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Adyuvantes .................................................................................................................................... 33
Paracetamol 1 g/8horas.
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veles de dolor de 23 basal y 35 con movilidad del
brazo, as como una mejora del rango de movilidad
activo y pasivo del 50%. Esta buena respuesta con-
firma el diagnstico de sospecha de patologa sub-
acromial, por lo que se da de alta al paciente.
A la semana, el paciente es valorado en consultas y
se aprecia una mejora de la sintomatologa con rea-
nudacin de la actividad laboral. Sin embargo, per-
sisten cierto dolor y limitacin funcional.
Al mes, la sintomatologa persiste con un episodio
posterior de dolor agudo que se controla con la me-
dicacin oral pautada al alta del servicio de urgencia
por lo que se instaura tratamiento fisioterpico y re-
habilitador y se solicita una RMN.
La RMN confirma la presencia de un cuadro de
compromiso subacromial moderado con cierta ten-
dinosis y el tratamiento conservador da buen resul-
tado con recuperacin a los 4 meses de la funcin
previa al episodio
Comentarios
El hombro es una compleja articulacin con unos
rangos de movilidad muy amplios y variados nece-
sarios para una funcionalidad correcta y tan necesa-
ria para todas las actividades que debe realizar una
persona en su quehacer diario. Esta capacidad de
movimiento en todos los planos est regulada por
un numeroso y complejo aparato msculo-ligamen-
toso que si se altera en alguna de sus partes produ-
ce un cuadro de dolor muchas veces intenso y una
limitacin de la movilidad significativa. En el caso
propuesto comprobamos un antecedente personal
relacionado, el laboral. El paciente trabaja en una
imprenta haciendo esfuerzos de forma diaria, provo-
cando microtraumatismos repetitivos que han des-
encadenado un brote inflamatorio agudo de la bursa
subacromial. Es muy posible que, aunque no se
aprecien en el estudio radiolgico, existan calcifica-
52
Curso de formacin on line: Abordaje teraputico del dolor
Figura 1. RX de hombro Ap y axilar.
INFORME: No informada.
El traumatlogo no aprecia
alteraciones significativas.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Tcnicas de imagen
ciones secundarias a episodios inflamatorios previos
causados por estos microtraumatismos repetitivos y
que en un momento determinado desencadena un
cuadro como el presentado.
Es posible que una ecografa articular nos hubiera
facilitado ms informacin al respecto, descartando
por un lado patologa tendinosa significativa y objeti-
vando la afectacin subacromial.
El objetivo del tratamiento debe ser evitar la prdida
de movilidad de la articulacin de forma prioritaria,
dado que si se deja a su evolucin estos cuadros
pueden abocar a una importante limitacin funcional
muy difcil de recuperar posteriormente. Por ello, el
reposo debe ser limitado en el tiempo y el paciente
debe iniciar ejercicios suaves de forma precoz. Las
infiltraciones locales son de gran ayuda en este ob-
jetivo, adems de mejorar el dolor rpidamente,
aunque no se deben administrar con frecuencia
dado el efecto deletreo que los esteroides pueden
tener en las estructuras articulares (tendones, cartla-
go). En cuanto al tratamiento farmacolgico, este
debe ser enrgico y cubriendo todas las situaciones,
deben recomendarse AINES y asociar analgesia de
rescate potente (opioides menores) no quedndonos
en el paracetamol 1 gr cada 8 horas, que en mu-
chas ocasiones no es suficiente.
En cuanto al tratamiento farmacolgico, este debe ser
enrgico y cubriendo todas las situaciones, deben
recomendarse AINES y asociar analgesia de rescate potente
(opioides menores) no quedndonos en el paracetamol 1 gr
cada 8 horas, que en muchas ocasiones no es suficiente
53
Introduccin a la patologa
La cefalea constituye uno de los principales proble-
mas de salud actuales, siendo motivo de consulta,
tanto en el mbito de la Atencin Primaria (AP),
como en Neurologa.
El paciente puede ver afectada tanto su esfera per-
sonal como social (aplicacin del SF-36 y otros
cuestionarios de salud). De aqu que la OMS (2001),
la reconociera como uno de los 20 desordenes m-
dicos incapacitantes del mundo.
