Msuri paliative n starea terminal

Tratarea simptomelor rmne o prioritate n evoluia final a cancerelor. Totui, pe

msur ce starea general se agraveaz, cauzele simptomelor devin tot mai complexe i
neclare, limitndu-se capacitatea de tratare.
Pacientul cu cancer n stadiu terminal nu va fi forat s mnnce, iar manevrele
terapeutice agresive de restabilirea a aportului alimentar nu sunt indicate. ecizia ine
cont de preferinele pacientului deoarece s-a demonstrat c n faza terminal
suplimentarea caloric nu are un impact deosebit asupra supravieuirii i calitii vieii.
!e va insista mai mult pe ameliorarea simptomelor dominante " durere, somnolen,
vrsturi, insuficien sfincterian, iar aportul alimentar va trece n plan secundar.
#xplicarea situaiei i implicarea pacientului i a familiei sale n deciziile terapeutice
amelioreaz stresul psi$ologic resimit. Principiile etice care stau la baza practicii
clinice, incluznd ngri%irea paliativ sunt&
- respectul autonomiei pacientului, se refer la procesul de a-l a%uta n stabilirea
celei mai bune terapii pentru el. Pentru a realiza acest lucru, este nevoie de informarea
complet a pacientului cu privire la tratament, efecte secundare i efecte benefice.
- minimalizarea efectelor secundare, presupune evitarea oricror practici ce pot
compromite calitatea vieii. !e vor evita testele diagnostice i msurile terapeutice care
nu au nici un fel de rol clinic real.
- benifiscena, ceea ce nseamn a a%uta pacientul s decid n favoarea procedurilor
benefice, dar care s nu-i perturbe confortul vieii.
- justiia " utilizarea %ust i ec$itabil a resurselor disponibile.
'(devrul) spus cu blndee reprezint cel mai bun exemplu a acestor principii, esena
comunicrii cu pacientul i familia sa. *nformaiile oferite +i cele solicitate de pacient,
pe parcursul evoluiei cancerului vor varia i se vor adapta pe msur ce pacientul a%unge
n faza terminal. -omunicarea nu implic doar transmiterea de informaii, ci i
susinere emoional.
.edicul care ngri%ete pacieni n starea terminal va trebui s rspund la cea mai
frecvent ntrebare care i se pune 'ct timp mai are de trit/). -el mai bun rspuns este
explicarea n termeni simplii a semnificaiei fiecrui semn care apare& modificri
respiratorii, modificarea culorii pielii, somnolena etc. (ceste explicaii au rolul de a
a%uta familia n decizia asupra timpului care le-a mai rmas de petrecut mpreun cu
pacoboseal, durere, nelinite, agitaie sau delir, respiraie zgomotoas sau ncrcat.
(propierea decesului se asociaz cu astenie marcat, fatigabilitate intens, somnolen,
scderea apetitului i ng$iirea dificil a medicaiei +se pierde reflexul de
deglutiie,. ientul i a dorinei de a-i lua rmas bun.
NGRIJIRILE PALIATIVE SI TERMINALE
medicina

INGRIJIRILE PALIATIVE SI
TERMINALE
Ingrijirile paliative reprezinta ingrijirile necesare
in fazele ireversiile in care !ala n" mai rasp"nde la
tratament"l c"rativ# Ingrijirile paliative "rmaresc
c!materea simpt!mel!r care afecteaza starea
generala a !l $%$&$$& nav"l"i' asa c"m ar fi
d"rerea' dispneea' varsat"rile' an!re(ici' slairea in
gre"tate' an(ietatea' depresia si declin"l#
Ingrijirile terminale
reprezinta ingrijirile care se acorda
bolnavilor in fazele de sfarsit ale
bolilor, dinaintea mortii.
Ingrijirile paliative si
terminale sunt importante pentru
mf, deoarece majoritatea bolnavilor
vor sa moara acasa. De aceea majoritatea bolnavilor ajunsi in acest stadiu
refuza internarea sau daca sunt internati in spital solicita externarea.
Cele mai frecvente boli care ajung in faza ireversibila sunt:
a. Fibrozele pulmonare, insuficienta pulmonara
b. Insuficienta cardiaca, miocardopatiile
c. Cirozele hepatice
d. Glonerulonefritele cronice, sindromul nefrotic, insuficienta
renala cronica
e. oala !ar"inson, scleroza in placi, dementele
f. Cancerul pulmonar, cancerul gastric, cancerul hepatic,
limfoamele, etc.
