Вы находитесь на странице: 1из 72

PANDUAN

TRIAGE
IGD RS INDERA
1
BAB 1:
PENDAHULUAN
.4
1.1 Pernyataan
Tujuan
.4
1.2 Hasi
Pe!"eajaran
4
1.# Tujuan
Pe!"eajaran
4
1.4 Isi
Pr$%ra!
..&
1.& Stru'tur
Pr$%ra!
&
1.(
De)nisi
..(
1.* Sejara+ sin%'at
triase..*
1., Triase -i Instaasi Ga.at
Darurat *
1./ Tujuan Siste!
Triase.
,
1.10 1un%si
Triase
,
1.11 S'aa Triase -i Instaasi Ga.at
Darurat.../
1.12 Peran
Triase
..11
BAB 2: S2ALA TRIAGE
AUSTRALIAN
1#
2
DA1TAR ISI
2.1 Pernyataan
tujuan
1#
2.2 Hasi
3e!"eajaran
.1#
2.# Tujuan
"eajar
.. 1#
2.4
4ateri
..14
BAB #: DASAR5DASAR
TRIASE
.1*
#.1 Pernyataan
tujuan
1*
#.2 Hasi
Pe!"eajaran
1*
#.# Tujuan
Beajar
..1*
#.4
4ateri
.1,
BAB 4: PENILAIAN N6ERI DI
TRIASE2(
4.1 Pernyataan
tujuan
2(
4.2 Hasi
3e!"eajaran
..2(
4.# Tujuan
"eajar
.2(
4.4
4ateri
2*
BAB &: TRIASE PADA
PEDIATRI
.#1
3
&.1 Pernyataan
tujuan..
#1
&.2 Hasi
3e!"eajaran
..#1
&.# Tujuan
"eajar
#1
&.4
4ateri
#1
BAB (: 2EHA4ILAN PADA
TRIASE 42
(.1 Pernyataan
tujuan..
42
(.2 Hasi
Pe!"eajaran
42
(.# Tujuan
Beajar
.42
(.4
4ateri
..42
BAB *: TRIAGE PADA 2ESEHATAN
7I8A..4,
*.1 Pernyataan
tujuan.4
,
*.2 Hasi
3e!"eajaran
.4,
*.# Tujuan
"eajar
..4,
*.4
4ateri
.4/
BAB ,: ISU 4EDI9:
LEGAL
((
,.1 Pernyataan
tujuan..
((
4
,.2 Hasi
3e!"eajaran
.((
,.# Tujuan
3e!"eajaran
((
,.4
4ateri
.(*
5
BAB 1: PENDAHULUAN
1.1 Pernyataan Tujuan
Tujuan dari bab ini adalah untuk:
Memberikan gambaran tentang program pelatihan triase dan menekankan peran pelatihan
dalam mengoptimalkan konsistensi dalam melakukan triase
Mendiskusikan tujuan sistem triase dalam konteks pemberian pelayanan kesehatan pada fase
akut.

1.2 Hasil Pembelajaran
Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan memiliki pemahaman yang jelas tentang
tujuan program pelatihan triase dan strukturnya serta bagaimana system triage ini dapat
diterapkan di tempat kerja peserta.
Peserta juga akan mengembangkan apresiasi tentang pembangunan nasional dan
internasional yang membentuk dasar dari triage di instalasi gawat darurat di Australia. Mereka
juga akan dapat mengidentifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi konsistensi pelaksanan triase
dalam konteksnya.

1.3 Tujuan Pembelajaran
Menyebutkan tujuan dan kegunaan sistem triase di !"#.
Mampu membedakan tujuan system triage militer dengan sistem triage ben$ana dengan system
triage di %nstalasi gawat darurat.
Mendefinisikan &urgensi'
membuat perbedaan antara konsep urgensi, keparahan dan kompleksitas penyakit dan $edera.
Membandingkan dan membedakan kategori dasar dari Australasian Triage S$ale (ATS) dengan
*anadian Triage and A$tuity s$ale (*TAS), Man$hester Triage S$ale (MTS), dan +mergensi
Se,erity %nde- (+S%).
Kata Kunci
6
Sebuah sistem triase adalah merupakan struktur penting dimana semua pasien yang datang
diprioritaskan menggunakan skala peringkat yang terstandar.Tujuan dari sistem triase adalah
untuk memastikan bahwa tingkat perawatan gawat darurat yang diberikan sesuai dengan
kriteria klinis.
.!rgensi. ditentukan menurut kondisi pasien pada saat datang di !"#.
Sebuah skala triase lima tingkat adalah metode yang ,alid dan dapat diandalkan untuk
mengelompokkan pasien di !"#.
Program ini bagian dari pembentukan strategi nasional yang bertujuan untuk mengoptimalkan
konsistensi triase menggunakan ATS.
partemn /esehatan dan Penuaan - #arurat Triage /it Pendidikan
1.2!si Pr"#ram
Program ini bertujuan untuk memberikan pendekatan nasional yang konsisten dalam
memberikan pelatihan kepada perawat sebelum bertugas sebagai perawat triase, khususnya
konsistensi dari penerapan Australasian Triage S$ale (ATS).
Strategi dari program pelatihan ini adalah mengintegrasikan bukti (e,iden$e ) menjadi
serangkaian paket pelatihan. Materi pelatihan ini digunakan untuk melakukan triase oleh klinisi
di %nstalasi gawat darurat rumah sakit dan mereka yang bekerja di pelayanan kesehatan daerah
terpen$il dan pedesaan yang membuat keputusan triage sebagai bagian dari peran mereka dalam
pelayanan kesehatan
Program ini memberikan strategi pengajaran untuk membantu para pendidik dalam
penyampaian pelatihan triase khususnya untuk perawat di instalasi gawat darurat yang sudah
berpengalaman.#aerah pedesaan dan terpen$il materi ini dapat digunakan sebagai materi
pembelajaran mandiri.
1.$ %tru&tur 'r"#ram
Materi kursus ini telah diran$ang untuk memungkinkan dimasukkannya kebijakan dan
proto$ol lo$al untuk mengoptimalkan konsistensi pelaksananaan triase atau mengurangi waktu
tunggu di !"#.
Program ini terdiri dari 0 unit pembelajaran indi,idu :
1ab 2: Pendahuluan
7
1ab 3: Skala Triage Australasian
1ab 4: #asar-dasar Triage
1ab 5: Penilaian nyeri di Triage
1ab 6: Triage pada Pediatri
1ab 7: Triase pada 8bstetri
1ab 9: Triage pada /esehatan :iwa
1ab 0: %su Medi$o-legal di triase.

Tiap bab terdiri dari ringkasan poin kun$i yang terkait dengan topik, ren$ana
pembelajaran, kegiatan belajar dan daftar pustaka , termasuk bahan yang dapat diakses melalui
internet( pembahasan tentang lieratur berbasis bukti, artikel penelitian dan tulisan opini dari para
ahli. ;ingkasan dari setiap materi kepustakaan juga diberikan, untuk menunjukkan bagaimana
materi pelatihan ini dapat digunakan untuk memberikan pelatihan dan < atau praktek.
= Klinisi )i)e*inisi&an seba#ai 'era+at ter)a*tar atau 'ra&tisi me)is yan# mela&u&an
triase.#epaen /esehatan dan Penuaan - #arurat Triage /it Pendidikan3
!m'lementasi 'r"#ram
Proses untuk mengimplementasikan program meliputi langkah-langkah berikut:
1. Pemili,an 'eserta yan# te'at.
Pemilihan peserta yang diperbolehkan mengikuti program pelatihan ditentukan
berdasarkan kebijakan dan peraturan yang berlaku di rumah sakit tersebut akan. 8rganisasi
pelaksana pelatihan akan bertanggung jawab untuk menetapkan kriteria yang
berhubungan dengan tingkat pengalaman peserta di instalasi gawat darurat dan kualifikasi yang
dibutuhkan untuk mengikuti program pelatihan ini.>ang terpenting, tidak ada jumlah minimum
peserta yang dibutuhkan, namun hal ini diharapkan bagi peserta untuk memiliki kesempatan
untuk melakukan diskusi kelompok antar peserta selama program pelatihan.
2. Pela&sanaan rencana 'en#ajaran.
Pelaksanaan ren$ana pengajaran melibatkan serangkaian kegiatan pembelajaran
yang terstruktur. Setiap ren$ana pelajaran terdiri dari ? tujuan pembelajaran, sinopsis literatur
8
yang rele,an dengan topik yang dibahas, strategi pengajaran termasuk kegiatan pembelajaran,
pertanyaan pilihan ganda, poin diskusi dan < atau skenario pasien, dan daftar sumber pustaka
tambahan untuk digunakan oleh peserta. #ua bab terakhir mengkonsolidasikan dan menguji
pengetahuan peserta.
/riteria keberhasilan menyelesaikan program ini adalah ditentukan oleh
kebijaksanaan instruktur. #alam kondisi dimana tidak ada infrastruktur untuk pelatihan triase,
program ini dapat digunakan sebagai sumber belajar mandiri dengan peserta bekerja melalui
proses memba$a dan kegiatan belajar yang terstruktur.
1.- De*inisi
%istem Tria#e: Proses di mana seorang klinisi menilai tingkat urgensi pasien.
Tria#e: sistem triase adalah struktur dasar di mana semua pasien yang datang dikategorikan ke
dalam kelompok tertentu dengan menggunakan standar skala penilaian urgensi atau struktur .
.e/triase: status klinis adalah merupakan kondisi yang dinamis. :ika terjadi perubahan status
klinis yang akan berdampak pada perubahan kategori triase, atau jika didapatkan informasi
tambahan tentang kondisi pasien yang akan mempengaruhi urgensi (lihat di bawah), maka triage
ulang harus dilakukan. /etika seorang pasien kembali diprioritaskan, kode triase awal dan kode
triase selanjutnya harus didokumentasikan. Alasan untuk melakukan triage ulang juga harus
didokumentasikan.
Ur#ensi: !rgensi ditentukan berdasarkan kondisi klinis pasien dan digunakan untuk
menentukan ke$epatan inter,ensi yang diperlukan untuk men$apai hasil yang optimal. Tingkat
!rgensi adalah tingkat keparahan atau kompleksitas suatu penyakit atau $edera. Sebagai $ontoh,
pasien mungkin akan diprioritaskan ke peringkat urgensi yang lebih rendah karena mereka
dinilai l$ukup aman bagi mereka untuk menunggu penilaian emergensi, walaupun mereka
mungkin masih memerlukan rawat inap di rumah sakit untuk kondisi mereka atau mempunyai
kondisi morbiditas yang signifikan dan resiko kematian.

9
= %nstruktur akan menjadi orang yang dinominasikan dalam organisasi yang bertanggung jawab
untuk pengembangan kemampuan perawat dalam memberikan perawatan gawat darurat.
#epartemen /esehatan dan Pen
1.0 %ejara, sin#&at triase
%stilah Triase berasal dari bahsa Peran$is Trier , yang berarti untuk memilih atau
memilah. Triage sistem pertama kali digunakan untuk memprioritaskan perawatan medis selama
perang @apoleon pada abad ke-20. Setelah perang telah dilakukan penyempurnaan sistem
untuk memindahkan se$ara $epat korban yang terluka dari medan perang ke tempat perawatan
definitif. Sistem triase Mass *asualty %nsiden (M*%) juga telah dikembangkan. Prinsip
yang mendasari triase M*% adalah men$apai hasil yang terbaik untuk jumlah korban yang
banyak dalam kondisi dimana kebutuhan klinis melebihi sumber daya yang tersedia.
#alam pengobatan sipil, sistem triase telah disempurnakan dan diadaptasi untuk
digunakan dalam berbagai situasi. #alam semua lingkungan pelayanan kesehatan, proses triase
ditopang oleh pertimbangan bahwa semakin sedikit waktu yang dibutuhkan untuk memperoleh
pelayananan medis yang definiti,e pasti akan meningkatkan dampak pelayanan kesehatan bagi
pasien.
1.1 Triase )i !nstalasi #a+at )arurat
Australia mengalami peningkatan permintaan masyarakat untuk mendapatkan pelayanan
darurat medis. /e$enderungan saat ini menunjukkan pertumbuhan jumlah kunjungan di instalasi
gawat darurat di banyak lokasi, alasan untuk pertumbuhan ini ber,ariasi dan kompleks .
Standarisasi skala triage berguna dalam mengembangkan strategi untuk mengelola
instalasi gawat darurat. #alam konteks ini mereka juga dapat digunakan untuk memberikan
informasi tentang perkembangan pelayanan kesehatan, manajemen risiko klinis dan keselamatan
pasien.
1.2 Tujuan )ari sistem triase
Tujuan dari sistem triase adalah untuk memastikan bahwa tingkat dan kualitas pelayanan
yang diberikan kepada masyarakat adalah sesuai dengan kriteria klinis , bukan didasarkan pada
kebutuhan organisasi atau administrasi. Standar sistem triase bertujuan untuk mengoptimalkan
10
keselamatan dan efisiensi pelayanan darurat berbasis-rumah sakit dan untuk menjamin
kemudahan akses terhadap pelayanan kesehatan di seluruh lapisan masyarakat
Penggunaan sistem triase memfasilitasi peningkatan standar kualitas di instalasi gawat
darurat, karena memungkinkan untuk dilakukan perbandingan indikator kinerja utama (lama
waktu untuk-perawatan berdasarkan kategori triase) baik di unit itu sendiri maupun antarinstalasi
gawat darurat.Sejak awal 2??A-an penggunaan sistem informasi komputerisasi di instalasi gawat
darurat Australia telah memungkinkan melakukan perhitungan waktu penangann dihubungkan
dengan hasil pelayanan kesehatn, termasuk kode triase, keluhan utama, diagnosis dan tujuan
pemulangan.
partemen /esehatan dan Penuaan - #arurat Triage /it Pendidikan
1.13 4un#si triase
Triage adalah mempunyai fungsi penting dalam pemberian pelayanan di instalasi gawat
darurat, dimana sejumlah orang dengan berbagai kondisi yang sama dapat datang ke !"# pada
waktu yang bersamaan. Meskipun sistem triase mungkin berfungsi dengan $ara yang sedikit
berbeda tergantung sejumlah faktor lokal,namun sistem triase yang efektif memberikan
dampak yang penting berikut ini:
2. Sebagai Sebuah tempat masuk tunggal untuk semua pasien datang ( bersi*at ambulans
)an n"n/bersi*at ambulans5, sehingga semua pasien memperoleh proses penilaian yang
sama.
3. Bingkungan fisik yang sesuai untuk melakukan melakukan pemeriksaan singkat. :uga
diperlukan lingkungan yang memberikan kemudahan untuk pasien menyampaikan
kondisi klinis, memperoleh rasa aman dan persyaratan administrasi, serta ketersediaan
peralatan pertolongan pertama serta tersedianya fasilitas $u$i tangan.
4. Sebuah sistem penerimaan pasien yang terorganisir akan memungkinkan kemudah
aliran informasi kepada pasien dari unit triase sampai ke seluruh komponen instalasi
gawat darurat , dari pemeriksaansampai penanganan pasien
5. #idapatnya data yang tepat waktu untuk kebutuhan pemberian pelayanan , termasuk
sistem untuk memberitahukan kedatangan pasien dengan ambulan dan pelayanan gawat
darurat lainnya.
1.11 %&ala Triase )i !nstalasi #a+at )arurat
11
Se$ara %nternasional, system triage dengan lima tingkat telah terbukti menjadi metode
yang ,alid dan dapat diandalkan untuk mengkategorikan pasien yang datang ke !"# untuk
memperoleh pelayanan kesehatan. Skala ini menunjukkan tingkat presisi dan reliabilitas yang
lebih besar bila dibandingkan dengan system tiga tingkat maupun system empat tingkat.
"ambaran dari sistem triase dapat die,aluasi berdasarkan empat kriteria sebagai berikut:
2. !tility: Skala harus relatif mudah dipahami dan mudah untuk diterapkan oleh perawat
dan dokter !"#.
3. Caliditas: skala harus mengukur apa yang diran$ang untuk mengukur, yaitu harus
mengukur urgensi klinis sebagai lawan dari tingkat keparahan atau kompleksitas
penyakit atau beberapa aspek lain dari presentasi atau lingkungan instalasi gawat
darurat.
4. /eandalan: Penerapan skala harus independen dari perawat atau dokter yang
melakukan peran, yaitu, ia harus konsisten. D%nter-rater reliability
adalah istilah yang digunakan untuk ukuran statistik kesepakatan yang di$apai oleh
dua atau lebih penilai dengan menggunakan skala yang sama.
5. /eselamatan: keputusan Triage harus sesuai dengan kriteria klinis yang obyektif
dan harus mengoptimalkan waktu untuk inter,ensi medis. Selain itu, skala triase
harus $ukup peka untuk menidentifikasi masalah pasien.

