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Hemoptisis
Puntos clave
La hemoptisis consiste en la expulsin de sangre, con la tos, procedente de la
va respiratoria subgltica
Las causas ms frecuentes son la bronquitis crnica y el cncer broncognico

La actitud inicial ante la hemoptisis se basa en la confirmacin de la misma, la
valoracin de su gravedad y la aproximacin diagnstica
El patrn en la radiografa de trax puede orientarnos a la etiologa, teniendo
en cuenta que hasta en un 20-30% de los casos la hemoptisis cursa con radio-
grafa normal
Cuando la radiografa de trax es normal, las causas ms frecuentes son las
inflamatorias y las probabilidades de encontrar un tumor en la fibroscopia son
menores a un 5%
La condicin de fumador de >40 paquetes-ao y >40 aos de edad es la que
se asocia con mayores probabilidades de hallar un tumor en la broncoscopia
No hay consenso entre los autores en cul de las pruebas de 2 nivel debe ser
realizada antes, de lo que s hay evidencias es de que son mtodos complemen-
tarios que conjuntamente mejoran la rentabilidad diagnstica
Elaborada con opinin de un experto y revisin pos-
terior por colegas.
Conicto de intereses: Ninguno declarado.
Aviso a pacientes o familiares:
La informacin de este sitio est dirigido a profesionales de
atencin primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosti-
car o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia
de un problema de salud, imprima este documento y consulte a
su mdico de cabecera.
Autor
F. Javier Snchez Cano
Licenciado en Medicina y Ciruga. Mdico
residente de Medicina Familiar y Comuni-
taria.
Santantder- Cantabria- Espaa
Guas Clnicas 2002; 2(13)
En qu consiste?
S
e conoce por hemoptisis a la expulsin de sangre con la tos procedente
de la va respiratoria subgltica. Segn la cuanta de la hemorragia se
divide en:
Esputos hemoptoicos o hemoptisis leve: < 30 ml/ da
Hemoptisis moderada: 30-150 ml/ da
Hemoptisis grave: >150 ml/da
Hemoptisis masiva (al menos uno de los siguientes):
200 ml o ms de una sola vez.
600 ml o ms en 24 horas.
Sntomas o signos de hipovolemia.
Obstruccin de la va area independientemente de la cantidad expul-
sada.
Cules son las causas?
E
n muestro medio las causas ms frecuentes son la bronquitis crnica y el
carcinoma broncognico. En las ltimas dcadas se ha observado un des-
censo de las que fueran las causas ms importantes durante muchos aos
como la tuberculosis (TBC) y las bronquiectasias, stas ltimas con menor
prevalencia como consecuencia del mejor control de la infeccin respiratoria
y gracias a los programas de vacunacin infantil.
Cabe destacar que hasta un 5-20 % de los casos de hemoptisis
quedan sin diagnstico etiolgico a pesar de realizacin completa del estu-
dio. Estos casos se denominan hemoptisis idiopticas o criptognicas.
Las principales causas de hemoptisis se sintetizan son:

Hemoptisis
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INFECCIONES (~ 60%)
Bronquitis (aguda y crnica)
Bronquiectasias
Tuberculosis
Neumona
Absceso pulmonar
NEOPLASIAS (~ 20%)
Carcinoma broncognico
Adenoma bronquial
Metstasis pulmonares
CARDIOVASCULARES
(~ 5%)
Infarto pulmonar
Estenosis mitral
Malformaciones arteriovenosas
OTRAS
Sndrome de Good-Pasture
Vasculitis y enfermedades del tejido Conectivo
Ditesis hemorrgicas
Traumatismos y cuerpos extraos
Iatrogenia (biopsias, broscopia)
Neumoconiosis, hemosiderosis
Malformaciones (secuestro broncopulmonar)
Endometriosis pulmonar (hemoptisis catamenial)
IDIOPATICA
Cul debe ser nuestra actitud a se-
guir?
C
onrmacin de la Hemoptisis
Ante todo debemos conrmar que la sangre pro-
cede del territorio respiratorio subgltico y no del
rea O.R.L. ni del tubo digestivo. Para ello nos basa-
remos en la anamnesis y exploracin del rea O.R.L.
Tabla de diagnstico diferencial entre hemoptisis y hematemesis
Hemoptisis Hematemesis
Expulsada con la tos Expulsada con vmito
Color rojo, rosado y espumoso Rojo oscuro, negruzco, posos de caf
Acompaada de saliva Restos alimenticios
Clnica respiratoria acompaante Clnica digestiva
Esputo con sangre das previos No
pH alcalino pH cido
No melenas Con frecuencia melenas
No suele causar anemia Habitualmente anemia
Disnea No disnea
Conrmacin: broncobroscopia Endoscopia
Es importante tener en cuenta que:
Una hematemesis abundante puede tener colora-
cin clara y provocar tos.
Se pueden sufrir aspiraciones de contenido hemo-
rrgico gstrico y que luego es expulsado con la
tos.
La sangre procedente de la va respiratoria puede
ser deglutida y luego ser expulsada con el vmi-
to.
Valoracin de la gravedad
Se evaluar la presencia de inestabilidad hemodin-
mica (hipovolemia) o signos de fracaso respiratorio
que obligan, independientemente de la cuanta de la
hemoptisis, al traslado urgente al centro hospitalario
de referencia adoptando medidas de soporte vital.
Los criterios de ingreso hospitalario ms acepta-
dos por la mayora de autores son los siguientes:
hemoptisis leve persistente.
hemoptisis >20-30 ml/da.
hemoptisis asociada a enf. que requiera ingreso

