97 URIANLISIS Y SEDIMENTO URINARIO INTRODUCCIN / OBTENCIN DE LA ORINA L a obten cin de orin a sin con tam in acin (su stan cias qu m icas n o u rin arias o clu las) y sin trau m atizar el tracto u rin ario (qu e in trodu ce clu las y proten as) es crtica para la interpretacin correcta de los resu ltados por parte del veterinario qu e atiende al paciente. E l m todo m edian te el cu al se obtien e la orin a in flu ye sobre el con ten ido celu lar y qu - m ico y debe fig u rar claram en te en el in form e del u rian lisis para su referen cia. L a ori- n a se pu ede obten er m edian te: m iccin , com presin de la vejig a, son daje o cistocen tesis; cada m todo tien e su s ven tajas y su s in con ven ien tes, E n g en eral, es m ejor an alizar la orin a de an im ales con sig n os cln icos u rin arios, obte- n ida m edian te cistocen tesis (cistopu n cin ) ya qu e este m todo im pide la posible con ta- m in acin de la m u estra con clu las, proten as o bacterias de la u retra, vag in a, prepu cio y perin . ste es, sin du da, el m todo de eleccin para u rocu ltivo y valoracin m icros- cpica de la presen cia de bacterias en el sedim en to, ya qu e la orin a n orm al proceden te de la vejig a n u n ca debera con ten er bacterias. P or desg racia, alg u n os veterin arios son rem isos a obten er la orin a por este m todo a pesar de su aceptacin en la m ayora de las facu ltades de veterin aria, du ran te m s de u n a dcada, com o un m todo segu ro. A de- m s de evitar la con tam inacin , este m todo es m s ren table econ m icam en te que el son - daje u retral y n o presen ta el riesg o de crear u n a in feccin del tracto u rin ario (IT U ) en el an im al. E s preciso u tilizar u n a ag u ja del calibre 22 o m s fin a para realizar la cisto- pu n cin en u n a vejig a palpable con el an im al en dec bito dorsal o lateral, au n qu e en razas g ran des pu ede ser m s fcil con el perro de pie. N o es crtico el pu n to de en trada de la ag u ja, ven tral o lateralm en te, pero se recom ien da qu e la ag u ja pen etre en el cu er- po de la vejig a (n o cerca de la u retra) lig eram en te oblicu a, para facilitar el cierre del trac- to de la ag u ja en la pared de la vejig a tras la extraccin de la ag u ja. L as tcn icas a "cie- g as" de pu n cin de la vejig a se pu eden em plear sin riesg o cu an do la vejig a es pequ e a o n o palpable obviam en te, h acien do la pu n cin en la ln ea m edia cran eal al borde de la pelvis con el an im al en dec bito dorsal. L a cistocen tesis n o debe realizarse cu an do la ve- jig a est obstru ida o si h ay u n a aton a vesical n eu rg en a, ya qu e pu ede h aber prdida de orin a a la cavidad abdom in al por la presin de la vejig a. L a cistocen tesis debe evitarse tam bin en u n trau m atism o abdom in al severo recien te, por la posibilidad de qu e exista u n a desvitalizacin de la pared vesical por el trau m atism o. L a m ayora de los an im ales toleran la cistocen tesis m u y bien , especialm en te los g atos qu e a m en u do n o son con scien tes de qu e se les h a tom ado u n a m u estra. P u eden apare- URIANLISIS,SEDIMENTO URINARIO Y BIOPSIA RENAL Dennis J . Chew, DVM ACVIM cer alg u n os problem as cu an do la vejig a se trau m atiza con la pu n ta de la ag u ja o si la pared de la vejig a se aspira, sin qu erer, du ran te la tom a de la m u estra. L a resisten cia del an im al du ran te la tom a de m u estras pu ede ocasion ar m icroh em orrag ias. P or tan to, es im portan te an otar el g rado de dificu ltad y de trau m atism o en la tom a de m u estras. E s fcil in trodu cir en la m u estra, de form a yatrog n ica, abu n dan tes eritrocitos y pro- ten as qu e n o se en con traban en la orin a an tes de la cistopu n cin . C u an do el orig en de los h em ates en u n a m u estra de orin a es cu estion able, h ay qu e com parar los resu lta- dos con u n a m u estra proceden te de u n a m iccin espon tn ea. sta ltim a ser n eg ativa a san g re si la h em atu ria era yatrog n ica. C u an do es m u y im portan te obten er la m u estra por cistocen tesis (ej.:diag n stico de las IT U m edian te cu ltivo), pero n o se con sig u e obten er dich a m u estra, se pu ede in yectar u n diu rtcio (fu rosem ida-L asix) qu e provocar u n llen ado de la vejig a en u n os 15 m in u tos y en ton ces se podr obten er u n a m u estra. N o se recom ien da el u so de diu rticos de for- m a ru tin aria porqu e la densidad u rin aria y el n m ero de bacterias qu e crecen dism in uyen cu an to m s dilu ida est la orin a. Casi nu n ca est ju stificado obtener m u estras u rin arias m ediante son daje ya qu e la posi- bilidad de introdu cir bacterias, qu e lueg o pu edan causar u n a in feccin , est siem pre pre- sen te com o u n a am en aza, especialm en te en las perras. E n todos los casos, es preciso u ti- lizar un a tcn ica estril para el son daje. L a reg in perin eal o el pen e se deben lavar con jabn desin fectan te. E s im posible esterilizar la u retra distal o la vag in a y, en con secuen - cia, la infeccin u rinaria yatrog n ica es posible, aun que in frecuente, com o secu ela del son- daje. E s in evitable produ cir u n cierto trau m atism o del tracto u rin ario du ran te el son da- je qu e puede ocasion ar u n ligero au m en to de la con centracin de proten as y del n m ero de hem ates y de clu las epiteliales tran sicion ales en la orin a. E l aspirado excesivo de ori- na con u n a jerin g a con ectada al catter se debe evitar ya qu e pu eden desprenderse m a- sas de clu las epiteliales tran sicion ales y provocar un a hem orrag ia. L os prim eros 1-3 m l de orin a extraidos a travs de la son da se deben desech ar (lo qu e se llam a un a m uestra obten ida por son