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MECANISMO DEL TRABAJO DE PARTO EN VERTICE

Dr. Orlando Borr Arrieta


Prof. Titular
Departamento de Ginecologa y Obstetricia

DEFINICION DEL TRABAJO DE PARTO; Conjunto de fenmenos mecnicos y fisiolgicos que tienen
por objeto la salida de un feto viable a travs de los genitales maternos.
Consta de tres perodos 1) Dilatacin y borramiento, 2) Expulsin del feto, y 3) Placentario o de
alumbramiento.
Hay que considerar los a:)fenmenos activos del trabajo de parto dados por las contracciones
uterinas, y los pujos. b) Los fenmenos pasivos o efectos de los fenmenos activos sobre el canal
del parto y el feto: Desarrollo del segmento inferior, dilatacin y borramiento del cuello uterino,
dilatacin de la insercin de la vagina, expulsin de los limos, formacin de la bolsa de las aguas,
ampliacin del canal del parto, mecanismo del parto en general, fenmenos plsticos ( modelaje,
caput).
MECANISMO DEL PARTO: Conjunto de movimientos fetales durante su progresin en el canal del parto.
Consta de cuatro tiempos:1) Acomodacin al estrecho superior 2) Descenso o encajamiento 3)
Acomodacin al estrecho inferior 4) Desprendimiento.

MECANISMO DEL TRABAJO DE PARTO

Para poder comprender el mecanismo del trabajo de parto es indispensable conocer algunos conceptos
bsicos:
Presentacin: Es la primera parte de ovoide fetal que se pone en contacto con el estrecho superior,
ocupndolo en gran parte y que puede efectuar un mecanismo de trabajo de parto.
Actitud fetal; Es la relacin que tienen las diferentes partes fetales entre s. La actitud fetal normal es la
de semi-flexin.

Variedad o modalidad de presentacin: Depende de la actitud fetal: 1) Modalidad vrtice: Flexin. 2)
Modalidad bregma: Intermedia o indiferente. 3) Modalidad frente y cara: Deflexin. Para determinar la
modalidad de presentacin se hace necesario definir PUNTO DE REPARO.
PUNTO DE REPARO; Reparar significa diagnosticar, es un punto de cada modalidad de presentacin
que una vez identificado nos hace el diagnostico categrico de esa modalidad de presentacin. El punto
de reparo en la modalidad vrtice es el OCCIPITAL, en la modalidad bregma es la FONTANELA
BREGMA, en la modalidad frente el HUESO FRONTAL y en la modalidad cara EL MENTON. Figura 1.


NARIZ
ANGULO ANTERIOR
MENTON
FRONTAL
BRGMA
OCCIPITAL



FONTANELA
POSTERIOR




POSICION Y VARIEDAD DE POSICION: Para poder describirlos se hace necesario definir: a) PUNTO
DE REFERENCIA : Punto elegido convencionalmente como gua y que una vez identificado nos sirve
para determinar la posicin y variedad de posicin.
En la Modalidad Vrtice el punto de referencia es LA FONTANELA POSTERIOR, en la Modalidad
Bregma es el ANGULO ANTERIOR de la fontanela bregma, y en la Modalidad Frente y Cara el punto de
referencia es la PIRAMIDE NASAL.
POSICION: Es la relacin que tiene el punto de referencia con la mitad derecha o izquierda de la pelvis
materna. Las posiciones son dos izquierda o derecha.
VARIEDAD DE POSICION; Es la relacin del punto de referencia con cada uno de los ejes de la pelvis
materna. Estos ejes son: Pubico, Sacro, Anterior, Transverso, Posterior, (Derechos o Izquierdos). Figura
2
Otro concepto importante para comprender el mecanismo del trabajo de parto es saber cuales son los
dimetros de la cabeza fetal, de los hombros fetales , los dimetros plvicos y la relacin de stos
entre s, ya que en teora cada uno de ellos debe cumplir un mecanismo de trabajo de parto. Figura 3.
FIGURA 2

p

A Izquierda
Derecha


T


P

S
FIGURA 3

Bitrocanterico
Occipito-frontal
Biacromial
Biparietal
Cabeza
Nalgas Hombro




El dimetro occipitofrontal esta en diferente plano a los dimetros biacromial y bitrocanterico. Corta
perpendicularmente en ngulo recto a estos ltimos. La distancia entre el occipitofrontal es de unos
5cms menor que la distancia entre el biacromial y el bitrocanterico de unos 15 cm. Esta disposicin nos
servir para comprender los mecanismos de acomodacin de cabeza, hombros y nalgas en el estrecho
superior e inferior y el por qu de los tiempos de las presentaciones en ceflica y en podlica.
Es importante tener en cuenta los dimetros plvicos del estrecho superior e inferior y cefalicos ya que el
buen pronostico para el parto vaginal, depende de dimetros cefalicos adecuados para los diferentes
estrechos. Figura 5.
FIGURA 5 ESTRECHO SUPERIOR

