Norma de Diagnostico y Tratamiento de Neurologia y Neurocirugia

MINISTERTO DT, SALUD Y DPORTT,S
l\,4inisterio de Salud
V Deportes
NonMAS IIE IIncNOSTICO
Y TnnTnMENTO MEIIICO
IIE
NEuROtociI Y NEUROcIRUG|I
INASES
1 Neurologa y Neurociruga
NormasdeDiagnstico y Tratamiento Mdico
Norma N 1
TUMORES INTRACRANEALES
(CIE10 C71 D33)
I. Definicin
Las neoplasias cerebrales se definen como lesiones expansivas benignas o malignas, cu-
yas clulas se multiplican de manera irrestricta y forman una masa dentro de la cavidad
craneal, que pueden afectar crneo, meninges, vasos sanguneos, glndulas endcrinas,
nervios craneales y tejido cerebral.
Incidencia
25% de todas las lesiones malignas
22% del total de tumores en los nios
46 por 100.000 habitantes (incidencia anual)
15 por 100.000 de los tumores primarios
20% por metstasis
Tipos mas frecuentes segn la edad
Nios
- Astrocitoma cerebeloso
- Meduloblastoma
- Ependimoma
Adultos
- Glioblastoma multiforme
- Meningiomas
- Gliomas
- Neurofibromas
- Adenoma hipofisiario
Adultos mayores
- Glioblastoma multiforme
- Metstasis
II. Etiologa
Congnita
Adquirida
III. Clasificacin
Segn el tejido de origen y publicada por la Organizacin Mundial de la Salud en 1979.
Neuroepitelial
Astrocitos.- Astrocitoma
Oligodendrocitos - Oligodendroglioma
Clulas ependimarias y de plexo coroideo.- Ependimoma y papiloma del plexo coroideo
Neurologa y Neurociruga 2
Neuronas.- Ganglioglioma, gangliocitoma y neuroblastoma
Clulas pineales.- Pineocitoma y pineoblastoma
Clulas pobremente diferenciadas.- Glioblastoma multiforme
Clulas embriognicas.- Meduloblastoma
Meninges
Meningioma
Meningioma maligno
Melanoma menngeo
Clulas de las Vainas Nerviosas
Neuroma (neurilemoma/Schwannoma)
Neurofibroma
Vasos sanguneos
Hemangioma
Hemangioblastoma (enfermedad de Von Hippel-Lindau)
Clulas germinativas
Germinoma
Teratoma
Tumores originados en malformaciones
Craneofaringioma
Quiste dermoide
Quiste epidermoide
Quiste coloideo
De Glndula Pituitaria anterior
Adenoma pituitario
Adenocarcinoma
Extensin local de tumores adyacentes
Cordoma
Tumor del glomus yugular
Condrosarcoma
Cilindroma
IV. Manifestaciones clnicas
Dficit neurolgico
Cefalea
Nuseas
Vmitos
Convulsiones
Papiledema
Alteraciones mentales
V. Diagnstico
Clnico, laboratorial y de gabinete
VI. Exmenes complementarios
Tomografa computarizada con y sin contraste
Radiografa de crneo y otros segmentos
Resonancia magntica con y sin contraste
E.E.G. y mapeo cerebral (de acuerdo a criterio mdico)
Centellografa sea
Angiografa cerebral
Potenciales evocados
Biopsia
VII. Tratamiento mdico
Sintomtico:
Analgsicos: Metamizol 1 ampolla IM IV PRN
Corticoterapia: Dexametasona 4 a 8mg IV c/ 6 - 8 horas
Anticonvulsivante: Fenitoina 50 a 100mg IV lento c/ 6- 8 horas
Diurticos: ver manejo de crneo hipertensivo
Especfico:
Radioterapia
Quimioterapia
Acelerador lineal
VIII. Tratamiento quirrgico
Exresis del tumor
IX. Complicaciones
Dficit neurolgico
Epilepsia
Recidiva
X. Criterios de hospitalizacin
Todo paciente en quin se sospeche una lesin ocupativa intracraneal y/o hipertensin
intracraneal, debe ser hospitalizado para su estudio integral y tratamiento medico qui-
rrgico.
XI. Criterios de alta mdica
Recuperacin clnica del paciente
Estabilizacin del dficit neurolgico
XII. Recomendacin
Asistencia mdica temprana
Control regular por las especialidades correspondientes
Fisioterapia y rehabilitacin
Norma N 2
EPILEPSIA
(CIE10 G40, G41)
I. Definicin
Afeccin crnica de diferentes etiologas, caracterizada por la repeticin de crisis epilp-
ticas asociadas eventualmente a otros sntomas clnicos.
II. Etiologa
Idioptica (primaria)
Sintomtica (secundaria)
III. Epidemiologa
Los estudios epidemiolgicos demuestran que la prevalencia de la epilepsia en los
pases desarrollados es alrededor del 5 al 7 por mil habitantes, mientras que en los
pases menos desarrollados es 5 veces ms; en Bolivia existen 120.000 epilpticos
aproximadamente.
Crisis epilptica, es toda crisis cerebral producida por una descarga neuronal excesiva.
La crisis epilptica no es sinnimo de convulsin. No todas las convulsiones son epi-
lpticas y la mayor parte de las crisis no son convulsiones.
IV. Clasificacin
Crisis generalizadas
- Tnicas, clnicas, tnico-clnicas
- De ausencia
Solo con prdida de la conciencia
Complejas: con movimientos tnicos, clnicos o automatismos breves
- Sndrome de Lennox-Gastaut
- Epilepsia mioclnica juvenil
- Espasmos infantiles (Sndrome de West)
- Atnicas (astticas, acinticas)
Crisis Parciales focales
- Simples (sin prdida del estado de alerta o alteracin en la funcin psquica)
Motoras originadas en el lbulo frontal (tnicas, clnicas, tnico-clnicas.
Jacksonianas, epilepsia benigna de la infancia, epilepsia parcial continua).
Somatosensoriales o sensoriales especiales (visuales, auditivas, olfatorias,
gustativas, vertiginosas).
Vegetativas
Psquicas puras
- Complejas (con trastorno de la conciencia)
Se inician como crisis parciales simples y progresan hasta afectar el estado de
conciencia.
Con trastorno de la conciencia desde el inicio.
Sndromes epilpticos especiales
- Mioclonas y crisis mioclnicas
- Epilepsia refleja
- Afasia adquirida con trastorno convulsivo
- Crisis febriles y otras(de la lactancia y la infancia)
- Crisis histricas
V. Manifestaciones clnicas
La anamnesis es fundamental, se debe poner nfasis en los antecedentes heredofamiliares
(facomatosis), hbitos del paciente (alcoholismo), alteraciones adquiridas (meningitis, TB.
cisticercosis); tambin investigar la presencia de trastornos repetitivos, transitorios y
prdromos. Es importante diferenciar las crisis parciales de las generalizadas, como la
secuencia de sus fenmenos, la fecha de la ltima crisis y los tratamientos efectuados.
Crisis Generalizadas.- Clnicamente se caracterizan porque hay prdida de la concien-
cia, con fenmenos motores generalizados o bilaterales, ms o menos simtricos y des-
carga vegetativa masiva. En el electroencefalograma hay descargas paroxsticas genera-
lizadas, hipersincrnicas y simtricas de causa desconocida; aunque se mencionan facto-
res genticos, metablicos, txicos, lesiones difusas. como causa de estas crisis.
Crisis tnico-clnicas Contraccin muscular sostenida de unos 20 segundos, termi-
na en movimientos clnicos que afectan a todo el cuerpo y que duran alrededor de un
minuto.
Crisis tnicas Contraccin tnica de aproximadamente medio minuto de duracin.
Crisis mioclnicas Brusca sacudida de ambas extremidades provocadas por la
estimulacin luminosa intermitente.
Ausencias
- Ausencias simples, donde nicamente hay trastorno de la conciencia.
- Ausencias complejas, donde al trastorno de conciencia se agregan otros fenme-
nos posturales y sensitivos.
Crisis atnicas Prdida del tono postural, provocando la cada del enfermo
Crisis cinticas Prdida del movimiento sin hipotona, con afectacin de la conciencia
Crisis parciales Las crisis parciales son aquellas en las que las manifestaciones clnicas
y electroencefalogrficas estn circunscritas a una parte de la corteza cerebral.
Crisis parciales con semiologa elemental
- Con sntomas motores
- Con sntomas sensoriales
- Con sntomas vegetativos
- Formas mixtas
Crisis parciales con semiologa compleja o elaborada
Trastornos aislados de conciencia Pseudoausencias del lbulo temporal
Con sintomatologa psicomotora (automatismos) Tipo orofaringea, gestual,
ambulatoria
Con sintomatologa psicosensorial Ilusiones y alucinaciones paroxsticas, repetitivas
y transitorias, patologa psiquiatrca.