da "a m itad de la m iccin ") ya qu e estos prim eros m l son los qu e se con - tam in an , con m ayor frecu en cia, con clulas y bacterias de la u retra y del tracto g en ital. Se puede provocar u na rotu ra de la u retra o de la vejig a durante el son daje si se aplica u n a fu erza excesiva para avanzar la sonda, especialm en te si estos tejidos presen tan u n a in flam acin im portan te o h an sido da ados por u na obstruccin previa. E l son daje ru ti- n ario de los g atos m ach os debe evitarse an te la posibilidad de provocar un a u retritis y u n a obstru ccin u retral tras el sondaje. E l cultivo de las m uestras obten idas por sonda- je puede ayudar al diag n stico de u n a in feccin u rin aria, excepto en las perras ya que las m u estras se pueden con tam in ar du rante la obten cin con u n g ran n m ero de bacte- rias, in cluso cu ando no existe un a au tntica in feccin. L as m u estras obten idas a m itad de la m iccin son vlidas en u n a aproxim acin in icial al problem a, pero si en la m u estra se detectan h allazg os patolg icos es preciso repetir el u rian lisis con m u estras obten idas por otras tcn icas. E s acon sejable obten er la m ues- tra a m itad de la m iccin (recog ida de la m u estra despu s de com en zada la m iccin ) ya qu e se m in im iza la con tam in acin por el efecto de lavado de la orin a. L a orin a em itida debe recog erse en u n recipien te lim pio sin desin fectan tes n i jabon es ya qu e estos ag en - tes pu eden alterar los resu ltados del an lisis qu m ico. L os vasos de poliestiren o u otros recipien tes in ertes son apropiados y se deben tapar in m ediatam en te despu s de obten er la m u estra. L a con tam in acin de la m u estra a partir de la u retra distal, el tracto g en i- tal, la piel y el am bien te pueden dificultar la in terpretacin de los resu ltados en las m u es- XVIII CONGRESO ANUAL Dennis J.Chew 98 tras obten idas por m iccin . L a lim pieza del rea g en ital, an tes de la m iccin , pu ede dis- m in u ir la con tam in acin . L as m u estras obten idas por m iccin n o son aceptables para cu ltivo bacterian o por la posibilidad de con tam in acin con bacterias proceden tes de la u retra distal y del tracto g en ital. EJ ECUCIN DEL URIANLISIS Q u com pren de u n an lisis u rin ario com pleto? P ara alg u n os, es sim plem en te el an li- sis qu m ico con u n a tira reactiva de urian lisis. Para otros, es la com bin acin de: el an- lisis qu m ico con tiras reactivas, la den sidad u rin aria y la valoracin del sedim en to u ri- n ario, qu e es com o debera ser. Se debe cen trifu g ar u n a can tidad estn dar de orin a para perm itir u n a com paracin sem icu an titativa de cu alqu ier h allazg o patolg ico en tre dis- tin tos an im ales o el m ism o an im al a lo larg o del tiem po. N orm alm en te, se recom ien dan 6 a 8m l u 8 a 10 m l para u n an lisis ru tin ario, pero a m en u do se an alizan vol m en es m s pequ e os. Si el volu m en de orin a rem itido es m en or al volu m en estn dar de vu es- tra cln ica lo debis an otar de form a especfica. E l u rianlisis se debe llevar a cabo tan rpido com o sea posible tras la recogida de la m u es- tra (an tes de 15 a 30 m in u tos). U n a exposicin prolon gada de la orin a a la tem peratu ra am bien te, an tes del an lisis, pu ede provocar: disolucin de los cilin dros delicados, cam - bios en el pH , crecim ien to de bacterias con tam in an tes y prdida de los detalles celulares por degen eracin in tracelu lar. E s necesaria la refrig eracin de la m u estra si n o es posi- ble an alizarla an tes de 15 a 30 m inu tos. E l valor diag n stico del u rian lisis au m en ta con- siderablem ente cuan do la m u estra se obtien e antes de in iciar el tratam ien to diu rtico o la flu idoterapia in traven osa que pu eden alterar la con cen tracin de la orina. L a den sidad de la orin a es el n ico indicador de fu n cin ren al en el u rian lisis y, en con - secu en cia, tien e u n g ran valor. L os refractm etros dise ados para el an lisis de la ori- n a h u m an a, qu e se u san a m en u do en veterin aria, tien en u n a escala de den sidad u ri- n aria de 1 ,001 a 1,0 35. C u an do la d en sidad es m ay or de 1,035 se deben m ezclar vol m en es ig u ales de ag u a destilada y de orin a y repetir la m edicin de den sidad; h ay qu e m u ltiplicar el n m ero situ ado a la derech a del decim al por dos para obten er el va- lor real de la den sidad de la orin a. P or ejem plo: si la orin a dilu ida tien e u n a den sidad de 1,029 en tonces la densidad de la orin a es de 1,058. L os refractm etros diseados para u so veterin ario tien e u n a escala calibrada de 1,001 a 1,060 y son m ejores para la cl- n ica veterin aria ya qu e la den sidad es a m en u do su perior a 1,035. Y a n o es aceptable em itir resu ltados tales com o "m ayor de 1,035" o "fu era de ran g o" porqu e se pierde in - form acin cu an titativa, poten cialm en te til, acerca de la fu n cin ren al. L as tiras reactivas para el an lisis qu m ico de la orin a tien en u n a g radacin desde 0 a 4+, sien do 1+: trazas, y 4+: la reaccin m s in ten sa posible. E s im portan te qu e la ori- n a est a tem peratu ra am bien te ya qu e alg u n as de las reaccion es colorim tricas de las tiras reactivas son depen dien tes de la tem peratu ra. L a orin a se debe ag itar bien an tes de in trodu cir la tira para aseg u rarse de qu e todos los com pon en tes de la orin a en tren en con tacto con las zon as reactivas. L a coloracin de las zon as reactivas se debe obser- var con bu en a lu z ya qu e alg u n as de las reaccion es tien en cam bios su tiles de color, es- pecialm en te en lo referen te al con ten ido de proten as. E n alg u n os casos