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1) Las crisis de asma son episodios agudos caracterizados por un aumento progresivo de la disnea, tos, sibilancias y opresión torácica, acompañados de una disminución del flujo espiratorio.
2) La gravedad de la exacerbación determina el tratamiento, el cual incluye broncodilatadores, glucocorticoides y oxígeno.
3) En exacerbaciones moderadas o graves se administran broncodilatadores por nebulización o vía intravenosa, glucocorticoides sistémicos, y
1) Las crisis de asma son episodios agudos caracterizados por un aumento progresivo de la disnea, tos, sibilancias y opresión torácica, acompañados de una disminución del flujo espiratorio.
2) La gravedad de la exacerbación determina el tratamiento, el cual incluye broncodilatadores, glucocorticoides y oxígeno.
3) En exacerbaciones moderadas o graves se administran broncodilatadores por nebulización o vía intravenosa, glucocorticoides sistémicos, y
1) Las crisis de asma son episodios agudos caracterizados por un aumento progresivo de la disnea, tos, sibilancias y opresión torácica, acompañados de una disminución del flujo espiratorio.
2) La gravedad de la exacerbación determina el tratamiento, el cual incluye broncodilatadores, glucocorticoides y oxígeno.
3) En exacerbaciones moderadas o graves se administran broncodilatadores por nebulización o vía intravenosa, glucocorticoides sistémicos, y
CONSIDERACIONES GENERALES Las crisis de asma son episodios agudos o su- bagudos caracterizados por un aumento pro- gresivo de la disnea, tos, sibilancias y opresin torcica, acompaados de una disminucin del flujo espiratorio (PEF o FEV1). Los episodios de reagudizacin asmtica de ins- tauracin lenta (das o semanas), se deben fre- cuentemente a infecciones respiratorias de vas altas o a un mal control de la enfermedad por escasa adhesin teraputica. Los de instaura- cin rpida (menos de tres horas), se deben a alrgenos inhalados, ingestin de frmacos (AI- NE, !-bloqueantes), alimentos o estrs emocio- nal. La gravedad de la exacerbacin determina el tratamiento. Su evaluacin se realiza en dos etapas: una inicial, identificando a los pacientes con factores de riesgo, identificando los signos y sntomas de compromiso vital y midiendo de forma objetiva el grado de obstruccin median- te la determinacin del PEF (peak-flow o flujo espiratorio pico) y su repercusin en el inter- cambio gaseoso. Una segunda evaluacin se debe realizar tras la administracin del trata- miento, comparando los cambios obtenidos en el grado de obstruccin al flujo areo respecto a los valores iniciales y valorando la necesidad de efectuar exploraciones complementarias. Crisis leve Crisis Mo- derada Crisis grave Parada res- piratoria inminente Disnea Leve Moderada Intensa Muy intensa Habla Prrafos Frases Palabras F. respirato- ria (rpm) Aumentada 20-30 >30 F. cardiaca (lpm) <100 100-120 >120 Bradicardia Uso muscu- latura acce- soria Ausente Presente Presente Movimiento paradjico toracoab- dominal Sibilancias Presentes Presentes A veces pre- sentes Silencio auscultato- rio Nivel cons- ciencia Normal Normal/Agi- tado Agitado Disminuido Pulso para- djico Ausente 10-25 mmHg >25 mmHg Ausencia (fatiga mus- cular) PEF >70% 50-70% <50%, <100 l/min SaO2 (%) >95% 91-95% <90% PaO2 mmHg Normal 80-60 <60 PaCO2 mmHg <40 <40 >40 La valoracin objetiva del grado de obstruccin al flujo areo mediante el medidor de PEF per- mite establecer la gravedad inicial de la crisis. Los valores normales son de 500 - 700 l/min en hombres y 380 - 550 l/min en mujeres, con pe- queas variaciones con respecto a peso, estatu- ra y edad. Valores indicativos de reagudizacin severa incluyen un PEF < 100 l/min antes de tra- tamiento; PEF < 40% del basal (si se conoce en ese paciente) y PEF < 300 l/min