A RTIGO A RT I C L E 5 7 0

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 20(2):570-579, mar- a b r, 2004

Culpa da vtima: um modelo para perpetuar
a impunidade nos acidentes do trabalho
Guilty victims: a model to perpetuate
impunity for work-related accidents
1
Pro g rama de Ps-gra d u a o
da Engenharia de Pro d u o,
Ce n t ro de Referncia em
Sade do Tra b a l h a d o r,
Un i versidade Metodista de
P i ra c i c a b a ,P i ra c i c a b a , Bra s i l .
2
De p a rtamento de Me d i c i n a
Pre ve n t i va e Social,
Un i versidade Estadual de
Ca m p i n a s , Ca m p i n a s , Bra s i l .
3
De p a rtamento de Sade
P b l i c a , Faculdade
de Medicina de Bo t u c a t u ,
Un i versidade Es t a d u a l
Pa u l i s t a , Bo t u c a t u , Bra s i l .
C o r re s p o n d n c i a
Rodolfo An d rade
Go u veia Vi l e l a
Pro g rama de Ps-gra d u a o
da Engenharia de Pro d u o,
Ce n t ro de Referncia em
Sade do Tra b a l h a d o r,
Un i versidade Metodista
de Pira c i c a b a .
Ro d . Santa Brbara d Oe s t e -
Iracempolis Km 1,
Santa Brbara d Oe s t e , SP
1 3 4 5 0 - 0 0 0 , Bra s i l .
ra v i l e l a @ u n i m e p. b r
Rodolfo An d rade Go u veia Vilela
1
Ap a recida Mari Iguti
2
Il d e b e rto Muniz Almeida
3
A b s t r a c t
This article analyzes re p o rts and data from the
i n vestigation of seve re and fatal work - re l a t e d
accidents by the Regional Institute of Criminol-
o gy in Pira c i c a b a , So Paulo St a t e , Bra z i l .S o m e
71 accident investigation re p o rts were analyze d
f rom 1998, 1 9 9 9 , and 2000. Accidents invo l v i n g
m a c h i n e ry re p resented 38.0% of the total, f o l-
l owed by high falls (15.5%), and electric shocks
( 1 1 . 3 % ) . The re p o rts conclude that 80.0% of the
accidents are caused by unsafe acts c o m m i t t e d
by workers themselve s , while the lack of safety
or unsafe conditions account for only 15.5% of
c a s e s . Victims are blamed even in situations in-
volving high risk in which not even minimum
safety conditions are adopted, thus favoring em-
p l oy e r s i n t e re s t s . Such conclusions reflect tra d i-
tional reductionist explanatory models,in w h i c h
accidents are viewed as simple, unicausal phe-
n o m e n a , g e n e rally focused on slipups and er-
rors by the workers themselve s . Despite criticism
in recent decades from the technical and acade-
mic community, this concept is still hegemonic,
thus jeopardizing the development of pre ve n-
t i ve policies and the improvement of work con-
d i t i o n s .
Occupational Ac c i d e n t s ; Occupational Safety;
Wo rking Conditions
I n t roduo: acidentes de trabalho
e sua importncia
Os acidentes do trabalho constituem fenmeno
de mltiplas facetas. Sua ocorrncia costuma
t ra zer tona no mnimo a face existencial, a
tcnica e a jurdica. Ou seja, simultaneamente
ao drama existencial que produz para vtimas,
f a m i l i a res e pessoas prximas, os acidentes
costumam ser seguidos de iniciativas tcnicas
visando a compreenso de suas causas e po-
dem ensejar aes tambm na esfera judicial.
Segundo estimativas e dados da Org a n i z a-
o In t e rnacional do Trabalho (OIT), no plano
mundial, os acidentes do trabalho causara m
em 1994 um total de 335 mil mortes em aciden-
tes tpicos, que se somam a um total de 158 mil
m o rtes por acidentes de trabalho durante o tra-
jeto e 325 mil mortes por doenas re l a c i o n a d a s
ao tra b a l h o, que totalizam 818 mil mortes no
ano de 1994. Alm desses dados estima-se que
o c o r rem anualmente 250 milhes de acidentes
e 160 milhes de doenas ocupacionais
1
.
Segundo os ltimos dados do Instituto Na-
cional de Se g u ridade Social (INSS), no ano de
2000 ocorre ram no pas 343.996 acidentes e
3.094 mortes por acidente de trabalho para u m a
populao segurada pela Consolidao das
Leis Trabalhistas (CLT) de 20.374.176, o que re-
p resenta uma proporo de incidncia de aci-
dente de trabalho de 1,68 por 100. A taxa de le-
talidade no ano foi de 9,0 mortes por mil aci-
A CULPA NOS ACIDENTES DO TRABALHO
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Cad. Sade Pbli ca, Rio de Janeiro, 20(2):570-579, mar- a b r, 2004
dentes e a taxa de mortalidade ficou 15,2 mor-
tes por 100 mil tra b a l h a d o res re g i s t rados pela
C LT
2
. Os coeficientes de 2000 mostram que o
Brasil est com taxa de mortalidade por aci-
dentes de trabalho acima da mdia dos pases
da Amrica Latina, que ficou em 13,5/100 mil,
s perdendo para a os pases da sia 23.1/100
mil e da frica que de 21/100 mil, segundo o
ltimo levantamento da OIT, que tomou como
base os dados do ano de 1994
1
.
No Brasil, parte dos acidentes do tra b a l h o
que resultam em morte e leses aos tra b a l h a-
d o res so objeto de investigao pelos rg o s
da Se c re t a ria de Se g u rana Pblica (Polcia Ci-
vil). No entanto, a despeito de sua import n c i a
no que tange a iniciativas de re s p o n s a b i l i z a o
civil e penal, essas investigaes tm sido pou-
co exploradas enquanto fonte de inform a e s
s o b re os acidentes do trabalho gra ves e fatais.
