Asuhan Keperawatan

1
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY. M DENGAN DIAGNOSA STROKE NON
HEMORAGIK
DI RUANG DAHLIA RSUD BATANG

DISUSUN OLEH KELOMPOK 1:
1. Rina sulistiani SK.111013
2. Muslihati SK.111025
3. Mahmud yunus SK.111

PROGAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERWATAN KENDAL
TAHUN AKADEMIK
2013/2014
2

Pengkajian
Tanggal pengkajian : 10 Juni 2014
Waktu : Pukul 09.00 WIB
Pengkaji : Kelompok
A. Data pasien dan penanggung jawab
1. Identitas Diri Klien
Nama : Ny. M
Umur : 65 th
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SD
Alamat : Batang
No RM : 304899
Tgl. MRS : 9 Juni 2014 jam 22.30 WIB
Dx. Medis : SNH ( STROKE NON HEMORAGIK )
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.N
Umur : 39 th
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Nikah
Agama : Islam
3

Pekerjaan : IRT
Hubungan sdr : Anak
Alamat : Batang

A. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhan utama : kedua ekstremitas bawah tidak dapat digerakkan
Keluhan Utama Masuk RS : keluarga klien mengatakan kedua kaki klien
tidak dapat digerakkan.
b. Riwayat Kesehatan
Riwayat Kesehatan Kesehatan Sekarang : keluarga klien mengatakan sudah
5 hari yang lalu klien sudah sakit-sakitan seperti pusing, lemas, terus
kemudian pada jam 02.00 WIB ketika klien ingin pindah kamar klien
terjatuh, dan akhirnya kedua kaki klien tidak dapat digerakan, akhirnya
klien dibawa ke RSUD Batang pada tanggal 9 Juni 2014 jam 22.40 WIB, di
IGD klien dipasang infus pada tangan kirinya dan dibawa ke ruang Dahlia
dan sampai di ruang Dahlia keluarga klien mengatakan klien sulit menelan,
lemas, pusing, sariawan, dan nyeri pada perut. Pada saat pengkajian
keluarga klien mengatakan kalau klien tidak bisa menggerakkan kedua
kakinya dan mulutnya terdapat stomatitis.
c. Riwayat penyakit dahulu : keluarga klien mengatakan klien pernah
sakit pusing, demam, hipertensi dan gatal-gatal.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Mempunyai penyakit keturunan :
Keluarga klien mengataakan bahwa dari pihak keluarga klien tidak ada
riwayat penyakit keturunan seperti stroke, Diabetes Militus, Asma dan
Hipertensi.
Mempunya penyakit menular :
Keluarga klien mengatakan bahwa dari pihak keluarga klien tidak ada
riwayat penyakit menular seperti Hepatitis dan TB paru
Perawatan atau pengobatan :
Keluarga klien mengatakan klien kadang-kadang memeriksakan dirinya
sendiri ke bidan.
Alergi :
Keluarga klien mengatakan klien alergi sama ikan laut, telur, dan ayam
kampung.

e. Genogram :

4

Keterangan :
: Meninggal
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: pasangan
: :keturunan

NB: klien adalaha anak kedua dari 7 bersaudara dan klien memiliki 10 orang anak
yang saat ini hanya 5 orang saja yang masih hidup.

B. PENGKAJIAN KEPERAWATAN DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : klien tampak lemah, terbaring di atas tempat tidur
dengan terpasang selang infus disebelah kiri, dan juga terpasang selang
kateter dan selang NGT untuk asupan nutrisi.
2. Kesadaran : somnolen E: 3 M: 5 V:4
3. Tekanan darah : 140/90 mmHg
4. Nadi : 88 x/menit (teratur dan lemah)
5. Respirasi pernafasan : 20 x/menit (dalam)
6. Suhu : 36,3
o
C
C. BODY SISTEM
1. Pola Pemenuhan Dasar
a. Pola Oksigenasi
Klien mengatakan tidak ada keluhan pada nafasnya
Pemeriksaan Fisik
5

Inspeksi
Airway : Tidak ada sumbatan ataupun penumpikan sekret.
Pengembangan Dada : simetris
Frekuensi : 20x/menit
Irama : Teratur
Kedalaman : dalam
Sifat Pernafasan : Menggunakan Pernafasan dada
Kulit Daerah Dada : Lembab
Reflek Batuk : Ada
Palpasi
Keadaan Kulit : Bersih, tidak ada edema dan tidak ada nyeri tekan
Kesimetrisan : Simetris
Kelainan : Tidak ada kelainan
Taktil fremitus : dada sebelah kanan lebih dominan daripada dada
kiri
Perkusi ; paru: sonor, jantung pekak
Auskultasi : lapang Paru: Vesikuler , Jantung : S1>S2
Ictus cordis : tidak teraba

b. B2(Blood)Cardiovaskuler
Keluhan : keluarga klien mengatakan klien tidak ada masalah pada
jantungnya.
Peningkatan vena jugularis : tidak ada peningkatan vena jugularis
CRT < 3 detik
Suara jantung : S1>S2
Edema : tidak ada edema

c. B3 persyarafan (Brain)
Kesadaran : somnolen E: 3 M: 5 V:4 nilai total: 12
1) Kepala
I: tidak nampak adanya lesi , simetris
P: tidak teraba adanya benjolan , jejas
6