Con sintomatologa afectiva En las que se presentan crisis de angustia, de risa, de
terror
Con sintomatologa cognitiva Dismnsicos, trastornos ideatorios. EEG por descargas
unilaterales o bilaterales en la regin frontotemporal.
Crisis parciales secundariamente generalizadas Posteriores a cualquiera de las va-
riedades de crisis parciales
VI. Diagnstico
VII. Diagnstico diferencial
Crisis psquicas
Crisis hipxicas
Crisis metablicas
Crisis hpnicas
VIII. Exmenes complementarios
Electroencefalograma (EEG), constituye el procedimiento ms importante en el diag-
nstico de la epilepsia. Nos permite conocer el sitio de origen de la descarga anormal.
Las tcnicas de monitorizacin continua son de utilidad en los casos que no se han
podido aclarar con la electroencefalografa convencional y la digital, estos son:
- Video EEG intrahospitalario
- Video EEG ambulatorio
- EEG durante el sueo y en otras actividades
- Cassette EEG ambulatorio, es la tcnica ms til puesto que permite un registro
continuo de la actividad electroencefalogrfica durante 24 o ms horas, en el am-
biente habitual del paciente.
- EEG con privacin de sueo
Tomografa computarizada con sin contraste
Resonancia magntica con sin contraste
Laboratorio:
- Qumica sangunea
- LCR
- Pruebas especficas
Pruebas psicolgicas
IX. Tratamiento mdico
Es el nico vlido para el mayor grupo de pacientes, consiste en administrar la mnima
cantidad de frmacos que sea suficiente para controlar las crisis. Cada frmaco tiene una
dosis ptima, la que debe ser monitorizada determinando los niveles plasmticos.
Recomendaciones importantes:
La administracin debe ser diaria y disciplinada
La sustitucin de un frmaco por otro debe ser paulatina
La eficacia de la medicacin no debe ser evaluada antes de un mes de su administracin
Despus del control de la crisis, no se debe suspender la medicacin de tres a cinco
aos
Si la crisis se repite, el riesgo de recidiva es elevado
En lneas generales no se debe iniciar tratamiento antiepilptico despus de una pri-
mera crisis
Difenilhidantona (DFH)
Dosis 4 a 7 mg/kg/dia VO
Concentracin plasmtica teraputica 10 a 20 ug/ml.
Carbamazepina (CBZ)
Medicamento de primera lnea en las crisis parciales, tambin empleado en convulsio-
nes generalizadas
Dosis 10 a 30 mg/kg/da VO
Valproato (VPA)
Es un medicamento de primera lnea en las crisis generalizadas convulsivas y no
convulsivas, como las ausencias
Primidona (PMD)
Fenobarbital (FB)
Diazepam (vida media corta)
Dosis 0.5 mg/kg/da, IV, VO, rectal
Nitrazepan.
Dosis 0.5 a 1 mg/kg/da
Clonazepan
Dosis 0,06 a 0.3 mg/Kg/da VO
Concentracin plasmtica teraputica 0.013 a 0.072 ug/ml
Nuevos Antiepilpticos (de acuerdo a disponibilidad del centro y a criterio mdico)
- Felbamato
- Lamotrigina
- Sonizaide
- Gabapentina
- Vigabatrina
- Stiripentol
- Oxcarbazepina
X. Criterios de hospitalizacin
Todo paciente en estado epilptico, con crisis repetitivas, con crisis focales o generaliza-
das y epilepsia refractaria debe ser hospitalizado.
XI. Criterios de alta mdica
Paciente controlado y/o tratado quirrgicamente y a criterio del mdico
XII. Recomendaciones
Los pacientes deben cumplir estrictamente con su medicacin y no suspender la misma
hasta que el mdico tratante indique.
ESTADO EPILPTICO
I. Definicin
Episodio de ms de 30 minutos de una actividad epilptica contina presencia de dos
o ms crisis sucesivas sin una recuperacin total de la conciencia.
Pasados 30 minutos puede aparecer una lesin neuronal en la porcin reticular de la
sustancia negra y al cabo de 45 a 60 minutos la lesin se observa en la tercera y cuarta
capa de la corteza cerebral y en las subcapas del hipocampo.
II. Epidemiologa
100.000 y 150.000 personas al ao
7% de todos los casos de epilepsia
Mortalidad del estado epilptico convulsivo 10 al 20%
La edad y etiologa son factores pronsticos
III. Etiologa
Supresin de medicacin anticonvulsivante
Toma irregular de la medicacin
Encefalopata metablica
Accidente Vsculo Enceflico
Intoxicaciones
Infecciones del SNC
TCE
Neoplasias
Se asume que la actividad epilptica contnua se debe a una disminucin del umbral de
activacin por aumento del potasio extracelular y por reduccin en la sntesis del GABA.
IV. Clasificacin
Convulsivos generalizados
No convulsivos (parcial complejo y de ausencia)
Parciales simples
En los primeros 30 minutos aparece:
Aumento de la presin arterial, frecuencia y gasto cardiaco
Aumento del flujo sanguneo cerebral
Elevacin de glicemia y cortisol
Manifestaciones motoras y descarga simptica
Hemograma completo
Qumica sangunea (glicemia, creatinina, NUS, electroltos)
Gasometra
Estudios toxicolgicos
Citoqumico de LCR
Tomografa computarizada (posterior a la crisis)
Resonancia magntica (posterior a la crisis)
VII. Criterios de hospitalizacin
Todo paciente en estado epilptico debe ser internado en UTI.
VIII. Tratamiento
Va area permeable
Va venosa con solucin salina isotnica de inicio
Diazepam
Adultos 2 mg/kg/minuto IV hasta controlar las crisis (no ms de 20 mg)
Nios 0,15 a 0,5 mg/kg IV
Lorazepan
Adultos 0,1 mg/kg/minuto IV
Nios 0,03 a 0,22 mg/kg IV
Fenitoina
Se la administra posteriormente, en una dosis de carga de 15/mg/kg IV a un ritmo
menor a 50 mg/min (4-7 mg /Kg en nios). Si las crisis continan se puede adminis-
trar una dosis adicional de 5 mg/kg.
Dexametasona 8mg IV (s el estado epilptico contina)
Fenobarbital
Adultos 100 mg/min hasta que las crisis pasen, no ms de 20 mg/kg
Nios 3 a 5 mg/kg
Midazolam en dosis elevadas de carga 0,2 mg/kg, se contina con el medicamento
diluido en solucin salina IV 0,1 a 0,4 mg/kg/h
Propofol en bolo de 2 mg/kg seguido de infusin intravenosa de 2 a 8 mg/kg/h
Si ninguno de estos medicamentos controlan la crisis, se suspende toda la medicacin, excepto
la fenitona y se usa pentobarbital en dosis de 5 mg/kg IV lento, con el paciente debidamente
controlado en UTI y luego se contina con una dosis de mantenimiento de 0,5 a 2 mg/kg/h
Epilepsia y Embarazo
Aproximadamente entre el 50 al 60% de las mujeres epilpticas que se embarazan no
sufren cambios en la frecuencia o gravedad de sus convulsiones.
Los niveles plasmticos de los anticonvulsivantes descienden
El riesgo de defectos congnitos es 2 a 3% en la poblacin total de mujeres embarazadas
y aumenta al 4 a 5% en mujeres que reciben anticonvulsivantes durante el embarazo. El
riesgo de defectos del tubo neural se incrementa con el Balproato y la politerpia y puede
reducirse administrando Folato.
Los medicamentos anticonvulsivantes no deben descontinuarse o reducirse de manera
arbitraria. La monoterapia es lo ideal.
Pequeas cantidades se excretan por la leche materna, que no afectaran al lactante.
Se debe considerar la realizacin de una ultrasonografa peridica, la amniocentesis y
la administracin de vitamina K en casos indicados.
Norma N 3
CEFALEA
(CIE10 G43, G44)
I. Definicin
La cefalea es un sntoma que afecta a la cabeza y que puede indicar la presencia de una
lesin intracraneal, una enfermedad sistmica, un problema situacional o de la personali-
dad o la combinacin de estos factores.
Se caracteriza por provocar un dolor de cabeza de diversa intensidad y frecuencia
II. Epidemiologa
La cefalea es una de las afecciones ms comunes del ser humano, se dice que no hay
persona que no haya sufrido un dolor de cabeza alguna vez. Su incidencia es mayor en la
poblacin femenina y entre la segunda a quinta dcada de la vida.