As investigaes do Instituto de Cri m i n a l s-
tica (IC) so efetuadas a partir de solicitao
das Delegacias de Polcia que instauram inqu-
rito policial quando ocorrem os acidentes gra-
ves e fatais do tra b a l h o, visando a apurar re s-
ponsabilidade criminal. Segundo o Manual da
Se c re t a ria de Se g u rana Pblica do Estado de
So Pa u l o, alm da abert u ra do In q u rito Po l i-
cial, o delegado que coordena as inve s t i g a e s
d e ve re g i s t rar o Boletim de Ocorrncia, com o
h i s t rico dos fatos; comparecer ao local; ouvir
o trabalhador acidentado e testemunhas; in-
q u i rir e ve rificar junto ao empregador o cum-
p rimento de normas de sade e segurana no
t ra b a l h o. Cabe ao delegado solicitar inve s t i g a-
o do IC para apurao das causas do ocorri-
do e quando for o caso, o laudo do Instituto M -
dico Legal
3
.
O IC, por intermdio de seu re p re s e n t a n t e
t c n i c o, comparece ao local da ocorrncia para
i n vestigao das causas do acidente do tra b a-
l h o, emitindo laudo tcnico, que ir subsidiar o
delegado na apurao dos fatos e encaminha-
mento do inquri t o. Aps a fase de inquri t o
na Delegacia de Polcia, o caso encaminhado
p a ra a Justia, que, de posse das inform a e s
d i s p o n veis d prosseguimento aos pro c e s s o s.
O interesse no acompanhamento e inve s t i g a-
o dos acidentes gra ves e fatais foi-nos des-
p e rtado a partir das experincias desenvo l v i-
das no Pro g rama de Sade do Trabalhador de
P i racicaba, a contar de 1998. Qu a t ro acidentes
f a t a i s, dois do setor de papel e papelo e dois
da construo civil, foram investigados pelo
Pro g rama de Sade do Trabalhador de Pira c i-
caba, ensejando os pri m e i ros contatos com os
laudos do IC despertando ateno para a im-
p o rtncia da Se c re t a ria de Se g u rana Pblica,
tanto como fonte de informaes como na a p u-
rao de responsabilidades dos empre g a d o re s
e seus re p resentantes na gerao de acidentes
do tra b a l h o.
Alguns casos foram objeto de inspeo de
campo quando tivemos a oportunidade de
c o n f rontar os laudos com informaes obtidas
no local de ocorrncia dos acidentes. Alm de
e n t revistas com os acidentados, com a equipe
e familiares foi possvel acessar outros docu-
mentos como Atas de CIPAS, processos admi-
n i s t ra t i vos dos rgos oficiais, como do Pro g ra-
ma de Sade do Trabalhador de Piracicaba e do
Mi n i s t rio do Trabalho e Em p re g o, alm de re-
g i s t rar as condies de trabalho por meio de
f o t o g ra f i a s. Usando-se a aplicao do Mtodo
de rvo re de Causas (ADC) foi possvel con-
f rontar os laudos oficiais com outra abord a-
gem, demonstrando de modo mais detalhado
as distores e simplificaes resultantes da
concepo monocausal conforme consta de
pesquisa de Vilela
4
.
Concepes de acidentes
A anlise de acidentes sempre influenciada
pela viso ou compreenso do analista acerc a
desses eve n t o s. No entanto, nem sempre os va-
l o res ou pontos de vista implcitos numa deter-
minada concepo so claramente assumidos
ou compreendidos por esse mesmo analista.
A prpria idia da existncia de uma deter-
minada concepo de acidente associada a cada
p roposta de anlise pode causar estra n h eza tal
a freqncia com que essas propostas so enun-
ciadas como tcnicas asspticas ou neutra s.
O que o acidente? Como ele descrito em
cada uma das diferentes concepes ou e s c o-
las de pensamento existentes? Nos prximos
p a r g rafos busca-se apresentar esboo de re s-
posta a essas questes.
In i c i a l m e n t e, pode-se afirmar que pre d o-
mina, no Brasil e no mundo, a compreenso de
que o acidente um evento simples, com ori-
gens em uma ou poucas causas, encadeadas de
modo linear e determ i n s t i c o. Sua abord a g e m
p rivilegia a idia de que os acidentes decorre m
de falhas dos opera d o res (aes ou omisses),
de intervenes em que ocorre desrespeito
n o rma ou pre s c rio de segurana, enfim, a t o s
i n s e g u ro s originados em aspectos psicolgi-
cos dos tra b a l h a d o re s. Os comportamentos so
Vilela RAG et al.
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Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 20(2):570-579, mar- a b r, 2004
c o n s i d e rados como frutos de escolhas livres e
conscientes por parte dos opera d o re s, ensejan-
do responsabilidade do indivduo. A dimenso
c o l e t i va aparece associada com noo de cul-
t u ra de segurana, compreendida como soma
dos comportamentos dos indivduos.
Essa abordagem associa-se a propostas de
gesto da segurana e da sade que enfatizam
a vigilncia e o recenseamento desses atos in-
s e g u ros ou abaixo do padro, a adoo de pu-
nies ou recompensas em caso de descumpri-
mento ou de adeso s re g ras e a idia da re s-
ponsabilidade individual. A cultura de segu-
rana seria construda com a adoo de estru-
t u ras hierrquicas e disciplina rgida. Em al-
guns casos a referncia ao modelo de org a n i z a-
es militares e instituies totais explcita.
Com pequenas difere n a s, s veze s, apenas
de nfase segundo o autor, essa forma de con-
ceber o acidente recebe denominaes como:
c e n t rada na pessoa
5
, paradigma tradicional
6 , 7
,
p a radigma burocrtico da Sade e Se g u rana
8
,
c e n t rada no erro
9
. Segundo Ll o ry
6 , 7
, essa a
nica forma de conceber o acidente que alcan-
ou o status de paradigma, no sentido dado
por Kuhn ao term o.
