KOMPLIKASI FRAKTUR

A. KOMPLIKASI UMUM
Syok, koagulopati difus dan gangguan fungsi pernapasan terjadi dalam 24 jam pertama
setelah cedera. Juga terdapat reaksi metabolic lambat terhadap cedera yang terjadi beberapa hari
atau beberapa minggu setelah cedera; ini mencakup peningkatan katabolisme dan membutuhkan
dukungan gizi (Michelsen dana askanazi, 1986)

Sindroma peremukan (crush syndrome)
Syndrome peremukan dapat terjadi kalau sejumlah besar massa otot remuk, seperti
tukang batu yang terjatuh, atau suatu turniket dibiarkan terlalu lama. Bila kompresi dilepaskan,
asam miohematin (sitokrom C), akibat pemecahan otot, dibawa oleh darah ke ginjal dan dirubah
oleh tubulus. Penjelasan lainnya adalah terjadi spasme arteria renalis dan sel tubulus yang
anoksia mengalami nekrosis.
Syok hebat, tungkai yang dilepaskan tak memiliki nadi dan kemudian menjadi merah,
bengkak dan melepuh; sensasi dan tenaga otot menghiang. Sekresi ginjal berkurang dan terjadi
uremia keluaran rendah dengan asidosis. Kalau sekresi ginjal pulih dalam seminggu; pasien
dapat bertambah; sebagian besar pasien kecuali kalau diterapi dengan dialysis ginjal, menjadi
semakin mengantuk dan mati dalam 14 hari.
Untuk menghindari bencana, tungkai yang remuk hebat dan belum tertangani selama
beberapa jam harus di amputasi. Karena itu, kalau turniket dibiarkan selama lebih dari 6 jam
tungkai harus dikorbankan. Amputasi dilakukan di sebelah atas tempet penekana dan sebelum
tekanan di lepaskan.
Setelah gaya tekan lenyap, amputasi tak ada manfaatnya. Tungkai harus tetap dingin dan
syok pasien diterapi. Kalau terjadi oliguria, asupan cairan dan protein harus di kurangi,
karbohidrat diberikan ( melamui mulut atau vena besar ), katabolisme protein dikurangi (dengan
pemberian neomisin dan steroid anabolic) dan keseimbangan elektrolit serum di pertahankan.
Dialysis ginjal harus dimulai.

Thrombosis vena dan emboli paru-paru
Thrombosis vena dalam (DVT= deep venous thrombosis) adalah komplikasi yang paling
sering ditemukan pada cedera dan operasi. Insidensiyang sebenarnya tak diketahui tetapi
mungkin lebih besar dari 30%. Thrombosis paling sering terjadi dalam vena-vena betis, dan
jarang dalam vena-vena proksimal dip aha dan pelvis. Thrombosis terutama berasal dari tempat
yang terakhir itu dan terutama dari fragmen bekuannya dibawa ke paru-paru; insidensi emboli
paru-paru setelah operasi ortopedik besar sekitar 5% dan insidensi emboli fatal sekitar 0,5%.
Penyebab utama DVT pada pasien pembedahan adalah hiperkoagulabilitas darah,
terutama akibat aktivasi factor x oleh tromboplastin yang dilepaskan dari jaringan yang rusak.
Sekali thrombosis telah terjadi, factor-faktor sekunder menjadi penting; stasis dapat diakibatkan
oleh turniket atau pembalut yang ketat, tekana terhadap meja bedah atau kasur, dan imobilitas
yang lama; kerusakan endotel dan peningkatan jumlah dan kelengketan trombosit dapat
diakibatkan oleh cedera atau operasi.
Pasien yang terbanyak menghadapi resiko DVT adalah orang tua, pasien dengan
penyakit kardiovaskuler, pasien yang tertahan ditempat tidur setelah cedera dan pasien yang
mengalami artroplasti pinggul ( dimana pelebaran reaming pada tulang dan terlalu banyak
manifulasi pada tungkai dapat merupakan factor redisposisi tambahan ).