Australasian Triage Scalea (ATS), sebelumnya National Triage Scale (NTS)
National Triage Scale (NTS) telah dilaksanakan pada tahun 2??4, menjadi sistem
triase pertama yang digunakan instalasi gawat darurat rumah sakit pemerintah di seluruh
Australia. Pada akhir 2??A-an, @TS mengalami perbaikan dan kemudian berganti nama menjadi
Australasia Triage Skala (ATS).rtem
en /esehatan dan Penuaan - #arurat Triage /it Pendidikan
ATS memiliki lima kategori:
2. Immediately life-threatening (#engan segera mengan$am nyawa (kategori 2)
3. Imminently life-threatening (#alam waktu dekat akan mengan$am nyawa (kategori 3)
4. Potentially life-threatening or important time-critical treatment or severe pain
(1erpotensi mengan$am nyawa atau perlu waktu penanganan yang segera atau nyeri
berat (kategori 4)
12
5. Potentially life-serious or situational urgency or significant compleity (berpotensi
menjadi kondisi serius atau situasional urgensi atau tingkatkompleksitas yang signifikan)
(kategori 5)
6. !ess urgent (/urang mendesak) (kategori 6).
ATS telah disahkan oleh Australasian *ollege +mergen$y Medi$ine dan diadopsi dalam indikator
kinerja oleh the Australian "ouncil on #ealthcare Standards$
"anadian Triage and Acuity Scale ("TAS)
"anadian Triage and Acuity Scale ("TAS) se$ara resmi termasuk dalam kebijakan di seluruh
/anada pada tahun 2??9. The *TAS telah disahkan oleh *anadian Asso$iation of +mergen$y
Physi$ians and the @ational +mergen$y @urses Affiliation of *anada.
Skala ini sangat mirip dengan ATS dalam hal tujuan waktu memperoleh penanganan, dengan
penge$ualian dari kategori 3, yang adalah E26 menit dimana ATS adalah E2A menit.
%anchester Triage Scale (%TS)
Man$hester Triage Skala (MTS) bersama-sama dikembangkan oleh *anadian Asso$iation of
+mergen$y Physi$ians and the @ational +mergen$y @urses Affiliation of *anada.. MTS berbeda
baik dgn ATS maupun *TAS dalam hal pendekatan berbasis algoritma untuk pengambilan
keputusan. MTS menggunakan 63 flow $hart yang membutuhkan pembuat keputusan untuk
memilih algoritma yang tepat berdasarkan keluhan pasien, dan kemudian mengumpulkan dan
menganalisis informasi sesuai dengan kondisi yang mengan$am nyawa, rasa sakit, perdarahan,
tingkat kesadaran, suhu, dan durasi tanda dan gejala.
MTS membutuhkan dokumentasi standar, dan pendekatan ini diyakini menghemat waktu
yang diperlukan untuk dokumentasi. Selain itu, pendekatan ini dianggap sangat bermanfaat bagi
perawat pemula karena proses pengambilan keputusan dilakukan dengan parameter yang sudah
ditetapkan. /esulitan penerapan MTS adalah membutuhkan system komputerisasi yang $anggih.
/it
&mergency Severity Inde (&SI)
&mergency Severity Inde (&SI) adalah suatu sistem kategorisasi triase yang didasarkan
pada ketajaman pengobatan ( 'erapa lama seorang pasien harus diperi(sa )) dan penggunaan
sumber daya (Apa sumber daya yang cederung perlu(an ))$ +S% telah disempurnakan pada
13
beberapa kesempatan. +S% diketahui dapat diandalkan saat diuji pada dengan s$enario kasus
yang ditulis, dan saat ini sedang dipertimbangkan untuk digunakan di seluruh Amerika .
1.12 Peran triase
Pengambilan keputusan Triage adalah proses yang dinamis. /eputusan dibuat dalam
lingkungan yang sensitif terhadap waktu, dengan informasi terbatas, untuk pasien yang pada
umumnya tidak memiliki diagnosa medis. /arena peran triase sangat penting, perawat harus
memiliki pengetahuan khusus serta pengalaman dengan berbagai penanganan penyakit dan
$edera.
/eputusan Triage dapat dibagi menjadi primer dan sekunder ksesuai dengan tujuan
sistem triase. Memahami jenis keputusan tersebut sangat membantu dalam menjelaskan peran
dan tanggung jawab Perawat Triage dalam praktek dilapangan.
2. ./eputusan triase Primer &. berhubungan dengan pembentukan sebuah keluhan utama dan
alokasi tingkat urgensi. /etika kode triage dipilih ada tiga hasil yang mungkin terjadi:
6Un)er/triase6 di mana pasien menerima kode triase yang lebih rendah dari tingkat
mereka yang sebenarnya (sebagaimana ditentukan oleh indikator klinis dan
fisiologis )./eputusan ini memiliki potensi untuk menghasilkan waktu tunggu yang
berkepanjangan terhadap inter,ensi medis dan risiko hasil yang buruk.
K")e tria#e benar 7atau )i,ara'&an5 sesuai &e'utusan triase (D*orre$t (or e-pe$ted)
triage de$ision . di mana pasien menerima kode triage yang sesuai dengan tingkat urgensi
pasien (sebagaimana ditentukan oleh indikator klinis dan fisiologis )./eputusan ini
mengoptimalkan waktu untuk inter,ensi medis pasien dan mengurangi risiko hasil yang
merugikan.
89er tria#e di mana pasien menerima kode triase yang lebih tinggi dari tingkat
urgensi sejati mereka. /eputusan ini memiliki potensi untuk menghasilkan waktu
tunggu yang singkat untuk memperoleh inter,ensi medis, akan tetapi, akan berdampak
buruk bagi pasien lain yang menunggu di !"# karena mereka harus menunggu lebih
lama.
Perawat Triage membuat keputusan tingkat urgensi menggunakan informasi klinis dan
riwayat penyakit untuk menghindari o,er triage atau under triage. /eputusan triase Sekunder
14
memperhatikan per$epatan perawatan darurat dan disposisi yang tepat. Perawat triage
menerapkan kebijakan dan prosedur lo$al untuk memper$epat perawatan untuk semua pasien
jika diperlukan.
Semua pasien di ruang tunggu harus diperiksa ulang oleh perawat Triage jika waktu triage
kedaluwarsa. Penilaian yang kedua ini harus selalu didokumentasikan dalam $atatan
pasien. Peran pendidikan dalam mengoptimalkan hasil triase. /emampuan dari setiap sistem
triase untuk men$apai tujuannya didasarkan pada asumsi bahwa pengambilan keputusan
konsisten dari waktu ke waktu dan antara klinisi yang menggunakan skala. /eberhasilan
pelaksanaan program ini sebagai bentuk komitmen nasional yang sudah berjalan lama antara
organisai keperawatan, kedokteran dan pemerintah untuk men$apai konsistensi penggunaan ATS
dengan pendekatan yang koheren dengan mempersiapkan klinisi dalam penerapannya.
#epartemen /esehatan dan Penuaan - #arurat Triage /it Pendidikan
BAB 2: %KALA T.!A:E AU%T.AL!AN
2.1 Pernyataan Tujuan
1ab ini berfokus pada penelitian yang telah mendukung pelaksanaan ATS.
Tujuan dari bab ini adalah untuk:
Memberikan gambaran dari ATS dan hasil yang diharapkanF
Mendiskusikan faktor-faktor yang mempengaruhi ,aliditas dan reliabilitas dari ATS, dan
Mengidentifikasi bagaimana ATS digunakan sebagai indikator kualitas di %nstalasi gawat
darurat
2.2 Hasil 'embelajaran
15
Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan mengembangkan pengetahuan tentang hasil dari
penerapan ATS.
2.3 Tujuan belajar
Menjelaskan lima kategori dari ATS dalam hal waktu yang diperlukan untuk meperoleh
penangan dan deskripsi klinis.
Mempertimbangkan bagaimana keputusan triase digunakan untuk menilai kinerja !"#.
Mendiskusikan faktor lingkungan utama yang mengan$am konsistensi triase.
Kata Kunci
ATS bertujuan untuk memberikan penilaian tepat waktu untuk semua orang yang datang ke
!"# berdasarkan kriteria klinis.
Gaktu yang diperlukan untuk penanganan yang tertera pada kategori ATS menggambarkan
waktu maksimum yang aman bagi pasien untuk bisa menunggu memperoleh penilaian medis
dan pengobatan.
/eputusan untuk mengalokasikan kode triase menggunakan ATS harus memerlukan waktu
tidak lebih dari lima menit.
Setiap pasien yang datang ke !"# harus dinilai sebagai episode unik dari penyakit < $edera
yang bersifat indi,idu.
2. ;ateri
P,il"s"',y
Hilosofi yang mendasari penggunaan ATS didasarkan pada nilai-nilai keadilan dan efisiensi
dalam pelayanan kesehatan. ATS telah diran$ang untuk memberikan penilaian yang tepat waktu
dan inter,ensi medis yang tepat waktu untuk semua orang yang datang ke !"#. dampak dari
kerangka ini adalah se$ara prinsip bahwa baik itu se$ara klinis atau etis adalah tidak wajar untuk
membiarkan pasien menunggu lebih lama dari dua jam untuk memperoleh perawatan medis
dalam di !"#.
Pen#emban#an
16
HitI"erald (2?0?) pertama menguji ,aliditas dan reliabilitas dari %pswi$h Triage S$ale
(%TS), yang merupakan adaptasi dari 1o- Jill Jospital System. #ia menguji korelasi antara
kode triase dan ukuran hasil, termasuk angka kematian rumah sakit dan angka kunjungan.
#iinformasikan oleh penelitian ini, pengembangan dan pelaksanaan @ational Triage S$ale
(@TS) di seluruh Australia terjadi pada tahun 2??4.
Pelaksanaan selanjutnya dari ATS didukung oleh proses konsultasi oleh #epartemen
/esehatan /eluarga Ser,i$es Persemakmuran dengan klinisi dan badan-badan profesional yang
penting di seluruh Australia. Penelitian oleh Ghitby, Bera$i et al. (2??9) digunakan di ATS
untuk menggambarkan fitur klinis yang terkait dengan urgensi dan untuk mengembangkan
deskripsi yang lebih komprehensif dari masing-masing dari lima kategori triase.
#alam kerangka ATS, urgensi merupakan tingkat dari risiko klinis pasien dan tingkat
keparahan gejala penyakit pasien. /ekuatan ATS terletak dalam penggunaan deskriptor
fisiologis untuk menentukan keluhan umum pasien kedalam kategori triase yang sesuai.
Pendekatan ini dapat memper$epat pengambilan keputusan dengan mengurangi waktu yang
dibutuhkan untuk menentukan kode triase.
A'li&asi
Penerapan ATS ditopang oleh perumusan keluhan utama, yang diidentifikasi dari riwayat
penyakit singkat dari penyakit dan $edera saat ini. /eputusan Triage menggunakan skala yang
dibuat berdasarkan obser,asi penampilan umum, fokus pada riwayat klinis dan data fisiologis.
/linisi yang melakukan peran harus memiliki pengalaman dalam penilaian dan penanganan
berbagai penyakit dan $edera. Mereka juga harus memenuhi persyaratan yang ditetapkan
organisasi untuk melakukan peran. Penilaian kesesuaian mereka untuk melakukan peran
ini juga harus dinilai se$ara indi,idu untuk se$ara konsisten dan mandiri membuat keputusan
klinis dalam lingkungan yang dibatasi waktu.
#epartemen /es
Hasil
*a(tu +sampai mendapat pengobatan
*a(tu +sampai mendapat pengobatan, kriteria waktu yang melekat pada kategori ATS
menggambarkan waktu maksimum yang ideal pasien yang aman untuk bisa menunggu untuk
penilaian medis dan pengobatan. Sejauh mana kriteria ini dapat dipenuhi se$ara rutin die,aluasi
17
berdasarkan standar kinerja yang direkomendasikan se$ara nasional untuk masing-masing dari
lima kategori ATS. Ambang batas kinerja indikator ini dijelaskan dalam dokumen kebijakan ATS
dari perhimpunan /edokteran "awat #arurat Australia se$ara jelas dan rin$i pada Tabel 3.2.
Tabel 3.2 :/atagori ATS untuk pengukuran tingkat ketajaman dan penilaian kinerja
/atagori ATS Treatment A$uity
(Gaktu tunggu maksimum)
%ndi$ator kinerja (K)
2 segera 2AA
3 2A menit 0A
4 4A menit 96
5 7A menit 9A
6 23A menit 9A
%ndikator kinerja menggambarkan persentase minimum presentasi per kategori ATS yang
diharapkan untuk men$apai kriteria waktu ideal yang diperlukan untuk memperoleh pengobatan.
#alam situasi di mana pen$apaian indikator kinerja yang berisiko, strategi organisasi harus
dilaksanakan untuk memenuhi permintaan dan memenuhi kebutuhan klinis.
K"nsistensi triase
Tingkat dimana klinisi menyepakati alokasi kode triase seluruh populasi adalah
menndakan keandalan dari ATS.
Selama lebih dari satu dekade, penelitian telah dilakukan untuk menilai pen$apaian
konsistensi triase dengan menggunakan ATS. Meskipun penelitian telah membantu dalam
memahami $ara-$ara yang digunakan para perawat menggunakan ATS, mereka juga berulang
kali menyoroti kesulitan yang berhubungan dengan mengukur konsistensi triase dalam praktek
klinis.
!ntuk alasan ini, e,aluasi konsistensi triase dilakukan pada makro, bukan tingkat mikro.
Sebagai $ontoh, distribusi presentasi di lima kategori dari ATS, biasa disebut sebagai .jejak kaki',
sangat membantu dalam menilai konsistensi. %ni dapatdibandingkan antara !"# dengan profil
demografi yang mirip untuk mendeteksi sistemik dari under atau o,er triase.
AT% &ate#"ri Pen#"batan
4a&t"r/*a&t"r yan# triase mem'en#aru,i &e'utusan/&e'utusan men##una&an AT%
18
Sejumlah faktor-faktor non-klinis diketahui mengan$am keandalan dan kegunaan skala
triase dengan lima tingkat. Haktor-faktor ini berhubungan dengan pasien dan pengaruh
lingkungan .
Haktor lingkungan seperti ketenagaan ,tingkat keterampilan dan tingkat akti,itas !"#
tidak harus mempengaruhi alokasi.
Potensi seseorang untuk meninggalkan !"# tanpa pengobatan medis
tidak dianggap sebagai alasan yang sah untuk meng-upgrade kode triase. Selain itu, hati-hati
harus dilakukan ketika seorang orang pasien sering datang dan memiliki keluhan yang sama atau
mirip datang ke !"#. #alam situasi seperti itu adalah penting bahwa setiap kunjungan akan
dinilai dan diprioritaskan sebagai episode baru. Hrekuensi presentasi ke !"# tidak boleh
mempengaruhi alokasi kode triase.
BAB 3: DA%A./DA%A. T.!A%E
3.1 Pernyataan Tujuan
Tujuan bab ini adalah untuk memberikan gambaran yang komprehensif tentang prediksi
fisiologis yang mendasari alokasi urgensi menggunakan Australasia Triage S$ale (ATS).
3.2 Hasil 'embelajaran
Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan dapat menjelaskan proses penilaian triase dan
mengidentifikasi faktor-faktor klinis penting yang mempengaruhi alokasi kode triase
menggunakan ATS.
3.3 Tujuan belajar
2. Menjelaskan teknik penilaian triase menurut topi$ berikut:
(A) 1ahaya Bingkungan
(1) Penampilan !mum
19
(*) Airway
(#) 1reathing
(+) *ir$ulation
(H) #isablity
(") +n,ironment
3. Membedakan prediktor dari hasil yang buruk dari data lain yang dikumpulkan
selama penilaian triase.
4. Mengidentifikasi pasien yang menunjukkan tanda atau berisiko tinggi mengalami
ketidakstabilan fisiologis.
5. Menetapkan kategori ATS yang sesuai dalam berespon terhadap data penilaian klinis.
#eparte ter'enu,idikan /it11
Kata Kunci
Mengidentifikasi dan mengelola risiko diri, pasien dan lingkungan adalah asas pertama latihan
triase aman.
Pertama gambaran penampilan umum harus selalu dipertimbangkan ketika membuat keputusan
triase.
Selalu tanyakan pertanyaan .Apakah orang ini terlihat sakitL M
Pendekatan sur,ei primer digunakan untuk mengidentifikasi dan memperbaiki kondisi yang
mengan$am jiwa di triase.
/ondisi lain di mana inter,ensi yang tepat waktu se$ara signifikan dapat mempengaruhi hasil
(seperti trombolisis, penangkal atau manajemen asam atau alkali splash ke mata) juga harus
terdeteksi pada triase.
Akses perawatan darurat pada waktu yang tepat dapat meningkatkan hasil pasien.
%dentifikasi awal dari kelainan fisiologis di triase dapat menginformasikan fokus penilaian
medis yang sedang berlangsung dan penyelidikan.
3. ;ateri
20
Latar Bela&an#
Adanya kelainan fisiologis, kegagalan untuk mengenali dan mengobatinya, dan usia yang
lebih tua dari 76 tahun diketahui sebagai faktor risiko untuk hasil yang buruk. ;espon Tepat
waktu terhadap temuan klinis abnormal telah terbukti mengurangi angka kesakitan dan kematian
pada pasien sakit kritis.
#eskriptor klinis ATS yang diinformasikan oleh penelitian menjadi prediktor hasil
dalam kondisi sakit kritis < $edera dan kriteria penilaian klinis yang rele,an. Aplikasi yang
benar ini informasi juga penting untuk pengenalan tepat waktu dan perawatan pasien memburuk
dan dengan demikian menjamin re-triase.
Pendekatan sur,ei primer dianjurkan untuk mengidentifikasi dan memperbaiki kondisi
yang mengan$am nyawa di triase. Tabel 5.2 memberikan ringkasan diskriminator fisiologis
dewasa untuk ATS, yang menggunakan format sur,ei primer.
TABEL .!N:KA%AN P.ED!KT8. 4!%!8L8:!% DE<A%A
T;%A"+
6 ( B%MA ) B+C+B
B+C+B
2
B+C+B
3
B+C+B
4
B+C+B
5
Airway obstruksi < obstruksi
partial
bebas 1ebas 1ebas bebas
1reathing ;espiratory distress
berat < tidak ada
respirasi < hipo,entilasi
;espiratory
distress sedang
;espiratory
distress ringan
Tidak terjadi
respiratory distress
Tidak terjadi
respiratory
distress
*ir$ulation "angguan
hemodinamik berat <
tidak ada $ir$ulasi
"angguan
Jemodinamik
sedang
"angguan
Jemodinamik
ringan
Tidak terjadi
ganguan
hemodinamik
Tidak terjadi
ganguan
hemodinamik
#isability "*S E ? "*S ? - 23 "*S N 23 "*S normal "*S normal
Haktor risiko untuk penyakit serius < $edera - usia, riwayat risiko tinggi, mekanisme $edera, faktor risiko jantung, efek dari obat-obatan atau
alkohol,ruam dan perubahan dalam suhu tubuh - harus dipertimbangkan se$ara jelas dalam riwayat penyakit dan data fisiologis. 1eberapa
risiko
O Meningkatkan risiko $edera serius < penyakit. Adanya satu atau lebih faktor risiko dapt digunakan sebagai pertimbangan untuk mengalokasikan
Be,el triage ke yang lebih tinggi.
21
T.!A:E $ 7 L!;A 5 LE=EL !:D .% !NDE.A DENPA%A.
Pengumpulan parameter fisiologis di triase mengharuskan klinisi untuk menggunakan
indera terbaik mereka untuk mendeteksi kelainan (lihat misalnya, mendengarkan, rasa dan bau).
Perawat Triage harus memastikan bahwa pasien dengan kelainan fisiologis tidak tertunda
oleh proses triase dan dialokasikan ke area klinis yang diperlengkapi untuk memberikan
penilaian dan pengobatan atas kondisi mereka. #iagram 5.2 menggambarkan metode triase
direkomendasikan
Dia#ram .1: ;et")e tria#e yan# )ire&"men)asi&an

