC tienen la hipersecrecin de moco sintomtica. Cuando est
presente, que se debe a un aumento del nmero de clulas caliciformes y las
glndulas submucosas agrandados en respuesta a la irritacin crnica de las vas
respiratorias por el humo del cigarrillo y otros agentes nocivos. Varios mediadores
y proteasas estimulan la hipersecrecin de moco y muchos de ellos ejercen sus
efectos a travs de la activacin del factor de crecimiento epidrmico receptor
(EGFR).
Hipertensin Pulmonar. La hipertensin pulmonar puede desarrollar tarde en el
curso de la EPOC y se debe principalmente a la vasoconstriccin hipxica de las
pequeas arterias pulmonares, resultando eventualmente en los cambios
estructurales que incluyen hiperplasia de la ntima y la hipertrofia muscular /
hiperplasia ms tarde suave. No es una respuesta inflamatoria en los vasos similar
a la observada en las vas respiratorias y la evidencia de disfuncin de la clula
endotelial. La prdida de la cama capilar pulmonar en el enfisema tambin puede
contribuir al aumento de la presin en la circulacin pulmonar. Hipertensin
pulmonar progresiva puede llevar a la hipertrofia del ventrculo derecho y
finalmente a una insuficiencia cardaca del lado derecho.
Las exacerbaciones. Las exacerbaciones de los sntomas respiratorios a menudo
se producen en pacientes con EPOC, provocada por una infeccin con bacterias o
virus (que pueden coexistir), contaminantes ambientales o factores desconocidos.
Los pacientes con episodios bacterianos y virales tienen una respuesta
caracterstica de aumento de la inflamacin. Durante las exacerbaciones
respiratorias hay un aumento de la hiperinflacin y atrapamiento de gas, con un
flujo espiratorio reducido, lo que explica el aumento de la disnea. Tambin hay
empeoramiento de anomalas VA / Q, que puede resultar en hipoxemia. Otras
condiciones (neumona, tromboembolismo e insuficiencia cardaca aguda) pueden
imitar o agravar una exacerbacin de la EPOC.
Caractersticas sistmicos. Se reconoce cada vez ms que muchos pacientes
con EPOC tienen comorbilidades que tienen un impacto importante en la calidad
de vida y la supervivencia. Limitacin del flujo areo y, particularmente, la
hiperinflacin afectan a la funcin cardaca y el intercambio de gases. Los
mediadores inflamatorios en la circulacin puede contribuir a la prdida de
msculo esqueltico y la caquexia, y pueden iniciar o empeorar comorbilidades
tales como la enfermedad isqumica del corazn, insuficiencia cardiaca, la
osteoporosis, la anemia normoctica, la diabetes, el sndrome metablico, y la
depresin.
CAPTULO 2: DIAGNSTICO Y EVALUACIN
PUNTOS CLAVE:
Un diagnstico clnico de EPOC debe considerarse en cualquier paciente que
tiene disnea, tos o expectoracin crnica y antecedentes de exposicin a factores
de riesgo para la enfermedad.
Se requiere una espirometra para realizar el diagnstico en este contexto clnico;
la presencia de un post-broncodilatador FEV1/FVC <0.70 confirma la presencia de
limitacin del flujo areo persistente y por lo tanto de la EPOC.
Los objetivos de la evaluacin de la EPOC son para determinar la gravedad de la
enfermedad, incluyendo la severidad de la obstruccin al flujo areo, el impacto en
el estado de salud del paciente, y el riesgo de eventos futuros (como las
exacerbaciones, hospitalizaciones o muerte), con el fin para guiar la terapia.
comorbilidades se producen con frecuencia en pacientes con EPOC, incluyendo
la enfermedad cardiovascular, la disfuncin del msculo esqueltico, el sndrome
metablico, la osteoporosis, la depresin, y el cncer de pulmn. Dado que
pueden ocurrir en pacientes con limitacin del flujo areo leve, moderada y severa
y la mortalidad y las hospitalizaciones influencia independiente, comorbilidades
deben examinarse activamente, y tratar de manera apropiada si est presente.
DIAGNSTICO
El diagnstico clnico de la EPOC debe considerarse en cualquier paciente que
tiene disnea, tos o expectoracin crnica y antecedentes de exposicin a factores
de riesgo para la enfermedad (Tabla 2.1). Se requiere una espirometra para
realizar el diagnstico en este contexto clnico; la presencia de un
posbroncodilatador FEV1/FVC <0,70 confirma la presencia de limitacin del flujo
areo persistente y por lo tanto de la EPOC. El criterio espiromtrico de limitacin
del flujo areo sigue siendo una relacin de post-broncodilatador fijo de FEV1/FVC
<0,70. Este criterio es simple, independiente de los valores de referencia, y se ha
utilizado en numerosos ensayos clnicos que forma la base de pruebas de que la
mayora de nuestras recomendaciones de tratamiento se han extrado. Simplicidad
de diagnstico y la consistencia son claves para el ocupado mdico no
especializado. Si bien se requiere una espirometra post-broncodilatador para el
diagnstico y evaluacin de la gravedad de la EPOC, ya no se recomienda el
grado de reversibilidad de la obstruccin al flujo areo (por ejemplo, la medicin
del VEF1 antes y despus de broncodilatador o corticosteroides). El grado de
reversibilidad nunca se ha demostrado para aadir al diagnstico, diagnstico
diferencial con el asma, o para la prediccin de la respuesta al tratamiento a largo
plazo con broncodilatadores o corticosteroides.
Cuadro 2.1. Indicadores clave para considerar un diagnstico de EPOC
Considere la EPOC, y realizar una espirometra, si cualquiera de estos indicadores estn presentes en un
individuo mayor de 40 aos. Estos indicadores no son diagnsticos s mismos, pero
la presencia de mltiples indicadores clave aumenta la probabilidad de un diagnstico de
EPOC. Se requiere una espirometra para establecer un diagnstico de la EPOC.
La disnea que es progresivo (empeora con el tiempo).
Caractersticamente empeora con el ejercicio.
Persistentes.

Tos crnica: Puede ser intermitente y puede ser improductivo.

Expectoracin crnica:
Cualquier patrn de produccin crnica de esputo puede indicar la EPOC.

Antecedentes de exposicin a factores de riesgo:
El humo del tabaco (incluidas las preparaciones locales populares).
El humo de la cocina casera y los combustibles para calefaccin.
Polvos y productos qumicos en el trabajo.

Antecedentes familiares de EPOC

El papel de la espirometra de cribado en la poblacin general es controvertido.
Tanto FEV1 y FVC predicen mortalidad por cualquier causa independiente del
consumo de tabaco, y la funcin pulmonar anormal identifica un subgrupo de
fumadores con mayor riesgo de cncer de pulmn. Esta ha sido la base de un
argumento que la espirometra de cribado debe ser empleado como una
herramienta de evaluacin mundial de la salud. Sin embargo, no hay datos que
indiquen que la espirometra de cribado es eficaz en la direccin de las decisiones
de gestin o para mejorar los resultados en los pacientes con EPOC que son
identificados antes del desarrollo de sntomas significativos. Por lo tanto, GOLD
manifiesta bsqueda activa de casos, pero no cribado espirometra.
El uso de la relacin FEV1/FVC fijo para definir la limitacin del flujo de aire dar
lugar a un diagnstico ms frecuente de la EPOC en los ancianos, y el diagnstico
menos frecuente en adultos ms jvenes de 45 aos, especialmente de la
enfermedad leve, en comparacin con el uso de un punto de corte basada en el
menor lmite de los valores normales (LLN) para FEV1/FVC. Estos valores LLN se
basan en la distribucin normal y clasificar la parte inferior 5% de la poblacin
sana como anormal. Desde un punto de vista cientfico, es difcil determinar cual
de estos criterios es correcta para diagnosticar la EPOC, y no existen estudios
comparando diagnstico clnico basado en los dos enfoques. Sin embargo, los
valores de LLN son altamente dependientes de la eleccin de las ecuaciones de
referencia vlidos utilizando FEV1 post-broncodilatador, y ni los estudios
longitudinales que validan el uso de la LLN, ni estudios que utilizaron las
ecuaciones de referencia en las poblaciones donde el fumar no es la principal
causa de la EPOC estn disponibles. El riesgo de un mal diagnstico y sobre-
tratamiento de pacientes individuales utilizando la relacin fija como criterio
diagnstico es limitado, ya que la espirometra es slo un parmetro para
establecer el diagnstico clnico de la EPOC, los otros son los sntomas y factores
de riesgo.
Sntomas
Los sntomas caractersticos de la EPOC son la disnea crnica y progresiva, tos y
produccin de esputo que puede ser variable a partir del da a da. Tos y la
expectoracin crnica puede preceder al desarrollo de la limitacin del flujo areo
por muchos aos. Los individuos, sobre todo los expuestos a factores de riesgo de
la EPOC, que se presentan con estos sntomas deben ser examinados en busca
de una causa (s) subyacente y las intervenciones apropiadas tomadas. Por el
contrario, la limitacin del flujo de aire significativa puede desarrollarse sin la tos
crnica y produccin de esputo. Aunque la EPOC se define sobre la base de la
limitacin del flujo de aire, en la prctica la decisin de buscar ayuda mdica (y as
permitir el diagnstico que se hizo) es generalmente determinada por el impacto
de un sntoma en la vida diaria del paciente. Una persona puede buscar la
atencin mdica, ya sea debido a los sntomas crnicos o debido a una primera
exacerbacin.
La disnea. Disnea, un sntoma cardinal de la EPOC, es una causa importante de
discapacidad y la ansiedad asociados con la enfermedad. Pacientes con EPOC
tpicos describen su disnea como una sensacin de mayor esfuerzo para respirar,
sensacin de pesadez, falta de aire, o jadeo. Sin embargo, los trminos utilizados
para describir la disnea varan tanto por particulares y por la cultura. Tos. Tos
crnica, a menudo el primer sntoma de la EPOC para desarrollar, con frecuencia
se descuenta por el paciente como una consecuencia esperada de fumar y / o
exposiciones ambientales. Inicialmente, la tos puede ser intermitente, pero luego
est presente todos los das, a menudo durante el da. La tos crnica en la EPOC
puede ser improductivo. En algunos casos, la limitacin del flujo de aire
significativa puede desarrollar sin la presencia de una tos. Tabla 2.2 enumera
algunas de las otras causas de tos crnica.
La produccin de esputo. Pacientes con EPOC comnmente cran pequeas
cantidades de esputo tenaz despus de toser combates. Regular la produccin de
esputo durante 3 o ms meses en 2 aos consecutivos (en ausencia de cualquier
otra condicin que pueda explicarlo) es la definicin epidemiolgica de la
bronquitis crnica, pero esta es una definicin un tanto arbitraria que no refleja la
variedad de la produccin de esputo en pacientes con EPOC. La produccin de
esputo a menudo es difcil de evaluar ya que los pacientes pueden tragar esputo
en vez de escupir es, un hbito sujeta a importantes variaciones culturales y de
gnero. Los pacientes que producen grandes cantidades de esputo pueden tener
bronquiectasias. La presencia de esputo purulento refleja un incremento en los
mediadores inflamatorios, y su desarrollo puede identificar la aparicin de una
exacerbacin bacteriana.
Cuadro 2.2. Las causas de la tos crnica
Intratorcica
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Asma
El cncer de pulmn
Tuberculosis
La bronquiectasia
La insuficiencia cardaca izquierda
La enfermedad pulmonar intersticial
La fibrosis qustica
tos idioptica
Extratorcica
la rinitis alrgica crnica
Sndrome de tos las vas respiratorias superiores
(UACs)
Reflujo gastroesofgico
Los medicamentos (por ejemplo, inhibidores de la
ECA)

Las sibilancias y opresin en el pecho. Las sibilancias y opresin en el pecho
son sntomas inespecficos que pueden variar entre los das, y en el transcurso de
un solo da. Sibilancias audibles puede surgir a nivel de la laringe y no necesita ser
acompaada por anormalidades auscultacin. Alternativamente, sibilancias
inspiratorias o espiratorio generalizadas pueden estar presentes en auscultar el
trax. Opresin en el pecho a menudo sigue el esfuerzo, est mal localizado, es
muscular en el carcter, y puede surgir a partir de la contraccin isomtrica de los
msculos intercostales. Una ausencia de sibilancias o de opresin en el pecho no
excluye el diagnstico de EPOC, ni la presencia de estos sypmtoms confirmar el
diagnstico de asma.
Caractersticas adicionales de enfermedad grave. La fatiga, prdida de peso y
la anorexia son problemas comunes en los pacientes con EPOC grave y muy
grave. Son importante en el pronstico y tambin puede ser un signo de otras
enfermedades (por ejemplo, la tuberculosis, el cncer de pulmn), y por lo tanto
deben ser siempre investigados. Tos sncope se produce debido al rpido
aumento de la presin intratorcica durante los ataques de tos prolongados.
Ataques de tos tambin puede causar fracturas de costillas, que a veces son
asintomticos. Hinchazn del tobillo puede ser el nico indicador sintomtico para
el desarrollo de cor pulmonale. Los sntomas de la depresin y / o ansiedad mrito
investigacin especfica en la historia clnica, ya que son comunes en la EPOC y
se asocian con un mayor riesgo de exacerbaciones y peor estado de salud.
Historia de la Medicina
Una detallada historia clnica de un nuevo paciente que se sabe o cree que tienen
EPOC debe evaluar:
La exposicin del paciente a los factores de riesgo, como el tabaquismo y la
exposicin ocupacional o ambiental
Antecedentes mdicos, incluyendo el asma, alergia, sinusitis o plipos nasales;
infecciones respiratorias en la infancia; otras enfermedades respiratorias
Antecedentes familiares de EPOC u otra enfermedad respiratoria crnica
El modelo de desarrollo de los sntomas: la EPOC se desarrolla normalmente en
la vida adulta y la mayora de los pacientes son conscientes del aumento de la
disnea, ms frecuentes o prolongadas "resfriados de invierno", y alguna restriccin
social para un nmero de aos antes de buscar ayuda mdica
Historia de las exacerbaciones u hospitalizaciones previas para el trastorno
respiratorio: Los pacientes pueden estar conscientes de peridico empeoramiento
de los sntomas, incluso si estos episodios no han sido identificadas como las
exacerbaciones de la EPOC
La presencia de comorbilidades, tales como enfermedades del corazn,
osteoporosis, trastornos musculoesquelticos y enfermedades malignas que
tambin pueden contribuir a la restriccin de la actividad
Impacto de la enfermedad en la vida del paciente, a una limitacin de la
actividad, prdida de trabajo y el impacto econmico, el efecto sobre las rutinas
familiares, sentimientos de depresin o ansiedad, el bienestar y la actividad sexual
El apoyo social y familiar que dispone el paciente
Las posibilidades de reducir los factores de riesgo, sobre todo para dejar de
fumar.
Examen fsico
Aunque una parte importante de la atencin al paciente, un examen fsico rara vez
es diagnstica en la EPOC. Signos fsicos de limitacin del flujo de aire por lo
general no estn presentes hasta que se ha producido un deterioro significativo de
la funcin pulmonar, y su deteccin tiene una sensibilidad relativamente baja y
especificidad. Una serie de signos fsicos puede estar presente en la EPOC, pero
su ausencia no excluye el diagnstico.
La espirometra
La espirometra es la medicin ms reproducible y objetiva de la limitacin del flujo
areo disponible. Medicin de flujo espiratorio mximo por s sola no puede ser
utilizado de forma fiable como la nica prueba de diagnstico, a pesar de su buena
sensibilidad, debido a su especificidad dbil. Medicin de espirometra de calidad
es posible en cualquier entorno de atencin de salud y todos los trabajadores de la
salud que atienden a pacientes con EPOC debe tener acceso a la espirometra.
Tabla 2.3 se resumen algunos de los factores necesarios para lograr resultados
precisos.
La espirometra debe medir el volumen de aire exhalado por la fuerza desde el
punto de inspiracin mxima (capacidad vital forzada, FVC) y el volumen de aire
exhalado durante el primer segundo de la maniobra (volumen espiratorio forzado
en un segundo, FEV1), y la proporcin de estas dos mediciones (FEV1/FVC)
deben calcularse. La relacin entre FEV1 y la capacidad vital lenta (VC),
FEV1/VC, se mide a veces en lugar de la relacin FEV1/FVC. Esto conducir a
menudo a valores ms bajos de la relacin, especialmente en la limitacin del flujo
de aire pronunciadas; Sin embargo, el punto de corte de 0,7 todava debe
aplicarse. Mediciones de espirometra son evaluados por comparacin con los
valores de referencia basados en la edad, estatura, sexo y raza.
Cuadro 2.3. Consideraciones en la realizacin de una espirometra

Preparacin
Espirometros necesitan calibracin sobre una base regular.
Espirmetros debe producir papel o una pantalla digital de la curva espiratoria para permitir la deteccin de
los errores tcnicos o de tener un smbolo automtica para identificar una prueba insatisfactoria y la razn
para ello.
El supervisor de la prueba de las necesidades de formacin en su desempeo efectivo.
Se requiere de esfuerzo mximo del paciente en la realizacin de la prueba para evitar la subestimacin de
los valores y, por lo tanto los errores en el diagnstico y manejo.

Broncodilatacin
Los protocolos de dosis posibles son 400 mcg beta2-agonistas, anticolinrgicos 160 mcg, o los dos
combined122. FEV1 se debe medir 10-15 minutos despus de administrar un corto agonista beta2 de accin,
o 30 a 45 minutos despus de un anticolinrgico de accin corta o una combinacin.
Rendimiento
La espirometra debe realizarse con tcnicas que cumplen con las normas publicadas.
Las huellas volumen / tiempo espiratorio debe ser suave y libre de irregularidades.
La grabacin debe ir en el tiempo suficiente para una meseta volumen a ser alcanzado, que puede tardar
ms de 15 segundos en la enfermedad severa.
Tanto la FVC y FEV1 debe ser el mayor valor obtenido de cualquiera de 3 curvas tcnicamente
satisfactorias y los valores de FVC y FEV1 en estas tres curvas debe variar en ms del 5% o 150 ml, el que
sea mayor.
La relacin FEV1/FVC debe tomarse de la curva tcnicamente aceptable con la mayor suma de FVC y
FEV1.

Evaluacin
Las mediciones de espirometra son evaluados mediante la comparacin de los resultados con los valores
de referencia apropiados basados en la edad, la talla, el sexo y la raza.
La presencia de un posbroncodilatador FEV1/FVC <0.70 confirma la presencia de limitacin del flujo areo.
Figura 2.1A muestra un trazado normal de la espirometra; Figura 2.1B una espirometra rastreo tpico de un
paciente con enfermedad obstructiva. Los pacientes con EPOC suelen mostrar una disminucin tanto en el
FEV1 y FVC.
EVALUACIN DE LA ENFERMEDAD
Los objetivos de la evaluacin de la EPOC son determinar la gravedad de la
enfermedad, su impacto en el estado de salud del paciente y el riesgo de eventos
futuros (como las exacerbaciones, hospitalizaciones o muerte), con el fin de, con
el tiempo, orientar la terapia.

Para alcanzar estos objetivos, la evaluacin de la EPOC debe considerar los
siguientes aspectos de la enfermedad por separado:

Nivel actual de los sntomas del paciente
La severidad de la anormalidad espiromtrica
El riesgo de exacerbacin
La presencia de comorbilidades

Evaluacin de los sntomas en el pasado, la EPOC fue visto como una
enfermedad en gran parte se caracteriza por falta de aire. Una medida sencilla de
la disnea, como la modificacin del Consejo Britnico de Investigacin Mdica
(mMRC) Cuestionario (Tabla 2.4) se consider adecuada para la evaluacin de los
sntomas, como la mMRC relaciona bien con otras medidas de status91 salud y
predice el futuro risk92 mortalidad. Sin embargo, ahora se reconoce que la EPOC
tiene mltiples effects151 sintomticos. Por esta razn, se recomienda una
evaluacin completa de los sntomas en lugar de slo una medida de la falta de
aire.

La calidad relacionada con la salud especfica de la enfermedad ms completa de
la vida o el estado de salud cuestionarios como el CRQ236 y SGRQ347 son
demasiado difciles de usar en la prctica habitual, pero dos medidas globales ms
cortos (Prueba de Evaluacin de la EPOC, el gato y el Cuestionario de Control de
la EPOC, CCQ) tienen han desarrollado y son adecuados.

Test Evaluacin de la EPOC (CAT). La prueba de evaluacin de la EPOC es una
medida unidimensional de 8 tems de deterioro del estado de salud en EPOC. Fue
desarrollado para ser aplicables en todo el mundo y traducciones validadas estn
disponibles en una amplia gama de idiomas. La puntuacin vara 0-40, se
correlaciona estrechamente con el SGRQ, y ha sido ampliamente documentado en
numerosos publications548 (http://www.catestonline.org).
Cuestionario de Control del EPOC (CCQ). El Cuestionario de Control del EPOC es
un cuestionario autoadministrado 10 producto desarrollado para medir el control
clnico en los pacientes con EPOC. Aunque el concepto de "control" en la EPOC
sigue siendo controvertido, el CCQ es corto y fcil de administrar. Es confiable y
sensible, est disponible en una variedad de idiomas, y ha sido validada
(http://www.ccq.nl).

Cuadro 2.4. Modificado Medical Research Council Cuestionario para evaluar la gravedad de la disnea
MARQUE EN LA CAJA QUE SE APLICA A USTED (slo una casilla)

mMRC Grado 0. Slo me da aliento con el ejercicio extenuante.

mMRC grado 1. Me falta el aire al precipitarse sobre el plano o subiendo una pequea colina.

mMRC grado 2. Puedo caminar ms lento que la gente de la misma edad en el nivel debido a la falta de
aliento, o tengo que parar para respirar cuando camina a mi propio ritmo en el nivel.

mMRC grado 3. Me detiene para respirar despus de caminar unos 100 metros o despus de unos minutos
en el nivel.

mMRC grado 4. Estoy sin aliento al salir de la casa o estoy sin aliento al vestirse o desvestirse.