In f e l i z m e n t e, quando se trata de apre s e n t a r
o u t ras concepes de acidentes pre d o m i n a m
d i f e renas entre os autore s. A seguir, de modo
re s u m i d o, apresenta-se algumas das pro p o s t a s
de sistematizao desse tema que esto pre-
sentes na litera t u ra .
Reason
5
classifica duas concepes de aci-
dentes como sendo da engenharia e a o rg a-
n iz ac i on a l. A concepo da engenharia enfati-
za a quantificao da probabilidade de eve n t o s
ou aspectos associados, e as falhas de concep-
o ensejando o surgimento de propostas de
sistemas de gesto de segurana e da sade no
t rabalho e de melhoria das interfaces de tro c a
de inform a e s. Ab o rdagens de confiabilidade
que privilegiam clculos de probabilidade so
apontadas como exemplos desse enfoque. Essa
f o rma de conceber o acidente mostra-se pouco
difundida no Brasil, sendo praticamente ine-
xistentes experincias e publicaes que a te-
nham adotado, sobretudo como instru m e n t o
p a ra abordagens de acidentes.
Na concepo organizacional, Reason
5
c o n-
s i d e ra que o erro muito mais conseqncia do
que causa e que suas origens estariam em condi-
es latentes, incubadas na histria do sistema.
O modelo de acidente organizacional pro-
posto por Reason
5
enfatiza o fato do acidente
a p resentar origens latentes, associadas s es-
colhas estratgicas adotadas desde sua con-
cepo e s polticas de gesto assumidas. O
autor critica as anlises de acidentes que re s-
t ringem-se identificao de falhas humanas
que ocorrem nas proximidades da leso e do
acidente pro p riamente dito porque eles tm
pouca importncia para a pre ve n o. Se g u n d o
e l e, a gesto da segurana e da sade passa a
recomendar medidas pr-ativas e a busca de
re f o rmas contnuas do sistema, como por e x e m-
p l o, as estratgias de qualidade.
Apesar da referncia viso de Pe r row
1 0
nessa proposta, a teoria do acidente normal ou
sistmico d origem a uma concepo de aci-
dente que tem vida prpria e adotada sobre-
tudo em estudos de desastres ocorridos em sis-
temas tcnicos complexo s, com conseqncias
que estendem-se muito alm dos muros da or-
ganizao em si. Na viso de Pe r row, nesse tipo
de sistema, sempre haver interaes de natu-
reza inesperada, complexas, incompre e n s ve i s
em tempo real para os opera d o res e capazes de
d e s e n c a d e a r, de modo irre ve r s vel, o pro c e s s o
acidental. O acidente normal no por ser fre-
q e n t e, mas sim por ter origem em pro p ri e d a-
des inerentes ao sistema.
Alm da referncia ao modelo de gesto do
e r ro, acima citado, Hollnagel
9
cita dois outro s :
o da g e sto do desvio de desempenho e o da
g e sto da variabilidade de desempenhos.
A gesto do desvio do desempenho destaca
a idia de desvio, que teria origens em causas
manifestas e latentes a serem geri d a s, tanto pe-
la busca de sinais ou avisos de sua existncia,
quanto pela sua supre s s o. O termo desvio
usado para indicar mudana tanto em re l a o
ao que esperado e, port a n t o, previamente co-
nhecido como, por exemplo, uma norma ou p a-
d r o, como em relao ao habitual, entendido
de modo equivalente ao trabalho real ou ativi-
dade desenvolvida pelos opera d o re s. O aciden-
te compreendido principalmente como sinal
de disfuno no sistema sociotcnico. enfati-
zada a necessidade de estender a anlise alm
dos limites dos aspectos causais situados nas
p roximidades do acidente pro p riamente dito e
de suas conseqncias. Ao citar explicitamente
as causas latentes, o autor sugere que a viso
a p resentada por Reason tambm situa-se no
m a rco dessa concepo.
A tcnica de anlise de acidentes dita r-
vo re de causas adota como um de seus pri n c i-
pais pilares de sustentao o conceito de va ri a-
o, apresentado de modo muito prximo des-
sa viso, apesar da nfase que d ao fato de que
a definio de va riaes deve basear-se na no-
o de trabalho real, e no em norm a s, re g ra s
ou pre s c ri e s. Alis, essa caracterstica que
p e rmite sua utilizao e interpretao de mo-
do diferente deste, ou seja, como ponto de par-
tida para demanda de anlises complementa-
A CULPA NOS ACIDENTES DO TRABALHO
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Cad. Sade Pblica, Rio de Janei ro, 20(2):570-579, mar- a b r, 2004
res que sirvam de lastro, por exemplo, para a
c o m p reenso de comportamentos humanos
a p a rentemente irracionais ou inusitados quan-
do ol hados sem a p e r s p e c t i va do nativo, ou
seja, a compreenso daqueles que vivem o co-
tidiano do sistema.
A terc e i ra concepo proposta por Ho l l n a-
gel
9
dita da gesto da va riabilidade de desem-
p e n h o s, destaca contribuies de abord a g e n s
c o g n i t i vas rompendo com a leitura que v o er-
ro sempre como evento negativo. A va ri a b i l i d a-
de do trabalho tanto pode ser negativa como
p o s i t i va. No caso de sistemas scio-tcnicos
a b e rtos que alcanaram bons desempenhos
em termos de segurana e confiabilidade, essa
va riabilidade mostra-se associada, sobre t u d o,
aos componentes humanos, sendo fort e m e n t e
influenciada pela compreenso dinmica da
atividade em todos os seus momentos. Em ou-
t ras palavra s, trabalhar implica a adoo de es-
t ratgias cognitivas de gesto da atividade: do
pl anejamento execuo. As re p re s e n t a e s
mentais do que vai ser e do que est sendo fei-
to so influenciadas por aspectos do tempo ( h o-
ra do dia, i d a d e dos componentes etc.), da
h i s t ria do indivduo, dos grupos e da empre s a
a que se vincula, como das caractersticas tc-
nicas e organizacionais do sistema e do contex-
to scio-poltico-econmico em que esse est
i n s e ri d o. Assim que a compreenso de um
ru d o, por exemplo, pode ser diferente para um
n ovato e um trabalhador experiente; ou para
um membro de equipe de empresa contra t a d a
e trabalhador da contratante que atua h anos
naquele setor.
