Pae SX Fournier

SINDROME DE FOURNIER
REALIZADO POR: GUADALUPE RINCN VALDENEA

1


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NDICE

INTRODUCCIN ---------------------------------------------------------------------------- 4

JUSTIFICACIN ---------------------------------------------------------------------------- 6

OBJETIVOS ---------------------------------------------------------------------------- 7

MARO TERICO

ANATOMA DEL APARATO GENITAL FEMENINO -------------------------------------------- 8

Genitales externos ---------------------------------------------------------------------------- 8
Genitales internos ---------------------------------------------------------------------------- 9
tero ---------------------------------------------------------------------------- 9
Trompas uterinas o de Falopio ------------------------------------------------------- 10
Ovario ---------------------------------------------------------------------------- 10
Vagina ---------------------------------------------------------------------------- 11
Vejiga urinaria ---------------------------------------------------------------------------- 11
Urter ---------------------------------------------------------------------------- 12
Perin ---------------------------------------------------------------------------- 12
Fijacin de las vsceras plvicas ------------------------------------------------------- 14
Irrigacin sangunea de la pelvis ------------------------------------------------------- 16
Vasos linfticos plvicos ------------------------------------------------------- 21
Inervacin de los genitales internos ------------------------------------------------------- 22
Inervacin de los genitales externos y el perin ---------------------------------- 23

ANATOMA DEL APARATO GENITAL MASCULINO -------------------------------------------- 24

Testculos ---------------------------------------------------------------------------- 24
Epiddimos ---------------------------------------------------------------------------- 25
Escroto ---------------------------------------------------------------------------- 25
Pene, ereccin, eyaculacin y semen ------------------------------------------------------- 26
Conductos deferentes ---------------------------------------------------------------------------- 28
Vesculas seminales ---------------------------------------------------------------------------- 29
Conductos eyaculadores ------------------------------------------------------- 29
Prstata ---------------------------------------------------------------------------- 30
Glndula Bulbouretrales ------------------------------------------------------- 30
Uretra masculina ---------------------------------------------------------------------------- 30
Espermatognesis ---------------------------------------------------------------------------- 31
Espermatozoide: Estructura ------------------------------------------------------- 33
Funcin endcrina de los testculos ------------------------------------------------------- 33
Hormonas del Sistema Reproductor Masculino ---------------------------------- 35


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ANATOMA DEL RECTO, CONDUCTO ANAL Y ESFINTERIANO ----------------------- 36

Recto --------------------------------------------------------------------------------------- 36
Conducto Anal ---------------------------------------------------------------------------- 41
Irrigacin del Recto y del Ano ------------------------------------------------------ 46
Linfticos --------------------------------------------------------------------------------------- 46
Inervacin --------------------------------------------------------------------------------------- 47

DEFINICIN DEL SNDROME DE FOURNIER ------------------------------------------------------- 48

EPIDEMIOLOGA --------------------------------------------------------------------------------------- 48
ETIOPATOGENIA --------------------------------------------------------------------------------------- 49

Enfermedades del Aparato Reproductor Masculino ---------------------------------- 50
Enfermedades del Aparato Reproductor Femenino ---------------------------------- 52

FISIOPATOLOGA --------------------------------------------------------------------------------------- 54

FACTORES DE RIESGO ---------------------------------------------------------------------------- 57

PREVENCIN PRIMARIA Y SECUNDARIA ------------------------------------------------------- 57

DIAGNSTICO TEMPRANO ---------------------------------------------------------------------------- 58

DIAGNSTICO CLNICO ---------------------------------------------------------------------------- 59

Signos locales ---------------------------------------------------------------------------- 59
Signos generales ---------------------------------------------------------------------------- 59
Sntomas tempranos (primeras 24 horas) -------------------------------------------- 60
Sntomas de progresin (3 a 4 das) ------------------------------------------------------ 60
Sntomas crticos (ms de 4 das) ------------------------------------------------------ 60

DIAGNSTICO DIFERENCIAL ----------------------------------------------------------------- 61

EXMEN DE LABORATORIO Y GABINETE ------------------------------------------------------- 61

Paciente inmunocomprometido ------------------------------------------------------- 62

EXMENES DE IMAGEN ---------------------------------------------------------------------------- 63

TRATAMIENTO --------------------------------------------------------------------------------------- 63

Tratamiento farmacolgico ------------------------------------------------------------------ 63
Tratamiento quirrgico ------------------------------------------------------------------ 68

CRITERIOS DE REFERENCIA AL SEGUNDO NIVEL ----------------------------------- 69

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO ------------------------------------------------------------------- 70

PRESENTACIN DEL CASO ------------------------------------------------------------------- 71

VALORACION ENFERMERA AL INGRESO SEGN NECESIDADES DE


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VIRGINIA HENDERSON ------------------------------------------------------------------------------ 73

VALORACIN ENFERMERA AL INGRESO SEGN PATRONES FUNCIONALES
DE MARJORIE GORDON ------------------------------------------------------------------------------ 74

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA --------------------------------------------------------- 75

BIBLIOGRAFA ---------------------------------------------------------------------------------------- 79

INTRODUCCIN
El presente trabajo de caso dirigido al paciente con Sndrome de Fournier, se bas en el
Proceso de Atencin de Enfermera (PAE) el cual es sistemtico, dinmico, humanstico y
centrado en objetivos, este mtodo permite la aplicacin del pensamiento crtico en el
cuidado del paciente al prevenir la patologa y, prevenir, mantener o restaurar la salud,
favorece a potenciar la sensacin de bienestar y la capacidad para actuar segn los roles
deseados, ayuda a proporcionar cuidado integral al paciente.

El cuidado al paciente con Sndrome de Fournier adquiere relevancia, debido a la
complejidad y magnitud de la morbimortalidad asociadas a esta problemtica. En el presente
proceso de atencin de Enfermera, el objetivo es identificar las necesidades humanas
afectadas de un paciente con Sndrome de Fournier a travs de la valoracin de los patrones
funcionales de Marjorie Gordon y mejorar la calidad del cuidado empleando la taxonoma
NANDA, NOC, NIC. El uso de estas taxonomas facilita al profesional de Enfermera la
unificacin de criterios y el pensamiento crtico en la planificacin de cuidados, el uso de un
lenguaje de Enfermera internacional y uniforme, adems de ser una gua para el anlisis y
reflexin en la toma de decisiones.



5
La patologa de Fournier es un complejo poco comn y potencialmente letal descrito
inicialmente por Baurienne en 1764, y posteriormente por A. L. Fournier en 1883, como un
proceso gangrenoso de etiologa desconocida; se le ha adjudicado varios nombres tales
como: gangrena idioptica, erisipela gangrenosa y gangrena estreptoccica del escroto.

La gangrena de Fournier se caracteriza por el inicio abrupto de una infeccin necrotizante de
los tejidos blandos de la regin genital, perianal y rectal, progresiva, que compromete tejidos
adyacentes. Su incidencia es de 1 en 7,500 casos, ha sido descrita en hombres y mujeres
de 40 a 70 aos1,2. Entre los factores predisponentes y de comorbilidad se deben identificar
en la historia clnica inicial, condiciones favorecedoras del desarrollo de la infeccin como:
diabetes mellitus, alcoholismo, cncer y estado de inmunosupresin o uso de drogas
intravenosas3-5.



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JUSTIFICACIN

La realizacin del presente trabajo ha sido inspirado en el PAE y el PLACE relevante al
Sndrome de Fournier, mejor conocida como Fascitis Necrosante; se abre una pauta para el
conocimiento de los cuidados que el personal de Enfermera dedica a pacientes con esta
condicin patolgica y se da tambin a conocer las variables que pueden aportar en sus
intervenciones enfermeras.

El conocimiento de la etiologa del Sndrome de Fournier nos da un apoyo sustentable para
el manejo de los medicamentos antimicrobianos, as como su dosis y zona de aplicacin

Por otra parte es relevante el conocimiento completo del caso clnico y a su vez de las
patologas que padecieron los pacientes, para la mejora en nuestras intervenciones como
personal enfermero.

Cabe hacer mencin que el personal de enfermera representa un punto clave en los
cuidados paliativos que requiere el paciente con Sndrome de Fournier, ya que la valoracin
que hace el personal de enfermera da pie a un Diagnstico clnico temprano y
subsecuentemente evita consecuencias como la muerte.



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OBJETIVOS

General.

El principal objetivo del presente trabajo est dirigido al personal de Enfermera y al
desarrollo de su funcin asistencial en la bsqueda de resolver las necesidades humanas de
los pacientes, por lo que se emplea una metodologa propia como el Proceso Atencin de
Enfermera (PAE) y la implementacin del Plan de Cuidados de Enfermera (PLACE), como
mtodo sistemtico y organizado para brindar cuidado individualizado y holstico, este
proporciona una directriz en el cual se utilizan las competencias, el conocimiento y
habilidades, as como identificar las necesidades humanas afectadas de un paciente con
Sndrome de Fournier a travs de la valoracin de los patrones funcionales, y mejorar la
calidad del cuidado empleando la taxonoma NANDA, NOC, NIC.

Especficos

Adquirir conocimiento acerca del Sndrome de Fournier a fin de poder aportar los
cuidados necesarios ante la evidencia de la patologa.
Reconocer oportunamente los signos y sntomas que presenta el paciente con
Sndrome de Fournier, con el fin de coadyuvar a dar un Diagnstico oportuno.
Involucrarse en la Valoracin al paciente con Sndrome de Fournier para manifestar
en forma escrita los Patrones Funcionales que han sido afectados y realizar las
Intervenciones correspondientes con el fin de brindar un servicio de Calidad y Calidez,


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y as aportar a la recuperacin del paciente, y pronta integracin al seno familiar y a la
sociedad.

MARCO TERICO.

ANATOMA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

Genitales externos

La vulva est constituida por aquellas partes del aparato genital
femenino que son visibles en la regin perineal (gura 1).

El monte de Venus es una prominencia adiposa que est situada
por encima de la snsis del pubis a partir de la cual se originan
dos pliegues longitudinales de piel constituyendo los labios
mayores, que rodean a su vez a los labios menores, formados
por unos pliegues cutneos delgados y pigmentados, con
abundantes glndulas sebceas y sudorparas, que carecen de
folculos pilosos.

Los labios menores se unen por delante formando el prepucio
del cltoris mientras que por la parte posterior se fusionan
formando parte de la horquilla perineal. El cltoris es un rgano
erctil de pequeo tamao situado en el borde inferior de la
snsis del pubis, formado por los cuerpos cavernosos y sus
envolturas.


9

La separacin de los labios permite observar el vestbulo y el meato uretral, a unos 2 cm por
debajo del cltoris. En el vestbulo vaginal se halla el himen, los conductos de Skene y de
Bartholino. El himen es una membrana cutnea mucosa, delgada y vascularizada, que
separa la vagina del vestbulo, presentando una gran variabilidad respecto a su grosor,
forma y tamao. Los conductos de las glndulas de Skene desembocan a ambos lados del
meato uretral (gura 2). Los conductos de las glndulas de Bartholino se hallan a ambos lados
del vestbulo, a nivel del tercio medio del oricio vaginal, en la hendidura que separa el
himen de los labios menores.

Genitales internos

Estn constituidos por el tero, la vagina, los ovarios y las trompas de Falopio, todos ellos
relacionados con el resto de las vsceras de la pelvis menor: el colon, la vejiga urinaria y la
uretra.

tero

rgano muscular hueco que se compone de cuerpo y cuello uterino, separados entre s por
un ligero estrechamiento que constituye el istmo uterino. El crvix o cuello uterino presenta
una porcin supravaginal (2/3) y una porcin intravaginal (1/3) denominada hocico de tenca,
que muestra en su supercie el oricio cervical externo con un labio anterior y otro posterior.
Este oricio constituye un extremo del conducto del cuello uterino, abierto por el otro lado en
la cavidad uterina.

El cuerpo uterino tiene forma aplanada y
triangular y en sus dos extremos laterales
superiores se abren las trompas de Falopio (gura
3). Est formado por tres capas: el endometrio,
que es la capa mucosa interna, el miometrio,


10
que es la capa de msculo liso y el perimetrio o cubierta peritoneal que se reeja a nivel del
istmo para cubrir la cara superior de la vejiga, formando el espacio terovesical y por la
pared posterior recubre el cuerpo uterino y la porcin superior del crvix extendindose
hasta el recto, formando el espacio rectouterino o fondo de saco de Douglas.

Trompas uterinas o de Falopio

Las trompas de Falopio, de unos 12 cm de
longitud, comunican las cavidades uterina y
peritoneal. Estn situadas en el borde superior
libre del ligamento ancho (mesoslpinx), entre
los ligamentos redondo y teroovrico.
Podemos dividirlas en tres zonas: la porcin
intersticial de 1 cm, que es la que se
introduce en los cuernos uterinos y se abre en
la cavidad, la porcin stmica, de 2-4 cm y la
porcin ampular, que es la zona ms gruesa que termina en forma de embudo en las
mbrias denominndose pabelln y constituyendo la zona de contacto entre trompa y ovario
(gura 4).

Ovario
rgano bilateral situado cada uno en la fosa ovrica,
en el ngulo formado por la bifurcacin de la arteria
iliaca primitiva. Por la base de la fosa discurre el
nervio y los vasos obturadores, mientras que por su
borde posterior desciende el urter y los vasos
hipogstricos. El polo superior del ovario est en
contacto
con la trompa mientras que el polo inferior est
orientado hacia el tero y jado a l por el


11
ligamento tero ovrico (gura 5). Por su borde anterior se encuentra unido a la hoja
posterosuperior del ligamento ancho por el meso del ovario que es por donde llega la
inervacin y vascularizacin ovrica (gura 6).

Vagina

Conducto msculo membranoso situado
entre la vejiga y el recto con una longitud
media de 10-12cm (gura 7). Atraviesa el
suelo plvico y acaba abrindose en el
vestbulo entre los labios menores.
Alrededor de la porcin intravaginal del
cuello uterino se forman los fondos de
saco de la vagina constituidos por un
fondo de saco posterior, ms profundo,
otro anterior, y dos laterales. La pared
posterior de la vagina es ms larga, unos
11 cm, mientras que la anterior mide unos
8 cm.

Vejiga urinaria

Tiene forma de tetraedro. Est situada por detrs
de la snfisis del pubis y por delante del tero y de
la vagina. Los urteres llegan a la misma por los
dos ngulos posterolaterales mientras que su
ngulo inferior se prolonga a la uretra. Su superficie
superior se halla tapizada en toda su extensin por
el peritoneo, en contacto con el cuerpo y cuello


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uterino, formando as el fondo de saco anterior o plica vesicouterina (figura 8). El espacio de
Retzius se sita entre el pubis y la vejiga urinaria, cubierto por tejido adiposo extraperitoneal.