de orin as m u y pig m en tadas (con san g re visible o bilirru bin u ria im portan te) es casi im posible valorar el g rado de variacin de la coloracin de las zon as reactivas. Dennis J.Chew XVIII CONGRESO ANUAL 99 VALORACIN DEL SEDIMENTO URINARIO E l objetivo de cen trifu g ar la orin a es con cen trar los elem en tos u rin arios an orm ales, n o detectables en con dicion es n orm ales, para su posterior observacin m icroscpica. E n el fon do del tu bo se form ar u n sedim en to visible o n o m acroscpicam en te. Se pu ede a a- dir Sedi-Stain al sedim en to para au m en tar el contraste de los elem en tos celulares, au n- qu e esto es opcion al, pero yo s lo recom ien do. E l portaobjetos con la m u estra se exa- m in a prim ero con un objetivo de bajos au m entos para contar los cilin dros y para delim itar las reas de in ters qu e se vayan a exam in ar a m ayores au m en tos. D espu s, se exam i- n an por lo m en os 10 cam pos m icroscpicos a altos au m en tos para cu an tificar los leu - cocitos, los h em ates, las clu las epiteliales y las bacterias y para exam in ar los cristales qu e pu edan estar presen tes. E l sedim en to u rin ario de an im ales san os con tien e m u y pocas clu las o cilin dros y n in - g u n a bacteria, pero pu ede con ten er alg u n os cristales. E s m u y im portan te la h abilidad del an alista para iden tificar correctam en te los h em ates, los leu cocitos y las bacterias. Se con sidera n orm al la presen cia de h asta 5 h em ates y 5 leu cocitos por cam po a altos au m en tos cu an do la m u estra se obtien e de form a atrau m tica m edian te son daje o cis- tocen tesis. U n os valores lig eram en te m s altos (h asta 8 h em ates o leu cocitos) se con si- deran n orm ales si se an aliza u n a m u estra obten ida por m iccin . L a presen cia de leu co- citos en g ru pos au m en ta la probabilidad de qu e u n m icroorg an ism o sea la cau sa de la piu ria, y se debe an otar en el in form e. CLULAS EPITELIALES E n an im ales san os slo se debe en con trar clu las epiteliales tran sicion ales de form a oca- sion al. L as clu las epiteliales tran sicion ales varan m u ch o de tam a o, y su elen ser re- don deadas, pero slo las pequ e as (aproxim adam en te 1,5 a 2 veces el tam a o de los leu- cocitos) proceden del ri n . Por desgracia, tam bin se pu eden orig in ar clu las epiteliales tran sicion ales pequ e as del tracto u rin ario in ferior. L as clu las epiteliales tran sicion a- les pequ e as con u n a m orfolog a sem ejan te a u n a cola (clu las cau dadas) es probable qu e procedan de la pelvis ren al y, por tan to, su presen cia pu ede su g erir qu e la en fer- m edad se localiza en el tracto u rin ario su perior. L a presen cia de lm in as o de g ru pos de clu las epiteliales tran sicion ales su g iere con fu erza la presen cia de u n a n eoplasia, pero tam bin pu eden aparecer con u n a in flam acin severa. C u an do aparecen de form a con s- tan te en el sedim en to, es preciso obten er u n a preparacin citolg ica en seco para exa- m in ar la m orfolog a de estas clu las. L as clu las epiteliales escam osas se pu eden ver en la orina obtenida por m iccin . L a presen cia de estas clu las no tien en un sig nificado con - creto ya qu e proceden de tejido n o u rin ario. BACTERIAS C u an do se exam in an m u estras u rin arias de an im ales san os, obten idas correctam en te, n o se deben observar bacterias, o m u y pocas. L as partcu las de detritu s o los cristales m u y pequ e os pu eden parecer cocos cu an do se m u even en el sedim en to con m ovim ien - tos brow n ian os y el laboratorio pu ede em itir u n resu ltado falso positivo de presen cia de bacterias. E s m s fcil estar seg u ro de qu e h ay bacterias cu an do se ven m icroorg a- n ism os de form a bacilar. L as m uestras positivas a bacterias se deben teir con G ram para XVIII CONGRESO ANUAL Dennis J.Chew 100 su con firm acin y se debe llevar a cabo u n cu ltivo u rin ario cu an titativo. L a au sen cia de bacterias visibles con m icroscopio ptico n o aseg ura de n in g n m odo qu e n o existan bac- terias en la orin a; tien e qu e h aber por lo m en os 10.000 bacilos/m l 100.000 cocos/m l en la orin a para qu e se vean al m icroscopio. CILINDROS L os cilin dros son m oldes de proten as y de clu las qu e se form an den tro de la lu z del t bu lo distal y qu e slo aparecen ocasion alm en te en la orin a de an im ales san os. L a pre- sen cia de cilin dros celu lares se con sidera siem pre patolg ica con in depen den cia de su n m ero. L os cilin dros celulares pu eden conten er: h em ates, leucocitos o clu las epiteliales de los t bulos ren ales. Los cilindros de h em ates se observan ocasion alm en te en la g lom eru lo- nefritis ag u da y tras un trau m atism o renal g rave o u n a biopsia ren al. L os cilin dros de leu cocitos (cilin dros de pus) indican in flam acin renal y a m en u do se pien sa qu e estn produ cidos por in feccin bacterian a. Los cilindros de clulas epiteliales se g en eran al des- pren derse el revestim ien to in tern o del tbu lo ren al tras varios tipos de ag resin ren al. E s fcil iden tificar el tipo de cilin dro celu lar cu an do la m orfolog a de las clu las del ci- lin dro est bien con servada. C u an do se produ ce la deg en eracin celu lar pu ede ser dif- cil diferen ciar en tre s los cilin dros de leu cocitos y los cilin dros de clu las epiteliales. C u an do n o se iden tifica con certeza el tipo celu lar, se refiere a l com o cilin dro celu lar Dennis J.Chew XVIII CONGRESO ANUAL 101 en deg en eracin . C om o in clu so la presen cia de u n n ico cilin dro celu lar tien e g ran im - portan cia diag n stica, es im portan te rese ar su presen cia. L