SINDROME FEBRIL EN PEDIATRIA

Dra. Tamara Hirsch B.

La fiebre es una respuesta aaptati!a" uti#i$aa p%r casi t%%s #%s !ertebra%s"
c%m% parte e #a reacci&n e fase a'ua e #a respuesta inmune. Imp#ica una
c%mp#e(a c%%rinaci&n e fen&men%s aut%n&mic%s" neur%en%crin%s )
c%nuctua#es. La respuesta febri# puee ser pr%!%caa p%r una 'ran !ariea e
a'entes infecci%s%s ) %tras c%nici%nes n% infecci%sas *ue esencaenen #a
respuesta inf#amat%ria. Sus manifestaci%nes s%n estere%tipaas e inepenientes
e #a causa. La manifestaci&n carina# e #a fiebre es #a e#e!aci&n e #a
temperatura c%rp%ra# en un% a cuatr% 'ra%s +e#sius p%r s%bre #% habitua#. E#
mecanism% e esta e#e!aci&n" parece ser un aument% en e# punt% e re'u#aci&n
e# term%stat% e #a temperatura c%rp%ra#" ubica% en e# ,rea pre&ptica e#
hip%t,#am%. L%s mecanism%s term%rre'u#a%res *ue se acti!an para mantener
una temperatura m,s e#e!aa" s%n #%s mism%s *ue habitua#mente uti#i$a e#
%r'anism% para mantener #a temperatura en c%nici%nes n%rma#es cuan% es
e-puest% a un ambiente fr.%. E# m,s imp%rtante e est%s es #a reistribuci&n e#
f#u(% san'u.ne% ese #a pie# a #%s #ech%s !ascu#ares m,s pr%fun%s e manera e
isminuir #a p/ria e ca#%r p%r #a pie#.
A#'un%s fen&men%s e term%rre'u#aci&n aici%na#es s%n c%mp%nentes
aut%n&mic%s" c%m% isminuci&n e #a su%raci&n0 en%crin%s c%m% isminuci&n
e #a secreci&n e !as%presina" reucien% e# !%#umen e #.*ui% c%rp%ra# a ser
ca#enta%0 ) c%nuctua#es c%m% isminuci&n e #a superficie c%rp%ra# e-puesta"
b1s*uea e ambiente m,s c,#i%" etc.
La e#e!aci&n e #a temperatura c%rp%ra# en a#'un%s 'ra%s puee aumentar #a
eficiencia e #%s macr&fa'%s en estruir #%s micr%%r'anism%s in!as%res" ) aem,s
ificu#ta #a rep#icaci&n e !ari%s micr%%r'anism%s" %t%r',n%#e a# sistema inmune
una !enta(a aaptati!a.
La natura#e$a estere%tipaa e #a respuesta febri#" inepeniente e #a
enfermea causa#" ha ##e!a% a i!ers%s in!esti'a%res a p#antear #a hip&tesis e
*ue eber.a e-istir a#'una sustancia en&'ena" secretaa urante #a inf#amaci&n"
*ue pr%u(era #a respuesta febri#. H%) se c%n%cen !ari%s meia%res *ue
participan en esta respuesta. La serie c%%rinaa e suces%s *ue resu#tan en #a
aparici&n e fiebre c%mien$a c%n #a estimu#aci&n p%r #%s micr%%r'anism%s"
en%t%-inas u %tras sustancias e-&'enas e# sistema m%n%cit%2macr&fa'%" *ue
sinteti$a ) #ibera cit%*uinas. Estas m%#/cu#as a#can$an e# ni!e# hip%ta#,mic%" %ne
estimu#an #a s.ntesis e pr%sta'#anina E3 4P5E36" hasta ah%ra c%n%cia c%m% #a
principa# resp%nsab#e en e# cambi% e# ni!e# e re'u#aci&n e# hip%t,#am%
4aument% e# 7set p%int7 hip%ta#,mic%6.