Gambaran klinik
Pada dasarnya DVT adalah suatu penyakit yang tersamar, yang gejalanya lebih sering
samar dari pada nyata, pasien yang mengalami gejala sebenarnya sudah terserang DVT selama
beberapa hari.
Mungkin terdapat nyeri pada betis atau paha, tetapi setelah cedera atau operasi, bahkan
mereka yang tidak mengeluh harus diperiksa secara teratur untuk mencari ada tidaknya
pembengkakan, nyeri pada jaringan lunak dan sedikit peningkatan suhu dan kecepatan nadi
yang muncul tiba-tiba. Secara khas, pada thrombosis betis terdapat peningkatan nyeri pada
dorsiflesi kaki (tanda humans).
Diagnosis dan juga tempat trombosit yag tepat, dapat di tetapka dengan venografi
asendensi yang harus dilakukan secara bilateral. Diantara metode non invasive, scanning
ultrasonik mode B sangat akurat untu mendeteksi DVTproksimal, peristiwa pendahulua yang
paling bermakna untuk emboli paru-p aru. Metode deteksi yang kurang dipercaya
adalahpengukuran ambila fibrinogen berlabel iodi radioaktif dalam bekuan atau penggunaan
teknik Doppler untuk pengukura aliran darah.
Embolisme paru-paru, yang hampir selalu berasal dari pelvis atau paha dan bukanya
betis, sulit didiagnosis secara meyakinkan,hanya sedikit pasien yang mempunyai tanda-tanda
misalnya nyeri pada dada, sesak napas atau hemoptisis. Pasien kadang-kadang terserang nyeri
dada mendadak, bertambah pucat dan mati. Semua pasien DVT harus diperiksa untuk mencari
ada tidaknya tanda-tanda konsolidasi paru-paru; pada kasus yang mencurigakan, sinar X pada
dada, sintigrafi paru-paru dan angiografi paru-paru mungkin diperlukan untuk menentukan
diagnosa.
Edema tungkai bawah yang kronis dan ulkus kaki (sindroma paska flebitis) terjadi pada
hampir semua pasien dengan thrombosis iliofemoral dan 10% pasin dengan thrombosis betis.
PENCEGAHAN
Resiko DVT dan emboli paru-paru dapat banyak di kurangi dengan terapi profilaksis.
Tindakan fisik yang sederhana antara lain adalah peninggian kaki tempat tidur, penggunaan
kaos kaki elastic atau kaos kaki pembagi tekanan, dan terutama sekali penggalakan latihan dan
menyuruh pasien beranjak dari tempat tidur dan berjalan sesegera mungkin. Tindaan ini lebih
efektif bila di kombinasikan dengan terapi antikoagulan, yang sekarang di anjurkan pada pasien
yang beresiko tinggi. Regimen yang biasa adalah heparin subkutan dosis rendah, 5000 unit
sebelum operasi dan kemudian 3X sehari paska bedah hingga pasien dapat bergerak.
Sayangnya, cara ini membawa resiko meningkatnya perdarahan setelah operasi dan ini
merupakan kontra indikasi pada orang lanjut usia. Akhir-akhir ini, di perkenalkan heparin
berdosis molekul rendah, ini sama efektifnya dengan heparin yang tidak difraksionisasi untuk
mencegah DVT tetapi tidak begitu berpotensi menyebabkan perdarahan; selain itu, pengaruh
utamanya adalah pada thrombosis vena proksimal, penyebab utama emboli paru-paru.
TERAPI
DVT local pada kaki dapat diterapi hanya dengan memasang kaos kaki elastis dan
memberikan heparin subkutan dosis rendah (5000 unit tiga kali sehari) hingga pasien dapat
bergerak sepenuhnya. DVT, dan pasti thrombosis vena paha dan pelvis, atau emboli paru-paru
yang telah pasti, harus diterapi segera dengan istirahat di tempat tidur, penggunaan kaos kaki
elastic dan antikoagulan penuh. Kecenderungan perdarahan dan ulkus peptikum merupakan
kontraindikasi.
Heparin diberikan secara intravena, dalam dosis tetap sebesar 10.000 unit setiap 6 jam,
dengan protamin sebagai antidote bila terjadi perdarahan, atau sebaliknya dalam berbagai dosis
yang diatur untuk mempertahankan aktivasi tromboplastin sebagian pada 1,5-2,0 kali nilai
normal. Ini dilanjutkan selama 5-7 hari; selama 2 hari terakhir periode ini, diberikan warfarin
secara oral dan heparin dihentikan. Dosis harian warfarin di atur untuk mempertahankan waktu
protrombin sekitar dua kali dari normal, tetapi dianjurkan kira-kira selama 3 bulan.
Embolisme paru-paru yang akut dan berat membutuhkan resusitasi kardiorespiratori,
vasopresor untuk syok, oksigen dan heparin dosis besar (15.000 unit). Streptokinase digunakan
untuk melarutkan bekuan dan untuk mencegah pembekuan selanjutnya. Antibiotika dapat
diberikan untuk mencegah infeksi paru-paru.
TETANUS
Organism tetanus hanya berkembang dalam jaringan mati. Organism ini menghasilkan
eksotoksin yang menuju susunan saraf pusat melalui darah dan saluran getah bening perineural
dari daerah yang terinfeksi. Toksin terikat dalam sel tanduk anterior sehingga tidak dapat
dinetralkan oleh antioksin.
Tetanus ditandai oleh kontraksi tonik, dan belakangan klonik, terutama pada otot rahang