hospitalario (absceso pulmonar, TEP, etc.).


Los antecedentes personales de hemoptisis pueden
orientar acerca del pronstico del paciente, un epi-
sodio previo de hemoptisis masiva supone una si-
tuacin de alto riesgo para sufrir otra hemorragia,
mientras que episodios previos de hemoptisis leve no
explicada (Rx trax y broncoscopia no diagnsticas)
tienen un buen pronstico tanto a corto como a largo
plazo.
A pesar de esto, no hay signos clnicos ni radio-
lgicos que nos permitan predecir la evolucin de la
hemorragia franca a la masiva. Afortunadamente, la
hemoptisis masiva es un acontecimiento poco fre-
cuente, constituye menos del 5 % de los episodios
y presenta una alta mortalidad, cuya causa ms fre-
cuente es la asxia.
Escogeremos para realizar el estudio ambulatorio
los casos de hemoptisis leve con Radiografa de t-
rax normal y con buen estado general.
Cmo manejar la hemoptisis leve en
atencin primaria?
U
na vez conrmado que nos hallamos ante un caso
de hemorragia del tracto respiratorio subgltico,
valorada la cuanta como leve y la ausencia de sig-
nos de gravedad, pasaremos a tratar de identicar la
etiologa del cuadro. Para ello comenzaremos con la
anamnesis y la exploracin fsica.
La edad del paciente es un dato importante, de
manera que en un paciente menor de 40 aos las
causas ms frecuentes son inamatorias e infeccio-
sas, mientras que en los mayores de 40 aos (sobre
todo si son fumadores) hay que tener en cuenta la
incidencia de las causas neoplsicas. Otros datos de
inters son:
Antecedentes de enfermedades respiratorias
Episodios previos de hemoptisis
Sndrome general
Volumen y velocidad del sangrado
Fiebre
Dolor torcico pleurtico y disnea
Expectoracin crnica
Toma de anticoagulantes
Hbito tabquico
Dentro de la exploracin fsica incidiremos en la ins-
peccin de la cavidad oral y del rea O.R.L., aus-
cultacin cardiaca (valorar signos de insuciencia
cardiaca o valvulopatas), auscultacin pulmonar (los
crepitantes nos orientan a neumona o al foco de la
hemorragia, roncus y sibilantes dispersos estn pre-
sentes en las bronquitis y localizados en la obstruc-
cin bronquial por C.E. o tumores).
Completaremos la historia clnica con pruebas
complementarias.
Prueba de tuberculina (Mantoux).
Analtica:solicitaremos hemograma, bioqumica de
rutina (con funcin renal para valorar un posible
Sndrome pulmn-rin) y estudio de coagula-
cin.
Gasometra: prescindible en los casos de hemop-
tisis leve y expectoracin hemoptoica de manejo
ambulatorio.
Estudio del esputo: baciloscopia (Ziehl), cultivo
para micobacterias y cultivo convencional y otras
tres muestras seriadas para estudio citolgico.
Radiografa de trax: resulta la prueba comple-
mentaria de mayor utilidad para el estudio de la
hemoptisis en atencin primaria. Siempre que se
pueda debe ser valorada con estudios radiolgicos
previos.
La Radiografa de trax es normal en un 20-30 %