22
1. Pasien datang ke Triage
Keamanan dari bahaya adalah
diatas segalanya
3. Kai hal hal
berik!t "
Kel!han
#tama
Penam$ilan
#m!m
%ir&ay
'reathing
(ir)!lati*n
+isbility
,i&ayat
yang
terbatas
2. -.al!asi )e$at
a$akah $asien stabil /
4. membedakan
$redi)t*r dari
hasil yang b!r!k
dari data lain
yang
dik!m$!lkan
ehatan dan Penuaan - #arurat Triage /it Pendidikan
21

Te&ni& 'enilaian untu& triase yan# aman
,$ Penilaian bahaya ling(ungan
%ni adalah langkah pertama untuk praktek yang aman di triase. Perawat Triage harus
memahami proto$ol keamanan internal. Selain itu, perawat Triage harus memperhatikan
standar pen$egahan setiap kali ada potensi pajanan terhadap darah atau $airan tubuh lainnya.
Perawat Triage harus menyadari risiko yang terkait dengan meninggalkan daerah triase untuk
mengambil pasien dari kendaraan atau area penerimaan rumah sakit. /ebijakan lokal akan
menentukan prosedure dalam hal ini, tetapi prinsip umum adalah bahwa meja triase
seharusnya tidak pernah ditinggalkan dan anggota staf tidak boleh menempatkan dirinya
dalam situasi di mana bantuan tambahan tidak dapat dimobilisasi.
Sebagai bagian dari menjaga lingkungan yang aman, perawat Triage harus
memastikan bahwa peralatan untuk memberikan bantuan hidup dasar (-1ag ,al,e and mask
dan suplai oksigen) tersedia di triase. #emikian juga, diperlukan peralatan yang sesuai
dengan standar kewaspadaan (standard precaution ). Pada awal tiap shift, para perawat
Triage harus melakukan pemeriksaan keselamatan dasar dan lingkungan area kerja untuk
mengoptimalkan keamanan lingkungan dan pasien.
-$ Penampilan umum
%ni merupakan komponen penting dari penilaian triase. Pengamatan
dari penampilan dan perilaku pasien ketika mereka tiba memberitahu kita banyak tentang
status fisiologis dan psikologispasien. Perhatikan se$ara khusus sebagai berikut:
23
5.0engidenti1kasi
$asien yang memiliki
b!kti ata! resik* tinggi
0eneta$kan katag*ry %T2 yang
ses!ai dalam menangga$i
hasil $enilaian data klinis .
6. 0engal*kasikan
sta3 !nt!k $asien4
termas!k
serah terima
singkat ke$ada sta3
7. lan!tkan al!r
$era&atan $asien di #5+
Amati mobilitas pasien ketika mereka mendekati area reseption. Apakah normal
atau terbatasL:ika terbatasi, dengan $ara apa L
Tanyakan diri Anda pertanyaan .Apakah pasien ini terlihat sakitL M
Perhatikan bagaimana pasien berperilaku.
Sur,ei primer membantu melakukan praktek yang aman di !"#. /etika penilaian
lingkungan dan penampilan umum pasien lengkap ( harus dilakukan beberapa detik), sur,ei
primer harus segera dimulai
.$ Air/ay
Selalu memeriksa patensi jalan nafas, dan pertimbangkan tindakan untuk pen$egahan
$edera ser,ikal jika ada indikasi .
:ika jalan nafas tersumbat atau adanya risiko langsung ke saluran napas harus
dialokasikan kategori ATS 2 (ini termasuk pasien yang tidak berrespons dengan "*S E? dan
penyitaan kejang berkepanjangan).
Pada orang dewasa, stridor terjadi ketika lebih dari 96 persen dari lumen jalan napas telah
tersumbat, pasien ini telah mengalami masalah pada sur,ei primer dan membutuhkan
manajemen jalan nafas definitif, sehingga pasien harus dialokasikan ke kategori triage tinggi
(ATS 2).temen /esehatan dan Penuaan - #arurat Triage /it Pendidikan
0$ 'reathing
Penilaian pernapasan meliputi penentuan frekuensi pernapasan dan kerja pernapasan.
Pasien dengan bukti disfungsi pernapasan selama penilaian triase harus dialokasikan pada
kategori triage tinggi (lihat Tabel 5.2).
Pasien dialokasikan untuk kategori triage rendah (ATS 5 atau 6) harus memiliki fungsi
pernafasan normal.
Jal ini penting untuk mendeteksi hypo-aemia. Jal ini dapat dideteksi dengan
menggunakan pulse oksimetri.
1$ Sir(ulasi
Penilaian sirkulasi meliputi penentuan denyut jantung, nadi dan karakteristik
nadi , indikator kulit, asupan dan haluaran oral . Adalah penting bahwa hipotensi seharusnya
terdeteksi selama penilaian triase untuk memfasilitasi penanganan dini dan aggressi,e. Meskipun
tidak mungkin untuk mengukur tekanan darah pada triase, indikator lain status hemodinamik
24
harus dipertimbangkan, meliputi nadi perifer, status kulit, tingkat kesadaran dan perubahan
denyut jantung.
Pasien dengan bukti gangguan hemodinamik (hipotensi, hipertensi berat, takikardia atau
bradikardia) selama penilaian triase harus dialokasikan kategori triage tinggi (lihat #iagram
5.2).
Pasien dialokasikan untuk kategori triage rendah (ATS 5 atau 6) harus memiliki fungsi
peredaran darah normal.
2$ 3isablity
Penilaian ini meliputi penentuan ACP! (lihat "ambar 5.2) "*S dan < atau tingkat kemampuan
akti,itas, penilaian kehilangan kesadaran, dan penilaian nyeri. perubahan tingkat kesadaran
adalah indikator penting dari risiko penyakit serius atau $edera. Pasien dengan kelainan tingkat
kesadaran harus dialokasikan untuk kategori triage yang lebih tinggi (#iagram 5.2).
Higur 5,2 skala ACP!