En Peiatr.a se efine fiebre a #a e#e!aci&n e #a temperatura c%rp%ra# ebia a un
cambi% en e# 7set8 p%int7 hip%ta#,mic% a !a#%res e 9:;+ % m,s" meia en e# ,rea
recta#. Se prefiere esta meici&n )a *ue es #a m,s cercana a #a temperatura rea#
e# n1c#e%0 #a temperatura e #a pie# 4a-i#ar" in'uina#6 es ine-acta" p%r #a ificu#ta
en e# pr%ceimient% ) su ma)%r epenencia a #%s cambi%s e #a temperatura
ambienta#.
Hiperpire-ia" es #a e#e!aci&n e #a temperatura c%rp%ra#" ebia a fiebre" a !a#%res
e <=;+ % m,s. Hipertermia" es #a e#e!aci&n e #a temperatura c%rp%ra# sin *ue
meien cambi%s en e# 7set p%int7 e# centr% term%rre'u#a%r" se ebe a
a#teraci%nes en #a pr%ucci&n" ap%rte )2% e#iminaci&n e ca#%r.
Temperaturas ma)%res e >;+ e# !a#%r habitua# e# ini!iu% 4<=;+" <3;+6 s%n
ries'%sas para #a !ia e# ini!iu%0 en es%s ni!e#es se pr%ucen cambi%s
metab&#ic%s *ue inc#u)en cambi%s en #a s.ntesis e ,ci%s nuc#eic%s ) pr%te.nas"
cambi%s en #a permeabi#ia ce#u#ar ) pH intrace#u#ar. En #a pr,ctica #a
c%mp#icaci&n !ita# en human%s se re#aci%na a #a ep%#ari$aci&n" pr%bab#emente
p%r ep#eci&n e p%tasi% intrace#u#ar" e# te(i% e-citab#e" inc#u)en% e# sistema
c%nuct%r car.ac% ) cerebra#. La ma)%r.a e #as muertes p%r hipertermia %
hiperpire-ia se eben a arritmias car.acas. En pacientes *ue s%bre!i!en" e# a?%
cerebra# resiua# se puee eber a# efect% sin/r'ic% e #a hipertermia ) #a hip%-ia
)a *ue amb%s pr%ucen un pr%#%n'a% esta% e ep%#ari$aci&n" *ue
aparentemente #iberar.a amin%,ci%s ) neur%transmis%res e-citat%ri%s en e#
cerebr%" pr%!%can% #a muerte neur%na# e-cit%t&-ica.
E# fen&men% fiebre es un si'n% e enfermea *ue se presenta c%n una
frecuencia re#ati!amente a#ta en e# ni?%. +%nstitu)e a#ree%r e# @AB e #%s
m%ti!%s e c%nsu#ta en atenci&n e m%rbi#ia ambu#at%ria ) en ser!ici%s e
ur'encia pei,tric%. Habitua#mente se ebe a una pat%#%'.a e eti%#%'.a
infecci%sa" #a ma)%r.a e #as !eces !ira#" bana# ) aut%#imitaa ) *ue n% re*uiere e
tratamient% espec.fic% 4% n% se isp%ne e /#6.
+%m% #a fiebre ) su c%rte(% sint%m,tic%" es #% m,s n%t%ri%" m%#esta a# ni?% ) a#arma
a #%s pares" p%r #% *ue /st%s e-i'en e# m/ic% su tratamient%" pensan%
pr%bab#emente *ue e# ni?% sanar, c%n #a n%rma#i$aci&n e #a temperatura" % *ue #a
fiebre en s. es pe#i'r%sa" inepeniente e su cuant.a % #a enfermea *ue #a
pr%uce. P%r %tra parte e-iste una fuerte tenencia e #%s m/ic%s ) e# e*uip% e
sa#u en 'enera# a tratar #a fiebre c%m% una c%nici&n pat%#&'ica an%rma# *ue
ebe ser c%rre'ia tan pr%nt% c%m% sea p%sib#e. Per% Cebe ser trataa #a fiebreD
Las c%nsieraci%nes en re#aci&n a #%s mecanism%s fisi%pat%#&'ic%s e #a fiebre
inican *ue /sta es una respuesta fisi%#&'ica aaptati!a n%rma# ) te&ricamente
ser.a benefici%sa para #%s mecanism%s e efensa e# ini!iu% frente a #as
infecci%nes. Lamentab#emente ha) escas%s estui%s en human%s" a# respect%.
