MAKALAH DOKTER MUDA

KANKER PAYUDARA











Disusun oleh:
Christopher Njotokusgito 010911157


Pembimbing:
Hantoro Ishardyanto, dr., Sp.B(K)Onk


DEPARTEMEN/SMF ILMU ONKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
RSU Dr. SOETOMO - SURABAYA
2014



ANATOMI
BATAS-BATAS PAYUDARA
-Superior : iga II atau III (infraclavicula)
-inferior : iga IV atau VI (inframammary fold)
-medial : garis parasternal
-lateral : garis aksilaris anterior/ medius

PEMBAGIAN KUADRAN
1. kuadran lateral atas
2. kuadran medial atas
3. kuadran lateral bawah
4. kuadran medial bawah
5. kuadran central

ARTERIALISASI
a. Cabang-cabang perforantes a.mammaria interna
b. Rami pektoralis a. thorakoakromialis
c. a.thorakalis lateralis (a. mammaria eksterna)
d. a.thorakodorsalis

ALIRAN VENA
a. Cabang-cabang perforantes v.mammaria interna
b. Cabang-cabang v.aksilaris, yang terdiri dari v. thorakoakromialis, v. thorakalis lateralis dan v.
thorako dorsalis.
c. Vena-vena kecil yang bermuara pada v. intercostalis






PEMBULUH LYMPHE
1. Pembuluh getah bening
Pembuluh getah bening aksila
Pembuluh getah bening mammaria interna
Pembuluh getah bening tepi medial kwadran medial bawah.
2. Kelenjar-kelenjar getah bening
a. Kelenjar getah bening aksila
b. Kelenjar getah bening prepektoral
c. Kelenjar getah bening mammaria interna

STRUKUR PAYUDARA
Parenkim epitelial
Parenkim epitelial dibentuk oleh 15-20 lobus, masing-masing mempunyai saluran
tersendiri untuk mengalirkan produknya dan bermuara pada nipple. Tiap lobus dibentuk
oleh lobulus yang terdiri dari 10-100 asini grup. Lobulus ini merupakan struktur dasar
dari glandula mamma.
Lemak, pembuluh darah, saraf dan saluran getah bening
Otot dan fascia
Payudara dibungkus oleh fasia pektoralis superfisialis dimana permukaan anterior dan
posterior dihubungkan oleh ligamentum Cooper yang berfungsi sebagai penyangga.











FAKTOR RESIKO CA MAMMAE
1. Usia > 35 tahun
2. Menarche lebih dini <13 tahun
3. Menopause lebih lambat >52 tahun
Hal ini disebabkan wanita dengan siklus menstruasi lebih panjang terpapar lebih banyak
hormon estrogen. Wanita yang mulai menstruasi pada usia kurang dari 12 tahun memiliki
resiko 30% lebih besar jika dibandingkan yang mulai menstruasi pada usia 15 tahun atau
lebih.
4. Melahirkan anak pertama lebih lambat >30 tahun
Wanita yang melahirkan anak pertama lebih dari 35 tahun memiliki resiko 40% lebih
tinggi daripada yang melahirkan anaknya di usia awal 20 tahun.
5. Tidak menyusui bayinya atau menyusui kurang dari 4 bulan
Tiap 12 bulan masa menyusui menurunkan resiko 4,3%
6. Tidak menikah
Berdasarkan penelitian meta-analisis (3 cohort dan 5 case-control) di negara-negara
Eropa utara, wanita yang tidak menikah memiliki resiko 30% lebih besar untuk mengidap
kanker payudara dibanding yang menikah.
7. Tidak mempunyai anak
Tiap 2 kelahiran hidup menurunkan resiko kanker payudara sebesar 16%
8. Penyakit displasi amammae sebelumnya (jenis hiperplastik)
9. Riwayat keganasan pada keluarga
Wanita yang ibu atau saudarinya mengidap keganasan memiliki resiko 2 kali lebih besar
dibanding yang tidak. Walaupun pada 85% penderita ca mammae tidak ditemukan
riwayat keluarga yang sakit serupa, namun ditengarai mutasi gen BRCA1 dan BRCA2
dapat diturunkan secara genetik. Gen tersebut, pada usia 70 tahun memiliki
kecenderungan 45-65% terhadap ca mammae.
10. Obesitas
11. Menderita kanker payudara kontralateral
Wanita yang menderita kanker payudara atau keganasan lain di tubuh memiliki resiko
metastasis.