O erro um dos sinais que orienta a com-
p reenso da equipe acerca do que est ocorre n-
d o, do controle ou no da atividade, em cada
m o m e n t o. De acordo com esse enfoque, sua
ocorrncia re vela que a re p resentao mental
da atividade tanto dos objetivos (o que faze r ) ,
seja do como faze r, no est em consonncia
com a re a l i d a d e. Distanciou-se dela. No entan-
t o, os procedimentos usados para elaborar e
atualizar esse modelo mental, enfim, o prpri o
modelo adotado, foram exatamente os mesmos
usados nas situaes sem acidente. De acord o
com Hollnagel,
9
as origens dessa va ri a b i l i d a d e
podem ser identificadas e monitora d a s.
Essa forma de pensar o trabalho leva a c o m-
p reender o acidente como indicador da ru p t u-
ra da compreenso da atividade, do compro-
misso cognitivo usado pelos opera d o res na g e s-
to da atividade. No entanto, embora o aciden-
te nos mostre o momento em que ocorre a ru p-
t u ra, ele no nos permite compreender em que
consiste esse compro m i s s o. Pa ra desve n d - l o,
t o rna-se necessria a realizao de anlises
c o m p l e m e n t a re s, entre elas, a da prpria ativi-
d a d e.
Discutindo as abordagens do fator humano
na Sade e Se g u rana, Neboit
1 1
d e s c re ve qua-
t ro enfoques, a saber: da uni causalidade, da
m u l t i c a u s a l i d a d e, a sistmica e da confiabili-
dade humana. Segundo Neboit, o surg i m e n t o
da multicausalidade re p resentou ro m p i m e n t o
com a viso reducionista acerca de acidentes, e
s e rviu de base para o surgimento das compre-
enses sistmicas e da confiabilidade humana
que alarg a ram o permetro da compre e n s o
desses fenmenos. Segundo ele, a viso sist-
mica estaria re p resentada, sobre t u d o, por con-
t ribuies que ro m p e ram com a noo de Er-
gonomia de Posto de Trabalho intro d u z i n d o
idias como as de Confiabilidade e Erg o n o m i a
de Si s t e m a .
Por sua vez, o enfoque da confiabilidade
humana centra-se no estudo da evoluo tec-
nolgica e organizacional, explorando aspec-
tos como os da mediao simblica e da com-
p l e x i d a d e, e tambm do modo como as cin-
cias humanas abordam o acidente.
Esses dois ltimos enfoques apresentam l e i-
t u ra que parece associar aspectos das vises de
Reason e Hollnagel, acima expostas, sem per-
der de vista a forma como o fenmeno aciden-
te abordado na Ergonomia (sobretudo na
Frana) e por escolas das cincias humanas.
Uma perspectiva que tambm associa as-
pectos de diferentes escolas apresentada por
Ll o ry
6 , 7
. Seu modelo psicoorganizacional de
acidentes no perde de vista a importncia da
c o m p reenso de aspectos tcnicos pre s e n t e s
em acidentes, mas ressalta sua insuficincia
p a ra a compreenso desses eve n t o s. O aciden-
te apontado como potencialmente re ve l a d o r
de aspectos da histria da org a n i z a o, sobre-
tudo daqueles relacionados s suas ori g e n s,
que estavam incubados ou adorm e c i d o s. A di-
menso subjetiva reconhecida tanto em nve l
individual, quanto no das relaes hori zo n t a i s
e ve rticais estabelecidas historicamente nas si-
tuaes de tra b a l h o. Ou seja, ressalta-se a ne-
cessidade de explorar tanto aspectos conjun-
t u ra i s, ditos sincrnicos, como aqueles cons-
t rudos ao longo da histria de vida das pes-
soas e da org a n i z a o, ditos diacrnicos.
No Brasil, o modelo explicativo monocau-
sal centrado na culpa da vtima vem se man-
tendo intocvel no meio tcnico industri a l ,
em meios acadmicos mais conserva d o res e
em organismos oficiais como mostra re m o s
neste estudo, mesmo aps inmeras crticas
publicadas nas dcadas de 80 e 90
1 2 , 1 3 , 1 4 , 1 5
.
Esta manuteno silenciosa no seria uma
demonstrao de que este modelo conven i e n-
Vilela RAG et al.
5 7 4
Cad. Sade Pbl ica, Ri o de Janeiro, 20(2):570-579, mar- a b r, 2004
te e interessante para esconder as ve rd a d e i ra s
causas dos acidentes do tra b a l h o ?
Recente campanha da Co n f e d e rao Na-
cional da In d u s t ria (CNI) repete em folhetos e
c a rt a zes o contedo das mensagens dos cart a-
zes das dcadas de 70 e 80. Um deles mostra
uma mo embaixo de um martelo de uma p re n-
sa mecnica sem proteo na zona de ri s c o
( p o rtanto uma mquina desprotegida, com zo-
na de prensagem aberta, cara c t e rizando situa-
o de risco gra ve e iminente que deve ria ser
p roibida de operar) com dize res: At e no ao
t rabalhar com pre n s a s !
1 6 , 1 7 , 1 8
.
Nesse estudo explora-se o contedo de an-
lises de acidentes do trabalho gra ve s, conduzi-
das por organismo tcnico policial. A questo
c e n t ral do estudo re f e re-se identificao de
concepes de acidentes adotadas e de implica-
es associadas s concluses dessas inve s t i g a-
e s. Antes disso, apresenta-se bre ve relato de
estudos que exploraram o mesmo tema com ba-
se em anlises conduzidas no mbito de empre-
s a s, publicaes, material de divulgao dito de
preveno de acidentes e discurso de vtimas de
acidentes atendidas em instituio pblica.