E##%s han si% hech%s preferentemente en infecci%nes respirat%rias a#tas ) n%
muestran una iferencia ram,tica en #a recuperaci&n entre 'rup%s en #%s *ue se
aministra antipir/tic%s ) a*u/##%s a #%s *ue n% se #es aministra.
Ena c%nucta aecuaa ser.a n% tratar fiebres ba(as 4F9G;+6" a men%s *ue
pr%u$can !isib#es m%#estias en e# ni?% % *ue /ste pae$ca e a#'una c%nici&n
basa# *ue empe%re % se esc%mpense c%n e# aument% e #a temperatura c%rp%ra#"
c%m% insuficiencia car.aca" respirat%ria" anemia se!era" etc." e manera e n%
sacrificar #a !enta(a aaptati!a e# esta% febri#. En cambi%" temperaturas a#tas
s%bre <A.>;+ eben ser trataas )a *ue" c%m% )a se menci%n&" aument%s e > %
m,s 'ra%s p%r s%bre #a temperatura habitua#" pueen pr%ucir cambi%s
metab&#ic%s se!er%s ) #a muerte.
+uan% se ecie tratar #a fiebre c%m% s.nt%ma" se ebe hacer c%n antipir/tic%s" #a
ma)%r.a e #%s cua#es s%n antiinf#amat%ri%s n% ester%ia#es 4AINE6" cu)%
mecanism% e acci&n fina# es e tip% antipr%sta'#an.nic%. De esta f%rma ba(a e#
ni!e# e re'u#aci&n e# 7set8p%int7 hip%ta#,mic%0 esencaen,n%se as. #%s
mecanism%s habitua#es e p/ria e ca#%r. N% eben ap#icarse meias f.sicas
sin antes aministrar un antipir/tic%" pues #%s sens%res perif/ric%s etectar,n una
ba(a e #a temperatura en re#aci&n a# ni!e# a# cua# est, re'u#an% e# hip%t,#am% )
se esencaenar,n #%s mecanism%s e c%nser!aci&n ) pr%ucci&n e ca#%r )
para&(icamente aumentar, #a temperatura c%rp%ra# ) e# ini!iu% sentir, ma)%res
m%#estias. En e# cas% e #a hipertermia" en cambi%" #%s antipir/tic%s n% tienen
inicaci&n a#'una" ) si ser,n 1ti#es #as meias f.sicas.
La ecisi&n e *u/ antipir/tic% uti#i$ar ebe funamentarse en su mecanism% e
acci&n" efect% principa#" farmac%inamia" efecti!ia" efect%s secunari%s )
a!ers%s. +%m% #a ma)%r.a e #as !eces e# %b(eti!% es isminuir #a temperatura )
#as m%#estias e# ni?% ) en #% p%sib#e n% a#terar #a respuesta inf#amat%ria perif/rica
a men%s *ue esta sea e-a'eraa" se rec%miena e# acetamin%fen% 4paracetam%#6.
Se abs%rbe r,piamente a ni!e# ',stric% ) a #%s 9A minut%s e in'eri% )a
presenta ni!e#es p#asm,tic%s 1ti#es0 tiene acci&n preferentemente a ni!e# centra# )
casi nin'una perif/rica0 su acci&n es casi e-c#usi!amente antipir/tica ) ana#'/sica
) casi nu#a antiinf#amat%ria perif/rica. Su !ia meia es c%rta0 #a %sis 1ti# ) #a
%sis t&-ica tienen una amp#ia iferencia0 #%s efect%s secunari%s ) a!ers%s s%n
p%c% frecuentes ) habitua#mente n% se!er%s. Se aministra a %sis e =>
m'2H'2%sis hasta caa < h%ras.