2) Muka
I : klien tampak lelah , tidak nampak jejas, wajah klien terlihat sayu.
P : kulit tampak kering , tidak ada nyeri tekan
3) Mata
I : konjungtiva anemis , sclera jernih , pupil isokor , tidak ada edema
P : tidak ada nyeri tekan
4) Hidung
I : tampak simetris , tidak nampak polip atau sumbatan
5) Mulut
I : bibir tampak kering , gigi lengkap dan tampak 2 geraham
berlubang dan nampak stomatitis di bibir dan lidah klien.
P : Mukosa kering , lidah tidak ada nyeri tekan
6) Telinga
I : tidak nampak adanya penumpukan serumen dan tidak ada jejas
7) Perabaan: mampu membedakan stimulus dan masih mampu
merasakan rangsangan.
8) Pola istirahat tidur
Keluhan : Keluarga klien mengatakan klien lebih banyak tidur.
Pemeriksaan fisik
Lingkaran hitam di kelopak mata : tidak nampak kelopak mata
menghitam tapi klien nampak lelah dan terlihat lebih banyak tidur.
Waktu tidur :
Siang : 11 Jam
Malam : 11 jam
9) Komunikasi
Keluhan : keluarga klien mengatakan klien masih bisa diajak
komunikasi dan hanya bisa menjawab pertanyaan sederhana.

d. B4(Bladder) Perkemihan-Eleminasi Urine
Produksi urine : 1650 ml/24 jam
7

Frekuensi : 3 x/hri
Warna : kuning pekat
Intake(minum) : susu (sonde): 600 cc/24 jam
infus RL: 1500cc/ 24jam
clinimix: 1000cc/24jam
air putih: 300cc/24jam +
3100cc/24jam
IWL: 15/BB/24
15/65/24 = 43,3
IWL kenaikan suhu
((10%3100)39-37))+43,3 = 620+43,3 = 663,3
Output : urin : 1560
IWL : 663,3 +
2223,3
Input-output : 3100-2223,3 = 866,7 cc/24 jam
jenis : air putih,teh, air susu, dan jus
Keluhan klien : dalam BAK klien terpasang selang kateter
e. B 5 (Bowel) Pencernaan-Eleminasi alvi
Keluhan pencernaan : nyeri pada perut
Intake nutrisi : jenis diet : cair
Porsi makan : susu cair 200 cc
Frekuensi : setiap 3 jam sekali
8

a. Mulut : bersih,mukosa mulut kering, ada stomatitis, palatum tidak teraba
adanya masa, bibir kering pecah-pecah, gigi 32 buah.
b. Tenggorokan :tidak ada amandel,tidak ada nyeri tekan, Faring terpasang
NGT, leher tidak nampak pembesaran kelenjar tiroid.
c. Abdomen :
inspeksi : simetris, tidak nampak adanya asites.
Auskultasi :
peristaltik usus : 8x/menit
palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa.
Perkusi :
Hepar suaranya pekak batas atas IC 11 batas bawah IC 12
Lien : timpani
Lambung/ gaster : suaranya timpany
Status gizi :
A : sebelum sakit : TB : 155 cm BB : 72 kg
Sesudah sakit : TB : 155 cm BB : 70kg
BBI : 155-100 : 55 kg
BBmax : 55+5,5 : 60,5 kg
BBmin : 55-5,5 : 49,5 kg
B : HB :11,4 L
HT : 30,6 L
LED : 43,0
9

C : Klien nampak stomatitis, klien nampak sulit menelan dan terpasang
NGT.
D : Diit cair
Inspeksi rectum : tidak nampak kemerahan.
BAB : 0 /hari
Konsistensi : lembek
Keluhan BAB : klien belum BAB 2 hari.
f. B 6 (Bone)Tulang-Otot-Integumen
1) bentuk tubuh: Simetris
Kelainan/gangguan : keluarga klien mengatakan kedua kaki
klien tidak bisa digerakkan bahkan untuk duduk saja klien tidak bisa.
2) Skala aktivitas

1 2

4 4

Atas : tangan kiri terpasang infus dan tangan kanan bisa
bergerak secara mandiri.
Bawah : kedua kaki klien tampak lemah dan klien tidak bisa
menggerakkan kedua kakinya.
3) Skala mobilitas:

