Ministerio del Poder Popular

para Industrias
Registro Nacional nico
de Operadores de Sustancias Qumicas Controladas
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SOLICITUD DE LICENCIA
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Inscripcin
Solicitud de Incremento
Inclusin de Sustancia
I. IDENTIFICACIN ADINIST!ATI"A
NOMBRE DEL OPERADOR RI!: LI"EN"IA MPPS
A"#I$IDAD "OMER"IAL N% PA#EN#E IND&S#RIA "OMER"IO N% SOL$EN"IA M&NI"IPAL N% SIE'
RE(IS#RO MER"AN#IL )A"#A "ONS#I#&#I$A* ES#ADO #OMO N% !E"+A
RE(IS#RO MER"AN#IL )&L#IMA MODI!I"A"ION* ES#ADO #OMO N% !E"+A
DIRE""I,N !IS"AL "I&DAD M&NI"IPIO ES#ADO
#EL-!ONO !A' "ORREO ELE"#RONI"O
E.ER"I"IO !IS"AL N% !ORMA DP./00123 !E"+A DE PA(O N% "ER#I!I"ADO ELE#RONI"O DE RE"EP"ION DE DE"LARA"ION POR IN#ERNE# ISLR
E.ER"I"IO !IS"AL N% !ORMA DP./00123 !E"+A DE PA(O N% "ER#I!I"ADO ELE#RONI"O DE RE"EP"ION DE DE"LARA"ION POR IN#ERNE# ISLR
E.ER"I"IO !IS"AL N% !ORMA DP./00123 !E"+A DE PA(O N% "ER#I!I"ADO ELE#RONI"O DE RE"EP"ION DE DE"LARA"ION POR IN#ERNE# ISLR
REPRESEN#AN#E LE(AL "I RI! #EL-!ONO "ORREO ELE"#R,NI"O
"AR(O EN LA EMPRESA DIRE""ION !IS"AL
DIRE""ION DE +ABI#A"ION "I&DAD M&NI"IPIO ES#ADO
!ARMA"E&#I"O RE(EN#E "I RI! #EL-!ONO "ORREO ELE"#R,NI"O
"AR(O EN LA EMPRESA DIRE""ION !IS"AL
DIRE""ION DE +ABI#A"ION "I&DAD M&NI"IPIO ES#ADO
N% MPPS #ELE!ONO PERSONAL "ORREO ELE"#RONI"O PERSONAL
DIRE""I,N DE LA PLAN#A O S&"&RSAL "I&DAD M&NI"IPIO ES#ADO
#EL-!ONO !A' "ORREO ELE"#RONI"O
RESPONSABLE DE "OMER"IO PRIN"IPAL "I RI! #EL-!ONO "ORREO ELE"#R,NI"O
"AR(O EN LA EMPRESA DIRE""I,N DE +ABI#A"ION
RESPONSABLE DE "OMER"IO S&PLEN#E "I RI! #EL-!ONO "ORREO ELE"#R,NI"O
"AR(O EN LA EMPRESA DIRE""I,N DE +ABI#A"ION
DIRE""I,N DE ALMA"EN PROPIO 444 DE #ER"ERO 444 "I&DAD M&NI"PIO ES#ADO
#EL-!ONO !A' "ORREO ELE"#RONI"O
En documento ane#o$ identi%icar la u&icaci'n de las Sustancias ( la cantidad de cada una$ en los di%erentes almacenes.
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N% Solicitud
N% Permiso
$igencia
)A!A USO DEL !ESQUIC
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II. IDENTIFICACIN DE LA SUSTANCIA
NOMBRE
"OMER"IAL
DES"RIP"I,N
#-"NI"A
"AN#IDAD EN 8ILO(RAMOS ",DI(O
ARAN"ELARIO
AD&ANA
IMPOR#A"I,N
)8(S*
E'POR#A"I,N
)8(S*
COE!CIALI*ACION INTE!NA
NOMBRE "OMER"IAL DES"RIP"ION #E"NI"A 8ILO(RAMOS BR&#OS 8ILO(RAMOS NE#OS PRESEN#A"I,N
III. USO DE LA SUSTANCIA
NOMBRE &SO O DES#INO DE LA S&S#AN"IA
I". INFO!ACIN DE )!O"EEDO!ES
NOMBRE DIRE""I,N #EL-!ONO !A' N9 DE
LI"EN"IA
)RES:&IM"*
N9 RI!
)Nacional*
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". INFO!ACIN DEL CLIENTE
NOMBRE DIRE""I,N #EL-!ONO !A' N9 DE
LI"EN"IA
)RES:&IM"*
N9 RI!
"I. O+SE!"ACIONES
En el caso de los Disol;entes< se de=e especi>icar el porcenta?e de las sustancias @ue componen la meAcla
Si la lista de sustancias< clientes o pro;eedores eBcede los especiados destinados en este >ormulario< de=er5 presentarse aneBo al
mismo< en un listado impreso en papel mem=retado C >irmado por el Representante Legal
El Registro Nacional nico de Operadores de Sustancias :uDmicas "ontroladas podr5 ;eri>icar los datos suministrados en este
>ormulario< de con>ormidad con lo esta=lecido en el ArtDculo EF de la LeC Org5nica de Drogas
El Registro Nacional nico de Operadores de Sustancias :uDmicas podr5 anular la presente solicitud con>orme a lo dispuesto en el
articulo F2 de la LeC Org5nica de Drogas
"II, DECLA!ACIN -U!ADA
Go< 44444444444444444444444444444444444444444444444444< cHdula de identidad N% 444444444444< en mi car5cter de
Representante Legal de la re>erida empresa< su>icientemente autoriAado de acuerdo a los estatutos< declaro =a?o >e de ?uramento<
@ue todos los datos eBpresados en este >ormulario son ;erdaderos< completos C eBactos A tal e>ecto autoriAo al Registro Nacional
nico de Operadores de Sustancias :uDmicas "ontroladas< a ;eri>icar la ;eracidad de la in>ormacin presentada
Firma. Fec/a
"III. CONSI0NACION DE LA SOLICITUD
)ersona responsa&le en consi1nar la solicitud
NOMBRE "ED&LA DE IDEN#IDAD "AR(O !IRMA
I2 USO E2CLUSI"O DE LA ADINIST!ACIN
RE"EP#OR
NOMBRE
S&PER$ISIOR
NOMBRE
ANALIS#A
NOMBRE
S&PER$ISIOR
NOMBRE
!E"+A !E"+A !E"+A !E"+A
!IRMA !IRMA !IRMA !IRMA
SELLO SELLO SELLO SELLO
"ALIDO SIN ENIENDAS
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PE(&E A:&I
EL #IMBRE !IS"AL