os cilin dros celu lares son especialm en te frg iles y su presen cia pasar desapercibida si la orin a se alm acen a du- ran te dem asiado tiem po an tes de ser exam in ada. L os cilin dros g ran u losos aparecen con m ayor frecu en cia en an im ales con en ferm edad ren al qu e los cilin dros celu lares. D e acu erdo con la teora clsica de A ddis, los cilin dros g ran u losos se desarrollan a partir de clu las epiteliales ren ales, leu cocitos y h em ates deg en erados qu e h an perm an ecido tiem po en la lu z de los t bu los ren ales. L os cilin dros creos, en con secu en cia, requ ieren m ayor tiem po in trarren al para su for- m acin . L os cilin dros creos son trasl cidos y a veces se ti en in ten sam en te. T ien den a ser qu ebradizos, a m en u do con fractu ras visibles y con extrem os defin idos y rotos. N o son cilin dros frg iles, y son estables du ran te bastan te tiem po en orin a alcalin a o cida. L os cilin dros h ialin os son precipitados pu ros de m u coproten a de la m atriz (m u copro- ten a de T am m -H orsfall). L os cilin dros h ialin os son tran sparen tes y tien en u n a den si- dad ptica baja. P ueden pasar desapercibidos, si no se reduce la in ten sidad de la lu z, cu an- do el sedim en to se observa al m icroscopio con u n a lu z in ten sa. CRISTALES L a presen cia de cristales en la orin a orig in a a m en udo m s confu sin qu e ayu da en pro- porcion ar in form acin til. L os cristales de estru vita son frecu en tes tan to en an im ales san os com o en ferm os y la presen cia de estos cristales n o sig n ifica qu e el an im al ten g a un u rolito de estru vita. L os cristales de estru vita son el tipo de cristal m s frecu en te qu e aparece en la orin a de pequ e os an im ales, m ien tras qu e los cristales de carbon ato son los m s frecu en tes en la orin a de caballo. L os cristales de oxalato clcico pu eden ayu - dar a establecer u n diag n stico de intoxicacin por etiln g licol (an ticon g elante), pero tam - bin se pu eden ver en an im ales san os. L os llam ados cristales de "h ipu rato" tam bin apo- yan el diag nstico de intoxicacin por etilnglicol, pero en realidad no son h ipu ratos com o se h a dem ostrado recien tem en te. L a presen cia de cristales de cido rico o de cistin a es an orm al y en an im ales con u rolitiasis s ayu da a con firm ar su com posicin qum ica. L os cristales de biu rato am n ico, leu cin a o tirosin a pu eden aparecer en an im ales con en- ferm edad h eptica, pero n o se ven con frecu en cia. PSEUDOCILINDROS/ARTEFACTOS A veces, alg u n os elem en tos del sedim en to u rin ario pu eden parecerse a los cilindros cu an do en realidad son artefactos, llam ados pseu docilin dros. L a presen cia de m oco en la orin a pu ede atrapar detritu s de m odo qu e la estru ctu ra resu ltan te se asem eja a u n ci- lin dro. E l pseu docilin dro pu ede ser bastan te larg o y su dim etro bastan te variable. E n ocasion es, el apilam ien to de cristales o m u ch as bacterias du ran te la cen trifu g acin pu e- de produ cir estru ctu ras qu e se asem ejan a los cilin dros. E n estos casos, se debe exam i- n ar u n a g ota fresca de orin a n o cen trifu g ada para com parar. L as clu las epiteliales es- cam osas tien en ten den cia a en rollarse sobre s m ism as y pu eden parecer cilin dros, peso son m u ch o m s g ran des qu e los cilin dros. L as clu las epiteliales del tracto u rin ario in- ferior deg en eradas pu eden produ cir pseu docilindros qu e se asem ejan a los cilin dros XVIII CONGRESO ANUAL Dennis J.Chew 102 g ran u losos; sin em barg o, n orm alm en te estos pseu docilin dros, a diferen cia de los cilin - dros reales, tien en extrem os redon deados y los lados n o son paralelos. Se pu ede en con trar esperm atozoides en m u estras de orin a de m ach os san os en teros. A veces, aparece m ateria veg etal, com o paja y fibra, en m u estras obten idas por m iccin . E s posible observar m icrofilarias en la orin a de perros con dirofilariosis. Se pu eden en- con trar ocasion alm en te h u evos de C apillaria plica, m ien tras qu e los de D ioctoph ym a re - n ale m u y rara vez se observan . CONSEJ OS TCNICOS ACERCA DEL URIANLISIS A n otar m todo de obten cin = siem pre A n otar g rado de trau m atism o du ran te la obten cin G u ardar u n a alcu ota para u so posterior (G ram , cu ltivo) C alen tar a tem peratu ra am bien te an tes de in trodu cir la tira reactiva A seg u rarse de qu e las tiras n o estn cadu cadas SEDIMENTO URINARIO In ten tar valorar siem pre el m ism o volu m en U sar tin cin para facilitar la iden tificacion de los elem en tos E xam in ar con poca lu z E xam in ar por lo m en os 10 cam pos E xam in ar cilin dros a bajos au m en tos y el resto a altos au m en tos E xam in ar los bordes del cu breobjetos N o esperes qu e las clu las ten g an el m ism o aspecto qu e en la san g re HEMATES EN EL SEDIMENTO < 8 / cam po a altos au m en tos en orin a obten ida por m iccin < 5 /cam po a altos au m en tos en orin a obten ida por son daje < 3/ cam po a altos au m en tos en orin a obten ida por cistocen tesis > 50/cam po a altos au m en tos SI E S T R A U M A T IC O LEUCOCITOS EN EL SEDIMENTO < 8 / cam po a altos au m en tos en orin a obten ida por m iccin < 5 / cam po a altos au m en tos en orin a obten ida por son daje < 3/ cam po a altos au m en tos en orin a obten ida por cistocen tesis CLULAS EPITELIALES Tran sicion ales E scam osas Dennis J.Chew XVIII CONGRESO ANUAL 103 XVIII CONGRESO ANUAL Dennis J.Chew 104 Tu bu lares ren ales C au dadas Tu m orales CILINDROS M s frecu en tes H ialin os: 0 a 2 /cam po a bajos au m en tos = n orm al G ran u lares: 0 a 1 /cam po a bajos au m en tos = n orm al In frecu en tes C