Ena a#ternati!a es e# ibupr%fen%. Iste se abs%rbe a ni!e# ',stric%" tambi/n en
f%rma r,pia ) tiene !ia meia m,s #ar'a *ue e# acetamin%fen%. Su acci&n es
preferentemente perif/rica0 p%r #% tant% tiene acci&n antiinf#amat%ria" antipir/tica )
ana#'/sica. Presenta efect%s secunari%s ) a!ers%s p%c% frecuentes per% m,s
*ue e# acetamin%fen%. +%m% antipir/tic% se rec%miena aministrar#% a %sis e
=A m'2H'2%sis c2: h%ras" m,-im% c2@ h%ras 4%sis m,-ima <A m'2H'2.a6.
C+u,#es s%n #as eti%#%'.as e# s.nr%me febri# en e# ni?% ) #as ificu#taes en su
ia'n&stic%D +%m% se menci%n& antes" e# s.nt%ma ) si'n% fiebre es un m%ti!% e
c%nsu#ta frecuente en Peiatr.a0 e# =AAB e #%s ni?%s #% presentar, en a#'1n
m%ment% e su !ia.
+%m% se ha ich%" #a ma)%r.a e #as !eces #a fiebre se ebe a un pr%ces% !ira# )
e p%ca imp%rtancia" preferentemente infecci%nes respirat%rias a#tas. Ena
pr%p%rci&n men%r e ni?%s tenr, una infecci&n m,s espec.fica" e 'ra!ea
!ariab#e" pr%!%caa p%r bacterias *ue se pueen #%ca#i$ar en iferentes &r'an%s.
En est%s cas%s" habitua#mente c%n una buena anamnesis" acuci%s% e-amen f.sic%
) %casi%na#mente a#'1n e-amen e #ab%rat%ri%" e# c#.nic% puee #%ca#i$ar e# f%c% e
infecci&n" pr%p%ner un ia'n&stic% e inicar e# tratamient% aecua% 4e(. %titis
meia a'ua" %t%mast%iitis" neum%n.a" infecci&n urinaria" artritis" menin'itis" etc.6.
E-iste sin embar'% un 'rup% e ni?%s *ue c%nsu#tan p%r fiebre" habitua#mente a#ta"
en *ue" a pesar e rea#i$ar una cuia%sa hist%ria ) eta##a% e-amen f.sic%" e#
m/ic% n% puee eterminar #a causa e #a fiebre. En ta#es cas%s" e# paciente
puee estar" sin embar'%" sufrien% e una infecci&n bacteriana se!era % e una
bacteremia *ue #ue'% p%r.a #%ca#i$arse. est% es #% *ue se en%mina 7fiebre sin
f%c%7" *ue a cuenta e un =<B e #as c%nsu#tas p%r fiebre en ni?%s men%res e 3
a?%s e !ia.
Diferentes estui%s muestran *ue en a#ree%r e J B a =A B e #%s men%res e
3 a?%s c%n temperatura K9G;+" sin f%c% e!iente se encuentra una infecci&n
bacteriana seria" c%m% p%r e(.L menin'itis" infecci&n e# tract% urinari% 4ITE6"
artritis" %ste%mie#itis" neum%n.a" % sepsis. Si e# ran'% e ea estuia% es entre 9
) 9@ meses" en ni?%s c%n temperatura e 9G;+ % m,s" sin f%c% e!iente" e# ries'%
e *ue se trate e una bacteremia %cu#ta es e 9B a ==B 4pr%mei% <"9B6. Est%
se refiere a #a presencia e una bacteria pat&'ena en #a san're e un ni?% febri#"
sin apariencia c#.nica e ser p%rta%r e enfermea 'ra!e.
L%s a'entes ais#a%s c%n ma)%r frecuencia e estas bacteremias s%n S.
pneum%niaeL :>B" H inf#uen$ae tip% b 4Hib6L =AB" ) N. menin'itiisL 9B" 4estui%s
hech%s en ESA ) pre!i%s a #a uti#i$aci&n e #a !acuna c%ntra Hib6" t%%s '/rmenes
capsu#a%s in!as%res ) pr%uct%res e pat%#%'.a se!era en e# ni?%" c%m% p%r e(.
menin'itis bacteriana a'ua 4MBA6.