#. Ingrijirile paliative. Ingrijirile paliative pun urmatoarele problema:
$. %tabilirea diagnosticului de faza ireversibila
. Comunicarea acestui lucru bolnavului si familiei
ALTE )*+,MENTE
T,M*RILE VE-I+ALE
Vindecarea !lil!r c" aj"t!r"l cristalel!r
Viermi intestinali
Medicina legala
PRIN+IPIILE PSI.*TERAPIEI PRIN
PARA)*/
A)EN*M,L )E PR*STATA
ANTI+*RPII
An!malii ale meta!lism"l"i &idr!salin in
ins"ficienta cardiaca
+it!t!(icitatea !(igen0dependenta
ARTR*-ELE INTERVERTE1RALE
Searc&
C. $sigurarea unui sfarsit demn
D. Combaterea simptomelor care afecteaza calitatea vietii
&. Ingrijirea si alimentatia bolnavului
F. %ustinerea psihica a bolnavului si a familiei
G. 'espectarea autonomiei bolnavului
(. 'espectarea bolilor in vigoare
I. Colaborarea cu familia
). Colaborarea cu ceilalti factori interesati
$. %tabilirea diagnosticului de faza ireversibila, sau de faza incurabila,
reprezinta o etapa foarte importanta in evolutia unei boli cronice,
deoarece ea anunta moartea bolnavului. De aceea diagnosticul de faza
incurabila trebuie stabilit cu mare atentie, daca se poate de mai multi
medici. De multe ori acest diagnostic se stabileste de specialistii care au
ingrijit bolnavul respectiv. *neori diagnosticul trebuie stabilit de mf care
este bine sa solicite ajutorul specialistului respectiv. De multe ori
diagnosticul de faza ireversibila este sugerat chiar de bolnav, sau de
apartinatori.
Diagnosticul de faza ireversibila este un diagnostic evolutiv care se
stabileste treptat, si se bazeaza pe lipsa de raspuns a bolnavului si chiar
pe agravarea bolii in pofida tratamentului administrat. Daca la acesta se
mai adauga si varsta foarte inaintata a bolnavului, diagnosticul de faza
ireversibila devine si mai plauzibil.
Dupa unii autori, in aparitia metastazelor cerebrale, a ascitei maligne, a
pleureziei maligne, sau a dispneei de repaus care nu cedeaza la
tratament, speranta de supravietuire a bolnavului nu depaseste + luni. Iar
in cazul meningitei canceroase, a pericarditei maligne sau a metastazelor
hepatice cu icter, speranta de supravietuire a bolnavului nu depaseste ,
luni de zile.
. Comunicarea diagnosticului de faza incurabila. Desi si diagnosticul de
cancer, sau de ciroza, au fost niste vesti rele, diagnosticul de faza
incurabila este o veste mult mai rea, deoarece ea presupune decesul intr-
o perioada relativ scurta a bolnavului. Cu toate acestea mf trebuie sa
comunice acest lucru bolnavului si familiei. !entru a comunica
diagnosticul de faza incurabila, mf trebuie sa stabileasca mai intai daca
bolnavul ar dori sa stie acest lucru si daca este pregatit sa il afle, iar in
cazul in care bolnavul ar dori sa stie adevarul despre boala sa, mf trebuie
sa-i comunice bolnavului acest lucru cu mult tact:
a. %a caute timpul si locul potrivit
b. %a respecte sensibilitatea bolnavului
c. %a foloseasca expresii potrivite nevelului de intelegere a
bolnavului
d. %a dea dovada de atasament si de compasiune
e. %a raspunda la intrebarile bolnavului
f. %a nu excluda orice speranta a bolnavului
g. %a stabileasca obiective realiste
h. %a-l asigure pe bolnav ca va face tot ce este posibil
i. %i ca va tine seama de parerile bolnavului.
C. $sigurarea unui sfarsit demn. Desi boala este incurabila si nu se mai
poate face nimic pentru a opri evolutia bolii, bolnavul are dreptul la un
sfarsit demn. Dupa cum se arata in Codul de deontologie medicala,
bolnavul incurabil trebuie tratat cu aceeasi grije si atentie ca si ceilalti
bolnavi. Iar dupa cum se arata in Declaratia privind drepturile
pacientului, orice persoana are dreptul la o ingrijire umana si de a muri
in demnitate.
D. Combaterea simptomelor care afecteaza calitatea vietii
bolnavului. Deoarece faza incurabila este de obicei intovarasita de niste
simptome care afecteaza grav calitatea vietii bolnavului, chiar daca
evolutia bolii de fond nu mai poate fi influentata, mf trebuie sa faca tot
ce este posibil pentru a combate aceste simptome si a face viata
bolnavului cat mai suportabila.
a. Combaterea durerii. Durerea este prezenta in foarte multe boli
ireversibile si aproape la toti bolnavii cancerosi.
Durerea poate fi de tip visceral sau de tip somatic.
Durerea poate avea intensitati diferite. Intensitatea durerii a fost
impartita in #. grade, de la lipsa durerii si pana la durerea chinuitoare,
insuportabila:
. - Fara durere, relaxare, expresie calma
#-/ - Durere minima, usor stresat, expresie tensionata
,-0 - Durere usoara, miscari retinute, grimaze
1-+ - Durere moderata, gemete, agitatie
2-3 - Durere severa, tipete
4-#. - Durere chinuitoare, tipete, agitatie
5ratamentul durerii se face in trepte in functie de intensitatea
durerii si de raspunsul ei la tratament:
- 5reapta intaia: Durerea usoara sau moderata care nu a mai
fost tratata anterior, se va face cu paracetamol, cu aspirina,
brufen, diclofenac, piraxicam, vioox, etc.