#epartemen /esehatan dan Penuaan - #arurat Triage /it Pendidikan
23
*edera pada mata dilakukan se$ara hati P hati dan berdasarkan mekanisme $edera dan potensial
terajdinya kegagalan pengelihatan berkepanjangan. Tabel 5.3 menunjukkan pertimbangan untuk
mentriase $edera mata menggunakan des$riptor ATS
Tabel .2: .in#&asan 're)i&t"r 'a)a &e)aruratan "',t,almic 'a)a AT%
*ategory 2
%mmediate
( segera )
kategori 3
2A menit
/atagori 4
4A menit
/atagori 5
7A menit
/atagori 6
23A menit
*edera mata /elainan Pengelihatan Pengelihatan
25
%" alert 6 sadar 7
8" beres$*nse terhada$ s!ara
6 .erbal 7
P" beres$*nse terhada$ nyeri
6 Pain 7
bert!!an
tidak bert!!an
,es$*nse 9e:i
,es$*nse ektensi
#" !nres$*nsi.e 6 tidak
beres$*n 7
tembus
*edera kimia
/ehilangan
pengelihatan tiba
P tiba dengan
atau tanpa $edera
@yeri mata yang
tiba P tiba dan
berat
pengelihatan tiba
P tiba dengan
atau tapa $edera
@yeri mata
sedang
; trauma
tumpul
mata
; luka bakar
; benda
asing
normal
@yeri mata
ringan
-trauma tumpul
mata
- luka bakar
- 1enda asing
normal
Tanpa nyeri
>2
Lin#&un#an
Penilaian suhu. Jipotermia dan hipertermia adalah indikator klinis yang penting dan perlu untuk
diidentifikasi di triase.
Pertimban#an Lainnya
Haktor risiko lain yang harus dipertimbangkan dalam penilaian triase. Pada pasien yang dengan
parameter fisiologis normal pada saat triase, adalah sebagai berikut:
2. !sia yang ekstrim (sangat muda atau sangat tua) memerlukan perbedaan fisiologis yang
meningkatkan risiko penyakit serius dan $edera, pasien tersebut memiliki penurunan $adangan
fisiologis dan perubahan respon , dan dapat hadir dengan tanda-tanda dan gejala non-spesifik.
3. /ondisi berisiko tinggi termasuk penyakit kronis, gangguan kognitif, defisit komunikasi,
beberapa $o-morbiditas, kera$unan atau sakit parah mungkin memerlukan alokasi ke kategori
ATS tinggi.
4. Pasien dengan tanda risiko tinggi, seperti riwayat perilaku kekerasan.
5. Pasien Trauma harus dialokasikan dalam kategori ATS berdasarkan urgensi klinis.
Ada mekanisme spesifik $edera yang berhubungan dengan risiko $edera yang mengan$am
kehidupan yang perlu dimasukkan dalam keputusan triase. *ontohnya termasuk kendaraan
26
yang terguling, kematian penumpang kendaraan yang sama, terpental dari kendaraan, dan
jatuh dari ketinggian lebih dari tiga meter.
6. Adanya ruam juga perlu diwaspadai oleh perawat Triage terhadap kemungkinan penyakit
serius seperti anafilaksis atau penyakit meningokokus, namun jenis presentasi biasanya akan
memiliki abnormalitas bersamaan pada sur,ey primer
.
;e-triase - lihat definisi dalam 1ab 2.
;em'ri"ritas&an bebera'a 'asien )i tria#e
Meskipun tidak ada penelitian yang berkaitan dengan triage beberapa yang datang se$ara
bersamaan, pendekatan primery sur,ey se$ara teoritis digunakan memprioritaskan pasien
berdasarkan kondisi yang mengan$am nyawa . Pendekatan ini berarti bahwa pasien dengan
masalah jalan nafas harus didahulukan dari pasien dengan masalah pernapasan, yang
didahulukan dari pasien dengan masalah sirkulasi.Tabel 5.2 menguraikan pendekatan sur,ei
primer untuk memprioritaskan pasien.
#eparte
men /esehatan dan Penuaan
27
- #arurat Triage /it Pendidi
BAB : PEN!LA!AN N?E.! D! T.!A%E
.1 Pernyataan Tujuan
Tujuan dari bab ini adalah untuk:
1erikan penjelasan indikator fisiologis dan perilaku yang berkaitan dengan penilaian nyeri dan
nyeri di triase, dan
Mengidentifikasi pentingnya memberikan penilaian awal pada nyeri.
.2 Hasil 'embelajaran
Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan mampu menggambarkan penilaian dan pengukuran
nyeri, dan mendiskusikan bagaimana hal ini memberikan informasi dalam pengambilan
keputusan triase.

.3 Tujuan belajar
Menjelaskan faktor yang mempengaruhi persepsi dan ekspresi rasa sakit.
Analisis penerapan strategi yang umum dan ,alid yang digunakan dalam penilaian nyeri di
triase.
menghubungkan temuan penilaian nyeri dengan des$riptor fisiologis yang digunakan sebagai
panduan keakuratan klasifikasi triage.
Membangun dan menge,aluasi strategi untuk meningkatkan penilaian rasa sakit dan
manajemen nyeri dari perspektif triase.
/
28
<ak a=a=i man!sia menisyaratkan
$erl!nya $engkaian dan dan $enanganan
nyeri
>yeri mer!$akan kebanyakan alasan
!nt!k datang ke #5+
>yeri
Tingkat ke$arahan nyeri mem$engar!hi
le.el triage
+se
hatan dan Penuaan - #arurat Triage /it Pen
. ;ateri
@yeri adalah gejala yang paling umum dilaporkan oleh pasien yang datang ke !"#.
Penilaian Awal nyeri memungkinkan manajemen yang efektif dan untuk mengurangi penderitaan
pasien.@yeri merupakan respon terhadap potensi kerusakan jaringan atau aktual, dan melibatkan
respon fisiologis, perilaku dan emosional. Baporan dari Pasien sendiri dianggap
sebagai standar emas untuk mengukur rasa sakit.
Pengalaman nyeri diakui bersifat subjektif, indi,idual dan separah apa yang
dilaporkan pasien. @amun, pengenalan ini tidak meluas dalam praktek klinis, khususnya di
!"#, dengan banyak penelitian menunjukkan rasa sakit yang sering tidak dikenali, penilaian
yang buruk, dan tidak diobati dengan tepat.
@yeri dapat bersifat akut atau kronis. Sakit kronis berbeda dari nyeri akut dalam hal ini
nyeri kronik biasanya dirasakan pasien selama lebih dari tiga bulan. Sakit kronis memiliki
potensi untuk tidak diobati dengan tepat. /ejadian nyeri kronis meningkat di populasi @egara
1arat, dengan memperkirakan bahwa sepertiga dari penduduk Australia mengalami sakit kronis
dan umumnya terkait dengan orang tua.
ATS telah memasukan beratnya nyeri sebagai faktor dalam menentukan kode triase.
#imasukkannya persepsi rasa sakit sebagai diskriminator fisiologis dalam penilaian triase adalah
merupakan pengakuan terhadap kedua faktor manusiawi yang terkait dengan memberikan
perawatan kepada anggota masyarakat, dan efek fisiologis rasa sakit. +fek terakhir ini
termasuk peningkatan risiko infeksi, penyembuhan yang tertunda, dan meningkatkan stress pada
fungsi selular dan stabilitas sistem organ.
2. Penilaian nyeri
Penilaian harus berusaha untuk menentukan mekanisme yang menimbulkan rasa sakit,
faktor-faktor lain yang mempengaruhi pengalaman nyeri, dan bagaimana rasa sakit telah
mempengaruhi kapasitas fisik, emosi dan perilaku.
29
Seperti pengalaman rasa sakit itu sendiri, penilaian rasa sakit memerlukan pendekatan
multifaset, tidak alat satupun yang mampu memberikan pengukuran yang objektif dari rasa
sakit.
+lemen untuk dimasukkan dalam menilai nyeri meliputi:
#eskriptor dan ekspresi ,erbal yang digunakan oleh pasien
%nformasi yang diperoleh dari pasien yang berkaitan dengan lokasi, intensitas, durasi, dan
faktor-faktor mengurangi dan memberatkan
#enyut jantung, laju pernafasan, tekanan darah dan parameter fisiologis lainnya
+kspresi wajah dan bahasa tubuh yang ditampilkan oleh pasien
Skala keparahan nyeri.#epartemen /esehatan dan Penuaan - #arurat Triage /it Pendidikan
1
Baporan dari pasien dianggap metode yang paling dapat diandalkan menentukan beratnya
nyeri. 1eberapa alat telah di$iptakan untuk membantu mengukur nyeri pasien melalui laporan
dari psieni. @amun, tidak ada alat tunggal yang tepat untuk penilaian semua itu, dan perawat
harus memiliki pengetahuan dan keterampilan dalam menggunakan berbagai alat pengkaji rasa
sakit yang dapat digunakan bila diperlukan, tergantung pada usia dan faktor-faktor budaya
seperti bahasa.
Skala keparahan nyeri yang sesuai untuk digunakan di triage meliputi skala penilaian
numerik (numeri$ rating s$ale )(@;S), yang juga dikenal sebagai skor nyeri ,erbal (,erbal pain
s$ore )(CPS), dan skala analog ,isual (,isual analoge s$ale )(CAS). %ni menyediakan kurang
lebih 2AA titik skala (@;S < CPS), atau skala 2AA mm (CAS). !ntuk beberapa pasien, skala
deskriptor ,erbal mungkin lebih $o$ok, dengan menggunakan istilah-istilah seperti, .nyeri ringan
. .tidak sakit., .nyeri sedang . dan nyeri berat., atau deskriptor lain yang sesuai seperti yang
diidentifikasi oleh pasien.
!ntuk anak-anak ke$il, skala pengukuran Gong-1aker HA*+S digunakan se$ara
laIim. Skala ini juga telah diadaptasi untuk digunakan l dalam populasi lain, misalnya pada
pasien yang terbatas dengan kemampuan untuk berkomunikasi dalam bahasa %nggris @amun,
praktik ini telah menimbulkan ke$aman yang mungkin akan ditafsirkan sebagai merendahkan
pasien dewasa. 1eberapa alat yang spesifik untuk budaya tertentu baik untuk dewasa dan anak-
30
anak telah dikembangkan dengan penekanan bahwa pelayanan harus peka dan responsif
terhadap isu-isu budaya. Memang, ,ariasi budaya perlu dipertimbangkan dalam penerapan alat
penilaian nyeri.
Abbey Pain S$ale(. Abbey .) adalah method Australia yang telah diran$ang untuk
mengukur beratnya nyeri pada orang yang memiliki demensia dan tidak dapat menyampaikan
pengalaman nyeri mereka. Alat ini memberikan pendekatan yang sistematis untuk mengukur
beratnya nyeri di triase. Skor total dihitung dari tanggapan terhadap enam item, masing-masing
dengan skor maksimal tiga poin ( tidak nyeri O AF nyeri berat O 4). #ari total kemungkinan 20
poin, skor A-3 dinilai .tidak sakit., 4-9 dinilai .ringan., 0-24 dinilai .sedang ., danN 25 dinilai
.berat..
Skala keparahan nyeri juga dapat digunakan untuk mengkategorikan laporan oleh pasien
ke dalamkatagori ringan, sedang atau berat. /ategorisasi tersebut dapat membantu dalam
menentukan suatu analgesia yang tepat melalui pengembangan algoritma pemberian analgesik
untuk pasien anak dan dewasa.