La e!%#uci&n e #%s ni?%s bacter/mic%s n% trata%s c%n antimicr%bian%s es
!ariab#e se'1n #a ea e# ni?%" #a cuant.a e #a fiebre ) e# a'ente causa# e #a
bacteremia. En pr%mei%" un 3=B persiste bacter/mic% ) un GB esarr%##a una
MBA" sien% e# ries'% ma)%r para esta 1#tima cuan% #a bacteremia es pr%ucia
p%r N. menin'itiis 4Mer Tab#a N; =" Tab#a N; 3" Tab#a N; 96
L%s #actantes e men%s e GA .as e !ia" febri#es ) sin f%c% e!iente"
c%nstitu)en un 'rup% especia# )a *ue e##%s" c%n temperaturas ese 9:;+ recta# )
sin aspect% t&-ic%" pueen tener una infecci&n bacteriana seria en :"@ B0
bacteremia en 3 B ) MBA =B. Si e# aspect% e# ni?% es t&-ic%" #a p%sibi#ia sube
a =J"9 B" =A"J B ) 9"G B respecti!amente.
Se entiene c%m% aspect% t&-ic% #a presencia e un% % m,s e #%s si'uientes
si'n%sL #etar'ia" ma#a perfusi&n" hip%8 % hiper !enti#aci&n" ) cian%sis.
La tarea e# m/ic% *ue atiene ni?%s" especia#mente en una Enia e
Emer'encia" es rec%n%cer" en e# c%n(unt% e #%s ni?%s *ue c%nsu#tan p%r fiebre" a#
'rup% *ue tiene una infecci&n seria ) a #%s ni?%s e ma)%r ries'% e presentar una
bacteremia. A /st%s eber rea#i$ar#es un estui% c#.nic% e-hausti!% )
e!entua#mente tratar#%s )2u h%spita#i$ar#%s.
Ena e #as herramientas m,s imp%rtantes para e!a#uar a# #actante c%n fiebre" es #a
estre$a e# c#.nic% para %bser!ar ) hacerse una impresi&n e cu,n enferm% est,
e# ni?%. Esta 7impresi&n7 se ha trata% e %b(eti!ar en #a esca#a e %bser!aci&n e
Na#e" e Mc.+arth) 4Tab#a N;<6. Punta(es men%res e =A se as%cian a 3"J B e
enfermea seria0 en cambi% punta(es e =A % m,s se as%cian en <AB a
enfermea seria. Esta esca#a ap#icaa p%r peiatras pri!a%s ref#e(& una
sensibi#ia e J< B ) una especificia e J> B. P%r #%s .nices *ue uti#i$a n% es
1ti# en ni?%s men%res e 3 a 9 meses e !ia ni en #%s ni?%s bacter/mic%s.
Frente a un #actante febri# sin f%c% e!iente se presentan ent%nces" entre %tr%s" #%s
si'uientes pr%b#emasL CPuee este ni?% tener una infecci&n seriaD COu/
e#ement%s e #a hist%ria ) e# e-amen f.sic% #% su'ierenD COu/ e-,menes
ebem%s t%mar#eD CEs necesari% h%spita#i$ar#%D CPuee este ni?% tener una
bacteremiaD C+u,# es e# ries'% *ue tiene e esarr%##ar una MBAD C+u,# es e#
benefici% e tratar#% emp.ricamente c%n antimicr%bian%sD
La e!a#uaci&n c#.nica e #actantes men%res e GA .as e !ia c%n fiebre ) sin f%c%
es p%c% c%nfiab#e" c%m% han em%stra% !ari%s aut%res. N" sien% #a pr%babi#ia
pr%mei% e presentar infecci&n seria e :"@ B" en ni?%s sin apariencia t&-ica"
este 'rup% ebe ser e!a#ua% c%n e-,menes e #ab%rat%ri%L recuent% e
#euc%cit%s 4R5B6 c%n recuent% iferencia#" seiment% e %rina" ur%cu#ti!%"
hem%cu#ti!%" punci&n #umbar 4cit%*u.mic%" tinci&n e 5ram" cu#ti!% ) #,te- si se
isp%ne60 si presenta ta*uipnea" rui%s respirat%ri%s % retracci&nL una rai%'raf.a
e t&ra-.