2 2
4 4

10

4) Kekuatan otot:
5 5
3 3

5) integumen :
Warna kulit : kuning langsat
Akral : dingin
Turgor : elastis

6) Aman dan Nyaman
Keluhan : klien mengatakan nyeri saat perutnya ditekan
P : nyerinya saat di tekan
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : abdomen kuadran 3
S : 5 dari 0-10
T : 10 menit ( sering timbul )
7) Personal hygiene
Keluarga klien mengatakan mandi sehari 1x sehari hanya dikompres
dan mengganti pakaian 1x sehari.
Keluhan lain : keluarga klien mengatakan karena klien tidur terus jadi
kebersihan dirinya tidak tercukupi dengan baik.
11

Inspeksi kebersihan badan :
Rambut : kotor, tidak rapi.
Mulut : kotor dan bau.
Telinga: ada serumen
Genetalia : bersih
Kulit : bersih
Kuku : pendek dan bersih
Frekuensi:
Mandi : 1x sehari hanya dikompres
Gosok gigi: tidak pernag selama sakit di RS
Keramas : tidak pernah
Memotong kuku: tidak pernah
Mengganti pakaian: 1 kali / 2hari
8) Sistem reproduksi
Perempuan
Kelainan : klien mengatakan tidak ada kelaianan pada system
reproduksinya
I : tidak nampak ada infeksi dan

12

9) Psikososial
Sosial/interaksi :
Dukungan keluarga baik, reaksi saat interaksi kooperatif, perasaan
saat ini gelisah karena klien tampak bingung saat diajak komunikasi.
Kontrol emosi baik, pola koping adaptif, dan tidak ada gangguan
konsep diri.
10) Komunikasi
Pemeriksaan fisik terkait organ komunikasi :
Mata :
Inspeksi : tidak nampak edema, dan lesi.
Palpasi : tidak teraba masa.
Telinga :
Inspeksi : tidak nampak lesi, ataupun penumpukan serumen.
Palpasi : tidak teraba masa.
Mulut :
Inspeksi : nampak kering dan terlihat stomatitis.
Palpasi : teraba stomatitis
Kemampuan berbicara normal, pola komunikasi lambat, tidak jelas,
dan verbal. Tipe kepribadian terbuka.
11) Kebutuhan rekreasi :
Klien tidak merasa jenuh karena ada keluarganya yang selalu
mendampinginya.
Kebutuhan rekreasi/bermain : klien nampak lebih banyak tidur.
Waktunya 11 jam.
13

Kebutuhan belajar/pengetahuan/informasi :
Pengetahuan tentang penyakit yang di derita : keluarga klien
mengatakan tidak tahu tentang penyakit klien.

12) Spiritual :
Keluhan : keluarga Klien mengatakan karena di rawat dirumah sakit
dan kesadaran klien menurun jadi klien tidak dapat menjalankan
ibadah seperti sholat , keluarga klien hanya sekedar berdoa tentang
kesembuhan penyakit klien.

B. Pemeriksaan penunjang
Hasil lab darah tanggal 10 Juni 2014
Pemeriksaan Hasil Nilai
rujukan
Satuan Metode
HEMATOLOGI
Darah rutin
Hemoglobin 11.7 H 12-16 g/dl Spectrophotomety
Leokosit 13.8 L 4.0-10 Ribu E.impedeance
Eritrosit 39.2 L 4.2-5.4 Juta E.impedeance
Hematrokit 31.8 L 3,7-43 % Intregration volume
Trombosit 196 L 200-400 Ribu E.impedeance
MCV 81.1 80-90 Mikro m E.impedeance
MCH 29.8 27-34 Pg E.impedeance
MCHC 36.8 H 32-35 g/dl E.impedeance
Limfosit 12.1 1,7-3,5 10 ^mikro m E.impedeance
Monosit 0,7 H 0,2-0,6 10 ^mikro m E.impedeance
Granulosit 12,2 H 2,5-7 10 ^mikro m E.impedeance
Limfosit 6,9 L 2,5-35 % E.impedeance
Monosit 5,0 4-6 % E.impedeance
Granulosit 88,1 H 50-80 % E.impedeance
Golongan darah Aqlutinase