Cuadro 2.5. Clasificacin de la Severidad del Flujo de Aire Limitacin en la EPOC
(Basado en VEF1 despus del broncodilatador)
En los pacientes con VEF1/FVC <0.70:
GOLD 1: leve VEF1 80% del valor terico
GOLD 2: Moderado 50% VEF1 <80% del valor terico
GOLD 3: Grave 30% VEF1 <50% del valor terico
GOLD 4: Muy grave VEF1 <30% del valor terico

Eleccin de los puntos de corte
El gato y CCQ proporcionan una medida del impacto sintomtico de la EPOC pero
no clasifican los pacientes en los sntomas ms bajos y ms altos para el propsito
del tratamiento. El SGRQ es la medida ms ampliamente documentado integral;
puntuaciones de menos de 25 son poco frecuentes en los pacientes con EPOC
diagnosticados y las puntuaciones 25 son muy poco frecuentes en las personas
sanas. En los ensayos clnicos de medicamentos broncodilatadores de accin
prolongada, la puntuacin media basal del SGRQ ponderado fue de 44, y una
desviacin estndar por debajo de la media fue de 26. Por lo tanto, se recomienda
que una puntuacin de sntomas equivalentes a SGRQ puntuacin 25 debe
utilizarse como el corte puntos para considerar el tratamiento regular de sntomas
que incluyen dificultad para respirar, sobre todo porque esto corresponde al rango
de severidad observada en los pacientes reclutados para thetrials que
proporcionan la base de evidencia para las recomendaciones del tratamiento. El
punto de corte equivalente para el CAT es 10 El punto de corte equivalente para la
CCQ an tiene que ser determinada por ltimo, pero parece estar en el rango de
1,0 -. 1.5.
Una puntuacin mMRC equivalente no se puede calcular porque una falta de aire
sencillo punto de corte no se puede equiparar a un sntoma integral puntuacin-
punto de corte. La gran mayora de los pacientes con un SGRQ de 25 o ms
tendr un mMRC de 2 o ms; sin embargo los pacientes con mMRC <2 tambin
pueden tener un nmero de otros sntomas de la EPOC. Mientras que el uso de un
mMRC 2 como un punto de corte puede ser adecuada para la evaluacin de la
disnea, tambin clasificar un nmero de pacientes con sntomas diferentes a la
disnea como tener "pocos sntomas." Por esta razn, el uso de una evaluacin
exhaustiva de los sntomas se recomienda. Sin embargo, ya que el uso de la
mMRC sigue estando muy extendida, una mMRC de 2 todava se incluye como
un punto de corte para la separacin de "menos falta de aire" de "ms de aliento."
Sin embargo, los usuarios se les advierte que se requiere una evaluacin de otros
sntomas.
Evaluacin de espirometra
Tabla 2.5 muestra la clasificacin de gravedad de limitacin del flujo areo en la
EPOC. Puntos de corte espiromtricos especficos se utilizan para fines de
simplicidad. La espirometra debe realizarse despus de la administracin de una
dosis adecuada de un broncodilatador inhalado de accin corta con el fin de
minimizar la variabilidad.
Sin embargo, slo hay una dbil correlacin entre FEV1, los sntomas y el
deterioro de la calidad healthrelated de un paciente de la vida. Esto se ilustra en la
Figura 2.2, en el que la calidad relacionada con la salud de la vida se representa
frente a post-broncodilatador FEV1 con la clasificacin espiromtrica GOLD
superpuesta. La figura muestra que, dentro de una categora determinada, los
pacientes pueden tener cualquier cosa entre relativamente bien conservado a muy
mal estado de salud. Por esta razn, tambin se requiere una evaluacin
sintomtica formal.
Evaluacin de la exacerbacin del riesgo.
La exacerbacin de la EPOC se define como un evento agudo caracterizado por
un empeoramiento de los sntomas respiratorios del paciente que est ms all de
las variaciones normales del da a da y conduce a un cambio en la medicacin. El
ritmo al que se producen exacerbaciones vara mucho entre los pacientes. El
mejor predictor de tener exacerbaciones frecuentes (2 o ms exacerbaciones al
ao) es una historia de los acontecimientos tratados anteriores. Adems, el
empeoramiento de la limitacin del flujo de aire se asocia con un aumento de la
prevalencia de las exacerbaciones y el riesgo de muerte. La hospitalizacin por
una exacerbacin de la EPOC se asocia con el pronstico apoor con mayor riesgo
de muerte.
Una gran cantidad de datos se ha obtenido de pacientes clasificadas utilizando
sistemas de clasificacin espiromtricos GOLD. Estos muestran un aumento en el
riesgo de exacerbaciones, hospitalizaciones y muerte con el empeoramiento de la
limitacin del flujo areo. Los datos de la Tabla 2.6 se derivan de los datos
recogidos de forma prospectiva desde grandes a medio plazo clnica trials132-134.
No son estimaciones precisas que se aplican a cada paciente, pero ilustran
claramente el aumento del riesgo de exacerbaciones y la muerte entre los niveles
de la espirometra. A grandes rasgos, aunque hasta un 20% de ORO 2 (limitacin
aiflow Moderado) los pacientes pueden experimentar exacerbaciones frecuentes
que requieren tratamiento con antibiticos y / o corticosteroids132 sistmica, el
riesgo de exacerbaciones aumenta significativamente en GOLD 3 (severa) y
GOLD 4 (muy grave). Desde exacerbaciones aumentan el deterioro de la funcin
pulmonar, el deterioro del estado de salud y el riesgo de muerte, la evaluacin del
riesgo exacerbacin tambin puede ser visto como una evaluacin del riesgo de
los malos resultados en general.

Evaluacin de las comorbilidades
Debido a que la EPOC se desarrolla a menudo en los fumadores de largo plazo
inmiddle edad, los pacientes con frecuencia tienen una variedad de otras
enfermedades relacionadas con el tabaquismo, ya sea o aging135. EPOC en s
tambin tiene efectos significativos extrapulmonares (sistmicos), incluyendo la
prdida de peso, alteraciones nutricionales y la disfuncin del msculo
esqueltico. Este ltimo se caracteriza tanto por la sarcopenia (prdida de clulas
musculares) y la funcin anormal de la cells136 restante. Sus causas son
probablemente multifactorial (inactividad, la mala alimentacin, la inflamacin, la
hipoxia) y que pueden contribuir a ejercer la intolerancia y mal estado de salud en
pacientes con EPOC. Es importante destacar que la disfuncin del msculo
esqueltico es una fuente remediable de intolerancia al ejercicio.
Las comorbilidades que se producen con frecuencia en los pacientes con EPOC
son la enfermedad cardiovascular, la disfuncin del msculo esqueltico, el
sndrome metablico, osteoporosis, depresin y cncer de pulmn. La existencia
de la EPOC en realidad puede aumentar el riesgo de otras enfermedades; esto es
particularmente notable para la EPOC y cncer1 pulmn. Si esta asociacin se
debe a factores de riesgo comunes (por ejemplo, fumar), la implicacin de los
genes de susceptibilidad, o alteracin en la depuracin de los carcingenos no
est claro. Las comorbilidades pueden ocurrir en pacientes con limitacin del flujo
areo leve, moderada o grave, la influencia de la mortalidad y las hospitalizaciones
de forma independiente, y merecen un tratamiento especfico. Por lo tanto, las
comorbilidades deben buscarse de forma rutinaria, y se tratan adecuadamente, en
todo paciente con EPOC. Las pautas para el diagnstico, la evaluacin de la
gravedad, y el manejo de las comorbilidades individuales en los pacientes con
EPOC son las mismas que para el resto de los pacientes. Una descripcin ms
detallada del tratamiento de la EPOC y las comorbilidades se da en el captulo 6.
EPOC Evaluacin Combinado
La comprensin del impacto de la EPOC en un paciente individual combina la
evaluacin de los sntomas con la clasificacin y / o riesgo de exacerbaciones de
espirometra del paciente. Este enfoque de la evaluacin combinada se ilustra en
la Figura 2.3.
Como se detalla ms arriba, el CAT se recomienda como una medida integral de
los sntomas, con un CAT resultado 10 indica un alto nivel de sntomas. Se
prefiere la evaluacin integral del impacto sintomtico de la enfermedad, pero en
su ausencia MMRC proporciona una evaluacin de la repercusin de la disnea. Es
innecesaria y posiblemente confuso para utilizar ms de una escala.
Hay tres mtodos de evaluacin de riesgo exacerbacin. Uno de ellos es un
mtodo basado en la poblacin utilizando la clasificacin espiromtrica GOLD
(Tabla 2.5), con GOLD 3 y GOLD 4 categoras que indican alto riesgo. El segundo
basado en la historia de las exacerbaciones del paciente individual, con dos o ms
exacerbaciones en el ao anterior, indicando un alto riesgo. La tercera es una
historia de hospitalizacin debido a una exacerbacin en el ao anterior. (Si hay
una discrepancia entre estos criterios, se debe utilizar la evaluacin sealando el
riesgo ms alto.) Para utilizar la Figura 2.3, en primer lugar evaluar los sntomas
con la escala CAT (o disnea con el mMRC) y determinar si el paciente pertenece a
las cajas en el lado izquierdo - Menos sntomas (CAT <10) o Menos disnea
(mMRC grado 0-1); o pertenece a las cajas en el lado derecho - ms sntomas
(CAT 10) o ms disnea (mMRC grado 2). Siguiente evaluar el riesgo de
exacerbaciones para determinar si el paciente pertenece a la parte inferior de la
caja - Bajo riesgo - o la parte superior de la caja - Alto Riesgo. Esto se puede
hacer por uno de tres mtodos: (1) el uso de espirometra para determinar el grado
de oro de la limitacin del flujo areo (GOLD 1 y GOLD 2 categoras indican bajo
riesgo, mientras que el oro 3 y GOLD 4 indican alto riesgo); (2) evaluar el nmero
de exacerbaciones que el paciente ha tenido en los 12 meses previos (0 1 indica
bajo riesgo, mientras que 2 o ms exacerbaciones indica alto riesgo); (3)
determinar si el paciente ha tenido una o ms hospitalizaciones en el ao anterior
para una exacerbacin de la EPOC. En algunos pacientes, estas tres formas de
evaluar el riesgo de exacerbaciones no conducirn a un mismo nivel de riesgo; en
este caso, el riesgo debe ser determinado por el mtodo que indica alto riesgo.
Ejemplo: Imagina un paciente con una puntuacin de 18 CAT, FEV1 del 55% de
lo previsto, y una historia de 3 exacerbaciones en los ltimos 12 meses.
Evaluacin de los sntomas utilizando CAT muestra que el paciente es sintomtico
Ms (CAT 10) y, por tanto, ninguno de los grupos B o Grupo D. La espirometra
indica bajo riesgo ya que el paciente es GOLD 2 (limitacin del flujo areo
moderada), pero como el paciente tena 3 exacerbationswithin la ltima 12 meses
lo que indica un alto riesgo y mayor que la evaluacin del riesgo ms bajo basado
en la espirometra.
Por consiguiente, el paciente pertenece en el Grupo D.
Los grupos se pueden resumir de la siguiente manera:
Grupo Paciente A - bajo riesgo, Menos Sntomas Tpicamente GOLD 1 o 2
GOLD (limitacin del flujo areo leve o moderada); y / o 0-1 exacerbacin por ao
y no la hospitalizacin por exacerbacin; y la puntuacin CAT <10 o mMRC grado
0-1
Grupo Paciente B - Riesgo bajo, ms sntomas Tpicamente GOLD 1 o 2
GOLD (limitacin del flujo areo leve o moderada); y / o 0-1 exacerbacin por ao
y no la hospitalizacin por exacerbacin; y CAT puntuacin 10 o mMRC grado
2
Paciente Grupo C - alto riesgo, Menos Sntomas Tpicamente GOLD 3 y GOLD
4 (limitacin del flujo areo grave o muy grave); y / o 2 exacerbaciones por ao o
1 con la hospitalizacin por exacerbacin; y la puntuacin CAT <10 o mMRC
grado 0-1
Grupo de pacientes D - Riesgo Alto, Ms Sntomas Tpicamente GOLD 3 y
GOLD 4 (limitacin del flujo areo grave o muy grave); y / o 2 exacerbaciones
por ao o 1 con la hospitalizacin por exacerbacin; y CAT puntuacin 10 o
mMRC grado 2
La evidencia para apoyar este sistema de clasificacin incluye:
Los pacientes con un alto riesgo de exacerbaciones tienden a estar en
categoras ORO 3 y 4 (limitacin del flujo areo grave o muy grave, la Figura 2.3),
y se pueden identificar bastante fiable a partir de la propia historia pasada.
las tasas de exacerbacin ms altos estn asociados con la prdida ms rpida
del FEV1
143 y un mayor empeoramiento del estado de salud.
La hospitalizacin por una exacerbacin de la EPOC se asocia con un mal
pronstico.
Las puntuaciones CAT 10 se asocian con un deterioro significativo del estado
de salud.
Incluso en ausencia de exacerbaciones frecuentes, los pacientes en categoras
ORO 3 y 4 pueden estar en mayor riesgo de hospitalizacin y muerte (Figura 2.3).
Este aumento de los riesgos importantes que constituyen la razn de incluir este
tipo de pacientes en los grupos de "alto riesgo".
Este enfoque, combinado con una evaluacin de las comorbilidades potenciales,
refleja la complejidad de la EPOC mejor que el anlisis unidimensional de la
limitacin del flujo areo utilizado anteriormente para la estadificacin de la
enfermedad y constituye la base de la gua para la gestin individualizada
proporcionada en el Captulo 4.
Investigaciones adicionales
Las siguientes investigaciones adicionales pueden considerarse como parte del
diagnstico y la evaluacin de la EPOC:
Imagen. Una radiografa de trax no es til para establecer un diagnstico de la
EPOC, pero es valiosa para excluir diagnsticos alternativos y establecer la
presencia de comorbilidades importantes, como respiratorio concomitante (fibrosis
pulmonar, bronquiectasias, enfermedades pleurales), esqueltico (por ejemplo,
cifoescoliosis ), y las enfermedades cardacas (por ejemplo, cardiomegalia).
Cambios radiolgicos asociados con la EPOC son signos de hiperinsuflacin
pulmonar (diafragma aplanado en la radiografa de trax lateral, y un aumento en
el volumen del espacio areo retroesternal), hiperclaridad de los pulmones, y
rpida de ahusamiento de las marcas vasculares. No se recomienda de forma
rutinaria la tomografa computarizada (TC) de trax. Sin embargo, cuando existe
una duda sobre el diagnstico de la EPOC, la TC puede ayudar en el diagnstico
diferencial en que las enfermedades concomitantes estn presentes. Adems, si
se contempla un procedimiento quirrgico como la reduccin del volumen
pulmonar, una tomografa computarizada de trax es necesaria, ya que la
distribucin del enfisema es uno de los determinantes ms importantes de la
idoneidad quirrgica.
Volmenes pulmonares y Capacidad de difusin. Los pacientes con EPOC
presentan una captura de gas (un aumento en el volumen residual) desde
temprano en la enfermedad, y como limitacin del flujo areo empeora
hiperinflacin esttica (un aumento de la capacidad pulmonar total) se produce.
Estos cambios pueden ser documentados por pletismografa corporal, o con
menos precisin mediante la medicin del volumen pulmonar de dilucin de helio.
Estas mediciones ayudan a caracterizar la gravedad de la EPOC, pero no son
esenciales para el manejo del paciente. La medicin de la capacidad de difusin
(DLCO) proporciona informacin sobre el impacto funcional de enfisema en la
EPOC y suele ser til en pacientes con disnea que pueden parecer fuera de
proporcin con el grado de limitacin al flujo areo.
Oximetra y Medicin gasometra arterial. La oximetra de pulso se puede
utilizar para evaluar la saturacin de oxgeno de un paciente y la necesidad de
terapia de oxgeno suplementario. La oximetra de pulso debe ser utilizado para
evaluar a todos los pacientes estables con FEV1 <35% del predicho o con signos
clnicos de insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardaca derecha. Si la
saturacin perifrica es <92% de gases en sangre arterial se deben evaluar.
Deficiencia de la secrecin de Alfa-1-antitripsina. La Organizacin Mundial de
la Salud recomienda que los pacientes con EPOC de las zonas con una alta
prevalencia de deficiencia de alfa 1 antitripsina deban ser examinados para este
trastorno gentico. Sin embargo, el paciente tpico tiende a presentarse a una
edad ms joven (<45 aos) con enfisema del lbulo inferior. Miembros de la familia
pueden ser identificados y cribado familiar es til para el asesoramiento apropiado.
Una concentracin srica de alfa-1 antitripsina por debajo del 15-20% del valor
normal es altamente sugestiva de alfa-1 antitripsina homocigotos.
Prueba de esfuerzo. Deterioro ejercicio medida objetiva, evaluada por una
reduccin de la distancia a pie a su propio ritmo o durante la prueba de esfuerzo
incremental en un laboratorio, es un poderoso indicador de deterioro del estado de
salud y predictor de pronstico; la capacidad de ejercicio puede caer en el ao
antes de la muerte. Pruebas de marcha pueden ser tiles para evaluar la
discapacidad y se utilizan para evaluar la efectividad de la rehabilitacin pulmonar.
Tanto las pruebas de caminata de transporte de ritmo y la prueba de caminata de
6 minutos no estimulado se pueden utilizar. Las pruebas de laboratorio mediante
ergometra en bicicleta o cinta rodante pueden identificar las condiciones co-
existentes o alternativas, por ejemplo, diagnsticos cardacos. Monitoreo de la
actividad fsica puede ser ms relevante en relacin con el pronstico de la
evaluacin de la capacidad de ejercicio. Esto se puede hacer utilizando
acelermetros o instrumentos multisensor.
Compuesto Scores. Varias variables incluyendo FEV1, la tolerancia al ejercicio
evaluado por caminar la distancia o el consumo mximo de oxgeno, prdida de
peso y reduccin de la tensin arterial de oxgeno identificar a los pacientes en
mayor riesgo de mortalidad. Se ha propuesto un enfoque relativamente simple
para identificar la gravedad de la enfermedad usando una combinacin de la
mayor parte de las variables anteriores. El mtodo BODE da una puntuacin
compuesta (ndice de masa corporal, obstruccin, disnea, y ejercicio) que es un
mejor predictor de la supervivencia posterior de cualquiera de los componentes
por separado, y sus propiedades como una herramienta de medicin se
encuentran bajo investigacin. Alternativas ms simples sin incluir una prueba de
esfuerzo se han sugerido, pero todos estos enfoques necesitan la validacin a
travs de una amplia gama de niveles de gravedad de la enfermedad y en
diferentes entornos clnicos para confirmar que son adecuados para el uso clnico
de rutina.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En algunos pacientes con asma crnica, una clara distincin de la EPOC no es
posible el uso de imgenes actuales y tcnicas de pruebas fisiolgicas, y se
supone que el asma y la EPOC coexisten en estos pacientes. En estos casos, la
gestin actual incluir el uso de frmacos antiinflamatorios y otros tratamientos
necesitan ser individualizado. Otros posibles diagnsticos son generalmente ms
fciles de distinguir de la EPOC (Tabla 2.7).
Cuadro 2.7. EPOC y sus diagnsticos diferenciales
EPOC El inicio en la edad madura.
Los sntomas de progresin lenta.
Historia del hbito de fumar tabaco o la exposicin a otros tipos de humo.
Asma El inicio temprano en la vida (a menudo la infancia).
Los sntomas varan mucho de un da a otro.
Empeorar los sntomas en la madrugada la noche /.
Alrgicos, rinitis, y / o eccema tambin presente.
Antecedentes familiares de asma.
Insuficiencia
Cardaca
Congestiva
La radiografa de trax muestra el corazn dilatado, edema pulmonar.
Pruebas de funcin pulmonar indican restriccin de volumen, no el flujo de aire
limitacin.
Bronquiectasias Los grandes volmenes de esputo purulento.
Comnmente asociados con la infeccin bacteriana.
La radiografa de trax / TC muestra la dilatacin bronquial, engrosamiento de la pared
bronquial.
Tuberculosis En general todas las edades.
La radiografa de trax muestra infiltrado pulmonar.
La confirmacin microbiolgica.
Alta prevalencia local de la tuberculosis.
Bronquiolitis
obliterante
Esta fijado a una edad ms joven, los no fumadores.
Pueden tener antecedentes de artritis reumatoide o la exposicin del humo aguda.
Visto despus de pulmn o trasplante de mdula sea.
TC en la espiracin muestra reas hipodensas.
Panbronquiolitis
Difusa
Predominantemente se observa en pacientes de origen asitico.
La mayora de los pacientes son hombres y no fumadores.
Casi todos tienen sinusitis crnica.
La radiografa de trax y la TACAR muestran difunden pequeas opacidades nodulares
y la hiperinflacin.
Estas caractersticas tienden a ser caracterstica de las enfermedades respectivas, pero no son obligatorios.
Por ejemplo, una persona que nunca ha fumado puede desarrollar EPOC (especialmente en el mundo en
desarrollo, donde otros factores de riesgo pueden ser ms importantes que el consumo de cigarrillos); el
asma puede desarrollarse en adultos e incluso en pacientes de edad avanzada.

CAPTULO 3: OPCIONES TERAPUTICAS
PUNTOS CLAVE:
En los pacientes que fuman, dejar de fumar es muy importante. Farmacoterapia y
de reemplazo de nicotina aumentan de forma fiable las tasas de abstinencia del
tabaco a largo plazo.
La terapia farmacolgica adecuada puede reducir los sntomas de la EPOC,
reducir la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones y mejorar el estado de
salud y la tolerancia al ejercicio.
Hasta la fecha, ninguno de los medicamentos existentes para la EPOC se ha
demostrado de forma concluyente que modificar la disminucin a largo plazo en la
funcin pulmonar.
Cada rgimen de tratamiento farmacolgico debe ser paciente especfico,
orientado por gravedad de los sntomas, el riesgo de exacerbaciones, la
disponibilidad de drogas, y la respuesta del paciente.
La gripe y la vacunacin antineumoccica se debe ofrecer a todos los pacientes
EPOC; que parecen ser ms eficaz en pacientes de edad avanzada y aquellos con
enfermedad ms grave o comorbilidad cardiaca.
Todos los pacientes que reciben falta el aire al caminar en su propio ritmo en un
terreno llano se les debe ofrecer la rehabilitacin; puede mejorar los sntomas, la
calidad de vida y la participacin fsica y emocional en las actividades cotidianas.
DEJAR DE FUMAR
Dejar de fumar es la intervencin con la mayor capacidad de influir en la historia
natural de la EPOC. Evaluacin del componente para dejar de fumar en un largo
plazo, el estudio multicntrico indica que si los recursos y el tiempo de efectivos se
dedican a dejar de fumar, el 25% a largo plazo las tasas de dejar de fumar se
puede lograr.
Terapias farmacolgicas para dejar de fumar
Productos de reemplazo de nicotina.
La terapia de reemplazo de nicotina en cualquier forma (el chicle de nicotina,
inhalador, spray nasal, parche transdrmico, tableta sublingual, o pastilla) aumenta
de forma fiable las tasas de abstinencia del tabaco a largo plazo, y es
significativamente ms eficaz que el placebo. Los pacientes deben ser informados
sobre el uso adecuado de estos productos para optimizar la eficacia.
Contraindicaciones mdicas para la terapia de reemplazo de nicotina son la
enfermedad arterial coronaria inestable, enfermedad de lcera pptica no se trata,
y recientemente un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular.
Masticacin continua de chicle de nicotina produce secreciones que se tragan y no
absorbidos a travs de la mucosa bucal, se traduce en poca absorcin, y puede
causar nuseas. Las bebidas cidas, particularmente caf, jugos y refrescos,
interfieren con la absorcin de la nicotina.
Farmacolgica. La vareniclina, bupropin y la nortriptilina han demostrado
aumentar las tasas de abandono a largo plazo, pero siempre debe ser utilizado
como un elemento de un programa de intervencin de apoyo en lugar de por su
cuenta. Aunque ms estudios deben llevarse a cabo con estos medicamentos, un
ensayo controlado aleatorio con el asesoramiento y apoyo mostr tasas de
abandono en un ao de 30% con bupropin de liberacin sostenida solo y 35%
con bupropin de liberacin sostenida ms parches de nicotina. La eficacia de la
clonidina frmaco antihipertensivo est limitada por efectos secundarios.
Recomendaciones para el tratamiento del tabaquismo se resumen en la Tabla 3.1.
Cuadro 3.1. El tratamiento del tabaquismo: una Gua de Prctica Clnica - Principales Hallazgos y
Recomendaciones
1. El tabaquismo es una enfermedad crnica que garantiza repetirse el tratamiento hasta mucho tiempo - se
logra trmino o la abstinencia permanente.
2. Existen tratamientos efectivos para la dependencia del tabaco y todos los consumidores de tabaco se les
debe ofrecer estos tratamientos.
3. Los mdicos y los sistemas de atencin de salud debe institucionalizar la identificacin coherente, la
documentacin, y el tratamiento de todos los consumidores de tabaco en cada visita.
4. Asesoramiento para dejar de fumar breve es efectiva y cada consumidor de tabaco se debe ofrecer este
tipo de asesoramiento en todos los contactos con los proveedores de atencin de la salud.
. 5 Existe una fuerte dosis - respuesta entre la intensidad de la consejera la dependencia del tabaco y su
eficacia.
. 6 se han encontrado tres tipos de asesoramiento para ser especialmente eficaz: asesora prctica, el apoyo
social como parte del tratamiento, y apoyo social dispuesto por fuera del tratamiento.
7 tratamientos farmacolgicos de primera lnea para el tabaco vareniclina dependencia, bupropion SR, chicle
de nicotina, inhalador de nicotina, spray nasal de nicotina y parches de nicotina -. Son eficaces y por lo
menos uno de estos medicamentos deben ser prescritos en ausencia de contraindicaciones.
8. Los tratamientos del tabaquismo son ms rentables en relacin con otras intervenciones de prevencin
mdicas y enfermedades.

