1 Volume 2 Nomor 1 Januari 2012

EDITORIAL
Penyapihan Menggunakan Ventilasi Noninvasif
Menaldi Rasmin
Penyapihan merupakan sebuah usaha dan proses
yang harus dijalani oleh semua pasien yang mendapat
bantuan pernapasan menggunakan ventilator
mekanik. Namun, sampai saat ini proses penyapihan
(weaning) tidak selalu berjalan semudah rencana.
Sering terjadi kegagalan dengan berbagai dugaan
penyebab. Belum pernah dapat disebutkan cara pasti
pada teknik proses penyapihan seorang pasien dari
ventilator mekanik.
Kegagalan proses penyapihan dengan tes
bernapas spontan (SBT - spontaneous breathing
trial) sering dikaitkan dengan kegagalan penyapihan
menetap dan reintubasi yang merupakan faktor risiko
yang bermakna terjadinya pneumonia, penggunaan
ventilasi mekanik yang lama serta meningkatkan
morbiditas serta mortalitas.
1
PENYAPIHAN DARI VENTILASI MEKANIK
Sampai sekarang sulit menentukan secara pasti
teknik penyapihan terbaik seorang pasien dari
ventilator mekanik. Tobin berpendapat ada 6 (enam)
tahap yang akan atau harus disiapkan dan dijalani
saat melakukan proses penyapihan dari ventilator
mekanik
2
yaitu; 1. Penanganan gagal napas akut,
2. Dugaan bahwa proses penyapihan dapat berjalan
baik, 3. Penilaian kesiapan melaksanakan proses
penyapihan, 4. Tes bernapas spontan (SBT), 5.
Ekstubasi; dan mungkin 6). Reintubasi. Harus dijaga
keseimbangan antara risiko yang dihubungkan
dengan penyapihan dini (early discontinuation)
dan kelambatan melakukan ekstubasi karena lepas
ventilator prematur dapat menyebabkan kehilangan
proteksi saluran napas, stres kardiovaskular,
pertukaran gas yang suboptimal, kelelahan serta
lewah beban otot (muscle overload), sementara lepas
ventilator yang terlambat adalah risiko mengalami
infeksi, barotrauma, cedera regang (stretch injury),
sedasi, trauma saluran napas serta beban biaya yang
besar.
1,3
Disebutkan bahwa kelambatan mencapai
tahap 2 dan atau memulai tahap 3 sebagaimana
pendapat Tobin, merupakan penyebab umum
tertundanya proses penyapihan.
2
Lama penggunaan
ventilator dipengaruhi tidak saja oleh penyakit
penyebab, tapi juga pada pemilihan strategi teknik
ventilasi yang dipilih.
4
Disebutkan 5 bahwa kriteria
kesiapan untuk penyapihan dari ventilator mekanik
terdiri atas penilaian terhadap adekuatnya proses
oksigenasi (seperti rasio PaO
2
terhadap FiO
2
> 150
mmHg pada PEEP 5 cm H
2
O), hemodinamik (seperti
tekanan darah yang adekuat dengan kebutuhan
minimal terhadap obat vasopresor) dan, pada
beberapa kajian, prediktor penyapihan memuaskan
(seperti rasio frekuensi napas terhadap volume tidal
< 100 pernapasan/L/menit).
Proses penyapihan lazimnya dimulai dengan
tes bernapas spontan (SBT) yaitu uji pipa-T (T-
tube trial) atau dukungan tekanan rendah (low-level
pressure support) yaitu 8 cm H
2
O atau kurang.
2

Eipstein dan Durbin
5
menyatakan bahwa 65%-85%
pasien yang memenuhi kriteria kesiapan (untuk
penyapihan) akan berhasil pada proses/tahap SBT
ditandai dengan kebutuhan minimal bahkan tanpa
ventilatori dan terus berlanjut ke tahap ekstubasi.
Namun tetap ditemukan sejumlah besar pasien yang
gagal melalui proses SBT.
1,2
Gagal SBT ditunjukkan
oleh (2): 1). Indikator kegagalan objektif seperti
Departemen Pulmonologi & Kedokteran Respirasi
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Rumah Sakit Persahabatan
Jl. Persabatan Raya 1, Jakarta
Korespondensi: menaldirasmin@yahoo.com
2 Majalah Kedokteran Terapi Intensif
takipnea, takikardi, hipertensi, hipoksemia atau
asidosis, aritmia; dan 2). Indikator subjektif seperti
agitasi atau distress, depresi mental, diaforesis dan
bukti usaha (napas) yang meningkat. Boles dkk
2
juga
menemukan bahwa kegagalan penyapihan terjadi
pada 61% pasien Penyakit Paru Obstruktif Kronik
(PPOK), pada 41% pasien neurologik and pada 38%
pasien hipoksemik.