FISIOLOGI
Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormon. Perubahan
pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa fertilitas, sampai ke
klimakterium, dan menopause. Sejak pubertas, pengaruh estrogen dan progesteron yang
diproduksi ovarium dan juga hormon hipofise telah menyebabkan duktus berkembang dan
timbul asinus. Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur haid. Sejak hari ke-8 haid,
payudara menjadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum haid berikutnya terjadi
pembesaran maksimal. Kadang-kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama
beberapa hari menjelang haid, payudara menjadi lebih tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan
fisik, terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan. Begitu haid mulai, semuanya berkurang.
Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui. Pada kehamilan, payudara menjadi
besar karena epitel duktus lobul dan duktus alveolus berproliferasi dan tumbuh duktus baru.
Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel
alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu.

ANAMNESIS
Keluhan utama adalah keluhan yang membuat seseorang datang ke tempat pelayanan
kesehatan untuk mencari pertolongan, misalnya : Lump / benjolan dgn/tanpa nyeri, dgn/tanpa
kelainan kulit, nipple discharge, payudara tidak simetris, kelainan kelainan akibat metastasis.
Riwayat Penyakit sekarang, dilanjutkan anamnesis secara sistematis yaitu Lokasi (dimana ?
menyebar atau tidak ?), onset / awitan dan kronologis (kapan terjadinya? berapa lama?),
kuantitas keluhan (ringan atau berat, seberapa sering terjadi ?) , kualitas keluhan (rasa seperti
apa ?), faktor-faktor yang memperberat keluhan, faktor-faktor yang meringankan keluhan,
analisis sistem yang menyertai keluhan utama. Massa di payudara, sakit/tidak, nipple
discharge, retraksi nipple/kulit. Keluhan yang berhubungan dengan metastasis, batuk, sesak,
nyeri pada tulang. Nafsu makan, berkurang atau tetap. Berat badan, berkurang atau tetap.
Keluar cairan dari putting (berdarah biasanya intraductal papiloma/ intraductal pappilary Ca;
serous, seperti air, susu, nanah hijau, serosanguines). Sakit/nyeri tekan (berubah dengan siklus:
tegangan premens, penyakit fibrokistik; tidak berubah: tumor jinak, ganas, infeksi)

Riwayat penyakit dahulu, ditanyakan adakah penderita pernah sakit serupa sebelumnya, bila
dan kapan terjadinya dan sudah berapa kali dan telah diberi obat apa saja, serta mencari
penyakit yang relevan dengan keadaan sekarang dan penyakit kronik (hipertensi, diabetes
mellitus, dll), perawatan lama, rawat inap, imunisasi, dan riwayat pengobatan. pernah
biopsi/tidak, operasi/tidak, sebelumnya pernah menderita (resiko tinggi), radiasi daerah thorax

Riwayat penyakit keluarga : ada tidak keluarga yg menderita sakit seperti ini atau tumor
laiinya. keluarga menderita (resiko meningkat)
Riwayat social : meliputi pendidikan, pekerjaan pernikahan, kebiasaan yang sering dilakukan.
Status hormonal : riwayat menstruasi (teratur/tidak, berapa lama, dismernorhea )/ menopause.
usia menarche (bila cepat, resiko meningkat), usia menopause (bila lambat, resiko meningkat)
Faktor resiko : kehamilan usia tua (resiko meningkat), jumlah anak, abortus, riwayat menyusui
Obat kontrasepsi (cegah penyakit fibrokistik), tidak menikah (resiko meningkat)


PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan payudara klinis merupakan komponen penting dari kesehatan wanita untuk
meningkatkan deteksi dini kanker payudara yang dapat terlewatkan oleh mamografi dan
memberikan kesempatan bagi para wanita untuk menunjukkan teknik pemeriksaan yang dapat
dilakukan oleh diri sendiri.
Ketika memulai pemeriksaan payudara, para wanita mungkin merasa tidak nyaman.
Oleh karena itu, pemeriksaan seharusnya dimulai dengan menjelaskan tujuan dari dilakukannya
pemeriksaan fisik tersebut. Hal ini dilakukan agar pasien yang kita periksa merasa nyaman
selama proses pemeriksaan dan membuat kita mudah menemukan kelainan dari anggota tubuh
pasien. Sebelum pemeriksaan, tanyakan kepada pasien apakah dia telah melihat ada benjolan
atau masalah lain dan apakah dia melakukan pemeriksaan payudara sendiri (sadari)
Karena payudara cenderung membengkak dan menjadi lebih nodular sebelum menstruasi
sebagai akibat dari stimulasi estrogen meningkat, waktu terbaik untuk pemeriksaan adalah 5
sampai 7 hari setelah onset menstruasi. Nodul yang muncul selama fase pramenstruasi harus
dievaluasi ulang ini kemudian waktu.

1. Inspeksi Payudara
Periksa payudara dan puting dengan pasien dalam posisi duduk, melepas pakaian sebatas
pinggang. Pemeriksaan menyeluruh payudara meliputi pemeriksaan seksama untuk perubahan
kulit, ukuran-kesimetrisan, kontur, dan karakteristik puting susu
Ada empat posisi yang digunakan untuk proses pemeriksaan:
a. Lengan di Samping
Beberapa hal yang harus diperhatikan antara lain:
Kulit, termasuk warna dan penebalan. Penebalan kulit yang tidak biasa disertai
penonjolan pori-pori dapat menyertai obstruksi limfatik.
Ukuran dan apakah payudara simetris atau tidak. Beberapa perbedaan dalam ukuran
payudara,termasuk areola, adalah umum dan biasanya normal.
Kontur. Carilah perubahan seperti massa, dimpling, atau merata. Bandingkan satu sisi
dengan lainnya.
Karakteristik dari puting susu, termasuk ukuran dan bentuk, arah, setiap ruam atau
ulserasi, retraksi, dan cairan yang keluar.





b. Lengan di Atas Kepala







c. Lengan Bertolak Pinggang
d. Badan Condong ke Depan




Posisi b, c, d di atas digunakan untuk membantu memperlihatkan dimpling atau retraksi
yang lain mungkin tidak terlihat. Mintalah pasien untuk mengangkat tangan di atas
kepala, lalu tekan tangannya terhadap pinggang untuk mengkontraksikan otot-otot dada.
Periksa kontur payudara dengan hati-hati di setiap posisi. Jika payudara besar, mungkin
berguna untuk meminta pasien berdiri dan bersandar ke depan, ditopang oleh bagian
belakang kursi atau tangan pemeriksa

INSPEKSI
1. simetris/tidak
2. ada benjolan/tidak
3. perubahan pada kulit
dimpling/berlekuk, reraksi, gambaran vena
kemerahan (infeksi)
edema
peau de orange
ulkus
4. areola & putting susu
eksoriasi kulit, inversi, pengeluaran cairan, kemerahan, edema, eksema
pointing nipple (arah putting susu): mengarah ke kuadran yg sakit
5. cairan papilla mammae
sifat cairan: susu (kehamilan, laktasi), jernih (normal), hijau (perimenopause, ektasi
duktus, kelainan fibrokistik), hemoragik (Ca, papiloma intraductal)
keluar spontan/setelah dipijat
unilateral/bilateral
berhubungan dengan siklus haid/tidak
premenopause/pascamenopause
penggunaan obat hormone