Un programa de cinco pasos para la intervencin (Tabla 3.2) proporciona un
marco estratgico til para los proveedores de atencin de la salud interesados en
ayudar a sus pacientes a dejar de fumar. Debido a la dependencia del tabaco es
una enfermedad crnica, los mdicos deben reconocer que la recada es comn y
refleja la naturaleza crnica de la dependencia y la adiccin, no el fracaso por
parte del mdico o el paciente.
Consejera entregado por los mdicos y otros profesionales de la salud aumenta
de forma significativa las tasas de abandono sobre las estrategias selfinitiated
(Evidencia A). Incluso un perodo breve (3 minutos) de la consejera para instar a
un fumador para dejar de fumar en los resultados de las tasas de abandono de un
5-10%. Hay una fuerte dosis - respuesta entre la intensidad del asesoramiento y el
xito dejar de fumar. Maneras de intensificar el tratamiento incluyen el aumento de
la duracin de la sesin de tratamiento, el nmero de sesiones de tratamiento, y el
nmero de semanas en que se distribuye el tratamiento. Sostenida las tasas de
abandono del 10,9% a los 6 meses se han logrado cuando tutoriales clnico y los
comentarios estn relacionados con las sesiones de asesoramiento. Con las
intervenciones ms complejas las tasas de abandono pueden llegar a 20-30%. En
un ensayo clnico multicntrico controlado, una combinacin de asesoramiento
mdico, grupos de apoyo, capacitacin, y la terapia de reemplazo de nicotina logr
una tasa de abandono del 35% a 1 ao y una tasa sostenida dejar de fumar, de
22% a los 5 aos.
Cuadro 3.2. Estrategias breves para ayudar al paciente dispuesto a dejar de fumar.
1. PREGUNTAR: Identificar sistemticamente todos los consumidores de tabaco en cada visita.
Implementar un sistema de toda la oficina que asegura que, por paciente en cada visita a la clnica,
el estado del uso del tabaco se consulta y documentado.
2. ASESORAR: Exhortar a todos los consumidores de tabaco a dejar de fumar. De una manera clara,
fuerte y personalizado, instar a todos los consumidores de tabaco a dejar de fumar.
3. EVALUAR: Determinar la voluntad de hacer un intento de abandono. Pregunte a todo fumador si l
o ella est dispuesta a hacer un intento de abandono en este momento (por ejemplo, dentro de los
prximos 30 das).
4. ASISTIR: ayudar al paciente a dejar de fumar. Ayudar al paciente con un plan de dejar de fumar;
proporcionar asesoramiento prctico; proporcionar apoyo social intra-tratamiento; ayudar al paciente
a obtener el apoyo social-tratamiento adicional; recomendar el uso de la farmacoterapia aprobado,
excepto en circunstancias especiales; proporcionar material complementario.
5. ARREGLAR: Programar los contactos de seguimiento. Contacto Horario de seguimiento, ya sea en
persona o por telfono.

EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA EPOC ESTABLE.
Vista general de los medicamentos.
El tratamiento farmacolgico de la EPOC se utiliza para reducir los sntomas,
reducir la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones y mejorar el estado de
salud y la tolerancia al ejercicio. Hasta la fecha, ninguna de las medicaciones
existentes para la EPOC ha demostrado de manera concluyente para modificar la
disminucin a largo plazo en la funcin pulmonar cuando este se prueba como un
resultado primario o secundario en los ensayos clnicos. Post-hoc pruebas de tal
efecto con broncodilatadores de accin prolongada y / o corticosteroides inhalados
requiere confirmacin en estudios diseados especficamente.
Las clases de medicamentos de uso comn en el tratamiento de la EPOC se
muestran en la Tabla 3.3. La eleccin dentro de cada clase depende de la
disponibilidad y el coste de la medicacin y la respuesta del paciente. Cada
rgimen de tratamiento debe ser paciente especfico como la relacin entre la
severidad de los sntomas, la limitacin del flujo de aire, y la gravedad de las
exacerbaciones ser diferente entre los pacientes.
Cuando el tratamiento se administra por va inhalatoria, es esencial atencin a la
administracin de frmacos eficaces y la formacin en la tcnica de inhalacin. La
eleccin del dispositivo inhalador depender de la disponibilidad, el costo, el
mdico que prescribe, y las habilidades y la capacidad del paciente. Pacientes con
EPOC pueden tener problemas con la coordinacin y encontrar dificultades para
usar un inhalador de dosis medida (MDI). Es esencial asegurar que la tcnica de
inhalacin es correcta y volver a comprobar esto en cada visita.
Alternativa aliento activan o espaciadores estn disponibles. En general, la
deposicin de partculas de inhaladores de polvo seco (DPI) tender a ser ms
central con la limitacin del flujo areo fijo y las tasas de flujo inspiratorio ms
bajos en la EPOC. Sin embargo, como se ha demostrado en el asma, los
pacientes son tambin la probabilidad de encontrar el uso de algunos inhaladores
de polvo seco difciles. Para el MDI, la adicin de un gran o pequeo volumen
espaciador a menudo supera los problemas de coordinacin, y mejora la menor
deposicin de las vas respiratorias y el beneficio clnico. Muchos medicamentos
estn disponibles como soluciones nebulizadores y, para los pacientes que estn
gravemente demasiado inflados y en consecuencia pueden tener velocidades de
flujo muy bajas de inspiracin, puede haber ventajas tericas de uso del
nebulizador. Sin embargo, hay pocas pruebas de ensayos aleatorios para su
beneficio con respecto a otros dispositivos, y el uso de nebulizadores a menudo
depende de la preferencia local, la disponibilidad y el precio. Beneficio debera
juzgarse sintomticamente, ya que los cambios en la funcin pulmonar pueden ser
pequeos y dentro de los lmites de repetibilidad. Tratamiento nebulizado slo
debe continuar si el paciente refiere un claro beneficio sintomtico que no se
puede lograr por ms simple, ms barato, y las alternativas ms porttiles.
Los broncodilatadores
Los medicamentos que aumentan el FEV1 o cambian otras variables
espiromtricas, por lo general mediante la alteracin del tono del msculo liso de
las vas respiratorias, se llaman broncodilatadores, ya que las mejoras en el flujo
espiratorio reflejan la ampliacin de las vas respiratorias en lugar de cambios en
la retraccin elstica pulmonar. Estos medicamentos mejoran el vaciado de los
pulmones, tienden a reducir la hiperinflacin dinmica en reposo y durante el
ejercicio y mejorar el rendimiento del ejercicio. El alcance de estos cambios, sobre
todo en pacientes graves y muy graves, no es fcilmente predecible a partir de la
mejora en el VEF1.
Las relaciones dosis-respuesta utilizando el VEF1 como el resultado son
relativamente plana con todas las clases de broncodilatadores. La toxicidad es
tambin relacionada con la dosis. El aumento de la dosis de cualquiera de un
beta2-agonista o un anticolinrgico en un orden de magnitud, sobre todo cuando
se administra mediante un nebulizador, que parece proporcionar un beneficio
subjetivo en los episodios agudos, pero no es necesariamente til en la
estabilizacin de la enfermedad.
Los frmacos broncodilatadores se dan a cada funcin de las necesidades o de
forma regular para prevenir o reducir los sntomas (evidencia A) (tabla 3.4).

Cuadro 3.3. Formulaciones y dosis tpicas de los Medicamentos * de la EPOC
Droga Inhalador
(mcg)
Solucin para
nebulizador(mg/ml)
Oral Viales para
inyeccin
(mg)
Duracin de
accin(horas)
Los beta2 agonistas
De accin corta
Fenoterol 100-200 (MDI) 1 0.05% (Jarabe) 4-6
Levalbuterol 45-90 (MDI) 0.21, 0.42 6-8
Salbutamol (Albuterol) 100-200 (MDI
& DPI)
5 5mg(pldora)
0.024% (Jarabe)
0.1, 0.5 4-6
Terbutalina 400, 500 (DPI) 2.5, 5 mg
(pldora)
4-6
De accin Larga
Formoterol 4.5-12(MDI &
DPI)
0.01 12
Arformoterol 0.0075 12
Indacaterol 75-300(DPI) 24
Salmeterol 25-50(MDI & DPI) 12
Tulobuterol 2mg
(Transdermica)
24
ANTICOLINERGICO
De accin corta
Bromuro de Ipratropio 20, 40 (MDI) 0.25- 0.5 6-8
Bromuro de Oxitropio 100(MDI) 1.5 7-9
Accin Prolongada
Bromuro de Aclidinio 322(DPI) 12
Bromuro de Glicopirronium 44(DPI) 24
Tiotropio 18(DPI), 5(SMI) 24
Combinacin corto agonistas beta2 de accin ms anticolinrgico en un inhalador
Fenoterol/ Ipratropio 200/800(MDI) 1.25/0.5 6-8
Salbutamol/Ipratropio 75/15(MDI) 0.75/0.5 6-8
Metilxantinas
Aminofilina 200-600mg
(pldora)
240 Variable hasta 24
Teofilina(SR) 100-600mg
(pldora)
Variable hasta 24
Corticosteroides inhalados
Beclometasona 50-400(MDI &
DPI)
0.2-0.4
Budesonida 100, 200, 400
(DPI)
0.20, 0.25, 0.5
Fluticasona 50-500(MDI &
DPI)

Combinacin de accin prolongada beta2 agonistas ms corticosteroides en un inhalador
Formoterol/Budesonida 4.5/160(MDI)
9/320(DPI)

Formoterol/mometasona 10/200,
10/400(MDI)

Salmeterol/Fluticasona 50/100, 250,
500(DPI)
25/50, 125,
250(MDI)

Vilanterol/ Furoato de
Fluticasona
25/100(DPI)
Corticosteroides sistemicos
Prednisona 5-60mg(Pildora)
Metilprednisolona 4, 8, 16mg(Pldora)
Inhibidores de la fosfodiesterasa-4
Roflumilast 500mcg(Pldora) 24
MDI = inhalador de dosis medida; DPI = inhalador de polvo seco; SMI = suave inhalador de niebla
* No todas las formulaciones estn disponibles en todos los pases; en algunos pases, otras formulaciones
pueden estar disponibles.
Solucin nebulizada formoterol se basa en el vial de dosis unitaria que contiene 20 mcg en un volumen de 2,0
ml

Los agonistas beta2. La principal accin de los agonistas beta2 es relajar el
msculo liso de las vas respiratorias mediante la estimulacin de los receptores
beta2-adrenrgicos, lo que aumenta el AMP cclico y produce un antagonismo
funcional a la broncoconstriccin. Los efectos broncodilatadores de corta-
agonistas beta2 de accin por lo general desaparecen despus de 4 a 6 horas. El
uso regular y tan necesario del beta-agonista de accin corta a mejorar el FEV1 y
sntomas (evidencia B). El uso de dosis elevadas de corto agonistas beta2 de
accin sobre una base como-necesaria en pacientes ya tratados con
broncodilatadores de accin prolongada, no se apoya en pruebas, puede verse
limitado por los efectos secundarios, y no puede ser recomendado. Para una dosis
nica, su uso en la EPOC como-necesaria, no parece haber ninguna ventaja en el
uso de levalbuterol sobre broncodilatadores convencionales.
Cuadro 3.4. Los broncodilatadores en la EPOC estable
Los frmacos broncodilatadores son fundamentales para el manejo de sntomas en la EPOC.
Se prefiere la terapia inhalada.
La eleccin entre beta2-agonistas, anticolinrgicos, teofilina, o la terapia de combinacin depende de la
disponibilidad y la respuesta individual del paciente en trminos de alivio de los sntomas y los efectos
secundarios.
Los broncodilatadores se prescriben en una necesaria como-o sobre una base regular para prevenir o
reducir los sntomas.
Accin prolongada broncodilatadores inhalados son convenientes y ms efectivo en producir mantenido
alivio de los sntomas de los broncodilatadores de accin corta.
La combinacin de broncodilatadores de diferentes clases farmacolgicas puede mejorar la eficacia y
disminuir el riesgo de efectos secundarios en comparacin con el aumento de la dosis de un solo
broncodilatador.