+%n #a e!a#uaci&n se?a#aa se ha p%i% perfi#ar a #%s ni?%s e 7ba(% ries'%7 e
este 'rup% etari%. +ump#en c%n #%s si'uientes re*uisit%sL san%s pre!i% a# epis%i%
febri#" sin e!iencia e infecci&n bacteriana f%ca#" buen aspect% 'enera#" e-,menes
e e!a#uaci&n inicia# e #ab%rat%ri% n%rma#es % ne'ati!%s" 4est% es R5B entre >AAA
) =>AAA2mm9 " men%s e =>AA baci#if%rmes2 mm9" seiment% e %rina n%rma#.6
Ta#es s%n #%s criteri%s e R%chester 4Tab#a N; >6.
L%s ni?%s ca#ifica%s as. e 7ba(% ries'%7" tienen ="< B e pr%babi#ia e tener
infecci&n bacteriana seria. L%s ni?%s entre 3: ) GA .as e !ia as. ca#ifica%s
p%r.an mane(arse en f%rma ambu#at%ria. Si pueen acceer f,ci#mente a# centr%
asistencia#" se #es t%ma muestras para cu#ti!%s ) en e# intertant% se #es aministra
una %sis e ceftria-%naL >A m'2H' intramuscu#ar % intra!en%sa )
subsecuentemente se rea#i$a c%ntr%# c#.nic% a #a 3< ) <: h%ras. E# resu#ta% e #%s
cu#ti!%s ) #a c%nici&n c#.nica eterminar,n #a c%nucta a se'uir" h%spita#i$aci&n"
tratamient% e a#'una infecci&n espec.fica en f%rma ambu#at%ria % suspensi&n e#
tratamient%.
La c%nucta a#ternati!a es e# mane(% ambu#at%ri% sin antimicr%bian%s c%n
%bser!aci&n cuia%sa e# ni?% p%r parte e #%s pares *ue han si% instrui%s
para etectar s.nt%mas ) si'n%s e empe%ramient% c%m% #etar'ia" cambi%s e
c%#%raci&n e #a pie#" irritabi#ia" ificu#ta respirat%ria % cua#*uier s.nt%ma *ue a
e##%s #es a#arme. E# m/ic% har, un c%ntr%# a #as 3< h%ras % antes" si e# paciente
empe%ra.
L%s #actantes entre 3: ) GA .as e !ia" febri#es sin f%c% *ue n% cump#an c%n #%s
criteri%s e 7ba(% ries'%7" eben ser h%spita#i$a%s ) recibir tratamient% antibi&tic%
en espera e #%s resu#ta%s e #%s cu#ti!%s e san're" %rina ) #.*ui%
c/fa#%rra*uie% 4L+R6.
Hasta =GGJ hab.a unanimia entre #%s iferentes aut%res en *ue #%s ni?%s
men%res e 3: .as" febri#es sin f%c% eb.an ser h%spita#i$a%s" s%meti%s aL
t%mas e muestra para R5B ) iferencia#" !e#%cia e eritr%seimentaci&n 4MHS6
u %tr% reactante e fase a'ua c%m% pr%te.na + reacti!a 4P+R60 L+R" seiment%
e %rina" cu#ti!%s e san're" %rina ) L+R" ) trata%s c%n e# es*uema e una sepsis
a 'ermen esc%n%ci%" mientras se esperaba e# resu#ta% e #%s cu#ti!%s. A#'un%s
aut%res ese esa fecha han p#antea% *ue este criteri% eber.a ap#icarse s&#% a
ni?%s entre A ) J .as e !ia ) a #%s ma)%res e esta ea se eber.a ap#icar #%s
mism%s criteri%s *ue para e# 'rup% e 3: a GA .as e !ia.