- 5reapta a doua: Durerea usoara sau moderata, care nu
cedeaza la medicamentele anterioare, va putea fi tratata cu
opioide usoare, asa cum ar fi tramadolul sau codeina, sau si
ami bine in asociere cu analgezicele
- 5reapta a treia: Durerea moderata care nu a cedat la
medicamentele anterioara, precum si durerea severa sau
chinuitoare, se poate trata cu opioide puternice, asa cum ar fi
neafina, hidromafenul si pentazocinul.
!e langa medicamente, in tratamentul durerii se mai poate apela la
fizioterapie.
b. 5ratamentul dispneei. Dispneea poate fi intalnita la foarte multi
bolnavi in faza incurabila. Dupa cum arata unii autori, in 1/6 din
cazuri, dispneea este produsa de un bronhospasm, in 0.6 din
cazuri de o hipoxie, iar in /.6 din cazuri de o anemie. In
tratamentul dispneei se pot folosi bronhodilatatoare, asa cum ar fi
salbutanolul, fenoterolul si miofilinul si corticoizi, asa cum ar fi
beclametazonul si triamcinololul.
In cazul in care dispneea nu cedeaza cu bronhodilatatoare si cu
corticoizi, se poate apela la opioide, in doze mici, asa cum ar fi
morfina si hidromafenul.
c. 5ratamentul greturilor si varsaturilor, intalnite in 0/6 din bolnavii
cu cancer, se pot administra antidopaminergice, asa cum ar fi
haloperidolul si droperidolul, antihistaminice, asa cum ar fi
promethazina, antiserotoninice, asa cum ar fi dolasterenul,
pro"inetice, asa cum ar fi metoclopramidul, sau anticolinergice asa
cum ar fi scopolamina.
d. 5ratamentul constipatiei, care poate fi accentuata de imobilizarea
la pat si de tratamentul cu opioide, se poate face cu lactuloza, cu
laxativ, serina, ps7lla, galcorin si triticum, care contin fibre din
tarata de grau.
e. 5ratamentul insomniei se poate face cu
2# Ingrijirile terminale reprezinta ingrijirile din "ltima parte a fazei ireversiile' dinaintea deces"l"i#
Intrarea in faza terminala p!ate fi s"gerata de fapt"l ca !lnav"l n" se mai p!ate alimenta !ral' de t"l"rarile
de respiratie' c" &!rcait"ri' de aparitia "n!r secretii !r!faringiene a"ndente' de e(tremitatile reci' de marm!rarea
pielii' de !lig"rie si de starea de c!nf"zie si delir' care an"nta faza ag!nica a !lii' care p!ate d"ra 304 zile#
In aceasta faza trebuie asigurata alimentatia si hidratarea bolnavului, pe
sonda nazogastrica, sau prin perfuzii. De asemenea trebuie asigurata
respecarea conditiilor de igiena personala a bolnavului.
/. %ustinerea psihologica a bolnavului si a familiei.
a. %ustinerea psihologica a bolnavului. 8ajoritatea bolnavilor din faza
ireversibila prezinta o stare de anxietate si de depresie psihica. De
aceea bolnavul aflat in faza ireversibila trebuie sustinut psihologic de
mf. Desi nu ne putem astepta la o imbunatatire a starii de sanatate a
bolnavului, este necesara o psihoterapie de sustinere, pentru
combaterea anxietatii si a depresiei, care agraveaza starea bolnavului.
b. %ustinerea psihologica a familiei. Deoarece imbolnavirea unui
membru al familiei reprezinta un stres foarte important, iar decesul
unui membru al familiei reprezinta un stres si mai mare, mf trebuie sa
acorde importanta cuvenita si sustinerii psihologice a familiei. In acest
sens, mf trebuie sa informeze corect familia si sa o pregateasca, sa o
invete ce are de facut.
,. %ustinerea spirituala a bolnavului. Desi sustinerea spirituala a bolnavului
este necesara in toate cazurile, dar probabil ca in nici o alta situatie,
sustinerea spirituala a bolnavului nu este mai necesara ca in fazele terminale
ale vietii. !entru ca in nici o alta situatie a vietii bolnavul nu este mai tentat
sa se intrebe asupra semnificatiei vietii si a mortii.
De aceea mf trebuie sa il asculte pe bolnavul care abordeaza aceste
probleme. %a il ajute sa inteleaga sensurile profunde ale vietii si ale mortii.
In acest sens, ar fi bine ca mf sa colaboreze cu preotul, cu psihiatrul si cu
psihologul.