De accin prolongada inhalados beta2-agonistas muestran la duracin de accin
de 12 horas o ms. El formoterol y salmeterol mejorar significativamente el FEV1 y
los volmenes pulmonares, disnea, la calidad relacionada con la salud de la vida y
la tasa de exacerbaciones (Evidencia A), pero no tienen efecto sobre la mortalidad
y la tasa de disminucin de la funcin pulmonar. El salmeterol reduce la tasa de
hospitalization195 (Evidencia B). El indacaterol es un agonista beta2 una vez al
da con una duracin de accin de 24 horas. El efecto broncodilatador es
significativamente mayor que la de formoterol y salmeterol, y similar a la de
tiotropio (Evidencia A). El indacaterol tiene efectos significativos en la disnea, el
estado de salud y la tasa de exacerbaciones (Evidencia B). Su perfil de seguridad
es similar a placebo; en ensayos clnicos de un nmero significativo de pacientes
(24% frente al 7%) experimentaron tos despus de la inhalacin de indacaterol.
Efectos adversos. La estimulacin de los receptores beta2-adrenrgicos puede
producir descansando taquicardia sinusal y tiene el potencial para precipitar
alteraciones del ritmo cardaco en pacientes susceptibles, aunque stos parecen
tener muy pocas implicaciones clnicas. Temblor somtica exagerada es
problemtico en algunos pacientes de edad avanzada tratados con dosis ms
altas de agonistas beta2, cualquiera que sea la va de administracin, lo que limita
la dosis que se puede tolerar. Aunque se puede producir hipopotasemia,
especialmente cuando el tratamiento se combina con diurticos tiazdicos y el
consumo de oxgeno se puede aumentar en condiciones de reposo, estos efectos
metablicos muestran taquifilaxia a diferencia de las acciones broncodilatadores.
Cadas leves en la PaO2 puede ocurrir despus de la administracin de ambos a
corto y largo agonistas beta2 de accin, pero la significacin clnica de estos
cambios es dudosa. A pesar de las preocupaciones planteadas hace unos aos en
relacin con los agonistas beta2 en el tratamiento del asma, un estudio ms
detallado ha encontrado ninguna asociacin entre el uso de agonistas beta2 y una
prdida acelerada de la funcin pulmonar o aumento de la mortalidad en la EPOC.
Anticolinrgicos. El efecto ms importante en los pacientes con EPOC de
medicamentos anticolinrgicos, como ipratropio, oxitropio y bromuro de tiotropio,
que parece ser el bloqueo del efecto de la acetilcolina en los receptores
muscarnicos. Medicamentos de accin corta actuales bloquean los receptores M2
y M3 y modificar la transmisin en la unin pre-ganglionar, aunque estos efectos
parecen menos importantes en la EPOC. El tiotropio anticolinrgico de accin
prolongada tiene una selectividad farmacocintico de los receptores M3 y M1. El
efecto broncodilatador de los anticolinrgicos inhalados de accin corta dura ms
tiempo que el de shortacting beta2-agonistas, con algn efecto broncodilatador
generalmente evidentes hasta 8 horas despus de la administracin. Entre los
anticolinrgicos de accin prolongada, acclidinium tiene una duracin de al menos
12 horas, mientras que el tiotropio y glicopirronio tienen una duracin de accin de
ms de 24 horas. El tiotropio reduce las exacerbaciones y hospitalizaciones
relacionadas, mejora los sntomas y el estado de salud (Evidencia A), y mejora la
efectividad de la rehabilitacin pulmonar (evidencia B). En un ensayo clnico a
gran escala ya largo plazo en los pacientes con EPOC, no hubo efecto del tiotropio
aade a otras terapias estndar en la tasa de disminucin de la funcin pulmonar
y pruebas de riesgo cardiovascular. En otro ensayo grande, tiotropio fue superior a
salmeterol en la reduccin de las exacerbaciones, aunque la diferencia fue
pequea. El anticolinrgicos de accin prolongada de aclidinio y glicopirronio
parecen tener una accin similar sobre la funcin pulmonar y la disnea como
tiotropio, mientras que estn disponibles para otros resultados mucho menos
datos.
Los efectos adversos. Los frmacos anticolinrgicos se absorben mal que limita
los efectos sistmicos problemticos visto con atropina. El uso extensivo de esta
clase de agentes inhalados en un amplio rango de dosis y entornos clnicos han
demostrado que son muy seguros. El principal efecto secundario es la sequedad
de la boca. Veintin das de tiotropio inhalado, 18 mcg / da en forma de polvo
seco, no retrasan la eliminacin del moco de los pulmones. Aunque se han
reportado sntomas prostticos ocasionales, no hay datos para probar una relacin
causal verdadera. Algunos pacientes que usan informe de ipratropio un sabor
amargo y metlico. Un pequeo aumento inesperado de eventos cardiovasculares
en pacientes con EPOC tratados regularmente con bromuro de ipratropio ha
informado y requiere mayor investigacin. El tiotropio entregado a travs del
inhalador Respimat suave niebla se asoci con un riesgo significativamente
mayor de mortalidad en comparacin con el placebo en un meta-anlisis; Sin
embargo, los hallazgos del ensayo TIOSPIR mostraron que no hubo diferencias
en la mortalidad o tasas de exacerbacin cuando se comparan tiotropio en un
inhalador de polvo seco para el inhalador Respimat . El uso de soluciones con
una mscara de cara ha sido reportado para precipitar el glaucoma agudo,
probablemente por un efecto directo de la solucin en el ojo.
Las metilxantinas. Existe gran controversia sobre los efectos exactos de
derivados de la xantina. Ellos pueden actuar como inhibidores de la
fosfodiesterasa no selectivos, pero tambin se han notificado a tener una serie de
acciones no broncodilatadores, cuya importancia est en disputa. Los datos sobre
la duracin de la accin para el convencional, o incluso de liberacin lenta,
preparaciones de xantina se carecen en la EPOC.
La teofilina, la metilxantina ms comnmente utilizado, se metaboliza por el
citocromo P450 oxidasas de funcin mixta. Liquidacin de la droga disminuye con
la edad. Muchas otras variables fisiolgicas y las drogas modifican el metabolismo
de la teofilina. Los cambios en la funcin muscular inspiratoria han sido
observados en pacientes tratados con teofilina, pero si esto refleja los cambios en
la espirometra o un efecto primario sobre el msculo no est claro. Todos los
estudios que han demostrado la eficacia de la teofilina en la EPOC se realizaron
con preparaciones de liberacin lenta.
La teofilina es menos eficaz y tan bien tolerada como broncodilatadores inhalados
de accin prolongada y no se recomienda si los medicamentos estn disponibles y
asequibles. Sin embargo, no hay evidencia de un efecto broncodilatador modesto
en comparacin con el placebo en pacientes con EPOC estable (Evidencia A).
Tambin hay alguna evidencia de beneficio sintomtico en comparacin con el
placebo. La adicin de teofilina a salmeterol produjo un mayor inprovement del
VEF1 y la disnea de salmeterol solo (evidencia B). Las dosis bajas de teofilina
reduce las exacerbaciones, pero no mejora la funcin pulmonar posterior al
broncodilatador (Evidencia B).
Los efectos adversos. La toxicidad es un problema particular con los derivados
de la xantina-relacionada con la dosis, debido a que su relacin teraputica es
pequea y la mayor parte del beneficio se produce slo cuando se dan dosis-cerca
de txico. Las metilxantinas son inhibidores inespecficos de todos los
subconjuntos de la enzima fosfodiesterasa, lo que explica su amplia gama de
efectos txicos. Los problemas incluyen el desarrollo de arritmias auriculares y
ventriculares (que puede ser fatal) y convulsiones de gran mal (lo que puede
ocurrir independientemente de la historia de epilepsia antes). Otros efectos
secundarios incluyen dolores de cabeza, insomnio, nuseas y ardor de estmago,
y estos pueden ocurrir dentro del rango teraputico de la teofilina en suero. Estos
medicamentos tambin tienen interacciones significativas con medicamentos de
uso comn, tales como la digital, coumadin, etc A diferencia de las otras clases de
broncodilatadores, derivados de las xantinas pueden suponer un riesgo de
sobredosis (ya sea intencional o accidental).
Terapia de combinacin del broncodilatador. La combinacin de
broncodilatadores con diferentes mecanismos y duraciones de accin puede
aumentar el grado de broncodilatacin para efectos secundarios equivalentes o
menores. Por ejemplo, una combinacin de un corto agonista beta2 de accin y un
anticolinrgico produce mayores y ms sostenidas mejoras en FEV1 de cualquiera
de los frmacos y no produce evidencia de taquifilaxia ms de 90 das de
tratamiento. La combinacin de un agonista beta 2, un anticolinrgico, y / o la
teofilina puede producir mejoras adicionales en la funcin pulmonar y el estado de
salud. La terapia de combinacin a corto plazo utilizando formoterol y tiotropio ha
demostrado tener un impacto mayor en el VEF1 de los componentes individuales
(Evidencia B). Las combinaciones de corto agonistas beta2 de accin y los
anticolinrgicos tambin son superiores en comparacin con cualquiera de los dos
frmacos solos en la mejora de FEV1 y los sntomas (evidencia B). Las
combinaciones de una accin prolongada beta2-agonista y un anticolinrgico de
accin prolongada han mostrado un aumento significativo en la funcin pulmonar,
mientras que el impacto en el paciente inform los resultados es an limitada.
Todava hay muy poca evidencia para determinar si una combinacin de
broncodilatadores de accin prolongada es ms eficaz que un anticolinrgico de
accin prolongada solos para la prevencin de las exacerbaciones.
Los corticosteroides
Los corticosteroides inhalados. No se conocen las relaciones dosis-respuesta y
la seguridad a largo plazo de los corticosteroides inhalados en la EPOC. Slo
dosis moderadas a altas han sido utilizadas en los ensayos clnicos a largo plazo.
La eficacia y los efectos secundarios de los corticosteroides inhalados en el asma
son dependientes de la dosis y el tipo de corticosteroide, pero si este es tambin el
caso de la EPOC no est claro. Los efectos de los corticosteroides sobre la
inflamacin pulmonar y sistmica en pacientes con EPOC son controvertidos, y su
papel en el tratamiento de la EPOC estable se limita a las indicaciones
especficas.
El tratamiento regular con corticoesteroides inhalados mejora los sntomas, la
funcin pulmonar y la calidad de vida y reduce la frecuencia de las exacerbaciones
en pacientes con EPOC con FEV1 <60% del valor terico (Evidencia A). La
retirada del tratamiento con corticosteroides inhalados puede causar
exacerbaciones en algunos pacientes. El tratamiento regular con corticoesteroides
inhalados no modifica la disminucin a largo plazo de FEV1 ni la mortalidad en
pacientes con EPOC, (Evidencia A).
Los efectos adversos. El uso de corticosteroides inhalados se asocia con una
mayor prevalencia de candidiasis oral, voz ronca, y moretones en la piel. El
tratamiento con corticosteroides inhalados se asocia con un mayor riesgo de
neumona. Mientras que el tratamiento a largo plazo con acetnido de
triamcinolona se asocia con un mayor riesgo de reduccin de la densidad sea, la
evidencia con otros corticosteroides inhalados es controvertido. Un estudio a largo
plazo mostr ningn efecto de la budesonida sobre la densidad sea y la tasa de
fracturas, y el tratamiento durante un perodo de tres aos con 500 mcg de
propionato de fluticasona oferta solo o en combinacin con salmeterol no se
asoci con una disminucin de la densidad mineral sea en una poblacin de la
EPOC pacientes con alta prevalencia de la osteoporosis.
Combinacin de corticosteroides inhalados / tratamiento broncodilatador. Un
corticosteroide inhalado combinado con un longacting agonista beta2 es ms
eficaz que los componentes individuales en la mejora de la funcin pulmonar y el
estado de salud y la reduccin de las exacerbaciones en pacientes con moderada
(evidencia B) para EPOC muy grave (Evidencia A). Un gran ensayo clnico
prospectivo no logr demostrar un efecto estadsticamente significativo del
tratamiento combinado en la mortalidad, pero un meta-anlisis posterior encontr
que la terapia de combinacin puede reducir la mortalidad con un nmero
necesario a tratar (NNT) de 36 (Evidencia B). La terapia de combinacin est
asociada con un mayor riesgo de neumona, pero ningn otro efecto secundario
significativo (Evidencia A). La adicin de una accin prolongada beta2-agonista /
combinacin de corticosteroides inhalados al tiotropio mejora la funcin pulmonar
y la calidad de vida y puede reducir an ms las exacerbaciones (Evidencia B),
pero se necesitan ms estudios de la terapia triple.
Los corticosteroides orales. Los corticosteroides orales tienen numerosos
efectos secundarios. Un efecto secundario importante del tratamiento a largo plazo
de la EPOC con corticosteroides sistmicos es la miopata esteroide, lo que
contribuye a la debilidad muscular, disminucin de la funcionalidad, y la
insuficiencia respiratoria en pacientes con EPOC muy grave. En vista de la
toxicidad conocida de tratamiento a largo plazo con corticosteroides orales,
estudios prospectivos sobre los efectos a largo plazo de estos frmacos en la
EPOC son limitados.
Inhibidores de la Fosfodiesterasa-4
La accin principal de los inhibidores de la fosfodiesterasa-4 es reducir la
inflamacin mediante la inhibicin de la degradacin de AMP cclico intracelular.
Es un medicamento oral una vez al da sin actividad broncodilatadora directa,
aunque se ha demostrado que mejora el FEV1 en pacientes tratados con
salmeterol o tiotropio. El roflumilast reduce las exacerbaciones moderadas y
graves tratados con corticosteroides en un 15-20% en los pacientes con bronquitis
crnica, EPOC severa o muy severa, y un historial de exacerbaciones (Evidencia
A). Los efectos sobre la funcin pulmonar tambin se observan cuando se aade
roflumilast a los broncodilatadores de accin prolongada (Evidencia A). No hay
comparacin o addon estudios directos de roflumilast y corticosteroides inhalados.
Inhibidores de la fosfodiesterasa-4 siempre deben utilizarse en combinacin con al
menos un broncodilatador de accin prolongada.
Los efectos adversos. Los inhibidores de la fosfodiesterasa-4 tienen efectos ms
adversos que los medicamentos inhalados para la EPOC. Los efectos adversos
ms frecuentes son nuseas, disminucin del apetito, dolor abdominal, diarrea,
trastornos del sueo y dolor de cabeza. Los efectos adversos condujeron a un
aumento de la retirada en los ensayos clnicos del grupo que recibi roflumilast.
Los efectos adversos parecen ocurrir al principio del tratamiento, son reversibles, y
disminuyen con el tiempo con el tratamiento continuado. En estudios controlados
prdida anormal de peso promedio de 2 kg se ha visto y el seguimiento de peso
durante el tratamiento se aconseja, as como evitar el tratamiento con roflumilast
en pacientes con bajo peso. El roflumilast tambin se debe utilizar con precaucin
en pacientes con depresin. El roflumilast y teofilina no deben administrarse
juntos.
Otros tratamientos farmacolgicos
Vacunas. Vacunacin contra la gripe puede reducir enfermedades graves (como
infecciones del tracto respiratorio inferior que requieren hospitalizacin) y muerte
en los pacientes con EPOC (evidencia A). Las vacunas que contienen muerto o
vivo, se recomiendan los virus inactivados, ya que son ms eficaces en los
pacientes ancianos con EPOC. Las cepas se ajustan cada ao para la eficacia
adecuada y se debe dar una vez al ao. Se recomienda la vacuna polisacrida
neumoccica para los pacientes con EPOC de 65 aos y mayores, y tambin en
los pacientes ms jvenes con enfermedades concomitantes significativas, como
la enfermedad cardiaca. Adems, esta vacuna se ha demostrado que reduce la
incidencia de la neumona adquirida en la comunidad en pacientes con EPOC
menores de 65 aos con un FEV1 <40% del valor terico (Evidencia B).
Alfa -1 antitripsina tratamiento sustitutivo. Los pacientes jvenes con
hereditaria alfa-1 antitripsina grave y enfisema establecido pueden ser candidatos
para la terapia de reemplazo alfa -1 antitripsina (evidencia C). Sin embargo, este
tratamiento es muy caro, no est disponible en la mayora de los pases, y no se
recomienda para los pacientes con EPOC que no est relacionada a la alfa-1
antitripsina.
Los antibiticos. En estudios ms antiguos profilcticos, se muestra el uso
continuo de antibiticos no tienen ningn efecto sobre la frecuencia de las
exacerbaciones de la EPOC, y un estudio que examin la eficacia de la
quimioprofilaxis realizadas en los meses de invierno en un perodo de 5 aos a la
conclusin de que no haba ningn beneficio. Aunque los estudios recientes han
demostrado algunos efectos de los antibiticos sobre la tasa de exacerbacin, el
papel de este tratamiento no est claro. Un estudio reciente de la azitromicina
diaria mostr una eficacia de exacerbacin puntos finales; sin embargo, no se
recomienda el tratamiento a causa de una situacin poco favorable entre los
beneficios y los efectos secundarios. Por lo tanto, el uso de antibiticos, que no
sean para el tratamiento de las exacerbaciones infecciosas de la EPOC y otras
infecciones bacterianas, no est actualmente indicado (Evidencia B).
Mucoltico (mucokinetic, mucoregulator) y Agentes antioxidantes (ambroxol,
erdostena, carbocistena, el glicerol yodado). El uso regular de los mucolticos
en la EPOC se ha evaluado en varios estudios a largo plazo con resultados
controvertidos. Aunque algunos pacientes con esputo viscoso se pueden
beneficiar de los mucolticos, los beneficios globales parecen ser muy pequeo; el
uso generalizado de estos agentes no se puede recomendar en la actualidad
(Evidencia D). Las drogas como la N-acetilcistena pueden tener efectos
antioxidantes, lo que lleva a la especulacin de que estos medicamentos podran
tener un papel en el tratamiento de pacientes con exacerbaciones recurrentes
(Evidencia B). Existe alguna evidencia de que en los pacientes con EPOC no
reciben corticosteroides inhalados, el tratamiento con mucolticos tales como
carbocistena y N-acetilcistena puede reducir las exacerbaciones (Evidencia B)
aunque una revisin Cochrane mostr poco o ningn efecto sobre la calidad de
vida en general.
Inmunorreguladores (inmunoestimulantes, inmunomoduladores). Los
estudios que utilizan un inmunorregulador en la EPOC reportan una disminucin
en la gravedad y la frecuencia de las exacerbaciones. Sin embargo, se requieren
estudios adicionales para examinar los efectos a largo plazo de esta terapia; en la
actualidad, su uso regular no puede ser recomendado.
Los antitusivos. Tos, aunque a veces un sntoma molesto en la EPOC, tiene un
papel protector significativo. El uso regular de antitusivos no se recomienda en
pacientes con EPOC estable (Evidencia D).
Vasodilatadores. La creencia de que la hipertensin pulmonar en la EPOC se
asocia a un peor pronstico ha provocado muchos intentos de reducir la poscarga
del ventrculo derecho, aumentar el gasto cardaco y mejorar el flujo de oxgeno y
la oxigenacin tisular. Muchos agentes han sido evaluados, incluido el xido ntrico
inhalado, pero los resultados han sido uniformemente decepcionantes. En los
pacientes con EPOC, en los que la hipoxemia es causada principalmente por la
ventilacin-perfusin desajuste en lugar de por el aumento de shunt intrapulmonar
(como en el edema pulmonar no cardiognico), xido ntrico inhalado puede
empeorar el intercambio de gas debido a la regulacin hipxica alterada de
equilibrio de ventilacin-perfusin. Por lo tanto, en base a la evidencia disponible,
el xido ntrico est contraindicado en pacientes con EPOC estable. Del mismo
modo, las directrices para el tratamiento de la hipertensin pulmonar no
recomiendan el uso de agentes de endotelio de modulacin para el tratamiento de
la hipertensin pulmonar asociada a la EPOC hasta que los datos sobre su
seguridad y eficacia en esta condicin estn disponibles.
Narcticos (morfina). Opioides orales y parenterales son eficaces para el
tratamiento de la disnea en pacientes con EPOC con enfermedad muy severa. No
hay datos suficientes para concluir si los opioides nebulizados son eficaces. Sin
embargo, algunos estudios clnicos sugieren que la morfina se utiliza para
controlar la disnea puede tener efectos adversos graves y en los beneficios puede
ser limitada a unos pocos temas sensibles.
Otros. El nedocromil y leucotrienos modificadores no se han probado
adecuadamente en pacientes con EPOC y no pueden ser recomendadas. No hubo
pruebas de beneficio-y algunos un poco de evidencia de dao (malignidad y
neumona), a partir de un anticuerpo anti-TNF-alfa (infliximab) probado en EPOC
de moderada a grave. No hay evidencia de la efectividad de las hierbas
medicinales en el tratamiento de la EPOC y otros mtodos de curacin alternativos
(por ejemplo, la acupuntura y la homeopata) no han sido probados
adecuadamente.
TRATAMIENTOS NO-FARMACOLGICOS
Rehabilitacin
Los principales objetivos de la rehabilitacin pulmonar son reducir los sntomas,
mejorar la calidad de vida y aumentar la participacin fsica y emocional en las
actividades cotidianas. Para lograr estos objetivos, la rehabilitacin pulmonar
abarca una serie de problemas pulmonares que no, que no pueden ser abordados
adecuadamente por la terapia mdica para la EPOC, incluyendo el ejercicio de
acondicionado, aislamiento social relativo, los estados de nimo alterados
(especialmente la depresin), prdida de masa muscular y prdida de peso. La
rehabilitacin pulmonar se ha evaluado cuidadosamente en un gran nmero de
ensayos clnicos y demostrado que aumenta la carga de trabajo mxima, el
consumo mximo de oxgeno, y el tiempo de resistencia. Beneficios se han
registrado en los programas de rehabilitacin llevados a cabo en pacientes
hospitalizados, ambulatorios, y los ajustes de origen; consideraciones de costo y la
disponibilidad ms a menudo determinan la eleccin de la configuracin. Los
diversos beneficios de la rehabilitacin pulmonar se resumen en la Tabla 3.5. Sin
embargo, el aumento de la capacidad de ejercicio puede no necesariamente se
traduce en aumento de la actividad fsica diaria.
La longitud mnima de un programa efectivo de rehabilitacin es de 6 semanas; el
ms largo es el programa contina, el ms eficaz de los resultados. Sin embargo,
hasta ahora, no hay ningn programa eficaz ha sido desarrollado para mantener
los efectos en el tiempo. Muchos mdicos aconsejan a los pacientes que no
pueden participar en un programa estructurado de ejercer por su cuenta (por
ejemplo, caminar 20 minutos al da). Los beneficios de este consejo general no
han sido probados, sino porque los estudios observacionales han indicado
importantes beneficios de la actividad fsica, y porque la actividad fsica es buena
para muchas otras razones, es muy razonable para ofrecer este tipo de
asesoramiento a los pacientes si un programa formal es no disponible.
Tabla 3.5. Beneficios de la rehabilitacin pulmonar en la EPOC
Mejora la capacidad de ejercicio (Evidencia A).
Reduce la intensidad percibida de la disnea (Evidencia A).
Mejora la calidad relacionada con la salud de la vida (Evidencia A).
Reduce el nmero de hospitalizaciones y das de hospitalizacin (Evidencia A).
Reduce la ansiedad y la depresin asociada con la EPOC (evidencia A).
El entrenamiento de fuerza y resistencia de los miembros superiores mejora la funcin del brazo (Evidencia
B).
Los beneficios se extienden mucho ms all del perodo inmediato de la formacin (evidencia B).
Mejora la supervivencia (Evidencia B).
Entrenamiento muscular respiratorio puede ser beneficioso, especialmente cuando se combina con la
prctica de ejercicio general (evidencia C).
Mejora la recuperacin despus de la hospitalizacin por una exacerbacin (Evidencia A).
Aumenta el efecto de los broncodilatadores de accin prolongada (Evidencia B).