Urter

El urter penetra en la pelvis cruzando por delante de la bifurcacin de la arteria ilaca
comn y alcanza el suelo plvico siguiendo la pared lateral de la pelvis. A nivel de la espina
isquitica se dirige hacia delante y hacia dentro, por debajo del ligamento ancho y entre las
arterias uterina y vaginal, para alcanzar el frnix vaginal lateral. En este punto se encuentra
a 2 cm del crvix. Despus asciende por delante de la vagina hasta alcanzar el trgono
vesical, penetrando en la vejiga en sentido oblicuo (guras 9 y 10).

Perin

El perin se halla limitado hacia delante por el arco pbico, lateralmente por las ramas
isquiopubianas y las tuberosidades isquiticas y hacia atrs por los ligamentos sacrociticos
mayor y menor. Todo ello hace que tenga una forma romboidal. La lnea transversa que une
las tuberosidades isquiticas divide el perin en un tringulo anterior urogenital, donde se
encuentra el diafragma urogenital, y un tringulo posterior o anorrectal donde estn las fosas
isquiorrectales.



13
El perin anterior est formado por tres planos musculo-aponeurticos: un plano profundo,
un plano medio y un plano supercial.

El plano profundo o diafragma plvico (gura 11)
est constituido por una formacin msculo
tendinosa con forma de embudo que sirve de
sujecin a las vsceras plvicas y
abdominales. Incluye el msculo elevador del
ano y el msculo coccgeo, recubiertos por
una capa superior y otra inferior de fascia.

El msculo elevador del ano se ja a la pelvis
en las ramas descendentes y horizontales del
pubis, espina citica, aponeurosis del
obturador interno y bordes del cxis. Sus
bras se dirigen a la lnea media y se
entrecruzan con las del lado opuesto.

El msculo coccgeo se inserta en la espina
citica y sus ramas se abren en abanico jndose en las caras laterales de los segmentos
sacros inferiores y cccix.

El plano msculo aponeurtico medio, tambin llamado diafragma urogenital, se encuentra
atravesado por la uretra y la vagina. Est formado por una capa superior y otra inferior que
recubren los msculos perineales profundos, que se originan en la rama isquiopubiana y
terminan en el tringulo rectovaginal, el msculo esfnter externo de la uretra y los vasos y
nervios pudendos.

El plano msculo aponeurtico supercial incluye el msculo esfnter anal externo, los
msculos isquiocavernosos, que se originan en la tuberosidad isquitica y terminan


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insertndose en las caras superior y lateral del cltoris, los msculos perineales transversos
superciales que se extienden desde la cara interna de la tuberosidad isquitica hasta el rafe
que va del ano a la comisura vulvar y los msculos bulbocavernosos, que rodean el oricio
inferior de la vagina y la terminacin de la uretra.

El tringulo anal contiene el conducto anal y sus esfnteres, el cuerpo ano coccgeo y las
fosas isquiorrectales, que contienen una gran cantidad de tejido adiposo, los vasos y nervios
hemorroidales inferiores y los vasos y nervios pudendos internos.

Fijacin de las vsceras plvicas.

El tero se ja gracias a numerosas
estructuras peritoneales, ligamentosa,
brosa y bromusculares (gura 12).

Los ligamentos redondos (gura 13) son
prolongaciones aplanadas que se extienden
desde los cuernos uterinos hacia abajo,
siguiendo el conducto inguinal, para
terminar en los labios mayores.



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Los ligamentos anchos parten de la pared plvica lateral formando dos amplias alas que
rodean al tero dividiendo la cavidad plvica en un compartimento anterior y otro posterior.
Su borde superior rodea la trompa de Falopio, continundose bajo el nombre de ligamentos
infundibuloplvicos (gura 14). Por debajo es posible palpar los vasos uterinos y el urter discurre
por su borde inferior (gura 15). Entre las dos capas de peritoneo (gura 16) se encuentra tejido
adiposo, ovrico, el parametrio, estructuras vestigiales como el epoforo, el paraoforo, que
a veces se llena de liquido (gura 17) el conducto de Gartner, los vasos uterinos y ovricos, los
linfticos y los nervios.



16
Los ligamentos terosacros (gura 18) unen la porcin superior del crvix con las zonas laterales
del sacro.

Los ligamentos cardinales o de
Mackenrodt (gura 19) estn formados por
tejido broso denso y bras musculares
lisas, extendindose desde la cara lateral
del istmo uterino a la pared de la pelvis.
Constituyen una gruesa capa de tejido
conectivo que rodea a los vasos uterinos.
Los ligamentos cardinales se unen a la
fascia terovaginal y a la fascia
endoplvica vesical. Por detrs, se unen
con los ligamentos terosacros. Todos
juntos forman los ligamentos suspensores
del tero o retinacula uteri

Irrigacin sangunea de la pelvis.

Las vsceras plvicas se hallan irrigadas por las ramas hipogstricas de las arterias iliacas
comunes, a excepcin de las arterias ovrica, hemorroidal superior y sacra media.

Las arterias ovricas son ramas directas de la aorta. Nacen a un nivel variable, en un
intervalo comprendido entre las arterias renales y la arteria mesentrica inferior.
Se dirigen hacia abajo, siguiendo lateralmente al msculo psoas mayor y al urter. Entran en
la pelvis cruzando la arteria iliaca comn antes de su bifurcacin, y penetran en el ligamento
ancho. Irrigan el ovario, adems de anastomosarse con las ramas ovricas de las arterias
uterinas, e irrigar tambin la trompa, el urter y el ligamento redondo.



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La arteria hemorroidal superior es rama de la arteria mesentrica inferior, anastomosndose
con los vasos hemorroidales medios de la arteria hipogstrica y las ramas hemorroidales
inferiores de la arteria pudenda interna.

La arteria sacra media prolonga la aorta en la
pelvis y representa el segmento plvico
atroado del tronco artico.

Las arterias iliacas comunes son ramas de la
aorta (gura 20) y se dividen en la arteria iliaca
externa y la arteria hipogstrica o iliaca
interna aproximadamente a nivel del borde
inferior de la quinta vrtebra lumbar (gura 21). La
arteria iliaca comn derecha es cruzada por
los vasos ovricos, el urter (gura 22) y las bras
nerviosas simpticas que descienden hacia el
plexo hipogstrico superior. La arteria iliaca
comn izquierda es cruzada, adems, por el
colon sigmoide y el mesocolon, y por el
extremo terminal de la arteria mesentrica
inferior.

La arteria iliaca externa se dirige hacia abajo,
por la porcin antero interna del msculo psoas, hasta el arco crural donde se convierte en
arteria femoral.

La arteria hipogstrica o iliaca interna se origina a nivel de la articulacin lumbosacra y
desciende hasta el borde superior de la espina citica mayor, dando diversas ramas que en
su mayora nacen de dos troncos; uno anterior y otro posterior. Su tronco posterior da lugar
a tres ramas parietales; la arteria iliolumbar, la arteria sacra lateral y la arteria gltea


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superior. El tronco anterior produce ramas parietales; obturadora, gltea inferior y pudenda
interna y ramas viscerales; vesical superior, hemorroidal media, uterina y vaginal.

La arteria obturadora discurre sobre la aponeurosis del obturador interno, entre el nervio
obturador que est por arriba y la vena que est por debajo (gura 23). Produce ramas iliacas,
vesicales, pbicas y ramas que irrigan estructuras seas, anastomosndose con ramas de la
arteria epigstrica inferior y de la arteria iliaca externa.



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La arteria umbilical sigue la pared lateral de la pelvis, desde la hipogstrica hasta el ombligo.
En el adulto slo es permeable su tramo plvico, dando numerosas ramas vesicales
superiores que se ramican en la pared superior y lateral de la vejiga, la ms inferior de las
cuales se llama, a veces, arteria vesical media.

La arteria uterina
procede de la rama
anterior de la arteria
hipogstrica. Despus
de penetrar en el
ligamento ancho es
rodeada por las venas
uterinas a nivel del
parametrio y por una
hoja de tejido conectivo
denso. A nivel del istmo
uterino produce una
rama cervical
descendente, pero los
vasos uterinos
principales se dirigen hacia arriba, por los bordes laterales del tero. La arteria uterina
termina produciendo una rama tubrica y una rama ovrica que se anastomosa con la arteria
ovrica a nivel del mesoovario (guras 24 y 25).

En la zona en que la arteria uterina se incurva,
se halla en ntima relacin con el urter,
cruzndolo por delante y por encima, a unos 2
cm del crvix uterino (gura 26).



20
La arteria vaginal puede proceder de la arteria hipogstrica, de la arteria uterina o de las
arterias vesicales superiores. Se dirige por detrs del urter hacia la porcin superior de la
vagina, donde se anastomosa con las ramas descendentes de la arteria uterina, formando
una red vascular que rodea la vagina.

La arteria gltea inferior es una de las ramas terminales de la arteria hipogstrica. Irriga el
msculo glteo mayor y los msculos de la cara posterior del muslo.

La arteria pudenda interna es la arteria del
perin y de los rganos genitales externos (gura
27). Abandona la pelvis a travs del oricio
citico mayor, y, acompaado por sus venas y
por el nervio pudendo, penetra en un canal
broso (Canal de Alcock), formado por las
fascias que recubren el msculo obturador
interno. Entre las ramas de la arteria pudenda
interna tenemos:

- Las arterias hemorroidales inferiores: En nmero variable (1, 2 o 3) se dirigen a travs de la
fosa isquiorrectal a irrigar el conducto anal, el ano y la zona perineal.
- La arteria perineal, que se separa de la pudenda interna enfrente del borde posterior del
msculo transverso supercial del perin. Irriga los msculos isquiocavernosos,
bulbocavernosos y perineales transversos. Las ramas terminales de la arteria perineal, o
arterias labiales posteriores, atraviesan la fascia de Colles para acabar irrigando los labios
mayores y menores.
- La arteria del cltoris discurre por el interior del msculo perineal transverso profundo y del
esfnter de la uretra membranosa, dando nalmente cuatro ramas que irrigan el tejido erctil
del compartimento perineal supercial.



21
Vasos linfticos plvicos.

Los ganglios linfticos plvicos reciben vasos linfticos
procedentes de los rganos de la pelvis y de la regin
inguinal. En general, estos ganglios siguen un recorrido
paralelo al de los vasos sanguneos principales y reciben
el mismo nombre que estos (gura 28).

Los ganglios iliacos externos se hallan junto a los vasos
iliacos externos, por arriba y por debajo de ellos. Reciben
vasos linfticos de la regin inguinal, de la pared del
abdomen, de la vejiga, del cltoris, del crvix uterino y de
los ganglios iliacos internos.

Los ganglios hipogstricos, grupo iliaco interno, se hallan junto a las venas hipogstricas,
siendo su nmero y localizacin variables. Reciben vasos aferentes de los ganglios iliacos
externos, del tero, de la vejiga, de la vagina y de la porcin inferior del recto.

Los ganglios iliacos comunes se encuentran junto a la cara media y lateral de los vasos
iliacos comunes, inmediatamente por debajo de la bifurcacin artica. Reciben vasos
linfticos aferentes procedentes de los ganglios iliacos externos, internos y de las vsceras.
Los linfticos eferentes van a desembocar en los ganglios periarticos.

La cadena ganglionar periartica se halla por delante y lateralmente en relacin con la aorta.
Estos ganglios desembocan en los troncos lumbares que van a parar al conducto torcico.

Ganglios linfticos inguinales superciales. Los ganglios de la vena safena drenan la
extremidad inferior. Los ganglios de la vena circuneja supercial drenan la cara
psterolateral del muslo y de las nalgas. Los ganglios de la vena pudenda externa supercial
drenan los genitales externos, el tercio inferior de la vagina, el perin y la regin perineal.


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Ganglios linfticos inguinales profundos. Generalmente situados junto a los vasos femorales.
Pueden estar situados junto a la cara media de la femoral, por encima y por debajo de su
punto de unin a la safena. Los ganglios femorales profundos, situados en posicin ms
elevada, se encuentran junto al oricio del conducto femoral (ganglio de Cloquet o de
Rosenmller).

Inervacin de los genitales internos

Los rganos plvicos se hallan inervados por el sistema autnomo. ( gura 29) A nivel de la
bifurcacin artica se encuentra el plexo hipogstrico superior o nervio presacro. Existe un
plexo hipogstrico medio, situado por debajo del promontorio sacro, que no es constante. El
plexo hipogstrico inferior o nervios hipogstricos proceden del plexo hipogstrico medio.
Estos nervios se sitan a nivel de los ligamentos terosacros, para dirigirse hacia delante
hasta la porcin superior de la vagina. En las cercanas de la vagina reciben el nombre de
plexos plvicos.



23

El plexo plvico se divide en plexos secundarios: el plexo rectal, que inerva el recto, el plexo
terovaginal, que inerva la cara interna de las trompas de Falopio, el tero, la vagina y el
tejido erctil del bulbo vestibular, y el plexo vesical, que inerva la vejiga.

Los plexos ovricos proceden de los plexos artico y renal, que acompaan a los vasos
ovricos para inervar los ovarios, la cara externa de la trompa de Falopio y los ligamentos
anchos.

Inervacin de los genitales externos y el perin

Los msculos y tejidos del perin se hallan inervados principalmente por el nervio pudendo.

El nervio pudendo procede de las ramas anteriores de los nervios sacros II, III y IV, y se
divide en tres ramas:
El nervio hemorroidal inferior, que inerva el esfnter anal externo y la piel del perin, el nervio
perineal, con una rama profunda y otra supercial. La rama profunda inerva el esfnter anal
externo, el msculo elevador del ano, los msculos perineales supercial y profundo, los
isquiocavernosos y bulbocavernosos, y el esfnter de la uretra membranosa. La rama
supercial se divide en los nervios labiales posterior, medio y lateral. La tercera rama del
nervio pudendo es el nervio dorsal del cltoris, para inervar el glande del cltoris.



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ANATOMA DEL APARATO GENITAL MASCULINO
Los rganos genitales masculinos comprenden:
- testculos
. rganos genitales externos - escroto
- pene

- conductos deferentes
. rganos genitales internos - vesculas seminales
- conductos eyaculadores

. Glndulas genitales - prstata
auxiliares - glndulas bulbouretrales

Testculos

Los testculos son dos glndulas ovoides, una a cada lado del pene, de unos 5 cm de largo y
2,5 cm de dimetro y con un peso de 10-15 gramos, que estn suspendidas dentro del
escroto por el cordn espermtico. Producen las clulas germinales masculinas o
espermatozoides y las hormonas sexuales masculinas o andrgenos. Constituyen las
gnadas masculinas y tienen el mismo origen embriolgico que los ovarios o gnadas
femeninas.

En el interior de cada testculo, los espermatozoides se forman en varios cientos de tbulos
seminferos que se unen para formar una red de canales que recibe el nombre de rete testis.
Pequeos conductos conectan la rete testis con el epiddimo. Los tbulos seminferos
contienen dos tipos de clulas, las clulas espermatognicas, que darn lugar a los
espermatozoides y las clulas de Sertoli encargadas del mantenimiento del proceso de
formacin de espermatozoides o espermatognesis. En el tejido conjuntivo situado en los


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espacios que separan a los tbulos seminferos adyacentes hay grupos de clulas llamadas
clulas de Leydig que secretan testosterona, el andrgeno ms importante.

