Nombre del Consultorio

Direccin del Consultorio

Ciudad y Estado de Ubicacin
Telfonos: xxx-xxxxxxx Fax: xxx-xxxxxxx
Caracas, da de mes de ao
REPOSO MEDICO
El Paciente indique el nombre del paciente, CI: indique la cdula del paciente,
maniesta !ue "resenta: indique los sntomas presentados#
En la e$aluacin de in%reso del (damesao! se encontr: indique los "alla#$os
mdico# concluyendo !ue el "aciente "osee Indique el dia$n%stico& se indic tratamiento
mdico#
&e indica re"oso desde el (damesao! 'asta el (damesao! debiendo in%resar el d(a
(damesao!
)tentamente#-
Dr. Nombre del Doctor
Especialidad Mdica
Dr. Nombre del Doctor, Especialidad Mdica, CI: XXXX, M.S.A.S: YYYY, Email: xyzxyz.com