Fonte de informaes e mtodo
Em contato formal com o IC de Piracicaba, ob-
t i vemos acesso a 104 laudos produzidos para
i n vestigao de causas de acidentes ocorri d o s
e n t re (data) e (data) na cidade de Piracicaba e
em alguns municpios vizinhos. O material foi
fornecido na forma de gravao eletrnica ( C D ) ,
cujos textos no vieram acompanhados de in-
f o rmaes complementares como fotogra f i a s,
cpias dos Boletins de Ocorrncia e outros do-
cumentos como cpia das CATs etc. Dos laudos
f o rnecidos foram selecionados 71 casos de aci-
dentes gra ves e fatais do trabalho para estudo,
pois os demais no eram relacionados ao tra-
balho ou estavam incompletos, impossibilitan-
do o estudo.
Os casos selecionados foram distri b u d o s
segundo a localidade onde ocorreu a leso e
c a u s a s, conforme concluses emitidas nos lau-
d o s. Eles foram classificados quanto categori a
da atividade econmica do empre e n d i m e n t o
em que ocorreu o acidente, causa externa da le-
so segundo a Classificao In t e rnacional de
Doenas 10
a
verso (CID-10)
1 9
e segundo ti-
pologia proposta por Monteau
2 0
, sendo distri-
budos em grupos 1 e 2. Nesta diviso, os aci-
dentes pertencentes ao Grupo 1 ocorrem em si-
tuaes de risco evidente, cujos fatores de ri s c o
esto presentes de modo habitual no pro c e s s o
de trabalho e que podem ser facilmente identi-
ficados por meio de simples inspeo. J os aci-
dentes do Grupo 2 necessitam de conjuno de
f a t o res que no ocorrem de modo habitual e de
tcnicas mais apuradas para investigao de
c a u s a s, como entrevistas aos opera d o re s, ob-
s e rvao das atividades de trabalho etc.
O modelo de laudo, as descries dos aci-
dentes e as concluses re l a t i vas a causas do
e vento foram comparados com as concepes
de acidentes apre s e n t a d a s, de modo a possibi-
litar identificao da concepo presente no
modelo de investigao adotado na In s t i t u i o.
Alguns casos selecionados so apresentados e
d i s c u t i d o s.
R e s u l t a d o s
A maioria dos laudos re f e riam-se a acidentes
o c o r ridos na cidade de Piracicaba, que re s p o n-
de por 41,0% dos eve n t o s, seguida das cidades
Figura 1
Cartaz de segurana campanha do SESI/SENAI, 2000.
Detalhe: cartaz mostra a mo do trabalhador sendo
p rensada ao ingressar na zona de operao do
equipamento. A mquina desprotegida permite o
acesso da mo na zona de risco, em desacordo com as
n o rmas atuais de proteo (Norma Regulamentadora
n
o
12 do Ministrio do Trabalho e Emprego, e Norm a
Brasileira da ABNT). O cartaz induz a uma culpabilizao
transferindo a responsabilidade para o operador.
A mquina sem proteo pode ser operada desde
que o operador preste ateno, tome cuidado.
A CULPA NOS ACIDENTES DO TRABALHO
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Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 20(2):570-579, mar- a b r, 2004
de Ara ras (17,0%), Limeira (12,7%), Ameri c a n a
(5,6%) e Rio das Pe d ras (4,2%). As demais 11 ci-
dades da regio totalizaram 14 casos do con-
j u n t o. Tal situao pode ser explicada pelo
maior contingente de tra b a l h a d o res e maior
densidade econmica das cidades plo com-
p a radas com as vizinhas.
A distribuio dos casos de acordo com a
atividade econmica do empreendimento em
que ocorreu o acidente, mostra que os ra m o s
de atividade que apresentam maior fre q n c i a
de casos so os da indstria de produtos ali-
mentcios e de bebidas, com 16,9% dos casos,
seguido do setor da construo civil, com 1 5 , 5 % .
Em seguida, surge o setor de fabricao de pa-
pel e celulose, que responde por 11,2% do uni-
verso estudado. Destaca-se ainda o fato de que
o setor da indstria de tra n s f o rmao re s p o n-
de por 41 casos, o que equivale a 58,0% das o c o r-
r n c i a s, enquanto que outros grupos de ativi-
dade econmica, como o setor pri m rio (agr-
cola e extra t i vo), respondem por 11,2% e o se-
tor de comrcio e servios por 15,5% dos casos.
As causas externas das leses foram agru p a-
das segundo a CID-10
19
. Podemos observar que
as mquinas, exceto as agrcolas, re s p o n d e m
por 38,0% das ocorrncias em estudo. A queda
de altura responde por 15,5% das ocorrncias e
os acidentes causados por corrente eltrica re s-
pondem por 11,3% dos casos. Em seguida, sur-
gem os acidentes causados por equipamento
agrcola incluindo tra t o res com 8,5% dos casos.
A Tabela 1 mostra a distribuio das con-
cluses das anlises em termos de causa apu-
ra d a. Dos 71 casos inve s t i g a d o s, quarenta, ou
seja 56,3%, foram atribudos a atos inseguro s
cometidos pelos tra b a l h a d o re s. Por sua vez, 17
casos (24,0%) foram atribudos a atos insegu-
ros cometidos pelos tra b a l h a d o res e seus men-
t o re s. A falta de segurana ou condio insegu-
ra de trabalho responde por 11 casos, re p re s e n-
tando 15,5%. Observa-se que a meno aos
atos inseguros seja do trabalhador acidentado
e/ou dos mentore s, responde por um total de
80,3% do unive r s o.
A presena de campo denominado c a u s a
a p u ra d a no modelo de laudo adotado nas in-
vestigaes no parece ser fruto de acaso. A
mesma expre s s o, no singular, foi adotada du-
rante anos em modelo de anlise de acidente
recomendado em norma re g u l a m e n t a d o ra do
Mi n i s t rio do Trabalho e Em p rego e em norm a
b ra s i l e i ra re f e rente investigao de acidentes
do tra b a l h o. Sua presena em laudos do IC su-
g e re que o modelo adotado tenha encontra d o
i n s p i rao nessas fontes. As concluses re d i g i-
das com uso das noes de atos e condies in-
s e g u ra s, ou seja, as mesmas adotadas dura n t e
anos no campo da Sade e Se g u rana do Tra-
b a l h o, reforam essa idia.
