Caz clinic Medicala II

Nume: M
Prenume: S
Starea civil: necstorit
Talie: 1,30 m
Greutate: 40 kg
Data naterii: 17.VIII.1988
Ocupaia: elev
Data internrii: 16.06.2012
Data externrii: 12.07.2012
Numrul de zile de spitalizare: 28
Diagnostic la internare: hepatit viral acut
Diagnostic la externare: hepatit viral acut, form medie anincteric,
antigen HB
s
absent
I . Comunicarea.
Pentru a putea concepe planul de nursing pentru ngrijirea bolnavei, am
purtat discuii cu aceasta din care am obinut urmtoarele date referitoare la apariia
primelor semne i simptome ale bolii, motivele internrii, dac a mai prezentat i
alte boli asociate, antecedentele heredo-colaterale i personale, modul de via
anterior internrii.
Motivele internrii: Astenie fizic, paloare, hepatalgii, cefalee, epistaxie.
Antecedente heredocolaterale: HVA la 9 ani, fr importan.
Antecedente personale: Hepatit cronic.
Antecedente patologice: Amigdalit, otit medie supurativ.
Condiii de via i munc: Bune.
Venit mediu lunar: Alocaie de stat.
Comportament fa de mediu: Sociabil, orientat temporo-spaial.
Istoricul bolii: Din relatrile bolnavei rezult c prezint astenie fizic,
paloare, hemoragii, cefalee, epistaxis. Nu a fcut tratament n ambulator i se
prezint la camera de gard.
Examen clinic: S-au gsit urmtoarele aspecte patologice:
- sistemul celulo adipos slab reprezentat
- aparatul cardiovascular normal
- celelalte organe i sisteme sunt n limite normale
II . Aprecierea.
Pe baza datelor culese de la bolnav, a examenului clinic obiectiv efectuat
de medic i din observaiile personale am stabilit urmtoarele.
Manifestri subiective: astenie fizic, hepatalgii, cefalee.
Manifestri obiective: paloare, epistaxis, subicter scleral i tegumentar.
III . Analiza datelor culese.
Corobornd datele din anamneza i istoricul bolii cu datele obinute din
examenul clinic al bolnavei cu cele paraclinice din foaia de observaie precum i cu
observaii proprii s-a suspicionat diagnostic de: hepatit viral acut.
IV . Evaluare.
Din analiza datelor obinute am stabililt c din punct de vedere al
dependenei pacientei este vorba de o bolnav cu hepatit viral acut, parial
dependent, care necesit ngrijiri infirmiere privind combaterea semnelor i
simptomelor pe care le prezint: astenir fizic, subicter sceral, tegumentar,
hepatalgii, cefalee, epistaxis.
Asigurarea condiiilor igienico-sanitare i de mediu fizic i uman, care s-i
permit refacerea psihic i fizic, asigurarea administrrii medicaiei prescris de
medic, educaia sanitar privind modul de comportare n spital i apoi la domiciliu.
Planul de ngrijire nursing
Dup conceptul Virginiei Henderson

Data: 16.06.2012
Problema:
- astenie fizic
- hepatalgii
- cefalee
- epistaxis
Manifestri de dependen:
- slbiciune, oboseal
- hepatalgii
- epistaxis
Surse de dificultate:
- proces infecios
- durere n hipocondrul drept
Obiective:
- combaterea durerii
- prevenirea complicaiilor
- supravegherea funciilor vitale
Intervenii proprii:
- psihoterapie
- urmrirea TA, temperatur, respiraii, diurez
Intervenii delegate:
- administrarea tratamentului prescris de medic (glucoz,
Triferment 3 tb./zi, Luminal 0,015 tb.l.)
- pregtirea pacientei pentru recoltarea probelor de snge i
urin indicate de medic
Evaluare: Bolnava parial dependent privind nevoia de a se alimenta, a-i
pstra o bun postur, a dormi i a se odihni, a evita pericolele, necesit ajutorul
nursei pentru aceste nevoi.
1 . Nevoia de a respira i a avea o circulaie adecvat.
Nevoia de a respira este o necesitate a fiinei vii, care const n a capta
oxigenul indispensabil vieii celulare i a elimina gazul carbonic, produs al
combustiei celulare. Cile respiratorii permeabile (receptive) i alveola pulmonar,
permite s ne satisfac aceast nevoie.
Problem:
- epistaxis
- astenie fizic
Manifestri de dependen:
- dificultate de respiraie
- oboseal
Surse de dificultate:
- proces infecios
Obiective:
- psihoterapie
- repaos la pat
- combaterea epistaxixului i asteniei
- aerisirea salonului
Diagnostic asistent:
- obstrucia cilor respiratorii
Intervenii proprii:
- urmrirea respiraiei
- ajutor n dezobstruarea cilor respiratorii de cheaguri
Intervenii delegate:
- administrarea medicaiei prescrise de medic (glucoza
pul.viz. 10 g, vitamina C200 3 tb., Triferment 3 tb., Luminal
0,015-1tb.)
Evaluare:
- bolnav parial dependent privind nevoia de a respira
2 . Nevoia de a dormi i a se odihni.