reos 0 /cam po a bajos au m en tos = n orm al C elu lares 0 /cam po a bajos au m en tos = n orm al CILINDROS HIALINOS P recipitado pu ro de proten a de T am m -H orsfall Tran sparen tes Se form an con facilidad y se disu elven con facilidad E l pH cido los favorece E l pH alcalin o dism in u ye su posibilidad A u m en to de la precipitacin de proten a de T am m -H orsfall 1. A u m en to de proten as sricas filtradas E n ferm edad g lom eru lar C on g estin pasiva F iebre 2. A u m en to d e la con cen tracion de proten a de Ta m m - H orsfall A u m en to de osm olalidad de la orin a A u m en to de secrecin 3. D ism in u cin de la tasa de flu jo tu bu lar 4. A u m en to de m iog lobin a/h em og lobin a CILINDROS CELULARES C ilin dros de leu cocitos = In flam acin ren al A m en u do in feccin C ilin dros de h em ates = h em orrag ia ren al A m en u do g lom eru lar C ilin dros epiteliales = lesin tu bu lar CILINDROS CELULARES SE R O M P E N C O N F A C IL ID A D = Im prescin dible orin a fresca In clu so u n o = an orm al P u eden perm itir la localizacin ren al de la en ferm edad Dennis J.Chew XVIII CONGRESO ANUAL 105 CILINDROS GRANULARES O rig en de los g rn u los: R otu ra clu las = clsica P recipitados de proten a filtrada >1 /cam po a altos au m en tos = an orm al CILINDROS CREOS M u y estables A m en u do qu ebradizos P resen cia de g rietas E xtrem os defin idos Tardan m u ch o en form arse in trarren alm en te: O bstru ccin local de n efron as CILINDROS ANCHOS A u m en to del tam a o del cilin dro Se form an en t bu lo colector F lu jo tu bu lar m u y len to? BACTERIAS M u ch os falsos-positivos D etritu s M ovim ien to B row n ian o F alsos n eg ativos L im itacin de la vista h u m an a L a visibilidad requ iere >10.000 bacilos/m l >100.000 cocos/m l C on firm ar con : cu ltivo, tin cin G ram OTROS ELEMENTOS EN EL SEDIMENTO L evadu ras H on g os P arsitos G rasa (g otas de lpidos) CRISTALES M s con fu sin qu e ayu da? C on frecu en cia = verdad M u ch os cristales am orfos = n o se pu eden iden tificar pH u rin ario = pu ede ayu dar a su iden tificacin ESTRUVITA Tipo m s frecu en te A m en u do = n orm ales "T apas de ata d" F orm as am orfas CRISTALURIA DE URATOS P u ede ser n orm al en dlm atas C on , o sin , u rolitiasis Sh u n ts portosistm icos CRISTALURIA DE CISTINA M u y rara N u n ca n orm al C on , o sin , u rolitiasis M ayor in ciden cia en m ach os CRISTALURIA DE OXALATO CLCICO N orm al = a veces C on , o sin , u rolitiasis de oxalato In toxicacin por etiln g licol F orm as m on oh idrato fren te a dih idrato M u ch as m orfolog as distin tas BIOPSIA RENAL Dennis J . Chew, DVM Dipl ACVIM (Medicina Interna) Stephen P. DiBartola, DVM Dipl ACVIM (Medicina Interna) L a biopsia ren al perm ite al cln ico establecer u n diag n stico h istolg ico y se debera te- n er en con sideracin cu an do la in form acin obten ida vaya a cam biar el tratam ien to del pacien te (diag nstico definitivo y pron stico). Se con siderar la biopsia ren al tras la eva- lu acin del exam en fsico, la bioqu m ica cln ica y h em atolog a, y las tcn icas por im a- g en (radiog rafas, ecog rafas) en aqu ellos casos en los qu e n o est claro el diag n stico. E n g en eral, la biopsia ren al estar m en os in dicada cu an to m s pequ e os son los ri o- n es. M ecn icam en te, es m s difcil obten er u n a m u estra diag n stica m edian te ag u ja de biopsia en ri on es m u y pequ e os, debido al au m en to del riesg o de h em orrag ia. L os re- su ltados h istopatolg icos de las biopsias de ri on es m u y pequ e os su elen ser fru stran - tes ya qu e se obtien e a m en u do in form acin in especfica, com o fibrosis, presen cia de c- lu las in flam atorias m on on u cleares, atrofia tu bu lar, h ipertrofia tu bu lar, m in eralizacin XVIII CONGRESO ANUAL Dennis J.Chew 106 tu bu lar y g lom eru loesclerosis. L a im ag en h istolg ica en casos crn icos su ele ser sim i- lar, con in depen den cia de la lesin cau sal in icial. A veces se pu eden obten er su g eren- cias acerca de si el orig en era debido a u n a g lom eru lon efritis; la am iloidosis g lom eru - lar se pu ede docu m en tar com o cau sa de IR C in clu so en ri on es m u y pequ e os ya qu e los depsitos de su stan cia am iloide sig u en presen tes. INDICACIONES PARA LA BIOPSIA RENAL Si los ri ones tien en su tam a o n orm al o estn au m en tados, es m u ch o m s probable qu e los resu ltados de la biopsia ren al proporcionen u n diag n stico defin itivo. E l cln ico debe sopesar los riesg os de la biopsia ren al con las posibles ven tajas de obten er u n diag n s- tico defin itivo, con u n pron stico m s acertado y u n a terapia m s especfica para las le- sion es (g lom eru lopatas). L a biopsia ren al pu ede ser m u y til en el diag n stico de alg u n as en ferm edades qu e con - du cen a u n a in su ficien cia ren al crn ica / en ferm edad ren al crn ica, com o: 1) alteracion es fam iliares en las qu e las su tilezas de la histopatolog a podran con firm ar o exclu ir su presen cia 2) sospech as de alteracion es g lom eru lares prim arias en fu n cin de la protein u - ria, para diferen ciar g lom eru lon efritis, am iloidosis y g lom eru loesclerosis (los pron sticos pu eden ser m u y distin tos), 3) con fu sin en tre el diag n stico defin itivo de in su ficien cia ren al ag u da e in su- ficien cia ren al crn ica 4) du das acerca de si u n proceso, du ran te u n a crisis u rm ica, se debe a las lesio- n es an tig u as de la in su ficien cia ren al crn ica o, al con trario, se debe a la pre- sen cia de lesion es n u evas de n ecrosis tu bu lar ag u da (N T A ) L a biopsia ren al es til du ran te la in su ficien cia ren al ag u da para evalu ar