Komplikasi akan banyak terjadi pada penggunaan
lama ventilator mekanik. Sebuah penelitian besar
5
pada pasien gagal napas akut yang diintubasi, sekitar
25% pasien membutuhkan penggunaan ventilator
mekanik 7 (tujuh) hari atau lebih dan, 10% tetap
dalam keadaan terintubasi untuk lebih dari 21 hari.
VENTILASI NONINVASIF
Ventilasi noninvasif (Non Invasive Ventilation,
NIV) adalah cara menghantarkan ventilasi mekanik ke
paru menggunakan teknik yang tidak membutuhkan
pipa endotrakheal (endotracheal tube). Sejarah
panjang pengembangan teknik noninvasif secara jelas
dikenal pada tahun 1960an berupa pengembangan dari
teknik ventilasi tekanan negatif. Sejak tahun 1980an
diterima sebagai modalitas ventilasi lini-pertama.
1

Ventilasi noninvasif sekarang telah berkembang
dalam tatalaksana penyapihan/ekstubasi dari ventilasi
mekanik invasif serta pada pasien gagal napas akut
pascaekstubasi dengan tujuan utama adalah untuk
menyingkat masa intubasi dan untuk mencegah atau
menghindari kejadian reintubasi serta komplikasi
yang menyertai.
6
Beberapa penelitian telah dilakukan
untuk menilai keuntungan menggunakan teknik
ventilasi noninvasif pada proses penyapihan pasien
dari ventilasi mekanik.
Nava dan kawan-kawan, pada tahun 1998
4

melaporkan sebuah uji acak terkontrol (randomized
controlled trial) melibatkan 50 orang pasien dari
berbagai klinik (multicentre). Pasien ini terbagi atas
25 orang yang secara acak menjalani ekstubasi dan
proses penyapihan dengan teknik ventilasi noninvasif
sementara pada 25 pasien lainnya dengan teknik
penyapihan yang lazim. Saat masuk, keseluruhan
pasien dalam kondisi gagal napas hiperkapnik,
gangguan sensorik serta karakteristik klinik yang
sama. Penelitian ini mendapatkan bahwa ventilasi
dukungan tekanan noninvasif (noninvasive pressure
support ventilation) mengurangi masa penyapihan,
memendekkan waktu rawat di unit asuhan intensif,
menurunkan insidens pneumonia dan memperbaiki
laju tahan hidup 60-hari.
Girault dan kawan-kawan pada tahun
1999
6
melaporkan penelitian mereka yang bersifat
prospektif, acak terkontrol pada 53 orang pasien yang
masuk dengan gagal napas kronik eksaserbasi akut.
Teknik ventilasi noninvasive dilakukan pada 17 pasien
segera setelah ekstubasi sementara, pada 16 pasien
lainnya dilakukan teknik konvensional: dukungan
ventilasi tekanan invasif (invasive pressure support
ventilation). Hasil yang diperoleh adalah, teknik
ventilasi noninvasif memungkinkan pencabutan pipa
trakea lebih dini, mengurangi lama masa dukungan
ventilasi tanpa peningkatan risiko kegagalan
penyapihan. Penelitian ini juga merekomendasi
teknik ventilasi noninvasive pada pasien gagal napas
akut yang sulit untuk penyapihan.
Ferrer dan kawan-kawan pada tahun 2003
7
mempelajari kemampuan teknik ventilasi nonivasif
dengan melakukan uji prospektif, acak terkontrol
pada 43 orang pasien yang mengalami kegagalan
penyapihan selama 3 hari. Teknik ventilasi noninvasif
dilakukan pada 21 pasien sementara pada 22 pasien
dilakukan penyapihan dengan teknik konvensional
yaitu penyapihan harian bertahap. Mereka
mendapatkan bahwa ekstubasi dini dengan ventilasi
noninvasif menyingkatkan masa penggunaan
ventilator dan lama rawat, menurunkan kebutuhan
terhadap trakeostomi, insidens komplikasi menjadi
rendah serta memperbaiki masa tahan hidup pasien.
Sebuah metaanalisis dan tinjauan sistematik
dilakukan oleh Burns dan kawan-kawan yang
dilaporkan pada tahun 2009
8
. Dilakukan identifkasi
terhadap 12 penelitian yang melibatkan 530 pasien
umumnya dengan penyakit paru obstruktif kronik.