Es un problema de tipo mdico, psicolgico, econmico, laboral y social
La cefalea se ha incrementado vertiginosamente en las ltimas dcadas
Porcentajes de presentacin:
Cefalea tensional 45%
Migraa 30%
Relacionada a problemas visuales y de senos paranasales 8%
Relacionada a enfermedades sistmicas 7%
Por traumatismo craneal 3%
Por consumo de drogas 2%
Otras 1%
III. Etiologa
Vascular
Neurolgica
Traumtica
Psicgena
Tumoral
Inflamatoria
Infecciosa
Hormonal
Hereditaria
Congnita
IV. Clasificacin
Migraa
Cefalea histamnica (en racimos)
Cefalea por contraccin muscular
- Cerviconucalgia
Cefalea por neuralgias craneales
- Neuralgia de trigmino
- Neuralgia del glosofarngeo
Cefalea por patologa vascular
- Hemorragia subaracnoidea
- Hemorragia intraparequimatosa
- Insuficiencia vsculo cerebral
Cefalea por patologa tumoral
- Tumor primario
- Metstasis
Cefalea por hidrocefalia
Cefalea por procesos infecciosos
- Arteritis
- Meningitis
- Encefalitis
Cefalea psicgena o tensional (estrs emocional)
Cefalea por trastornos mdicos concomitantes
- Hipertensin arterial
- Cardiopatas
- Asma
- lcera pptica
- Obesidad
- Mal de altura
Cefalea postraumtica
- Traumatismo crneo enceflico
- Traumatismo cervical
Cefalea post puncin lumbar
Cefalea ginecolgica
- Relacin con el ciclo menstrual
- Uso de anticonceptivos orales
- Reemplazo estrognico en la menopausia
Cefalea otorrinolaringolgica
- Otalgia
- Dolor bucal, faringeo, laringeo
Cefalea oftalmolgica:
- Astenopa (cansancio visual)
- Esfuerzo visual
- Glaucoma
- Uvetis
- Diplopa
- Herpes oftlmico
Cefalea por procesos buco dentales
- Caries, infecciones, inflamaciones.
- Cambio de dentadura (nios).
- Disfuncin de la articulacin tmporo mandibular.
- Bruxismo
Cefalea por abuso de frmacos
- Aspirina
- Ergotamina
- Cafena
- Ibuprofeno
- Barbitricos
Cefalea por esfuerzo fsico
Cefalea no relacionada con el sistema nervioso central
- Tos, ejercicio, actividad sexual, ingesta de lquidos fros
Cefalea hereditaria.
Cefalea por alteraciones congnitas
Cefalea por causas externas al organismo
- Irradiacin
- Exposicin prolongada al monitor de las computadoras
- Posterior a la ingesta de alcohol
- Cambios baromtricos de la presin atmosfrica
- Dieta rica en tiramina
Cefalea idioptica
A criterio del mdico especialista se podr referir a la clasificacin de la International
Headache Society. (Cephalalgia 1988; 8 Suppl. 7: 9)
Depender de la patologa que cause la cefalea
Cefalalgia
Alteracin de la conciencia
Aura neurolgica
Irritabilidad
Dficit neurolgico
Fotofobia
Fiebre
Malestar general
Mareos, nauseas, vmitos
Combinacin de dos o ms
Cefaleas ms comunes:
Cefalea tensional
Dolor difuso en banda que aumenta a la presin, asociada a la tensin emocional y
que dura horas o das. Puede ser intermitente o continua, aumenta al final del da y
puede persistir por aos. Puede ser producida por estrs, una permanente contrac-
cin de msculos frontales, mala postura de la cabeza o contraccin mandibular.
Migraa
Muy comn, con antecedentes de problemas psicolgicos, sociales, econmicos, fami-
liares, caracterizada por dolor pulstil unilateral. Se inicia en la niez o edad adulta tem-
prana. Afecta al 10% de la poblacin, dos veces ms frecuente en la mujer y tiene un
gran componente familiar (70 % de los pacientes). Puede acompaarse o no de aura.
Cefalea en Racimos (Cluster Headache)
Menos frecuente que la migraa, afecta ms a los varones, se inicia en la edad media.
Se caracteriza por un dolor severo unilateral alrededor de un ojo, asociado a inyeccin
conjuntival, lagrimeo, rinorrea y ocasionalmente a un sndrome de Horner transitorio, puede
durar de 10 minutos a 2 horas, con una varias crisis por da, a predominio nocturno.
VI. Diagnstico
Entre las diferentes causas que produzcan la cefalea
Rx de crneo
Rx de columna cervical
Rx de senos paranasales
Electroencefalograma
Potenciales evocados
Tomografa computarizada con o sin contraste
Resonancia magntica con o sin contraste
Laboratorio sanguneo
Laboratorio de liquido cefaloraqudeo
Dosificacin de hormonas tiroideas, hipofisiarias
IX. Tratamiento
Se deber tratar la enfermedad o causa que produzca la cefalea
Mdico
- Analgsicos
cido Acetil Saliclico 500 mg 2-4/da VO
Paracetamol 500 mg 2-4/da VO
Tartrato de Ergotamina/Cafena 1/100 mg 1-6/da VO
Naproxeno Sdico 500 mg 2-4/da VO
Sumatriptan 100 mg da, VO

Relajantes musculares, de acuerdo a criterio mdico
Antibiticos
Anticonvulsivantes
- cido Valproico 500 a 1000 mg/da VO
- Carbamazepina 400 a 1200 mg/da VO
- Fenitona 200 a 400 mg/da VO
Antidepresivos
- Aminotriptilina 10 a 100 mg/da VO
- Fluoxetina 20 a 60 mg/da VO
Sedantes
Dieta sin tiramina
Quirrgico
- Derivacin ventrculo peritoneal (hidrocefalia)
- Extirpacin tumoral
- Evacuacin del hematoma
- Resolucin de la patologa vascular (aneurisma, malformacin arterio venosa)
- Descompresin neuro-vascular
Psicolgico
- Terapia distractiva (manualidades)
- Actividad deportiva
- Apoyo psicolgico
X. Complicaciones
Secundarias a la enfermedad de base
Dependencia de medicamentos
XI. Criterios de hospitalizacin
Segn criterio del mdico especialista
XII. Criterios de referencia
Todo paciente que sufra de cefalea deber ser sometido a exmenes complementarios
para determinar el origen de la misma y deber ser referido al mdico especialista.
XIII. Control y seguimiento
El control ser peridico y de acuerdo a la evolucin del cuadro
XIV. Criterios de alta mdica
Norma N 4
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
I. Definicin
Los traumatismos craneoenceflicos (TCE), son lesiones de la cabeza y del encfalo se-
cundarias a violencia fsica, que ponen en riesgo la vida del paciente.
II. Etiologa
Accidentes automovilsticos, deportivos y de trabajo
Violencia social y blica
Abuso del alcohol y drogas
Desastres naturales
Cadas y golpes fortuitos
Maltrato infantil
III. Clasificacin
Orgnico - lesional:
- Lesiones de la piel cabelluda
- Fracturas de crneo:
Lesiones intracraneales focales
Contusin cerebral
Hematoma epidural
Hematoma subdural
Hematoma intracerebral
Higroma
- Lesiones enceflicas difusas
Edema cerebral
Conmocin cerebral
Lesin axonal difusa grave
Cefalea
Alteraciones de la conciencia
Hipertensin intracraneal
Deformaciones de crneo y cara
Lesiones de la piel cabelluda
Contusiones, laceraciones y heridas
Hemorragias, licuorraquias
Alteraciones de nervios craneales
Dficit motor y sensitivo
Dificultad respiratoria
Trastornos esfinterianos
Convulsiones
Coma
V. Diagnstico
Clnico laboratorial y de gabinete
Radiografas de crneo
Radiografa cervical y otros segmentos
Tomografa computada
Angiografa cerebral
Determinacin de agentes txicos (alcohol, drogas)
VII. Tratamiento
Inmediato
Va area permeable
Va venosa
Sonda vesical
Control del estado metablico
Analgsicos
Anticonvulsivantes
Diurticos osmticos (segn protocolo)
Antiinflamatorios (segn protocolo)
Antibiticos (segn protocolo)
Toxina antitetnica 1 ampolla IM
Tratamiento de heridas y control de hemorragias
Internacin en UTI (Glasgow menor a 10)
Tratamiento de la hipertensin intracraneal
Tratamiento del coma
Mediato
Segn la gravedad del traumatismo y su evolucin clnica podr ser, medico o quirrgico
y multidisciplinario
VIII. Complicaciones y secuelas
Coma
Hernias enceflicas
Epilepsia postraumtica
Infecciones enceflicas, respiratorias, urinarias
Defectos seos
Fstula de LCR
Hidrocefalia
Neurosis postraumtica
Dficit motor (paresia a parlisis)
IX. Criterios de hospitalizacin
Antecedente de traumatismo crneo enceflico
Prdida de conciencia
Coma
Hundimiento craneano
Dficit neurolgico
X. Criterios de referencia
Todo paciente con traumatismo crneo enceflico debe ser referido a un centro de tercer nivel
XI. Control y seguimiento
Control peridico por consulta externa
Los defectos seos y estticos pueden ser tratados posteriormente
El apoyo familiar y psicolgico es importante
XII. Criterios de alta
Luego del tratamiento del traumatismo y sus complicaciones
Las secuelas de orden esttico, anatmico y funcional de otros sistemas, requieren ser
atendidas por otros especialistas
Norma N 5
COMA
I. Definicin
El coma es la prdida prolongada de la conciencia con despertar anormal y/o disfuncin
del contenido mental. Se entiende por conciencia el estado de conexin con si mismo y
con el medio externo.