Epiddimos

Los epiddimos son dos estructuras en forma de coma de unos 4 cm de longitud, cada una
de las cuales se encuentra adosada a las superficies superior y posterior-lateral de cada
testculo.

Cada epiddimo tiene un cuerpo que consiste en el conducto del epiddimo que est muy
contorneado y en donde los espermatozoides son almacenados para pasar las etapas
finales de su maduracin, y una cola o cola del epiddimo que se contina con el conducto
deferente que transporta el esperma hacia el conducto eyaculador para su expulsin hacia la
uretra. El epiddimo ayuda a expulsar los espermatozoides hacia el conducto deferente
durante la excitacin sexual por medio de contracciones peristlticas del msculo liso de su
pared. Los espermatozoides pueden permanecer almacenados y viables en el epiddimo
durante meses.

Escroto

El escroto es un saco cutneo exterior que contiene los testculos y est situado
posteroinferiormente en relacin al pene e inferiormente en relacin a la snfisis del pubis.
Consta de:
Piel: rugosa, de color oscuro
Fascia superficial o lmina de tejido conjuntivo que contiene una hoja de msculo
liso con el nombre de msculo dartos cuyas fibras musculares estn unidas a la piel y cuya
contraccin produce arrugas en la piel del escroto. La fascia superficial forma un tabique
incompleto que divide al escroto en una mitad derecha y otra izquierda y cada una de ellas
contiene un testculo



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Asociado a cada testculo dentro del escroto, se encuentra el msculo cremster que es una
pequea banda de msculo estriado esqueltico que contina al msculo oblicuo menor o
interno del abdomen. La localizacin exterior del escroto y la contraccin de sus fibras
musculares regulan la temperatura de los testculos porque la produccin normal de
espermatozoides requiere una temperatura inferior en unos 2-3 grados a la temperatura
corporal. En respuesta a las bajas temperaturas el msculo dartos se contrae con lo que se
arruga la piel del escroto y se reduce la prdida de calor y el msculo cremster en cada
lado tambin se contrae con lo que los testculos son acercados al cuerpo para estar cerca
del calor corporal.

Pene, ereccin, eyaculacin y semen

El pene es el rgano de la copulacin en el hombre. Sirve de salida comn para la orina y el
semen o lquido seminal. Consiste en un cuerpo y una raz.

Cuerpo del pene: es la parte pendular libre, cubierta por piel muy fina, de color
oscuro y poco adherida. Est compuesto por tres cuerpos cilndricos de tejido cavernoso
erctil, encerrados en una cpsula fibrosa. Dos de los cuerpos erctiles que son los cuerpos
cavernosos, estn situados a ambos lados del pene, en la parte posterior del rgano. El otro
cuerpo erctil que es el cuerpo esponjoso, se encuentra anteriormente en el pene, en el
plano medio, contiene la uretra esponjosa y la mantiene abierta durante la eyaculacin. El
dorso del pene se encuentra en posicin anterior cuando el pene est flcido y su superficie
anterior mira hacia atrs. Los cuerpos cavernosos estn fusionados uno con otro en el plano
medio y en la parte posterior se separan y forman los dos pilares que sostienen el cuerpo
esponjoso que se encuentra entre ellos.

Raz del pene: es la parte superior, de sujeccin del pene y contiene los dos pilares
que se insertan a cada lado del arco pbico. Cada pilar del pene est rodeado por el
msculo isquiocavernoso. El bulbo del pene es la porcin ensanchada de la base del cuerpo
esponjoso por donde penetra la uretra esponjosa en el cuerpo esponjoso, y est unido a los


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msculos profundos del perin. La contraccin de todos estos msculos esquelticos
permite la eyaculacin. El peso del cuerpo del pene est sostenido por dos ligamentos que
lo sujetan a la superficie anterior de la snfisis del pubis.

En la punta del pene, el cuerpo esponjoso forma el glande que cubre los extremos libres de
los cuerpos cavernosos. Cerca del extremo final del glande se encuentra el orificio de la
uretra esponjosa u orificio externo de la uretra. La piel y las fascias del pene se prolongan
como una doble capa de piel dando lugar al prepucio, que cubre el glande en una extensin
variable.

El tejido erctil de los cuerpos cavernosos y del cuerpo esponjoso consiste en unos espacios
venosos entrelazados e intercomunicados entre s. Cuando se produce excitacin sexual las
fibras nerviosas parasimpticas, que provienen de la mdula espinal sacra, estimulan la
produccin y liberacin de xido ntrico (NO) que provoca la relajacin del msculo liso de
las arteriolas que proporcionan sangre a estos espacios venosos y como consecuencia la
sangre fluye y los llena, de modo que los cuerpos cavernosos se agrandan y se vuelven
rgidos, y el pene se pone en ereccin. El cuerpo esponjoso no se vuelve tan rgido como los
cuerpos cavernosos y por tanto, la uretra esponjosa permanece abierta permitiendo el paso
del semen durante la eyaculacin.

Una vez que la excitacin sexual termina, el pene retorna a su estado de flacidez, debido a
la estimulacin de las fibras nerviosas simpticas que dan lugar a la contraccin del msculo
liso de esas arteriolas que entonces se cierran y ya no llega tanta sangre al tejido erctil y el
exceso de sangre ya existente es vaciado lentamente a la circulacin venosa.

La eyaculacin es la liberacin brusca de semen desde la uretra al exterior debido a un
reflejo simptico coordinado por la regin lumbar de la mdula espinal. Como parte de ese
reflejo, el esfnter de msculo liso situado en la base de la vejiga urinaria se cierra, evitando
que la orina sea expulsada durante la eyaculacin y que el semen ingrese en la vejiga
urinaria. Antes de que se produzca la eyaculacin, las contracciones peristlticas del


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epiddimo, del conducto deferente, de las vesculas seminales, de los conductos
eyaculadores y de la prstata impulsan el semen a la uretra esponjosa lo que produce la
emisin de un pequeo volmen de semen antes de la eyaculacin. Esta emisin tambin
puede ocurrir durante el sueo (polucin nocturna). La musculatura del pene tambin se
contrae durante la eyaculacin.

El semen es una mezcla de espermatozoides y lquido seminal, el cual est formado por las
secreciones de los tbulos seminferos, las vesculas seminales, la prstata y las glndulas
bulbouretrales. Es decir, es una suspensin de espermatozoides en los lquidos segregados
por dichas estructuras. El volmen de semen de una eyaculacin normal es de unos 2,5-5
ml y contiene unos 50-150 millones de espermatozoides por cada ml.

Tiene un pH ligeramente alcalino. Las secreciones de la prstata le dan una apariencia
lechosa y los lquidos de las vesculas seminales y las glndulas bulbouretrales le dan una
consistencia pegajosa. El lquido seminal proporciona a los espermatozoides un medio de
transporte, nutrientes y proteccin frente al medio cido hostil que representan la uretra
masculina y la vagina femenina.

Conductos deferentes

Los conductos deferentes son 2 tubos musculares de pared gruesa que comienzan en la
cola del epiddimo de cada lado y terminan en el conducto eyaculador. Transportan esperma
desde el epiddimo al conducto eyaculador de su lado.

El conducto deferente de cada lado asciende dentro del cordn espermtico o estructura de
sostn del aparato reproductor masculino que asciende desde el escroto, pasa al interior de
la pelvis a travs del conducto inguinal y contiene el conducto deferente, arterias, venas,
linfticos, nervios y el msculo cremster. Una vez en el interior de la pelvis, el conducto
deferente cruza el urter y viaja entre el urter y el peritoneo, despus se une con el
conducto de la vescula seminal de su lado para formar el conducto eyaculador.


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El conducto deferente transporta los espermatozoides durante la excitacin sexual, desde el
epiddimo hasta el conducto eyaculador, en su camino hacia la uretra, por medio de
contracciones peristlticas de su pared de msculo liso. Igual que sucede con el epiddimo,
el conducto deferente puede almacenar espermatozoides durante meses.

Vesculas Seminales

Las vesculas seminales son 2 largos tubos de unos 15 cm. de longitud que estn
enrollados y forman unas estructuras ovaladas en la base de la vejiga, por delante del recto.

Sera ms apropiado llamarlas glndulas seminales ya que producen una secrecin espesa
y alcalina que contiene fructosa, prostaglandinas y diversas protenas, que se mezcla con el
esperma a medida que ste pasa a lo largo de los conductos eyaculadores.

El conducto de cada vescula seminal se une con el conducto deferente de su lado para
formar el conducto eyaculador.

Conductos eyaculadores

Cada uno de los dos conductos eyaculadores es un tubo delgado, mide de 2 a 2,5 cm. de
longitud y se forma cerca del cuello de la vejiga por la unin del conducto de la vescula
seminal y el conducto deferente de su lado. Ambos conductos eyaculadores viajan juntos a
medida que pasan a travs de la prstata y van a desembocar en la uretra prosttica en
donde expulsan el semen inmediatamente antes de que sea expulsado al exterior desde la
uretra.



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Prstata

La prstata es la mayor glndula accesoria del sistema reproductor masculino con un
tamao similar al de una pelota de golf. Se sita en la pelvis por debajo de la vejiga urinaria
y detrs de la snfisis del pubis y rodea la primera porcin de la uretra que, por ello, se llama
uretra prosttica. Crece lentamente desde el nacimiento hasta la pubertad, luego se
expande hasta los 30 aos y permanece estable hasta los 45 aos. A partir de esa edad,
puede agrandarse y ocasionar molestias. La uretra prosttica y los conductos eyaculadores
pasan a travs de la prstata dividindola en lbulos. Existen de 20 - 30 conductillos
prostticos que desembocan en la pared posterior de la uretra prosttica, ya que la mayor
parte del tejido glandular se localiza posterior y lateral a la uretra prosttica y por esos
conductos se descarga la secrecin prosttica hacia la uretra y se aade al lquido seminal.
El lquido prosttico es lechoso y levemente cido y contiene cido ctrico, enzimas
proteolticos y sustancias antibiticas que contribuyen a disminuir el crecimiento de bacterias
en el semen y el aparato reproductor femenino.

Glndula Bulbouretrales

Las glndulas bulbouretrales son 2 y tienen el tamao de un guisante, tambin reciben el
nombre de glndulas de Cowper. Se encuentran debajo de la prstata, pstero - laterales en
relacin a la uretra membranosa. Sus conductos (2 - 3 cm.) se abren en la porcin superior
de la uretra esponjosa. Durante la excitacin sexual secretan un lquido alcalino al interior de
la uretra que protege a los espermatozoides, neutralizando la acidez de la uretra y moco que
lubrifica el extremo del pene y las paredes de la uretra, disminuyendo el nmero de
espermatozoides que resultan daados por la eyaculacin.

Uretra Masculina

La uretra masculina es un tubo muscular que transporta la orina y el semen hasta el orificio
externo de la uretra o meato uretral, localizado en el extremo del glande.


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Con propsitos descriptivos, la uretra masculina se divide en 3 partes:

Uretra prosttica
Uretra membranosa
Uretra esponjosa

La uretra prosttica tiene unos 3 cm de longitud y comienza en el orificio interno de la
uretra, en el trgono de la vejiga. Desciende a travs de la glndula prosttica y en su pared
posterior desembocan los conductos de la glndula prosttica y los conductos eyaculadores.

La uretra membranosa es la porcin ms corta de la uretra con 1 cm de longitud
aproximadamente. Est rodeada por el esfnter uretral y a cada lado se encuentra una
glndula bulbouretral.

La uretra esponjosa es la porcin ms larga de la uretra con unos 15 cm de longitud y
atraviesa toda la longitud del pene. Termina en el orificio externo de la uretra que comunica
con el exterior y es la porcin ms estrecha y menos distensible de la uretra con un dimetro
aproximado de unos 5 mm (!cuidado al sondar!). En la parte superior de esta uretra
desembocan los conductos de las glndulas bulbouretrales.



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Espermatognesis

En la pubertad, las clulas germinales masculinas situadas en los testculos o gnadas
masculinas, se activan y dan lugar al comienzo de la espermatognesis o formacin de los
espermatozoides, que son los gametos masculinos. Los gametos son clulas sexuales
especializadas (espermatozoides y ovocitos) producidas por las gnadas (masculinas y
femeninas, respectivamente) que transmiten la informacin gentica entre generaciones.

La espermatognesis o formacin de los espermatozoides, tiene lugar en los tbulos
seminferos de los testculos en donde se encuentran las clulas germinales en diversas
fases de desarrollo. Las clulas germinales son clulas indiferenciadas llamadas
espermatogonias que se multiplican por mitosis y contienen 46 cromosomas. Cada
espermatogonia aumenta de tamao y se convierte en un espermatocito primario que sigue
teniendo 46 cromosomas. Al dividirse el espermatocito primario da lugar a dos
espermatocitos secundarios cada uno de los cuales tiene ya 23 cromosomas, es decir, la
mitad de la dotacin gentica de una clula normal. De cada espermatocito secundario se
originan dos clulas hijas llamadas espermtides que tambin contienen 23 cromosomas.
Por ltimo, se produce la transformacin de cada una de las espermtides en un
espermatozoide.

Se necesitan unos dos meses para formar un espermatozoide a partir de un espermatocito
primario y este proceso solo ocurre a temperaturas inferiores a la del cuerpo humano. Por
esta razn los testculos estn alojados en el escroto, fuera de la cavidad abdominal. Cada
da, alrededor de 300 millones de espermatozoides completan el proceso de
espermatognesis.

En la pared de los tubos seminferos se encuentran, adems, las clulas de Sertoli que
proporcionan un soporte mecnico y metablico a los espermatozoides y en el tejido
conjuntivo situado entre los tbulos seminferos se encuentran las clulas de Leydig que
son las encargadas de secretar la hormona testosterona. La diferencia fundamental entre la


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espermatognesis y la ovognesis consiste en que las clulas germinales
(lasespermatogonias) del hombre continan multiplicndose a lo largo de su vida adulta
mientras que las de la mujer (ovogonias) terminan su multiplicacin antes del nacimiento,
quedando en la fase de ovocito primario.

Los espermatozoides y los ovocitos contienen solo 23 cromosomas, de modo que en el
momento de la fecundacin (penetracin de un espermatozoide en un ovocito secundario),
se formar una nueva clula, el zigoto o huevo, con 46 cromosomas, 23 de orgen materno y
23 de orgen paterno.

Espermatozoide: estructura.