CT SCAN, 14 Juni 2014
14

Pemeriksaan kepala tanpa kontras
Cyrus kortikalis dan fisura silvii kanan kiri normal
Sisterna dan sistem ventrikel normal
Tak tampak lesi hipodens maupun hipedens patologis intraparenkim
Tak ada midline shifting
Pons dan cerebelum baik
Kesan: tak tampak infark atau ICH maupun soul pemeriksaan CT scan
kepala saat ini.
Terapi/pengobatan
No Jenis obat Tgl 10/06/2014 Tgl 11/06/2014 Tgl 12/06/2014
Jam
11.00
Jam
16.00
Jam
24.00
Jam
11.00
Jam
16.00
Jam
24.00
Jam
11.00
Jam
16.00
Jam
24.00
1 Neurotam
Lapibal
Brain act
Ranitidin
Clinimix
Enistain oral
drop

paracetamol

15

ANALISA DATA
N
O
DATA ETIOLOGI PROBLEM
1 DS:
- keluarga klien mengatakan klien terjatuh dan
tidak bisa berjalan.
- keluarga klien mengatakan kedua kaki klien
terasa lemah dan sulit untuk duduk.
- keluarga klien memgatakan klien lebih banyak
tidur selama di rawat di RS.
DO:
GCS : 12 somnolen
- Klien tampak lemah dan tidur terus
menerus.
- Klien terpasang NGT dan DC.
- TD : 150/70 mmHg
- Nadi : 87 x/menit
- Suhu : 36,9
0
c
Klien nampak sulit menggerakan kakinya.
Gangguan
neuromuskuler
Hambatan
Mobilitas Fisik
2 - DS: Keluarga klien mengatakan klien
lebih banyak tidur.
- Keluarga klien mengatakan klien hanya
makan dan minum dari makanan dan
minuman yang diberikan RS.
minum susu lewat selang.

DO: GCS: 12
- Kesadaran somnolen
- Klien nampak lemah.
- Klien terpasang kateter dan NGT.
- Hemoglobin: 11.7 H
- Hematokrit: 31.8 L
- Balance cairan:
susu (sonde): 600 cc/24 jam
infus RL: 1500 cc/ 24jam
clinimix: 1000cc/24jam
Kelebihan
asupan cairan
Kelebihan
volume cairan
16

air putih: 300cc/24jam +
+
3100cc/24jam
IWL: 15/BB/24
15/65/24 = 43,3
IWL kenaikan suhu
((10%3100)39-37))+43,3 = 620+43,3
= 663,3
Output : urin : 1560
IWL : 663,3 +
2223,3
Input-output : 3100-2223,3 = 866,7
cc/24 jam

3 DS:
- Keluarga klien mengatakan klien lebih
banyak tidur.
mengganti baju 1 kali selama 2 hari.
- Keluarga klien hanya mengompres
tubuh klien 1x sehari.
DO:
- Baju klien tampak lusuh.
- Mulut klien tampak kering dan terdapat
stomatitis.
- Klien nampak terbaring di tempat tidur.
- Klien nampak terpasang NGT dan DC.
- GCS: 12 kesadaran somnolen.
Gangguan
neuromuskuler
Defisit
perawatan diri
mandi

17

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan cairan
3. Defisit perawatan diri berhubungan gangguan neuromuskuler

18

INTERVENSI
No Dx
kep
Tujuan dan kriteri hasil Intervensi Rasional
1 Dx 1 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
masalah hambatan mobilitas
fisik dapat teratasi dengan
kriteria hasil:
- Klien bisa melakukan
aktivitas miimal seperti
duduk
- Bisa menjaga
keseimbangan tubuh

1. Pantau tingkat
kemampuan mobilisasi
2. Ajarkan ROM pasif
dan aktif
3. Ubah posisi tiap 3 jam
4. Kolaborasi dalam
pemberian obat
andrenergik
1. untuk
menentukan
tingkat
aktivitas dan
bantuan yang
diberikan.
2. Untuk melatih
kekuatan otot
dan sendi
klien
3. Untuk
mencegah
dekubitus
4. Untuk
menguatkan
saraf perifer
keperawatn 3x24 jam masalah
volume cairan lebih dari
kebutuhan tubuh dapat teratasi
dengan kriteria hasil:
- keseimbangan asupan dan
haluaran dalam 24 jam
- berat badan stabil
- Ukur masukan dan
haluaran, catat
keseimbangan positif
(pemasukan melebihi
pengeluaran).
- Memantau tanda-tanda
vital
- Hitung berat badan
- Menunjukkan
status volume
sirkulasi,
terjadinya/per
baikan
perpindahan
cairan, dan
respon
terhadap
terapi.
- Untuk
mengetahui
keadaan umu
klien
- Untuk
mengetahui
berat badan
ideal klien
keperawatn 3x24 jam masalah
defisit perawatan diri dapat
teratasi dengan kriteria hasil:
- Klien mampu melakukan
perawatan mandiri secara
1. kaji kemampuan
perawatan diri klien
2. Berikan bantuan pada
klien bisa sepenuhnya
merawat diri
3. Kolaborasi dalam
1. Untuk
mengetahui
tingkat
kemampuan
klien dalam
merawat diri
19

minimal dalam merawat diri
- Klien mampu menjaga
kebersihan dirinya secara
minimal
pemberian enistein oral
drop
4. Libatkan keluarga
dalam memenuhi
kebutuhan
2. Memberikan
motivasi pada
klien
3. Membantu
menjaga
kebersihan
mulut
4. Memberikan
kenyamanan
pada klien

20

IMPLEMENTASI
Hari Pertama
Shift : pagi, 10 Juni 2014
No Tanggal / Jam DX Implementasi Respon Hasil
EVALUASI
Dx.
Kep
SOAP TTD
10 juni 2014
09.30

09.40

10.15

10.30

1

1

2

1

- memantau tingkat
kemampuan
mobilisasi.