despus de un tratamiento correctamente instaurado en urgen- cias. La realizacin de otras exploraciones comple- mentarias como la radiografa simple de trax y el ECG, se lleva a cabo habitualmente en aque- llas situaciones que sugieran sintomatologa de infeccin aguda acompaante, sospecha de neumotrax, neumomediastino o ausencia de mejora significativa tras el tratamiento inicial La gasometra arterial se debera realizar en aquellos pacientes con reagudizaciones graves, que no responden al tratamiento o que mues- tren valores de SaO2 por pulsioximetra < 90%. TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento de la crisis asmtica es revertir la obstruccin al flujo areo y la hipo- xemia si est presente y posteriormente iniciar o revisar el plan teraputico para prevenir nuevas crisis. EXACERBACIN LEVE Debe incluir la administracin de broncodilata- dores agonistas beta2 adrenrgicos de accin rpida (salbutamol o terbutalina), glucocorticoi- des orales y oxgeno si fuera necesario. 1. Los agonistas beta2 adrenrgicos de accin corta inhalados son los frmacos broncodila- tadores ms eficaces y rpidos en el trata- miento de la exacerbacin asmtica. Se em- plea el salbutamol (o terbutalina) a dosis de 2-4 inhalaciones (100 g por inhalacin) con cmara espaciadora, separados 30 segundos y que pueden ser repetidos a intervalos de 20 min durante la primera hora. 2. El uso de glucocorticoides sistmicos acele- ra la resolucin de las exacerbaciones. Excep- to en crisis muy leves, deben administrarse siempre. La dosis es de 0,5-1 mg de predni- sona/kg (o su equivalente de otros esteroi- des), mantenindolo durante 5-10 das. Si en las dos primeras horas de tratamiento exis- te una evolucin favorable (desaparicin de sn- tomas, PEF >70% del terico) y este se mantie- ne estable durante 3-4 horas, no son necesarios ms tratamientos. EXACERBACIN MODERADA-GRAVE 1. Monitorizar la saturacin arterial de oxgeno por pulsioximetra. Iniciar la administracin de oxgeno para mantener una SaO2 >90%. (Ver captulo correspondiente). 2. Canalizar va venosa con suero fisiolgico. Vigilar el estado hemodinmico. Extraer sangre venosa para analtica urgente que incluya hemograma, glucemia, urea, iones y creatinina. 3. Admi ni straci n de beta2- agoni stas. Constituyen el primer escaln teraputico. La va inhalatoria es la ms eficaz. Se pueden administrar a travs de nebulizadores o di sposi ti vos de aerosol con cmaras espaciadoras aunque en pacientes con obstruccin severa se prefiere la nebulizacin porque requiere menos esfuerzo por parte del paciente. Inicialmente se administran 2,5 - 5 mg de salbutamol (solucin inhalatoria de 10 ml con 5 mg/ml) lo que se consigue diluyendo 10 - 20 gotas en 3 ml de suero fisiolgico y administrndose en nebulizacin. Dada la reducida vida media funcional de estas drogas, pueden administrarse, en caso de exacerbaciones severas, a intervalos de 20 minutos durante la primera hora, continuando luego su administracin cada 60 minutos si son bien toleradas. 4. La administracin parenteral (intravenosa o subcutnea) de salbutamol no ofrece mayor eficacia clnica y s ms efectos secundarios. Debe reservarse para reagudizaciones severas en que no se toleren los nebulizadores. Por va subcutnea (salbutamol ampollas de 1 ml con 0,5 mg) pueden administrarse 0,25 mg que puede repetirse a los 20 min hasta un total de 1,5 mg. Por va endovenosa se administra en perfusin continua a una dosis de 3 - 20 g/min. Para ello se diluyen 5 ampollas en 250 ml de suero glucosado al 5% (10g/ml) y se administra con bomba de perfusin a 18 - 120 ml/h. El formoterol (agonista beta2 adrenrgico de accin larga e i ni ci o r pi do) resul t a equi val ent e al salbutamol en pacientes con crisis moderadas o graves. 