El espermatozoide humano maduro es una clula alargada (de unas 60 micras de largo) y
delgada y consiste en una cabeza y una cola. En la cabeza se encuentra el ncleo, que
contiene 23 cromosomas, es decir la mitad de la dotacin cromosmica completa de una
clula normal, con un citoplasma y una membrana citoplasmtica muy delgada a su
alrededor. Sobre el exterior de los 2/3 anteriores de la cabeza se encuentra un capuchn
grueso, el acrosoma, que contiene numerosos enzimas que ayudan al espermatozoide a
penetrar en el ovocito secundario y as conseguir la fecundacin. La cola es mvil con una
gran cantidad de mitocondrias en la parte proximal, y la parte restante es, en realidad, un
largo flagelo que contiene microtbulos con una estructura similar a la de los cilios, que
sirven para que el espermatozoide pueda avanzar, lo que realiza por medio de un
movimiento flagelar de la cola a una velocidad de 1-4 mm/min. Una vez producida la
eyaculacin, la mayora de espermatozoides no sobreviven ms de 48 horas dentro del
sistema reproductor femenino.

Funcin endcrina de los testculos

La funcin principal de los testculos es la espermatognesis pero tambin es un rgano
endocrino cuyas clulas de Leydig producen y secretan la hormona testosterona que es un


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andrgeno y la principal hormona masculina aunque tambin se secretan otros andrgenos
como la dihidroepiandrosterona (DHA) y la androstenediona. Tambin se fabrican pequeas
cantidades de estrgenos.
Las funciones de la testosterona son:

1) La testosterona interviene en el desarrollo embrionario del aparato genital externo
masculino. La informacin gentica presente en las clulas fetales controla el desarrollo
gonadal. Las gnadas se desarrollan, bajo control gentico, a partir de la gnada primordial.
Inicialmente esta gnada primordial, se divide en una parte externa y una parte interna,
iguales para ambos sexos. En el hombre, la parte interna dar lugar al testculo. En la mujer
es la parte externa la que se desarrolla y da lugar al ovario. Una vez formados, los testculos
comienzan a producir testosterona, la cual influye sobre el desarrollo ulterior del aparato
reproductor fetal. Para que se desarrolle el aparato genital externo del hombre solo se
requiere testosterona. En ausencia de testosterona, se desarrolla el aparato genital externo
de la mujer. Es decir que en la mujer, es la ausencia de testosterona lo que determina los
cambios femeninos.

2) La testosterona mantiene la espermatognesis, actuando sobre receptores situados en
las clulas de Sertoli. La testosterona es incapaz de iniciar la espermatognesis por s sola.
Controla la velocidad y el mantenimiento de la espermatognesis actuando sobre las clulas
de Sertoli, pero solamente cuando sobre stas ya ha tenido lugar la accin de la hormona
folculoestimulante (FSH) de la adenohipfisis. Por ello las clulas de Sertoli han de ser
previamente preparadas por la accin de la FSH de la adenohipfisis.

3) La testosterona es responsable de diversas caractersticas del sexo masculino, como
algunos aspectos del comportamiento, mayor masa muscular, modificaciones de la laringe.
Tambin del desarrollo de las glndulas accesorias del tracto reproductor masculino.
Asimismo contribuyen a la lbido o impulso sexual. Los andrgenos son inactivados en el
hgado y los productos resultantes de su degradacin son eliminados por la orina.



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Hormonas en el Sistema Reproductor Masculino
Igual que sucede en la mujer, en el sistema reproductor masculino intervienen hormonas
secretadas por el hipotlamo y por la hipfisis.

La hipfisis anterior o adenohipfisis secreta unas hormonas proteicas, las gonadotropinas,
que son de importancia fundamental para la funcin reproductora y, como indica su nombre,
actan sobre las gnadas o glndulas sexuales: testculos en el hombre y ovarios en la
mujer. Son la hormona folculo-estimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH).

La secrecin de las gonadotropinas depende a su vez, del hipotlamo que es una estructura
que se encuentra en el sistema nervioso central y es el responsable de la secrecin de la
hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) que es transportada por la sangre hasta la
adenohipfisis o hipfisis anterior, en donde, como indica su nombre, estimula la liberacin
de las gonadotropinas. La LH acta sobre las clulas de Leydig provocando la liberacin de
testosterona. A su vez, la testosterona, cuando alcanza un determinado nivel, inhibe la
secrecin de LH al ejercer un efecto de control negativo, tanto sobre la adenohipfisis como
sobre el hipotlamo. Por su parte la FSH acta de modo sinrgico con la testosterona sobre
las clulas de Sertoli estimulando la secrecin de la protena ligadora de andrgenos (ABP)
hacia la luz de los tubos seminferos, alrededor de las clulas germinales, y como la ABP se
une a la testosterona, se consiguen niveles elevados de este andrgeno localmente, para
que pueda estimular la parte final del desarrollo de los espermatozoides. Una vez alcanzado
el nivel adecuado de espermatognesis, las clulas de Sertoli secretan una hormona
llamada inhibina que entonces reduce la secrecin de FSH, mediante un mecanismo de
control negativo sobre la adenohipfisis y el hipotlamo.



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ANATOMA DEL RECTO, CONDUCTO ANAL Y ESFINTERIANO.

El origen de la denominacin de recto
(rectum) al rgano en cuestin, est
basado en los estudios anatmicos de
la era Galnica, en que las
observaciones se efectuaban a travs
de disecciones realizadas en
animales, especialmente en
cuadrpedos, donde el recto mantiene
una direccin horizontal de adelante
hacia atrs paralela a la columna
vertebral y al aparato genital. Fig. 1.

En el hombre Fig. 2., cuando ste pasa a la
bipedestacin, el recto se pliega en el
plano frontal, disponindose en forma de
S itlica cuyos segmentos forman ngulos
laterales bastante inconstantes, que en el
interior de su luz, determinan la formacin
de las vlvulas de Houston, superior,
media o de kolrausch (que se
corresponde a esta altura con la reflexin
peritoneal del fondo de saco de Douglas
por encima de la ampolla rectal), e
inferior.

En cambio en el plano sagital, observamos que siempre forma un ngulo constante abierto
hacia delante oscilando entre los 75 y 150 (Flexura Sacralis).



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A partir de esta posicin se puede dividir el recto en superior e inferior, existiendo elementos
y relaciones anatmicas que lo mantienen en esta posicin. Fig. 3.

El recto pelviano inferior es prcticamente subperitoneal en toda su extensin. Una porcin
de su cara anterosuperior, est en relacin con el fondo de saco de Douglas (excavatio
rectouterina). Atraviesa el plano del msculo elevador y se flexiona bruscamente hacia atrs
para formar el conducto anal. El recto inferior a nivel de su cara anterior se relaciona con la
fascia de Denonvilliers Fig. 5. o tambin denominado tabique rectogenital. Lmina resistente
formada por tejido fibroso y vasos, la que por arriba se extiende como un teln desde el
fondo de saco de Douglas y desciende sobre la cara posterior de la prstata adelgazndose
hacia abajo para terminar a nivel de la musculatura perineal.


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Por delante, este tabique en el hombre adhiere a la prstata y vesculas seminales,
constituyendo un espacio denominado de Quenu y Hartman de difcil diseccin y que
durante el curso de intervenciones quirrgicas a este nivel, las maniobras de despegamiento
resultan muy difciles debido al sangrado que producen el corte de las ramas de los vasos Fig.
3. que se desprenden de la hipogstrica y atraviesan este espacio para terminar irrigando la
porcin inferior de la cara posterior de la vejiga la prstata y las vesculas seminales (vasos
genitovesicales).

Los vasos hemorroidales medios que transcurren sobre el plano de la cara superior del
elevador del ano constituyendo con el tejido conjuntivo que los rodea un fuerte elemento de
amarre de la cara anterolateral del recto inferior y que se los conoce con la denominacin de
alerones, los cuales deben ser identificados para proceder a su ligadura, o coagulacin
cuando se efecta la liberacin del recto como paso previo a su extirpacin entre la fascia de
Denonvilliers y la cara anterior del recto, se encuentra un espacio denominado de Proust y
Gosset que a diferencia del anterior es fcilmente decolable por diseccin roma.

En la mujer, la relacin de la cara anterior del recto est determinada por un tabique
denominado rectovaginal comparable a la fascia de Denonvilliers Fig. 4. y a travs del mismo
se pone en contacto con la pared posterior de la vagina.
Para poder ubicar con ms claridad las
relaciones del recto inferior, se debe partir
de la base que el mismo se encuentra
rodeado por una verdadera celda, cuya
pared anterior est constituida por los
elementos precedentemente descriptos. Las
caras laterales estn constituidas por las
lminas sacrorectogenitopubicas (Delbet),
que estn estructuradas por elementos
vasculonerviosos que dependen de las


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ramas del nervio hipogstrico (Nervus Hypogastricus) y de las ramas de los vasos
hipogstricos (Arteria y venas iliacas internas) sumados y entrecruzados con los filetes que
provienen del parasimptico sacro y de la 3 rama del plexo sacro.

La pared posteroinferior, descansa
sobre una hamaca que le forman el
cccix (os Coccygis) y los
integrantes fibromusculares del rafe
anocccigeo (Lig. Anococcygeum). En
esta cara existen formaciones que se
fijan a la misma y la mantienen en
posicin. En primer trmino, nos
encontramos con la fascia o
ligamento de WALDEYER, que se
extiende desde la 1 vrtebra
coccgea (Vertebrae Coccigeae) hasta la pared del recto (rectum). Esta fascia est
constituida por las fibras de la aponeurosis que cubre la cara superior del msculo elevador
del ano (M. Levator Ani) y se condensan a nivel de la lnea media donde se hace bien
evidente su identificacin anatmica, donde se visualiza el ligamento de waldeyer, y la Fasci
recti. Por encima nos encontramos con el ligamento sacrorrectal inferior, inconstante,
encontrndose en el 40% de los casos, por ser un vestigio embriolgico del conducto
neuroentrico (Canalis Neuroentericus) tiene aproximadamente 1 cm de longitud
acompaado generalmente por uno a ms vasos venosos que son necesarios ligar cuando
se quiere liberar esta cara con el fin de evitar una molesta hemorragia, se extiende entre la
4 y 5 vrtebra sacra y se fija a la cara posterior del recto marcando el lmite entre el recto
superior y el inferior el recto superior se extiende desde el ligamento sacrorrectal inferior
hasta la 2 vrtebra sacra. A diferencia del recto inferior, no se encuentra limitado por una
celda como este, sino que tanto por delante como por detrs existen formaciones que lo
tapizan. La cara anterior est provista por el peritoneo parietal posterior (Peritoneum
Parietale) que la cubre y va a formar hacia abajo el fondo de saco de Douglas (excavatio


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rectouterina). Su cara posterior, se encuentra adherida a la columna por formaciones
fasciales, estas formaciones son el ligamento sacrorrectal superior, o tambin denominada
lmina abdominopelviana (Czerniuk), por la que transcurren los nervios hipogstricos, estos
constituyen los bordes laterales de esta lmina y abrazan por los lados las paredes del recto,
enviando su innervacin a travs de los filetes medio-rectales de Latarjet. Entre esta lmina
y el recto existe otra fascia que se denomina FASCIA RECTI. Esta es una hoja frontal
adherida a la cara posterior del recto superior y que es portadora de las arterias
hemorroidales superiores (A. rectalis
Superior). (Ver Fig 9). Entre esta lmina y la
pared posterior del recto superior existe
un espacio celulo-grasoso de espesor
variable, donde se encuentran las ramas
que se desprenden de la arteria
hemorroidaria superior junto con sus
venas cuando se dirigen o vienen del
recto, acompaados por los ganglios
para-rectales de Cunneo y Gerota, cuyos
eferentes se dirigen a la emergencia de
los vasos mesentricos inferiores.

Para una mejor comprensin de los accidentes anatmicos que encontramos en el espacio
retro-rectal y yendo de superior a inferior nos encontramos con la FASCIA RECTI portadora
de los vasos hemorroidales superiores, descendiendo se encuentra el ligamento sacrorrectal
superior constituida por una fascia nerviosa, cuyo esqueleto lo forman los nervios
hipogstricos y el presacro, adherida ntimamente a esta por su cara posterior existe otra
hoja no disecable que se extiende de un urter al otro y se denomina, LAMINA
INTERURETRAL (Albanese). Entre la FASCIA RECTI y el LIGAMENTO SACRORRECTAL
SUPERIOR, se delimita una celda ventral virtual yuxtaintestinal denominada celda
VASCULAR. Por debajo de la celda vascular existe otra celda virtual, o
NEUROVEGETATIVA, ms extensa que la anterior y en posicin yuxtasacra desciende


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hasta el plano del msculo elevador del ano, donde se encuentra reforzado por la fascia de
waldeyer. Hacia atrs se encuentra la fascia presacra cubriendo al plexo sacro, pudendo,
simptico sacro y el plexo venoso presacro. Por arriba esta fascia presacra se une al
ligamento sacrorrectal superior sobre la vena iliaca primitiva izquierda, y por debajo se
contina con la fascia de waldeyer. A los lados la celda neurovegetativa por debajo de la
altura del fondo de saco de Douglas se extiende hasta la cercana del espacio de retzius,
siendo estrechada a nivel de S3 y S4 por los ramos parasimpticos pelvianos que se dirigen
de atrs hacia adelante, dndole el aspecto de reloj de arena.

Conducto Anal.

Es una continuacin del recto inferior de
direccin oblicua hacia abajo y atrs
formando con el recto un ngulo
posterior de 80. En estado de reposo se
encuentra colapsado, y se relaciona
hacia atrs con el cccix y hacia delante
con el perin urogenital (Fig. 10). Existe un
conducto anal ANATMICO, que se
extiende desde la lnea pectinea o de
Morgagni hasta el margen anal y mide
aproximadamente 3 cm., este ltimo
reparo no tiene precisin absoluta, se lo
sita a nivel de la zona perineal donde la
piel pierde bruscamente sus pelos y glndulas sebceas alrededor del orificio anal.

El conducto anal QUIRRGICO se extiende por encima del anatmico hasta el plano del
anillo ano-rectal (zona de confluencia de los haces musculares pertenecientes al msculo
elevador con los bordes superiores del esfnter externo e interno), teniendo hasta el margen
anal una longitud de aproximadamente 7 cm.


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En un corte frontal a nivel de la luz del conducto, distinguimos en la mucosa, la lnea
PECTINEA constituida por el conjunto de las vlvulas de Morgagni, desprendindose en sus
extremos hacia arriba las columnas de Morgagni. Las vlvulas, no tienen las mismas
caractersticas estructurales que las sigmoideas aorticas o pulmonares por no presentar
senos. Un gancho de estilete deslizado a esta altura de arriba hacia abajo no queda anclado
si esto ocurriese se transforman en criptas que nos estn informando de un proceso
patolgico (criptitis).

Generalmente se deben a la inflamacin de la existencia anatmica de glndulas que en
nmero de 8 desembocan a esta altura y cuyos fondos, pueden llegar hasta el espacio
interesfinterico. Debajo de la lnea pectinea existe otra zona mucosa delgada de color rosa
plido, fija como una estampilla al plano profundo, por la insercin a nivel de su cara
profunda del msculo submucoso del ano, y que se denomina PECTEN.

Embriolgicamente, la estructura del epitelio de revestimiento correspondiente a esta zona,
tiene dos orgenes diferentes, la piel peri anal hasta la lnea ano cutnea proviene de la hoja
ectodrmica, en cambio la que se encuentra por arriba se constituye a partir de la hoja
endodrmica.