Hemoptisis
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de los casos de hemoptisis. En la siguiente tabla se
recogen las posibles causas de hemoptisis segn el
patrn radiolgico encontrado:
Patrn radiolgico Causas de hemoptisis
Radiografa normal
Hemorragia de otro origen
(boca, ORL, hematemesis)
Bronquitis crnica
Bronquiectasias
Cuerpo extrao
Adenoma bronquial
TBC
Alteraciones vasculares
Alteraciones de la coagula-
cin
Carcinoma broncognico
(estado inicial)
Insuciencia Cardiaca Con-
gestiva
Hemosiderosis pulmonar
idioptica
Atelectasia
TBC bronquial
Cncer de pulmn
Adenoma bronquial
Bronquiectasias
Patrn alveolar localizado
Neumona
TBC
TEP
Bronquiectasias
Patrn alveolar difuso
Neumona
TBC
Hemosiderosis
Sndrome de Good-Pasture
Enfermedad de Wegener
Hemorragia alveolar
Cavernas y quistes
TBC
Cncer de Pulmn
Absceso pulmonar
Neumonas cavitadas
Infeccin de bullas
Micetomas
Bronquiectasias qusticas
Enfermedad de Wegener
Alteracin hiliar
Cncer de Pulmn
TEP
TBC ganglionar
Ndulos y masas
Cncer pulmonar
Metstasis pulmonares
Adenoma bronquial
Hamartoma
Quiste hidatdico
Neumona redonda
Enfermedad de Wegener
Derrame pleural
TBC
Cncer de pulmn
TEP
Neumona
Como podemos ver, una misma causa puede mos-
trarse con patrones radiolgicos diferentes. Cuando
la radiografa de trax es normal, las causas ms fre-
cuentes son las inamatorias y la probabilidad de en-
contrar un tumor en la broscopia es generalmente
menor del 5%. Los factores de riesgo que ms se han
asociado al hallazgo de una neoplasia y en los que
est indicada la broscopia son:
Edad > 40 aos
Fumador > 40 paquetes-ao

Duracin de la hemoptisis ms de una semana


Cambios en la Radiografa de trax
Sospecha de malignidad:
Sndrome Constitucional
Cambios en caractersticas de la tos
Anemia
Antecedente de neoplasia primaria extrapulmo-
nar
La broncobroscopia (BFC) es una prueba que nos
permite la visin directa del rbol traqueobronquial,
sobrepasando los bronquios segmentarios y la ob-
tencin de biopsias de las zonas sospechosas. En ge-
neral es bien tolerada por el paciente con escasos
efectos secundarios. Por ello se trata de una prueba
de gran utilidad en el proceso diagnstico de la he-
moptisis, sin olvidarnos de que supone tambin una
tcnica con capacidad teraputica.
Es una prueba de la que podemos prescindir slo
en casos concretos como son: paciente no fumador,
menor de 40 aos con nico episodio hemoptoico, sin
otra clnica asociada y con Rx. trax normal; y pa-
ciente con un diagnstico conocido, con hemoptisis
recidivantes leves y sin cambios signicativos en la
historia clnica.
TC torcica: Es una prueba de imagen no invasi-
va que nos permite ver mejor el patrn radiolgico,
detectar lesiones de pequeo tamao inapreciables
para la radiografa, la exploracin de las reas peri-
fricas (a las cuales no se accede con la broncosco-
pia) y la valoracin de hilios pulmonares, mediastino,
etc.).
No hay consenso entre los diferentes autores so-
bre el orden en que se deben realizar las pruebas de
2 nivel (BFC y TC), lo que s ha quedado constatado
es que son mtodos diagnsticos complementarios
que empleados conjuntamente mejoran la rentabili-
dad en el estudio de un amplio grupo de enfermeda-
des pulmonares.

Hemoptisis
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Cul es la conducta teraputica a se-
guir?
L
a pauta inicial de tratamiento en las hemoptisis
consiste en medidas generales (reposo) y antitu-
sgenos (Codena a dosis de 10-15 mg./8h).
Los casos que se nos presentan en atencin pri-
maria y no renen condiciones de ser remitidos al
hospital son, con frecuencia, de causa infecciosa
(bronquitis, bronquiectasias, TBC, neumonas), por
lo que si sta es nuestra sospecha clnica, iniciare-
mos tratamiento antibitico emprico en espera de
las pruebas diagnsticas.
Se llevar a cabo una vigilancia clnica peridica,
observando la evolucin de la hemoptisis, cuanti-
cacin de la misma y situacin clnica del paciente,
dado que en todo paciente con hemoptisis leve se
pueden sufrir recadas de hemorragia ms intensa.
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