II. Epidemiologa
Su frecuencia se relaciona con las causas subyacentes.
III. Etiologa
Todas las enfermedades enceflicas y sistmicas que afecten la sustancia reticular (tallo
cerebral), tlamo o los hemisferios cerebrales en forma difusa pueden producir estado de
coma, o ser de origen multifactorial.
Causas Intracraneales (Coma neurolgico)
- Traumatismo crneo enceflico
- Hematomas intracraneales
- Patologa vascular
- Neoplsicas
- Infecciones
Causas Extracraneales
- Metablicas
- Oclusiones arteriales
- Intoxicaciones agudas (medicamentosas y de cualquier ndole)
- Alcoholismo y drogadiccin
- Endocrinas
- Insuficiencia respiratoria
- Gasto cardiaco disminuido e insuficiencia cardiaca
- Causas psiquitricas
IV. Clasificacin
De acuerdo al grado de coma:
Grado I: somnolencia, obnubilacin o estupor
Grado II: inconciencia, reflejos conservados, funciones vitales estables.
Grado III: reflejos alterados, funciones vitales inestables.
Grado IV: reflejos ausentes y funciones vitales dependientes
La anamnesis y el examen neurolgico completo son fundamentales para el diagnstico
del coma y la causa subyacente.
Escala de Glasgow (permite evaluar la evolucin del estado de coma)
VI. Diagnstico
VII. Exmenes complementarios
Tomografa computarizada
Radiografa de crneo, raquis, pulmones y otros
EEG
Resonancia magntica (en casos especficos)
Laboratorio:
- Inmediato: hemograma, glucemia, creatinina, urea y electrolitos, gasometra,
hepatograma, determinacin de txicos (si es necesario).
- Posteriomente pueden solicitarse: calcio, magnesio, fosfato, tiamina, B12, cido
folico, amilasa, cortisol, funcin tiroidea.
VIII. Tratamiento
Todo paciente en estado de coma debe ser internado en UTI.
Inmediato
- Va area permeable (aspiracin, cnula de mayo, intubacin, traqueostoma)
- Control de funcin respiratoria (oxigenoterapia, oximetra, asistencia con ambu,
coneccin a respirador, resucitacin pulmonar)
PUNTUACION APERTURA DE OJOS
Espontnea
Al estmulo verbal
Al dolor
Negativa
RESPUESTA VERBAL
Orientada
Confusa
Palabras inapropiadas
Palabras incomprensibles
Negativa
RESPUESTA MOTORA
Obedece rdenes
Localiza el dolor
Retira el miembro
Flexiona el miembro
Extiende el miembro (descerebracin)
Negativa
PUNTUACION
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
- Va venosa permeable
- Control cardiocirculatorio (control de la presin arterial, detencin de prdidas san-
guneas, evaluacin de la funcin cardiaca y resucitacin cardiaca)
- Inmovilizacin cervical (si precisa)
- Laboratorio
- Evaluacin multidisciplinaria
- Atencin de enfermedades subyacentes y complicaciones
Mediato
- En forma multidisciplinaria y segn la causa del coma.
- Fisioterapia y rehabilitacin
Todo paciente en estado de coma debe ser internado en UTI.
Todo paciente en estado de coma debe ser referido a un centro de tercer nivel.
XI. Criterios de alta
Segn la recuperacin del estado del coma, tratamiento del origen del coma y ausencia de
complicaciones.
XII. Recomendaciones
Determinar el origen del coma, tratar el mismo a la brevedad posible hasta lograr su mxi-
ma recuperacin.
Norma N 6
ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES
(CIE10 I60 I69)
Las enfermedades cerebrovasculares ocupan el tercer lugar como causa de muerte en el
mundo, despus del cncer y las cardiopatas. Son causa de morbilidad e invalidez. Su
incidencia anual es de 1 a 2 por 1.000 y su prevaleca de alrededor de 5 por 1.000.
I. Definicin
El trmino enfermedad cerebrovascular denota cualquier anormalidad del cerebro que
es resultado de un proceso patolgico de los vasos sanguneos, sean arterias, arteriolas,
capilares, venas o senos venosos, que se manifiestan ya sea como isquemia, infarto o
hemorragia cerebral.
II. Etiologa
Isqumico
- Intrnsecos al vaso: Ateroesclerosis, lipohialinosis, inflamacin, deposito de
amiloide, diseccin arterial, displasia fibromuscular, arteritis, oclusin primaria
trombtica, trombosis mural, placa ateroesclertica ulcerada, trombosis venosa,
aneurisma de aorta.
- De origen remoto: mbolos cardiacos, cardiomiopatas, fibrilacin auricular, infar-
to de miocardio, cardiopata valvular, prtesis valvular, mixoma de aurcula, embolia
paradjica, prolapso de la vlvula mitral, endocarditis bacteriana, cardiopata
chagsica, cardiopata reumtica crnica.
- Inadecuado flujo cerebral :por disminucin de la presin de perfusin o aumento
de la viscosidad sangunea: Policitemia, trombocitemia esencial, hemoglobinopatias,
trastornos de la coagulacin.
Hemorrgico
- Ruptura de un vaso en el espacio subaracnoideo o el tejido cerebral: hipertensin
arterial, aneurisma cerebral, malformacin arteriovenosa, tumores cerebrales,
angiopatia amiloide cerebral, anticoagulacin, hemorragia subaracnoidea idiopatica.
- Afecciones genticas Hemocistinuria, enfermedad de Fabry, mitocondriopatias.
III. Factores de riesgo
Hipertensin arterial
Diabetes mellitus
Cardiopatas embolizantes
Edad mayor a 50 aos
Tabaquismo
Dislipidemias
Obesidad
Sedentarismo
Antecedentes familiares
Abuso de drogas
Alcoholismo
Migraa
Desordenes hematolgicos
Anticonceptivos orales
Estrs
IV. Clasificacin
Isqumico
- Trombosis
- Embolia
- Vasoespasmo
- Ataque isqumico transitorio TIA
- Ataque isqumico en evolucin
- Ataque isqumico establecido
- Infarto cerebral
Hemorrgico
- Hemorragia por hipertensin arterial
- Hemorragia lobar intracerebral
- Hemorragia subaracnoidea (aneurisma, MAV)
- Otras
Anamnesis neurolgica, para diferenciar el tipo de accidente vascular
Depende de la etiologa y de la arteria comprometida
Cefalea
Nuseas
Vmitos
Alteracin de la conciencia
Alteracin sensitiva
Alteracin motora (monoparesia, hemiparesia, hemiplejia, cuadriplejia)
Alteracin cerebelosa
Alteracin de pares craneales
Presencia de reflejos patolgicos
Alteraciones del lenguaje
Crisis convulsivas
En los isqumicos
Manifestacin clnica progresiva o inmediata
Ataque isqumico transitorio TIA (no ms de 24 horas)
Dficit neurolgico isqumico reversible
Ataque agudo con persistencia del dficit neurolgico
Por el territorio afectado
Sndrome de la arteria carotidea
Sndrome de la arteria cerebral anterior a predominio crural
Sndrome de la arteria cerebral media con hemiplejia a predominio facio braquial
Sndrome de la arteria coroidea
Sndrome de la arteria cerebral posterior
Sndrome de la arteria vertebrobasilar
Sndrome de la arteria cerebelosa superior
Infarto cerebral
Infarto cerebeloso
Infarto de tallo cerebral
Infartos lacunares
En los hemorrgicos
Manifestacin de acuerdo a la localizacin y magnitud de la hemorragia
VI. Diagnstico
Sincope cardiognico
Infarto cardiaco
Tromboembolia pulmonar masiva
Lesiones cervicales altas
Lesin ocupativa intracerebral
Epilepsia
Hematoma subdural crnico
Hipoglicemia y otras alteraciones metablicas
Tumores
Migraa
Trastornos psiquitricos
Hemograma completo
Qumica sangunea
Electrolitos sricos
Gasometra arterial
Pruebas de coagulacin
Perfil lipidico
Pruebas de funcin heptica
Valoracin cardiolgica
Eco doppler carotdeo y de corazn
Rx de trax
Electrocardiograma
Tomografa computarizada de crneo con o sin contraste
Resonancia magntica con o sin contraste
Puncin lumbar, previo estudio de tomografa computarizada de crneo y en caso de
no existir hipertensin intracraneal para evitar enclavamientos o herniaciones cerebra-
les.