Por si s, esses elementos j permitem afir-
mar que a concepo de acidente subjacente a
essas anlises a mesma anteri o rmente des-
c rita como c e nt rada na pessoa, gesto do er-
ro, paradigma tradicional ou burocrtico da
sade e segurana no tra b a l h o. O uso do singu-
lar na denominao do campo causa apura d a
re vela a natureza simplista com que se v o aci-
d e n t e. De s c ries sucintas, re s t ri n g i n d o - s e
quase que exc l u s i vamente desestabilizao
do sistema e s origens da leso confirmam es-
sa afirm a o.
Discutindo implicaes de anlises que a t ri-
buem o acidente a comportamentos dos ope-
ra d o re s, Lima & Assuno
2 1
( p. 95), afirm a m :
no a concluso quanto aos atos inseguro s
que leva pre veno baseada em mudanas de
atitude e de comport a m e n t o, mas sim a concep-
o racionalista de que o comportamento hu-
mano determinado exc l u s i vamente pela cons-
cincia e que, p o rt a n t o, o acidente decorre da
falta de conscincia do risco.
Ou t ro autor que tambm destaca a inade-
quao da concepo de ser humano pre s e n t e
nas prticas tradicionais de segurana Ll o ry
6
( p. 150). Re f e rindo-se a seus colegas engenhei-
ro s, ele afirma: os engenheiros esquecem o me-
d o, a incert e z a , o sofrimento, a incapacidade de
manter a ateno a todos os instantes, os perigos
da agre s s i v i d a d e , s ve ze s , da violncia, eles des-
conhecem as frustra e s , o mal-estar, a desmobi-
lizao subjetiva. Eles concebem o homem
com um ser sem corpo ou sem moral re s p o n d e n-
do essencialmente aos impera t i vos das sanes e
ou aos atra t i vos de uma re c o m p e n s a . . ..
Essa incapacidade de compreender e incor-
p o rar a concepo de homem, contempornea
da evoluo dos conhecimentos, aparece como
Tabela 1
F reqncia, porcentagem e porcentagem acumulada de acidentes de trabalho
tpicos graves e fatais, analisados pelo Instituto de Criminalstica de Piracicaba
segundo a concluso causa apurada.
Classificao Q u a n t i d a d e % % acumulada
Ato inseguro 4 0 5 6 , 3 5 6 , 6
Ato inseguro do trabalhador 1 7 2 4 , 0 8 0 , 3
e/ou dos mentore s
Falta de segurana 1 1 1 5 , 5 9 5 , 8
O u t ros no conclusos 3 4 , 2 1 0 0 , 0
To t a l 7 1 1 0 0 , 0
Vilela RAG et al.
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Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 20(2):570-579, mar- a b r, 2004
um dos maiores problemas de anlises de aci-
dentes baseadas na concepo tradicional de
Sade e Se g u rana. Uma das conseqncias
mais perversas associadas a essas anlises a
adoo de leituras acerca dos comport a m e n t o s
humanos presentes nos acidentes que sistema-
ticamente desconsideram o contexto ou situa-
o em que ocorrem. En t re os aspectos no
a b o rdados nessas anlises pode-se citar: (a)
atividade que estava sendo desenvolvida, a in-
cluda as noes de pre s c ri e s, objetivo s, re-
cursos disponibilizados, os aspectos tempo-
ra i s, sua va riabilidade normal e incidental etc. ;
(b) influncias do contexto externo ao sistema,
como urgncia de pedidos de forn e c e d o re s,
exigncias de legislao etc.; (c) va riaes do
estado psquico dos tra b a l h a d o re s, inclusive
aquelas re f e rentes a aspectos da gesto da ati-
v i d a d e, como a ansiedade decorrente de difi-
culdades na resoluo de problemas etc.
Estudando a tipologia dos acidentes quan-
to sua complexidade e possibilidade de iden-
tificao das causas durante inve s t i g a o, con-
f o rme proposto por Binder & Almeida,
2 2
u t i l i-
zamos a descrio encontrada nos laudos e ob-
s e rvamos que dos 71 casos 37 podem ser en-
q u a d rados como pertencentes a acidentes do
Grupo 1, re p resentando 52,0% do total, en-
quanto que 18 casos podem ser enquadra d o s
como do Grupo 2, re p resentando 25,5%, e 16
casos no permitem uma classificao pre c i s a
por falta de informaes complementare s.
Esses achados reforam a necessidade de
aes de vigilncia e de promoo sade dos
t ra b a l h a d o res nos segmentos pro d u t i vo s, com
ateno aos fatores causais de maior re l e v n-
cia como mquinas e equipamentos, queda de
a l t u ra e acidentes com eletri c i d a d e.
A presena de tais fatores causais re ve l a
que no contexto local e regional os pro b l e m a s
clssicos de segurana do trabalho no esto
e q u a c i o n a d o s, persistindo processos e condi-
es de elevado ri s c o, com a maioria dos casos
(52,0%) classificados como do Grupo 1 de Mo n-
teau, ou seja, acidentes com re l a t i va facilidade
p a ra identificao de suas causas, por meio de
inspees simples, em situaes onde fla-
g rante e visvel o desrespeito s re g ras mnimas
de segura n a .
Discusso: atribuindo culpa e abrindo
caminho para a impunidade
Os casos apresentados a seguir podem ser con-
s i d e rados como emblemticos de inve s t i g a-
es que adotam a concepo tradicional de
sade e segura n a .
Acidente: trabalhador ferido na regio do
pescoo com a ponta da lmina de uma ro a-
d e i ra de mato tipo costal motorizada. A lmina
rompeu-se ao atingir uma pedra conforme a t e s-
ta o exame peri c i a l .