si estn in - tactas las m em bran as basales de los t bu los, ya qu e esto es im portan te para el pron s- tico de la cicatrizacin ren al. E s n ecesaria u n a m em bran a basal in tacta para proporcio- n ar u n "an dam io" slido para la reg en eracin de las clu las de los t bu los. L a biopsia ren al tam bin pu ede ser til en an im ales con u n m an ten im ien to prolon g ado de la in - su ficien cia ren al ag u da, en los qu e se pu ede determ in ar cu n ta cicatrizacin est sien - do cau sada por fibrosis o por prdida y su stitu cin de n efron as (lo qu e tien e u n a en or- m e in flu en cia sobre el pron stico). CONTRAINDICACIONES RELAT I VAS Y ABSOLUTAS DE LA BIOPSIA RENAL E l riesg o para el pacien te y la dificu ltad para realizar la biopsia pu eden exclu ir su rea- lizacin . L as con train dicacion es in clu yen la presen cia de u n solo ri n , ri on es extre- m adam en te pequ e os, la sospech a de pielon efritis (riesg o de exten der la in feccin ?), y la n eoplasia ren al (riesg o de disem in acin de clu las tu m orales a la cavidad periton e- al?). L a experien cia cln ica su g iere qu e el riesg o de disem in acin de in feccion es o de tu- m ores com o con secu en cia de u n a biopsia ren al es pequ e o. L a h iperten sin arterial sis- tm ica severa in con trolada (sistlica m ayor de 200 m m H g ), pu ede con tribu ir a u n san g rado postbiopsia. L as con train dicacion es absolu tas de la biopsia ren al in clu yen la coag u lopata, la h idron efrosis severa o pion efrosis, el pseu doqu iste perin frico, absce- sos ren ales o perirren ales y la en ferm edad ren al poliqu stica. Dennis J.Chew XVIII CONGRESO ANUAL 107 EVALUACIONES PREVIA Y POSTERIOR A LA BIOPSIA Se recom ien dan los pan eles de h em ostasia an tes de la biopsia ren al, ya qu e el sistem a de coag u lacin pu ede estar alterado en los pacien tes u rm icos. Se recom ien da h acer el recu en to de plaqu etas, el tiem po parcial de trom boplastin a activada y el tiem po de trom - boplastin a de u n a fase an tes de h acer la biopsia. E l tiem po de san g rado de la m u cosa oral es un a parte de n uestro protocolo rutinario prebiopsia, ya qu e los pacientes u rm icos tien en u n a predisposicin al san g rado, au n qu e n in g n estu dio h a dem ostrado qu e los pan eles de h em ostasia pu edan predecir el san g rado relacion ado con la biopsia. E l tiem - po de san g rado de la m u cosa oral (n orm alm en te en tre 2 y 3 m in u tos) eval a la fu n cin de las plaqu etas y es m s im portan te en los an im ales u rm icos, en los qu e la fu n cin de las plaqu etas pu ede ser an orm al a pesar de u n n m ero n orm al de plaqu etas. A n tes de la biopsia se debe colocar u n a va in traven osa y se deben adm in istrar flu idos, para am in orar cu alqu ier efecto qu e la sedacin /an estesia previa a la biopsia pu eda te- n er sobre el ri n previam en te da ado. Se debe correg ir la desh idratacin an tes de re- alizar la biopsia. E n el caso im probable de qu e se produ zca u n a h em orrag ia ren al, ten - drem os u n a va ya dispon ible para la adm in istracin u rg en te de cristaloides, y despu s, de san g re com pleta. Se debe con tin u ar u n a diu resis por flu idos du ran te la in terven cin y despu s de la biopsia para evitar la form acin de cog u los en la pelvis ren al o en el u r t e r. Se debe determ in ar el h em atocrito y la con centracin plasm tica de proten as (H t y P T ) tras u n a h idratacin adecu ada y an tes de la biopsia ren al. E l H t/P T se deben m e- dir ju sto an tes de la biopsia, pero ya bajo la an estesia, ya qu e a veces se produ ce u n a ca- da en H t/P T com o resu ltado de la an estesia (las fu erzas de Starlin g favorecen el m ovi- m ien to in tersticial del ag u a h acia lo vasos). E l H t/P T se debe m edir cada h ora du ran te las cu atro prim eras h oras tras la biopsia ren al para aseg u rarse de qu e n o se est pro- du cien do u n a prdida im portan te de san g re. L as m edicion es posteriores de H t/P T du - ran te las 12 a 24 h oras sig u ien tes depen den de cm o de estables se h an m an ten ido los n iveles. COMPLICACIONES DE LA BIOPSIA RENAL L a h em orrag ia es la com plicacin m s frecu en te de la biopsia ren al. L a h em orrag ia su b- capsu lar su ele ocu rrir en el lu g ar de la biopsia, pero g en eralm en te es au tolim itan te. L a h em atu ria m icroscpica es frecu en te du ran te las prim eras 48 h oras tras la biopsia re- n al y ocu rre en u n 80% de los perros biopsiados m edian te la tcn ica del ojal. L a h em a- tu ria m acroscpica es m en os frecu en te y ocu rri en el 7% de los perros de u n estu dio. P u ede du rar 24 a 48 h oras tras la biopsia ren al y n o es n ecesariam en te u n a cau sa para alarm arse, en fu n cin de la m ag n itu d de la cada de H t/PT. Si h ay u n a preocu pacin acer- ca de la h em orrag ia, se efectu ar u n a ecog rafa 30 m in u tos despu s de la biopsia para reevalu ar la situ acin . E s rara la h em orrag ia severa h acia la cavidad abdom in al y se sue- le asociar a u n a tcn ica in correcta. L a h em orrag ia severa se recon oce por el descen so del h em atocrito y de las proten as plasm ticas, au m en to de la palidez de las m u cosas, y disten sin abdom in al con ac m u lo de san g re. E l tratam ien to con sta de tran sfu sin de san g re fresca, ven daje com presivo del abdom en y ciru g a exploratoria para correg ir la cau sa de la h em orrag ia. E n raras ocasion es pu ede ser n ecesaria la n efrectom a. L os co- g u los de san g re qu e se form an en la pelvis ren al pu eden obstru ir el u rter y provocar u n a h idron efrosis. E l establecim ien to de u n a rpida diu resis de flu idos tras la biopsia ren al evita esta