dan muka (trimus, risus sardonikus), otot di sekitar luka itu sendiri, dan kemudian pada leher
dan badan. Pada akhirnya, diafragma dan otot interkostal dapat kejang dan pasien mati akibat
asfiksia.
PROFILAKSIS
Imunisasi pada seluh masyarakan dengan toksoid tetanus hampir mencapai ideal. Bagi
pasien yang sudah diimunisasi, dosis booster toksoid diberikan betapapun sepelenya luka kulit
itu. Pasien yang belum diimunisasi, pembersihan luka yang cepat dan menyeluruh disertai
dengan antibiotika mungkin memadai, tetapi kalau luka terkontaminasi, dan terutama kalau
operasi tertunda, sebaiknya di berikan antioksin. Serum kuda banyak membawa resiko
anafilaksis, dan harus di gunakan antioksin manusia (immunoglobulin tetanus). Kesempatan ini
juga digunakan untuk memulai imunisasi aktif dengan toksoid.
TERAPI
Bila tetanus telah terjadi, sebaiknya diberikan antitoksin intravena (sekali lagi, antitoksin
manusia sebagai pilihan). Sedasi yang berat dan obat relaksan otot dapat membantu; intubasi
trakea dan pernapasan dapat terkendali digunakan untuk pasien dengan kesulitan bernapas dan
menelan.
GAS GANGREN
Keadaan yang mengerikan ini ditimbulkan oleh infeksi klostridium (terutama C welchii).
Organism anaerob ini dapat hidup dan berkembang biak hanya dalam jaringan dengan tekanan
oksigen rendah. Karena itu, tempat utama infeksinya adalah tempat yang kotor dengan otot mati
yang telah ditutup tanpa debridement yang memadai. Toksin yang dihasilkan oleh organism ini
menghancurkan dinding sel dan dengan cepat mengakibatkan nekrosis jaringan, sehingga
memudahkan penyebaran penyakit itu.
PENCEGAHAN
Luka yang menembus dalam-dalam pada jaringan otot sangat berbahaya, luka itu harus
di eksplorasi; semua jaringan yang mati harus dieksisi dan kalau terdapat sedikit keraguan
mengenai kelangsungan hidup jaringan, luka harus dibiarkan terbuka. Celakanya tidak ada
antitoksin yang efektif terhadap C welchii.
TERAPI
Diagnosis dini adalah kunci terapi yang menyelamatkan jiwa. Upaya umum, misalnya
penggantian cairan dan pemberian antibiotika intravena, dimulai segera. Oksigen hiperbarik
telah digunakan sebagai cara untuk membatasi penyebaran gangrene. Tetapi, cara utama terapi
adalah dekompresi luka dengan segera dan membuang semua jaringan mati. Pada kasus yang
parah amputasi mungkin di perlukan.
EMBOLI LEMAK
Adanya gumpalan lemak yang diameternya lebih besar dari pada 10 mm dalam sirkulasi,
dan sedikit tanda-tanda histologist dari emboli lemak pada paru-paru, terjadi pada sebagian
besar orang dewasa setelah fraktur tertutup pada tulang panjang; untungnya hanya sejumlah
kecil pasien yag mengalami sindroma emboli lemak, yang sekarang di anggap sebagai bagian
dari gangguan fungsi paska trauma.
Sumber emboli lemak kemungkina adalah sumsum tulang, dan keadaan ini sering di
temukan pada pasien dengan fraktur multiple yag tertutup; tetapi emboli lemak telah dilaporkan
pada berbagai jenis kelainan yang bukan cedera kerangka (misalnya: luka bakar, infark ginjal
dan operasi kardiopulmoner); patogenesisnya masih di perdebatkan.
GAMBARAN KLINIK
Pasien yang mengalami gejala biasanya orang dewasa muda dengan fraktur tungkai
bawah. Tanda-tanda peringatan dini (dala 72 jam setelah cedera) adalah sedikit kenaikan suhu
dan denyut nadi. Pada kasus yang lebih berat terdapat sesak napas dan sedikit kekacauan mental
aau kegelisahan; petekie harus dicari pada bagian depan dan belakang dada dan pada lipatan
konjungtiva. Pada kasus yang paling berat mungkin terdapat gangguan pernapasan yang jelas
dan koma, sebagian akibat hipoksia dan sebagian akibat mboli otak. Tanda-tanda pada stadium
ini terutama berupa sindroma gangguan pernapasan pada orang dewasa.
PEMERIKSAAN KHUSUS
Tidak ada uji yang tak dapat salah untuk emboli lemak tetapi tanda-tanda yang cukup
onstan adalah hipoksemia; PO2 darah harus selalu dipantau selama 72 jam pertama pada setiap
cedera besar. Dan nlai dibawah 8kPa (60 mmHg) harus dicurigai.
TERAPI
Pada kasus yang ringan tidak di perlukan terapi tetapi perlu dilakukan pemantauan yang
tepat pada PO2 darah, dan keseimbangan cairan. Kalau terdapat tanda-tanda hipoksia, oksigen
harus diberikan. Pasien dengan gangguan pernapasan yang hebat membutuhkan perawatan yang
intensif, dengan sedasi, bantuan ventilasi dan kateterisasi swan-ganz untuk memantau fungsi
jantung.
Keeimbangan cairan harus dipertahankan, dan dianjurkan melakukan upaya pendukung
yang lain, contohnya, heparin untuk melawan tromboemboli, steroid untuk mmbantu
mengurangi edema paru-paru, atau aprotinin (Trasylol) untuk mencegah agregasi kilomikron.