Los componentes de los programas de rehabilitacin pulmonar.
Los componentes de la rehabilitacin pulmonar varan ampliamente, pero a
programas integrales incluye la prctica de ejercicio, dejar de fumar, consejos de
nutricin y educacin.
El entrenamiento con ejercicios. La tolerancia al ejercicio puede ser evaluado
por cualquiera de ergometra en bicicleta o ejercicios de rutina con la medicin de
una serie de variables fisiolgicas, como el consumo mximo de oxgeno, la
frecuencia cardiaca mxima, y el trabajo mximo realizado. Un enfoque menos
compleja es utilizar una prueba de caminata cronometrada propio ritmo (por
ejemplo, la distancia recorrida en 6 minutos). Estas pruebas requieren por lo
menos una sesin de prctica antes de que los datos pueden ser interpretados.
Pruebas de marcha Shuttle ofrecen una solucin de compromiso: proporcionan la
informacin ms completa que una prueba del todo a su propio ritmo, pero son
ms fciles de realizar que una prueba de esfuerzo.
El entrenamiento con ejercicios oscila en la frecuencia de diaria a semanal, en la
duracin de 10 minutos a 45 minutos por sesin, y en intensidad de 50% del
consumo mximo de oxgeno (VO2 max) a la mxima tolerada. La longitud ptima
de un programa de ejercicio no se ha investigado en ensayos controlados
aleatorios, pero la mayora de los estudios con menos de 28 sesiones de ejercicios
mostrar resultados inferiores en comparacin con aquellos con perodos de
tratamiento ms largos. En la prctica, la longitud depende de los recursos
disponibles y por lo general oscila de 4 a 10 semanas, con programas ms largos
resultantes en los efectos ms grandes que los programas ms cortos.
En muchos programas, especialmente aquellos que utilizan el entrenamiento con
ejercicios simples corredor, se anima al paciente a caminar hasta un mximo
limitado por sntomas, reposo, y luego seguir caminando hasta que se hayan
completado los 20 minutos de ejercicio. Siempre que sea posible, se prefiere el
entrenamiento de resistencia para el 60-80% de la mxima limitada por sntomas.
El entrenamiento de resistencia se puede lograr a travs de los programas de
ejercicios continuos o de intervalo. Este ltimo involucra al paciente haciendo el
mismo trabajo total, pero divididos en perodos breves de ejercicio de alta
intensidad, que es til cuando el rendimiento est limitado por otras
comorbilidades. El uso de un sencillo andador con ruedas parece mejorar la
distancia caminada y reduce la disnea en pacientes con EPOC con
discapacidades graves. Otros enfoques para mejorar los resultados, como el uso
de oxgeno durante el ejercicio, hacer ejercicio mientras se respira mezclas de
gases heliox o descarga de los msculos de ventilacin durante el ejercicio siguen
siendo experimentales en la actualidad.
Algunos programas tambin incluyen ejercicios de las extremidades superiores,
por lo general implican un ergmetro de las extremidades superiores o formacin
de resistencia con pesas. No hay datos de ensayos clnicos aleatorios para apoyar
la inclusin rutinaria de estos ejercicios, pero pueden ser tiles en pacientes con
comorbilidades que restringen otras formas de ejercicio y los que tienen evidencia
de la debilidad de los msculos respiratorios. En contraste, el entrenamiento
muscular inspiratorio parece proporcionar beneficios adicionales cuando se incluye
en un programa integral de rehabilitacin pulmonar. La incorporacin de ejercicios
de las extremidades superiores o de otros entrenamiento de fuerza para el
entrenamiento aerbico es eficaz en la mejora de la fuerza, pero no mejora la
calidad de vida o la tolerancia al ejercicio.
Los siguientes puntos resumen los conocimientos actuales de consideraciones
importantes en la eleccin de los pacientes para la rehabilitacin pulmonar:
Estado funcional: Los beneficios se han observado en pacientes con una amplia
gama de discapacidades, aunque los que son silla atada parecen menos
propensos a responder incluso a los programas de visitas a domicilio (Evidencia
B).
La gravedad de la disnea: Estratificacin por la intensidad de la disnea utilizando
el cuestionario mMRC puede ser til en la seleccin de pacientes con ms
probabilidades de beneficiarse de la rehabilitacin. Aquellos con mMRC grado 4
disnea puede no beneficiar (Evidencia B).
Motivacin: La seleccin de participantes altamente motivados es especialmente
importante en el caso de los programas de pacientes externos.
Fumar estado: No hay evidencia de que los fumadores se benefician menos que
los no fumadores, aunque algunos sugieren que los fumadores continuos son
menos propensas a completar los programas de rehabilitacin pulmonar que los
no fumadores (Evidencia B).
Educacin. La mayora de los programas de rehabilitacin pulmonar incluyen un
componente educativo. Los temas que parecen ms apropiados para un programa
de educacin incluyen: dejar de fumar; informacin bsica acerca de la EPOC;
enfoque general de la terapia y los aspectos especficos de tratamiento mdico;
habilidades de autogestin; estrategias para ayudar a minimizar la disnea;
consejos sobre cundo buscar ayuda; la toma de decisiones durante las
exacerbaciones; y las directivas anticipadas y las cuestiones de fin de vida.
La intensidad y el contenido de estos mensajes educativos deben variar en funcin
de la gravedad de la enfermedad del paciente, a pesar de las contribuciones
especficas de la educacin a las mejoras observadas despus de la rehabilitacin
pulmonar siguen sin estar claros. Los estudios indican que la educacin del
paciente solo no mejora el rendimiento del ejercicio o de la funcin pulmonar, pero
puede desempear un papel en la mejora de las habilidades, la capacidad de
hacer frente a la enfermedad, y el estado de salud. Estos resultados no se miden
tradicionalmente en los ensayos clnicos, pero pueden ser ms importantes en la
EPOC donde incluso las intervenciones farmacolgicas en general, confieren un
beneficio pequeo en trminos de la funcin pulmonar.
Los pacientes con EPOC grave a menudo expresan el deseo de hablar sobre la
atencin al final de su vida til con los mdicos, pero estas conversaciones rara
vez se producen en la prctica clnica. Los enfoques simples y estructuradas para
facilitar estas conversaciones pueden ayudar a mejorar la presencia y calidad de
la comunicacin desde la perspectiva de los pacientes. En particular, los pacientes
con una enfermedad terminal crnica como la EPOC deben ser informados que,
en caso de quedar en estado crtico, ellos o sus familiares pueden estar en una
posicin en la que tendran que decidir si a) un curso de terapia intensiva es
probable para lograr sus objetivos personales de cuidado, y b) que estn
dispuestos a aceptar las cargas de dicho tratamiento. La comunicacin sobre la
atencin al final de su vida til y la planificacin anticipada de la atencin da a los
pacientes la oportunidad de tomar decisiones informadas sobre el tipo de atencin
que desean y asegurarse de que su familia y los mdicos a entender sus valores,
objetivos y perspectivas. Los mdicos deben desarrollar e implementar mtodos
para ayudar a los pacientes ya sus familias a tomar decisiones informadas que
sean consistentes con los valores de los pacientes. Estos mtodos tienen el
potencial de mejorar la calidad de la atencin y al mismo tiempo puede contribuir a
los esfuerzos para reducir los costos de atencin de la salud por garantizar que los
pacientes reciban atencin en consonancia con sus objetivos y valores.
Evaluacin y Seguimiento. Se deben hacer evaluaciones de referencia y
resultados de cada participante en un programa de rehabilitacin pulmonar para
cuantificar los beneficios individuales y reas objetivo de mejora. Las evaluaciones
deben incluir:
historia detallada y un examen fsico
Medicin de la espirometra post-broncodilatador
Evaluacin de la capacidad de ejercicio
La medicin del estado de salud y el impacto de la falta de aire (por ejemplo,
CAT y escalas MMRC)
Evaluacin de la fuerza muscular inspiratoria y espiratoria y la fuerza del
miembro inferior (por ejemplo, cudriceps) en los pacientes que sufren de prdida
de masa muscular.
Las dos primeras evaluaciones son importantes para establecer la idoneidad de
entrada y el estado de la lnea de base, pero no se utilizan en la evaluacin de
resultados. Las tres ltimas evaluaciones son de referencia y medidas de
resultado. Varios cuestionarios detallados para evaluar el estado de salud estn
disponibles, incluyendo algunos que estn diseados especficamente para los
pacientes con enfermedades respiratorias (por ejemplo, enfermedad respiratoria
crnica Cuestionario, St. George Respiratory Questionnaire, Test de Evaluacin
de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica), y cada vez hay ms evidencia
de que estos cuestionarios pueden ser tiles en un entorno clnico. El estado de
salud tambin se puede evaluar mediante cuestionarios genricos, como el
Medical Outcomes Study Short Form (SF-36), para permitir la comparacin de la
calidad de vida en diferentes enfermedades. El Hospital Anxiety and Depression
Scale (HADS) y la Evaluacin de la Atencin Primaria de los trastornos mentales
(PRIME-MD) cuestionario del paciente se han utilizado para mejorar la
identificacin y el tratamiento de los pacientes ansiosos y deprimidos.
El soporte nutricional. Pruebas de baja a moderada calidad sugiere que el apoyo
nutricional promueve el aumento significativo en el peso y la masa libre de grasa
en los pacientes con EPOC, especialmente si desnutrido. Adems,
significativamente mayores cambios desde el inicio se han observado en
pacientes con suplementos para la prueba de caminata de seis minutos, la fuerza
de los msculos respiratorios y (slo en pacientes desnutridos) CVRS global
medido por SGRQ. Se han observado efectos positivos cuando se propone la
suplementacin nutricional solo o como un complemento al entrenamiento fsico.
La cantidad ptima y la duracin de la suplementacin no se han establecido
claramente.
OTROS TRATAMIENTOS
La terapia de oxgeno
La administracin a largo plazo de oxgeno (> 15 horas por da) para pacientes
con insuficiencia respiratoria crnica se ha demostrado que aumenta la
supervivencia en pacientes con hipoxemia en reposo grave (evidencia B). La
oxigenoterapia a largo plazo est indicada para pacientes que tengan:
la PaO2 en o por debajo de 7,3 kPa (55 mmHg) o la SaO2 en o por debajo de
88%, con o sin hipercapnia confirmado dos veces durante un perodo de una
semana tres (Evidencia B); o
PaO2 entre 7,3 kPa (55 mmHg) y 8,0 kPa (60 mmHg), o la SaO2 de 88%, si hay
evidencia de hipertensin pulmonar, edema perifrico lo que sugiere la
insuficiencia congestiva cardiaca, o policitemia (hematocrito> 55%) (Evidencia D).
La decisin sobre el uso de oxgeno a largo plazo debe basarse en los valores de
PaO2 o saturacin descansan repetidas dos veces ms de tres semanas en el
paciente estable. Los datos actuales no apoyan el uso de oxgeno ambulatorio en
poblaciones de pacientes que no cumplen con los criterios anteriores.
Aunque el transporte areo es seguro para la mayora de los pacientes con
insuficiencia respiratoria crnica que estn en terapia de oxgeno a largo plazo, los
pacientes lo ideal es que sean capaces de mantener una PaO2 en vuelo de al
menos 6,7 kPa (50 mmHg). Los estudios indican que esto puede lograrse en
aquellos con moderada a hipoxemia grave a nivel del mar por oxgeno
suplementario a 3 L / min mediante una cnula nasal o 31% por Venturi
facemask361. Aquellos con una PaO2 en reposo a nivel del mar> 9,3 kPa (70
mmHg) es probable que sean seguros para volar sin oxgeno suplementario,
aunque es importante destacar que una PaO2 en reposo> 9,3 kPa (70 mmHg) a
nivel del mar no excluye la desarrollo de hipoxemia grave en el transporte areo
(evidencia C). La consideracin cuidadosa se debe dar a alguna comorbilidad que
pueden poner en peligro el suministro de oxgeno a los tejidos (por ejemplo,
incapacidad cardiaca, anemia). Adems, caminando por el pasillo puede agravar
profundamente hipoxemia.
Soporte ventilatorio
La ventilacin no invasiva (VNI) se utiliza cada vez ms en los pacientes con
EPOC muy grave estable. La combinacin de la VNI con la terapia de oxgeno a
largo plazo puede ser de alguna utilidad en un subgrupo seleccionado de
pacientes, especialmente en aquellos con hipercapnia diurna pronunciada. Se
puede mejorar la supervivencia, pero no mejora la calidad de vida. Sin embargo,
en los pacientes con EPOC, tanto y la apnea obstructiva del sueo hay beneficios
claros de presin positiva continua (CPAP), tanto en la supervivencia y el riesgo
de ingreso hospitalario.
Tratamientos quirrgicos
La ciruga de reduccin de volumen pulmonar (CRVP). CRVP es un
procedimiento quirrgico en el que se resecan partes del pulmn para reducir la
hiperinflacin, hacer los msculos respiratorios generadores de presin ms eficaz
mediante la mejora de su eficiencia mecnica (tal como se mide por la relacin
longitud / tensin, la curvatura de la membrana, y el rea de aposicin). Adems,
la CRVP aumenta la presin de retroceso elstico del pulmn y por lo tanto mejora
las tasas de flujo espiratorio y reduce las exacerbaciones. La ventaja de la ciruga
sobre el tratamiento mdico es ms significativa entre los pacientes con enfisema
en lbulos superiores predominantemente y baja capacidad de ejercicio antes del
tratamiento. Un anlisis econmico prospectivo indic que la CRVP es costosa en
relacin con los programas de atencin de salud sin incluir la ciruga. En contraste
con el tratamiento mdico, la CRVP se ha demostrado que resulte en una mejor
supervivencia (54% vs 39,7%) en los pacientes con enfisema severo con enfisema
upperlobe y baja capacidad de ejercicio despus de la rehabilitacin (Evidencia A).
En pacientes similares ricos en la capacidad de ejercicio de rehabilitacin
postpulmonary no se observaron diferencias en la supervivencia despus de la
CRVP, aunque la calidad relacionada con la salud de la vida y la capacidad de
ejercicio mejor. CRVP se ha demostrado para dar lugar a una mayor mortalidad
que el tratamiento mdico en pacientes con enfisema severo con un FEV1 20%
del valor esperado y, o bien el enfisema homogneo en la tomografa
computarizada de alta resolucin o DLCO 20% del valor predicho.
Reduccin del volumen Bronchoscopic Pulmn (BLVR). En un anlisis post-
hoc, BLVR en pacientes con EPOC con limitacin del flujo areo grave (FEV1 15-
45% del valor terico), enfisema heterogneo en la TC, y la hiperinflacin (TLC>
100% y RV> 150% predicho) se ha demostrado para dar lugar a modestas
mejoras en la funcin pulmonar, la tolerancia al ejercicio y los sntomas en el costo
de las exacerbaciones ms frecuentes de la EPOC, neumona y hemoptisis
despus de la implantacin. Se requieren datos adicionales para definir la tcnica
ptima y poblacin de pacientes.
Trasplante de pulmn. En pacientes adecuadamente seleccionados con EPOC
muy grave, el trasplante de pulmn se ha demostrado que mejora la calidad de
vida y la capacidad funcional. Las complicaciones comunes que se observan en
los pacientes con EPOC despus de un trasplante de pulmn, adems de la
mortalidad post-operatoria, son el rechazo agudo, bronquiolitis obliterante,
infecciones oportunistas, como el CMV, hongos (Candida, Aspergillus,
Cryptococcus, Pneumocystis) o infecciones bacterianas (Pseudomonas,
Staphylococcus especies) y enfermedad linfoproliferativa. El trasplante de pulmn
est limitada por la escasez de rganos y los costos del donante. Los criterios de
derivacin para trasplante de pulmn incluyen la EPOC con un ndice BODE
superior a 5 criterios recomendados para la inclusin incluyen un ndice BODE de
7 a 10 y al menos uno de los siguientes:. Historia de exacerbacin asociado con
hipercapnia aguda [PaCO2> 6,7 kPa (50 mmHg )]; hipertensin pulmonar, cor
pulmonale, o terapia de oxgeno tanto a pesar; y FEV1 <20% del valor predicho,
ya sea con DLCO <20% predicho o distribucin homognea del enfisema
(evidencia C).
Bulectoma. Bulectoma es un procedimiento quirrgico mayor para el enfisema
bulloso. La eliminacin de una gran bulla que no contribuye al intercambio de
gases descomprime el parnquima pulmonar adyacente. La hipertensin
pulmonar, hipercapnia y enfisema grave no son contraindicaciones absolutas para
bullectoma.
Cuidados paliativos, la atencin al final de su vida til, y Cuidado de
Hospicio.
La trayectoria de la enfermedad en la EPOC suele estar marcada por una
disminucin gradual en el estado de salud y el aumento de los sntomas, marcada
por exacerbaciones agudas que se asocian con un mayor riesgo de morir. Aunque
la mortalidad despus de la hospitalizacin por una exacerbacin aguda de la
EPOC est cayendo, todava oscila entre el 23% y el 80%. Insuficiencia
respiratoria progresiva, las enfermedades cardiovasculares, los tumores malignos
y otras enfermedades son la principal causa de muerte en los pacientes con
EPOC hospitalizados por una exacerbacin. Por todas estas razones, los cuidados
paliativos, la atencin de la vida endof y cuidados paliativos son un componente
importante de la atencin de pacientes con EPOC avanzada.
El cuidado paliativo es el trmino ms amplio e incorpora (pero no se limita a)
tanto la atencin al final de su vida til (atencin a las personas que estn
muriendo de forma activa), as como el cuidado de hospicio (un modelo de
prestacin de la atencin al final de la vida de los pacientes que son enfermos
terminales y predice que tienen menos de 6 meses de vida). El objetivo de los
cuidados paliativos es prevenir y aliviar el sufrimiento, y para apoyar la mejor
calidad posible de vida para los pacientes y sus familias, independientemente de
la etapa de la enfermedad o la necesidad de otras terapias. Por lo tanto, los
cuidados paliativos son un componente importante en el manejo de todos los
pacientes con EPOC avanzada y debe comenzar en el momento del diagnstico
de una enfermedad terminal crnica como la EPOC; sin embargo los pacientes
con EPOC tienen menos probabilidades de recibir este tipo de servicios que los
pacientes con cncer de pulmn. Los cuidados paliativos se expande el
tratamiento mdico de la enfermedad en el modelo tradicional de aumentar el
enfoque en los objetivos de mejorar la calidad de vida, la funcin de optimizacin,
lo que ayuda a la toma de decisiones sobre la atencin al final de su vida til,
ofreciendo apoyo emocional y espiritual a los pacientes y sus familias. Cada vez
ms, los equipos de cuidados paliativos estn disponibles para la consulta de los
pacientes hospitalizados y dichos equipos estn aumentando rpidamente en
nmero y capacidad. Disponibilidad para pacientes ambulatorios de consulta de
cuidados paliativos es menos comn, pero se ha demostrado que mejora la
calidad de vida, reducir los sntomas e incluso prolongar la supervivencia para
algunos pacientes, como aquellos con cancer536 de pulmn avanzado. Los
mdicos que atienden a pacientes con EPOC deben ayudar a identificar a los
pacientes que podran beneficiarse de los servicios de cuidados paliativos e
identificar recursos de cuidados paliativos disponibles en su comunidad para estos
pacientes.
Para los pacientes con la enfermedad ms avanzada y terminal, los servicios de
hospicio pueden proporcionar un beneficio adicional. Los servicios de hospicio a
menudo se centran en los pacientes con discapacidad grave o la carga de
sntomas y pueden proporcionar estos servicios en el domicilio del paciente o en
camas de cuidados paliativos en unidades de cuidados paliativos especializados u
otras instituciones tales como hospitales o residencias de ancianos. El Hospicio
Nacional y la Organizacin de Cuidados Paliativos (http://www.nhpco.org)
proporciona una gua para la seleccin de pacientes con enfermedades no
cancerosas como la EPOC para el acceso a los servicios de hospicio (por ejemplo,
la desactivacin de la disnea en reposo y que es poco sensible a los
broncodilatadores y la progresin de la enfermedad avanzada demostrada por el
aumento de hospitalizaciones o visitas a urgencias). Estas pautas discuten las
dificultades para predecir con precisin el pronstico de los pacientes con EPOC
avanzada, pero reconocen la conveniencia de proporcionar servicios de cuidados
paliativos para algunos de estos pacientes.
CAPTULO 4: GESTIN DE LA EPOC ESTABLE
PUNTOS CLAVE:
Identificacin y reduccin de la exposicin a factores de riesgo son pasos
importantes en la prevencin y tratamiento de la EPOC. Todas las personas que
fuman deben ser alentados a dejar de fumar.
El nivel de FEV1 es un descriptor inadecuada del impacto de la enfermedad en
los pacientes y por esta razn la evaluacin individualizada de los sntomas y el
riesgo futuro de exacerbacin tambin debe ser incorporado en la estrategia de
gestin de la EPOC estable.
La terapia farmacolgica se utiliza para reducir los sntomas, reducir la frecuencia
y gravedad de las exacerbaciones y mejorar el estado de salud y la tolerancia al
ejercicio. Medicamentos existentes para la EPOC no se han demostrado de forma
concluyente que modificar la disminucin a largo plazo en la funcin pulmonar,
que es el sello distintivo de esta enfermedad.
Para ambos beta2-agonistas y anticolinrgicos, formulaciones longacting son
preferibles a las formulaciones de accin corta. En base a la eficacia y los efectos
secundarios, los broncodilatadores inhalados son preferibles a los
broncodilatadores orales.
monoterapia a largo plazo con corticoides orales o inhalados no se recomienda
en pacientes con EPOC.
La fosfodiesterasa-4 inhibidor roflumilast puede ser til para reducir las
exacerbaciones en pacientes con FEV1 <50% del valor predicho, la bronquitis
crnica y exacerbaciones frecuentes.
Vacunas contra la gripe puede reducir el riesgo de enfermedad grave (como la
hospitalizacin debido a infecciones del tracto respiratorio inferior) y muerte en
pacientes con EPOC.
Actualmente, el uso de antibiticos no se indica en la EPOC, aparte de para el
tratamiento de las exacerbaciones infecciosas de la EPOC y otras infecciones
bacterianas.
Todos los pacientes con EPOC con disnea al caminar a su propio ritmo en un
terreno llano parecen beneficiarse de la rehabilitacin y el mantenimiento de la
actividad fsica, mejorar su tolerancia al ejercicio y la calidad de vida y reducir los
sntomas de disnea y fatiga.
INTRODUCCIN
Una vez que se ha diagnosticado EPOC, la gestin eficaz debe basarse en una
evaluacin individualizada de la enfermedad con el fin de reducir tanto los
sntomas actuales y los riesgos futuros (Tabla 4.1). Estos objetivos deben ser
alcanzados con los mnimos efectos secundarios del tratamiento, un reto particular
en pacientes con EPOC, ya que comnmente tienen comorbilidades que tambin
deben ser cuidadosamente identificadas y tratadas.
Cuadro 4.1. Metas para el tratamiento de la EPOC estable
Aliviar los sntomas
Mejorar la tolerancia al ejercicio
Mejorar el estado de salud
y
Prevenir la progresin de la enfermedad
Prevenir y tratar las exacerbaciones
Reducir la mortalidad

Es crucial para los pacientes con EPOC a entender la naturaleza de su
enfermedad, los factores de riesgo para su progresin y su papel y el de sus
trabajadores de la salud para lograr resultados ptimos de gestin y de salud. El
tipo de trabajadores de la salud visto, y la frecuencia de las visitas, dependern del
sistema de atencin de salud. El monitoreo continuo debe asegurar que se estn
REDUCIR SINTOMAS
REDUCIR RIESGOS
cumpliendo los objetivos del tratamiento y debe incluir una evaluacin continua de
la exposicin a factores de riesgo y el monitoreo de la progresin de la
enfermedad, el efecto del tratamiento y los posibles efectos adversos, la historia
exacerbacin, y las comorbilidades. Adems, los pacientes deben recibir
asesoramiento general sobre la vida sana, incluyendo la dieta y el hecho de que el
ejercicio fsico es seguro y animado para las personas con EPOC.
Identificacin y reduccin de la exposicin a factores de riesgo son importantes en
el tratamiento y la prevencin de la EPOC. Dado que el tabaquismo es el factor de
riesgo ms comnmente encontrado y fcilmente identificable, dejar de fumar
debe alentar a todas las personas que fuman. La reduccin de la exposicin
personal por un total de exposicin laboral a polvos, humos y gases y
contaminantes del aire interior y al aire libre puede ser ms difcil, pero debe
intentarse.
IDENTIFICAR Y REDUCIR LA EXPOSICIN A FACTORES RIESGO
Humo del tabaco
Para dejar de fumar es la intervencin fundamental para todos los pacientes con
EPOC que continan fumando (Evidencia A). Los proveedores de salud son
importantes para la entrega de mensajes y las intervenciones para dejar de fumar
y deben animar a todos los pacientes que fuman a dejar de fumar, incluso cuando
los pacientes visitan a un mdico por razones no relacionadas con la EPOC o
problemas respiratorios.
Exposiciones ocupacionales
Aunque los estudios an no se han hecho para demostrar si las intervenciones
para reducir la exposicin ocupacional tambin reducen la carga de la EPOC,
parece de sentido comn para asesorar a los pacientes que eviten las
exposiciones continuas a agravantes potenciales, si es posible (Evidencia D).
Interior y exterior de la contaminacin del aire
Reducir el riesgo de la contaminacin del aire en interiores y al aire libre es factible
y requiere una combinacin de polticas pblicas, los recursos locales y
nacionales, los cambios culturales y medidas de proteccin adoptadas por los
pacientes individuales. Reduccin de la exposicin al humo de combustibles de
biomasa, en particular entre las mujeres y los nios, es un objetivo crucial para
reducir la prevalencia de la EPOC en todo el mundo. Ventilacin eficiente, no
contaminante cocinas, el uso de conductos de humo, y las intervenciones
similares son viables y deben ser recomendadas (Evidencia B).
Cuadro 4.2. Modelo de Sntoma / Riesgo de Evaluacin de la EPOC
Al evaluar los riesgos, elegir el ms alto riesgo de acuerdo con grande GOLD o la
historia exacerbacin. (Uno o ms hospitalizaciones por exacerbaciones de la EPOC
deben ser considerados de alto riesgo.)

Categora
del
Paciente
Caracteristica Clasificacin
espiromtrica
Exacerbaciones
por ao
CAT mMRC
A Riesgo bajo,
menos
sntomas
GOLD 1-2 1 <10 0-1
B Bajo Riesgo,
ms sntomas
GOLD 1-2 1 10 2
C Alto riesgo,
menos
sntomas
GOLD 3-4 2 <10 0-1
D Alto riesgo,
ms sntomas
GOLD 3-4 2 10 2


TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE
En versiones anteriores del informe GOLD, las recomendaciones de tratamiento
de la EPOC se basan slo en la espirometra. Esto est en consonancia con el
hecho de que la mayor parte de la evidencia de ensayos clnicos sobre la eficacia
del tratamiento en la EPOC se orienta alrededor de FEV1 basal. Sin embargo, solo
el FEV1 es un pobre descriptor del estado de la enfermedad y por esta razn la
estrategia de tratamiento para la EPOC estable debe tambin considerar los
sntomas de cada paciente y el riesgo futuro de las exacerbaciones. Esta
evaluacin individualizada se resume en la Tabla 4.2.
Pasar de los ensayos clnicos a recomendaciones para la prctica de rutina -
Consideraciones
La gua para la prctica clnica se presenta a continuacin se basa en la evidencia
de los ensayos clnicos, como se detalla en la discusin de la evidencia Niveles al
principio de este documento. Sin embargo, es importante reconocer que todos los
ensayos clnicos reclutan grupos restringidos de los pacientes; esto limita su
generalizacin. En la EPOC los criterios clave de inclusin son: FEV1 basal,
reversibilidad broncodilatadora aguda, antecedentes de tabaquismo, los sntomas
y antecedentes de exacerbaciones. Algunas consideraciones generales
relacionadas con estos criterios de inclusin se discuten a continuacin.
FEV1 basal. La evidencia para el tratamiento farmacolgico de la EPOC se basa
principalmente en la gravedad de la obstruccin al flujo areo (FEV 1%
pronosticado), y la clasificacin de la espirometra GOLD ha sido a menudo
utilizada como un criterio de entrada para los ensayos clnicos. No hay casi
ninguna evidencia sobre la eficacia de los tratamientos de la EPOC en pacientes
con FEV1> 70% predicho (GOLD 1), y no hay evidencia en absoluto, sobre el
tratamiento anti-inflamatorio en pacientes con FEV1> 60% del valor predicho.
Muchos estudios sobre la combinacin de medicamentos (corticoides inhalados
ms largo agonistas beta2 de accin) se han limitado a GOLD 3-4 (limitacin del
flujo areo grave-muy grave) pacientes. Como no se ha llevado a cabo ningn
ensayo puramente en GOLD 2 pacientes, la evidencia de la eficacia del
tratamiento de combinacin en este grupo tiene que ser extrada de los estudios
que incluyeron pacientes como un subconjunto de los participantes. Grandes
estudios como TORCH y elevar cada uno contena ms de 2.000 ORO 2
pacientes, aunque en el estrato inferior de ORO 2 (FEV1 <60% del valor terico).
En general, es importante establecer una distincin entre la ausencia de evidencia
de que un tratamiento funciona y la presencia de evidencia de que un tratamiento
no funciona.
La reversibilidad del broncodilatador agudo. Muchos ensayos EPOC han
utilizado bajo la reversibilidad de la limitacin del flujo de aire como un criterio de
entrada. Reversibilidad aguda no es una medicin fiable y, en general, la
reversibilidad aguda en respuesta a broncodilatador es un pobre predictor del
beneficio de un tratamiento para el FEV1 despus de un ao. Por lo tanto, este
criterio el ingreso al ensayo clnico comn tiene un impacto limitado sobre la
fiabilidad de las recomendaciones teraputicas.
Sntomas. Casi todos los estudios han incluido pacientes con sntomas
respiratorios; no existen datos sobre los pacientes asintomticos. Ningn estudio
ha informado de los resultados basados en los niveles de sntomas estratificados.
Prevencin exacerbacin. Estudios en los que las exacerbaciones son un
resultado mayor a menudo "enriquecer" la poblacin de pacientes, al exigir un
historial de exacerbaciones frecuentes en el ao anterior, ya que a menudo es
ms fcil demostrar un efecto del tratamiento para prevenir las exacerbaciones si
se producen realmente las exacerbaciones. Sin embargo, los grandes ensayos
que no han utilizado este criterio de entrada tambin han mostrado reducciones en
las exacerbaciones, incluso en pacientes con limitacin del flujo areo menos
grave. Propia historia de exacerbaciones del paciente parece ser la ms potente
predictor de exacerbaciones futuras, por lo que el panel de ORO supone que es
seguro para extrapolar pruebas de la eficacia de los ensayos clnicos a los
pacientes apropiados en la prctica habitual, independientemente de los criterios
de entrada del ensayo relativo a la exacerbacin anterior la historia.
Sub-Grupo de Anlisis. Los resultados de los ensayos clnicos potencialmente se
aplican a todos los miembros de la poblacin por intencin de tratar, ya sea que se
encuentran en el centro de la distribucin de la gravedad o en los extremos. El
anlisis de subgrupos, ya sea pre-especificada o no, debe ser utilizado con
precaucin. Por ejemplo, si un tratamiento no tiene ningn efecto en la poblacin
por intencin de tratar, pero parece tener un efecto que se limita a un sub-grupo,
hay una fuerte probabilidad de que uno de los otros grupos sera peor en el
tratamiento. En contraste, el anlisis de subgrupos es til si se muestra que un
efecto del tratamiento es constante en tamao y direccin a travs de la gama de
pacientes reclutados para el estudio. En resumen, el anlisis de subgrupos no
proporciona pruebas slidas de que un tratamiento funciona en un subgrupo
especfico, pero puede proporcionar confianza en que los resultados de la
intencin de tratar de poblacin se aplica a los pacientes que cumplieron los
criterios de inclusin del estudio. El anlisis de subgrupos tambin puede generar
hiptesis para ser probadas en ensayos posteriores.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Manejo no farmacolgico de la EPOC segn la evaluacin individualizada de los
sntomas y el riesgo de exacerbacin se muestra en la Tabla 4.3.
Dejar de fumar
Para dejar de fumar se debe considerar la intervencin ms importante para todos
los pacientes con EPOC que fuman a pesar del nivel de gravedad de la
enfermedad.
Actividad Fsica
Se recomienda la actividad fsica para todos los pacientes con EPOC. Hay muy
poca evidencia especfica de la EPOC para apoyar las recomendaciones para la
actividad fsica aparte de los estudios de la rehabilitacin pulmonar (se cree que el
componente de ejercicio fsico para proporcionar el mayor beneficio). Sin
embargo, dados los beneficios globales de la poblacin de ejercicio fsico y su
papel en la prevencin primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular,
parece intuitivamente correcto para recomendar la actividad fsica diaria.
Rehabilitacin
Aunque se necesita ms informacin sobre los criterios para la seleccin de
pacientes para los programas de rehabilitacin pulmonar, todos los pacientes con
EPOC parecen beneficiarse de la rehabilitacin y el mantenimiento de la actividad
fsica, mejorar su tolerancia al ejercicio y experimentar una disminucin disnea y
fatiga (Evidencia A). Varios estudios han documentado un efecto de la
rehabilitacin pulmonar en pacientes con dificultad para respirar, por lo general
mMRC> 1, y despus de las exacerbaciones agudas. Los datos sugieren que
estos beneficios pueden mantenerse, incluso despus de un nico programa de
rehabilitacin pulmonar. Beneficio no decaiga despus de que termine un
programa de rehabilitacin, pero si la prctica de ejercicio se mantiene en el pas
el estado de salud del paciente se mantiene por encima de los niveles previos a la
rehabilitacin (Evidencia B)
Vacunacin
Las decisiones sobre la vacunacin en pacientes con EPOC dependen de las
polticas locales, la disponibilidad y la asequibilidad.
Cuadro 4.3. Manejo no farmacolgico de la EPOC
Grupo de
pacientes
Esencial Recomendado En funcin de las pautas locales
A Para dejar de fumar (puede incluir el tratamiento farmacolgico) Actividad fsica Vacunacin contra la gripe
Vacunacin antineumoccica
B-D Para dejar de fumar (puede incluir el tratamiento farmacolgico)
Rehabilitacin pulmonar
Actividad fsica Vacunacin contra la gripe
Vacunacin antineumoccica

EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO
El tratamiento farmacolgico de la EPOC se utiliza para reducir los sntomas,
reducir la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones y mejorar el estado de
salud y la tolerancia al ejercicio. Medicamentos existentes para la EPOC no se han
demostrado de forma concluyente que modificar la disminucin a largo plazo en la
funcin pulmonar, que es el sello distintivo de esta enfermedad.
Las clases de medicamentos de uso comn en el tratamiento de la EPOC se
muestran en la Tabla 3.3 y una descripcin detallada de los efectos de estos
medicamentos se da en el captulo 3. La eleccin dentro de cada clase depende
de la disponibilidad de la medicacin y la respuesta del paciente. Un modelo
propuesto para el manejo farmacolgico inicial de la EPOC segn la evaluacin
individualizada de los sntomas y el riesgo de exacerbacin se muestra en la Tabla
4.4.
Los pacientes del grupo A tienen pocos sntomas y un bajo riesgo de
exacerbaciones. Pruebas especfico para la efectividad de los tratamientos
farmacolgicos no est disponible para los pacientes con FEV1> 80% predicho
(GOLD 1). Sin embargo, para todos los pacientes del Grupo A, un broncodilatador
de accin corta se utiliza segn sea necesario se recomienda como primera
eleccin basada en su efecto sobre la funcin pulmonar y breathlessness565. Otra
opcin es una combinacin de broncodilatadores de accin corta o la introduccin
de un broncodilatador de accin prolongada. La evidencia de este elevador es
dbil; Existen pocos estudios sobre la combinacin, y se han realizado la mayora
de los ensayos de tratamiento con broncodilatadores de accin prolongada en
pacientes con limitacin del flujo areo ms grave.
Los pacientes del grupo B tienen sntomas ms significativos, pero todava un
bajo riesgo de exacerbaciones. Los broncodilatadores de accin prolongada son
superiores a los broncodilatadores de accin corta (tomados a demanda, o PRN) y
por lo tanto se recomienda. No hay evidencia para recomendar una clase de
broncodilatadores de accin prolongada sobre otra para el tratamiento inicial. En el
paciente individual, la eleccin debe depender de la percepcin de alivio de los
sntomas del paciente. Para los pacientes con disnea grave, la opcin alternativa
es una combinacin de broncodilatadores de accin prolongada. Slo los estudios
a corto plazo de esta opcin de tratamiento se ha informado de los pacientes en
una combinacin de broncodilatadores de accin prolongada deben ser
cuidadosamente seguido y su efecto del tratamiento evaluado. Otros tratamientos
posibles son los broncodilatadores de accin corta y la teofilina, el ltimo de los
cuales se puede utilizar si los broncodilatadores inhalados son inexistentes o
inasequibles.
Los pacientes del grupo C tienen pocos sntomas, pero con alto riesgo de
exacerbaciones. Como primera opcin se recomienda-beta2 agonista o un
anticolinrgico longacting / accin prolongada una combinacin fija de
corticosteroide inhalado.
Desafortunadamente, slo hay un estudio que compara directamente estos
tratamientos, lo que hace difcil la diferenciacin. Como una opcin alternativa una
combinacin de dos broncodilatadores de larga duracin o la combinacin de
corticosteroides inhalados / anticolinrgico de accin prolongada se puede utilizar.
Tanto anticolinrgico de accin prolongada y de accin prolongada beta2-agonista
de reducir el riesgo de exacerbaciones, y pese a la ausencia buenos estudios a
largo plazo, este principio de tratamiento combinado parece sonido (aunque en
muchos pases caro). La recomendacin para la combinacin de corticosteroides
inhalados / anticolinrgico de accin prolongada no est basada en la evidencia,
pero esta falta de evidencia parece ser el resultado de la falta de inters por parte
de la industria farmacutica en lugar de dudas acerca de la justificacin. Una
fosfodiesterasa-4 inhibidor se utiliza en combinacin con al menos un
broncodilatador de accin prolongada se podra considerar si el paciente tiene
bronquitis crnica. Otros tratamientos posibles son los broncodilatadores de accin
corta y la teofilina en caso de accin prolongada broncodilatadores inhalados son
inexistentes o inasequibles.
Los pacientes del grupo D tienen muchos sntomas y un alto riesgo de
exacerbaciones. La primera eleccin del tratamiento se inhala ms corticosteroide
de accin prolongada de agonistas beta2 de accin prolongada o anticolinrgicos,
aunque existen resultados contradictorios con respecto a este tratamiento; apoyo
a la misma proviene principalmente de estudios de corta duracin (evidencia B).
Como segunda opcin se recomienda una combinacin de las tres clases de
medicamentos (corticosteroides inhalados / accin prolongada beta2-agonista /
anticolinrgicos de accin prolongada). Tambin es posible aadir un inhibidor de
la fosfodiesterasa-4 para el tratamiento elegido como primera eleccin, siempre
que el paciente tiene bronquitis crnica. Un inhibidor de la fosfodiesterasa-4 es
eficaz cuando se aade a un broncodilatador de accin prolongada, mientras que
la evidencia de su beneficio cuando se aaden a los corticosteroides inhalados
proviene de los anlisis secundarios menos vlidos. Otros tratamientos posibles
son los broncodilatadores de accin corta y la teofilina o carbocistena se pueden
utilizar si accin prolongada broncodilatadores inhalados son inexistentes o
inasequibles.
Los broncodilatadores - Recomendaciones
Tanto para los beta2-agonistas y anticolinrgicos, las formulaciones de accin
prolongada son preferibles a las formulaciones de accin corta (Evidencia A).
El uso combinado de corto o largo-agonistas beta2 de accin y anticolinrgicos
puede considerar si los sntomas no mejoran con los frmacos solos (Evidencia
B).
En base a la eficacia y los efectos secundarios se prefieren los broncodilatadores
inhalados sobre los broncodilatadores orales (Evidencia A).
Con base en la evidencia de eficacia relativamente baja y ms efectos
secundarios, el tratamiento con teofilina no se recomienda a menos que otros
broncodilatadores de tratamiento a largo plazo no estn disponibles o son
demasiado caros (Evidencia B).
Cuadro 4.4. Manejo inicial farmacolgico de la EPOC *
Grupo de pacientes Recomendado de
primera opcin
opcin Alternativa Otros posibles
tratamientos **
Accin corta prn
anticolinrgico o Short
beta2-agonista prn
Anticolinrgico de accin
prolongada o de accin
prolongada de agonistas
beta2 de accin corta o
beta2-agonistas y
anticolinrgicos de
accin corta
Teofilina
Anticolinrgico de accin
prolongada o de accin
prolongada beta2-
agonista
Anticolinrgico de accin
prolongada y de accin
prolongada beta2-
agonista
Corto agonista beta2 de
accin y / o de accin
corta anticolinrgico
La teofilina
Corticosteroide inhalado
+ accin prolongada
beta2-agonista de accin
prolongada o
anticolinrgico
Anticolinrgico de accin
prolongada y de accin
prolongada beta2-
agonista
o
Anticolinrgico de accin
prolongada y de la
fosfodiesterasa-4
inhibidor
o
De accin prolongada
beta2-agonista y la
fosfodiesterasa-4
inhibidor
Corto agonista beta2 de
accin y / o de accin
corta anticolinrgico
La teofilina
Corticosteroide inhalado
+ accin prolongada
beta2-agonista y / o de
accin prolongada
anticolinrgico
Corticosteroide inhalado
+ accin prolongada
beta2-agonistas y
anticolinrgicos de
accin prolongada o
corticosteroides
inhalados + accin
prolongada beta2-
agonista y la
fosfodiesterasa-4
inhibidor o de accin
prolongada
anticolinrgico de accin
prolongada y de
agonistas beta2 de
accin prolongada o
anticolinrgicos y la
fosfodiesterasa-4
inhibidor
Carbocistena

Agonista beta2 de accin
Corto y / o
anticolinrgico de accin
corta

Teofilina
* Los medicamentos en cada cuadro se mencionan en orden alfabtico, y por lo tanto no necesariamente en
orden de preferencia.
** Los medicamentos en esta columna se pueden usar solos o en combinacin con otras opciones en las
columnas de First Choice y Alternativa Choice recomendados.

Los corticosteroides e inhibidores de la fosfodiesterasa-4
Recomendaciones
No hay evidencia para recomendar un ensayo teraputico a corto plazo con
corticosteroides orales en los pacientes con EPOC a identificar a aquellos que
respondan a los corticosteroides inhalados u otros medicamentos.
Se recomienda el tratamiento a largo plazo con corticosteroides inhalados en
pacientes con EPOC grave y muy grave y exacerbaciones frecuentes que no se
controla adecuadamente con broncodilatadores de accin prolongada (Evidencia
A).
monoterapia a largo plazo con corticosteroides orales, no se recomienda en
pacientes con EPOC (evidencia A).
monoterapia a largo plazo con corticosteroides inhalados no se recomienda en
pacientes con EPOC, ya que es menos eficaz que la combinacin de
corticosteroides inhalados con agonistas beta2 de accin prolongada (Evidencia
A).
El tratamiento a largo plazo contienen corticosteroides inhalados no se debe
prescribir fuera de sus indicaciones, debido al riesgo de la neumona y la
posibilidad de un mayor riesgo de fracturas tras exposure540 largo plazo.
El inhibidor de la fosfodiesterasa-4, roflumilast, tambin puede ser utilizado para
reducir las exacerbaciones en los pacientes con bronquitis crnica, EPOC grave y
muy grave, y exacerbaciones frecuentes que no son controlados adecuadamente
por broncodilatadores de accin prolongada (Evidencia B).
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
Para el seguimiento, es fundamental en la EPOC. La funcin pulmonar se puede
esperar que empeorar con el tiempo, incluso con la mejor atencin disponible. Los
sntomas y las medidas objetivas de la limitacin del flujo areo deben ser
monitoreados para determinar cundo debe modificar el tratamiento e identificar
las complicaciones que se pueden presentar. Al igual que en la evaluacin inicial,
las visitas de seguimiento deben incluir una discusin de los sntomas, en especial
cualquier sntoma nuevo o que empeora, y un examen fsico. Autogestin integral
o un control de rutina no parece mostrar los beneficios a largo plazo en trminos
de calidad de vida o la autoeficacia sobre la atencin habitual sola en pacientes
con EPOC en la prctica general.
Controlar la progresin de la Enfermedad y el desarrollo de complicaciones
Mediciones. Disminucin de la funcin pulmonar se realiza un seguimiento mejor
de la espirometra realizada al menos una vez al ao para identificar los pacientes
cuya funcin pulmonar est disminuyendo rpidamente. Los cuestionarios, como
la EPOC Como prueba evaluacin (CAT) se pueden realizar cada dos o tres
meses; las tendencias y los cambios son ms valiosas que las mediciones
individuales.
Sntomas. En cada visita, informarse acerca de los cambios en los sntomas
desde la ltima visita, incluyendo la tos y la expectoracin, disnea, fatiga,
limitacin de la actividad, y trastornos del sueo.
Estado de fumadores. En cada visita, determinar el estado actual de fumar y la
exposicin al humo; alentar firmemente la participacin en programas para reducir
y eliminar en lo posible la exposicin a factores de riesgo de EPOC.
Monitorear Farmacoterapia y Otros Tratos Mdico
Con el fin de ajustar la terapia apropiada ya que la enfermedad progresa, cada
visita de seguimiento debe incluir una discusin sobre el rgimen teraputico
actual. Las dosis de varios medicamentos, la adhesin al rgimen, la tcnica de
inhalacin, la eficacia del actual rgimen para controlar los sntomas y los efectos
secundarios del tratamiento deben ser controlados. Modificaciones de tratamiento
deben ser recomendados en su caso con un enfoque en evitar la polifarmacia
innecesaria.
A nivel individual del paciente, tales como mediciones FEV1 y cuestionarios como
el CAT son tiles, pero no son completamente fiables, debido a que el tamao de
una respuesta clnicamente importante es ms pequeo que entre-evaluacin de
la variabilidad. Por esta razn, las siguientes preguntas pueden ser tiles para
decidir si un paciente ha tenido una respuesta sintomtica al tratamiento:
Ha notado una diferencia desde el inicio de este tratamiento?
Si usted es mejor:
Es menos sin aliento?
Se puede hacer ms?
Puede dormir mejor?
Describa lo que diferencia que ha hecho en su caso.
Es que el cambio vale la pena para usted?

Monitorear Exacerbacin Historia
Evaluar la frecuencia, la gravedad y las causas probables de las exacerbaciones.
El aumento de volumen de esputo, disnea aguda empeoramiento, y la presencia
de esputo purulento deben tenerse en cuenta. La investigacin especfica de las
visitas no programadas a los proveedores, las llamadas telefnicas de asistencia,
y el uso de los servicios de atencin de urgencia o emergencia es importante. La
severidad de las exacerbaciones puede estimarse por la mayor necesidad de
medicamento broncodilatador o corticosteroides y por la necesidad de tratamiento
antibitico. Las hospitalizaciones se deben documentar, incluyendo la instalacin,
la duracin de la estancia, y cualquier uso de cuidados intensivos o ventilacin
mecnica.

Monitorear comorbilidades
Las comorbilidades son frecuentes en la EPOC, amplificar la discapacidad
asociada a la EPOC, y potencialmente pueden complicar su gestin. Hasta que
una orientacin ms integrada sobre la gestin de la enfermedad para los
problemas comrbidos especficos que se disponga, la atencin debe centrarse en
la identificacin y manejo de estos problemas individuales en lnea con la gua de
tratamientos locales (Vase tambin el Captulo 6).

La ciruga en el paciente EPOC
Complicaciones pulmonares postoperatorias son tan importantes y comunes como
complicacin cardiaca postoperatoria y, en consecuencia, son un componente
clave del aumento del riesgo planteado por la ciruga en pacientes con EPOC. Los
principales factores potenciales que contribuyen al riesgo incluyen el tabaquismo,
la mala condicin de salud general, la edad, la obesidad y la gravedad de la
EPOC. Una definicin amplia de complicaciones pulmonares postoperatorias debe
incluir slo las principales complicaciones respiratorias pulmonares, a saber, las
infecciones pulmonares, atelectasia y / o aumento de la limitacin del flujo areo,
que todos potencialmente resultan en insuficiencia respiratoria aguda y el
agravamiento de la EPOC subyacente.

Aumento del riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias en pacientes
con EPOC puede variar con la gravedad de la EPOC, aunque el sitio quirrgico es
el predictor ms importante; riesgo aumenta a medida que la incisin se acerca al
diafragma. La mayora de los informes concluyen que la anestesia epidural o
espinal tienen un menor riesgo que la anestesia general, aunque los resultados no
son del todo uniformes.

Para la reseccin pulmonar, factores de riesgo de cada paciente deben ser
identificados mediante anamnesis, exploracin fsica, radiografa de trax y
pruebas de funcin pulmonar. Aunque el valor de las pruebas de funcin pulmonar
sigue siendo discutible, hay consenso en que todos los candidatos para la
reseccin pulmonar con EPOC deben ser sometidos a una batera completa de
pruebas, incluyendo la espirometra con prueba broncodilatadora, volmenes
pulmonares estticos, la capacidad de difusin y gasometra arterial en reposo.
Los pacientes con EPOC en alto riesgo de complicaciones quirrgicas debido a
una mala funcin pulmonar deben someterse a una evaluacin de la funcin
pulmonar como, por ejemplo, las pruebas de la distribucin regional de la
perfusin y la capacidad de ejercicio.

El riesgo de complicaciones en el postoperatorio de reseccin pulmonar parece
estar aumentado en pacientes con disminucin de la funcin pulmonar
postoperatoria predijo (FEV1 o DLCO <30-40% predicho) o la capacidad de
ejercicio (VO2 pico <10 ml / kg / min o 35% del valor predicho). La decisin final de
perseguir la ciruga debe tomarse despus de una discusin con el cirujano,
neumlogo, mdico primario, y el paciente. Para prevenir las complicaciones
pulmonares postoperatorias, los pacientes con EPOC estable clnicamente
sintomticos y / o con la capacidad de ejercicio limitada deben ser tratados
intensivamente antes de la ciruga, con todas las medidas ya bien establecidos
para los pacientes con EPOC estable que no estn a punto de someterse a una
operacin. La ciruga debe posponerse si una exacerbacin est presente.

CAPTULO 5: TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
PUNTOS CLAVE:
Una exacerbacin de la EPOC es un evento agudo caracterizado por un
empeoramiento de los sntomas respiratorios del paciente que est ms all de las
variaciones normales del da a da y conduce a un cambio en la medicacin.
Las exacerbaciones de la EPOC pueden ser precipitados por varios factores. Las
causas ms comunes parecen ser las infecciones virales del tracto respiratorio
superior e infeccin del rbol traqueobronquial.
El diagnstico de una exacerbacin se basa exclusivamente en la presentacin
clnica de la paciente que se queja de un cambio agudo de los sntomas (disnea
basal, tos y / o produccin de esputo) que est ms all de la variacin normal del
da a da.
El objetivo del tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC es minimizar el
impacto de la agudizacin actual y para prevenir el desarrollo de exacerbaciones
posteriores.
beta2-agonistas inhalados de accin corta, con o sin anticolinrgicos de accin
corta son generalmente los broncodilatadores preferidos para el tratamiento de
una exacerbacin.
Los corticosteroides sistmicos y los antibiticos pueden acortar el tiempo de
recuperacin, mejorar la funcin pulmonar (FEV1) y la hipoxemia arterial (PaO 2),
y reducir el riesgo de recada temprana, el fracaso del tratamiento y la duracin de
la estancia hospitalaria.
exacerbaciones de la EPOC a menudo se pueden prevenir. Para dejar de fumar,
la gripe y la vacunacin antineumoccica, el conocimiento de la terapia actual,
incluyendo la tcnica de inhalacin, y el tratamiento con broncodilatadores
inhalados longacting, con o sin corticosteroides inhalados, y el tratamiento con un
inhibidor de la fosfodiesterasa-4 son todas las intervenciones que reducen el
nmero de exacerbaciones y hospitalizaciones.
DEFINICIN
La exacerbacin de la EPOC es un evento agudo caracterizado por un
empeoramiento de los sntomas respiratorios del paciente que est ms all de las
variaciones normales del da a da y conduce a un cambio en la medicacin.
Las exacerbaciones de la EPOC son eventos importantes en el curso de la
enfermedad, ya que:
afectar negativamente la calidad de vida del paciente
Tiene efectos sobre los sntomas y la funcin pulmonar que tardan varias
semanas para recuperarse de
Acelerar la tasa de disminucin de la funcin pulmonar
Se asocian con una mortalidad significativa, sobre todo en aquellos que
requieren hospitalizacin
Tener altos costos socioeconmicos

La mortalidad hospitalaria de los pacientes ingresados por una exacerbacin de la
hipercapnia con acidosis es de aproximadamente 10%. La mortalidad llega al 40%
a 1 ao despus del alta en las personas que necesitan asistencia mecnica, y
todas las causas de mortalidad de 3 aos despus de la hospitalizacin es tan alta
como 49%. La prevencin, la deteccin temprana y el tratamiento oportuno de las
exacerbaciones son vitales para reducir la carga de la EPOC.

Las exacerbaciones de la EPOC pueden ser precipitados por varios factores. Las
causas ms comunes parecen ser infecciones de las vas respiratorias (virales o
bacterianas). Estudios Bronchoscopic han demostrado que al menos el 50% de los
pacientes tienen bacterias en sus vas respiratorias inferiores durante las
exacerbaciones de la EPOC, pero una proporcin significativa de estos pacientes
tambin tienen bacterias que colonizan sus vas respiratorias inferiores en la fase
estable de la enfermedad. Por otro lado, hay algunos indicios de que la carga
bacteriana aumenta durante algunos exacerbaciones de la EPOC, y que la
adquisicin de cepas bacterianas que son nuevos en el paciente se asocia con
exacerbaciones de la EPOC. La contaminacin del aire tambin puede precipitar
las exacerbaciones de la EPOC. Sin embargo, la causa de aproximadamente un
tercio de las exacerbaciones graves de la EPOC no se puede identificar. Algunos
pacientes parecen particularmente propensos a sufrir exacerbaciones de EPOC
mientras que otros no lo hacen. Los que informaron dos o ms exacerbaciones de
la EPOC por ao a menudo se define como "exacerbaciones frecuentes", un
fenotipo que aparece estable en el tiempo.