En e# 'rup% e ni?%s entre 9 ) 9@ meses e ea c%n fiebre sin f%c%" #a infecci&n
urinaria es #a primera infecci&n seria a escartar0 se presenta en J B e #%s
!ar%nes men%res e @ meses ) : B en ni?as men%res e un a?%. +%n!iene hacer
seiment% e %rina ) ur%cu#ti!% p%r punci&n suprap1bica % cateterism%" )a *ue e#
3A B e #as ITE a esta ea cursan c%n seiment% e %rina n%rma# ) p%r %tra
parte pueen resu#tar seiment%s e %rina an%rma#es" c%n #euc%cituria" a causa e
#a fiebre % #a eshirataci&n" sin *ue e-ista una ITE.
Este 'rup% tiene un ries'% pr%mei% e <.9B e esarr%##ar una bacteremia0 #a
ma)%r.a e #%s estui%s muestran *ue /sta es m,s frecuente en ni?%s c%n
temperaturas ma)%res e 9G;+. La e!%#uci&n hacia menin'itis !ar.a se'1n e#
a'ente e #a bacteremia 4Tab#a N; 96. Diferentes estui%s han em%stra% *ue e#
tratamient% emp.ric% c%n antibi&tic%s parentera#es 4ceftria-%na intramuscu#ar %
intra!en%sa6 en ni?%s e 9 a 9@ meses e ea c%n fiebre sin f%c% e!iente"
reuce en f%rma si'nificati!a e# ries'% e menin'itis en ni?%s *ue cursan una
bacteremia. Dese *ue se inici& #a !acunaci&n uni!ersa# para Hib" #as bacteremias
p%r este a'ente pr,cticamente han esapareci% p%r #% *ue tambi/n isminu)e en
f%rma imp%rtante e# ries'% '#%ba# e esarr%##ar una MBA p%r una bacteremia"
hech% *ue ha puest% en iscusi&n esta c%nucta.
En #%s ni?%s e 9 a 9@ meses febri#es sin f%c% e!iente se puee c%mbinar #a
e!a#uaci&n c#.nica 4esca#a e e!a#uaci&n e Na#e6 ) e# resu#ta% e e-,menes e
#ab%rat%ri% inespec.fic%s" c%m% e# R5B ) iferencia# ) #a MHS % P+R" para
eterminar si se t%man hem%cu#ti!%s % se rea#i$a una punci&n #umbar. L%s R5B
men%res e >AAA2mm9 % ma)%res e =>AAA2mm9 ) #a MHS ma)%r e 9A su'ieren
infecci&n bacteriana seria % bacteremia.
La punci&n #umbar4PL6 est, inicaa t%a !e$ *ue e# c#.nic% basa% en #a
anamnesis" su e!a#uaci&n c#.nica ) su e-amen c%nsiere c%m% ia'n&stic%s n%
escartab#es #a sepsis % #a menin'itis. Si se ecie practicar #a PL" est, tambi/n
i'ua#mente inicaa #a t%ma e hem%cu#ti!%s" puest% *ue puee estar %currien%
una bacteremia. L%s L+R c%n e-amen cit%*u.mic% n%rma# ) #a tinci&n e 5ram sin
'/rmenes" pueen tener cu#ti!%s p%siti!%s en =B. Est% usua#mente se as%cia a
menin'itis p%r N. menin'itiis .
En ni?% e cua#*uier ea" c%n fiebre sin f%c% ) un% % m,s e #%s si'uientes
si'n%sL #etar'ia" ma#a perfusi&n" hip% % hiper!enti#aci&n % cian%sis" eshirataci&n
sin p/rias aumentaas 8 *ue en'#%bam%s en e# t/rmin% 7apariencia t&-ica7 8
c%nstitu)e una emer'encia. Debe ser estabi#i$a% hem%in,micamente" ser
s%meti% a cu#ti!%s e san're" %rina ) L+R ) trata% e inmeiat% c%n antibi&tic%s.
La h%spita#i$aci&n se entiene c%m% perent%ria.
Baraff ) c%#ab%ra%res en un c%nsens% s%bre mane(% e# #actante febri#
rec%mienan uti#i$ar e# R5B para eterminar en *u/ ni?%s t%mar hem%cu#ti!%s )
tratar c%n antibi&tic%s parentera#es en f%rma ambu#at%ria hasta ser ree!a#ua%s
c#.nicamente c%n #%s resu#ta%s e #%s cu#ti!%s 43< a <: hrs6. E# tratamient%
emp.ric% c%n antibi&tic%s en t%% ni?% febri# sin f%c%" sin t%mar cu#ti!%s es
inaceptab#e" )a *ue e# hem%cu#ti!% puee ser 1ti# para a)uar a iferenciar una
menin'itis bacteriana parcia#mente trataa" e un s.nr%me !ira# en e# cas% en *ue
#as c%nici%nes c#.nicas e# ni?% empe%ren.