3. Penerapan kategori triase
%stilah deskriptif yang ter$antum pada Tabel 9.2 harus digunakan sebagai panduan untuk
penilaian ATS.
Tabel 9.2 penentuan katagory triase
#eskriptor /atagory ATS
Sangat berat 3
Agak berat 4
Sedang 5
Minimal 6
%etode yang valid untu( penilaian nyeri (uantitatif 2
=isual anal"# s&ala
"unakan 2AA mm garis seperti yang ditunjukkan di bawah ini. Minta pasien untuk menandai
tingkat rasa sakit pada garis.
31
%&ala 'en#&uran numeri&
Pasien diminta untuk menyatakan angka yang setara dengan tingkat rasa sakit, dimana A O
tidak sakit, dan 2A O paling nyri, seperti ditunjukkan pada Tabel 9.3.(Skala ini juga dikenal
sebagai skala analog ,erbal.)
Tabel 0.2: %&ala 'enilaian numeri&
#eskripsi @ilai kuantitatif
@yeri berat 9 -2A
@yeri sedang 5-7
@yeri ringan 2-4
Tanpa nyeri A
4. Pengelolaan nyeri yang efektif
#alam triase, nyeri muskuloskeletal dapat se$ara efektif dikurangi melalui tindakan sederhana
seperti istirahat ( rest ) , es (i$e ), kompresi ( $ompression )dan ele,asi ( ele,ation )(;%*+) .
Pemberian obat pada saat di triase bisa menimbulkan masalah. Praktek ini perlu didukung oleh
kebijakan dan prosedur dari institusi, dan harus dipertimbangkan oleh masing-masing bagian ,
dengan mempertimbangkan organisasi se$ara fisik dari daerah triase dan kemampuan untuk
menilai kembali, memantau dan menge,aluasi pasien.
32
BAB $: T.!A%E PADA PED!AT.!
$.1 Pernyataan Tujuan
Tujuan bab ini adalah untuk memberikan kerangka kerja untuk penerapan ATS untuk bayi, anak-
anak dan remaja.
$.2 Hasil 'embelajaran
Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan mampu mengidentifikasi faktor-faktor fisiologis dan
perilaku yang menginformasikan tingkat urgensi pada populasi ini.
$.3Tujuan belajar
Mendiskusikan penerapan ATS untuk populasi pediatrik.
%dentifikasi gambaran dari penyakit serius pada anak-anak.
Membandingkan alat penilaian yang ada dan mempertimbangkan nilai yang didapat untuk
pengambilan keputusan triage untuk populasi ini.
Menggunakan pendekatan fisiologis untuk menentukan tingkat urgensi klinis dan menerapkan
ATS kepada anak-anak yang datang ke !"#
Kata Kunci
Prioritas klinis dan prinsip-prinsip urgensi untuk bayi, anak-anak dan remaja adalah sama
seperti yang digunakan pada orang dewasa.
Menentukan tingkat membutuhkan pengenalan dari penyakit serius, beberapa gambaran
penyakit yang mungkin berbeda pada bayi dan anak-anak.
Penilaian dari orang tua dan kapasitas mereka untuk mengidentifikasi penyimpangan dari
normal pada tingkat perkembangan anak-anak idak boleh dianggap remeh.
ertemen /esehatan dan Penuaan - #arurat Triage /it Pendidikan
$. ;ateri
1ayi dan anak-anak ke$il berbeda dari orang dewasa se$ara fisiologis dan
psikologis. Anak dan remaja juga se$ara perkembangan berbeda dari orang dewasa. Prinsip-
prinsip penilaian pediatrik adalah sama seperti untuk penilaian dewasa, namun, usia
33
mempengaruhi pola presentasi, penilaian dan manajemen, anak-anak rentan terhadap kproses
prburukan yang $epat.
/onsistensi triase perlu dioptimalkan untuk populasi ini ketika usia, data historis dan
presentasi klinis digunakan dalam penilaian triase.
Pengkajian riwayat pada pediatri mengandalkan informasi yang diberikan oleh pengantar
dan kadang-kadang oleh anak atau orang muda. Sangat penting untuk mengembangkan
hubungan dengan pasien dan pengantar dalam rangka untuk memperoleh informasi maksimum
dalam waktu yang relatif singkat.
Menafsirkan makna dari informasi yang diberikan oleh pengantar adalah tantangan
tambahan ketika mentriage anak-anak, informasi yang diberikan dalam konteks ini akan
dipengaruhi oleh pengetahuan dan pengalaman pengantar pasien.
Pentingnya pri,asi untuk orang tua, anak-anak dan anak muda di
triase tidak boleh diabaikan.Masalah kesehatan yang ringan mungkin menjadi kesempatan bagi
orang tua untuk men$ari bantuan mengenai isu-isu sensiti,e
. /aum muda memiliki kebutuhan mental dan emosional yang tinggi dan membutuhkan
pri,asi yang lebih besar. Mereka mungkin ingin mendiskusikan masalah kesehatan mereka tanpa
kehadiran orang tua mereka.(Bihat 1ab 6 untuk pedoman triase yang berhubungan dengan
masalah kesehatan mental.)
1. Ur#ensi Klinis
Sejumlah gambaran klinis telah ditemukan se$ara signifikan dapat memprediksi penyakit
serius pada bayi dan anak-anak muda.
Jewson et al. ?A menunjukkan nilai parameter mudah dinilai se$ara positif dalam
mengidentifikasi bayi dengan penyakit serius, termasuk tingkat akti,itas, kewaspadaan, suhu
kulit, pola makan dan output $airan. Se$ara khusus, parameter berikut dapat memprediksi
penyakit serius:
Penurunan asupan makanan (Easupan Q dari normal selama 35 jam )
/esulitan Pernapasan
Memiliki kurang dari empat popok basah dalam 35 jam
Penurunan akti,itas
Mengantuk
34
Menjadi pu$at dan panas
demam pada anak di bawah tiga bulan.
#epate1eberapa alat penilaian menggunakan tanda tersebut pada penyakit serius bayi dan anak
ke$il di triase sebagai dasar pengambilan keputusan. %ni termasuk Tria#e 8bser9asi T""l dan
%A=E >H!LD . Pengamatan Skala >ale alat lain yang mungkin dapat membantu dalam
mendeteksi bakteremia pada bayi .
2. Pen)e&atan 4isi"l"#is 'enilaian triase )an 'en#ambilan &e'utusan
Penampilan umum
data klinis yang berkontribusi pada penilaian urgensi dapat diperoleh dari mengamati
penampilan umum seorang anak yang datang ke !"#. Jal ini penting dalam kasus di
mana pemeriksaan kemungkinan akan membuat anak dan bayi marah, hal ini akan
membuat pemeriksaan lebih lanjut sulit.
Air/ay
+,aluasi saluran udara akan berkonsentrasi pada penentukan patensi jalan nafas.
Stridor merupakan indikator penyumbatan saluran napas, dan karena itu menunjukkan
kondisi yang perlu dtangani segera.
+,aluasi obstruksi jalan napas pada bayi dan anak-anak harus dilakukan dengan
menilai kerja pernapasan.Manajemen tulang belakang ser,ikal bentuk komponen
e,aluasi jalan nafas jika pasien datang debgan riwayat trauma.
Pengkajian dan pengelolaan anak yang kemungkinan $edera ser,ikal sangat
menantang dan dapat meningkatkan urgensi dari pasien.
'reathing
Se$ara luas diakui bahwa bayi dan anak-anak kemampuan mentoleransi gangguan
pernapasan sangat buruk, dan peningkatan kerja pernafasan telah terbukti menjadi
indikator penyakit serius pada bayi.
/erja pernapasan dan status mental merupakan indikator yang paling berguna dari
keparahan asma. Parameter-parameter ini juga dianggap dapat memprediksi keparahan
pada bayi dan anak-anak muda dengan ganguan respirasi .
35
Meskipun adanya peningkatan tingkat pernapasan, retraksi, nasal falring dan
berbagai tanda-tanda klinis lainnya adalah indikasi penyakit yang signifikan,
ketidakhadiran tanda <gejala tersebut tidak selalu menjadi prediktor negatif dari penyakit
serius.
Perawat triage didorong untuk menggunakan sejumlah parameter untuk membuat
penilaian gangguan pernafasan.
Sir(ulasi
Jipotensi adalah suatu tanda yang sangat terlambat dari gangguan hemodinamik
pada bayi dan anak-anak. Penilaian awal harus bergantung pada penampilan umum, nadi
dan waktu pengisian ulang kapiler $entral.
Pu$at pada bayi merupakan temuan yang signifikan dan indikator penyakit serius.
Gaktu pengisian ulang kapiler merupakan indikator perfusi $entral dan merupakan
ukuran tidak langsung fungsi kardio,askular.
+stimasi dari tingkat dehidrasi sangat penting - lihat Tabel 0.2.
Tabel 0.2 Penkajian Tingkat dehidrasi pada anak anak
Tanda /eparahan
;ingan Sedang berat
/ondisi !mum Jaus, gelisah, agitasi Jaus, gelisah, mudah
tersinggung
Menarik diri, mengantuk atau
komaF pernapasan $epat
@adi @ormal *epat, lemah *epat, lemah
Hontanele anterior normal *ekung Sangat $ekung
mata normal *owong Sangat $owong
Air mata @ormal Tidak ada Tidak ada
Membrane mukosa Sedikit kering /ering /ering
Turgor kulit @ormal Menurun Menurun
!rine @ormal 1erkurang, pekat Tidak dalam beberapa jam
Penurunan 11 5-6 K 7.? K 2AK
3isability
Abnormaliatas kesadaran membutuhkan penilaian segera. Suatu perubahan
dalam akti,itas dapat menjadi indikator penyakit serius pada bayi dan anak-anak.
Penurunan kesadaran dapat merupakan tanda gangguan oksigenasi atau sirkulasi
Tingkat perkembangan yang berbeda dari anak-anak mempersulit penilaian tingkat
kesadaran dan penilaian neurologis. Skala ACP! adalah metode yang baik untuk menilai
tingkat kesadaran pasien di triase.
36
:angan pernah meremehkan peran dari orang tua atau wali. Mereka sering akan
dapat mengidentifikasi penyimpangan ke$il dari normal, yang mungkin Anda tidak dapat
mendeteksi se$ara klinis.
Penilaian @yeri juga harus membentuk komponen penilaian neurologis. Penilaian nyeri
pada anak-anak mungkin memerlukan adaptasi alat penilai nyeri, dan akan tergantung pada
usia anak. Sebagai $ontoh, alat-alat penilai perilaku akan sesuai untuk anak-anak pra-,erbal,
skala wajah sesuai untuk anak-anak ,erbal fase awal dan skala analog ,isual untuk anak-
anak yang lebih tua.
0
4i/ayat penya(it se(arang
;iwayat penyakit dapat dikumpulkan dari sejumlah sumber, termasuk anak dan < atau
pengasuh.
Mekanisme $edera anak P anak berbeda dari orang dewasa dengan riwayat
trauma. Mekanisme $edera merupakan bagian penting dari penilaian, seperti pada orang
dewasa, dan dapat digunakan untuk memprediksi pola $edera. Misalnya, fraktur greensti$k
khas pada anak muda karena terjatuh. Perlindungan terhadap anak P anak perlu
diperhatikan.
Jal ini penting untuk memastikan riw menular, seperti $a$ar air.yat mengalami penyakit
infeksi seperti $a$ar.
4i/ayat penya(it dahulu
*o- morbid harus die,aluasi untuk mengetahui kemungkinan dampak pada kondisi akut
mereka dan urgensi klinis. Sebagai $ontoh, bayi prematur atau anak-anak dengan penyakit
jantung bawaan atau penyakit paru-paru memiliki ke$enderungan yang lebih besar untuk
mengalami disfungsi kardiorespirasi yang signifikan akibat infeksi saluran pernapasan.
;iwayat penyakit dahulu Pediatri juga harus mempertimbangkan riwayat perinatal dan
imunisasi.
Tabel 1.2 menunju&&an )is&riminat"r *isi"l"#is ana& untu& AT% men##una&an met")e
sur9ey'rimer
37
Tabel 1.2 )is&ri't"r 4isi"l"#is 'e)iatri
/atagori 2
Segera
/atagori 3
2A menit
/atagori 4
4A menit
/atagori 5
7A menit
/atagori 6
23A menit
Airway 8btruksi
total
Partial
obstruksi
dengan
respiratory
distress berat
1ebas
Partial
obstruksi
dengan
respiratory
distress
sedang
bebas
Partial
obstruksi
dengan
respiratory
distress
ringan
1ebas 1ebas
1reathing Tidak ada
pernapasan <
hipo,entilasi
Ada nafas Ada nafas Ada nafas Ada nafas
*ir$ulation<
dehidrasi
Rkesadaran
kegiatan
pengisian
ulang kapiler
E3 detik
mukosa
mulut kering
mata $ekung
R turgor
tidak ada air
mata
respirasi
dalam
nadi $epat
<lemah
;espiratory
distress berat
seperti :
Penggunaan
aksesorius
berat
;etraksi
berat
*yanosis
akut
Tidak ada
sirkulasi
1radikardia
yang
signifikan
;espirator
y distress
sedang
seperti :
Penggunaa
n
aksesorius
sedang
;etraksi
sedang
/ulit pu$at
ada
sirkulasi

"anguan
;espirator
y distress
ringan
seperti :
Penggunaa
n
aksesorius
ringan
;etraksi
ringan
/ulit
kemerahan
ada
sirkulasi

;espiratory
distress tidak
ada :
Penggunaan
aksesorius tidak
ada
;etraksi tidak
ada
ada sirkulasi

"anguan
hemodinamik ada
:
@adi perifer
teraba
;espiratory
distress tidak
ada :
Penggunaan
aksesorius tidak
ada
;etraksi tidak
ada
ada sirkulasi

"anguan
hemodinamik ada
:
@adi perifer
teraba
38
takikardia
keluaran urin
seperti : J;
E 7A pada
bayi
"anguan
hemodinami
k berat :
@adi perifer
tdk teraba
Pu$at kulit,
dingin,
lembab,
mottled
Signifikan
ta$hy$ardia
pengisian
ulang kapiler
N detik.
Perdarahan
yand tidak
terkontrol
hemodina
mik sedang
:
@adi lemah
dan $epat
pada
bra$hial
/ulit
pu$at dan
dingin,
Ta$hy$ardi
a sedang
pengisian
ulang
kapiler 3-5
detik.
N7 t<g
dehidras
i
"anguan
hemodina
mik
ringan :
@adi
perifer
teraba
/ulit
pu$at dan
hangat,
Ta$hy$ardi
a ringan
4- 7 t<g
dehidras
i
/ulit
kemerahan,hanga
t,da
Ta$hy$ardia
ringan n kering
E 4 t<g dehidras
i
/ulit
kemerahan,hanga
t,da
Ta$hy$ardia
ringan n kering
#ehidrasi tidak
ada
#isability "*S E? "*S ?-23
Penurunan
aktifitas
pada
tingkat
berat :
Tidak ada
"*S N24
Penurunan
aktifitas
pada
tingkat
sedang :
Bethargia
""*S normal
tidak ada
penurunan "*S
dari sebelumnya
Penurunan
aktifitas pada
tingkat ringan :
""*S normal
tidak ada
penurunan "*S
dari sebelumnya
Tidak ada
Penurunan
39
kontak
mata
Penurunan
tonus otot
/ontak
mata jika
dirangsang
#iam tapi ada
kontak mata
1erinteraksi
dengan orang tua
aktifitas :
1ermain
tersenyum
Ha$tor resiko untuk penyakit yang serius atau trauma
%ni harus dipertimbangkan dalam riwayat penyakit pasien dan data fisiologis.
faktor risiko yang banyak O peningkatan risiko $edera serius.
/ehadiran satu atau lebih faktor risiko dapat mengakibatkan alokasi kategori triage yang lebih
tinggi.
Mekanisme
$edera,
misalnya
$edera
tembus
jatuhN 3 -
tinggi
M*A N 7A
kph
M1A <
sepedaN 4A
km < jam
pejalan
kaki
ejeksi <
rollo,er

berkepanjan
gan
pelepasan
*o
morbiditas,
misalnya
JS prematur
penyakit
pernapasan
Penyakit
kardio,askul
ar
Penyakit
ginjal
karsinoma
diabetes

penyalahgun
aan Iat
immuno-
dikompromik
an
Penyakit
!sia E4
bulan dan
demam

perubahan
akut untuk
makan
berkelok-
kelokT

perubahan
akut tidur
berkelok-
kelokT
/orban
kekerasan,
misalnya
Anak
beresiko

,ariabel sejarah, misalnya


kejadian
sebelumnya presentasi ke +#
apnoei$ < $yanoti$ episode
kejang /egiatan
menurun asupan
penurunan output
bangku jelly merah saat ini
muntah bernoda empedu.
Parental keprihatinan
Bain, misalnya
;uam
aktual <
potensial efek
obat < alkohol
eksposur kimia
en,enomation
perendaman
perubahan
dalam tubuh
suhu.
40
menit
kematian
penghuni
mobil yang
sama
ledakan.
.
Kate#"ri 1 /
Kate#"ri
Lan#sun#
bawaan
medis JS
kompleks.
penyeranga
n seksual

pengabaian
/atagori 2
Segera
/atagori 3
2A menit
/atagori 4
4A menit
/atagori 5
7A menit
/atagori 6
23A menit
@yeri berat :
Pasien <
keluarga
melaporkan
nyeri berat
/ulit pu$at dan
dingin
Perubahan
,ital sign
Meminta
analgesia
@yeri sedang :
Pasien <
keluarga
melaporkan
nyeri sedang
/ulit pu$at dan
dingin
Perubahan
,ital sign
Meminta
analgesia
@yeri ringan :
Pasien < keluarga
melaporkan nyeri
sedang
/ulit kemerahan
dan hangat
Tidak ada
Perubahan ,ital
sign
Meminta
analgesia
Tidak ada atau
@yeri ringan :
Pasien < keluarga
melaporkan nyeri
r
%ngan
/ulit kemerahan
dan hangat
Tidak ada
Perubahan ,ital
sign
menolak
analgesia
"angguan
neuro,as$ular
berat
Tidk ad nadi
"angguan
neuro,as$ular
sedang
nadi ada
"angguan
neuro,as$ular
ringan :
nadi ada
Tidak "angguan
neuro,as$ular
41
Tidak ada
sensasi
#ingin
Tidak bergerak
R pengisian
kapiler
ada sensasi
#ingin
bergerak
R pengisian
kapiler
normal <Rsensasi
#ingin
@ormal
<Rbergerak
pengisian kapiler
normal
BAB -: KEHA;!LAN PADA T.!A%E
-.1 Pernyataan Tujuan
Tujuan bab ini adalah untuk:
Memberikan garis besar adaptasi fisiologis yang terjadi pada kehamilan, dan
Mendiskusikan faktor-faktor yang mempengaruhi alokasi kode triase untuk wanita hamil.