Histolgicamente el epitelio de revestimiento a medida que asciende va sufriendo las
siguientes transformaciones:

1). En la zona del margen perianal corresponde al epitelio de la piel verdadera sin
pelos y se extiende hasta el pecten;
2). En el que se transforma en escamoso estratificado con escasa queratina;
3). Desde el pecten hasta el anillo ano rectal, el epitelio es de transicin y tiene un
aspecto cuboides;
4). Por encima corresponde al epitelio de la mucosa rectal que es de tipo columnar.



43
El conducto anal quirrgico se encuentra rodeado de un sistema valvular esfinteriano que
rige la continencia del mismo.

Est representado por:
a) el esfnter interno, constituido por fibras musculares circulares del recto que se
engrosan a este nivel y forman un poderoso anillo, su estructura histolgica corresponde al
msculo liso y por lo tanto depende del sistema nervioso involuntario; este anillo muscular
tiene en el adulto una altura de aproximadamente 1 cm a 2 cm.
b) el esfnter externo, est constituido por fibras musculares de estructura estriada
dependiendo por lo tanto su innervacin del sistema nervioso involuntario, por arriba se pone
en contacto con las fibras del msculo elevador del ano en la porcin que corresponde al
fascculo puborrectal, siendo este morfolgica y funcionalmente distinto del elevador, no
pudiendo ser separado macro ni microscpicamente del resto de las fibras musculares del
esfnter externo, participando adems de su misma innervacin, por abajo acompaan sus
diferentes manojos en forma paralela la pared externa del esfnter interno del que se
encuentra separado por el espacio interesfinterico, por donde se deslizan las fibras verticales
del msculo longitudinal conjunto (que ser descrito ms adelante), terminan las fibras
inferiores del esfnter externo posicionadas por debajo del borde inferior del esfnter interno,
a nivel de la lnea pectinea o dentada.

Actualmente se considera que el esfnter externo se encuentra dispuesto como un cilindro
irregular constituido por 3 asas:
1) Superior que insertndose en el pubis constituye el fascculo puborrectal, abierto
hacia delante, del cual se desprende un pequeo contingente de fibras que dirigindose a la
uretra constituye el msculo rectouretral de roux, cuya seccin permite la entrada al espacio
desplegable prerrectal de Proust y Gosset, formando adems el esfnter externo de la uretra.
2) Intermedia, cuyas fibras naciendo del cccix, se abren hacia atrs formando a este
nivel el rafe ano coccgeo superficial y
3) Inferior, abierta hacia delante, pero adems constituida por fibras anulares, que
contribuyen a formar parte del perin superficial.


44

Existe junto a estas estructuras musculares esfinterianas, un sistema de fibras
longitudinales, que provienen del aporte que hacen, la capa muscular longitudinal de la
pared del recto sumadas a las que se desprenden del haz pubococcigeo del elevador y
puborrectales del esfnter externo que adosndose, forman un tabique bien constituido a la
altura del espacio interesfinterico, que se denomina MUSCULO LONGITUDINAL
CONJUNTO, histolgicamente se observan que est constituido por fibras musculares,
elsticas y fibrosas, que desprendindose de este, parten hacia ambos lados contingentes,
que por un lado atraviesan el esfnter interno y penetran en el espacio Submucoso,
condensndose a nivel del borde inferior del esfnter interno, e insertndose en la capa
profunda de la mucosa de la zona correspondiente al pecten, haciendo que quede bien
adherida al plano profundo, a este fascculo se le da el nombre de Msculo Submucoso del
Ano o Ligamento de Parks.

El contingente que se desprenden por debajo del msculo longitudinal conjunto, se insertan
en la dermis de la piel peri anal y forman el msculo Arrugador DE LA PIEL DEL ANO
(Corrugator Cutis Ani). El resto del contingente de las fibras longitudinales se desprenden
hacia afuera atravesando el esfnter externo y conformando estructuras columnares o
laminares, que terminan fijndose en la dermis profunda de la piel prxima a la fosa
isquiorrectal, separando dicha fosa del espacio perianal.

Existen 2 rafes anococcigeos
a) Superior que depende del fascculo pubococcigeo del elevador y
b) Inferior, que depende de esfnter externo a travs de su asa intermedia.

Entre estos ligamentos, el esfnter externo por delante y el cccix por detrs se conforma un
espacio denominado retroesfinteriano de Courtney, a travs del cual se ponen en
comunicacin ambas fosas isquiorrectales, permitiendo que un proceso infeccioso en una de
las fosas pueda propagarse a travs de este espacio al del otro lado, formando los
conocidos abscesos en herradura.


45

LA FOSA ISQUIORRECTAL
PELVIRRECTAL INFERIOR, en un corte
frontal est limitado, arriba por la cara
inferior del elevador del ano, por dentro
por el esfnter externo, por fuera se
encuentra la pared lateral de la pelvis
tapizada por el msculo obturador interno
sobre el que se desliza el paquete
pudendo interno, y por debajo la piel de
la regin gltea, tapizada por una
delgada fascia que se desprende de las
fibras longitudinales anteriormente descriptas que al descender pasaban a travs del esfnter
externo, para insertarse en la dermis profunda y separan la fosa isquiorrectal del espacio
perianal; su interior contiene tejido graso lobulillar atravesado por los vasos hemorroidarios
inferiores. (Ver Fig11).

El ESPACIO PELVIRRECTAL SUPERIOR, como su nombre lo indica, se encuentra ubicado
por encima del anterior, y separado del mismo por lo que constituye el lmite inferior, dado
por la cara superior del msculo elevador de ano; siendo su lmite superior, la pared rectal y
la porcin ms declive del peritoneo, formando parte del espacio pelvisubperitoneal.

EL ESPACIO PERIANAL, se ubica desde la hojilla facial que se desprende del sistema que
constituyen las fibras longitudinales del msculo longitudinal conjunto, extendindose hacia
arriba hasta llegar al punto en que el msculo submucoso del ano (ligamento de Parks) se
inserta a nivel del pecten; es en este espacio donde se ubican las hemorroides externas y se
producen los abscesos perianales Por arriba del espacio peri anal separados por el
ligamento de Parks se encuentra el ESPACIO SUBMUCOSO, entre la mucosa anal y la
pared interna del esfnter interno, fcilmente decolable, por no encontrarse en este, los


46
amarres que efecta el sistema de las fibras longitudinales en los espacios anteriormente
descriptos, al insertarse en la dermis de la piel o en la cara profunda de la mucosa.

Irrigacin del Recto y del Ano.

El recto superior intraperitoneal se
encuentra nutrido por la hemorroidal
superior, rama de la mesentrica
inferior. El recto inferior
extraperitoneal se encuentra irrigado
por la hemorroidaria media, rama de
la hipogstrica a nivel del espacio
pelvisubperitoneal. El conducto anal,
por la hemorroidaria inferior, rama
de la pudenda interna a la altura de
la fosa isquiorrectal. Estos tres
sistemas se anastomosan entre a
nivel de la pared del recto. El sistema venoso se caracteriza por ser avalvulado, y desagua
por arriba en la vena mesaraica menor, contribuyendo a formar parte del sistema de la vena
porta. (Ver Fig. 13)

Linfticos (Fig.13)

Drenan los aferentes que vienen de la pared del
recto superior, en forma exclusiva en los ganglios
pararrectales de Cunneo y Gerota ubicados en el
espacio que se forma entre esta y la fascia recti,
sus eferentes ascienden siguiendo los vasos
hemorroidales superiores, hasta la estacin de la
mesentrica inferior constituyendo el grupo de


47
Mondor. El recto inferior extraperitoneal, drena en ocasiones hacia los ganglios iliacos. Los
de la regin perianal, llegan a los ganglios inguinales.

Inervacin (Fig. 8)

La innervacin muscular voluntaria se hace a travs de S4 en forma directa, o por medio del
nervio pudendo interno. La sensibilidad, por debajo de la lnea pectinea se canaliza por la
misma va; en cambio por encima, va a estar proporcionada por el parasimptico.

La innervacin simptica proviene de los filetes preganglionares que nacen de los 3 primeros
segmentos lumbares, siguiendo a los preaorticos, mesenterico inferior, llegando por
intermedio de los nervios presacro e hipogstricos al plexo homnimo. Tambin contribuye
al aporte un pequeo contingente que se origina en la cadena simptica sacra.

El parasimptico rectal proviene del tracto intermedio lateral de la medula sacra, y las fibras
preganglionares emergen con los ramos S3 y S4, de los que se desprenden formando los
nervios plvicos o erectores que terminan unindose al plexo hipogstrico, a travs del cual
inervan los plexos lientricos del recto y parte del sigmoideo, tambin pueden llegar a sus
efectores a travs del nervio pudendo interno y de algunas colaterales viscerales del plexo
sacro. (Ver Fig. 8).
III-360



48
DEFINICIN DE SNDROME DE FOURNIER

El sndrome de Fournier, tambin conocido como Fascitis Necrosante 20., es una infeccin
rpidamente progresiva que afecta la piel, tejido celular subcutneo, fascia superficial y
profunda, que produce necrosis hstica y toxicidad sistmica grave, que si no es tratada en
forma oportuna, es invariablemente mortal.

EPIDEMIOLOGA

La fascitis necrotizante es una enfermedad rara, en descripciones iniciales, la gangrena de
Fournier se presentaba en hombres con edad promedio de 50 aos, aunque se ha reportado
incremento en el sexo femenino.

Tiene una incidencia de 1 en 7.500 y su frecuencia es mayor en pacientes de edad
avanzada; su mortalidad se reporta entre 3 y 67% de los casos.11-14

Las comorbilidades predisponen su aparicin y empeoran su pronstico, como diabetes
mellitus, senilidad, alcoholismo, terapia con corticoides, desnutricin severa, radioterapia,
quimioterapia, defectos sensitivo-neuronales, cardiopata orgnica, cirrosis, lupus
eritematoso promiscuidad, drogadiccin, VIH, falla renal y vasculitis. (15) El alcoholismo se ha
visto asociado en un 25 a 50% de los pacientes; la diabetes mellitus en un 40 a 66%; as
mismo se ha observado que la mortalidad de la Gangrena de Fournier es tres veces ms
elevada en pacientes diabticos. 16

En los nios es menos frecuente; sin embargo, la letalidad estimada en nios hospitalizados
vara ampliamente: desde 3 a 67% y ms de la mitad de las muertes ocurre en neonatos.

Generalmente se le asocia a traumatismos, lesiones de varicela, infecciones post-
circuncisin y onfalitis, y hay casos reportados en pacientes sometidos a quimioterapia, en
los receptores de trasplante y en la infeccin por VIH/SIDA. En Mxico no se conoce su


49
frecuencia en nios y adultos y la causa que precedi la infeccin se identifica en slo 61 a
82.5% de los casos. 17-19

ETIOPATOGENIA

La gangrena de Fournier se asocia a varias enfermedades sistmicas subyacentes: diabetes
mellitus, desnutricin, trasplante de rganos, alcoholismo crnico, infeccin por VIH y las
neoplasias malignas. Normalmente se observa en inmunodepresin o estados debilitantes.
En estas condiciones los procesos infecciosos adquieren una difusin y una gravedad mayor
que en la poblacin sana. La diabetes mellitus afecta al 20-66% de los pacientes con
gangrena de Fournier, sta constituye un factor de riesgo por la especial susceptibilidad de
estos enfermos a desarrollar infecciones bacterianas. Las razones que explican esta
susceptibilidad son bsicamente tres: a) Defecto inherente en la fagocitosis, b) Neuropata
diabtica con afectacin del tracto urinario y c) Enfermedad micro-vascular generalizada que
afecta pequeos vasos del tejido subcutneo produciendo isquemia crnica. El segundo
factor de riesgo es el alcoholismo crnico. Su prevalencia es de 20-60%.

Esto al parecer es debido a disfuncin heptica y trastornos inmunitarios. Los pacientes con
neoplasias malignas tienen mayor predisposicin por la enfermedad neoclsica o por el uso
de quimioterapias.10 Los organismos ms frecuentemente asociados son: aerbicos en el
10% de los casos; gramnegativos: Escherichia coli, Pseudomona aeruginosa, Proteus
mirabilis, Klebsiella pneumoniae y Providencia stuarti; grampositivos: Enterococos,
Estafilococos aureus y epidermidis, anaerbicos en 20%; Bacteroides fragilis, Bacteroides
melaninognicus, Estreptococo y Clostridium y el 70% est constituido por flora microbiana
mixta (aerobia y anaerobia). Un nico organismo se asla en menos del 10%, y en el 90%
restante se encuentran entre 3 y 5 microorganismos.12,13 La profundidad de la necrosis se
relaciona con la mortalidad.13

As mismo enfermedades del Sistema reproductor masculino y femenino:



50
a) Enfermedades del Aparato Reproductor Masculino 21.
ENFERMEDADES FR GLANDE, PENE Y PREPUCIO (BALANITIS,
BALANOPOSTITIS)
Balanitis simple (lactantes,
ancianos)
Fimosis congnita o adquirida, infeccin bacteriana
secundaria.
Balanopostitis (adulto)
Adherencias, fimosis secundaria a obstruccin (edema
cncer, elefantiasis), traumatismo, irritacin qumica,
Infecciones de transmisin sexual.
Balanitis erosiva Fimosis, organismos anaerobios, (espiroquetas, vibrios).
Balanitis gangrenosa. Fimosis, organismos anaerobios, (espiroquetas, vibrios).
Balanitis vesicular o
ulcerosa
Herpes genital debido al virus del herpes simple (VHS) tipo
2, histoplasmosis, queratosis, blenorragia, pnfigo, sarna.
Balanopostitis atrfica
(leucoplsica)
Displasia del epitelio
Verrugas venreas
(condiloma acuminado)
Virus del papiloma humano (VPH) especialmente los tipos
6, 11, 42 y 44.
ENFERMEDADES DE LA URETRA
Uretritis aguda y subaguda
Neisseria gonorrhoeae (uretritis gonorreica), Trichomonas
vaginalis, Chlamydia trachomatisserotipos D-K, otras
infecciones
ENFEREMADES DE PENE, ESCROTO Y GANGLIOS LINFTICOS INGUINALES
Chancro del glande,
cuespo peneano, escroto.
Sifilis debida a Treponema pallidum
Lesiones ulceradas con
linfadenopata.
Chancroide (Haemophylus ducreyi), linfogranuloma
venereo (Chlamydia trachomatis serotipos L1, L2, L3),
granuloma inguinal (Calymmatobacterium granulomatis)
Elefansiasis
Wuchereria bancroit (fillaria), elefantiasis no por filliarias
(linifedema)
ENFERMEDADES DE LA PROSTATA
Prostatitis aguda
Neisseria gonorrhoeae, estafilococos (instrumentacin),
inespecfica.
Abscesos prostticos
Complicacin de uretritis y prostatitis, infecciones
sistmicas.
Prostatitis crnica
Aparicin insidiosa o extensin de una prostatitis aguda,
diversas bacterias piognas, tuberculosis (Mycobacterium
tuberculosis)
ENFERMEDADES DEL ESCROTO
Tia crural (prurito del
jockey)
Infeccin fngica superficial (grupos Epidemophyton y
Trichophyton)
Eritrasma Nocardia minutissima
Dermatitis venenata y Irritantes qumicas, erupcin medicamentosa (dermatitis


51

otras dermatosis de
contacto
medicamentosa)
Eccema (crnico) Reacciones alrgicas, dermatitis atpica.
Intertrigo
Eritema debido a irritacin qumica con infeccin
secundaria por cocos y hongos
Sarna Infestacin por caros (Sarcoptes scabiei)
Pediculosis del pubis
(tiriosis) Infestacin por ladillas (Phthirius pubis)
Fornculo (absceso) del
escroto.
Bacterias pigenas, especialmente Staphylococcus
aureus.
Erispelas del escroto
Bacterias pigenas, especialmente Staphylococcus
pyogenes.
Gangrena del escroto
Lesiones mecnicas, qumicas o trmicas con infeccin
secundaria, gangrena idioptica (Gangrena de Fournier).
ENFERMEDADES DE LOS TESTCULOS
Orquitis, epidermitis,
epididilmorquitis
Organismos mltiples, diseminados a partir de infecciones
sistmicas o locales.
Orquitis pigena aguda,
abscesos de los testculos Bacterias pirgenas
Orquitis asociada a
parotiditis Virus de la parotiditis
Epididimitis
Especfica (gonorrica, sifilica, etc.), inespecfica,
traumtica.
Orquitis granulomatosa
Orquitis sifiltica, goma sifiltico, tuberculosis (M.
Tuberculosis).