5. En los pacientes asmticos, la respuesta al ipratropio es menos acusada que en el EPOC. No obstante, parece razonable el uso combinado de anticolinrgicos y beta-2 en casos de mala respuesta al tratamiento inicial. La dosis de bromuro de ipratropio (amp monodosis de 500 g/2 ml) es de 500 g aadidos al reservorio del nebulizador con una dosis estndar de salbutamol. Debido a su inicio de accin ms lento y su efecto ms prolongado, solo estara indicada una dosis en el departamento de urgencias. 6. Los glucocorticoides sistmicos deben ser administrados precozmente en la primera hora del tratamiento en todos los pacientes con crisis moderadas o graves, o que no respondan al tratamiento inicial. La dosis de e s t e r o i de s r e c o me n da da e s de hidrocortisona 100-200 mg al inicio, o de 1-2 mg/kg de metilprednisolona o equivalente va endovenosa. Los corticoides inhalados son muy tiles en las formas subagudas y en la terapia de mantenimiento. 7. El uso de teofilinas permanece controvertido. No obstante, en caso de reagudizaciones severas que amenazan la vida, podra intentarse la administracin intravenosa de ami nol i na cuando l os t r at ami ent os anteriores fracasan. La aminofilina (ampollas de 240 mg) se administra a una dosis de ataque de 5 mg/kg (1,5 amp en 250 ml de suero glucosado al 5% a pasar en 30 min) y se contina con una dosis de mantenimiento de 0,5 mg/kg/h (2 amp en 500 ml de glucosado al 5% y perfundir a un ritmo aproximado de 30 ml /h) . En paci entes que segu an t r at ami ent o con t eof i l i nas or al es, l a administracin i.v. se har una vez conocida la t e o f i l i n e mi a . E n c a s o d e n i v e l e s infrateraputicos, se puede administrar una dosis de carga sabiendo que 1 mg/kg de aminofilina aumentar el nivel plasmtico en 2 mg. El paciente debe de estar monitorizado electrocardiogrficamente. 8. El uso de sulfato de magnesio parenteral ha sido muy debatido. Debido a los resultados conflictivos no puede recomendarse su uso rutinario. Podra ser de algn beneficio en la reagudizacin severa que no responde al t r at ami ent o agr esi vo cor r ect ament e instaurado. La dosis de sulfato de magnesio (ampollas de 1,5 g/10 ml) es de 1-2 g en dosis nica endovenosa administrados en 20 min. La severidad de la crisis asmtica debe ser eva- luada constantemente en el rea de urgencias. La desaparicin o mejora significativa de los sntomas con el tratamiento instaurado, junto a una mejora en los valores de peak-flow por en- cima del 70% del previsto para el paciente, permite el alta hospitalaria. No obstante y dado el riesgo de recidiva de la crisis en las prximas horas, deben darse al paciente indicaciones precisas sobre el tratamiento a seguir en caso de reaparicin de los sntomas o cada en los va- lores de peak-flow. Los pacientes que tras cuatro horas de observa- cin en urgencias permanecen sintomticos a pesar de haber recibido un tratamiento adecua- do, que requieren oxigenoterapia para mante- ner una SaO2>90% y que muestran una reduc- cin de la funcin pulmonar (PEF <40%), deben ser hospitalizados. Especiales indicaciones de ingreso son: historia previa de intubacin por crisis asmtica, persis- tencia de disnea, presencia de neumotrax o neumomediastino, situaciones de comorbilidad (enfermedad coronaria) y en general, presencia de cualquier indicador a su llegada a urgencias, de asma grave. Factores que predisponen al asma de riesgo vital Necesidad de intubacin/ventilacin me- cnica o ingreso en UCI. Hospitalizaciones frecuentes en el ao pre- vio Mltiples consultas a los Servicios de Ur- gencias en el ao previo Comorbilidad cardiovascular Rasgos, trastornos psicolgicos o enfer- medades psiquitricas que dificulten la ad- hesin al tratamiento. Abuso de agonistas 2 de accin corta Instauracin brusca de la crisis Pacientes sin control peridico de su en- fermedad