Adems de las infecciones y la exposicin a los contaminantes, las
exacerbaciones de sntomas respiratorios (disnea), especialmente en pacientes
con EPOC puede ser debido a diferentes mecanismos que pueden superponerse
en los mismos pacientes. Condiciones que pueden imitar y / o agravar las
exacerbaciones, incluyendo la neumona, embolia pulmonar, insuficiencia cardaca
congestiva, arritmia cardiaca, neumotrax y derrame pleural, deben tenerse en
cuenta en el diagnstico diferencial y tratado si est presente. La interrupcin de la
terapia de mantenimiento tambin se ha demostrado que conducen a las
exacerbaciones.

DIAGNOSTICO
En la actualidad, el diagnstico de una exacerbacin se basa exclusivamente en la
presentacin clnica de la paciente que se queja de un cambio agudo de los
sntomas (disnea basal, la tos, y / o produccin de esputo) que est ms all de la
variacin normal del da a da. En el futuro, un biomarcador o panel de
biomarcadores que permite un diagnstico etiolgico ms preciso sera deseable.

EVALUACIN
La evaluacin de una exacerbacin se basa en la historia clnica del paciente y los
signos clnicos de gravedad (Cuadros 5.1 y 5.2) y algunas pruebas de laboratorio,
si est disponible.

Cuadro 5.1. Evaluacin de las exacerbaciones de la EPOC: Historia de la Medicina
Gravedad de la EPOC segn el grado de limitacin al flujo areo
Duracin de empeoramiento o nuevos sntomas
Nmero de episodios anteriores (total / hospitalizaciones)
comorbilidades
rgimen de tratamiento actual
El uso previo de la ventilacin mecnica

Cuadro 5.2. Evaluacin de las exacerbaciones de la EPOC: signos de gravedad
El uso de msculos respiratorios accesorios
Movimientos de la pared torcica paradjicas
Empeoramiento de nuevo o cianosis central inicio
El desarrollo de edema perifrico
Inestabilidad hemodinmica
estado mental deteriorado

Los siguientes exmenes pueden ser considerados para evaluar la gravedad de
una exacerbacin:
La oximetra de pulso es til para el seguimiento y / o el ajuste de la terapia de
oxgeno suplementario. La medicin de los gases en sangre arterial es vital para
que la coexistencia de insuficiencia respiratoria aguda o aguda sobre crnica se
sospecha (PaO2 <8,0 kPa (60 mmHg) con o sin PaCO2> 6,7 kPa (50 mmHg)
respirando aire ambiente). Evaluacin del estado cido-base es necesaria antes
de iniciar la ventilacin mecnica.
Las radiografas de trax son tiles para excluir diagnsticos alternativos.
Un ECG puede ayudar en el diagnstico de la coexistencia de problemas
cardacos.
Recuento de sangre entera puede identificar una policitemia (hematocrito> 55%),
anemia o leucocitosis.
La presencia de esputo purulento durante una exacerbacin puede ser indicio
suficiente para iniciar el tratamiento antibitico emprico. Hemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis son los patgenos bacterianos
ms comunes que intervienen en una exacerbacin; en GOLD 3 y GOLD 4
pacientes Pseudomonas aeruginosa se vuelve importante. Si una exacerbacin
infecciosa no responde al tratamiento antibitico inicial, un cultivo de esputo y una
prueba de sensibilidad a los antibiticos se deben realizar.
Anomalas en los anlisis bioqumicos, incluyendo alteraciones de los electrolitos
y la hiperglucemia puede estar asociada con exacerbaciones. Sin embargo, estas
anormalidades tambin pueden ser debido a las comorbilidades asociadas.

No se recomienda la espirometra durante una exacerbacin, ya que puede ser
difcil de realizar y mediciones no son lo suficientemente precisos.

OPCIONES DE TRATAMIENTO

Tratamiento Ajuste
Los objetivos del tratamiento para las exacerbaciones de la EPOC son para
minimizar el impacto de la agudizacin actual y prevenir el desarrollo de
exacerbaciones posteriores. Dependiendo de la gravedad de una exacerbacin y /
o la gravedad de la enfermedad subyacente, una exacerbacin puede ser
administrado de forma ambulatoria o como paciente interno. Ms del 80% de las
exacerbaciones se puede gestionar de forma ambulatoria con terapias
farmacolgicas que incluyen broncodilatadores, corticoides y antibiticos.

Tabla 5.3 muestra las indicaciones para la evaluacin de hospital y potencial de
admisin de un paciente con una exacerbacin de la EPOC. Cuando un paciente
llega al servicio de urgencias las primeras acciones consisten en proporcionar
terapia de oxgeno suplementario y para determinar si la exacerbacin es
potencialmente mortal (Tabla 5.4). Si es as, el paciente debe ser ingresado en la
UCI de inmediato. De lo contrario, el paciente puede ser administrado en
urgencias o en el hospital, como se detalla en la Tabla 5.5. Adems de la terapia
farmacolgica, la direccin del hospital de exacerbaciones incluye asistencia
respiratoria (oxigenoterapia, ventilacin), como se detalla en la Tabla 5.5.

Cuadro 5.3. Indicaciones potenciales para la Evaluacin del hospital o admisin *
Marcado aumento en la intensidad de los sntomas, como el desarrollo repentino de disnea de reposo
EPOC subyacente grave
La aparicin de nuevos signos fsicos (por ejemplo, cianosis, edema perifrico)
El incumplimiento de una exacerbacin de responder a sus iniciales en el tratamiento mdico
La presencia de comorbilidades graves (por ejemplo, insuficiencia cardaca o arritmias nuevos eventos)
exacerbaciones frecuentes
La edad avanzada
Insuficiente apoyo domiciliario
* Los recursos locales deben ser considerados.

Tratamiento farmacolgico
Las tres clases de medicamentos ms utilizados para las exacerbaciones de la
EPOC son los broncodilatadores, corticoides y antibiticos.

Los broncodilatadores de accin corta. Aunque no existen estudios
controlados, los beta2-agonistas inhalados de accin corta, con o sin
anticolinrgicos de accin corta son generalmente los broncodilatadores preferidos
para el tratamiento de una exacerbacin (evidencia C). No hay estudios clnicos
que han evaluado el uso de broncodilatadores de accin prolongada inhalados (ya
sea beta2 agonistas o anticolinrgicos) con o sin corticosteroides inhalados
durante una exacerbacin. Una revisin sistemtica de la va de administracin de
broncodilatadores de accin corta no encontr diferencias significativas en el
VEF1 entre los inhaladores de dosis medidas (con o sin un dispositivo espaciador)
y los nebulizadores, si bien este ltimo puede ser ms conveniente para los
pacientes ms enfermos. Metilxantinas intravenosas (teofilina o aminofilina) se
consideran la terapia de segunda lnea, slo debe utilizarse en casos
seleccionados cuando hay insuficiente respuesta a los broncodilatadores de
accin corta (Evidencia B). Los efectos secundarios de las metilxantinas son
significativas y sus efectos beneficiosos en trminos de la funcin pulmonar y los
puntos finales clnicos son escasos e incoherentes.
Cuadro 5.4. Manejo de las exacerbaciones graves pero no es potencialmente mortal *
Evaluar la gravedad de los sntomas, gases en sangre, radiografa de trax
Administrar la terapia de oxgeno suplementario y obtener la medicin de gases en sangre arterial en serie
Broncodilatadores:
- Aumentar las dosis y / o frecuencia de los broncodilatadores de accin corta
- Combine corto agonistas beta2 de accin y anticolinrgicos
- Utilice espaciadores o nebulizadores accionados por aire
Aadir corticosteroides orales o intravenosos
Considere los antibiticos (orales o en ocasiones por va intravenosa) cuando los signos de infeccin
bacteriana
Considerar la ventilacin mecnica no invasiva
En todo momento:
- Monitorear el equilibrio de lquidos y nutricin
- Considerar la heparina subcutnea o heparina de bajo peso molecular
- Identificar y tratar las condiciones asociadas (por ejemplo, insuficiencia cardaca, arritmias)
- Vigilar de cerca el estado del paciente
* Los recursos locales deben ser considerados.
Cuadro 5.5. Componentes teraputicas de Gestin Hospitalaria
ASISTENCIA RESPIRATORIA
La terapia de oxgeno
El soporte ventilatorio
La ventilacin no invasiva
ventilacin invasiva
EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Los broncodilatadores
Los corticosteroides
antibiticos
terapias complementarias

Los corticosteroides. Los datos de estudios en la atencin secundaria de salud
indican que los corticosteroides sistmicos en las exacerbaciones de la EPOC
acortan el tiempo de recuperacin, mejorar la funcin pulmonar (FEV1) y la
hipoxemia arterial (PaO 2) (Evidencia A), y reducir el riesgo de recada temprana,
el fracaso del tratamiento, y la duracin de la hospitalizacin quedarse. Se
recomienda una dosis de 40 mg de prednisona por da durante 5 das (Evidencia
B), aunque no hay datos suficientes para proporcionar conclusiones firmes sobre
la duracin ptima de la terapia con corticosteroides de las exacerbaciones
agudas de la EPOC. El tratamiento con prednisolona oral es preferible.
Budesonida nebulizada sola puede ser una alternativa (aunque ms caro) a los
corticosteroides orales en el tratamiento de las exacerbaciones. Magnesio
nebulizado como adyuvante al tratamiento con salbutamol en el entorno de las
exacerbaciones agudas de la EPOC no tiene ningn efecto sobre el VEF1.

Los antibiticos. Aunque los agentes infecciosos en las exacerbaciones de
EPOC puede ser viral o bacteriana, el uso de antibiticos en las exacerbaciones
sigue siendo controvertido. Las incertidumbres se originan a partir de los estudios
que no diferencian entre la bronquitis (aguda o crnica) y exacerbaciones de la
EPOC, los estudios sin control de placebo, y / o estudios sin la radiografa de trax
en la que no estaba claro si los pacientes tenan sntomas de neumona. Existe
evidencia que apoya el uso de antibiticos en las exacerbaciones cuando los
pacientes tienen sntomas clnicos de una infeccin bacteriana, por ejemplo,
aumento de la purulencia del esputo. Una revisin sistemtica de los estudios
controlados con placebo muy pocos disponibles ha demostrado que los
antibiticos reducen el riesgo de mortalidad a corto plazo en un 77%, el fracaso
del tratamiento en un 53% y la purulencia del esputo en un 44%. Esta revisin
apoya antibiticos para slo los pacientes moderada o gravemente enfermos con
exacerbaciones de la EPOC con mayor tos y purulencia del esputo. En los
pacientes ambulatorios, cultivos de esputo no son viables, ya que tomar
demasiado tiempo (por lo menos 2 das) y con frecuencia no dan resultados
confiables, por razones tcnicas, es decir, ms de 4 horas transcurren entre la
expectoracin de esputo y anlisis en el laboratorio de microbiologa. La
procalcitonina III, un marcador que es especfico para las infecciones bacterianas,
puede ser de valor en la decisin de utilizar los antibiticos, pero esta prueba es
costosa y por lo tanto no est ampliamente establecida. Un estudio realizado en
pacientes con EPOC con exacerbaciones que requieren ventilacin mecnica
(invasiva o no invasiva), indic que la administracin de antibiticos no se asoci
con mayor mortalidad y una mayor incidencia de neumona nosocomial
secundaria.

En resumen, se debe administrar antibiticos a los pacientes con exacerbaciones
de la EPOC que tienen tres sntomas cardinales - aumento de la disnea, volumen
del esputo y purulencia del esputo (Evidencia B); tener dos de los sntomas
cardinales, si el aumento de la purulencia del esputo es uno de los dos sntomas
(evidencia C); o que requieren ventilacin mecnica (invasiva o no invasiva)
(Evidencia B). La duracin recomendada de la terapia con antibiticos es
generalmente 5-10 das (D).

La eleccin del antibitico debe basarse en el patrn de resistencia bacteriana
local. Por lo general, el tratamiento emprico inicial es un aminopenicillina con o sin
cido clavulnico, macrlidos, o tetraciclina. En los pacientes con exacerbaciones
frecuentes, limitacin del flujo areo grave y / o exacerbaciones que requirieron
ventilacin mecnica, los cultivos de esputo u otros materiales desde el pulmn se
deben realizar, como las bacterias gram-negativas (por ejemplo, especies de
Pseudomonas) o patgenos resistentes que no son sensibles a los antibiticos
antes mencionados pueden estar presentes. La va de administracin (oral o
intravenosa) depende de la capacidad del paciente para comer y la
farmacocintica del antibitico, aunque preferiblemente se administran antibiticos
por va oral. Las mejoras en la disnea y la purulencia del esputo sugieren el xito
clnico.

Terapias complementarias: En funcin de la situacin clnica del paciente, un
balance de lquidos adecuado, con especial atencin a la administracin de
diurticos, anticoagulantes, el tratamiento de las comorbilidades y los aspectos
nutricionales, deben considerarse. En todo momento, los proveedores de salud
deben hacer cumplir enrgicamente las medidas estrictas contra el tabaquismo
activo. Dado que los pacientes hospitalizados por exacerbaciones de la EPOC
tienen un mayor riesgo de trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar,
deben mejorarse las medidas de tromboprofilaxis.

Apoyo Respiratorio

La terapia de oxgeno. Este es un componente clave del tratamiento hospitalario
de una crisis. El oxgeno suplementario debe ajustarse para mejorar la hipoxemia
del paciente con una saturacin de blanco de 88 a 92%. Una vez que se inicia el
oxgeno, los gases arteriales deben ser revisados 30-60 minutos ms tarde para
asegurar la oxigenacin satisfactoria sin la retencin de dixido de carbono o
acidosis. Mascarillas Venturi (dispositivos de alto flujo) ofrecen una entrega ms
precisa y controlada de oxgeno que hacer cnulas nasales, pero son menos
propensos a ser tolerado por el paciente.

Apoyo ventilatorio. Algunos pacientes necesitan la admisin inmediata a una
unidad de cuidados intensivos (UCI) (Cuadro 5.6). Admisin de pacientes con
exacerbaciones graves a las unidades de cuidados respiratorios intermedios o
especiales puede ser apropiada si existen personal, habilidades y equipo para
identificar y controlar la insuficiencia respiratoria aguda con xito.

El soporte ventilatorio en una exacerbacin puede ser proporcionado por
cualquiera invasiva (por mscara nasal o facial) o ventilacin invasiva (por tubo o
traqueotoma orotraqueal). Estimulantes respiratorios no se recomiendan para la
insuficiencia respiratoria aguda.

La ventilacin mecnica no invasiva. El uso de la ventilacin mecnica no
invasiva (VNI) ha aumentado significativamente en el tiempo entre los pacientes
hospitalizados por exacerbaciones agudas de la EPOC. NIV se ha estudiado en
ensayos controlados aleatorios que muestran una tasa de xito del 80-85%. NIV
se ha demostrado que mejora la acidosis respiratoria aguda (aumenta el pH y
disminuye la PaCO2), disminuir la frecuencia respiratoria, el trabajo de la
respiracin, la gravedad de la disnea, complicaciones como la neumona asociada
a ventilador, y la duracin de la estancia hospitalaria (Evidencia A). Ms
importante an, las tasas de mortalidad y de intubacin se reducen en esta
intervencin (Evidencia A). Tabla 5.7 resume las indicaciones de la VNI.

Cuadro 5.6. Las indicaciones para la admisin en la UCI *
disnea severa que responde adecuadamente a la terapia inicial de emergencia
Cambios en el estado mental (confusin, letargo, coma)
hipoxemia persistente o que empeora (PaO2 <5,3 kPa, 40 mmHg) y / o graves / peores acidosis respiratoria
(pH <7,25) a pesar de oxgeno suplementario y ventilacin no invasiva
Necesidad de ventilacin mecnica invasiva
inestabilidad hemodinmica-necesidad de vasopresores
* Los recursos locales deben ser considerados.
La ventilacin mecnica invasiva. Las indicaciones para iniciar la ventilacin
mecnica invasiva durante una exacerbacin se muestran en la Tabla 5.8, e
incluyen el fracaso de un ensayo inicial de la VNI. Como la experiencia est siendo
adquirida en el uso clnico generalizado de la VNI en la EPOC, varias indicaciones
para la ventilacin mecnica invasiva estn siendo tratados con xito con VNI, y
en casi todos los casos no hay nada que perder por un ensayo de la ventilacin no
invasiva.
Tabla 5.7. Las indicaciones para la ventilacin mecnica no invasiva
Al menos uno de lo siguiente:
La acidosis respiratoria (pH arterial 7,35 y / o PaCO2 6,0 kPa, 45 mm Hg)
disnea severa con signos clnicos que la fatiga de los msculos respiratorios, aumento del trabajo
respiratorio, o ambas cosas, como el uso de los msculos respiratorios accesorios, movimiento paradjico
del abdomen, o retraccin de los espacios intercostales

Cuadro 5.8. Las indicaciones para la Ventilacin Mecnica Invasiva
No es posible tolerar el fracaso NIV o NIV
Paro respiratorio o cardiaco
Respiratorio detiene con la prdida de la conciencia o falta de aire
Disminucin de la conciencia, agitacin psicomotora inadecuadamente controlada con sedacin
Aspiracin masiva
incapacidad persistente para eliminar las secreciones respiratorias
La frecuencia cardaca <50 min-1 con la prdida de la lucidez mental
Inestabilidad hemodinmica severa sin respuesta a los fluidos y frmacos vasoactivos
Arritmias ventriculares graves
hipoxemia potencialmente mortales en pacientes que no toleran la NVI

El uso de la ventilacin no invasiva en pacientes con EPOC muy grave est
influido por la posible reversibilidad del evento precipitante, los deseos del
paciente, y la disponibilidad de instalaciones de cuidados intensivos. Cuando sea
posible, una clara declaracin de propio tratamiento de la paciente desea-una
directiva anticipada o "testamento vital"-que hace que estas decisiones difciles
ms fciles de resolver. Los principales riesgos incluyen el riesgo de neumona
asociada al ventilador (sobre todo cuando los organismos multirresistentes son
frecuentes), barotrauma, y la falta de lechones de la ventilacin espontnea.

Contrariamente a algunas opiniones, la mortalidad aguda en los pacientes con
EPOC con insuficiencia respiratoria es menor que la mortalidad entre los pacientes
ventilados por causas sin EPOC.

A pesar de esto, hay evidencia de que los pacientes que de otra manera podran
sobrevivir se les puede negar la admisin a cuidados intensivos para la intubacin
debido pesimismo pronstico injustificada. Un estudio de un gran nmero de
pacientes con EPOC con insuficiencia respiratoria aguda inform la mortalidad
hospitalaria de 17 a 49%. Otras muertes fueron reportadas en los prximos 12
meses, sobre todo entre los pacientes que tenan una mala funcin pulmonar
antes de la ventilacin invasiva (FEV1 <30% del valor terico), tena una
comorbilidad no respiratoria, o estaban confinados en casa. Los pacientes que no
tenan una comorbilidad diagnosticado previamente, tenan insuficiencia
respiratoria debida a una causa potencialmente reversible (como una infeccin), o
eran relativamente mvil y no el uso de oxgeno a largo plazo hizo
sorprendentemente bien despus de soporte ventilatorio.

El destete o la interrupcin de la ventilacin mecnica puede ser particularmente
difcil y peligroso en pacientes con EPOC. El determinante ms influyente de la
dependencia ventilatoria mecnica en estos pacientes es el equilibrio entre la
carga respiratoria y la capacidad de los msculos respiratorios para hacer frente a
esta carga. Por el contrario, el intercambio de gases pulmonares por s mismo no
es una dificultad mayor en los pacientes con EPOC. Destete pacientes del
ventilador puede ser un proceso muy difcil y prolongada y el mejor mtodo
(soporte de presin o un ensayo de pieza en T) sigue siendo motivo de debate. En
los pacientes con EPOC que no extubacin, NVI facilita el destete, evita la
reintubacin, y reduce la mortalidad. Temprano NIV despus de la extubacin
reduce el riesgo de insuficiencia respiratoria y disminuye la mortalidad a 90 das
en pacientes con hipercapnia durante una prueba de respiracin espontnea.

ALTA HOSPITALARIA Y SEGUIMIENTO
Existen suficientes datos clnicos para establecer la duracin ptima de la
hospitalizacin en pacientes individuales con una exacerbacin de la EPOC,
aunque las unidades con ms consultores respiratorias y una mejor atencin
organizada tienen menor mortalidad y reduce la estancia hospitalaria despus de
la admisin de una exacerbacin. En el hospital antes del alta hospitalaria, los
pacientes deben comenzar a los broncodilatadores de accin prolongada, ya sea
beta2-agonistas y / o anticolinrgicos con o sin corticosteroides inhalados.
Consenso y datos limitados apoyan los criterios de descarga listados en la Tabla
5.9. Tabla 5.10 proporciona una lista de comprobacin de los elementos a evaluar
en el momento de aprobacin de la gestin y la Tabla 5.11 muestra los elementos
a valorar en el seguimiento de 4 a 6 semanas despus del alta del hospital. A
partir de entonces, el seguimiento es el mismo que para la EPOC estable:
supervisar dejar de fumar, controlar la eficacia de cada medicamento, y el
seguimiento de los cambios en los parmetros espiromtricos. Ingreso en el
hospital Antes, los corticosteroides orales, el uso de la terapia a largo plazo de
oxgeno, la mala salud de la calidad de vida y la falta de actividad fsica de rutina
se han encontrado para ser predictivos de la readmisin.

Cuadro 5.9. Los criterios de alta
Capaz de usar broncodilatadores de accin prolongada, ya sea beta2-agonistas y / o anticolinrgicos con o
sin corticosteroides inhalados
Se requiere la terapia con agonistas beta2 de accin corta inhalados no ms seguido que cada 4 horas
El paciente, si previamente ambulatorio, es capaz de caminar a travs de la habitacin
El paciente es capaz de comer y dormir sin despertarse con frecuencia por la disnea
El paciente ha sido clnicamente estables durante 12-24 horas
Los gases arteriales se han mantenido estables durante 12-24 horas
El paciente (o cuidador domiciliario) entiende plenamente el uso correcto de los medicamentos
Sistema de seguimiento y atencin a domicilio se han completado (por ejemplo, enfermera a domicilio,
entrega de oxgeno, las provisiones de comida)
El paciente, la familia y el mdico estn seguros de que el paciente puede manejar con xito en casa

Cuadro 5.10. Lista de comprobacin de elementos para evaluar en el momento del alta hospitalaria
Aseguramiento del rgimen eficaz farmacoterapia de mantenimiento del hogar
Reevaluacin de la tcnica de inhalacin
Educacin sobre el papel de rgimen de mantenimiento
Instruccin relativa a la terminacin del tratamiento con esteroides y antibiticos, si se lo prescribe
Evaluar la necesidad de terapia de oxgeno a largo plazo
Asegurar la visita de seguimiento en 4-6 semanas
Proporcionar un plan de manejo para las comorbilidades y su seguimiento

Cuadro 5.11. Elementos a evaluar, en visita de seguimiento de 4-6 semanas despus del alta hospitalaria
Capacidad para desenvolverse en su entorno habitual
Medicin del VEF1
Reevaluacin de la tcnica de inhalacin
Comprensin del rgimen de tratamiento recomendado
Reevaluar necesidad para la terapia de oxgeno a largo plazo y / o nebulizador en casa
Capacidad de hacer actividad fsica y actividades de la vida diaria
CAT o mMRC
Estado de las comorbilidades

Las visitas a domicilio de una enfermera de la comunidad pueden permitir un alta
ms precoz de los pacientes hospitalizados con una exacerbacin sin aumentar
las tasas de reingreso. El uso de un plan de accin escrito aumenta intervenciones
teraputicas apropiadas para una exacerbacin, un efecto que no disminuye la
utilizacin de recursos de atencin de salud (Evidencia B), pero puede acortar el
tiempo de recuperacin.