52
b) Enfermedades del Aparato Reproductor Femenino.
DERMATOSIS DE LA VULVA
Foliculitis y forunculosis Staphilocpccus aureus, organismos mezclados
Herpes genital (progenital) Virus del Herpes simple tipo 2
Intertrigo
Excoriacin ms dermatofitos (infeccin
fngica)
Tia crural
Tia inguinal, habitualmente Ephidermophyton
flocossum
Molluscum contagiosum Poxvirus
Psoriasis
Trastorinos inlfamatorios sistmicos no
infecciosos.
INFECCIONES Y OTRAS LESIONES DE LA VULVA, VAGINA Y CRVIX
Vulvitis diabtica Infeccin mictica (fngica)
Gonorrea Neisseria gonorrhoeae
Sfilis Treponema pallidum
Chancroide Haemophilus ducreyi
Linfogranuloma venerea Chlamydia trachomatistipos L1, L2, L3.
Granuloma inguinal
Calymmatobacterium granulmatis
(Originalmente especies de Donovania)
Quistes y abscesos de la
glandula de Bartholin
Neisseria gonorrhoeae y otras bacterias
patgenas
Vulvovaginitis, uretritis y
cervicovaginitis
Candida Albicans (moniliasis), Chlamydia
trachomatis (serotipos D-K), Trichomonas
Vaginalis, otros organismos incluyendo
bacterias grampositivas y gramnegativas
(vaginitis inespecficas).
Verrugas genitales (venereas)
(condiloma acumulado)
Virus del Papiloma Humano, especialmente los
tipos 6, 11, 42 y 44 (bajo riesgo de cncer
cervical)
Tuberculosis Mycobacterium tuberculosis.
Vaginitis qumica
Irrigaciones (compuestos qumicos a altas
concentraciones)
Vaginitis traumtica Cuerpos extraos, pesarios.
Enfermedad Inflamatoria Plvica
V0ulvitis, cervicitis,
endometritis, salpingitis,
ooforitis.
Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia
trachomatis, infecciones puerperales
polimicrobianas; estafilococos, estreptococos,
bacterias coliformes; Clostridium perfringens
INFECCIONES PUERPERALES
Endometritis, Vaginitis, sepsis
Especies de Streptococcus, especies de
Staphylococcus, bacterias gramnegativas.


53



54
FISIOPATOLOGA
La Gangrena de Fournier se inicia a manera de infeccin necrosante de la fascia; la
diseminacin de la infeccin depende de los planos aponeurticos anatmicos. El perin
puede ser dividido en dos tringulos: un tringulo urogenital o anterior y el tringulo
anorrectal o posterior. 27-29

El tringulo urogenital est limitado posteriormente por una lnea imaginaria que conecta las
tuberosidades de ambos isquiones, lateralmente por la rama del isquion y anteriormente por
el pubis. El tringulo anorrectal est limitado posteriormente por el cccix, lateralmente por
los ligamentos tuberosacros y anteriormente por la lnea imaginaria entre las tuberosidades
de los squion. 30

En las regiones perineal y genital se encuentran varios de los planos aponeurticos, entre
ellos tenemos la fascia de Dartos, fascia de Buck y fascia de Colles.31,32

Se relacionan entre s al mezclarse sus fibras o por proximidad fsica inmediata; los planos
aponeurticos de los genitales prosiguen hasta la pared abdominal anterior y posterior. La
fascia de Colles est fijada lateralmente a la rama del pubis y a la fascia lata; sta se une
posteriormente con la fascia inferior del diafragma urogenital y se extiende anteriormente
hasta envolver la fascia de Dartos en el escroto y el pene. En la unin penoescrotal, la fascia
de Colles se une con los ligamentos suspensorios del pene y luego contina en la parte
superior como fascia de Scarpa en la pared anterior del abdomen.

Es bien conocido que la Gangrena de Fournier es una enfermedad polimicrobial, en la que
los mecanismos de las bacterias involucradas son los siguientes:33,34

1. Los bacteroides producen heparinasa, colagenasa y hialuronidasa, que inhiben la
fagocitosis.
2. Las especies aerbicas causan agregacin plaquetaria y producen fijacin del
complemento.


55
3. La especie de Staphylococcus tambin produce hialuronidasa.
4. La Escherichia coli produce lipopolisacaridasa, una endotoxina que est implicada
en la trombosis de los vasos pequeos.

Por eso, en el sinergismo bacteriano altera el mecanismo celular de defensa y la resistencia
local del sujeto, comprometiendo su estado nutricional y vascular.35

La GF es una fascitis necrosante sinergista que culmina en trombosis de los vasos
subcutneos pequeos y origina gangrena de la piel suprayacente; Se cree que la trombosis
vascular se debe a la endarteritis obliterativa causada por la diseminacin de los
microorganismos hacia el espacio subcutneo. La infeccin del tejido celular subcutneo con
edema e inflamacin de un espacio cerrado dificulta el aporte sanguneo ocasionando
hipoxia lo cual favorece el desarrollo de anaerobios facultativos y anaerobios obligados tales
como E. coli, B. fragilis y Clostridium perfringens. Estos organismos anaerobios producen
hidrgeno y nitrgeno que se acumulan en los tejidos ocasionando crepitacin.36-38

Los factores predisponentes son:
1. Demora en establecer el diagnstico porque el paciente no acude prontamente al
mdico.
2. Tratamientos iniciales inadecuados o insuficientes.
3. Coexistencia de enfermedades como la diabetes que complican el cuadro
infeccioso.

La progresin de la enfermedad se da por dos vas:
1. La hematgena, a travs de la arteria pudenda interna y sus ramas que atraviesan
la fosa Isquiorrectal para terminar a nivel de la snfisis del pubis con la arteria cavernosa y
dorsal del pene.
2. Los planos aponeurticos a lo largo de la aponeurosis de Colles del perineo, que se
contina con la del Dartos del escroto y el pene, para dirigirse hacia arriba y convertirse en la
aponeurosis de Scarpa del abdomen.


56

En la patogenia propuesta para la gangrena de Fournier de origen uretral, las bacterias
procedentes del tracto urinario infectan las glndulas periuretrales. En las infecciones no
tratadas, o en los huspedes inmunodeprimidos, la infeccin, se puede extender hacia el
cuerpo esponjoso, atraviesa la albugnea y alcanza la fascia de Buck. Si esta resulta daada
se produce la diseminacin a travs de la fascia del Dartos comprometiendo el escroto y el
pene. Tambin puede propagarse desde esta fascia hacia la fascia de Colles y la regin
perineal o hacia la fascia de Scarpa y la pared abdominal anterior. Ms infrecuente resulta la
extensin desde la fascia de Colles a la fosa isquiorrectal alcanzando el retroperitoneo y el
espacio pararrectal, aumentando la gravedad del proceso.

La condensacin de la fascia de Colles en el cuerpo perineal evita, de forma caracterstica,
la afectacin del margen anal, a diferencia de las infecciones de origen anorrectal. Los
testculos y los cuerpos cavernosos no suelen estar involucrados en el proceso necrtico,
debido a su vascularizacin independiente, salvo en casos de gangrena muy evolucionados
o cuando el foco infeccioso de sita en alguna de las siguientes localizaciones: orquitis,
epididimitis, absceso escrotal e implantacin de prtesis intracavernosa para disfuncin
erctil. 39
Independientemente de que s la gangrena de Fournier es de origen genitourinario,
colorectal o idioptico, el acontecimiento inicial es el establecimiento de una infeccin local
adyacente al punto de entrada.

Esta se extiende a planos profundos y progresa rpidamente hacia la endarteritis obliterante
caracterstica, generando una necrosis vascular cutnea y subcutnea. La necrosis tisular
resultante es secundaria a la isquemia y al efecto sinrgico de diferentes bacterias.40,41

La consecucin de un medio hipxico es determinante en la patogenia de esta gangrena, ya
que la baja presin de oxgeno es fundamental en la proliferacin de los microorganismos
anaerobios caractersticos de ella. El consumo local de oxgeno por parte de los aerobios se


57
combina con un menor aporte vascular secundario al edema y la inflamacin, pudiendo ser
clave la trombosis de los pequeos vasos subcutneos.41

Cuando la infeccin compromete los tejidos profundos de la regin perianal, puede llegar
hasta los espacios recto-vesical o presacro y extenderse tanto en forma extraperitoneal
como retroperitoneal. 42

FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo para el Sndrome de Fournier incluyen: edad avanzada, Diabetes
Mellitus, inmunocompromiso, VIH/SIDA, alcoholismo, varicela, enfermedades crnicas y
obesidad, enfermedades renales que requieren de hemodilisis, uso de inmunosupresores,
enfermedades cardiopulmonares y cncer, estancia hospitalaria prolongada, enfermedad
vascular perifrica, mordedura humana, lesiones asociadas a picaduras de insectos,
procesos gastrointestinales y urinarios, lceras de decbito, infeccin de heridas quirrgicas,
heridas traumticas y quemaduras. 20.

El Sndrome de Fournier polimicrobiano est asociado a 4 vas de diseminacin:
1) Procedimientos quirrgicos que involucran el intestino o trauma penetrante de
abdomen.
2) lceras de decbito o abscesos perianales.
3) Aplicacin de inyecciones intramusculares o abuso de drogas intravenosas.
4) Diseminacin a partir de un absceso de la glndula de Bartholin, una infeccin vaginal
menor, o infecciones del tracto genitourinario en el varn.

PREVENCIN PRIMARIA Y SECUNDARIA

Son condiciones para el desarrollo del Sndrome de Fournier (fascitis necrosante):
a) Estancia hospitalaria prolongada
b) Enfermedad vascular perifrica


58
c) Mordedura humana
d) Lesiones asociadas a picaduras de insectos
e) Procesos gastrointestinales y urinarios
f) lceras de decbito
g) Infeccion de heridas quirrgicas
h) Heridas traumticas y
i) Quemaduras

Las lesiones de piel no importa que tan pequeas o inocuas parezcan, deben ser
cuidadosamente evaluadas, y el clnico debe recordar que su apariencia est
frecuentemente alterada en el paciente inmunocomprometido por la disminucin de la
respuesta inflamatoria, por lo tanto, se requiere mayor vigilancia y establecer las medidas
necesarias para el cuidado de la piel, as como evitar traumas innecesarios, maceracin o
alteracin de la microbiota normal.

En los pacientes que renan factores de riesgo predisponentes para el desarrollo de
Sndrome de Fournier es prioritaria la monitorizacin contnua, sobre todo durante las
primeras 24 horas y ante la sospecha de infeccin en caso de fiebre o inestabilidad lnica no
explicada por otra causa.

DIAGNSTICO TEMPRANO

Todo paciente que al ser evaluado por una infeccin de tejidos blandos presenta signos
locales generales de Sndrome de Fournier (fascitis necrozante) requiere seguimiento de la
evolucin hasta encontrar la enfermedad.



59
DIAGNSTICO CLNICO

El diagnstico clnico del Sndrome de Fournier presenta dos fases:

1. Signos locales:

a) Dolor intenso continuo
b) Edema intenso y extenso de la piel.
c) Eritema y equimosis con reas de anestesia cutnea que preceden a la necrosis.
d) Apariencia benigna de la piel en un inicio, seguida de signos evidentes de
necrosis.
e) Ampollas y bulas.
f) Presencia de gas en los tejidos detectados por palpacin e imagen.
g) Rpida progresin de necrosis y sepsis aun con el uso de antimicrobianos.

2. Signos generales:

Asociados a respuesta inflamatoria sistmica:
a) Palidez de piel y mucosa.
b) Deterioro progresivo del estado de alerta.
c) Fiebre (igual o mayor) 38C
d) Hipotensin
e) Taquicardia
f) Agitacin psicomotriz (delirio)
g) Abscesos metastsicos (mbolos spticos o siembras a distancia)
h) Falla multiorgnica
i) Choque

Para el diagnstico por tiempo de instalacin se reomienda investigar los siguientes datos
lnicos:


60
Sntomas tempranos (primeras 24 horas)

1. Trauma menor o lesin drmica (la herida no parece necesareamente infectada)
2. Dolor en el rea de la lesin o en la misma regin o extremidad.
3. El dolor es generalmente desproporcionado al grado de la lesin y puede iniciar como
un tirn muscular aunque la evolucin del dolor es progresiva.
4. Se presentan sntomas parecidos a una virosis, como diarrea, nuseas, fiebre,
confusin, vrigo, debilidad y malestar general.
5. Deshidratacin.
6. El sntoma mayor es la combinacin de todos los sntomas. El paciente se sentir
peor de lo que se haba sentido antes sin entender porqu.

Sntomas de progresin (3 a 4 das).

1. La extremidad o rea corporal que experimenta el dolor comienza con edema y puede
presentar erupcin color prpura o violceo.
2. La extremidad puede tener grandes reas con cambio de coloracin (obscuro), y la
lesin evoluciona a ampollas llenas de lquido negrusco.
3. La herida se torna necrtica con un aspecto azulado, blanco u obscuro, abigarrado,
escamoso.

Sntomas crticos (ms de 4 das).

1. Hipotensin grave.
2. El organismo entra en shock sptico debido a las toxinas liberadas por las bacterias.
3. Pueden ocurrir alteraciones del estado de alerta.

