La situacin de crisis en salud pblica se produce cuando aparece

un problema de salud, o hay una probabilidad de riesgo, con una

incidencia o mortalidad mayor de lo normal para una determinada
poca y lugar; adems, no se puede garantizar la dimensin final del
problema. Lamata , F. (2006).

Casi siempre se produce tambin un enorme inters informativo. Las
crisis sanitarias han existido y van a existir siempre. Van a aparecer
situaciones nuevas, ms o menos graves, accidentes, catstrofes y
problemas de salud derivados de los mismos.

De aqu la importancia de establecer mecanismos para la Garanta
de Seguridad en el Servicio de Salud
Es todo dao o
resultado negativo
en el paciente, que
surge como
consecuencia del
manejo asistencial, y
no de su condicin
clnica.
Evento
Adverso
Es toda accin u
omisin del personal
de salud que ponga
en riesgo, o afecte
negativamente, la
salud o la vida de un
paciente.
Error
asistencial
Falla activas (humanos) son aquellos que
cometen las personas durante las
actividades asistenciales, y cuyos efectos
son casi inmediatos.
Fallas latentes (Organizacionales)
obedecen a acciones u omisiones sobre
aspectos que no se encuentran
directamente bajo el control del personal
asistencial.
FALLAS ACTIVAS
Y FALLAS
LATENTES
La combinacin compleja de tecnologas e
interacciones humanas que constituye el sistema
moderno de prestacin de atencin a la salud
puede aportar beneficios importantes. Sin
embargo, tambin conlleva un riesgo inevitable de
que ocurran efectos adversos.
La Organizacin Mundial de la Salud
enuncia, en relacin a la asistencia
sanitaria:
Seguridad
Del
Paciente
Principio de
No
Maleficencia
Principio de
Justicia
Recursos
La gestin del riesgo enfatiza en la
importancia de garantizar la seguridad por
medio de la eficacia en la informacin sobre
las fases que conllevan al accidente. Para
ello la informacin debe ser detectada,
comprendida y recordada con el fin de
reducir la incidencia.

Cada hospital y cada servicio
genera sus riesgos y hay que
llegar a un alto nivel de
especializacin para conocer
la situacin existente y poder
proponer medidas de
correccin.

Indispensa
ble
compromis
o de la Alta
Direccin
Revisin y
actualizaci
n de
procedimie
ntos.
Grupos de
Anlisis por
microsiste
mas para
detectar y
corregir
errores
latentes.
Capacitaci
n y
Entrenamie
nto
permanent
e del
personal de
salud y
montaje de
sistemas de
prerrogativ
as.
Educacin
a los
usuarios
Mejorar la calidad de la atencin de los pacientes,
hacindola cada vez ms segura; la disminucin de los
costos de las atenciones a travs de la reduccin de los
eventos adversos; y como consecuencia de lo anterior,
prevenir eventuales reclamos y acciones legales contra
los profesionales de la salud y/o el establecimiento
La Garantia de Seguridad en el serivicio de
Salud ser el resultado de la gestin del
riesgo en salud, cuyo objetivo es:
Es muy poco probable y rara vez se
evidencia que los eventos sean
producidos como consecuencia de un
solo error y precisamente por esto se
habla del concepto de multicausalidad
(reconocido universalmente en los
procesos de seguridad de todos los
sectores).
Implica que un evento adverso es el resultado de
una cadena de eventos donde algo ha funcionado
mal, haciendo que no se haya llegado a buen
trmino. Y a su vez, que la manifestacin que acaba
produciendo accidentes o incidentes se debe a
factores existentes en donde se realiza la actividad,
por ende, la magnitud del problema debe
determinarse en funcin de la existencia y
frecuencia de tales factores serie de circunstancias
concatenadas interactuantes.
Es preciso explorar las causas por las cuales
surgen los eventos adversos y los errores
para prevenirlos y evitarlos.

No se trata simplemente de corregir los
errores sino trascender y lograr identificar
las causas y bloquearlas.


Anlisis de causa-raz (rootc ause analysis),
Epinas de pescado (modelo de Ishikawa),
Lluvia de ideas (brainstorm)
Modelo SHEL (Software, Hardware,
Environment, Liveware)
Modelo Reason (Modelo del Queso Suizo o
Teora del Domin)

Manejo de amenazas y Error
Anlisis Modal de Fallas y Efectos
(AMFE o Failure Mode and Effect
Analysis),
Protocolo de Londres.
Metodologa IBEAS.

Es una de las herramientas ms
utilizadas en la planificacin de la
seguridad en la atencin, el AMFE
evala las deficiencias que puede
ocasionar un mal funcionamiento del
servicio.

El AMFE valora fallas potenciales en el
diseo y la prestacin de servicios,
previniendo su aparicin, cuantificando
los efectos de posibles fallas.
Consiste en evaluar:
Qu puede ir mal ?
Si algo va mal, cul es la probabilidad de
que ocurra y cules son sus
consecuencias?
Y, cul es la posibilidad que tengo de
detectarlo ?
Establecer el equipo.
2. Definir el servicio/sistema.
3. Describir las funciones o componentes que lo integran.
4. Listar modos de fallo potenciales de cada uno de ellos.
5. Definir los efectos de los modos de fallo.
6. Describir las causas que podran originar dichos fallos.
7. Listar controles que permitan detectar cada modo de fallo.
8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo).
9. Implantar acciones de mejora para prevenirlos.
8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo).
8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo).
ndice de
importancia
de cada
riesgo (NPR*)
Probabilidad
de aparicin:
Aparicin (A)
Gravedad (G)
Probabilidad
de Deteccin
(D)
8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo).
8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo).
8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo).
Tabla de valoracin de la probabilidad de Deteccin
No Actividad Modo de falla Causas de la falla Efectos de la falla Frecuencia Severidad
Probabilida
d de
deteccin
Criticidad
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
ANALISIS DE MODO DE FALLA Y SUS EFECTOS
Aranaz J, Vitaller J. De las complicaciones y efectos adversos a la
gestin de los Riesgos de la asistencia sanitaria. Escuela
Valenciana de Estudios de la Salud. Valencia 2004.

Lamata Cotanda F. Crisis sanitarias y respuesta poltica. Rev
Admin Sanit 2006; 4(3): 401-6.

Rey H. Mauricio. Sistema de anlisis de eventos adversos. 2008