Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Prezentarea bolnavului
NUME: R
PRENUME: I
VARSTA: 69
OCUPATIA: PENSIONAR
DOMICILIU: BRAILA
Bolnavul declara ca locuieste cu familia la casa ,prezentand conditii de viata
relativ bune.Desi este pensionar, el efectueaza lucrari in particular in domeniul
constructiilor.
Datorita oboselii acumulate, pacientul a alunecat si a cazut ,astfel ca seara a
venit insotit de familie la spital, in urgenta, acuzand dureri la baza hemitoracelui
stang, tuse si disconfort la miscare.
In timp ce il inspectam, am observat in zona traumatizata edem si echimoza
locala.
Tot el a declarat ca fumeaza, dar nu este consumator de alcool si cafea.
Date obiective Date subiective
- stare generala influentata
- stare de nutritie buna
- stare de constienta pastrata
- tegumente normal colorate
- mucoase normal colorate si totodata
prezinta edem si echimoza locala
- tesutul conjunctiv -adipos slab
reprezentat
- pensionar
- datorita caderii acuza dureri la baza
hemitoracelui stang ,tuse si discomfort
la miscare.
- desi este pensionar, el lucreaza in
particular in domeniul constructiilor
pentru a-si ajuta familia.
- fumeza dar nu consuma bauturi
alcoolice si cafea
- sistemul ganglionar periferic
nepalpabil
- tuse si secretii bronsice
- sistemul muscular normal
- sistemul osteoarticular - fracturi
C6,C7 stanga.
- aparat cardiovascular - soc apexian in
spatiul V intercostal stang -
LME,zgomote cardiace ritmice
- A.V=82/min
- T.A=120/80mm Hg
- T=36C
- artere periferice pulsatile
- abdomen depresibil mobil cu
miscarile respiratorii, nedureros la
palpare
- tranzit intesitinal prezent
- ficat, splina in limite normale.
- loje renale nedureroase.
- ROT prezente bilateral, simetric
- orientat temporo-spatial
Analize de laborator
Hematologia - se face pentru evaluarea elementelor
figurate ale sangelui.
Test Rezulta Unitate Valori
t
masura
normale
1. Eritrocite 4.09 10*10 /l 4.3-5.9
2. Hemoglobina 13.1 g/dL 13.0-17.0
3. Hematrocrit 39.8 % 40-52
4. Volum eritrocitar
mediu
97.3 fL 80-98
5. Hemoglobina
eritrocitara medie
32.0 pg 27-33
6. Concentratia de
hemoglobina eritrocitar
a medie
32.9 g/dL 32.0-35.5
7. Latimea distributiei
eritrocitelor
14.5 % 11.5-14.5
8. Leucocite 6.7 *10 /l 4.0-10.0
9. Granulocite 5.1 *10 /l 2.0-7.0
10. Limfocite 1.4 *10 /l 1.2-4.0
11. Monocite 0.2 *10 /l 0.1-0.8
12. Granulocite % 76.0 % 45.0-72.0
13. Limfocite % 20.4 % 25-40
14. Monocite % 3.6 % 2.0-9.0
15. Trombocite 166 *10 /l 150-450
16. Trombocitocrit 0.07 % 0.01-1.0
17. Volum trombocitar
mediu
4.6 fL 7.4-10.4
18. Latimea distributiei
trombocitelor
18.7 % 9.0-19.0
Medicatia bolnavului
Medicament
ul
Clasa Implicatii
nursing
De ce s-a indicat
1.Ampicilina
1 g la 6 h
Antibiotic Se
administreaza
i.m
Pentru evitarea
infectiei bronhopulmona
re
2.Gentamicina
1 fiola la 12h
Antibiotic Se administreaza
i.m
Pentru evitarea
infectiei bronhopulmona
re
3.Piafen 2 fiole Analgezice Se administreaza
i.m
Pentru calmarea durerii
4.Miofilin
1 fiola
Bronhodilatato
r
Se administreaza
i.v
Pentru combatrerea
respiratiei Cheynne -
Stokes
5.Bronhexim
3 cpr/zi
Antitusiv Se administreaza
per os
Pentru diminuarea
secretiilor bronsice
Investigatii
Datorita bolilor pe care le prezinta, bolnavului i s-au facut urmatoarele
investigatii :recoltare de sange, Rx toracic.
Pentru recoltarea de sange am anuntat bolnavul cu o seara inainte sa nu
manance in dimineata urmatoare pentru a-i putea recolta sange .
Am pregatit psihic bolnavul, dupa care locul punctiei si anume vena radiala de la
plica cotului.
Pentru recoltare am avut nevoie de un vacutainer de culoare albastra pentru
recoltarea hematocritului.
Dupa punctie ii explic bolnavului sa faca compresiune pe locul punctiei timp
de 5 minute.
Pentru radiografia toracica pregatesc pacientul indepartandu-i obiectele
radioopace
Datorita traumatismului pe care il prezinta, asez pacientul in decubit lateral
drept si il instruiesc sa efectueze miscari de respiratie deoarece radiografia se
face in apnee, dupa o inspiratie profunda.
La finalul examinarii, ajut pacientul sa se imbrace si il conduc la pat.
Notez in foaia de observatie examenul efectuat si data.
Analiza datelor pacientului pe nevoi
Nevoia Consideratia
1. Nevoia de a comunica
2. Nevoia de miscare si de mentinere
a unei bune posturi
3. Nevoia de a se imbraca si dezbraca
4. Nevoia de a mentine corpul curat si
tegumentele integre
5. Nevoia de a respira si de a avea
o buna circulatie
6. Nevoia de a mentine temperatura
corpului in limite normale
7. Nevoia de a manca si a bea
8. Nevoia de a elimina
9. Nevoia de a evita pericole
10. Nevoia de a dormi, de a se odihni
11. Nevoia de a actiona conform
credintelor si valorilor proprii
12. Nevoia de a fi util si ocupat
13. Nevoia de a se recrea
14. Nevoia de a invata despre sanatate
si boala
Neafectata
Afectata
Afectata
Neafectata
Afectata
Neafectata
Neafectata
Neafectata
Afectata
Afectata
Neafectata
Afectata
Afectata
Afectata