Ante la presencia de una lesin con alta sospecha de Sndrome de Fournier (fascitis
necrozante), se deber vigilar los datos de progresin desde el momento de su diagnstico y
en los siguientes das, debido a los grados de progresin de esta enfermedad.


61
En pacientes con cirrsis heptica el riesgo de Sndrome de fournier (fascitis necrosante) se
sospecha ante la presencia de doslor en cualquiera de los siguientes sitios: extremidades,
regin perianal, genital, edema o cambios de coloracin de la piel.

En todo paciente inmunocomprometido o que recibe tratamiento inmunosupresor, debe
extremarse la vigilancia ante el riesgo potencial de desarrollar Sndrome de Fournier.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

El diagnstico diferencial de las infecciones necrosantes de piel y tejidos blandos debe
efectuarse entre: miositis estreptococcica anaerobia, piomiosis, celulitis necrosante
sinergista (gangrena de Meleney), mionecrosis por Clostridium o gangrena gaseosa,
gangrena de Fournier, y fascitis necrozante.

EXMEN DE LABORATORIO Y GABINETE

En todo paciente con Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS) se debe
realizar citologa hemtica con cuenta diferencial, se requiere documentar la
presencia de leucocitosis >12,000 cl/mm, leucopenia <4000 cl/mm o bandemia
>10%
Es indispensable contar con la determinacin de lactato durante todo el manejo del
paciente y deben cuantificarse sus concentraciones sricas a juicio del mdico.
Cundo no es posible, se utiliza el dficit de base como medida equivalente.
Se recomienda realizar tincin de Gram de todo material viable obtenido en forma
adecuada del rea afectada.
Se debe realizar la toma de hemocultivos en forma obligada antes de iniciar la terapia
antimicrobiana. Se recomienda realizar la toma en los accesos vasculares que tengan
>48 horas de instalacin, adems uno o dos por puncin de vena perifrica en
diferente sitio para identificar la relacin con este dispositivo.


62
Se recomienda tomar muestras para cultivo de una zona representativa de infeccin y
en cantidad adecuada, evitando en lo posible la contaminacin de la microbiota
normal.
No se recomienda la toma de muestras superficiales mediante torunda o hisopo. La
muestra de trayectos fistulosos no representa la etiologa en casos de ostiomielitis
subyacente.

CALIFICACIN DE INDICADORES DE RIESGO PARA SNDROME DE FORUNIER
(FASCITIS NECROSANTE) BASADO EN ESTUDIOS DE LABORATORIO.
Variable Unidades Score Escala de Calificacin
Protena C reactiva < 150 0 0
Riesgo bajo: < 5 puntos (mg/dL) > 150 3.5 4
Leucocitos totales < 15,000 0 0
(clulas/mm) de 15,000 a 25,000 0.5 1
Riesgo moderado: 6-7
puntos
>25,000 2.1 2
Hemoglobina
(gr/dL)
> 13.5 0 0 Riesgo alto > 8 puntos
11-13.5 0.6 1
<11 1.8. 2
Sodio (mmol/L) >135 0 0
<135 1.8. 2
Creatinina (mol/L) <141 0 0
>141 1.8 2
Glucosa (mmol/L) <10 0 0
>10 1.2 1

Paciente inmunocomprometido
En el paciente inmunocomprometido se debe realizar la toma de muestras necesarias
(cultivos en diferentes sitios, pruebas de antgenos, imgenes radiolgicas y biopsias de
muestras obtenidas de tejido anormal de la lesin) para optimizar la bsqueda intensiva del
patgeno.



63
EXMENES DE IMGEN

Se recomienda efectuar estudios convencionales de imagenologa en aquellos
pacientes con sospecha de Sndrome de Fournier (fascitis necrosante) para la
bsqueda intencionada de presencia de aire en tejidos blandos.
Se recomienda que para realizar imagen en la resonancia magntica IRM o
tomografa axial computarizada (TAC), el juicio clnico debe predominar al establecer
el diagnstico y se apoyar de los estudios radiolgicos para su sustento.

TRATAMIENTO

El tratamiento para el Sndrome de Fournier es una combinacin de tratamiento quirrgico,
antimicrobianos apropiados, soporte nutricional, y ptima oxigenacin de los tejidos. Se debe
instalar un tratamiento agresivo y multidisciplinario para prevenir cursos fulminantes y
disminuir la mortalidad.

Tratamiento farmacolgico

No se recomienda el uso de gammaglobulina endovenosa en el manejo de Sndrome
de Fournier con shock sptico.
La reanimacin hdrica se debe realizar a razn de 30 a 60 mL/Kg en infusin para
una hora, o de acuerdo a tratamiento por metas.

Antimicrobianos

Se debe iniciar tratamiento antimicrobiano emprico en cuanto se tenga una va permeable
til, de preferencia dentro de la primera hora de su deteccin, en lo que se cuenta con
estudios de susceptibilidas antimicrobiana del hospital y/o UTI as como de cultivos tomados
antes del inicio de los antibiticos, y ajustarlo en base a los resultados, teniendo en cuenta la


64
cobertura contra bacterias y hongos (se justifica la terapia antifngica en aquellos pacientes
que tienen un alto riesgo de candidiasis invasiva.

A continuacin se seala el tratamiento antimicrobiano recomendado por enfermedad, por
infeccin del sitio quirrgico (ISQ) y por el tipo de infeccin.

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO PARA INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS
BLANDOS
Tratamiento
antimicrobiano por
enfermedad
Dosis
Comentarios
Adulto Nios
IPTB SAMS*
Naftacilina u oxacilina
1-2g c/4h IV
100-150 mg/kg/da
dividido en 4 dosis
Frmaco parenteral de
eleccin; inactivo contra
SAMR
Cefazolina 1g c/8h IV
50 mg/kg/da
dividida en 3 dosis
Para paciente alrgico a
penicilina, excepto en
aquellos con reacciones de
hipersensibilidad inmediata
Clindamicina
600mg c/6-8h IV o
300-450mg 3 veces al
da VO
25-40 mg/kg/da
dividida en 3 dosis
IV o 10-20
mg/kg/da dividida
en 3 dosis VO
Bacteriosttico; resistencia
cruzada potencial y
emergencia de resistencia en
cepas eritromicina
resistentes; resistencia
inducible en SAMR
Dicloxacilina
500mg 4 veces al da
VO
25 mg/kg/da
dividida en 4 dosis
VO
Agente oral de eleccin para
cepas meticlicino sensibles.
Cefalexina
500mg 4 veces al da
VO
25 mg/kg/da
dividida en 4 dosis
VO
penicilina, excepto en
aquellos con reacciones de
hipersensibilidad inmediata
Doxiciclina,
minociclina
100mg 2 veces al da
VO
No se recomienda
en menores de 18
aos de edad
Bacteriosttico; experiencia
clnica reciente limitada
TMP-SMZ
1 o 2 tabletas de
doble concentracin
2 veces al da VO
8-12 mg/kg (con
base a trimetroprim)
dividido en 4 dosis
IV o 2 dosis VO
Bactericida; eficacia
pobremente documentada


65
IPTB SAMR**
Vancomicina
30 mg/kg/da
dividido en 2 dosis
IV
40 mg/kg/da
dividido en 4 dosis
IV
penicilina; frmaco de
eleccin parenteral para el
tratamiento de infecciones
causadas por SAMR
Linezolid
600mg c/12h IV o
600mg 2 veces al da
VO
10 mg/kg c/12h IV
o VO
Bacteriosttico; experiencia
clnica limitada; sin
resistencia cruzada con otra
clase de antimicrobianos;
caro; puede sustituir
eventualmente otros agentes
de segunda lnea como
agente de eleccin para el
manejo oral de las
infecciones por SAMR
Daptomicina 4 mg/kg c/24h IV No aplica
Bactericida; posible
desarrollo de miopata

*SAMS, S. aureus meticlicino sensible; IPTB, Infeccin de pien y tejidos blandos; TMP-SMZ, trimetroprim-sulfametoxazol. IV: Intra Venoso; VO: Va Oral.
**SAMR S. aureus meticlicino resistente.

ELECCIN DE ANTIMICROBIANO PARA INFECCIN DE SITIO QUIRRGICO (ISQ), EN
PACIENTES CON SNDROME DE FOURNIER SECUNDARIO A UN PROCEDIMIENTO
QUIRRGICO.

Tratamiento antimicrobiano para ISQ, por sitio de operacin
Tracto intestinal o genital

Monomicrobiano

Cefoxitina

Ceftizoxima

Ampicilina/ sulbactam

Ticarcilina/ clavulanato

Piperacilina/ tazobactam

Imipenem/ cilastatina

Meropenem

Ertapenem
Polimicrobiano

Actividad Facultativa y aerobia

Fluorquinolona

Cefalosporina de tercera generacin

Aztreonam

Aminoglicsido


66
Actividad anaerobia

Clindamicina

Metronidazol

Cloramfenicol

Penicilina ms inhibidos de lactamasa
No intestinal

Tronco y extremidades lejos de la axila o perineo

Oxacilina

Cefalosporina de primera generacin
Axilar o perineo

Cefoxitina

Amplicilina/ sulbactam

Otros agentes nicos como se describe para operaciones intestinales
y genitales.

TRATAMIENTO DE INFECCIONES NECROSANTES DE PIEL, FASCIA Y MSCULO
Agentes antimicrobianos de
primera eleccin, por tipo
de infeccin
Dosis en Adulto
Agente (s) antimicrobianos para
pacientes con hipersensibilidad grave
a penicilina
Infeccin Mixta
Ampicilina-sulbactam 1.5-3.0g c/6-8h IV Clindamicina o metronidazol con un
o

aminoglucsido o fluorquinolona
piperacilina-tazobactam 3.37g c/6-8h IV

ms

clindamicina 600-900mg c/6-8h IV

ms

ciprofloxacino 400mg c/12h IV

Imipenem/ cilastatina 1g c/6-8h IV

Meropenem 1g c/8h IV

Cefotaxima 2g c/6h IV

ms

metronidazol 500mg c/6h IV

o

clindamicina 600-900mg c/6-8h IV

Infeccin por Streptococcus
Penicilina 2-4 MU c/4-6h IV Vancomicina, linezolid,
ms

quinupristina/dalfopristina o
daptomicina


67
clindamicina 600-900mg/kg/8h IV

Infeccin por S. aureus
Nafcilina 1-2g c/4h IV Vancomicina, linezolid,

quinupristina/dalfopristina o
daptomicina

Oxacilina 1-2g c/4h IV

Cefazolina 1g c/8h IV

Vancomicina (para cepas 30mg/kg/da dividido en

resistentes) 2 dosis

Clindamicina 600-900mg c/6-8h IV
Bacteriosttico; por resistencia cruzada
y emergencia de resistencia en cepas

eritromicino resistentes; resistencia

inducible en S. aureus meticlicino
resistente.
Infeccin por Clostridium
Clindamicina 600-900mg c/6-8h IV

penicilina 2-4 MU c/4-6h IV

TRATAMIENTO Y MANEJO DE LAS INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS EN
EL HUSPED INMUNOCOMPROMETIDOS.
Factor predisponente,
patgeno
Tipo de tratamiento
Duracin del
tratamiento
Frecuencia
o razn de
ciruga
Tratamiento
adjunto
Neutropenia

Infeccin inicial

Bacteria

Gram negativa Monoterapia o 7-14 das Raro G-CSF/GM-
combinacin de CSF; terapia de
antimicrobianos granulomas
Gram positiva Patgeno especfico 7-10 das
Raro
No
Infeccin
subsecuente

Bacteria

antimicrobiano Patgeno especfico 7-14 das Raro G-CSF/GM-
resistente CSF; terapia de
granulositos
Hongos Antorericina B, Hasta
Para
Retirar catter;

Voriconazol, o resolucin
infeccin
G-CSF/GM-


68

caspofungina clnica y
localizada
CSF;

radiolgica

terapia de

granulocitos
Deficiencia inmune

celular

Bacteria

Nocardia especies Trimetroprim- 3-12 meses
Raro
No

sulfametoxazol o

sulfadiazina

Micobacterias Combinacin de 3-6 semanas
S
No
atpicas antimcrobiano

(incluyendo

macrlidos

Hongos

Cryptococcus Anfotericina B ms 8-12 semanas
No
No
especies S-fluorocitosina o

fluconazol

Histoplasma Anfotericina B o

especies itraconazol

Virus

Virus Varicela- Aciclovir 7-10 das
No
No
Zoster famciclovir

valaciclovir

Virus Varicela- Aciclovir 7 das
No
No
Simple famciclovir

valaciclovir

Citomegalovirus Ganciclovir 21 das
No
No

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Para realizar la evaluacin preoperatoria se requieren estudios completos, la
valoracin preanestsica, y la determinacin del riesgo quirrgico.
No se recomienda retardar el tratamiento quirrgico en pacientes con sospecha de
sndrome de Fournier, el cual debe ser agresivo y basado en la gravedad del
paciente.


69
Los pacientes con infeccin de tejidos blandos con tratamiento antimicrobiano, datos
de toxicidad sistmica, necrosis y/o gas son candidatos a manejo quirrgico de
urgencia.
Los pacientes con Sndrome de Fournier deben ser explorados en quirfano 24 horas
despus de la primera intervencin y ser revisados diariamente para evaluar la
necesidad de nuevas desbridaciones.
Se recomienda que la pieza quirrgica tomada para biopsia incluya piel, tejido
subcutneo, fascia profunda y msculo que sean viables todas las estructuras
macroscpicamente comprometidas. Se recomienda la realizacin de desbridamiento
digital Test finger con la finalidad de eliminar el tejido daado.
Deben aplicarse apsitos no adherentes del tipo de gasas con petrolato o gasas
humedecidas con solucin salina.
El cierre temprano de la herida directamente o con injerto previene la contaminacin
nosocomial.
La colostoma no se recomienda de rutina en todos los pacientes con Sndrome de
Fournier.
Puede utilizarse el manejo con terapia hiperbrica nicamente como coadyuvante si
se cuenta con el recurso.
No se recomienda el uso de yodopovidona, soluciones hiperoxigenadas o soluciones
que contengan antibiticos y las desbridaciones profundas debern llevarse a cabo en
quirfano.

CRITERIOS DE REFERENCIA AL SEGUNDO NIVEL.

Todo paciente que presente infeccin de tejidos blandos y que rena factores
predisponentes para el desarrollo de Sndrome de Fournier (fascitis necrosante) debe
ser referido a unidades de segundo nivel de acuerdo al sitio en el que se establece el
diagnstico y la posibilidad de integracin teraputica.
Todo paciente que rena criterios clnicos que establezcan el diagnstico de
Sndrome de Fournier (fascitis necrosante) debe ser referido a unidades de segundo


70
nivel y cuando la unidad de referencia no cuente con la posibilidad y capacidad
tcnica debe ser referido a tercer nivel para su integracin teraputica.
Todo paciente con Sndrome de Fournier (fascitis necrosante) con datos clnicos de
sepsis, sepsis grave y shock sptico debe ser referido a unidades de segundo nivel
de atencin y cuando la unidad de referencia no cuente con la posibilidad y capacidad
tcnica debe ser referido a tercer nivel para su integracin teraputica.
En todo paciente con Sndrome de Fournier (fascitis necrosante) y compromiso
sistmico debe utilizarse la escala de gravedad APACHE II para establecer criterios
de ingreso a UCI. Se recomienda el uso de esta escala a nivel hospitalario como
indicador de gravedad del paciente.
Todo paciente con el proceso infeccioso resuelto debe continuar su atencin integral
con los servicios que se requieran, principalmente, ciruga general, ciruga plstica
reconstructiva, medicina interna, ortopedia, nutricin, rehabilitacin, psiquiatra,
medicina familiar y en su caso medicina del trabajo.