TRANSVERSO = 13 cm
OBLICUOS = 12 cm
AP = 11 cm





ESTRECHO INFERIOR

TRANSVERSO = 10 cm
AP= 9.5 cm - 11.5 cm




DIAMETROS DE LA CABEZA FETAL

OM= 13.5 cm
OSN= 13 cm
OF=12 cm
SOF=10.5 cm
SMB=9.5 cm
SOB=9.5cms







Con la flexin de la cabeza el feto cambia sus dimetros de OF a SOF, de este a SOB y de esta forma
reduce el dimetro anteroposterir de la cabeza. Con la extensin el feto cambia sus dimetros de OF a
OSN y de ste a OM aumentndolos para luego disminuirlos bruscamente al cambiar de OM al SMB.
Otro mecanismo para la acomodacin del feto (Orientacin de dimetros), en el estrecho superior e
inferior es el hacer coincidir el eje mayor de la presentacin, con el eje mayor del estrecho plvico en que
se encuentre, rotando de un eje plvico a otro.
El canal del parto es en forma de embudo curvo, con el estrecho superior ms amplio que el estrecho
inferior y gracias a los puntos de facillimun o de flexin, el feto puede tomar esta curva, de no hacerlo se
convertira como un cilindro rgido (Teora de Sellheim). Un ejemplo practico seria intentar pasar un dedo
por un codo; tenemos que poner a coincidir la flexin de la articulacin con la curvatura de lo contrario el
dedo se convertira en un cilindro rgido y no podra tomar la curvatura de codo. Figura: 6
FIGURA 6.





Teora de Sellhenin: Si a un cilindro movible y de flexibilidad distinta se le impone doblar un codo dentro
de un tubo (pelvis), deber girar todo lo necesario hasta que la direccin de su facillimun de flexin
coincida con aquella que se ha de verificar la flexin
Otro concepto importante es el de la ley de las palancas ya la cabeza con la columna cervical forman una
palanca de primera clase, en donde el punto de apoyo esta en el centro y uno de los brazos es ms largo
que otro; al someter a ambos brazos a igual fuerza (friccin), el ms largo predominar sobre el ms
corto. Figura 7



Figura 7

A
A
A

Durante el descenso la cabeza es sometida a friccin contra las paredes del canal del parto y esta ser
mayor a medida que se reducen los dimetros plvicos. Esto obliga a la cabeza a flexionarse y a cambiar
de dimetros mayores a menores; de Occipitofrontal a Suboccipitofrontal y de Subocipitofrontal a
Suboccipitobregmatico; es as como puede pasar de un dimetro de 12 cm a 9,5 cm.
En teora el feto tendra tres obstculos a pasar por el canal del parto: Cabeza, Hombros y Nalga o
Pelvis; cada uno de los cuales tendra que cumplir los cuatro tiempos del mecanismo de parto: 1-
acomodacin al estrecho superior, 2- descenso, 3- acomodacin a estrecho inferior, 4- desprendimiento.
Por lo anterior en teora el parto tendra 12 tiempos: 4 de la cabeza, 4 de los hombros y 4 de la pelvis.
Debido a que la distancia entre la cabeza y los hombros es corta, los dos primeros tiempos del parto de
los hombros se funden o se producen al mismo tiempo que los dos ltimos de la cabeza y es as que
despus del parto de la cabeza solo restan los dos ltimos tiempos del parto de los hombros; el parto de
las cadera debido sus dimetros menores(9.5 cm), con respecto a los hombros (12cm), y a que
encuentra un canal de parto ampliado, sale rpidamente sin un mecanismo determinado ; por eso se dice
que se escamotea. Por esta razn el parto en vrtice como todos los partos en ceflica se estudian en
seis tiempos.



1
er
TIEMPO: ACOMODACION DE LA CABEZA AL ESTRECHO SUPERIOR

La cabeza fetal se acomoda al estrecho superior mediante dos mecanismos:
1. Orientacin de dimetros. La cabeza pone a coincidir sus dimetros mayores (OF), con los
dimetros mayores de la pelvis materna (OIA), en teora debera hacerlo al dimetro transverso pero
el promontorio y la lordosis de la columna lumbar impiden la acomodacin de los hombros el dimetro
anteroposterior; adems, el rectosigmoide acorta el dimetro oblicuo derecho razn por la cual esto
unido a la destrorotacin del tero hace ms adecuado el dimetro occipito izquierdo anterior.
2. Reduccin de dimetros. La cabeza reduce sus dimetros por tres mecanismos:a) Flexin, b)
Acabalgamiento y c) Modelaje.
Flexin. La cabeza a medida que avanza en el embudo de la pelvis encuentra que los dimetros del
estrecho superior se reducen en el estrecho inferior. En el momento que un dimetro se reduce por la ley
de las palancas la cabeza es obligada a flexionarse. (Figura 7), y cambia segn la exigencia los
dimetros de OF a SOF y de SOF a SOB (Figura 5), y de sta forma cambia de un dimetro mayor a otro
menor.
Figura 8. Reduccin de dimetros por acabalgamiento.
Dimetro reducido
Dimetro normal
Acabalgamient