Data: 17.06.2012
Problema: - incapacitatea de a se odihni
Manifestri de dependen:
- odihn insuficient
- slbiciune, oboseal
Surse de dificultate: - anxietate, durere, boal
Obiective: - asigurarea odihnei suficiente
Diagnostic asistent: - incapacitatea de a se odihni
Intervenii proprii:
- creerea unui climat coresunztor
- psihoterapie
Interveniie delegate: - administrarea de sedative la indicaia medicului
Evaluare: - pacienta nu doarme datorit anxietii, necesit ngrijiri pentru
satisfacerea nevoii de a dormi
3 . Nevoia de a evita pericolele.
Problema: - anxietate, durere
Manifestri de dependen: - agitaie, nelinite, creterea ritmului
respirator
Surse de dificultate: - nelinitea fa de diagnostic i tratament
Obiective: - combaterea anxietii
Diagnostic asistent: - anxietate
Intervenii proprii: - psihoterapie
Intervenii delegate: - administrarea medicaiei prescrise de medic
Evaluare: - pacienta prezint dureri moderate n hipocondrul drept
- necesit intervenia nursei pentru satisfacerea acestei nevoi

4 . Nevoia de a se ocupa cu ceva.
Problema: - dificultatea de a-i mplini rolul social
Manifestri de dependen: - incapacitatea de a-i ndeplini funciile
legate de un rol social
Surse de dificultate: - schimbarea modului de via
Obiective: - psihoterapie
Intervenii proprii: - asistenta mobilizeaz pacienta pentru a desfura o
aciune util ei
Evaluare: - bolnav parial dependent n ceea ce privete nevoia de a se
ocupa cu ceva
5. Nevoia de a comunica, cu semenii.

Problema: - ineficacitate la nivel intelectual
Manifestri de dependen: - dificultate de a-i exprima ideile i
prerile
Surse de dificultate: - anxietate, durere n hipocondrul drept
Obiective: - combaterea durerii i anxietii
- ncurajarea bolnavei de a-i exprima gndurile i sentimentele
Diagnostic asistent: - ineficacitate la nivel intelectual
Intervenii proprii: - creerea unui microclimat corespunztor
Evaluare: - bolnav parial dependent n ceea ce privete nevoia de a
comunica

6. Nevoia de a se recrea
Este o necesitate a fiinei umane de a avea o preocupare plcut, n scopul de
a obine o destindere fizic i psihic.
Problema: - diminuarea ariei de interes
Surse de dificultate: - anxietate, durere n hipocondrul drept
Obiective: - educaie sanitar
Intervenii proprii: - asistenta creeaz activiti creeative la care s
participe i nolnava
Evaluare: - bolnav parial dependent n ceea ce privete nevoia de a
a se recrea
7. Nevoia de a nva, a descoperi.
Problema: - dezinteres fa de nvare
Manifestri de dependen: - refuz de a nva sau de a cunoate
Surse de dificultate: - anxietate, durere n hipocondrul drept, team de a
cunoate adevrul
Obiective: - educaie social
Diagnostic asistent: -refuz de a nva sau de a cunoate
Intervenii proprii: - discuii cu bolnava
Evaluare: - bolnav parial dependent n ceea ce privete nevoia nva, a
descoperi
Evaluarea zilei de 25.06.2001 bolnava prezint stare general bun,
evoluia bolii n spital sub diet, repaos i tratament este bun, se obine
ameliorarea i se externeaz cu urmtoarele recomandri: evitarea eforturilor fizice
de orice natur, regim alimentar hipocaloric, hiposodat, cu toi principii alimentari,
evitarea conservelor, afumturilor, acriturilor, grsimilor de origine animal.