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

La implementacin de programas especficos para mejorar la atencin y reducir el riesgo de
muerte por sepsis grave y shock sptico debe incluir:

1) Aprender sobre sepsis y mejorar la calidad de la atencin.
2) Establecer un mecanismo de medicin y vigilancia de estos pacientes para hacer un
anlisis integral y evaluar las medidad implementadas.
3) Actualizar en forma peridica el protocolo de manejo establecido en la Unidad a
satisfaccin completa del equipo de manejo con base en las recomendaciones
actualizadas.
4) Analizar y evaluar mensualmente los xitos y fracasos, redisear el proceso y
reevaluar en forma simultnea.



71
PRESENTACIN DEL CASO

Paciente masculino, de 76 aos de edad a quien se le practic por otro servicio, reseccin
de melanoma en pie izquierdo y vaciamiento inguinal ipislateral. Evolucion en un cuadro de
celulitis en la regin inguinal izquierda, con fiebre y crepitacin en los tejidos cercanos, la
radiografa de pelvis mostr gas en los tejidos blandos.

Como factores de riesgo asociados, presentaba diabetes mellitus tipo 1, hipertensin arterial
sistmica y enfermedad coronaria.

Fue llevado a desbridamiento de tejidos blandos de la regin genital, inguinal y del muslo
izquierdo as como la realizacin de colostoma. Evolucion a sepsis de orgen en tejidos
blandos, por los cul requiri hospitalizacin en la unidad de cuidados intensivos. Al mejorar
su estado general, se traslad para su manejopor el serviio de ciruja plstica. Se continu
tratamiento con lavados y desbridamientos quirrgicos seriados en las reas cruentas, con el
uso de apsitos de hidrocoloide con plata.

Posteriormente, se realizaron, en cuatro tiempos, injertos de piel de espesor parcial
enmallados, tomados del muslo colateral, para cubrir totalmente la zona genital, las zonas
posterior, interna y anterior del muslo y la regin inguinal izquierda, con intervalos
aproximados de ocho das (figuras 1, 2, 3). Se logr la integracin de 90% de injertos, quedando
cuatro reas cruentas aisladas, menores de 1 cm, localizadas en la regin posterior e interna
del muslo. stas se manejaron on curaciones diarias de manera ambulatoria, hasta la
epitelizacin completa en 10 das. No se presentaron otras omplicaciones y hubo una
adecuada evolucin de las reas donantes. El paciente se recuper completamente y
deambula sin asistencia (figura 4).



72



73
VALORACIN ENFERMERA AL INGRESO SEGN NECESIDADES DE VIRGINIA
HENDERSON

NECESIDADES
SE ENCUENTRA
AFECTADO
PORQUE
SI NO
Respirar normalmente. x
Ritmo cardaco sinusal
Normotenso
Tos productiva
Presencia de secreciones matinales
Comer y beber de forma adecuada. x
Autnomo para las actividades de alimentacin
Importante prdida de peso
Cantidad de ingesta adecuada y bien tolerada
Evacuar los desechos corporales. x
Incapacidad del uso del WC
Portador de colector, sin ser incontinente, por su incapacidad par
moverse y para evitar contaminacin de la herida abierta
Portador de colostoma productiva de consistencia pastosa.
Requiere de 2 a 3 cambios de la bolsa diariamente
Moverse y mantener una postura adecuada x
Impotencia funcional EII
No tolera deambulacin, ni sedestacin. Totalmente encamado
Requiere ayuda parcial para movilizarse en la cama
Dormir y descansar x
Percepcin de un nivel energtico adecuado
Sueo de 8 horas diaria, interrumpido ocasionalmente por dolor
Elegir ropas adecuadas, vestirse y desvestirse x Incapacidad para vestirse solo
Mantener la temperatura corporal x Temperatura corporal dentro de parmetros fisiolgicos
Mantener la higiene corporal y la integridad de
la piel
x
Incapacidad para realizar la higiene
No dispone de cuidador
Presenta tres heridas quirrgicas localizadas en abdomen y EEII *
Evitar los peligros del entorno x
Portador de va venosa perifrica
Consciente y orientado
Dolor 7/10 EVA en momento de crisis
Conducta desinhibida. Requiere sistemas de seguridad
(barandillas y timbre)
Antecedentes de vida actual con elevadas situaciones de riesgo
Comunicarse con los dems x
Comunicacin verbal fluida
Colaboracin con enfermera
Idioma castellano
Actuar de acuerdo con la propia f x
Afrontamiento ineficaz de la situacin actual
Represin emocional
Estado de nimo tranquilo-relajado
Necesidades espirituales (creyente, no practicante)

Llevar a cabo actividadescon un sentido de
autorrealizacin
x
Soporte insuficiente de cuidador principal
Problemtica y deficiente soporte familiar
Familia desestructurada
Actuar en actividades recreativas x
Escucha msica
Le gusta mirar la TV
Recibe muy pocas visitas
Aprender. x
Presenta voluntad de implicacin en la autocura
Predisposicin positiva para el aprendizaje de la patologa.



74
VALORACIN ENFERMERA AL INGRESO SEGN PATRONES FUNCIONALES DE
MARJORIE GORDON

PATRONES
SE
ENCUENTRA
AFECTADO
PORQUE
SI NO
Percepcin.- Manejo de la Salud x No puede controlar su estado de salud.
Nutricional.- Metablco x Ingesta normal de alimentos
Eliminacin x
Durante la desbridacin se mantiene con sonda
Foley y no controla esfnteres.
Actividad.- Ejercicio x
No le es posible el esfuerzo fsico ya que en su
estado es perjudicial.
Sueo.- Descanso x No descansa por el dolor
Cognitivo.- Perceptual x

Se mantiene en estado de alerta
Autopercepcin.- Autoconcepto x
No acepta su nueva condicin y le cuesta trabajo
valorarse.
Rol.- Relaciones x

Debido a su condicin patolgica despus de la
cicatrizacin tomar tiempo para poder restablecer
sus funciones normales, lo que contribuir a
rupturas emocionales.
Sexualidad.- Reproduccin x
En su condicin se queda en Hospitalizacin para
chequeo mdico por lo que los encuentros
sexuales no pueden llevarse a cabo.
Adaptacin.- Tolerancia al estrs x
Est frustrada y estresada por lo que pueda pasar
en las cirugas y si sus injertos sern bien
tolerados.
Valores.- Creencias x

Se siente abandonado, no sabe por qu le est
sucediendo eso.



75

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA
Dominio:12 confort Clase: 1 confort fsico
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) RESULTADO
(NOC)
INDICADOR ESCALA DE
MEDICION
PUNTUACION
DIANA
Etiqueta (problema) (p)

Dolor agudo (00132)

Factores relacionados (causas)

Agentes biolgicos (Sndrome de Fournier) Agentes
lesivos (desbridacin)

Caractersticas definitorias ( signos y sntomas)

Conducta expresiva
Postura para evitar el dolor
Observacin de evidencias de dolor
Expresa dolor
Trastornos del patrn del sueo

Nivel del dolor
(2102)

(210201) dolor
referido

(210204)
duracin y
frecuencia de
los episodios de
dolor

(210217)
Gemidos y
gritos

(210222)
Agitacin

1.- Grave

2.- Sustancial

3.- Moderado

4.- Leve

5.- Ninguno

NA

Mantener en
11
Aumentar a
25
INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DEL DOLOR (1400) Fundamentacin
Actividades
Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no
pueden comunicarse eficazmente.
Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgsicos correspondientes.
Explorar el conocimiento y las creencias del paciente sobre el dolor.
Ayudar al paciente y a la familia a obtener y proporcionar apoyo
Ensear los principios de control del dolor
Fomentar periodos de descanso/sueo adecuados que faciliten el control del
dolor.
Reconocer la presencia e intensidad del
dolor de nuestro paciente, aliviar y/o
disminuir el dolor a un nivel de
tolerancia que sea aceptable para el
paciente y aumentar el confort y
bienestar dentro y fuera del rea
hospitalaria.
Referencias bibliogrficas:
Editor: T. Heather Herdman, PhD, RN, NANDA INTERNATIONAL DIAGNSTICOS ENFERMEROS: DEFINICIONES Y CLASIFICACION 2012-2014.
Editorial ELSEVIER

Editores: Moorhead Sue, PhD, RN, Johnson Marion, PhD, RN, L. Maas Meridean, PhD, RN, FAAN, Swanson Elizabeth, PhD, RN, CLASIFICACIN
DE RESULTADOS DE ENFERMEA (NOC) 5 Edicin. EditoriaL ELSEVIER.

Editores: M. Bulechek Gloria, PhD, RN, FAAN, K. Butcher Howard, PhD, RN, APRN, BC, McCloskey Dochterman Joanne, PhD, RN, FAAN,
CLASIFICACIN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC) 6 Edicin. Editorial ELSEVIER.
PARTICIPANTES:
ELABOR: RINCN VALDENEA GUADALUPE



76

Dominio: 11
Seguridad/Proteccin
Clase: 2 Lesin fsica
(NOC)
INDICADOR ESCALA DE
MEDICION
PUNTUACION
DIANA

Deterioro de la integridad cutnea (00046)


Extremos de la edad, deterioro del estado
metablico, dficit inmunitario (DMI +IVU+SX
Fournier)


Destruccin de las capas de la piel,
Alteracin de la superficie de la piel (EII)

Curacin de
la Herida
(1102)

(110201)
Aproximacin de
los bordes de la
herida

(110203)
Secrecin serosa
de la herida

(110204)Secrecin
sanguinolenta de
la herida

(1102014)
Formacin de
cicatriz

1.- Ninguno

2.- Escaso

3.- Moderado

4.- Sustancial

5.- Extenso

NA

Mantener en
12
Aumentar a 9
INTERVENCIONES (NIC): CONTROL DE INFECCIONES INTRAOPERATORIA (6545) Fundamentacin
Actividades
Limitar y controlas las entradas y salidas del personal en el quirfano
Verificar que se han administrado los antibiticos profilcticos, si procede.
Disponer precauciones universales
Inspeccionar la piel / tejidos alrededor del sitio quirrgico
Cepillado de manos y uas, bata y guantes segn normas del centro
Verificar la esterilidad del embalaje estril
Separar los suministros estriles de los no estriles.
La terapia base de antibiticos disminuir
el riesgo de infeccin, antes, durante y
despus del evento quirrgico y la
prolongada estancia hospitalaria. Debido a
que es un evento quirrgico prolongado es
necesario tener estricto control de las
personas que entren en la sala de
operacin, para de esa manera evitar
entrada y salida de agentes patgenos de
la sala y as disminuir el riesgo de infeccin
a que el paciente pueda estar expuesto.
Editorial ELSEVIER


PARTICIPANTES:



77

Dominio: 6
Autopercepcin
Clase: 1 Autoconcepto
(NOC)
INDICADOR ESCALA DE
MEDICION
PUNTUACION
DIANA

Trastorno de la identidad personal


Intolerancia a la actividad, Ansiedad, Dolor,
Deterioro muscular, Estado de humor depresivo,
Disminucin de la masa muscular.


Dificultad para girarse
Limitacin de la amplitud del movimiento
(desbridacin)

Ambular
(0200)

(020003) Camina
a paso lento

(020006) Sube
escaleras

(020007) Baja
escaleras

(020014)Anda
por la habitacin

(020017) Camina
alrededor de
obstculos
1.- Gravemente
comprometido

2.-
Sustancialmente
comprometido

3.-
Moderadamente
comprometido

4.- Levemente
comprometido

5.- No
comprometido

NA

Mantener en
5
Aumentar a
25
APOYO EMOCIONAL (5270) Fundamentacin
Actividades
Comentar la experiencia emocional con el paciente
Explorar con el paciente que ha desencadenado las emociones
Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira, o
tristeza
Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias
Favorecer la conversacin o el llanto como medio de disminuir la
respuesta emocional
Remitir a servicios de asesoramiento di es necesario.
Las acciones de enfermera para
incrementar los sistemas sociales de apoyo
deben enfocarse hacia la ayuda al paciente
en su proceso de adaptacin a la nueva
situacin, el apoyo a la familia en la
bsqueda y utilizacin de recursos sociales
y tambin hacia el asesoramiento tanto al
paciente como a sus familiares en el marco
de la relacin teraputica.
Editorial ELSEVIER


PARTICIPANTES:



78

Dominio: 4 Actividad/
Reposo
Clase: 1 Actividad/
Ejercicio

(NOC)
INDICADOR ESCALA DE
MEDICION
PUNTUACION
DIANA

Deterioro de la movilidad fsica (00085)


Trastornos psiquitricos (depresin), Crisis
situacionales, Baja autoestima situacional


Trastorno de la imagen corporal
Afrontamiento ineficaz
Expresa sentimientos de extraeza

Autocontrol
de la
depresin
(1409)

(140903)
Identifica
factores
precursores de la
depresin

(140906) Refiere
dormir
adecuadamente

(140924)Fija
objetivos
realistas

(140915) Refiere
cambios en los
sntomas
1.- Nunca
demostrado

2.- Raramente
demostrado

3.-A veces
demostrado

4.-
Frecuentemente
demostrado

5.- Siempre
demostrado

NA

Mantener en
11
Aumentar a
20
TERAPIA DE EJERCICIOS: CONTROL MUSCULAR (0226) Fundamentacin
Actividades
Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el
ejercicio/ actividad.
Determinar la imagen corporal exacta.
Proporcionar un ambiente relajado al paciente despus de cada periodo
de ejercicios
Ayudar al paciente a formular objetivos realistas, mesurables.
Vestir al paciente con prendas cmodas
Evaluar las funciones sensoriales (visin, audicin y propiocepcin
Disponer privacidad para el paciente durante el ejercicio, si lo desea.
Explicar el fundamento del tipo de ejercicio y protocolo al paciente /
familia.
El conocer las limitaciones podr hacer que
la rehabilitacin se base en ejercicios que
puedan ser realizados sin causar ms
trauma y no forzar ms los movimientos.
Los ejercicios pasivos o asistidos harn que
el paciente no tenga problemas de atrofia
muscular y pueda, de esa manera, perder
la fuerza muscular existente antes de la
ciruga, con el fin de tener una pronta
recuperacin.
Editorial ELSEVIER


PARTICIPANTES:



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INFERMERIA DE BARCELONA.
https://www.infermeravirtual.com/files/media/f
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o.pdf?1358605633

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