Acabalgamiento. Es debido a deslizamiento de un hueso sobre otro y de esta forma la cabeza se deja
reducir en sus dimetros. Figura 8.

Modelaje. Los huesos de la cabeza fetal son maleables y cuando son sometidos a compresin por pelvis
estrechas estos se dejan moldear; de sta forma la cabeza deja reducir sus dimetros. Figura 9.

Figura 9. Reduccin de dimetros por modelaje.
Diametro reducido
Dimetro normal

El modelaje y el acabalgamiento se producen como ltimo recurso en pelvis lmites o inadecuadas en
trabajos de partos prolongados. No debe insistirse en el parto vaginal cuando se sospecha una
desproporcin cefaloplvica o en presencia de alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal.
En base a los recursos anteriores la cabeza se acomoda al estrecho superior orientando su dimetro
anteroposterior (OF o SOF), al dimetro OIA de la pelvis materna. El dimetro anteroposterior esta dado
por la flexin de acuerdo a la ley de las palancas.



2 TIEMPO: Descenso

La cabeza fetal progresa hacia el estrecho inferior en el dimetro OIA y podr reducir su dimetro
anteroposterior por la ley de las palancas si los dimetros plvicos se lo exigen.



3 TIEMPO: Acomodacin de la cabeza al estrecho inferior

Al llegar la cabeza al estrecho inferir encuentra que el dimetro anteroposterior con la retropulsin del
sacro se hace mayor que el OIA.
La cabeza se acomoda al estrecho inferior por los siguientes mecanismos:
Orientacin de dimetros: Mediante una rotacin interna, la cabeza gira del dimetro OIA al
anteroposterior o sea que cambia de la modalidad de posicin OIA a la Occipitopubica.
Figura 9. Acomodacin de la cabeza al estrecho inferior. Rotacin interna de la cabeza



La cabeza ya sea que se oriente a un dimetro anterior (OIA) o posterior (ODP) casi siempre rotar a
occipitopubica y esto se podra explicar por la ley de Pajot: La cabeza se acomoda siempre, en casos
normales, a la forma que mejor y con menos trabajo se adapte. Otra teora de los planos inclinados de
Baudelocque, explica que la rotacin estara dada por los planos inclinados de la pelvis y los msculos
elevador del ano, el obturador y el piramidal; estara influida por la tonicidad y la elasticidad de estos
msculos. Segn la teora de Olshausen la cabeza y el tronco se moveran como una sola pieza despus
de cierto grado de flexin; la incurvacin del tronco fetal obliga a adaptar su porcin ventral a la
incurvacin de la columna materna lo cual lleva el dorso fetal hacia adelante y solidarizacin lo hara
tambin el occipucio. Figura 10.
Figura 10. Rotacin de la cabeza a occipitopbica. Teora de Olshausen.

Dorso
Rotacin a Occipitopbica
Pubis
Vientre fetal
Columna

La teora de Tarnier explica la rotacin anterior por el mismo modo de la ley de las palancas en la que el
brazo frontal sera llevado hacia atrs y hacia arriba por la accin de los msculos elevadores del ano.
La teora de Sellheim, explica que cuando la cabeza llega al estrecho inferior, es forzada por la rodilla del
canal del parto en donde el eje cambia su la direccin umbilicocoxigea a una direccin anterior. Cada
segmento tiene una direccin de movimiento ms fcil (facillimum de flexin) y otra ms difcil. Ejemplo
figura 6.
Al tercer tiempo se le suma el primer tiempo del parto de los hombros: Acomodacin de los hombros al
estrecho superior. Esta se hace por dos mecanismos:
1. Orientacin de dimetros: Los hombros se acomodan al oblicuo opuesto al oblicuo en que se
acomodo la cabeza. Si la cabeza lo hace en el izquierdo los hombros lo haran en el derecho. Esto se
podra explicar teniendo en cuenta que el dimetro mayor de la cabeza (OF), corta
perpendicularmente al dimetro anterior de los hombros (Biacromial). Este ltimo se encuentra en a
unos 5cms por encima del de la cabeza. Figura 3.
2. Reduccin de dimetros. Los hombros pueden aminorar sus dimetros por simple compresin o
apelotonamiento de sus partes blandas. Un ltimo recurso natural en fetos grandes o yatrogenico estara
dado por la fractura de las clavculas.