-.2 Hasil 'embelajaran
42
Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan mampu menyebutkan perubahan fisiologis utama
yang terjadi pada kehamilan dan menjelaskan bagaimana adaptasi ini akan
mempengaruhi alokasi kode triase. Peserta juga akan dapat mengidentifikasi komplikasi yang
umum dan mengan$am jiwa d triase dapat terjadi di triage dan mendiskusikan bagaimana
tingkat urgensi ditentukan untuk kondisi ini.
-.3 Tujuan belajar
Mengetahui perubahan fisiologis pada kehamilan yang dapat memodifikasi pengambilan
keputusan triase.
Menjelaskan pertanyaan yang rele,an untuk menanyakan tentang riwayat obstetri$ seorang
wanita.
Mendiskusikan kondisi non-obstetri umum yang dapat berdampak buruk pada wanita hamil dan
anak yang dikandung.
Menjelaskan faktor-faktordari ibu yang harus waspada perawat Triage sehingga penilaian
janin segera diperlukan.
Mendiskusikan komplikasi obstetri yang signifikan dari kehamilan yang berdampak pada
wanita hamil dan anak yang dikandung.
Kata Kunci
Semua wanita usia subur harus dianggap hamil sampai terbukti sebaliknya.
Penilaian yang urgensi harus dilakukan baik pada ibu dan janin.
Peningkatan Tekranan darah tinggi merupakan tanda perburukan: semakin tinggi tekanan darah
pemeriksaan semakin mendesak.
Ganita hamil berada pada mempunyai sejumlah kondisi beresiko, meliputi pendarahan otak,
trombosis otak, radang paru-paru berat, aritmia atrium, trombosis ,ena dan embolus, diseksi
arteri spontan, $holelithiasis dan pielonefritis, daripada wanita tidak hamil dalam usia subur .
43
Presentasi mungkin termasuk kekhawatiran tentang manifestasi normal dan perkembangan
kehamilan.
-. ;ateri
1. Tria#e )an 'asien ,amil
Seorang wanita hamil yang datang ke !"# memberikan sejumlah tantangan unik bagi perawat
Triage.
Perawat Triage harus memahami adaptasi fisiologis dan anatomi normal dari kehamilan karena
ini akan mempengaruhi penilaian.
Proses triage harus mempertimbangkan keselamatan ibu dan janin dan potensi an$aman untuk
keduanya.
Ganita hamil dapat datang dengan penyakit tertentu.
"ambaran dari beberapa penyakit dimodifikasi oleh kehamilan dan beberapa penyakit hanya
terjadi pada kehamilan.
/ehamilan dan primery sur,ey
Air+ay
Setiap wanita hamil yang datang ke !"# yang berpotensi mengalami gangguan jalan napas
memerlukan perhatian medis segera. Ganita hamil sering sulit diintubasi
karena ukuran pasien, posisi pasien dan kebutuhan obat induksi yang berbeda akibat perubahan
fisiologis kardio,askular.
Perna*asan
Progesteron dianggap bertanggung jawab dalam mempengaruhi kepekaan pusat
pernafasan dan meningkatkan rangsangan untuk bernapas.
Ganita hamil umumnya mengalami peningkatan ,askularisasi hidung dan jalan
nafas dan edema mukosa. %ni menyajikan sebagai peningkatan keluhan tentang hidung
tersumbat.
Sekitar sepertiga dari wanita dengan asma mengalami perburukan penyakit
mereka selama kehamilan.
44
%ir&ulasi
/ehamilan digambarkan sebagai kondisi hiperdinamik dan perubahan fisiologis
terjadi pada awal kehamilan 7-0 minggu. Progesteron menyebabkan ,asodilatasi l dan
estrogen berkontribusi pada 5A-6A persen peningkatan ,olume darah. Tekanan darah
diastolik turun rata-rata 7-29 mmJg, dengan tekanarah terendah selama trimester kedua.
*ardia$ output (*8) meningkat sebesar 4A-6A persen.
Pada kehamilan 3A minggu, berat rahim menekan ,ena $a,a inferior jika wanita
hamil berbaring di punggungnya. Penurunan aliran plasenta $ukup untuk menggangu
kesejahteraan janin dan turunnya aliran baliki ,ena mengurangi $urah jantung dan
tekanan darah ibu. Perubak spsesifik terjadi pada pembuluh darah yang mempengaruhi
wanita hamil sehingga terjadi diseksi arteri spontan.#epartemen /esehatan dan Penuaa-
#aruratArteri limpa, arteri subkla,ia dan aorta, misalnya, memiliki ke$enderungan
meningkat terjadi diseksi spontan, bahkan pada wanita yang tidak memiliki riwayat
medis sebelumnya.
/ekerasan d lebihlam rumah tangga sering trejadi selama kehamilan dan
berhubungan dengan peningkatan komplikasi obstetri bagi ibu dan neonates.
Jal P hal penting yang perlu diperhatikan :
2. Ganita hamil sering mengalami jantung berdebar selama kehamilan, yang biasanya
karena hiperdinamik aliran darah.
3. Colume aliran darah yang tinggi dan dinamis adalah diperkirakan berkontribusi pada
peningkatan resiko pendarahan otak (terutama perdarahan sub-arakhnoid (SAJ))
pada kehamilan.
4. Tidak biasa bagi wanita hamil untuk mengalami kemerosotan kondisi yang tiba-tiba
dan serius sehingga menunjukkan tanda-tanda hemodinamik kompensasi de-
memerlukan penilaian medis yang mendesak.
5. Setiap wanita hamil N 3A minggu kehamilan harus berbaring pada posisi miring lateral
kiri (ganjal di bawah pinggul kanan ibu, atau miringkan seluruh tempat tidur jika
pemberian ganjalan merupakan kontraindikasi).
6. +mbolus paru relatif sering terjadi selama kehamilan karena perubahan dalam sistem
koagulasi yang berhubungan dengan kehamilan.
45
7. #alam kasus trauma, semua kriteria trauma harus diperhatikan. pertimbangan termasuk
trauma pada plasenta, uterus atau janin, terutama pada trimester ketiga ketika janin
sedang tumbuh. Tanda-tanda ,ital ibu mungkin dapat tetap stabil bahkan ketika
kehilangan sepertiga dari ,olume darah .
9. Perlakuan awal yang terbaik untuk janin adalah resusitasi optimum dari ibu.
/ondisi umum dapat ditemukan di !"# sesuai dengan usia kehamilan
2. %asalah yang ter5adi sebelum -6 minggu
Ganita Jamil sering datang ke !"# dengan keluhan pendarahan ,agina. Penyebab
umum termasuk berbagai jenis keguguran (yaitu teran$am, tak terelakkan, lengkap, tidak lengkap
dan septik).
Pengetahuan tentang ,olume dan perdarahan warna per ,agina (PC) akan membantu perawat
Triage menentukan kategori urgensi kasus.
/ehilangan darah merah terang biasanya menunjukkan perdarahan aktif, sedangkan kehilangan
darah merah ke$oklatan biasanya terjadi sudah lama.
1anyak wanita juga menyampaikan keluhanyang berhubungan dengan abdominal pain yang
mungkin bisa disamakan dengan periode nyeri yang berat.
@yeri 1ahu dapat menjadi indikasi perdarahan kehamilan ektopik.
#iagnosis pertama dan utama untuk wanita dengan usia subur, yang datang dengan keluhan
perdarahan per,aginam setelah prosedur sterilisasi, adalah suatu kehamilan ektopik -. artemen
/eseha@yeri abdomen merupakan gejala yang paling umum dari pe$ahnya kehamilan
ektopik. /ehamilan ektopik yang tidak pe$ah umumnya hadir dengan pendarahan (pada
umumnya berwarna $oklat) karena kadar progesteron rendah dan akibat pe$ahnya desidua.
Terlepas dari diagnosis, tanda-tanda ,ital yang menyimpang dari normal dan rasa sakit
yang parah (seperti torsi atau kista pe$ah) menandakan perlunya penilaian medis yang segera.
-$ %asalah yang ter5adi dari -6 minggu dan seterusnya
Ganita hamil pada umur kehamilan 3A minggu kehamilan akan mengalami kondisi
obstetri berikut:
Perdarahan antepartum
46
Preeklamsia (termasuk eklampsia)
Pe$ah membran dan kelahiran yang pre term
. Jipertensi (N 25A<?A) adalah tanda penting terutama untuk memperingatkan Perawat
Triage pada masalah yang lebihserius. Adanya gejala-gejala terkait preeklampsia
berat menndakan perlunya penilaian medis yang mendesak. Antara lain:
Sakit kepala
"angguan Cisual
@yeri epigastrium
nyeri kuadran kanan (kuadran kanan atas) atas
+dema @on-dependen.
Ganita hamil tersebut beresiko kejang dan abruption plasenta, dan janin memiliki risiko
tinggi insufisiensi plasenta.
Ada korelasi antara derajat hipertensi dengan komplikasi seperti pendarahan otak.
Perdarahan antepartum didefinisikan sebagai kehilangan darah dari ,agina N 26 mB pada 3A
minggu kehamilan.
Penyebab umum meliputi prae,ia plasenta dan plasenta.
Pada plasenta prae,ia, kehilangan darah biasanya terlihat pada ,agina dan tidak selalu disertai
dengan rasa sakit.
Pada Abruptio plasenta, gejala utama adalah sakit perut. /ehilangan darah mungkin
tersembunyi antara plasenta dan rahim. Perubahan Jemodinamik hanya terlihat dengan
pendarahan besar, berdarah lebih ke$il mungkin sulit untuk mendeteksi atau lebih
mudah dideteksi dengan $ardioto$ograph abnormal (*T").Tanda-tanda utama dan gejalanya
adalah perubahan hemodinamik yang terkait dengan sho$k hipo,olemik dan sakit perut.
Ganita Setelah Melahirkan mungkin datang dengan keluhan berikut ini:
Perdarahan postpartum sekunder U sepsis nifas
Mastitis
Buka infeksi
+klampsia
*ardiomyopathy postpartum
47
#epresi Postnatal.
#epartemen /esehatan dan Penuaan - #arurat Triage /it Pendidika
2. Ancaman Pentin# untu&&eselamatan janin
Perubahan dalam saturasi oksigen pada ibu memiliki rele,ansi langsung pada kesejahteraan
janin. Penurunan ke$il oksigenasi ibu sangat berdampak pada oksigenasi janin karena
pergeseran kiri dalam kur,a disosiasi o-yhaemoglobin terkait dengan hemoglobin
janin. Pertimbangkan pengukuran saturasi oksigen di triase pada semua wanita hamil.
Perubahan Mayor pada tekanan darah (baik tinggi atau rendah) tidak ditoleransi oleh janin.
Perdarahan aktif ,agina pada kehamilan merupakan risiko bagi janin.
@yeri perut selama kehamilan mungkin merupakan suatu proses patologis mengan$am janin.
Ganita hamil biasanya dapat merasakan gerakan janin 20-3A minggu kehamilan. Sebuah pola
pergerakan janin regular merupakan tandameyakinkankesejahteraan janin. Tidak ada
atau gerakan janin berkurang memerlukan penilaian awal.
#epartemen /esehatan dan Penuaan - #arurat Triage /it Pendidikan
BAB 0: T.!A:E PADA KE%EHATAN @!<A
0.1 Pernyataan Tujuan
Tujuan dari bab ini adalah untuk:
Menjelaskan indikator klinis untuk penyakit mental se$ara umumdi !"
Membahas deskripsi klinis untuk masing-masing dari lima kategori ATS bagi pasien yang
datang ke !"# dengan gangguan perilaku akut dan < atau penyakit mental.

0.2 Hasil 'embelajaran
Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan mampu menggambarkan penilaian $epat terkait
masalh penyakit mental di triase, mengidentifikasi faktor risiko penyakit mental yang berkaitan
dengan triase, dan menerapkan kategori ATS yang men$erminkan kebutuhan seseorang untuk
mendapatkan inter,ensi darurat.
48
0.3 Tujuan belajar
Menjelaskan kondisi kesehatan mental umum terjadi pada tahap kehidupan yang berbeda
(muda, dewasa, lansia) yang dapat ditemukandi triase.
Mengidentifikasi faktor-faktor risiko spesifik yang berhubungan dengan penyakit mental untuk
unit triase di !"#.
Menerapkan prinsip-prinsip penilaian kesehatan mental dalam konteks ini.
menghubungkan jenis gangguan kesehatan mental dengan deskriptor yang terdapat dalam ATS.
Menganalisis pendekatan untuk penilaian kesehatan mental dalam hal kekuatan dan
kelemahan.
Pertimbangkan strategi yang dapat digunakan meningkatkan penilaian kesehatan mental di
triase di tempat kerja Anda.
Kata Kunci
Pendekatan primer-sur,ei yang biasa digunakan untuk menilai semua pasien yang masuk,
harus lengkap sebelum memulai penilaian kesehatan mental.
Triase kesehatan Mental didasarkan pada penilaian penampilan, perilaku dan per$akapan.
Alokasi kode triase harus didasarkan pada kriteria klinis yang konsisten dengan deskriptor ATS
untuk gangguan perilaku akut dan perilaku berisiko merugikan diri sendiri atau orang lain.
0. ;ateri
2 . Batar 1elakang
Sejak akhir 2??A-an sejumlah alat telah dikembangkan dan disempurnakan untuk
mengoptimalkan konsistensi triase untuk pasien yang datang ke !"# dengan gangguan perilaku
akut atau penyakit mental primer. Sebagai $ontoh, di @ew South Gales, Sutherland Jospital
mengembangkan pedoman triase kesehatan mental bagi !"#. #i Tasmania, Smart, Pollard dan
Galpole (2???) memperkenalkan empat poin skala triage kesehatan mental yang akan digunakan
bersama dengan ATS. #i Ci$toria, e,aluasi lebih lanjut dari alat Tasmania menemukan perbedaan
digunakan sesuai dengan pelatihan khusus, dan menyarankan bahwa pendidikan lebih lanjut
diperlukan untuk meningkatkan pemanfaatan alat ini. /emudian, #epartemen /esehatan @ew
49
South Gales menerapkan pedoman management kesehatan mental di !"#. Sydney Area Jealth
ser,i$e (S+SAJS) melanjutkan untuk mengembangkan triage kesehatan mental dengan lima
tingkat untuk meningkatkan konsistensi triase pada kunjungan pasien kesehatan mental.
3. Pendekatan
Ada dua langkah yang penting dalam menentukan waktu untuk pengobatan untuk orang dengan
gangguan kesehatan mental: memperoleh data penilaian yang akurat dan menerapkan kode ATS
sesuai.
/edua langkah harus dilakukan dengan kesadaran akan faktor risiko yang merugikan
(membahayakan diri dan menyakiti orang lain). Se$ara khusus, risiko tinggi berhubungan dengan
kegagalan dari kondisi sebelumnya baik pada fase akut atau gangguan mental yang berat.
4. Penilaian
Pasien mungkin akan dibawa ke !"# oleh polisi, ambulans, pekerja komunitas
kesehatan mental atau anggota keluarga, serta datang sendiri.
Pendekatan primer-sur,ei yang biasa untuk menilai semua pasien yang masuk harus
diselesaikan sebelum memulai penilaian kesehatan mental. Jal ini meliputi menanyakan kepada
pasien mengapa mereka berada di !"# hari ini, dan siapa yang membawa mereka. Adalah
penting untuk terbuka, mendengarkan isyarat ,erbal, mengklarifikasi, dan tidak menghakimi.
Penilaian ini tidak dimaksudkan untuk membuat diagnosis, tetapi untuk menentukan urgensi dan
mengidentifikasi kebutuhan mendesak untuk pengobatan.
Penyakit psikotik, penyakit depresi, per$obaan bunuh diri, pikiran untuk bunuh diri,
ke$emasan, krisis situasional akut, ganguan akibat Iat, dan gejala fisik tidak disertai adanya
penyakit adalah gambaran yang paling umum dari gangguan kesehatan mental di triase.
Selalu menjaga keselamatan Anda dan keselamatan orang lain. :ika perilaku pasien
meningkat, $ari bantuan segera.
#epartePerlu diketahui juga bahwa tidak semua perilaku agresif dikaitkan dengan penyakit
mental. 1eberapa perilaku agresif dikaitkan dengan penyakit organik seperti hipoglikemia,
delirium, $edera otak atau intoksikasi. /elainan organik ini merupakan penyebab perilaku yang
tidak biasa dan mengganggu, mungkin terlihat seperti penyakit mental padahal sebenarnya
bukan. Saling mempengaruhi antara, psikologis dan sosial-budaya faktor biologis yang
50
berhubungan dengan penuaan kadang membuat sulit untuk se$ara jelas mengidentifikasi
masalah-masalah kesehatan mental.