En =GGJ sur'en etract%res e #as rec%menaci%nes e Baraff" *ue se basan en
*ueL a6 e# !a#%r preicti!% p%siti!% e# R5B ma)%r e =>AAA2mm9 para bacteremia
%cu#ta es ba(%" : B 8 => B ) e# !a#%r preicti!% para enfermea bacteriana ser.a
a1n m,s ba(%0 b6 #a bacteremia p%r Hib ha si% !irtua#mente e#iminaa c%n e# us%
e #a !acuna" )" c6 s&#% una pe*ue?a pr%p%rci&n e ni?%s c%n bacteremia p%r S.
pneum%niae !a a tener una enfermea *ue p%n'a en ries'% #a !ia
Se auce *ue s&#% =29 e #%s ni?%s e 9 a 9@ meses febri#es sin f%c% )
temperatura ma)%r e 9G;+ tiene un R5B ma)%r a =>AAA2mm90 apr%-imaamente
=A B e est%s ni?%s tiene bacteremia %cu#ta p%r S. pneum%niae. Si est%s n% se
tratan" un >B esarr%##ar.a una MBA. L% *ue se est, cuesti%nan% fina#mente es #a
necesia e s%meter a @AA ni?%s c%n fiebre sin f%c% a un hem%'rama ) a #%s 3AA
c%n R5B ma)%r a =>.AAA a hem%cu#ti!%s ) tratamient% emp.ric% c%n ceftria-%na
para pre!enir = cas% e menin'itis.
L%s pr%b#emas aici%na#es a #a c%nucta e-pectante c%n tratamient% antibi&tic%
s%n #%s ries'%s e efect%s a!ers%s ) secunari%s" c%m% e# e-antema p%r
ceftria-%na" ) m,s imp%rtante" #a se#ecci&n e '/rmenes resistentes. 4S.
pneum%niae resistente a penici#ina ) cefa#%sp%rinas e tercera 'eneraci&n6.
Las rec%menaci%nes e# 'rup% a#ui% s%nL
e!a#uar cuia%samente a #%s #actantes febri#es" en busca e f%c% bacterian%"
a# ni?% e apariencia 7t&-ica7 rea#i$ar#e e-,menes ia'n&stic%s" cu#ti!%s
apr%pia%s" h%spita#i$ar#% ) tratar#% c%n antibi&tic%s parentera#es"
si n% se encuentra f%c% ) e# ni?% se !e bien" n% rea#i$ar e-,menes e rutina"
e-cept% e-,menes e %rina"
si /ste es ne'ati!%" n% e(ar tratamient% antibi&tic%"
ebe ase'urarse un buen se'uimient% ) %bser!aci&n e# ni?% *ue permita una
p%steri%r e!a#uaci&n c%n e-,menes e #ab%rat%ri% %2) h%spita#i$aci&n si e# paciente
#% re*uiere.
La 1#tima pa#abra n% est, icha ) es pr%bab#e *ue se c%n!en'a un nue!%
c%nsens%" a #a #u$ e #%s cambi%s epiemi%#&'ic%s pr%uci%s c%n #a !acunaci&n
c%ntra Hib ) #a aparici&n e cepas e S. pneum%niae resistentes a #%s antibi&tic%s"
en pr%p%rci&n caa !e$ ma)%r. Parece ra$%nab#e en ni?%s c%n temperatura e <A;
+ % m,s" se'uir #a c%nucta su'eria p%r Baraff" )a *ue este 'rup% tiene ma)%r
ries'% e presentar bacteremia.
A#'%ritm% eEstui% ) Tratamient% e# ni?% pre!iamente san% c%n Sinr%me Febri#
sin f%c% e!iente