CUARTO TIEMPO: Desprendimiento de la cabeza

A este tiempo se le suma el segundo tiempo del parto de los hombros: Descenso, por simple
progresin en el dimetro oblicuo.
El desprendimiento de la cabeza depende del tipo de acomodacin: Anterior (occipitopbica), o posterior
(occipitosacra).
El desprendimiento en la variedad OP, se produce en dos fases o movimientos. En la primera fase
(flexin), la cabeza es flexionada al mximo hasta el dimetro suboccipitobregmatico y progresa en una
lucha contra el perin y el sacro que es retropulsado, el ano se entreabre . La cabeza continua su
descenso el occipucio se coloca por debajo de la snfisis del pubis y la frente por detrs, resbala
doblando la punta del cccix permitiendo que este se apoye en la gabela. En este momento el anillo
vulvar se encuentra dilatado y el sincipucio y los parietales asoman a travs de l.
La segunda fase (Deflexin), del desprendimiento se efecta la expulsin progresiva por Deflexin o
movimiento de cornada. La Deflexin esta dada por la fuerza de las contracciones y el pujo, la presin
que ejerce el subpubis sobre el occipucio, la presin del cccix y la comisura posterior de la vulva. Con
esto progresa el desprendimiento de la frente y cara y se exteriorizan la nariz y el mentn. Este tipo de
desprendimiento ocurre en el 88.5% de los partos.
Los desprendimientos en modalidad OS, se producen en el 1.5% de los casos. Estos casos exigen una
mayor dilatacin del perin y el peligro de desgarros del mismo es mayor.
Se efecta en dos fases o movimientos: 1- Flexin sobre un hipomiclon o punto de apoyo fijado bajo la
snfisis, que puede ser la regin bregmatica ( en las primparas) o la gabela ( en multparas); esto estara
relacionado con la potencia del perin. La cabeza progresa en flexin mxima, se dilata el anillo vulvar y
se exteriorizan atrs la gran fontanela, el vrtice y el occipital.
2- Deflexin: el occipucio se fija en la comisura posterior de la vulva y la cabeza realiza una Deflexin
apareciendo debajo de la snfisis la frente, nariz, maxilar superior y el mentn. Figura 11

Figura 11. Desprendimiento de la cabeza

QUINTO TIEMPO: Acomodacin de los hombros al estrecho inferior.
Los hombros se acomodan al estrecho inferior por dos mecanismos: 1- Orientacin de dimetros, 2-
reduccin de dimetros.
Figura 12. Acomodacin de los hombros al estrecho inferior.
P
Rotacin externa de la cabeza Rotacin interna de
T
P
ODA
Orientacin de dimetros. Los hombros llegan al estrecho inferior en el oblicuo opuesto al que lo hizo la
cabeza y encuentran que el dimetro anteroposterior con la retropulsin del sacro ms grande por lo que
efecta una rotacin interna a ste dimetro y que se manifiesta externamente por la rotacin externa de
la cabeza hacia el muslo del lado de su posicin; a sta rotacin se le ha llamado movimiento de
restitucin de la cabeza. Figura 12.
Reduccin de dimetros. Los hombros pueden reducir sus dimetros mediante dos mecanismos:
1- Por simple compresin de partes blandas o apelotonamiento. 2- Fractura de clavculas. Un ultimo
recurso natural en fetos grandes o yatrogenico estara dado por la fractura de las clavculas.
La fractura yatrogenica esta dada cuando el obstetra inexperto obliga a los hombros a atravesar el
estrecho inferior sin la rotacin interna de estos.
SEXTO TIEMPO: Desprendimiento de los hombros.

Por el peso de la cabeza hacia atrs o por traccin posterior de la misma de parte del obstetra aparece
por detrs de la snfisis pbica el hombro anterior y, poco despus, por traccin hacia arriba, se
desprende el hombro posterior. El resto del cuerpo sale rpidamente sin un mecanismo determinado; por
eso se dice que se escamotea.



Bibliografa:
Lecturas recomendadas:

Benson R.C., Pernoll M.L. Manual de Obstetricia y Ginecologa; 9 edicin: Mxico; Editorial Interamericana .
Mc Graw Hill: 1.994..

Pritchard J.A.,Macdonald P.C.,Gant N.F. Williams OBSTETRICIA; 3 Edicin: Barcelona; Salvat Editores:
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Schwarcz R.L., Duverges C.A., y Cols. Obstetricia ; 4 Edicin : Buenos Aires; Editorial : El Ateneo; 1998.