0$ A'" dari penilaian (esehatan mental
A1* dari penilaian kesehatan mental adalah sebagai berikut.
A''earance 7Penam'ilan5
Seperti apakah penampilan pasienL
Apakah mereka a$ak-a$akan, tak terurus atau baikL
Apakah mereka mengenakan pakaian yang sesuai untuk $ua$aL
Apakah mereka terlihat kurang giIi atau mengalami dehidrasiL
Apakah mereka menunjukkan tanda luka terlihatL
Apakah mereka nampak mabuk, memerah, dengan pupil melebar atau sesuaiL
Apakah mereka tegang, merosot di atas, menampilkan postur aneh atau wajah
menyeringaiL
%nformasi ini memberikan isyarat ketika menilai suasana hati seseorang, pikiran dan
kemampuan untuk perawatan diri.
A**ect
Apa yang anda obser,asi pada status emosional pasien saat iniL
Apakah mereka datar, sedih, menangis, stres atau $emasL
Apakah ekspresi emosi mereka berubah dengan $epatL
Apakah emosi mereka tidak konsisten dengan apa yang mereka bi$arakanL
Apakah mereka terlalu bahagiaL
%nformasi ini memberikan isyarat ketika menilai suasana hati seseorang.
Be,a9i"ur 7Perila&u5
1agaimana pasien berperilakuL
Apakah mereka gelisah, gelisah, bernapas atau gemetarL
Apakah mereka menampilkan tindakan aneh, aneh atau tak terdugaL
Apakah mereka berorientasiL
1agaimana pasien bereaksiL
51
Apakah mereka marah, bermusuhan, tidak kooperatif, lebih-akrab, $uriga, terjaga,
ditarik, tidak tepat atau takutL
Apakah mereka menanggapi suara tak terdengar atau suara, atau orang yang tak terlihat
atau bendaL
Apakah mereka memperhatikan atau menolak untuk berbi$araL#epart
Kemun#&inan 'ertanyaan:
.%ni mungkin menyedihkan bagi Anda. 1isakah Anda $eritakan apa yang terjadiL M
MSaya dapat melihat bahwa Anda sangat $emas. Apakah Anda merasa amanL M
MSaya dapat melihat bahwa Anda sedang marah. #apatkah Anda memberitahu saya
mengapaL M
.Apakah pikiran Anda masuk akal bagi AndaL M
.Apakah Anda minum obat L M
Perca&a'an )an suasana ,ati 7 m"") 5
1ahasa apa yang sedang diu$apkanL
Apakah penterjemah diperlukanL
Percakapan
1agaimana pasien berbi$araL
Apakah per$akapan mereka masuk akalL
Apakah $epat, berulang, lambat atau terputus, atau apakah mereka bisuL
Apakah mereka berbi$ara keras, pelan atau berbisikL
Apakah mereka berbi$ara dengan jelas atau slurringL
Apakah mereka berbi$ara dengan marahL
Apakah mereka menggunakan bahasa $abulL
Apakah mereka berhenti di tengah kalimatL
Apakah Anda berpikir pembi$araan pasien sedang terganggu karena mereka mendengar
suara-suaraL
Apakah mereka tahu hari dan waktu saatini dan bagaimana mereka sampai di !"#L
Suasana hati
1agaimana pasien menggambarkan suasana hati merekaL Apakah mereka mengatakan
bahwa mereka merasa:
52
rendah diri, tidak berharga, depresi atau sedihL
Marah atau pemarahL
*emas, takut atau takutL
Sedih, benar-benar bahagia atau tinggiL
Seperti mereka tidak dapat berhenti menangis sepanjang waktuL
Menurut anda Apakah resiko bunuh diri < pembunuhanL
Misalnya, apakah pasien memberitahu Anda bahwa mereka berpikir tentang bunuh diri,
ingin menyakiti orang lain, khawatir tentang apa yang orang pikirkan tentang mereka,
mengkhawatirkan bahwa pikiran mereka tidak masuk akal, takut bahwa mereka kehilangan
kendali, merasa sesuatu yang mengerikan akan terjadi kepada mereka, dan < atau merasa
tidak mampu mengatasi segala sesuatu yang telah terjadi pada mereka akhir-akhir ini
sehubungan dengan stressors baru-baru iniL
Kemun#&inan 'ertanyaan:
.Apakah Anda merasa putus asa tentang segala sesuatuL M
.Apakah Anda merasa bahwa seseorang atau sesuatu yang membuat Anda berpikir hal-hal
iniL M
.Apakah anda sedang diberitahu untuk menyakiti diri sendiri dan < atau orang lainL M
.Apakah anda merasa menjalani hidup yang tidak layak L emen /esehatan dan Penuaan P
#a /unjungan di !"# untuk pasien yang menyakiti diri atau risiko men$ederai diri
sangat umum dan meningkat, pada semua kelompok umur.Terlepas dari moti,asi atau niat,
perilaku tersebut terkait dengan risiko tinggi kematian. Pertimbangkan penggunaan !ndang-
!ndang /esehatan Mental 3AAA dan penilaian risiko (seperti penghapusan senjata dan
obser,asi ketat).
Kemun#&inan 'ertanyaan:
.Seberapa sering anda memiliki pikiranL M
.Apakah Anda memiliki ren$ana apa yang mungkin Anda lakukanL M
.Apakah Anda memiliki akses ke tablet < pistolL
53
Pertimbangan lain
Pertimbangan lain dalam penilaian kesehatan mental meliputi:
Dimentia
#emensia adalah masalah umum. %ni bukan diagnosis akan tetapi merupakan sekelompok
gejala progresif, yang paling umum adalah:
kehilangan memori dan kebingungan
penurunan intelektual
Perubahan kepribadian.
Subtipe meliputi:
demensia ,askular
Penyakit AlIheimer
demensia alkohol.
/omplikasi demensia meliputi:
#elirium
sakit fisik
depresi
gejala psikotik.
Delirium
#elirium bukanlah gangguan tetapi sindrom klinis. %ni adalah penyebab banyak penderitaan
dan $a$at dan memberikan kontribusi besar terhadap morbiditas dan kematian. %ni adalah
suatu kondisi organik re,ersibel yang ditandai dengan:
fluktuasi keadaan sadar
agitasi psikomotor
Pikiran yang tidak terorganisir.
gangguan persepsi, misalnya, halusinasi.
Pemu)a
54
#epresi merupakan masalah kesehatan mental yang paling umum untuk orang muda dan
merupakan faktor risiko untuk perilaku bunuh diri.
8rang dengan depresi mungkin menunjukkan:
Merasa tidak berharga
banyak menangis
1erhenti menikmati hidup mereka
Merasa sengsara sepanjang waktu
Menjadi sangat mudah tersinggung
sangat rahasia
Mengambil risiko yang keluar dari karakter (seperti pesta minuman keras dan < atau
penyalahgunaan Iat)
#rop out dari sekolah atau keluar dari pekerjaan mereka.
Psi&"stimulan
Psikostimulan adalah kelompok obat yang merangsang sistem saraf pusat,
menyebabkan perasaan keper$ayaan diri palsu, euforia, kewaspadaan dan energi.
Psikostimulan umum meliputi metamfetamin (meth, $rystal meth, es, dasar), yang
amphetamine (ke$epatan) deri,atif.
Psikostimulan dapat menghasilkan gejala yang mirip dengan psikosis paranoid,
termasuk delusi penganiayaan, halusinasi ,isual dan auditori aneh, dan ledakan kekerasan.
"ejala tidak terkait dengan waktu menelan obat atau dosis yang digunakan.
Penilaian dan pengelolaan yang $epat dan aman dari #an##uan 'erila&u
a&ut dan komplikasi medis adalah prioritas.
Menerapkan ATS
Panduan yang berbasis bukti yang terdapat pada Tabel 6.2 harus digunakan bersama
dengan ATS.
55
Tabel 6.2 Alat Triage pada /esehatan Mental
/ode triage dan target waktu
penanganan
#eskripsi "ambaran kondisi Prinsip penanganan se$ara umum
2, Segera ( %mmediate) Berba,aya ter,a)a'
&e,i)u'an 7Diri sen)iri
atau "ran# lain5
Australasia Tria#e
%&ala 1 menyata&an:
- gangguan perilaku 1erat
dengan an$aman
bahaya terjadinya kekerasan
Ter"bser9asi
- Perilaku kekerasan
- /epemilikan senjata
- men$ederai diri sendiri di
!"#
- agitasi yang ekstrim atau
kegelisahan
- Perilaku Aneh < bingung
Dila'"r&an
- perintah Cerbal untuk
melakukan membahayakan
diri sendiri atau orang lain,
Pen#a+asan
Lanjuta&an 'en#a+asan 9isual
)en#an rasi" 1:1
Tin)a&an
- 1eritahukan staf medis !"#
segera
- Aktifkan triase kesehatan
mental atau sejenisnya
- Menyediakan lingkungan yang
aman bagi pasien dan orang lain
- Pastikan personil yang
memadai untuk memberikan
pengekangan < penahanan
56
bahwa orang tersebut
tidak dapat menolak (perintah
halusinasi)
- Perilaku kekerasan terakhir
yang dilakukan
%u'er9isi
Pengamatan ,isual
berkelanjuatn rasio 2:2
(Bihat definisi di bawah)
berdasarkan standar institusi
'ertimban#&an
- Memanggil keamanan V < -
polisi jika keselamatan staf atau
pasien terganggu. Mungkin
memerlukan beberapa staf.
- 2:2 obser,asi
- %ntoksikasi oleh narkoba dan
alkohol bisa menyebabkan
eskalasi perilaku yang
memerlukan manajemen.
3. Emer#ensi
#alam 2A menit
Kemun#&inan resi&"
ba,aya untu& )iri sen)iri
atau "ran# lain
3AN 7 ATA8
Ter"bser9asi
- agitasi yang ekstrim <
kegelisahan
- Se$ara fisik < ,erbal agresif
%u'er9isi
pengawasan ,isual berkelnajutan
(lihat definisi di bawah)
57
Klien secara *isi& )ii&at )i
U:D
3AN 7 ATA8
#an##uan 'erila&u berat
Australasia Tria#e
%&ala 1 menyata&an:
/ekerasan atau agresif (jika):
- an$aman Segera terhadap
diri sendiri atau orang lain
- Memerlukan atau telah
terpasang pengikat
- Agitasi parah atau
menyerang
- 1ingung < tidak dapat bekerja
sama
- Jalusinasi < delusi < paranoia
- Memerlukan pengekangan <
penahanan
- resiko Tinggi melarikan diri
dan tidak menunggu untuk
pengobatan
Dila'"r&an
- !paya men$edrai diri
<mengan$am men$ederai diri
- An$aman merugikan orang
lain
- Tidak dapat menunggu
dengan aman
Tin)a&an
- beritahukan staf medis segera
- Alert triase kesehatan mental
- Menyediakan lingkungan yang
aman bagi pasien dan orang lain
- "unakan teknik menenangkan
(obat oral, waktu di daerah
tenang)
- Pastikan personil yang
memadai untuk memberikan
pengekangan < penahanan
'ertimban#&an
- :ika teknik menenngkan tidak
efektif, triase kembali ke kategori
2 (lihat di atas)
- petugas /eamanan harus hadir
sampai pasien dibius jika perlu
58
- %ntoksikasi oleh narkoba dan
alkohol bisa menyebabkan
eskalasi perilaku yang
mengharuskan manajemen segera
4.!rgen
#alam 4A menit
Kemun#&inan berba,aya
ba#i )iri sen)iri atau "ran#
lain
- "angguan perilaku sedang
- distress berat
Australasia Tria#e
%&ala 1 menyata&an:
- Sangat sedih, risiko
merugikan diri sendiri
- Psikotik akut atau
Ter"bser9asi
- Agitasi < /egelisahan
- perilaku Mengganggu
- 1ingung
- Ambi,alensi tentang
pengobatan
- Tidak mungkin menunggu
pengobatan
%u'er9isi
obser,asi ketat (lihat definisi di
bawah)
- :angan tinggalkan pasien di
ruang tunggu tanpa pengawasan
orang
Tin)a&an
- Aktifkan triase kesehatan
mental
59
gangguan pikiran
- Situasional krisis, disengaja
menyakiti diri
- "elisah < menarik diri
Dila'"r&an
- %de bunuh diri
- Situasional krisis
Ke,a)iran #ejala 'si&"ti&
- Jalusinasi
- #elusions
- Paranoid
- gangguan proses pikir
- Aneh < perilaku gelisah
Ke,a)iran #an##uan m"")
- "ejala depresi berat
- Memastikan lingkungan yang
aman bagi pasien dan lain-lain
'ertimban#&an
- ;e-triage jika ada bukti
peningkatan gangguan perilaku
yaitu
- /egelisahan
- mengganggu
- Agitasi
- Agresi,itas
- peningkatan distress
- 1eritahu se$urity bahwa pasien
di !"#
- %ntoksikasi oleh narkoba dan
alkohol bisa menyebabkan
60
- menarik diri < tidak
komunikatif
dan < atau $emas
- Peningkatan mood atau mood
irritabel
eskalasi perilaku yang
mengharuskan manajemen
5. Semi !rgen
#alam 7A menit
Distress se)an#
Australasia Tria#e
%&ala 1 menyata&an:
- masalah kesehatan mental
semi urgen
- 1erdasarkan pengamatan
segera akan berisiko
terhadap diri sendiri atau
orang lain
,as 'resentasi
ter"bser9asi
- Tidak ada agitasi <
kegelisahan
- %rritabel tanpa menyerang
- /operatif
- Memberikan riwayat penyakit
koheren.
Dila'"r&an
- ada riwayat gangguan
%u'er9isi
obser,asi intermiten (lihat
definisi di bawah)
Tin)a&an
#iskusikan dengan Perawat
kesehatan mental di Triage
'ertimban#&an
- ;e-triage jika ada bukti
61
kesehatan mental
- "ejala ke$emasan atau
depresi tanpa keinginan bunuh
diri
- 1ersedia untuk menunggu
peningkatan gangguan perilaku
yaitu
- /egelisahan
- menggangu
- Agitasi
- Agresi,itas
- peningkatan distress
- %ntoksikasi oleh narkoba dan
alkohol bisa menyebabkan
eskalasi perilaku yang
mengharuskan manajemen
-
6. Tidak urgen
#alam 23A menit
Ti)a& a)a ba,aya ba#i )iri
sen)iri atau "ran# lain
- Tidak ada stres akut
8bser9asi
- /operatif
- /omunikatif dan mampu
%u'er9isi
obser,asi !mum (lihat definisi di
bawah)
62
- Tidak ada gangguan
perilaku
Australasia Tria#e
%&ala 1 menyata&an:
- #iketahui pasien dengan
gejala kronis
- krisis Sosial, se$ara klinis
pasien baik
terlibat
dalam mengembangkan
ren$ana pengelolaan
- Mampu untuk membahas
masalah
- Dila'"r&an
