Desempleo Incapacidad total temporal Enfermedades Graves Muerte Accidental

Tipo de identificacin: C.C. C.E. PS.

D D M M A A A A Actividad econmica: Empleado Independiente Estudiante
Crdito de Moto AKT
Crdito de vehculo
Crdito de Moto Yamaha
A A A A M M D D
Tipo de identificacin: C.C. C.E. PS.
No. de cuenta: Tipo de cuenta: Ahorros Corriente Entidad Financiera:
Firma del Asegurado/Apoderado del Asegurado/Beneficiario
C.C.
Fecha de reclamacin
En caso de desempleo: En caso de incapacidad total temporal:
Primer pago *
* *
* *
* Tabla de amortizacin del crdito o extracto de la cuota mensual *
* Copia autenticada del documento en el que conste la terminacin de la relacin laboral o carta de despido
* * Certificado del ltimo pago efectuado al Sistema de Seguridad Social (pensin, salud, riesgos profesionales)
*
*
En caso de enfermedades graves:
*
* Tabla de amortizacin del crdito o extracto de la cuota mensual
* Fotocopia legible de documento de identidad del asegurado *
*
*
En caso de muerte accidental:
*
* Documento o prueba de identidad de los beneficiarios
* Registro civil de defuncin del asegurado en copia autentica
* Copia autentica del acta de levantamiento del cadaver
* Original o Copia autentica del acta de levantamiento del cadver y necropsia
Recuerde que las cdulas de ciudadana blanca laminada y caf plastificada, mantendrn, para todos los efectos, su vigencia
hasta el 30 de julio de 2010,y por lo cual, si an no lo ha hecho, le recomendamos renovar su documento de identidad.
Formulario de declaracin de siniestro debidamente diligenciado y firmado por el asegurado
Certificados y exmenes mdicos que acrediten la incapacidad total temporal de acuerdo a la tabla de incapacidad, expedidos por el
mdico afiliado a la EPS o ARP o mdico especialista en medicina ocupacional.
LISTA DE DOCUMENTOS PARA ADJUNTAR AL PRESENTE FORMULARIO
Sin perjuicio de la libertad probatoria, a ttulo simplemente informativo, y con el fin de facilitar el proceso de reclamacin se podrn allegar los siguientes documentos sin que se constituyan los nicos por medio de los cuales se puede probar la
ocurrencia y la cuanta de la prdida
Nota: En aquellos casos en los que la reclamacin se presente por intermedio de apoderado, se har necesario aportar documento debidamente autenticado, en el cual conste tal situacin, y el cual deber tener mximo cinco (5) das de expedicin.
Apellidos:
Fecha de ocurrencia del siniestro:
Departamento:
Nmero de identificacin:
Direccin:
Ciudad:
Fotocopia legible de documento de identidad del asegurado * Formulario de declaracin de siniestro debidamente diligenciado y firmado por el asegurado
Tabla de amortizacin del crdito o extracto de la cuota mensual
Declaracin juramentada ante notario en la que se deje constancia de continuar en estado de desempleo. Esta
declaracin debe enviarse cada 30 das contados a partir de la fecha de ocurrencia del siniestro.
Ampliacin de la Incapacidad total temporal:
Copia autenticada del documento en el que conste la liquidacin de salarios y de prestaciones sociales
DE CONFORMIDAD CON LO PREVISTO EN EL ARTCULO 1077 DEL CDIGO DE COMERCIO CORRESPONDER AL ASEGURADO Y/O BENEFICIARIO DEMOSTRAR LA OCURRENCIA Y LA
CUANTA DEL SINIESTRO.
IMPORTANTE
Nota: Si un asegurado presenta una nueva incapacidad de ms de 15 das dentro de los 60 das siguientes a la primera incapacidad
reportada, sta se tomar como parte del primer evento y en consecuencia, se acumularn las cuotas generadas antes de la recada y las
que surjan como consecuencia de la misma. Si la nueva incapacidad sucede despus de transcurridos 60 das desde la primera incapacidad
reportada, se constituir como un nuevo evento y tendr derecho al pago de hasta 5 cuotas de acuerdo al plan elegido:
Fotocopia legible del documento de identicacin del asegurado *
Plan 2 Plan 1
*
Cuando la muerte se produce en accidente de trnsito, fotocopia autenticada del informe de autoridad de trnsito
correspondiente
Apellidos:
Direccin Residencia:
Nmero de identificacin:
Datos del Asegurado
DECLARACIN DE SINIESTRO Nro.
Correo electrnico:
Ciudad:
Celular:
Departamento:
Telfono fijo:
Fecha de nacimiento:
Nombres:
Cobertura afectada
Reclamacin sobre:
Huella asegurado / reclamante
/ beneficiario
Fecha
Nombres:
Exmenes que comprueben el padecimiento de la enfermedad (biopsia, radiografas, etc.)
Si el asegurado contina en estado de incapacidad total temporal, debe presentar Certificados y exmenes mdicos que acrediten
continuidad de incapacidad total temporal por ms de 30 das corrientes, expedidos por el mdico afiliado a la EPS o ARP o mdico
especialista en medicina ocupacional.
Declaracin de los hechos constitutivos de siniestro:
Celular:
Firma y sello de SUFI
Telfono fijo:
Correo electrnico:
Diligenciar nicamente en caso de muerte accidental del asegurado
Datos del apoderado del asegurado o beneficiario principal (completar slo si es distinto al asegurado)
Datos del Siniestro
Nota: Declaro que toda la informacin entregada es verdadera y completa. Autorizo a la compaa de seguros, para solicitar cualquier informacin y hacer cualquier verificacin que eventualmente sea necesaria para el pago de la indemnizacin.
Igualmente, autorizo a cualquier entidad hospitalaria, mdico o empleado de la misma, as como a cualquier persona que me haya atendido o haya sido consultada por m, para suministrar a Cardif mi historia clnica.
(*) Recuerde que las cdulas de ciudadana blanca laminada y caf plastificada, mantendrn, para todos los efectos, su vigencia hasta el 30
de julio de 2010,y por lo cual, si an no lo ha hecho, le recomendamos renovar su documento de identidad.
Fotocopia legible de documento de identidad del asegurado *
Por cada mes de desempleo y hasta el mximo periodo cubierto:
La aceptacin del siniestro y el pago de la indemnizacin correspondiente dependen, en su totalidad del anlisis realizado por la Aseguradora. Para las coberturas del seguro desempleo y enfermedades graves aplican un periodo de espera de un
(1) mes para el pago de la indemnizacin, contado a partir de la presentacin de la reclamacin.
Formulario de declaracin de siniestro debidamente diligenciado y firmado por el asegurado o su apoderado
Certificados y exmenes mdicos originales del dictamen mdico en que conste el tiempo de evolucin y fecha de
diagnstico de la enfermedad, expedidos por el mdico afiliado a la EPS o ARP o mdico especialista en medicina
ocupacional. El mdico o especialista que emita el dictamen no podr ser familiar en tercer grado de consanguinidad
y segundo de afinidad
Certificado del ltimo pago de aportes al Sistema de Seguridad Social