B. KOMPLIKASI DINI JARINGAN LUNAK

Lepuh fraktur
Keadaan ini akibat naiknya lapisan dangkal kulit karena edema, dan kadang dapat
dicegah dengan pembalutan yang erat. Lepuh harus di tutupi dengan suatu pembalut steril yang
kering.
Borok akibat gips
Borok akibat gips terjadi bila kulit menekan langsung pada tulang. Keadaan ini harus
dicegah dengan memberikan bantalan pada tonjolan-tonjolan tulang dan dengan mengatur
bentuk gips yang basah sehingga tekananan didistribusikan ke jaringan lunak di sekitar
tonjolan-tonjolan tulang. Pasien akan merasa nyeri membakar local. Gips harus segera di potong
untuk membuat jendela, kalau tidak nyeri peringatan akan mereda dengan cepat dan tanpa
diketahui mulai timbul nekrosis kulit.
Hemartrosis
Fraktur yang melibatkan sendi dapat menyebabkan hemartrosis akut. Sendi bengkak dan
tegang serta pasien terhalang setiap kali mencoba menggerakannya. Darah harus diaspirasi
sebelum menangani fraktur
Gambaran klinik
Pasien mengeluh parestesia atau baal pada jari kaki atau jaringan tangan. Tungkai yang
mengalami cedera dingin dan pucat atau sedikit sianotik dan denyutnya lemah atau tak ada.
Sinar X mungkin akan memperihatkan satu dar fraktur yang beresiko tinggi. Jika dicurigai
terjadi cedera pembuluh darah, angiografi harus segera dilakukan.


Terapi
Semua pembalut atu di bebat harus dilepas. Fraktur diperiksa dengan sinar X dan jika
posisi tulang menunjukan bahwa arteri tertekan maka diperlukan reduksi segera.. kemudian
sirkulasi diperiksa ulang selama 30 menit berikutnya. Jika tidak ada perbaikan, pembuluh harus
dieksplorasi dengan operasi. Sebaiknya dengan memanfaatkan angiografi preoperasi atau saat
operasi. Pembuluh yang robek dapat di jahit, atau suatu segmen dapat diganti dengan
cangkokan vena . jika pembuluh mengalami thrombosis maka endarterektomi dapat
memulihkan aliran darah. Bila dilakukan maka fraktur harus di fiksasi internal