- mengubah posisi
klien setiap 3
jam.

- Mengukur
masukan dan
haluaran cairan
klien.

- Mengajarkan
ROM pasif dan
S: keluarga klien mengatakan
klien lebih banyak tidur dan
tidak begitu bisa banyak
bergerak
O:klien nampak lemah dan
tertidur

S:keluarga klien mengatakan
klien hanya tidur terus menerus
dan lebih nyaman dengan
posisi terlentang
O:klien lebih banyak tidur dan
belum bisa duduk.

BAK klien lancar tetapi belum
BAB.
O:klien nampak lemah dan urin
yang keluar mencapai 1000cc

klien masih belum bisa duduk

I

II

S: klien mengatakan masih sulit
menggerakan tubuhnya
O: TD:130/80 S:36,7 N:85
Klien masih nampak lemas
A: masalah hambatan mobilitas fisik
belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Pantau tingkat kemampuan
mobilisasi
- Ajarkan ROM pasif dan aktif
- Ubah posisi tiap 3 jam
- Kolaborasi dalam pemberian
obat andrenergik

S: keluarga klien mengatakan klien
masih belum BAB sejak masuk
RS
O: klien nampak lemah dan tertidur
A: masalah kelebihan volume cairan
masih belum teratasi

21

10.50

11.00

11.15

11.30

3

1

3

1,3

ROM aktif

- mengkaji
kemampuan
perawatan diri
klien

- berkolaborasi
dalam pemberian
obat andrenergik

- berkolaborasi
dalam pemberian
enistain oral drop
tetes 1 kali sehari

- memberikan
bantuan pada
klien hingga klien
bisa sepenuhnya
namun jika menggerakkan
tangan klien masih bisa.tapi
kakinya masih lemah.
masih sulituntuk
menggerakkan kakinya.

klien tidak bisa mandi dan
hanya dikompres air hangat
dipagi hari oleh keluarganya.
O: klien nampak lemah
terbaring di tempat tidur.

S: klien menganggukakn
kepala saat akan disuntik
sebagai tanda bersedia
O:klien nampak keoperatif dan
nampak menganggukkan
kepala.

klien bisa menerima obat
dengan baik
O:klien nampak keoperatif

S:keluarga klien mengtakan
klien selama ini hanya
dikompres
O:klien nampak tertidur

III

- Ukur masukan dan haluaran,
catat keseimbangan positif
(pemasukan melebihi
pengeluaran).
- Memantau tanda-tanda vital

S: klien mengatakan belum bisa
banyak bergerak dan bergantung
pada keluarganya
O: klien nampak kesulitan dan
membutuhkan bantuan orang lain
untuk bergerak
A: Masalah Defisit keperawatan diri
belum terpenuhi
- kaji kemampuan perawatan diri
klien
- berikan bantuan pada klien
- libatkan keluarga

22

11.50

12.00

12.30

1,2,3

1,3

2
merawat diri

- mengukur ttv

- melibatkan
keluarga dalam
memenuhi
kebutuhan

- menghitung berat
badan klien

S:klien bersedia diukur ttv
O: TD: 130/80 S:38,7 N:85

bersedia merawat klien
O:klien nampak nyaman
dengan keberadaan
keluargannya

klien sedikit kurus sejak masuk
RS dan BB klien sekitar 70 kg
dan Tbnya 155cm
O: BBI klien 55kg

23

Shift : siang, 10 Juni 2014
EVALUASI
Dx.
Kep
SOAP TTD
1 10/06/2014
15.00

15.30

16.00

16.30

1

2

1

1

- mengubah posisi
klien setiap 3
jam.

- Mengukur
masukan dan
haluaran cairan
klien.

- memantau tingkat
kemampuan
mobilisasi.

- Mengajarkan
ROM pasif dan
ROM aktif
dan hanya bisa miring ke kiri
dan ke kanan
O: klien tampak miring ki kiri.