C o nc l us o : do observado e do re l a t a d o, a
causa do acidente deu-se em funo de uma so-
matria de atos i nc o ns eq e nt e s, a saber:
utilizao inadequada do equipamento,
uma vez que o local no pro p c i o, dada a ex i s-
tncia de pedras de cobert u ra ;
o p e rar o equipamento sem a proteo devi-
da da ferramenta de cort e ;
no utilizar o cinto de apoio re c o m e n d a d o ;
utilizar a ferramenta no recomendada pe-
lo fabricante (faca dupla metlica).
Do exposto conclui-se que o acidente ocor-
reu em funo de atos inseguros cara c t e r i z a d o s
por negligncia e imprudncia, p o t e n c i a l i z a d o s
pela inobservncia por parte dos mentores e fis-
c a l i z a d o res no cumprimento das normas re g u-
l a m e n t a d o ras e no obedecimento das instrues
de operao e manuseio ditadas pelo fabrican-
t e . Era o que havia a re l a t a r (Fonte: Su p e ri n-
tendncia da Polcia Tcnica e Cientfica
2 3
) .
Esta a re p roduo de concluso de um
dos laudos que foram objeto desta pesquisa,
numa situao caracterstica em que se imputa
culpa ao acidentado por decises que no es-
to ao seu alcance. Como feito habitualmen-
te esse tipo de trabalho na empresa? Que as-
pectos organizacionais e individuais modelam
ou determinam a forma de faz-lo? Quem e s-
c o l h e o local em que ele ser executado? Po r
acaso existe terreno isento de pedras? Qu e m
decide o tipo de ferramenta a ser usada na exe-
cuo da tarefa? E por acaso existe lmina de
ao disponvel no mercado que seja inquebr-
vel, resistente a impactos desta natureza? O
ambiente de pro d u o, especialmente no Bra-
sil, um terreno definido, de antemo imposto
por relaes hierrquicas rgidas e relaes de
t rabalho essencialmente autori t ri a s.
Chama a ateno o fato de que em gra n d e
n m e ro de casos, mesmo reconhecendo a e x i s-
tncia de vrias situaes de risco evidentes
no local de tra b a l h o, a concluso enftica em
a t ribuir culpa s vtimas: c e rt if icou-se que a
referida obra no obedecia os critrios mnimos
exigidos pelas Normas Re g u l a m e n t a d o ras de
Se g u rana e Medicina do Trabalho ... e s p e c i f i-
camente no tocante a trabalhos em altura s ,
sendo observa d o : ausncia de tapumes fro n-
tais para isolamento de tra n s e u n t e s . . . rea de
t rabalho conturbada e impedida emprego de
poucas e estreitas pranchas de tbuas nos an-
daimes presena de entrelaamento de tbuas
nos andaimes sem critrio tcnico de sustenta-
A CULPA NOS ACIDENTES DO TRABALHO
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Cad. Sade Pbli ca, Rio de Janeiro, 20(2):570-579, mar- a b r, 2004
o apoios instveis de andaimes, tanto na
ve rtical e horizontal piso acidentado. O lau-
do conclui que o acidente deu-se em funo
dum ato inseguro por parte da vtima, c a ra c t e-
rizado por negligncia e imprudncia, p o t e n-
cializado pela inexistncia de critrios tcnicos
de segurana presentes na obra , e acima descri-
t o (Fonte: Su p e rintendncia da Polcia T c n i-
ca e Cientfica
2 3
) .
Em outro caso, dois tra b a l h a d o res desmai-
am ao acessar rea contendo gases de uma gale-
ria de esgotos, sem que fossem tomadas as me-
didas mnimas de segurana como ve n t i l a o
forada ou fornecimento de proteo indivi-
dual, com suprimento de ar extern o, falta de
m o n i t o ramento do ambiente etc., a concluso
t a x a t i va alegando que o acidente causado por:
ato inseguro caracterizado por imprudncia e
negligncia por parte da vtima e seus mentore s ,
pela inexistncia de poltica preventiva a aciden-
tes do trabalho, sinalizao de alertas e cuidados,
n o r m a s ,p rocedimentos e treinamentos alusivo s
a este tipo de atividade (Fonte: Su p e ri n t e n d n-
cia da Polcia Tcnica e Cientfica
2 3
) .
Consideraes finais os laudos
e suas concluses
Os laudos fornecidos para anlise na forma de
CD re p re s e n t a ram limites para estudo mais
aprofundado, uma vez que no permitiam a c e s-
so a outras informaes que pudessem eluci-
dar questes como o resultado das leses, aci-
dentes leva ram a bito, existncia ou no de
vnculo formal de emprego dos tra b a l h a d o re s
acidentados etc. Mesmo com estas limitaes,
o estudo re vela que as mquinas esto envo l v i-
das na gnese da maioria dos acidentes gra ve s
e fatais na re g i o, seguidos dos acidentes cau-
sados por queda de altura e choques eltri c o s,
o que confirma estudos recentes sobre causa
de acidentes gra ves e fatais
2 4
.
Apesar das limitaes das informaes a p re-
sentadas para estudo, o acesso aos dados obti-
dos pela Se c re t a ria de Se g u rana Pblica, c o n s-
titui uma importante fonte de inform a e s,
que podem ser teis para investigao e vigi-
lncia em sade do tra b a l h a d o r, especialmente
p a ra os acidentes gra ves e fatais.
Em todos os casos a concluso apre s e n t a d a
m o s t ra-se circ u n s c rita a acontecimentos situa-
dos nas proximidades da leso e do acidente
p ro p riamente dito. Pior ainda, atribuindo a es-
ses fatos papel determinante na avaliao do
p rocesso causal.