Analisis ini menunjukkan bahwa penyapihan
noninvasif secara bermakna menunjukkan rendahnya
mortalitas, kejadian pneumonia ventilator (Ventilator
Associated Pneumonia, VAP), lama rawat di unit
asuhan intensif dan rumah sakit, lama total bantuan
ventilasi serta lama penggunaan ventilator. Peneliti
menganjurkan pilihan teknik ventilasi noninvasif
pada penyakit paru obstruktif kronik dengan
pemantauan yang ketat.
Girault dan kawan-kawan
9
melaporkan penelitian
mereka yang bersifat randomized multicentre
trial dan dilakukan pada 13 unit asuhan intensif
terhadap 208 orang pasien dirawat dengan gagal
napas hiperkapnik yang gagal pada tes bernapas
spontan (SBT) pertama. Pasien ini dibagi dalam 3
kelompok: penyapihan invasif konvensional (69
pasien), ekstubasi diikuti terapi oksigen standar (70
pasien) atau ventilasi noninvasif (69 pasien). Teknik
ventilasi noninvasif diijinkan untuk juga dilakukan
pada kedua kelompok lainnya bila terjadi gagal napas
akut posekstubasi. Penelitian ini tidak menemukan
perbedaan laju reintubasi di antara ketiga kelompok
Penyapihan Menggunakan Ventilasi Noninvasif
3 Volume 2 Nomor 1 Januari 2012
namun, ventilasi noninvasif menurunkan lama masa
intubasi dan dapat meningkatkan hasil penyapihan
pada pasien gagal napas hiperkapnik kronik yang
sulit disapih dengan mengurangi risiko kejaian gagal
napas akut posekstubasi.
Penelitian-penelitian tadi menunjukkan bahwa
teknik ventilasi noninvasif (NIV) tampaknya dapat
diharapkan untuk mempersingkat masa penyapihan
serta pencegahan reintubasi terutama pada pasien
gagal napas hiperkapnik kronik eksaserbasi
akut.
1,4,6-10
Bila di Indonesia NIV belum terlalu
popular maka, hasil-hasil di atas merupakan pemicu
yang baik untuk melakukan kajian-kajian serupa
terutama dengan meningkatnya kasus PPOK serta
banyaknya kasus sindrom obstruktif postuberkulosis
(SOPT) yang sudah dalam tahap gagal napas kronik
dan seringkali masuk rumah sakit karena gagal napas
akut.
DAFTAR PUSTAKA
Ferreyra G, Fanelli V, Del Sorbo L, Ranieri VM. 1.
Are guidelines fornon-invasive ventilation dur-
ing weaning still valid? Minerva Anestesiol.
2011;77(9):921-6.
Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh 2.
B, Melot C, et al. Weaning from mechanical ven-
tilation. Eur Respir J. 2007;29: 1033-56 .
Prasad SBN, Chaudry D, Khanna R. Role of non- 3.
invasive ventilation in weaning from mechanical
ventilation in patients of chronic obstructive pul-
monary disease: An Indian experience. Indian J
Crit Care Med. 2009;13(4):207-12.
Nava S, Ambrosino N, Clini E, Prato M, Orlan- 4.
do G, Vitacca M, et al. Noninvasive mechanical
ventilation in the weaning of patients with respi-
ratory failure due to chronic obstructive pulmo-
nary disease: a randomized controlled trial. Ann
Intern Med.1998;128:721-8.
Eipstein SK, Durbin Jr CG. Should a patient be 5.
extubated and placed on nonoinvasive ventila-
tion after failing a spontaneous breathing trial?
Respir Care. 2010;55(2):198-206.
Girault C, Daudenthun I, Chevron V, Tamion 6.
F, Leroy J, Bonmarchand G. Noninvasive ven-
tilation as a systematic extubation and weaning
technique in acute-on-chronic respiratory failure.
Am J Respir Crit Care Med. 1999;160:86-92.
Ferrer M, Esquinas A, Arancibia F, Bauer TT, 7.
Gonzales G, Carillo A, et al. Noninvasive ven-
tilation during persisten weaning failure. a ran-
domized controlled trial. Am J Respir Crit Care
Med. 2003;168:70-6.
Burns KEA, Adhikari NKJ, Keenan SP, Meade 8.
M. Use of non-invasive ventilation to wean criti-
cally ill adults off invasive ventilation: meta-
analysis and systematic review. BMJ. 2009;338:
b1574.
Girault C, Bubenheim M, Abroug F, Diehl JL, 9.
Elatrous S, Beuret P, et al. Noninvasive ventila-
tion and weaning in patients with chronic hyper-
capnic respiratory failure. A randomized mul-
ticentre trial. Am J Respir Cit Care Med. 2011;
184:672-9.
Ferrer M. Non-invasive ventilation in the weaning 10.
process. Minerva Anestesiol. 2008;74(6):311-4.
Menaldi Rasmin