- #iketahui pasien dengan
riwayat kronis
gejala psikotik
- ada gangguan kesehatan
mental non-akut
- #iketahui pasien dengan
riwayat gejala somatik kronis
yang tidak dapat dijelaskan
- Permintaan untuk pengobatan
- dampak buruk minor dari
Tin)a&an
- #iskusikan dengan triase
kesehatan mental
- ;ujuk kepada tim yang
menangani
63
obat
- masalah /euangan, sosial,
akomodasi,
atau hubungan
64
De*inisi :
Pen#a+asan 9isual terus/menerus O orang yang berada di bawah pengamatan ,isual langsung di setiap saat
'en#a+asan &etatA rutin O pengamatan pada inter,al maksimum setiap 2A menit
'en#a+asan rutin !ntermittent O pengamatan pada inter,al maksimum setiap 4A menit
'en#a+asan Umum O pemeriksaan ruang tunggu pada inter,al maksimal 2 jam
= prinsip Manajemen dapat berbeda sesuai dengan protokol pelayanan kesehatan indi,idu dan fasilitas.
65
BAB 1: !%U ;ED!>8 LE:AL
1.1 Pernyataan Tujuan
Tujuan bab ini adalah untuk menjelaskan tanggung jawab hukum yang terkait dengan praktek
profesional di triase.
1.2 Hasil 'embelajaran
Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan mampu menerapkan konsep medi$o legal untuk
melakukan triase.
1.3 Tujuan belajar
#iskusikan peran pendidikan dan latihan yang diawasi ( super,ised ) dalam kaitannya dengan
triase, dan
Menjelaskan tanggung jawab medis-hukum perawat yang melakukan peran triase termasuk:
- %nformed $onsent
- /ewajiban perawatan (#uty of $are)
- /elalaian
- #okumentasi
- /erahasiaan
- pemeliharaan bukti forensik.
#ep
$$Kata Kunci
Perawat melakukan peran triase harus memiliki pendidikan yang sesuai dan pengawasan
sebelum melakukan triase se$ara mandiri.
#okumentasi harus akurat.
Jarus ada pemahaman yang jelas /ewajiban perawatan (#uty of *are ).
Perawat harus memahami pentingnya mentriase ulang ( retriage ).
/ebijakan dan protokol harus mudah diakses oleh perawat yang melaksanakan peran triase.
artemen /esehataan - #arurat Triage /it Pendidikan
66
1. ;ateri
2. Peran Perawat Triage
Seorang perawat triage harus memiliki pengetahuan dan keterampilan untuk melakukan
peran triase. Perawat dan profesional memiliki kewajiban hukum untuk melaksanakan peran
Triage Perawat menggunakan pendekatan sistematis.
Perawat !"#, sebagai profesional, bertanggung jawab atas tindakan
mereka. Akuntabilitas berasal dari pemanfaatan protokol yang tersedia,
penyelesaian dokumentasi yang benar, dan kepatuhan terhadap standar dan panduan kualitas.
Protokol idealnya membantu dalam pemeliharaan standar perawatan yang tinggi se$ara konsisten
di institusi tersebut dan dapat digunakan jika perlu untuk memberikan bukti dari praktek klinis di
fasilitas perawatan kesehatan.
The diskriminator fisiologis dan Australasia Triage Skala (ATS) adalah $ontoh pedoman
yang tersedia untuk perawat untuk dimanfaatkan. Jal ini tidak diasumsikan bahwa panduan
otomatis akan melindungi perawat dari semua kewajiban hukum. #engan pemikiran
ini, pertimbangan juga harus diberikan kepada otonomi peran, dengan pemberian otonomi
kepada Perawat dalam penentuan katagory triase, dan kemampuan untuk memanfaatkan
keahlian indi,idu untuk penilaian pasien.
Protokol harus dipandang sebagai standar minimal perawatan yang diberikan.
Posisi pernyataan yang menjelaskan peran dan tanggung jawab @urse Triage termasuk praktek
standar minimum telah dihasilkan oleh badan-badan profesional.
Semua perawat harus mengetahui beberapa prinsip hukum dasar, yang meliputi
persetujuan, unsur-unsur kelalaian, definisi dan sumber-sumber standar perawatan, dan
bagaimana kebijakan dan pedoman dapat mempengaruhi praktek. Ada harapan bahwa perawat
melakukan peran perawat Triage akan memiliki pengalaman yang memadai, pelatihan dan
super,isi untuk melakukan peran. Bembaga yang mempekerjakan juga memiliki tanggung jawab
untuk memastikan bahwa staf $ukup siap untuk melakukan peran.
3. Persetujuan
67
Bima unsur persetujuan adalah sebagai berikut:
2. Persetujuan harus diberikan se$ara sukarela.
3. Seseorang harus memiliki kapasitas hukum untuk memberi iIin.
4. Persetujuan harus diberitahu.
5. Persetujuan harus spesifik.
6. Persetujuan harus men$akup apa yang sebenarnya dilakukan.
#epartemen /esehatan dan Penuaan - #arurat Triage /it Pendidikan
/etiadaan salah satu elemen membuat persetujuan tidak ,alid. Persetujuan dapat diberikan
dalam beberapa $ara:
2. Persetujuan Tersirat (%mplied $onsent ): persetujuan tersirat adalah yang paling
mudah. Den#an 'ersetujuan tersirat( ber)asar&an 'asien 'enyajian )i )aera, triase untu&
)inilai ti)a& selalu )iarti&an seba#ai 'ersetujuan( namun 'ersetujuan serin# tersirat "le,
'erila&u 'asien.Persetujuan tersirat menjadi kurang ditentukan jika pasien bingung atau tidak
dapat berkomunikasi karena alasan lain.
3. Persetujuan Cerbal: 1entuk persetujuan yang lebih ,alid dari persetujuan tersirat. Sebagai
$ontoh, jika Perawat Triage menyatakan bahwa ia akan menanyakan pasien beberapa
pertanyaan, dan pasien setuju untuk ini, ini berarti persetujuan lisan.
4. Persetujuan tertulis: 1entuk persetujuan bukanlah sesuatu yang harus diperoleh oleh perawat
Triage selama penilaian, namun harus ada kebijakan dan prosedur lokal mengenai memperoleh
persetujuan tertulis.
4. /ewajiban perawatan (#uty 8f $are )
#engan terlibat dalam pelayanan pasien karena datang ke !"#, para perawat Triage
masuk ke dalam hubungan kesehatan professional- pasien. Perawat rumah sakit bertanggung
jawab untuk memastikan bahwa pasien yang hadir untuk +# yang ditawarkan penilaian yang
sesuai kebutuhan pengobatan mereka.
/ewajiban adalah suatu tugas yang diakui oleh hukum, dan perawat yang bertugas
untuk pasien adalah untuk memberikan tingkat perawatan untuk semua pasien . Perawat Triage
68
kemudian memiliki kewajiban untuk men$oba melindungi pasien dari bahaya atau $edera,
memastikan standar yang perawatan memadai.
Skala seperti ATS juga digunakan untuk membimbing pengambilan keputusan, mengingat bahwa
ATS adalah panduan untuk perawatan.
Ada keadaan tertentu ketika perawat Triage mungkin terpaksa menahan pasien karena
jika perawat meninggalkan mereka akan menimbulkan risiko merugikan diri sendiri atau orang
lain di masyarakat.Tindakan tersebut dilindungi oleh undang-undang (yang berbeda dalam
yurisdiksi yang berbeda) dan dapat dimulai dengan prinsip kebutuhan menurut hukum umum.
Adalah penting bahwa keadaan tersebut segera dirujuk ke dokter senior yang bertugas.
Proporsi pasien yang tidak menunggu untuk perawatan medis di !"# mungkin
sampai 3A persen dari kunjungan. Jal ini dianggap kegagalan untuk mengakses sistem
kesehatan .Pasien dapat memilih untuk meninggalkan rumah sakit tanpa terlihat oleh staf
medis di !"#, dan jika pasien kompeten perawat Triage tidak bisa menahan mereka.
@amun,Perawat Triage memiliki tanggung jawab untuk memperingatkan pasiean dan
dkonsekuensi dari keputusan seperti itu, dan dokumentasi yang sesuai untuk merekam keputusan
ini harus diselesaikan oleh pasien dan harus ada saksi.
#epart@amun, pasien yang memiliki gangguan kognitif dari penggunaan narkoba, penggunaan
alkohol atau penyakit mental beresiko mengalami peristiwa-peristiwa buruk dalam situasi seperti
itu. Perawat Triage karena itu harus sadar akan tanggung jawab pada kasus-kasus tersebut.
Perawat Triage harus menyadari tanggung jawab-nya dengan pasien dan mematuhi setiap
kebijakan lokal atau protokol.
5. /elalaian
/elalaian hukum ber,ariasi antara negara dan bisa saja mengalami perubahan signifikan.
Perawat memiliki tanggung jawab untuk berperilaku dengan $ara yang wajar. :ika ada
pelanggaran dari pendekatan ini yang menyebabkan $edera kepada yang lain, pelanggaran ini
merupakan kelalaian.
!ntuk pembuktian kelalaian membutuhkan pembentukan dari semua unsur-unsur berikut:
/ewajiban untuk memenuhi standar perawatan
69
Pelanggaran tugas untuk memenuhi standar perawatan
Pelanggaran bahwa tugas yang menyebabkan kerugian lebih lanjut
Menyebabkan kerugiandan $edera aktual
Menyebabkan kerugian.
6. Persyaratan #okumentasi
;ekam medis adalah metode komunikasi bagi anggota tim perawatan kesehatan. rekam
medis harus akurat, jelas dan ringkas. Jal ini juga diharapkan bahwa $atatan akan mudah diakses
dan dapat dimengerti.
#okumentasi setiap interaksi antara saat melakukan triage antara perawat dan pasien dan
< atau lainnya yang signifikan adalah bagaian lain dari akuntabilitas dalam praktik.
Australasian *ollege of emergen$y medi$ine (A*+M) dalam pedoman se$ara jelas menyatakan
tentang informasi minimum yang diperlukan untuk di$atat pada setiap episode triase.
#okumentasi standar yang diperlukan oleh A*+M adalah:
Tanggal dan waktu penilaian triase
@ama @urse Triage
/eluhan utama < masalah saat ini
Terbatasnya riwayat yang rele,an
Temuan penilaian yang rele,an
kategori alokasi triase awal
;e-triase kategori , dengan waktu dan alasan
Pengkajian dan daerah perawatan yang dialokasikan
#iagnostik, pertolongan pertama atau perawatan yang dimulai di triase.
Setiap perubahan kondisi pasien harus didokumentasikan dengan jelas. # okumentasi
ini harus men$akup saat triase-ulang, alasan untuk triase ulang dan siapa yang bertanggung
jawab atas kinerja triase-ulang. (Bihat .Tantangan Triage. 1ab 5.)
#epartePerawat Triage harus menyadari sistem manajemen di tempat di masing-masing institusi
untuk memfasilitasi dokumentasi ini.
70
#emikian pula, jika itu adalah aturan dari institusi untuk merujuk perawatan pasien kepda
tim kesehatan lainnya seperti dokter umum, dokumentasi yang akurat dan ringkas dari setiap
perlakuan dan setiap program yang direkomendasikan harus dibuat. 1eberapa pasien memilih
untuk meninggalkan sebelum penilaian medis. Apabila seorang pasien minta kepada Perawat
Triage mereka tidak menunggu, Perawat Triage harus mendokumentasikan keputusan ini, serta
setiap saran yang diberikan kepada pasien, termasuk hasil yang merugikan mungkin.
7. /erahasiaan
Profesional kesehatan harus menyimpan setiap informasi yang telah disediakan dan
diper$ayakan kepada mereka. Jal ini juga diharapkan bahwa pasien menerima pri,asi dari para
profesional kesehatan. perlindungan diperlukan untuk melindungi informasi pasien. %ni
termasuk bagian dari legislasi kesehatan fedral tingkat dan negara.
Perawat Triage juga memiliki tanggung jawab untuk memastikan pri,asi pasien yang
patut dihormati baik selama penilaian triase maupun selama pasien menunggu di ruang tunggu.
/ebijakan rumah sakit mengenai pri,asi dan hak pasien juga harus siap diakses oleh perawat
Triage.
Seorang petugas kesehatan wajib untuk menjaga informasi medis pasien se$ara
pribadi dan rahasia.@amun, dalam keadaan tertentu ada persyaratan hukum untuk
mengesampingkan pri,asi pasien dan kerahasiaannya, misalnya, anak-anak yang beresiko.:ika
tidak, suatu pelanggaran pri,asi pasien merupakan pelanggaran tugas perawatan.
9. /ewajib Melaporkan tanggung jawab
:ika ada ke$urigaan bahwa anak atau anak-anak membutuhkan perawatan atau mungkin
sedang dianiaya, perawat memiliki tanggung jawab hukum untuk melaporkan kepada pihak
berwenang yang rele,an dan menga$u pada yurisdiksi mereka.
71
Meskipun laporan ini tidak mungkin terjadi dari meja triase, perawat perlu menyadari
persyaratan hukum dan prosedur dan persyaratan dokumentasi rumah sakit, dalam rangka untuk
memenuhi kewajiban-kewajiban ini.
0.Pengawetan bukti forensik
Perawat melakukan peran triase harus terbiasa dengan prosedur rumah sakit untuk berurusan
dengan pelestarian bukti forensik yang melibatkan pasien yang merupakan kemungkinan korban
kejahatan (misalnya pemerkosaan atau penyerangan). Prosedur ini harus men$akup sebagai
penghubung dengan polisi atau petugas yang sesuai, dengan persetujuan pasien.
riage /it Pendidikan
72