Para los pacientes que tienen hipoxemia durante una exacerbacin, gasometra
arterial y / o la oximetra de pulso deben ser evaluados antes del alta hospitalaria y
en los siguientes 3 meses. Si el paciente permanece hipoxmica, puede ser
necesaria la terapia de oxgeno suplementario a largo plazo.

TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES EN CASA
El riesgo de morir a causa de una exacerbacin de la EPOC est estrechamente
relacionada con el desarrollo de acidosis respiratoria, la presencia de
comorbilidades significativas, y la necesidad de soporte ventilatorio. Los pacientes
que carecen de estas caractersticas no se encuentran en alto riesgo de morir.
Cuatro ensayos clnicos aleatorizados han demostrado que el cuidado en el hogar
administrado por una enfermera (tambin conocido como el cuidado de "hospital
en casa") representa una alternativa efectiva y prctica a la hospitalizacin en
pacientes seleccionados con exacerbaciones de la EPOC sin insuficiencia
respiratoria acidtico (Evidencia A). Sin embargo, los criterios exactos para este
enfoque en comparacin con el tratamiento hospitalario siguen siendo inciertos y
varan segn el mbito de la atencin sanitaria. Las recomendaciones de
tratamiento son los mismos para los pacientes hospitalizados. Autogestin
Apoyado no tuvo efecto en el tiempo al primer reingreso o muerte con EPOC. La
acumulacin de datos de una variedad de estudios indican que la telesalud en
cualquiera de sus formas actuales no han demostrado beneficios para los
pacientes con EPOC; por lo tanto, la telesalud no est recomendado para uso en
pacientes con EPOC.

PREVENCIN DE LAS EXACERBACIONES DE LA EPOC
Exacerbaciones de la EPOC a menudo se pueden prevenir. Para dejar de fumar,
la influenza y vacunas contra el neumococo, el conocimiento de la terapia actual,
incluyendo la tcnica de inhalacin, y el tratamiento con broncodilatadores de
accin prolongada inhalados, con o sin corticosteroides inhalados, y,
posiblemente, los inhibidores de la fosfodiesterasa-4, son todas las terapias que
reducen el nmero de exacerbaciones y hospitalizaciones. Rehabilitacin
pulmonar ambulatoria temprana despus de la hospitalizacin por una
exacerbacin es segura y resulta en mejoras clnicamente significativas en la
capacidad de ejercicio y el estado de salud a los 3 meses. Los pacientes deben
ser alentados a mantener la actividad fsica, y la ansiedad, la depresin y los
problemas sociales deben ser discutidos. Cuidadores principales deben identificar
si el paciente tiene una discapacidad persistente significativa.

CAPTULO 6: EPOC Y COMORBILIDADES
PUNTOS CLAVE:
EPOC a menudo coexiste con otras enfermedades (comorbilidad) que pueden
tener un impacto significativo en el pronstico.
En general, la presencia de comorbilidades no debera alterar el tratamiento de la
EPOC y las comorbilidades debe ser tratada como si el paciente no tena EPOC.
La enfermedad cardiovascular es una comorbilidad importante en la EPOC y,
probablemente, tanto la coexistencia de la enfermedad ms frecuente y la ms
importante de EPOC.
La osteoporosis y la depresin tambin son importantes comorbilidades en la
EPOC, a menudo sin diagnosticar, y estn asociadas con malas condiciones de
salud y el pronstico.
El cncer de pulmn se ve con frecuencia en los pacientes con EPOC y se ha
encontrado que es la causa ms frecuente de muerte en los pacientes con EPOC
leve.

INTRODUCCIN
EPOC a menudo coexiste con otras enfermedades (comorbilidad) que pueden
tener un impacto significativo en el pronstico. Algunos de estos surgir
independientemente de la EPOC, mientras que otros pueden ser causalmente
relacionados, ya sea con factores de riesgo comunes o por una enfermedad en
realidad aumentar el riesgo de otro. Es posible que las caractersticas de la EPOC,
tales como la inflamacin sistmica, se comparten con otras enfermedades y,
como tal, este mecanismo representa un enlace entre la EPOC y algunos de sus
comorbilidades. Este riesgo de enfermedad comrbida se puede aumentar por las
secuelas de la EPOC; por ejemplo, la reduccin de la actividad fsica. Sea o no
enfermedades EPOC y las enfermedades concurrentes se relacionan, la gestin
del paciente con EPOC debe incluir la identificacin y el tratamiento de sus
comorbilidades. Es importante destacar que las comorbilidades con sntomas
tambin asociados con la EPOC pueden ser pasados por alto; por ejemplo,
insuficiencia cardaca y el cncer de pulmn (falta de aire) o depresin (fatiga y
disminucin de la actividad fsica). Comorbilidades frecuentes y tratables deben
ser priorizadas.

Comorbilidades son comunes en cualquier gravedad de la EPOC y, a menudo el
diagnstico diferencial puede ser difcil. Por ejemplo, en un paciente con tanto la
EPOC y la insuficiencia cardaca una exacerbacin de la EPOC puede estar
acompaado por el empeoramiento de la insuficiencia cardaca.

A continuacin se presenta una breve gua para el tratamiento de la EPOC y
algunas comorbilidades en enfermedad estable. Las recomendaciones pueden ser
insuficientes para la gestin de todos los pacientes y no pueden sustituir el uso de
las directrices para la gestin de cada comorbilidad.

La enfermedad cardiovascular (ECV)
CVD es una comorbilidad importante en la EPOC y, probablemente, tanto la
coexistencia de la enfermedad ms frecuente y la ms importante de EPOC. Se
consideraron cuatro entidades separadas dentro de ECV: enfermedad isqumica
del corazn, insuficiencia cardaca, fibrilacin auricular e hipertensin.

Cardiopata isqumica (CI): CI se incrementa en la EPOC, en cierta medida,
debido a un perfil desfavorable riesgo de CI en pacientes con EPOC. Hay pruebas
de que la lesin miocrdica se pasa por alto y por lo tanto la CI est
infradiagnosticada en pacientes con EPOC.

El tratamiento de la cardiopata isqumica en pacientes con EPOC: CI debe ser
tratada de acuerdo con las directrices habituales IHD, ya que no hay evidencia de
que la CI debe ser tratado de manera diferente en la presencia de la EPOC. En
una proporcin significativa de los pacientes con cardiopata isqumica se indicar
un betabloqueante, ya sea para el tratamiento de la angina de pecho o despus de
un infarto de miocardio. El tratamiento con los bloqueantes beta1 selectivos se
considera seguro, pero esto se basa en relativamente pocos estudios a corto
plazo. Los beneficios de los bloqueantes beta1 selectivos cuando estn indicados
en la CI son, sin embargo, considerablemente mayor que los riesgos potenciales
asociados con el tratamiento, incluso en pacientes con EPOC grave.

El tratamiento de la EPOC en pacientes con CI: EPOC debe ser tratada como de
costumbre ya que no hay evidencia de que la EPOC se debe tratar de manera
diferente en la presencia de ECI. Esta afirmacin se basa en los hallazgos de los
grandes estudios a largo plazo en la EPOC solo, pero no existen grandes estudios
a largo plazo en pacientes con COPD y CI. Aunque no existen estudios sobre los
medicamentos de la EPOC en pacientes con angina inestable, parece razonable
para evitar sobre todo las altas dosis de beta-agonistas.

Insuficiencia cardiaca (IC): La insuficiencia cardaca es una comorbilidad
frecuente en la EPOC. Aproximadamente el 30% de los pacientes con EPOC
estable se tiene un cierto grado de HF, y el empeoramiento de la IC es un
diagnstico diferencial importante a una exacerbacin de la EPOC.
Aproximadamente el 30% de los pacientes en una clnica de HF tiene la EPOC, y
la EPOC concomitante suele ser la causa de ingreso por insuficiencia cardiaca
aguda - con implicaciones significativas para el pronstico como el FEV1 es un
fuerte predictor de mortalidad en la IC. HF, la EPOC y el asma pueden ser
confundidos por el sntoma cardinal comn de falta de aire, y se recomienda
precaucin para el diagnstico y manejo de estas comorbilidades.

El tratamiento de la IC en los pacientes con EPOC: HF deben ser tratados de
acuerdo a las directrices habituales de HF ya que no hay evidencia de que la IC
deben ser tratados de manera diferente en la presencia de EPOC. El tratamiento
con los bloqueantes beta1 selectivos tiene un impacto significativo sobre la
supervivencia en HF y la presencia de la EPOC es la razn ms importante para
los pacientes que no reciben la terapia suficiente. Sin embargo, como en la CI, el
tratamiento con bloqueantes beta1 selectivos se considera seguro para los
pacientes con insuficiencia cardaca que tambin tienen. Los estudios han
demostrado que el tratamiento con bisoprolol en la insuficiencia cardiaca con
EPOC concomitante disminucin del FEV1, pero sin efectos nocivos sobre los
sntomas y la calidad de vida y que una de bloqueantes beta1 selectivo es
ciertamente preferible a un beta-bloqueante no selectivo en HF con EPOC. En un
estudio de pacientes con limitacin del flujo areo moderada-grave y la
insuficiencia cardiaca (NYHA II), el tratamiento con bisoprolol y carvedilol fue bien
tolerado y no se observaron efectos beneficiosos sobre la funcin pulmonar.
Bisoprolol fue superior al carvedilol en los parmetros respiratorios. Los beneficios
del tratamiento selectivo beta1-bloqueantes en la insuficiencia cardiaca superan
claramente cualquier riesgo potencial asociado con el tratamiento, incluso en
pacientes con EPOC grave.

El tratamiento de la EPOC en los pacientes con IC: EPOC debe ser tratado como
de costumbre ya que no hay evidencia directa de que la EPOC se debe tratar de
manera diferente en presencia de HF. En cuanto a la IHD esta afirmacin se basa
en los resultados de grandes estudios a largo plazo en pacientes con EPOC HF y
comorbilidad. Un estudio observacional encontr un aumento del riesgo de muerte
y de ingreso hospitalario en los pacientes con insuficiencia cardiaca tratados con
inhalado beta-agonists490, posiblemente indicando la necesidad de un
seguimiento estrecho de los pacientes con IC severa que estn en este
tratamiento para la EPOC.

La fibrilacin auricular (FA): La fibrilacin auricular es la arritmia cardiaca ms
frecuente y los pacientes con EPOC tienen una mayor incidencia de la FA. EPOC
con AF presenta un desafo para los mdicos debido a la falta de aire y la
discapacidad resultante de su coexistencia.

El tratamiento de la FA en los pacientes con EPOC: AF debe ser tratado de
acuerdo con las pautas habituales de AF, ya que no hay evidencia de que los
pacientes con EPOC deben recibir un trato diferente de todos los otros pacientes.
Si se usan los betabloqueadores, se prefieren las drogas-beta1 selectivo (vase
consideraciones en virtud de la CI y HF arriba).

El tratamiento de la EPOC en pacientes con FA: EPOC debe ser tratada como de
costumbre; Sin embargo, no hay buenos datos sobre el uso de la medicacin de la
EPOC en pacientes con FA y estos pacientes a menudo han sido excluidos de los
ensayos clnicos. Se trata de una impresin clnica de que se debe tener cuidado
al utilizar dosis altas de agonistas beta2 ya que esto puede hacer que el control de
la frecuencia cardaca apropiada difcil.

Hipertensin: La hipertensin es probable que sea la comorbilidad ms frecuente
en la EPOC y tiene implicaciones para el pronstico.

Tratamiento de la hipertensin en pacientes con EPOC: hipertensin debe ser
tratada de acuerdo con las directrices habituales de hipertensin, ya que no hay
evidencia de que la hipertensin debe ser tratada de manera diferente en la
presencia de la EPOC. El papel del tratamiento con beta-bloqueantes selectivos
es menos prominente en las recientes directrices de la hipertensin; si stos se
utilizan en pacientes con EPOC, un beta1-bloqueador selectivo debe ser elegido.

El tratamiento de la EPOC en pacientes con hipertensin: EPOC debe ser tratada
como de costumbre ya que no hay evidencia directa de que la EPOC se debe
tratar de manera diferente en la presencia de hipertensin.

Osteoporosis
La osteoporosis es una comorbilidad importante en la EPOC, es a menudo sub-
diagnosticada y se asocia con mal estado de salud y el pronstico. La
osteoporosis puede ser ms estrechamente asociado con enfisema que otros
subgrupos de la EPOC. La osteoporosis se asocia ms a menudo con una
disminucin del ndice de masa corporal y la masa libre de grasa bajo.

Tratamiento de la osteoporosis en pacientes con EPOC: La osteoporosis debe ser
tratada de acuerdo con las directrices habituales de osteoporosis. No hay
evidencia de que la osteoporosis debe tratarse de manera diferente en la
presencia de la EPOC.

El tratamiento de la EPOC en pacientes con osteoporosis: EPOC debe ser tratada
como siempre, ya que no hay evidencia de que la EPOC estable debe ser tratado
de manera diferente en la presencia de la osteoporosis. Triamcinolona inhalada se
asoci con una mayor prdida de masa sea en el pulmn Estudio de Salud II496,
mientras que ste no era el caso de la budesonida inhalada en el juicio
EUROSCOP o para el propionato de fluticasona inhalado en el ensayo TORCH.
Una asociacin entre los corticosteroides inhalados y fracturas ha sido encontrado
en los estudios de farmacoepidemiologa; Sin embargo, estos estudios no han
tenido plenamente la gravedad de la EPOC o exacerbaciones y su tratamiento en
cuenta.

Los corticosteroides sistmicos aumentan significativamente el riesgo de
osteoporosis y cursos recurrentes de corticoesteroides sistmicos para las
exacerbaciones de la EPOC se debe evitar si es posible.

La ansiedad y la depresin
La ansiedad y la depresin son las principales comorbilidades en la EPOC y
ambos estn asociados con un mal pronstico. Ambos se asocian a menudo con
una menor edad, el sexo femenino, el tabaquismo, menor FEV1, tos, mayor
puntuacin SGRQ, y una historia de enfermedad cardiovascular.

Tratamiento de la ansiedad y la depresin en pacientes con EPOC: Ambos
trastornos deben ser tratados de acuerdo con las directrices habituales, ya que no
hay evidencia de que la ansiedad y la depresin deben ser tratados de manera
diferente en la presencia de la EPOC. Dado el gran nmero de pacientes que
tienen tanto la depresin como la EPOC, se necesita ms investigacin sobre el
manejo de la depresin en pacientes con EPOC.

El tratamiento de la EPOC en pacientes con ansiedad y depresin: EPOC debe
ser tratada como de costumbre ya que no hay evidencia de que la EPOC estable
debe ser tratado de manera diferente en la presencia de la ansiedad y la
depresin. El impacto potencial de la rehabilitacin pulmonar debe destacarse que
los estudios han encontrado que el ejercicio fsico tiene un efecto beneficioso
sobre la depresin en general.

Cncer de pulmn
El cncer de pulmn se observa con frecuencia en pacientes con EPOC y se ha
encontrado que es la causa ms frecuente de muerte en los pacientes con EPOC
leve.

Tratamiento de cncer de pulmn en pacientes con EPOC: cncer de pulmn
debe ser tratada de acuerdo con las directrices habituales de cncer de pulmn,
ya que no hay evidencia de que el cncer de pulmn se debe tratar de manera
diferente en la presencia de la EPOC. Sin embargo, a menudo la funcin pulmonar
reducida de pacientes con EPOC ser un factor limitante intervencin quirrgica
para el cncer de pulmn.

El tratamiento de la EPOC en los pacientes con cncer de pulmn: EPOC debe
ser tratada como de costumbre ya que no hay evidencia de que la EPOC estable
debe ser tratado de manera diferente en la presencia de cncer de pulmn.

Infecciones
Las infecciones graves, especialmente infecciones respiratorias, se ven con
frecuencia en los pacientes con EPOC.

Tratamiento de las infecciones en pacientes con EPOC: Los antibiticos
macrlidos aumentan la concentracin srica de teofilina. Aparte de esto, no hay
pruebas de que las infecciones deben ser tratados de manera diferente en la
presencia de la EPOC. Sin embargo, los cursos repetidos de antibiticos para las
exacerbaciones pueden aumentar el riesgo de la presencia de cepas de bacterias
resistentes a los antibiticos y ms extensos cultivos de infecciones graves puede
estar justificada.

El tratamiento de la EPOC en pacientes con infecciones: EPOC debe ser tratada
como de costumbre ya que no hay evidencia de que la EPOC estable debe ser
tratado de manera diferente en la presencia de infecciones. En los pacientes que
desarrollan neumonas repetidas, mientras que en los corticosteroides inhalados,
este medicamento puede ser detenido a fin de observar si esta medicina podra
ser la causa de las infecciones repetidas.

Sndrome metablico y diabetes
Los estudios han demostrado que la presencia de sndrome metablico y la
diabetes manifiesta son ms frecuentes en la EPOC y el ltimo es probable que el
impacto en el pronstico.

Tratamiento de la diabetes en pacientes con EPOC: diabetes deben ser tratados
de acuerdo con las directrices habituales para la diabetes, ya que no hay
evidencia de que la diabetes deben ser tratados de manera diferente en la
presencia de la EPOC. Sin embargo, para los pacientes con EPOC grave, no se
recomienda aspirar a un ndice de masa corporal (IMC) inferior a 21 kg/m2.

El tratamiento de la EPOC en pacientes con diabetes: EPOC debe ser tratada
como de costumbre ya que no hay evidencia de que la EPOC estable debe ser
tratado de manera diferente en la presencia de diabetes.

Las bronquiectasias
Obstruccin del flujo areo persistente es una caracterstica reconocida de
algunos pacientes con un diagnstico primario de bronquiectasias. Sin embargo a
medida que aumenta el uso de la tomografa computarizada en la evaluacin de
los pacientes con EPOC, se identific la presencia de bronquiectasias radiogrfica
previamente no reconocido. Esto va desde la bronquiectasia tubular leve a cambio
varicosas ms grave, aunque bronquiectasia qustica es poco frecuente. Si este
cambio radiolgico tiene el mismo impacto que los pacientes con un diagnstico
primario de bronquiectasias sigue siendo desconocido en la actualidad, aunque se
asocia con exacerbaciones ms largos y aumento de la mortalidad.

El tratamiento de las bronquiectasias en pacientes con EPOC: El tratamiento debe
ser a lo largo de las lneas convencionales para la bronquiectasia con la
incorporacin de las estrategias habituales de la EPOC cuando se indique. Ya sea
que la prevencin de las exacerbaciones requiere ms uso a largo plazo de
antibiticos orales o inhalados en lugar de broncodilatador o la terapia con
corticosteroides inhalados sigue siendo desconocido.

El tratamiento de la EPOC en pacientes con bronquiectasias: EPOC debe ser
tratado como de costumbre, aunque algunos pacientes pueden necesitar terapia
antibitica ms intensiva y prolongada.

CAPTULO 7: EL ASMA EPOC SNDROME DE SOLAPAMIENTO (ACOS)
ANTECEDENTES RESUMEN

(Un captulo sobre el diagnstico de asma y sndrome de superposicin EPOC
(ACOS) est en preparacin por parte de los Comits de Ciencias de la Iniciativa
Global para el Asma (GINA) y la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crnica (GOLD). Se espera que est disponible . con el lanzamiento
de la Estrategia Global del documento GINA 2014 para el Manejo y Prevencin del
Asma en la primavera 2014 Un breve resumen de los antecedentes se
proporciona en esta actualizacin ORO 2014, el captulo completo de referencias
se publicar en el sitio web de GOLD cuando est disponible, y tambin aparecer
en su totalidad en el Apndice de la actualizacin de ORO 2015.)

El diagnstico diferencial de los pacientes con sntomas respiratorios vara segn
la edad. En nios y adultos jvenes, la enfermedad infecciosa y una vez que las
condiciones no respiratorias (por ejemplo, enfermedad cardaca congnita, la
disfuncin de las cuerdas vocales) han sido excluidos, la enfermedad de las vas
respiratorias crnicas ms probable es el asma. En los adultos (por lo general
despus de la edad de 40 aos) de la EPOC se vuelve ms comn, y distinguir el
asma con limitacin crnica del flujo areo de la EPOC se vuelve problemtica.

Una proporcin significativa de los pacientes que presentan sntomas de una
enfermedad crnica de las vas tienen caractersticas tanto de asma y la EPOC.
Varios trminos de diagnstico, la mayora incluyendo la palabra "superposicin",
se han aplicado a este tipo de pacientes y el tema ha sido revisado extensamente.
Sin embargo, no existe trmino o la definicin de las caractersticas de esta
categora de la limitacin crnica al flujo areo generalmente aceptada, aunque
una definicin basada en el consenso ha sido publicado por la superposicin de
los pacientes con EPOC existente.


A pesar de estas incertidumbres, varios estudios han demostrado que los
pacientes con caractersticas tanto de asma y EPOC experimentan
exacerbaciones frecuentes, tienen mala calidad de vida, una disminucin ms
rpida de la funcin pulmonar y una alta mortalidad, y consumen una cantidad
desproporcionada de los recursos sanitarios. En estos informes, la proporcin de
pacientes con caractersticas tanto de asma y la EPOC ha variado entre 15 y 55%,
dependiendo de los criterios de inclusin utilizados. Concurrente diagnstico
mdico de asma y la EPOC se ha reportado entre 15 y 20% de los pacientes.

Este documento sobre el diagnstico de los pacientes con enfermedad crnica de
las vas ha sido desarrollada por los Comits de Ciencia de ambos GINA y GOLD,
con base en una revisin detallada de la literatura y el consenso disponible.
Proporciona un enfoque para distinguir entre el asma, la EPOC y la superposicin
del asma y la EPOC, para la que se propuso el trmino sndrome de superposicin
EPOC Asma (ACOS). En lugar de intentar una definicin, se presentan las
caractersticas que identifican y caracterizan ACOS, utilizando un enfoque
sindrmico que atribuye la misma importancia a caractersticas del asma y la
EPOC. El documento tambin incluye un enfoque simple para el manejo inicial de
estos pacientes. El objetivo principal de este enfoque es informar a la prctica
clnica, pero se reconoce que dentro de esta descripcin de ACOS se encuentran
una serie de fenotipos que pueden a su debido tiempo ser identificados por la
caracterizacin ms detallada sobre la base de los identificadores clnicos,
fisiopatolgicos y genticos.