BAB.
O: klien nampak lemah dan
urin yang keluar mencapai
500cc

klien masih belum begitu bisa
banyak bergerak
tertidur

I

II

O: TD:120/80 S:36,8 N:84 RR: 21
belum teratasi
mobilisasi
obat andrenergik

RS
tertidur.urin yang keluar 500cc

24

17.00

17.15

18.00

18.15

3

1

3

3

- mengkaji
kemampuan
perawatan diri
klien

- berkolaborasi
dalam pemberian
obat andrenergik

- berkolaborasi
dalam pemberian
enistain oral drop
tetes 1 kali sehari

- memberikan
bantuan pada
klien hingga klien
O: klien nampak mengikuti
instruksi saat dilatih bergerak.

belum penah gosok gigi karena
ada stomatitis dan terpasang
selang di hidung.
O: klien nampak lemah. GCS:
12

S: klien menganggukkan
kepala.

dengan baik
O: klien nampak keoperatif,
masih nampak stomatitis dan
bibir klien nampak kering.

dikompres untuk

III
(pemasukan melebihi
pengeluaran).

pada keluarganya
untuk bergerak, masih nampak
stomatitis di mulut klien. Bibir
klien nampak kering. GCS: 12
belum terpenuhi
klien
- libatkan keluarga

25

19.00

19.20

1,2,3

1,2,3

bisa sepenuhnya
merawat diri

- mengukur ttv

- melibatkan
keluarga dalam
memenuhi
kebutuhan

membersihkan tubuhnya.
O: klien nampak tertidur, kulit
klien nampak kotor.

O: TD:120/80 S:36,8 N:84 RR:
21

O: klien nampak nyaman
dengan keberadaan
keluargannya

Shift : malam, 10 Juni 2014
EVALUASI
Dx.
Kep
SOAP TTD
1 21.10

22.00
1

1
- memantau tingkat
kemampuan
mobilisasi.

- mengubah posisi
dan ke kanan
O: klien tampak miring ke
kanan. GCS: 12. Kesadaran
somnolen.

I

O: TD:140/90 S:36,2 N:89 RR: 19
belum teratasi

26

22.10

22.30

24.00

05.30

3

3

1

1

klien setiap 3
jam.

- berkolaborasi
dalam pemberian
enistain oral drop
tetes 1 kali sehari

- Mengukur
masukan dan
haluaran cairan
klien.

- berkolaborasi
dalam pemberian
obat andrenergik

- Mengajarkan
ROM pasif dan
ROM aktif

banyak bergerak
tertidur

dengan baik

BAB.
200cc

kepala.


II

III
mobilisasi
obat andrenergik

RS
O: klien nampak lemah dan tertidur.
Urin yang keluar 200cc.
(pemasukan melebihi
pengeluaran).

pada keluarganya
untuk bergerak
belum terpenuhi
27

05.45

06.00

06.30

06.45

1

3

1,2,3

1,2,3

- mengkaji
kemampuan
perawatan diri
klien

- memberikan
bantuan pada
klien hingga klien
bisa sepenuhnya
merawat diri

- mengukur ttv

- melibatkan
keluarga dalam
memenuhi
kebutuhan


selang di hidung.
12

dikompres untuk
klien nampak kotor.

O: TD:140/90 S:36,2 N:89 RR:
19

dengan keberadaan
keluargannya

klien
- libatkan keluarga

28

Hari ke dua
EVALUASI
Dx.
Kep
SOAP TTD
1 07.00

07.30

07.40

08.00

1

1

2

1

- memantau tingkat
kemampuan
mobilisasi.

- mengubah posisi
klien setiap 3
jam.

- Mengukur
masukan dan
haluaran cairan
klien.

- Mengajarkan
ROM pasif dan
ROM aktif
bergerak
tertidur

posisi terlentang
belum bisa duduk.

BAB.

I

II

O: TD:110/90 S:37,0 N:80 RR: 24
belum teratasi
mobilisasi
obat andrenergik

RS

29

09.00

09.10

09.15

10.00

3

1

3

3

- mengkaji
kemampuan
perawatan diri
klien

- berkolaborasi
dalam pemberian
obat andrenergik

- berkolaborasi
dalam pemberian
enistain oral drop
tetes 1 kali sehari

- memberikan
bantuan pada
klien hingga klien
bisa sepenuhnya
merawat diri
masih sulituntuk


kepala.

dengan baik

dikompres

III
(pemasukan melebihi
pengeluaran).

pada keluarganya
untuk bergerak
belum terpenuhi
klien
- libatkan keluarga

30

10.30

10.50

12.00

1,2,3

1.2.3

3

- mengukur ttv

- melibatkan
keluarga dalam
memenuhi
kebutuhan

- menghitung berat
badan klien

O: TD:110/90 S:37,0 N:80 RR:
24

dengan keberadaan
keluargannya

dan Tbnya 155cm
O: BBI klien 55kg

No Tanggal / Jam

DX

Implementasi Respon Hasil EVALUASI
Dx.
Kep
SOAP TTD
1 13.10

1

- mengubah posisi
klien setiap 3
jam.
dan ke kanan

O: TD:120/90 S:36,5 N:86 RR: 22

31

15.50

16.00

16.15

17.00

2

1

1

3

- Mengukur
masukan dan
haluaran cairan
klien.