Panangiografa cerebral
Electroencefalograma y potenciales evocados
Gamagrafa cerebral con flujo sanguneo cerebral
Cuidados generales
Mantener el cuerpo en posicin horizontal con extremidades inferiores a 30 grados
Va area permeable
Va venosa permeable, si es posible catter central
Sonda vesical, control de diuresis
Vendaje elstico de extremidades inferiores
Aspiracin de secreciones
Control de la presin arterial en caso de hipertensin arterial
Evitar la hipotensin arterial en pacientes hipertensos, mantener la presin diastlica
en 90 mm
Evitar la hipotensin arterial en pacientes con isquemia cerebral
Sonda nasogstrica
Control horario de signos vitales
Control de ingeridos y eliminados
Control de crisis convulsivas (Diazepam 10mg IV a requerimiento, Fenitoina 5 mg/kg/
da dividida en tres dosis, Fenobarbital 5 mg/kg/da dividida en tres dosis)
Prevencin de escaras
Rehabilitacin por fonoaudiolgia
Apoyo psicolgico
En Isquemia:
De acuerdo a criterio del especialista y protocolos establecidos
Agentes cumarinicos (Bihidroxicumarin 75mg/da, Warfarina 2 a 15mg/da)
Heparina (bomba de infusin 800 a 1.000 unidades por hora, o bolos IV de 2.500 a
5.000 unidades cada 4 horas)
Heparina de bajo peso molecular (Enoxaparin 30mg BID SC, Alteparin 2.500 unidades
da SC )
Agentes trombolticos (activador tisular del plasmingeno 0.9 mg/kg IV administrado
en una hora y debe ser utilizado antes de las 3 horas del evento, Urokinasa, Prourokinasa,
Estreptokinasa)
Agentes antiagregantes plaquetarios (Aspirina 100mg/da, Dipiridamol 50mg TID,
Sulfinpirazona 200mg TID, Ticlopidina 250mg BID, clopidrogel 75mg/da)
Bloqueadores de canales de calcio (Nimodipino 30 a 60 mg TID)
Vasodilatadores cerebrales (Papaverina, Acetazolamida, Prostaciclina, Amyl nitrato,
Isoxsuprina, Dixido Carbnico)
Control del edema cerebral (Manitol 0.5 a 1.5 gr./kg, glicerol 1gr./kg cada 6 horas VO.
Corticoterapia, Dexametasona 4 mg cada 4 o 6 h IV
Coma barbitrico
Otros agentes (expansores plasmticos)
En Hemorragia:
Mismas medidas generales
Anticonvulsivantes
Manejo del edema cerebral
Tratamiento mdico conservador cuando el cuadro clnico sea estable y no implique
riesgo para la vida del paciente.
X. Tratamiento quirrgico
De acuerdo a criterio del especialista
- Hemorragia masiva cerebral con deterioro neurolgico y datos de enclavamiento
cerebral
- Hemorragia intracerebral con efecto de masa y desplazamiento de la lnea media
demostrada por Tomografa Computarizada.
- En aneurismas cerebrales
- En malformaciones arterio-venosas cerebrales
- Endarterectoma en casos selectivos
XI. Complicaciones
Muerte cerebral
Coma prolongado
Resangrado
Hidrocefalia
Infecciones del SNC
Encefalomalacia cerebral
Fstulas de LCR
Neumonas
lceras de decbito
Embolismo pulmonar
Broncoaspiracin
Hemorragia digestiva alta
Trombosis venosa profunda
Arritmia cardiaca
Infarto miocrdico
Infeccin urinaria
Alteraciones metablicas
Edema agudo de pulmn neurognico
Secuelas neurolgicas (hemiplejas, alteraciones del lenguaje, epilepsia, dficit focal,
alteraciones de pares craneales, incontinencia de esfnteres, alteraciones del intelecto).
XII. Criterios de hospitalizacin
Todo paciente en periodo agudo y en quien se sospeche una Enfermedad Vascular Ce-
rebral debe ser internado en UTI.
XIII. Criterios de alta mdica
Recuperacin clnica del paciente
Estabilizacin del dficit neurolgico
Ausencia de complicaciones
XIV Recomendaciones
Rehabilitacin por medicina fsica y fonoaudiologa
Control peridico en consulta externa para evitar los factores de riesgo
Apoyo psicolgico y familiar
Norma N 7
HIDROCEFALIA
I. Definicin
Es la dilatacin anormal del sistema ventricular que puede estar dada por un aumento en
la produccin del lquido cfalo raqudeo, una disminucin en la absorcin del mismo o
un bloqueo en su circulacin.
II. Etiologa
Congnita Atresia del acueducto de Silvio (la ms frecuente), malformacin de Arnold
Chiari, sndrome de Dandy Walter, encefaloceles, quistes, sndromes dismorfolgicos.
Adquirida Secundaria a una hemorragia subaracnoidea, intraventricular,
intraparenquimatosa o postraumtica, infecciones del SNC, tumores.
III. Epidemiologa
La incidencia es variable. En la hidrocefalia congnita es de 0.9 a 1.5/1000 recin nacidos
vivos
IV. Clasificacin
Hidrocefalia comunicante Dilatacin de todo el sistema ventricular por mala absor-
cin o hiperproduccin del LCR.
Hidrocefalia no comunicante Dilatacin de parte del sistema ventricular por obstruc-
cin a nivel del acueducto de Silvio, agujeros de Monro, Luska o Magendi
En el nio:
Aumento del permetro ceflico
Fontanelas abombadas y tensas
Distasis de suturas
Signo del sol naciente
Retardo del desarrollo psicomotor
Prdida de habilidades adquiridas
Irritabilidad y somnolencia (lactantes)
Clnica de hipertensin intracraneal (nio mayor)
En el adulto
Cefalea
Alteracin en la marcha
Disfuncin esfinteriana
Clnica de hipertensin intracraneal
VI. Diagnstico
Cualquier lesin ocupativa que produzca hipertensin intracraneal
Pseudotumor cerebral
Trastornos txicos y/o metablicos
Edema cerebral
Hidrocefalia exvacuo
Atrofia cortico subcortical
Meningitis
Rx de crneo
Ultrasonido transfontanelar (lactantes)
Tomografa de crneo con o sin contraste
Resonancia magntica de crneo con o sin contraste
IX. Tratamiento
Mdico
Diurticos osmticos
Acetazolamida 250 mg/12h VO.
Furosemida
Nios0,5 a 1,5 mg/kg/da (hasta 20 mg) IV
Adultos 20 a 50 mg IV
Quirrgico
Derivacin ventrculo peritoneal
Derivacin ventrculo atrial
Tercer ventriculostoma endoscpica
Ventriculostoma externa (en procesos infecciosos)
X. Complicaciones
Toda hidrocefalia progresiva no derivada es fatal
Un retardo en la derivacin puede llevar a secuelas irreversibles
Complicaciones inherentes al sistema valvular (infecciones, oclusiones)
Secuelas
Dependen del tiempo de evolucin y de la etiologa de la hidrocefalia
Todo nio con macrocefalia y/o fontanela tensas
Todo paciente con diagnstico clnico e imagenolgico de hidrocefalia
Todo paciente con hipertensin intracraneal o sospecha de hidrocefalia
XIII. Criterios de alta mdica
De acuerdo a la evolucin del cuadro y criterio del mdico tratante
XIV. Recomendaciones
Todo paciente con derivacin ventricular debe ser controlado regular y peridicamente
MALFORMACIONES CONGNITAS DEL SISTEMA NERVIOSO
Son entidades que se presentan con una falla en el desarrollo del tubo neural fundamen-
talmente (encefalocele, espina bfida, craneocinostosis, disrrafismo, malformaciones
ventriculares).
Norma N 8
ENCEFALOCELE
(CIE10 Q01)
I. Definicin
Es el defecto del tubo neural que afecta al crneo, como resultado de la herniacin de las
meninges y cerebro por cierre defectuoso de la lnea media, ms frecuentes en regin
frontal y occipital.
