LA IGLESIA DE

JESUCRISTO Formulario Inscripción

DE LOS SANTOS
DE LOS ÚLTIMOS DÍAS Convención JAS Arica 2010
9 al 13 de febrero 2010

SECCION I. “Identificación” (llenar toda la información requerida)

Nombre Completo _______________________ Nº Ced. de Miembro _______________________
Fecha de Nacimiento _______________________ Edad _______________________
Domicilio _________________________________________________________________________
Teléfono Particular _______________________ Celular _______________________
Rut _______________________ E-Mail _______________________
Barrio/Rama _______________________ Estaca/Distrito _______________________
_______________________
Llamamiento actual _______________________ Misión
¿Qué Misión?

Alumno Instituto Si No Clase _______________________

SECCION II. “Información Vocacional” (llenar toda la información requerida)

No Si _______________________
Estudios
Indique que estudia

No Si _______________________
Trabajo
Indique en que trabaja

SECCION III. “Información Médica” (llenar toda la infornación requerida)

_______________________ ¿Toma algún medicamento _______________________
Tipo de Sangre
Grupo Factor RH de forma regular? Nombre de Medicamento

¿Padece de algún No Si _______________________

impedimento físico? Especifique

¿Padece alguna enfermedad No Hipertensión Epilepsia

crónica? Asma Diabetes Otra ___________________

¿Manifiesta algún tipo de No Insectos Polen

alergía? Alimento _______________ Medicamento ____________ Otro ___________________
En caso de emergencia contactarse con
_________________________________________________________________________________________________
Nombre Teléfono Relación

SECCION IV “Papeleta de donativo” (llenar toda la información requerida)

Si No
Fecha entrega de papeleta de Adjunta papeleta de donativo
_____________________
donativo al obispo
($20.000) Fecha entrega Formulario _______________________

IMPORTANTE: Este formulario debe ser entregado a su Representante de Adultos Solteros de su barrio.