- memantau tingkat
kemampuan
mobilisasi.

- Mengajarkan
ROM pasif dan
ROM aktif

- mengkaji
kemampuan
perawatan diri
klien


BAB.
500cc

banyak bergerak
tertidur


selang di hidung.
12
I

II

belum teratasi
mobilisasi
obat andrenergik

RS
(pemasukan melebihi
pengeluaran).

pada keluarganya
32

17.15

18.00

18.20

19.10

20.00

1

3

3

1,2.3

1,2,3

- berkolaborasi
dalam pemberian
obat andrenergik

- berkolaborasi
dalam pemberian
enistain oral drop
tetes 1 kali sehari

- memberikan
bantuan pada
klien hingga klien
bisa sepenuhnya
merawat diri

- mengukur ttv

- melibatkan
keluarga dalam
memenuhi
kebutuhan

kepala.

dengan baik

dikompres untuk
klien nampak kotor.

O: TD:120/90 S:36,5 N:86 RR:
22

dengan keberadaan
III untuk bergerak
belum terpenuhi
klien
- libatkan keluarga

33

keluargannya

Shift : malam 11 Juni 2014
EVALUASI
Dx.
Kep
SOAP TTD
1 21.20

22.00

22.10

1

1

3

- memantau tingkat
kemampuan
mobilisasi.

- mengubah posisi
klien setiap 3
jam.

- berkolaborasi
dalam pemberian
enistain oral drop
tetes 1 kali sehari

dan ke kanan
somnolen.

banyak bergerak
nyaman dengan posisi semi
fowler

dengan baik

I

II

O: TD:110/70 S:37,2 N:84 RR: 24
belum teratasi
mobilisasi
obat andrenergik

RS
tertidur.urin yang keluar 500 cc.

34

22.20

24.00

05.35

05.50

2

1

1

3

- Mengukur
masukan dan
haluaran cairan
klien.

- berkolaborasi
dalam pemberian
obat andrenergik

- Mengajarkan
ROM pasif dan
ROM aktif

- mengkaji
kemampuan
perawatan diri
klien

BAB.
500cc

kepala.


selang di hidung.
12

III
(pemasukan melebihi
pengeluaran).

pada keluarganya
untuk bergerak
belum terpenuhi
klien
- libatkan keluarga

35

06.00

06.30

06.45
3

1,2,3

1,2,3
- memberikan
bantuan pada
klien hingga klien
bisa sepenuhnya
merawat diri

- mengukur ttv

- melibatkan
keluarga dalam
memenuhi
kebutuhan

dikompres untuk
klien nampak kotor.

O: TD:110/70 S:37,2 N:84 RR:
24

dengan keberadaan
keluargannya

Hari ke tiga
36

EVALUASI
Dx.
Kep
SOAP TTD
1 07.00

07.30

07.40

08.00

1

1

2

1

- memantau tingkat
kemampuan
mobilisasi.

- mengubah posisi
klien setiap 3
jam.

- Mengukur
masukan dan
haluaran cairan
klien.

- Mengajarkan
ROM pasif dan
ROM aktif

bergerak
tertidur

posisi terlentang
belum bisa duduk.

BAB.

masih sulituntuk
I

II

O: TD:100/50 S:36,5 N:90 RR: 23
belum teratasi
mobilisasi
obat andrenergik

RS
(pemasukan melebihi
pengeluaran).

37

09.00

09.10

09.15

10.00

10.30

3

1

3

3

1,2,3

- mengkaji
kemampuan
perawatan diri
klien

- berkolaborasi
dalam pemberian
obat andrenergik

- berkolaborasi
dalam pemberian
enistain oral drop
tetes 1 kali sehari

- memberikan
bantuan pada
klien hingga klien
bisa sepenuhnya
merawat diri

- mengukur ttv



kepala.

dengan baik

dikompres

O: TD:100/50 S:36,5 N:90 RR:
23
III
pada keluarganya
untuk bergerak
belum terpenuhi
klien
- libatkan keluarga

38

10.50

12.00

1.2.3

3

- melibatkan
keluarga dalam
memenuhi
kebutuhan

- menghitung berat
badan klien

dengan keberadaan
keluargannya

dan Tbnya 155cm
O: BBI klien 55kg

Pengkajian fokus :
Mempertahankan suhu (termoegulasi)
Keluhan: keluarga klien mengatakan klien tiba-tiba demam dan menggigil.
Suhu: 39,4 C
Nadi : 98 x/ menit
RR : 25x/ menit
Akral : teraba hangat
Turgor : jelek
Mukosa : kering
39