II. Epidemiologa
El encefalocele tiene una incidencia de 1/10 de todos los defectos del tubo neural, siendo
los factores de riesgo mltiples.
III. Clasificacin
Meningocele craneal Salida de meninges y liquido cefalorraquideo
Encefalocele craneal Protrusin del cerebro junto con las meninges, existen dos varie-
dades:
- Notencefaloceles representan el 75% y ocupan la regin occipital
- Encefaloceles sincipitales, 25% y ocupan rbitas y regin frontonasal
Depende de las estructuras nerviosas comprometidas
V. Diagnstico
VI. Diagnstico diferencial
Con las diferentes malformaciones congnitas
Ultrasonido
Rx de crneo y cara
Resonancia magntica
Laboratorio de LCR.
Control obsttrico en pacientes de riesgo (estudio de lquido amnitico que demues-
tra elevacin de alfa-feto-protenas y acetil colinesterasa).
VIII. Tratamiento
El tratamiento es quirrgico y consiste en la reparacin temprana del defecto
IX. Recomendaciones
Para la prevencin de los defectos del tubo neural se recomienda la administracin oral
de 0.4 mg de cido flico diario a mujeres en edad frtil, durante el periodo pre -
concepcional. En las mujeres que tuvieron un hijo previo con malformacin se aconseja
incrementar la dosis a 4mg/da.
Como factores desencadenantes de los defectos del tubo neural podemos mencionar:
Factores genticos
Factores ambientales
Diabetes materna y uso de medicamentos antiepilpticos
Exposicin a altas temperaturas de la madre gestante
Irradiacin
Norma N 9
ESPINA BIFIDA
(CIE10 Q05)
I. Definicin
Es la falta de cierre de la unin cartilaginosa del tubo neural, ms comn en sectores de
transicin de los segmentos raqudeos lumbosacro, cervicodorsal, occipitocervical.
II. Epidemiologa
Dos casos cada 1000 nacidos vivos. La forma ms complicada es el mielomeningocele
Etiopatogenia
La causa es desconocida, aunque existen diversas teoras que implican mltiples facto-
res: virales, nutricionales, medicamentosos o genticos. La espina bfida ocasionalmente
es hereditaria.
III. Clasificacin
Meningocele: cuando el saco contiene meninges y lquido cefaloraquideo
Mielomeningocele: si incluye mdula espinal, races nerviosas y meninges
Siringomielocele: si el conducto central de la mdula esta dilatado y protruido
El 75 % de los mielomeningoceles se localizan en regin lumbosacra y el 25% restante
en otras regiones. Clnicamente sta malformacin lumbar producen incontinencia urina-
ria y fecal, anestesia perineal y parlisis flcida con defectos ortopdicos de los pies. Los
mielomeningoceles torcicos producen mayor dficit neurolgico. Es frecuente la com-
plicacin de hidrocefalia que se asocia a la malformacin de Arnold - Chiari.
IV. Diagnstico
V. Diagnstico diferencial
Rx de crneo y columna
Resonancia magntica
Laboratorio de LCR
Determinacin de alfa-feto-protenas en lquido amnitico
Determinacin de acetilcolinesterasa en lquido amnitico
Ecografa
VII. Tratamiento
Debe ser multidisciplinario
Reparacin y plasta de la malformacin
Tratamiento de problemas ortopdicos, urolgicos y rectales
Terapia fsica y rehabilitacin
Derivacin ventricular en la hidrocefalia
VIII. Criterios de hospitalizacin
Todo paciente diagnosticado debe ser hospitalizado para tratamiento neuroquirrgico
IX. Criterios de referencia
Todo paciente en quien se sospeche o determine la presencia de una malformacin
X. Criterios de alta
Solucin quirrgica de la malformacin
XI. Recomendaciones
Toda mujer gestante deber ser controlada por el obstetra, para prevenir la presencia
de malformaciones in tero. El control deber ser ms riguroso en aquellas madres
que tuvieron hijos previos con malformaciones.
Los pacientes operados de stas patologas debern tener control peridico
Norma N 10
CRANEOSINOSTOSIS
(CIE10 Q75.0)
I. Definicin
Es el cierre precoz de una o varia suturas creales
II. Epidemiologa
La incidencia es de 0.4 por 1000 nacidos vivos. Existen entidades sindromticas que son
genticas como:
Sndrome de Crouzon
Sndrome de Apert
Sndrome de Pfeiffer
La craneosinostosis puede ser primaria o secundaria a una microcefalia
III. Clasificacin
Braquicefalia, cierre prematuro de la sutura coronal
Turricefalia
Oxicefalia, crecimiento hacia la zona fontanelar
Acrocefalia, crecimiento esfrico
Escafocefalia, fusin prematura de la sutura interparietal (crneo alargado)
Trigonocefalia, cierre de la sutura metpica prematura
IV. Diagnstico
V. Diagnstico diferencial
VI. Manifestaciones clnicas
Se manifiesta con problemas estticos de crneo, cara y sntomas de compresin cerebral
Radiografas de crneo y cara
Resonancia magntica
Valoracin del desarrollo intelectual y psicomotriz
Valoracin oftalmolgica
Valoracin otorrinolaringolgica
Potenciales evocados.
Electroencefalografa
VIII. Tratamiento
Es necesariamente quirrgico, basado en la reestructuracin del crneo a fin de lograr un
resultado esttico y evitar la hipertensin intracraneal. La ciruga antes de los tres meses
evita la atrofia ptica y el retardo mental.
Todo recin nacido con deformacin craneal o facial
Todo nio con cierre prematuro de suturas craneales y/o crneo hipertensivo
Todo recin nacido o nio que presente malformaciones crneo faciales
XI. Criterio de alta mdica
Despus del tratamiento quirrgico y a criterio del especialista
XII. Recomendacines
Control obsttrico para determinar deformaciones craneales in tero
Norma N 11
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
(CIE10 T08, T09)
I. Definicin
El Traumatismo Raquimedular, es la agresin fsica que sufre la columna vertebral y/o su
contenido (mdula, nervios y envolturas) por efecto de una fuerza externa en forma di-
recta o indirecta, provocando un dao local en el lugar del impacto y que puede adems
afectar niveles superiores e inferiores por continuidad.
II. Etiologa
Accidentes automovilsticos y deportivos
Accidentes de trabajo
Agresiones fsicas (por armas blancas, contundentes o de fuego)
Cadas y golpes
Desastres naturales
Accidentes deportivos
III. Antecedentes epidemiolgicos
El 25% de los pacientes que ingresan a los servicios de emergencias con problemas
neurolgicos, son pacientes que han sufrido un Traumatismo Raquimedular.
El consumo excesivo de alcohol es un factor muy importante que predispone a una
persona a sufrir este tipo de lesiones.
IV. Clasificacin
Traumatismo cerrado
Traumatismo abierto (con solucin de continuidad)
Traumatismo raqudeo (solo hay dao seo)
Traumatismo raquimedular (dao seo y medular)
Traumatismo medular (lesin centro medular)
Sintomatologa motora y sensitiva de acuerdo del nivel de la lesin traumtica
Dolor
Deformaciones de la columna
Contusiones, equimosis
Heridas en piel
Dificultad para realizar movimientos
Dficit sensitivo (hipoestesia a analgesia)
Dficit motor (paresia a parlisis)
Disfuncin esfinteriana
VI. Diagnstico
Espasticidad o contraccin muscular
Fractura patolgica
Hernia de disco
Mal de Pott
Metstasis
Tumores
Rx de columna
Rx de trax
Mielografa
Resonancia magntica
Inmediato (sala de emergencias, mdico general)
- Inmovilizacin de la columna afectada (lugar del accidente)
- Traslado y movilizacin en bloque
- Va area permeable
- Va venosa
- Sonda vesical
- Analgsicos (IM, IV)
- Antiinflamatorios (IM, IV)
- Relajantes musculares (en ausencia de dificultad respiratoria)
- Corticoides
Metilprednisolona IV, 30 mg/kg inyeccin en bolo en 15 minutos
Metilprednisolona infusin 5 mg/kg/h (24 h)
Dexametazona 8 mg cada 6-8 h IV
- Ventilacin asistida (si es necesario)
- Antibiticos (si es necesario)
Mediato (especializado)
- Segn criterio mdico
- Estabilizacin de la columna
- Traccin
- Fijacin externa (collar, cors, faja)
- Laminectoma descompresiva
- Fijacin instrumentada
- Fisioterapia
- Rehabilitacin
- Prevencin de escaras por decbito
X. Complicaciones
Infeccin pulmonar
Infeccin urinaria
Infeccin intestinal
Fecaloma
Escaras de decbito
Paciente que sufra un traumatismo raquimedular, en quien se compruebe que existe
lesin sea y/o medular
Paciente que sufra un traumatismo raquimedular con presencia de dficit neurolgico
Paciente que sufra un traumatismo raqudeo sin dficit neurolgico, con dolor agudo
y/o signos de inestabilidad.