Em todos eles ve rifica-se a repetio de re-
ferncias a comportamentos i n a d e q u a d o s,
no re c o m e n d a d o s, omisses ou simil are s
definidos com base em padro fruto de ideali-
zao do analista acerca de qual d e ve ria ser o
c o m p o rtamento seguro naquela situao. A
adeso da vtima a esse padro tomada co-
mo obri g a t ria e inaltervel em todas as situa-
es e contextos, como se a mera suposio de
sua existncia re p resentasse condio neces-
s ria e suficiente para a adeso dos tra b a l h a-
d o re s. Ou seja, independentemente de mu-
danas no desenvolvimento da atividade e no
estado fisiolgico e psicolgico dos indivduos
que a re a l i z a m .
Esses achados mostram que as anlises
adotam a perspectiva tradicional apontada em
d i versos momentos nesse art i g o, que entende
os acidentes como fenmenos simples e uni-
c a u s a i s, resultando em concluses que descar-
regam nos tra b a l h a d o res as re s p o n s a b i l i d a d e s
pelos acidentes do tra b a l h o. Estas concluses
sero utilizadas em eventuais processos de re s-
ponsabilidade civil e penal com favo re c i m e n t o
dos interesses dos empre g a d o re s.
Me rece destaque o uso da idia de ato inse-
g u ro para configurao sistemtica da culpa da
vtima nos casos de acidentes do tra b a l h o.
Co n s t ruiu-se ento um modelo conveniente e
til para a descara c t e rizao da culpa do em-
p regador ou de seus pre p o s t o s, mantendo-se
deste modo um clima de impunidade em re l a-
o aos acidentes do tra b a l h o. Cabe destaque o
fato de que nossa teoria jurdica no acidente de
t rabalho assenta-se na responsabilidade subje-
t i va, baseada na necessidade de demonstra o
de culpa do empregador para dar fundamento
aos processos civil e criminal. Segundo os C-
digos Civil e Penal Bra s i l e i ro s, no cabe re p a ra-
o civil ou processo penal quando o acidente
t i ver ocorrido por culpa exc l u s i va da vtima
ou nas hipteses de caso fortuito ou de fora
maior
2 5
.
Do ponto de vista da pre ve n o, as conclu-
ses emitidas reforam a idia e a cultura em
vigor de que as medidas cabveis para se evi-
tar n ovas ocorrncias devem ser centradas na
mudana do comportamento dos tra b a l h a d o-
re s, para que estes prestem mais ateno, to-
mem cuidado etc., permanecendo intocadas
as condies, processos de tra b a l h o, ativida-
des e meios pro d u t i vos que so assim natura-
lizados assumidos como peri g o s o s.
Em b o ra este estudo no tenha explorado as
razes da escolha desse modelo de anlise por
p a rte do IC de Piracicaba, seus achados apon-
tam para a necessidade de se investir na capa-
citao e reciclagem dos profissionais desse
instituto no tocante s concepes e mtodos
de investigao de acidentes do tra b a l h o, bem
Vilela RAG et al.
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Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 20(2):570-579, mar- a b r, 2004
como na aproximao e tentativa de art i c u l a-
o de aes conjuntas com as Se c re t a rias de
Se g u rana Pblica e os rgos re s p o n s veis pe-
la vigilncia em Sade do Tra b a l h a d o r.
A pequena reviso apresentada na intro d u-
o deste texto sobre concepes de acidentes,
pode ser tomada como sugesto de contedos
que pre c i s a riam ser abordados em proposta de
f o rmao de tcnicos re s p o n s veis pela con-
duo desse tipo de inve s t i g a e s.
Ou t ras pesquisas necessitam ser efetuadas
p a ra entender a contribuio das inve s t i g a e s
de causas e suas re p e rcusses na apurao de
responsabilidades junto aos inquritos pro m o-
vidos pela Se c re t a ria de Se g u rana Pblica,
bem como as re p e rcusses destes inquri t o s
nas polticas de sade e segurana adotadas
pelas empre s a s.
R e s u m o
Neste artigo analisam-se os laudos e dados obtidos das
i n vestigaes de acidentes gra ves e fatais do tra b a l h o
efetuadas pelo Instituto de Criminalstica (IC), Re g i o-
nal de Pira c i c a b a . Fo ram analisados 71 laudos de aci-
dentes ocorridos em 1998, 1999 e 2000. Os acidentes
e n vo l vendo mquinas re p resentam 38,0%, seguido pe-
las quedas de altura (15,5%) e em terc e i ro lugar os
causados por corrente eltrica (11,3%). Os laudos con-
cluem que 80,0% dos acidentes so causados por a t o s
i n s e g u ro s cometidos pelos tra b a l h a d o re s ,e n q u a n t o
que a falta de segurana ou condio insegura re s-
ponde por 15,5% dos casos. A responsabilizao das v-
timas ocorre mesmo em situaes de elevado risco em
que no so adotadas as mnimas condies de segu-
ra n a , com re p e rcusso favo r vel ao interesse dos em-
p re g a d o re s . Ob s e rva-se que estas concluses re f l e t e m
os modelos ex p l i c a t i vos tra d i c i o n a i s , re d u c i o n i s t a s ,
em que os acidentes so fenmenos simples, de causa
n i c a ,c e n t rada via de re g ra nos erros e falhas das pr-
prias vtimas. A despeito das crticas que tem re c e b i d o
nas duas ltimas dcadas no meio tcnico e acadmi-
c o, esta concepo mantm-se hegemnica pre j u d i-
cando o desenvolvimento de polticas pre ve n t i vas e a
melhoria das condies de tra b a l h o.
Acidentes de Tra b a l h o ; Se g u rana do Tra b a l h o ;C o n d i-
es de Tra b a l h o
C o l a b o r a d o re s
R. A. G. Vilela elaborou e redigiu o corpo do art i g o. A.
M. Iguti participou da reviso da pri m e i ra verso do
a rtigo; I. M. Almeida contribuiu em re l e i t u ra s, mu-
danas na discusso inicial e acrscimos na verso fi-
nal do manuscri t o.
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Recebido em 12/Ma r / 2 0 0 3
Verso final re a p resentada em 29/Se t / 2 0 0 3
Ap rovado em 23/Ou t / 2 0 0 3