NO ANALISA DATA ETIOLOGI PROBLEM
4 DS: keluarga klien mengatakan klien tiba-tiba
demam dan menggigil.
DO: Suhu: 39,4 C
Nadi : 98 x/ menit
RR : 25x/ menit
Akral : teraba hangat
Turgor : jelek
Mukosa : kering
Klien tampak mengigil.
Kesadaran somnolen
GCS : 12

Peningkatan laju metabolisme Hipertermia

Intervensi
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
4 Hipertermia
berhubungan
dengan
peningkatan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1 x 30 menit diharapakan
masalah hipertermia bisa teratasi
dengan kriteria hasil:
- berikan kompres hangat
- kolaborasi dalam pemberian
antipiretik

- untuk menuunkan suhu
- untuk menekan hipotalamus
sehingga bisa menurunkan
suhu tubuh
40

laju
metabolisme
- suhu dalam rentang normal (36,5-
37,5)
- mukosa lembab
- klien tidak nampak menggigil
- pantau TTV per 3 jam - untuk mengetahui
perkembangan penyakit dan
perubahan tanda-tanda vital.

No Tanggal / Jam DX Implementasi Respon Hasil EVALUASI
Dx.
Kep
SOAP TTD
1 1

2

1

- mengubah posisi
klien setiap 3
jam.

- Mengukur
masukan dan
haluaran cairan
klien.

- memantau tingkat
kemampuan
mobilisasi.

dan ke kanan

BAB.
500cc

banyak bergerak
tertidur

I

II

O: TD:150/70 S:39,4 N:102
belum teratasi
mobilisasi
obat andrenergik

RS

41

1

3

1

3

3
- Mengajarkan
ROM pasif dan
ROM aktif

- mengkaji
kemampuan
perawatan diri
klien

- berkolaborasi
dalam pemberian
obat andrenergik

- berkolaborasi
dalam pemberian
enistain oral drop
tetes 1 kali sehari

- memberikan

selang di hidung.
12

kepala.

dengan baik


III

IV
(pemasukan melebihi
pengeluaran).

pada keluarganya
untuk bergerak
belum terpenuhi
klien
- libatkan keluarga dalam proses
keperawatan

tiba-tiba demam dan menggigil.
O: TD: 110/80 N: 90 RR: 23 S: 37,0.
Klien sudah tidak nampak
menggigil dan akral klien teraba
hangat.
42

1,2,3
,4

4

4

1,2,3
,4

1,2,3
,4

bantuan pada
klien hingga klien
bisa sepenuhnya
merawat diri

- mengukur ttv

- memberikan
kompres hangat

- berkolaborasi
dalam pemberian
antipiretik.

- mengukur TTV
ulang

- melibatkan
keluarga dalam
memenuhi
kebutuhan

dikompres untuk
klien nampak kotor.

O: TD:150/70 S:39,4 N:102
RR: 26

klien tiba-tiba demam dan
menggigil.
O: klien nampak menggigil.

klien sudah tidak menggigil.
O: klien nampak lebih baik,
akral teraba hangat.

S: TD: 110/80 N: 90 RR: 23 S:
37,0.

dengan keberadaan
keluargannya

A: masalah hipertermia teratasi
P: hentikan intervensi.

43

Shift : malam 12 Juni 2014
EVALUASI
Dx.
Kep
SOAP TTD
1 07.00

07.30

07.40

- memantau tingkat
kemampuan
mobilisasi.

- mengubah posisi
klien setiap 3
jam.

- berkolaborasi
dalam pemberian
enistain oral drop
tetes 1 kali sehari

dan ke kanan
somnolen.

banyak bergerak
nyaman dengan posisi semi
fowler

dengan baik
I

II

O: TD:130/60 S:36,9 N:88 RR: 22
belum teratasi
mobilisasi
obat andrenergik

RS

44

08.00

09.00

09.10

09.15

- Mengukur
masukan dan
haluaran cairan
klien.

- berkolaborasi
dalam pemberian
obat andrenergik

- Mengajarkan
ROM pasif dan
ROM aktif

- mengkaji
kemampuan
perawatan diri
klien

BAB.
500cc

kepala.


selang di hidung.
12

III
(pemasukan melebihi
pengeluaran).

pada keluarganya
untuk bergerak
belum terpenuhi
klien
- libatkan keluarga

45

10.00

10.30

10.50

- memberikan
bantuan pada
klien hingga klien
bisa sepenuhnya
merawat diri

- mengukur ttv

- melibatkan
keluarga dalam
memenuhi
kebutuhan

dikompres untuk
klien nampak kotor.

O: TD:130/60 S:36,9 N:88 RR:
22

dengan keberadaan
keluargannya

Asuhan Keperawatan

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Asuhan Keperawatan

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

1

Вам также может понравиться