Todo paciente que sufra un traumatismo raquimedular con lesin sea, medular y dficit
neurolgico
XIII. Control y seguimiento
Los pacientes operados de traumatismo raquimedular debern ser controlados peri-
dicamente para ver la evolucin del cuadro neurolgico. Su seguimiento ser perma-
nente.
Rehabilitacin y fisioterapia
Prevencin de escaras por decbito
Alimentacin supervisada
La asistencia y el apoyo familiar son importantes
XIV. Criterios de alta mdica
Norma N 12
HERNIA DE DISCO LUMBAR
I. Definicin
Es la protrusin anmala del ncleo del disco intervertebral que al salir de su anillo fibroso
comprime la raz nerviosa adyacente provocando intenso dolor en la regin.
II. Etiologa
El disco intervertebral es la parte mas avascular del organismo y sufre una constante
degeneracin, lo que lo vuelve mas dbil a travs de los aos. Como consecuencia de
esta degeneracin discal se produce una ruptura de la estructura interna del anillo fibroso
y se forman fisuras radiales que pueden o no daar la estructura externa del anillo. Por lo
general un esfuerzo fsico desmedido provoca la ruptura del anillo fibroso y la herniacin
del ncleo pulposo del disco hacia el canal raqudeo.
Incidencia
El 70% de los adultos sufre de dolor lumbar en algn momento de su vida, solo el 2% de
esta lumbalgia es causada por la hernia de disco.
En el 90% de los casos las hernias se localizan en L4-L5 y L5-S1, es ms frecuente en el
ltimo espacio
IV. Clasificacin
Desde el punto de vista patolgico quirrgico:
Disco Protruido, expansin localizada o focal del anillo fibroso, cuyas fibras permane-
cen parcialmente intactas
Disco Extruido, los restos del ncleo pulposo estn contenido por la fibras ms exter-
nas del anillo o del ligamento posterior
Secuestro, el disco herniado rompe el anillo o el ligamento y puede migrar libremen-
te dentro el canal
Dolor lumbar con o sin irradiacin al miembro inferior
Dificultad en la marcha
El dolor aumenta con el esfuerzo fsico
Signo de Lassegue positivo
Hiporeflexia osteotendinosa del segmento afectado
Hipoestesia del dermatoma comprometido
VI. Diagnstico
Clnico
Gabinete
Traumatismo raqudeo lumbar
Luxacin y/o fractura de pelvis
Espondilosis
Artritis reumatoide
Osteoporosis
Fractura patolgica de columna
Tumor
Metstasis
Discitis aguda
Rx de columna lumbo sacra
Mielografa
Tomografa de columna
Mielotomografa
Resonancia magntica de columna
Sintomtico:
Reposo en cama dura
Evitar esfuerzo fsico
Relajantes musculares (Diazepam 5mg VO, c/ 8 h)
Antiinflamatorios: Diclofenaco 50mg c/8horas VO Ibuprofeno 400mg VO, c/8h
Analgesicos: Paracetamol 500 mg VO, c/ 8 h
Complejo B VO IM
Fisioterapia
X Tratamiento quirrgico
Discoidectomia
XI Complicaciones
Secuelas
Lumbalgia
Dolor a la ambulacin
Esfuerzos fsicos limitados
Postoperatorias
Infecciones
Discitis
Dao de la raz nerviosa
Inherentes a la ciruga
XIII Criterios de hospitalizacin
Todo paciente con severa lumbalgia, que no mejora con tratamiento mdico, debe ser
hospitalizado para realizar exmenes especializados y considerar tratamiento quirrgico.
XIV Criterios de referencia
Todo paciente con lumbalgia y dficit neurolgico
XV Criterios de alta mdica
Lumbalgia resuelta
Ausencia de dficit neurolgico
Norma N 13
SINDROME DE GUILLAIN BARRE
I. Definicin
Es una polirradiculoneuropata inflamatoria aguda que se manifiesta por una parlisis flccida
ascendente de intensidad variable y arreflexia, con o sin afectacin sensitiva y de los
pares craneales motores.
La forma clsica es una polineuropata desmielinizante; se reconocen tambin formas
axonales puras.
Una variante es el sndrome de Miller Fischer (oftalmopleja completa con ataxia y arreflexia)
La forma crnica es la Polineurorradiculopata Desmielinizante Inflamatoria Crnica (PDIC)
II. Epidemiologa
Incidencia de 0,4 a 2,4 por 100.000 habitantes por ao, se presenta en cualquier edad,
ligeramente mas frecuente en varones. 15% quedan con secuelas importantes.
Tasa de mortalidad 3 a 8%, puede subir hasta 30% en pacientes que requieran ventilacin
mecnica
Una infeccin respiratoria o digestiva discreta precede a los sntomas por 1 a 3 semanas
en 6% de los casos. El microorganismo entrico Campilobacter jejuni es el ms frecuente-
mente identificado, entre otros: Citomegalovirus, Epstein-Barr y Micoplasma pneumoniae.
III. Etiologa
Reaccin inmunolgica mediada por clulas, dirigida contra los nervios perifricos
Parestesias
Dficit motor (debilidad) de tipo flccido ms o menos simtrico, a predominio distal
y generalmente ascendente (Landry), instalacin de das a 1 a 2 semanas
Puede progresar afectando msculos respiratorios y cervicales
Hiporreflexia, arreflexia miottica
Trastornos autonmicos: taquicardia sinusal, bradicardia, rubor facial, hipertensin o
hipotensin fluctuantes, alteraciones de la sudoracin, retencin urinaria.
Dolores musculares
Prdida sensitiva en grado variable, profunda ms que superficial
V. Diagnstico
Enfermedad aguda de la mdula espinal (compresivas o inflamatorias)
Miastenia grave
Polineuropatas del enfermo crtico
Estudios electrofisiolgicos:
- Velocidad de Conduccin Nerviosa (VCN)
- Electromiografa (EGM). Disminucin de la velocidad de conduccin o bloqueo en
los nervios motores y reduccin de la amplitud en los potenciales de accin mus-
cular, latencias distales prolongadas, reacciones F prolongadas o ausentes.
Citoqumico de LCR, que puede presentar disociacin albmino-citolgica despus
de 10 das (aumento de protenas y clulas normales).
VIII. Tratamiento
Medidas generales:
Terapia respiratoria
Cambios de posicin
Vendaje elstico en miembros inferiores
Intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica en caso necesario
Especfico:
Plasmafresis en casos graves y con compromiso respiratorio
Inmunoglobulina intravenosa 400 mg /Kg /da por 5 das
Bajas dosis de Heparina (5.000 UI c/12h) para disminuir el riesgo de trombosis venosa
y embolismo pulmonar
Criterios de admisin en UTI
Dificultad respiratoria con capacidad vital inferior a 12 ml L/kg
Neumona o sepsis
Trastornos de la deglucin
Trastornos autonmicos mayores (referirse a manifestaciones clnicas)
Todos los casos con debilidad ascendente de miembros e hiporreflexia
Todo paciente en quien se sospeche un sndrome de Guillain Barr
XI. Criterios de alta
Recuperacin de la funcin respiratoria
Recuperacin progresiva de la funcin motora
XII. Secuelas
Dficit motor y atrofia muscular
Atelectasia pulmonar
Incapacidad laboral
Norma N 14
MENINGITIS BACTERIANA AGUDA
I. Definicin
Inflamacin de las leptomeninges y del LCR causadas por bacterias, cualquiera sea su
gnero o especie. Este proceso inflamatorio tambin afecta el epitelio ependimario y al
LCR, por lo que la meningitis siempre es cerebroespinal.
II. Epidemiologa
Las formas neumoccica, meningoccica y por Hemofilus influenza predominan en varo-
nes, con incidencia anual ms o menos constante. Pueden ocurrir epidemias de meningi-
tis meningoccica en ciclos aproximados de 10 aos. En nios y adolescentes predomina
la meningitis neumoccica.
Las infecciones pigenas alcanzan las estructuras intracraneales por las siguientes vas:
Diseminacin hematgena (mbolos de bacterias o trombos infectados)
Extensin desde estructuras contiguas (odos, senos paranasales, focos osteomielticos
en el crneo, heridas craneales penetrantes)
Infecciones posquirrgicas (cerebral o espinal, derivacin ventrcular, o puncin lumbar)
Infecciones nosocomiales, cada vez mas frecuentes
III. Etiologa
Casi cualquier bacteria que logra entrar en el cuerpo puede producir meningitis
Hemfilus influenza, Neisseria meningitidis y Estreptococcus pneumoniae en cerca
del 75% de los casos espordicos.