PALPASI
Palpasi yang terbaik dilakukan ketika jaringan payudara diratakan. Pasien harus
telentang. Rabalah area payudara secara rektangular memanjang dari klavikula ke flip
inframammary atau garis bra, dan dari linea midsternal ke linea aksilaris posterior.
Pemeriksaan menyeluruh akan memakan waktu 3 menit untuk setiap payudara. Gunakan
fingerpads dari jari-jari 2, 3, dan 4, dengan posisi sedikit fleksi. Hal ini penting untuk dilakukan
secara sistematis. Meskipun pola melingkar atau wedge dapat digunakan, pola strip vertikal saat
ini teknik yang divalidasi terbaik untuk mendeteksi massa payudara. Palpasi di area kecil dan
lingkaran konsentris pada setiap titik pemeriksaan. Jika memungkinkan ada baiknya menerapkan
tekanan yang ringan, sedang, dan dalam. Anda akan perlu menekan lebih tegas untuk mencapai
jaringan yang lebih dalam dari payudara yang besar. Pemeriksaan harus mencakup seluruh
payudara.
Untuk menguji bagian lateral payudara, meminta pasien untuk miring ke arah
kontralateral, menempatkan tangannya di dahinya, tetapi menjaga bahu menempel tempat
tidur atau meja periksa. Posisi ini untuk membantu meratakan jaringan payudara lateralis.
Mulailah palpasi di ketiak, bergerak dalam garis lurus ke garis bra, kemudian
memindahkan jari ke medial dan palpasi dalam strip vertikal up dada ke klavikula.
Lanjutkan sampai mencapai puting, kemudian reposisi pasien untuk meratakan bagian
medial payudara.

Untuk menguji bagian medial payudara, pinta pasien untuk tidur rata terhadap tempat
tidur atau meja periksa, menempatkan tangannya padanya leher dan mengangkat sikunya
sampai sejajar dengan bahunya. Palpasi dari puting susu ke garis bra (bra line).
Periksalah jaringan payudara dengan hati-hati untuk menemukan:
a. Konsistensi dari jaringan. Konsistensi yang normal sangat bervariasi, tergantung
pada bagian pada proporsi relatif dari jaringan kelenjar dan lemak. Nodularitas
fisiologis mungkin ada, semakin terasa sebelum menstruasi.
b. Kelembutan (tenderness), seperti dalam payudara yang penuh pramenstruasi
c. Nodul. Palpasi secara seksama untuk setiap benjolan atau massa yang secara
kualitatif berbeda dari atau lebih besar dari jaringan payudara sekitar. Hal ini
kadang-kadang disebut massa yang dominan dan dapat mencerminkan perubahan
patologis yang memerlukan evaluasi oleh mamogram, aspirasi, atau biopsi.
Gambarkan setiap nodul yang tempak dengan keterangan sebagai berikut:
Lokasi: kuadran atau jam, dengan sentimeter dari puting susu.
Ukuran: dalam centimeter
Bentuk: bulat, kistik, atau tidak teratur pada konturnya
Konsistensi: lunak, atau keras
Batas: berbatas jelas atau tidak
Mobilitas: terhadap kulit, fasia dada, dinding dada, dan jaringan payudara
sekitar. Kemudian secara gentle memindahkan payudara dekat massa dan
memperhatikan apakah ada dimpling
d. Selanjutnya, cobalah untuk memindahkan massa tersebut sementara pasien
melemaskan lengannya dan saat ia menekan tangannya melawan pinggulnya.
e. Palpasi puting masing-masing, tekan dengan jempol dan telunjuk. Jika ada
riwayat dengan nipple discharge, coba untuk menentukan asalnya dengan
menekan areola dengan jari telunjuk di posisi radial sekitar nipple. Perhatikan
warna, konsistensi, dan jumlah discharge apapun dan lokasi yang tepat di mana ia
muncul.