com plicacin . XVIII CONGRESO ANUAL Dennis J.Chew 108 Tan to en los perros com o en los g atos pu eden presen tarse con frecu en cia pequ e os in- fartos lin eales a lo larg o del tracto de la biopsia, y n o tien e im portan cia cln ica. P u ede ocu rrir u n in farto en form a de cu a si el in stru m en to de biopsia da a u n a arteria ar- cu ata en la u n in corticom edu lar. L os in fartos en form a de cu a ocu rren con m ayor fre- cu en cia en el g ato ya qu e el tam a o relativam en te pequ e o del ri n au m en ta la pro- babilidad de u n a pen etracin excesiva del in stru m en to de biopsia. O tras com plicacion es raras in clu yen el desarrollo de u n qu iste de reten cin , u n a fstu la arterioven osa, fstu- la u rin aria y u n a h idron efrosis tras el paso de u n cog u lo de san g re al u rter. MTODOS DE BIOPSIA RENAL Los m todos que se pu eden eleg ir para realizar u na biopsia renal son : A bierta, percu tn ea verdadera, tcn ica del ojal, gu iada por laparoscopia o gu iada con ecografa. L a eleccin de la tcnica depen de en gran m edida de la experiencia y del dom in io tcnico del operario, de la especie a biopsiar y de la necesidad del tam ao de la m u estra. Los operarios poco experi- m entados n o deberan inten tar el m todo percutneo, ni el del ojal, n i el de aspiracin con ag uja guiada por ecografa. Se puede adquirir experiencia con estos m todos practicando con cadveres. E n au sen cia de acceso a la tcn ica guiada por ecografa, se recom ien da la biopsia en cua durante un a laparotom a o u na incisin en el flanco para expon er el rin. B iopsiar el rin derecho o el izquierdo es una cuestin de preferencia personal. E l rin iz- quierdo puede estar m s accesible en los perros con el pecho profundo ya que su posicin es m s caudal. Con los m todos de aspiracin con aguja, algunos prefieren el rin derecho ya que est m s fijo en su posicin (m enos m vil). Las enferm edades generalizadas deberan de afectar a am bos riones por igual (insuficiencia renal aguda, insuficiencia renal crnica/en- ferm edad renal crnica) por lo que norm alm ente no hay necesidad de biopsiar am bos riones. E n los pacientes con riones asim tricos puede ser aconsejable biopsiar am bos riones. E n pa- cientes con una lesin focal, se optar por la biopsia dirigida de esa lesin en concreto. E s n ecesaria la an estesia gen eral para proporcion ar u n a con tencin y an algesia adecuada al pacien te. H em os u tilizado la in fu sin de propofol, k etam in a y diacepm , bu torfan ol y aceprom acin a, oxim orfon a con o sin aceprom acin a o an estesia in h alatoria para obte- n er biopsias ren ales g u iadas por ecog rafa. L a tcn ica abierta es la qu e se recom ien da para la m ayora de los cln icos ya qu e per- m ite la visu alizacin del ri n en relacin con los otros rg an os y ofrece u n bu en con - trol de la h em orrag ia. E l ri n se aborda m edian te u n a in cisin por ln ea m edia ven tral o por u n a in cisin en el flanco. Se obtien e u n a pequ e a cu a de tejido ren al cortical usan - do la h oja de bistu r, o se tom an varias m u estras pequ e as con la ag u ja de biopsia. Se coloca u n pu n to cru zado en la cpsu la del ri n para con trolar la h em orrag ia tras ex- tirpar la cu a de tejido. C on este m todo se pu eden obten er de form a m s seg u ra biop- sias m s profu n das, si fu esen n ecesarias, qu e n os van a ayu dar a evalu ar en ferm eda- des de la m du la ren al (am iloidosis de los g atos o los Sh ar-P ei, pielon efritis). L a tcn ica percu tn ea verdadera se u sa a m en u do en g atos porqu e su s ri on es se pu e- den in m ovilizar con facilidad m edian te palpacin abdom inal. N o se ve el ri n y hay ries- g o de da o ren al si el in stru m en to de biopsia pen etra dem asiado profu n do en el ri n . E ste m todo tam bin se pu ede u sar en perros si los rion es estn aum entados de tam a o y son fcilm en te palpables. Dennis J.Chew XVIII CONGRESO ANUAL 109 L as tcn icas m edian te ag u ja g u iada por ecog rafa parecen ser seg u ras para obten er te- jido diag n stico en la m ayora de an im ales con IR C qu e n o tien en los ri on es m u y pe- qu e os. D u rante esta tcnica se u sa u n a ag u ja de biopsia con m uelle carg ada previam ente, lo qu e con sig u e la en trada de la ag u ja en el ri n y la con sig u ien te extraccin de u n a m u estra, qu e a m en u do es su perior a la qu e se cosech a m edian te ag u jas de avan ce m a- n u al (artefactos de aplastam ien to). E l in stru m en to de biopsia se debe dirig ir a lo larg o del eje lon g itu din al del ri n , si es m ecn icam en te posible, slo a travs de tejido corti- cal. N U N C A apu ntar la agu ja hacia el h ilio ren al para evitar la aorta, arteria renal, ven a ren al y u rter. Se observar el ri n m edian te ecog rafa tras la biopsia en bu sca de h e- m orrag ia. L as m u estras qu e con tien en trozos g ran des de m du la tien en m ayor proba- bilidad de con ten er vasos g ran des y pu eden llevar a in fartos del tejido ren al. Si el in s- tru m en to de biopsia se in trodu ce en el tejido ren al an tes de avan zar el filo de corte, se evitar m u cha parte del m an to cortical, en estos casos pu ede qu e el patlog o n o vea g lom ru los. E s im pera- tivo evaluar con cu idado los glom ru los en relacin con los t bu los y el in tersticio para poder determ in ar u n diag n stico defin itivo. L as m uestras de biopsia obten idas con ag uja suelen ser su ficien te para h acer u n diag n stico acertado. C om o el tracto de biopsia se dirig e de form a in tencion ada por el crtex renal, las en ferm edades crn icas que afectan de form a preferen te a la m du la pu eden n o ser diag - n osticadas (am iloidosis ren al de los g