VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

Fecha: Valido desde Hasta

Sector/ Area de trabajo:
Responsable del rea
Equipo especifico objeto del trabajo:
Descripcin del trabajo a ejecutar
ITEM SI
1
1
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3
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Fecha: Hora:
Firma
Firma
PERMISO DE TRABAJO ALTURA
La escalera portatil tiene zapatas antideslizantes en la parte inferior y estn sujetas es la parte superior
CIERRE DEL PERMISO
SPV responsable del rea
SPV respons. Del trabajo
SPV repons. Contratista
Observaciones
Requiere permiso adicional: TRABAJO EN CALIENTE
Firma
PERSONAL AUTORIZADO PARA EJECUTAR LAS ACTIVIDADES
Nombre Firma Nombre
Las eslingas estan libres de uniones y nudos
La escalera portatil esta en buenas condiciones de serv icio, travesaos y parales sin fisura ni pinturas
El amarre del cinturon de seguridad est sujetado de tal forma que el trabajador no caiga ms de 1,5 m y no contacte
ningun obstaculo o superifice en un nivel inferior
El personal ha sido capacitado en relacin con las actividades a desarrollar
Se tiene claro un plan en caso de emergencia (vias de evacuacin, ubicacion de extintores, etc)
Permite los factores externos realizar los trabajos con seguridad
Los equipos y maquinarias se encuentran ubicados en un lugar seguro
El personal cuenta con todos sus elementos de proteccion personal adecuados a la labor
Se verifico que no hay cables, cuerdas, basura, etc, en las reas adyacentes que puedan causar una conflagracin
Los equipos y herramientas a utilizar se encuentran en ptimas condiciones
N/A LISTA DE VERIFICACION SUPERVISOR RESPONSABLE DEL AREA
Se encuentra realizado el AST
Se ha delimitado y aislado el rea de trabajo
El personal se encuentra afiliado a seguridad social
La plataforma del andamio esta cubierta con tablones y estos estn sujetos debidamente
El andamio esta colocado sobre superficies estables, planas, niveladas y libres de obstaculos
El andamio esta en buenas condiciones de servicio, tiene estructura completas, est libre de rajaduras
Los EPP son adecuados para la labor
Las eslingas estan amarradas por encima del punto de operacion
El andamio esta asegurado a una estructura fija
Los elementos para dentencin de cadas (arnes, linea de vida) estan ubicadas fuera de la linea de fuego
El personal ha sido instrudo en relacion a los riesgos que pueden presentarse durante el trabajo
Firma
Se tiene las hojas de seguridad de los productos qumicos a utilizar
RESPONSABLES DE AUTORIZAR LOS TRABAJOS
Responsables Nombre Cargo
Resp trabajo
Responsable del area