C. KOMPLIKASI BELAKANGAN JARINGAN LUNAK

Ulkus dekubitus
Ulkus dekubitus terjadi pada manula atau pasien yang lumpuh. Kulit terutama diatas
sacrum dan tumit nudah diserang. Perawatan yang cermat dan aktivitas lebih awal biasanya
dapat mencegah ulkus dekubitus. Ulkus ini jarang terjadi. Tetapi terapinya sukar, diperlukan
eksisis jaringan nekrotik dan pencangkokan kulit.
Miositis osifikans
Osifikasi hetereotopik otot kadang-kadang terjadi setelah cedera, terutama dislokasi
pada siku atau pukulan pada brakialis,deltoid. Diduga ini akibat kerusakan otot tetapi keadaan
ini juga terjadi tanpa cedera local pada pasien yang tak sadar.
Gambaran klinik
Setelah cedera, pasien biasanya pria muda yang sehat mengeluh nyeri, terdapat
pembengkakan dan nyeri jaringan lunak local. Foto sinar X tampak normal tetapi dengan scan
tulang dapat memperlihatkan peningkatan akitivitas. Dalam 2-3 minggu berikutnya nyeri itu
secara berangsur-angsur mereda,tetapi gerakan sendi terbatas. Sinar X dapat memperlihatkan
perkapuran yang mirip bulu halus pada jaringan lunak. Setelah 8 minggu masa tulang dapat
diraba dengan mudah dan dengan jelas terlihat pada sinar X.
Terapi
Terapi terburuk adalah menyerang siku yang mengalami cedera dan kekakuan dengan
latihan perentangan otot yang giat. Ini cenderung mencetuskan atau memperburuk kedaan.
Sendi harus diistrahatkan pada posisi fungsional hingga nyeri mereda, kemudian dimulai
gerakan aktif secara perlahan.
Tendinitis
Tendinitis dapat menyerang tendon posterior tibialis setelah fraktur maleolus medial.
Tendinitis harus dicegah dengan reduksi yang tepat, jika perlu dengan operasi terbuka
Rupture tendon
Rupture belakangan pada tendon ekstensor polisis longus dapat terjadi 6-12 minggu
setelah fraktur radius bagian bawah. Penjahitan langsung jarang berhasil dan ketidakstabilan
yang diakibatkannya diterapi dengan memindahkan tendon ekstensor indisis proprius ke ujung
distal tendon ibu jari yang robek. Rupture pada kaput biseps panjang stelah fraktur leher
humerus biasanya tidak memerlukan terapi.
Kompresi saraf
Kompresi saraf dapat merusak saraf popliteal lateral kalau seseorang lanjut usia atau
pasien yang kurus berbaring dalam kaki berotasi luar penuh. Kelumpuhan radialis dapat terjadi
akibat kesalahan dalam penggunaan penopang. Kedua keadaan ini adalah akibat kurangnya
pengawasan.
Terjepitnya saraf
Deformitas tulang atau sendi mungkin mengakibatkan terjepitnya saraf local dengan
tanda-tanda yang khas misalnya rasa baal atau paraestesia, hilangnya tenaga dan pengecilan otot
dalam distribusi saraf yang terkena. Tempat yang sering terkena adalah:
1. Saraf ulnaris, akiibat suatu siku valgus setelah tejadi fraktur kondilus lateral yang
tidak menyatu.
2. Saraf medianus, setelah cedera disekitar pergelangan tangan
3. Saraf tibialis posterior, setelah fraktur disekitar pergelangan kaki.
Terapinya adalah dengan dekompresi dini terhadap saraf, dalkam hal saraf ulnaris, dapat
dibutuhkan transposisi anterior.
Kontraktur vollkmann
Setelah cedera arteri,pasien dapat mengalami kontraktur iskemik pada otot yang terkena.
Tetapi saraf yang ceedera oleh iskemia kadang-kadang sembuh kembali sekurang-kurangnya
sebagian, karena itu pasien memperlihatkan deformitaas dan mengtalami kekakuan, tetapi rasa
baal tidak selalu ditemuka. Tempat yang sering terkena adalah lengan bawah, tangan, tungkai
bawah dan kaki.
Iskemia pada tangan dapat terjadi akibat cedera lengan bawah atau pembengkakan pada
jari yang disebakan oleh terlalu ketatnya pembalut atau gips pada lengan bawah. Otot tangan
intrinsic akan mengalami fibrosis dan memendek, menarik jari kedalam fleksi pada sendi-sendi
metakarpofalangeal, tetapi sendi-sendi interfalangeal tetap lurus. Ibu jari teradduksi melintas
telapak tangan.







Komplikasi local
Komplikasi local dapat timbul lebih dini (selama beberapa minggu pertama cedera) atau
belakangan. Komplikasi ini selanjutnya dapat dibagi lagi menjadi yang mempengaruhi tulang
dan yang melibatkan jaringan lunak dan sendi-sendi

Komplikasi dini-tulang
Infeksi
Fraktur terbbuka dapat terinfeksi, fraktur tertutup hampir tidak pernah terinfeksi kecuali kalau
dibuka dengan operasi