atos abisin ios y los perros Sh ar-P ei; pielon efritis). E l fallo ren al in - trn seco ag u do por isqu em ia su ele afectar de form a preferen te a los t bu los de la parte extern a de la m - du la por lo qu e tam bin pu ede n o ser vista en m u es- tras corticales. L as tcn icas de ojal se desarrollaron an tes de la in s- tau racin de las ecografas. L a g ua con ecog rafa ase- g u ra u n as m u estras m ejores y dism in u ye el riesg o para el pacien te. Si se u tiliza, u n operario avan za u n o o dos dedos a travs de u n a in cisin pericostal en el flan co para iden tificar la arteria ren al y estabilizar el ri n . U n seg u n do operario avan za la ag u ja de biop- sia a travs de otra in cisin para obten er el tejido re- n al. Se pu ede u sar la biopsia ren al g u iada por laparoscopia en alg u n os pacien tes. E ste m - todo perm ite la visu alizacin directa del ri n para dirig ir de form a adecu ada el tracto de la biopsia. T am bin perm ite evalu ar el san g rado despu s de la biopsia. Se n ecesita u n equ ipam ien to y u n a form acin especiales para u sar este m todo. E ste m todo pu ede ser u n a altern ativa para aqu ellos pacien tes en los qu e n o se pu ede aseg u rar el tracto de la ag u ja du ran te la biopsia ren al g u iada con ecog rafa. L a aspiracin con ag u ja fin a (A A F ) del ri n pu ede proporcion ar in form acin citol- gica valiosa en algu n os casos, sin em bargo este m todo n o proporciona inform acin acer- ca de la arqu itectu ra ren al. Se in serta u n a ag u ja de calibre 23 o 25 en el ri n u san - XVIII CONGRESO ANUAL Dennis J.Chew 110 T om ado de: B artg es JW , O sborn e C A : C an in e an d F elin e R en al B iopsy. In C an in e an d F elin e N eph rolog y an d U rolog y, O sborn e C A , F in co D R E ds. W B Sau n ders C o, P h iladelph ia, 1995 F ig u ra 12-13. do bien u na tcn ica de aspiracin o u n a tcn ica de g iro para obten er la citolog a. L a A A F de ri n se su ele u sar en g atos para hacer u n diag n stico de lin fosarcom a ren al o de n efritis gran u lom atosa asociada al virus de la periton itis in fecciosa felin a. N in - g u n a d e estas en ferm edades requ iere saber la arqu itectura ren al para su diag n stico. Se recom ien da h acer la A A F de rion es felin os au m en tados o irregu lares an tes de con- siderar la biopsia con agu ja; si la A A F n o con sig ue establecer u n diag nstico en ton ces estar in dicada la biopsia con ag u ja. Si los ri on es tienen un au m en to difu so, la A A F se pu ede hacer "cieg am en te". L a g u a m edian te ecog rafa se pued e u sar para dirig ir la A A F h acia u n a localizacin con creta (lesin focal) tan to en perros com o en g atos. L a A A F tam bin perm ite recog er flu ido de qu istes ren ales o perirren ales para su poste- rior an lisis. MANEJ O DE LA MUESTRA BIOPSIADA H ay qu e evitar tocar la m u estra biopsiada con los dedos o con pin zas, ya qu e si se h ace pu eden aparecer artefactos por aplastam ien to qu e pu eden dificu ltar o im posibilitar su in terpretacin por el patlog o. E s m ejor desalojar la m u estra del in stru m en to de biop- sia a u n trozo de papel filtro m edian te u n ch orro de su ero salin o 0,9% con u n a jerin g a. E l trozo de papel se pu ede recortar alrededor de la m u estra y en ton ces se cog e el borde del papel y todo ello se in trodu ce en el lqu ido de fijacin . P ara m icroscopa p tica ru tin aria la m u estra se debe dejar fijan d o en form ol tam - pon ad o al 10 % du ran te 3 a 4 h oras o toda la n och e si fu era p osible. L a m icrosco- pa p or in m u n oflu orescen cia pu ede ser til p ara evalu ar aqu ellos casos en los q u e se sosp ech an en ferm edad es g lom eru lares in m u n om ed iad as. E n estos casos se debe preservar u n a m u estra en el m edio d e tran sporte de M ich el q u e con serva el tejid o ren al y m an tien e d u ran te varios d as la in m u n oreactividad d e p roten as im por- tan tes (in m u n og lobu lin a, com p lem en to). Tam bin se p u ed en evalu ar p ara in m u n o- patolog a con perox id asa-an tip eroxid asa las m u estras fijad as con form ol. L a m i- croscop a electrn ica de tran sm isin pu ede ser d e ayu da en alg u n os casos para caracterizar con m s precisin las patolog as g lom eru lares y para la deteccin tem - pran a de las n efropatas fam iliares. P ara la m icroscop a electrn ica de tran sm isin , se d ebe picar u n a m u estra en cu bitos de 1 -2m m y se d ebe con servar en g lu taral- deh do fro al 2 % . Se debe con su ltar con el laboratorio de h istopatolog a con el qu e se trabaje acerca de los d istin tos m todos altern ativos de con servar el tejid o ren al qu e ellos pu edan p referir. Lista de comprobacin de la biopsia guiada por ecografa: E valu ar los ri on es p ara saber la probabilidad de u n a biopsia seg u ra y con x i t o E valu ar la presin arterial sistm ica con trolar hiperten sin severa an tes de re- alizar la biopsia E valu ar pan eles de coag u lacin y tiem po de san g rado C olocar catter in traven oso y em pezar a in fu n dir flu idos H t y P T an tes y despu s de la biopsia D iu resis por flu idos du ran te y despu s de la biopsia ren al para evitar la for- m acin de cog u lo en pelvis o en u rter M u estra de biopsia para m icroscopio ptico (form ol) M uestra de biopsia para estu dios especiales (in m u n oflu orescen cia/electrn ica)? Dennis J.Chew XVIII CONGRESO ANUAL 111 REFERENCIAS SELECTAS B A R T G E S JW , O SB O R N E C A : C an in e an d F elin e R en al B iopsy. In C an in e an d F elin e N eph rolog y an d U rolog y, O sborn e C A , F in co D R E ds. W B Sau n ders C o, P h iladelph ia, 1995, 277-302. 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