Pemeriksaan Regio Axilla
Meskipun pemeriksaan aksila dapat dilakukan dengan posisi terlentang, posisi duduk lebih baik
dilakukan.
1. Inspeksi
Inspeksi pada kulit aksila dapat ditemukan: Rash, infeksi, pigmentasi yang tidak biasa
2. Palpasi
Untuk memeriksa aksila sebelah kiri, minta pasien untuk
merelaxkan tangan kirinya ke bawah. Bantu untuk
menyangga pergelangan tangan dengan tangan kiri
pemeriksa. Sedangkan tangan kanan pemeriksa meraba
bagian apex dari aksila kemudian telusuri hingga tulang iga


DIAGNOSIS
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fisik
3. Pemeriksaan penunjang
a. Mammografi
Merupakan pemeriksaan payudara yang
menggunakan sinar X-ray. Digunaka n
untuk skrining, yakni memantau
payudara wanita yang tampak sehat untuk
memastikan tidak ada kelainan. Selain
itu, mamografi juga digunakan untuk
diagnosis, untuk menyelidiki masalah
benjolan pada payudara.
Mamografi dilakukan pada wanita dengan umur lebih dari 35 tahun. Perempuan yang
berusia 35 tahun dan lebih tua harus mendapatkan mammogram setiap 1 sampai 2 tahun
dan wanita yang telah menderita kanker payudara atau masalah payudara lainnya atau
yang memiliki riwayat keluarga kanker payudara, mungkin perlu untuk mulai
mendapatkan mammogram sebelum usia 40
b. USG
Prosedur yang dapat digunakan untuk menentukan apakah benjolan tersebut merupakan
kista (kantung berisi cairan) atau massa yang solid yang merupakan kanker. USG juga
dapat digunakan untuk menemukan posisi tumor yang dikenal dan membantu memandu
dokter selama biopsi atau prosedur aspirasi. USG membantu mengkonfirmasi
penempatan jarum dengan benar
c. pemeriksaan lain: thorax foto, bone scanning, USG abdomen, MRI, CT-scan, estrogen
reseptor, dll.
4. Pemeriksaan histopatologis
a. FNAB, menggunakan jarum yang sangat tipis untuk mengambil sejumlah kecil cairan
dan potongan jaringan dari tumor.
b. biopsi terbuka

Bila terdapat kelainan pada payudaran dimana tdak jelas lesi jinak/ ganas, maka dilakukan
pemeriksaan Triple Diagnostic Procedure, yang meliputi:
1. pemeriksaan klinis (temuan klinis)
2. mammografi dan atau USG payudara
3. pemeriksaan sitologi/ FNA



Ca Mammae
kanker payudara (Carcinoma mammae) didefinisikan sebagai suatu penyakit neoplasma yang
ganas yang berasal dari parenchyma (Jaringan kelenjar payudara, Areola, Putting susu ).
Berdasarkan WHO Histological Classification of breast tumor, kanker payudara diklasifikasikan
sebagai berikut:
1. Non-invasif karsinoma
Non-invasif duktal karsinoma
Lobular karsinoma in situ
2. Invasif karsinoma
Invasif duktal karsinoma
Papilobular karsinoma
Solid-tubular karsinoma
Scirrhous karsinoma
Special types
Mucinous karsinoma
Medulare karsinoma
Invasif lobular karsinoma
Adenoid cystic karsinoma
karsinoma sel squamos
karsinoma sel spindel
Apocrin karsinoma
Karsinoma dengan
metaplasia kartilago atau
osseus metaplasia
Tubular karsinoma
Sekretori karsinoma
Lainnya
3. Paget's Disease

Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penilaian dokter saat mendiagnosis
suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat penyebaran kanker
tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun penyebaran ketempat lain. Stadium hanya
dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak ada pada tumor jinak. Untuk menentukan suatu
stadium, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan ditunjang dengan pemeriksaan penunjang
lainnya yaitu histopatologi atau PA, rontgen , USG, dan bila memungkinkan dengan CT
scan,scintigrafi, dll. Banyak sekali cara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak
dianut saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistem TNM yang
direkomendasikan oleh UICC (International Union Against Cancer dari World Health
Organization
Sistem TNM
TNM merupakan singkatan dari "T" yaitu tumor size atau ukuran tumor , "N" yaitu node atau
kelenjar getah bening regional dan "M" yaitu metastasis atau penyebaran jauh. Ketiga faktor T,
N, dan M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan
dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai
berikut:
T (tumor size), ukuran tumor:
T 0: tidak ditemukan tumor primer
T 1: ukuran tumor diameter 2 cm atau kurang
T 2: ukuran tumor diameter antara 2-5 cm
T 3: ukuran tumor diameter > 5 cm
T 4: ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau dinding dada
atau pada keduanya, dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan
atau ada benjolan kecil di kulit di luar tumor utama
N (node), kelenjar getah bening regional (kgb):
N 0: tidak terdapat metastasis pada kgb regional di ketiak/aksilla
N 1: ada metastasis ke kgb aksilla yang masih dapat digerakkan
N 2: ada metastasis ke kgb aksilla yang sulit digerakkan
N 3: ada metastasis ke kgb di atas tulang selangka (supraclavicula) atau pada kgb
di mammary interna di dekat tulang sternum
M (metastasis), penyebaran jauh:
M x: metastasis jauh belum dapat dinilai
M 0: tidak terdapat metastasis jauh
M 1: terdapat metastasis jauh
Setelah masing-masing faktor T, N, dan M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian digabung
dan akan diperoleh stadium kanker sebagai berikut:
Stadium 0: T0 N0 M0
Stadium 1: T1 N0 M0
Stadium II A: T0 N1 M0/T1 N1 M0/T2 N0 M0
Stadium II B: T2 N1 M0 / T3 N0 M0
Stadium III A: T0 N2 M0/T1 N2 M0/T2 N2 M0/T3 N1 M0
Stadium III B: T4 N0 M0/T4 N1 M0/T4 N2 M0
Stadium III C: Tiap T N3 M0



Ada beberapa pengobatan kanker payudara, yaitu:
Mastektomi
Mastektomi adalah operasi pengangkatan payudara. Ada 3 jenis mastektomi (Hirshaut &
Pressman, 1992):
Modified Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara, jaringan
payudara di tulang dada, tulang selangka dan tulang iga, serta benjolan di sekitar ketiak.
Total (Simple) Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara saja, tetapi bukan
kelenjar di ketiak.
Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan sebagian dari payudara. Biasanya disebut
lumpectomy, yaitu pengangkatan hanya pada jaringan yang mengandung sel kanker, bukan
seluruh payudara. Operasi ini selalu diikuti dengan pemberian radioterapi. Biasanya
lumpectomy direkomendasikan pada pasien yang besar tumornya kurang dari 2 cm dan
letaknya di pinggir payudara.
Radiasi
Penyinaran/radiasi adalah proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker dengan
menggunakan sinar X dan sinar gamma yang bertujuan membunuh sel kanker yang masih tersisa
di payudara setelah operasi (Denton, 1996). Efek pengobatan ini tubuh menjadi lemah, nafsu
makan berkurang, warna kulit di sekitar payudara menjadi hitam, serta Hb
dan leukosit cenderung menurun sebagai akibat dari radiasi.
Kemoterapi
Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker atau sitokina dalam bentuk pil cair
atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker melalui
mekanismekemotaksis. Tidak hanya sel kanker pada payudara, tapi juga di seluruh tubuh
(Denton, 1996). Efek dari kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut
rontok karena pengaruh obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi



DAFTAR PUSTAKA

Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Soetomo Surabaya. 2010. Pedoman Diagnosis dan Terapi
Bag/SMF Ilmu Bedah. Surabaya.