Listeria monocytogenes es el cuarto tipo ms comn de meningitis bacteriana no
traumtica o no quirrgica en adultos.
Estafilococos aureus y estreptococos del grupo A y D, en relacin con absceso cere-
bral, absceso epidural, trauma crneo enceflico, procedimientos neuroquirrgicos o
tromboflebitis craneal
Echerichia coli y estreptococos del grupo B en neonatos
Otras enterobacterias como: Klebsiella, Proteus y Pseudomonas, suelen introducirse
por puncin lumbar, anestesia raqudea, o procedimientos de derivacin ventricular.
Agentes patgenos meningeos raros: Salmonella, Shigella, Clostridium, Neisseria
gonorhoeae y Acinetobacter calcoacticus
Micobacterias en reas endmicas (TB)
Fiebre (puede estar ausente en menores de 6 meses y en ancianos)
Cefalea intensa
Vmitos
Signos de irritacin menngea (rigidez de cuello, signos de Kernig y Brudzinski)
Alteraciones de la conciencia
Petequias, rush purprico
Parlisis de nervios craneales
V. Diagnstico
Clnico
Laboratorio de LCR (imprescindible y definitivo)
Gabinete
Accidente Vsculo Enceflico
Intoxicaciones
Delirium tremens
Otras meningitis
Trauma crneo enceflico
Citoqumico de LCR
Cultivo y antibiograma de LCR, tincin Gram, Inmunoelectroforesis, Deshidrogenasa lctica
RX de crneo, senos paranasales, pulmn y otros
Tomografa de crneo con y sin contraste
VIII. Tratamiento
Neonatos y menores de 6 semanas
- Ampicilina 200 - 400 mg/kg/da IV, c/6 h y Gentacina 7,5mg/kg/da c/8 h IV
- Ampiclina 200 - 400 mg/kg/da IV, c/6 h y Ceftriaxona 20 a 50 mg/kg/da en
infusin a pasar en 60 min
- Vancomicina 10 mg/kg/da IV, c/12 h
Nios de 6 semanas a 12 aos
- Ampicilina 200 a 400 mg/kg/da IV c/6h y Cloranfenicol 50 a 100 mg/kg/da c/6h
IV
- Ceftriaxona 20 a 50 mg/kg/da en infusin a pasar en 60 min
Mayores de 12 aos.
- Ceftriaxona 2 g c/12 h IV, Penicilina G. 24.000.000/da IV y Cloranfenicol 2 a 4 g/
da IV Metronidazol 500mg c/8h IV.
- Vancomicina 500 mg/kg/c/6 h IV pasar en infusin en 60 min.
- Cloxacilina 1 a 2 g c/6h en infusin IV lenta (en caso de infeccin por estafilococo)
En inmunosuprimidos (nios y adultos)
- Ceftriazona 2g. c/12h IV y Ampicilina 1 a 2 g c/4 a 6 h IV (hasta 14 g)
- Ceftazidima 1 g. c/ 8h IV y Ampicilina 1 a 2 g c/4 a 6 h IV (hasta 14 g)
Todo paciente con sndrome txico infeccioso y signos menngeos
Todo paciente en quin se sospecha un proceso de infeccin menngea
XI. Complicaciones y secuelas
Hidrocefalia
Dficit neurolgico
Epilepsia
Parlisis cerebral infantil
XII. Criterios de alta
Meningitis tratada y ausencia de complicaciones
XIII. Recomendaciones
Cumplir normas epidemiolgicas establecidas
Norma N 15
NEUROCISTICERCOSIS
I. Definicin
La cisticercosis es el estado intermedio larvario de la Tenia Solium, cuyo husped es el
cerdo y que afecta accidentalmente al hombre por la ingestin de los huevos de la tenia.
El parsito tiene una particular predisposicin por el sistema nervioso, provocando una
enfermedad pleomrfica que es la neurocisticercosis.
II. Epidemiologa
La neurocisticercosis es la enfermedad parasitaria ms frecuente del SNC y representa un
serio problema de salud pblica en Amrica Latina, frica y Asia, afectando ltimamente
cada vez ms, inclusive, a los pases ms desarrollados, debido a los grandes movimien-
tos poblacionales migratorios.
Es una enfermedad frecuente donde las condiciones higinico dietticas son deficientes.
El vivir en reas endmicas o cerca de animales portadores o enfermos y el ingerir ali-
mentos contaminados, son factores determinantes.
III. Etiologa
La Tenia Solium, es un cestodo que invade al hombre produciendo la infestacin; tiene un
periodo de incubacin de 60 das. El ser humano es el nico husped definitivo, mientras
que los cerdos y los humanos pueden ser huspedes intermediarios.
IV. Clasificacin
Racemosa - se sita en las cisternas bsales y en el espacio subaracnoideo
Qustica - es intraparenquimatosa
Cefalea
Epilepsia
Dficit neurolgico
Alteraciones de nervios craneales (atrofia ptica, oftalmoplegia)
Hidrocefalia
VI. Diagnstico
Clnico
Test de ELISA en sangre y LCR
Gabinete
Hidatidosis
Tuberculosa cerebral
Tumores qusticos
Meningitis crnica (sifiltica, tuberculosa, mictica)
Tomografa computarizada con y sin contraste
Rx de crneo
Citoqumico de LCR
EEG
Resonancia magntica
IX. Tratamiento
Mdico
Sintomtico
Anticonvulsivantes segn protocolo
Analgsicos segn protocolo
Especfico
Albendazol 15 mg/kg/dia/15dias en 3 a 4 tomas
Praziquantel 50 mg/Kg/dia/15dias en 3 a 4 tomas
Quirrgico
Derivacin ventricular (hidrocefalia)
Exresis de quistes (si no desaparecen con el tratamiento mdico)
XIV. Criterios de hospitalizacin
Todo paciente diagnosticado con neurocisticercosis debe ser internado para realizar el
tratamiento mdico o quirrgico
Hidrocefalia
XV. Criterios de referencia
Todo paciente en quien se sospeche una neurocisticercosis
XVI. Complicaciones y secuelas
Edema cerebral
Estado epilptico
Hidrocefalia
Infecciones
Dficit neurolgico
Epilepsia
XVII. Criterios de alta
Paciente que concluyo el tratamiento mdico
XVIII. Recomendaciones
Hbitos higinico dietticos
Saneamiento ambiental
No consumir alimentos contaminados
Desparasitacin
Norma N 16
HIDATIDOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
(EQUINOCOCOSIS)
I. Definicin
Enfermedad parasitaria producida por el enquistamiento de la larva del Echinococcus
Granulosus en el sistema nervioso.
II. Etiologa
Es producida por el estadio larvario de Echinococcus Granulosus, cuya forma adulta se
encuentra en el perro y cuyos huevos son ingeridos accidentalmente por el hombre en
sus alimentos y posteriormente llevados a hgado y pulmn por va hematgena y en el
2% de los casos a cerebro y raramente a mdula espinal. El perro adquiere la enfermedad
al comer vsceras de animales contaminados.
Aspectos epidemiolgicos
Es una zoonosis que afecta principalmente a las regiones agrcolas y ganaderas
III. Manifestaciones clnicas
La signo-sintomatologa depende de la localizacin, nmero y tamao de las lesiones
Cefalea
Convulsiones
Paresia de nervios craneales
Sndrome de hipertensin intracraneana
Hemiparesia
Paraparesia
IV. Exmenes complementarios
Reaccin serolgica de Doble difusin del arco 5
Prueba de Wenster blot para hidatidosis
Radiografa de trax
Ecografa de hgado
V. Diagnostico diferencial
Cisticercosis
Tuberculosis cerebral
Tumores qusticos
Quiste porenceflico
VI. Tratamiento mdico
En adultos albendazol 15 a 25 mg./kg./da, repartidos en dos a tres dosis, por 4
semanas. En nios 15 mg/kg.
VII. Tratamiento quirrgico
Remocin intracraneal o intraraquideo del quiste intacto, para evitar siembras locales.
La hidrocefalia secundaria requiere derivacin ventricular
VIII. Criterios de hospitalizacin
Todo paciente con el diagnstico de la enfermedad ms si cursa con
Sndrome de hipertensin intracraneana
Convulsiones
Hemiparesia
Paraparesia
IX. Criterios de alta
Evolucin clnica favorable
Complicaciones tratadas
Secuela epilptica controlada

Norma de Diagnostico y Tratamiento de Neurologia y Neurocirugia

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