El dolor, en el caso especfico de la migraa, puede
llegar a ser tan severo e invalidante que, adems de
llevar al paciente a la automedicacin, le puede im-
pedir la realizacin de sus tareas cotidianas, lo que
representar a, en coste soci o-econmi co, unos
1.000 millones de euros/ao en productividad y un
25% de costes indirectos. Ante esta situacin, el
mdico de familia, responsable de velar por la salud
del paciente, necesita conocer y aplicar los medios
a su alcance para valorar, etiquetar y solucionar
dicha patologa.
Aproximadamente el 90% de las cefaleas que nos
encontraremos en AP se podran etiquetar de cefa-
leas primarias, aumentando stas a un 96% si aa-
dimos las de origen secundario de etiologa txica
ms frecuentes (alcohol, tabaco), farmacolgica, o la
provocada por procesos vricos benignos.
Dentro de las cefaleas primarias, la ms prevalente
sera la cefalea tipo tensional (38% al 78% segn la
serie), seguida de la migraa (12% al 18%). Definira-
mos como cefaleas primarias aquellas que no tienen
en su etiologa procesos estructurales ni metablicos
subyacentes. As pues, la IHS (International Heada-
che Society), del 2004, distingue 4 tipos de cefaleas
primarias:
- Migraa.
- Cefalea tipo tensional.
- Cefaleas en racimos y otras cefaleas autonmicas
trigeminales.
- Otras cefaleas primarias.
Motivo de consulta
Paciente varn de 41 aos. Desde hace 6 aos
padece mltiples episodios de cefaleas de intensi-
dad variable. Diagnosticado de cefalea tipo tensio-
nal, comenta haber empeorado, cambiando algu-
nos sntomas y apareciendo otros que no tena, lo
que le hace consultar frecuentemente al servicio
de Urgencias por el dolor y consumir ms frma-
cos.
55
Cefalea
Anamnesis
Paciente varn de 41 aos diagnosticado desde
hace 6 aos de cefalea tipo tensional por su mdico
de AP. Sin antecedentes personales de comorbilidad
a valorar.
Antecedentes fami l i ares: Madre y una hermana
mayor que l padecen migraa "de toda la vida". En
la actualidad, ambas toman tratamiento preventivo
con buenos resultados.
Fumador de 20 cigarrillos/da desde hace 20 aos y
no consume bebidas alcohlicas, salvo excepciones,
por tener que conducir a diario.
Procede de otro cupo mdico y es inspector de una
empresa de productos financieros. Toma la medica-
cin prescrita por su anterior mdico para su cefalea
(AINE y relajantes musculares) y, ante el escaso re-
sultado, decide iniciar un nuevo tratamiento, aconse-
jado por el auxiliar de farmacia, sin prescripcin. No
recuerda el nombre del frmaco: Cafergot o algo
similar.
Segn comenta, el dolor actual ha cambiado, lo
que le ha obligado a acudir al servicio de Urgen-
cias en diversas ocasiones, administrndole, por lo
general, diclofenaco y valium IM con una mejora
relativa. Define el dolor de intensidad moderada-
severa, en la zona frontal y retroocular, de localiza-
cin unilateral derecha, pulstil, que provoca vmi-
tos y nuseas y mejora con el reposo y la oscuri-
dad, y aumenta con el esfuerzo. Se i nstaura a
veces de modo brusco. Cuando acude a nuestra
consulta, el dolor, lleva dos das de evolucin sin
mejora tras haber tomado AINE, relajantes y erg-
ticos.
Di cho cuadro l e suel e repeti r en estos l ti mos
meses, con una frecuencia de 3 a 4 ataques al
mes, si bien nunca le haban durado tanto tiempo
como ahora. Al preguntarle por los prdromos y el
acompaamiento del dolor, define lo que podra ser
un aura, ya que habla de que ve como "estrellas",
"olas de agua", y tiene "sensacin de perdida de
fuerza en brazo y mano", etc., antes de que co-
mience el dolor. Nos vuelve a repetir que, en ante-
riores visitas mdicas, lo haban diagnosticado de
cefal ea ti po tensi onal , como consecuenci a del
ritmo estresante de su trabajo, si bien cree que el
cuadro ha cambiado. El paciente presenta nivel de
conciencia normal, con capacidad de atencin, y
sin letargia. Buena orientacin tmporo-espacial y
ubicacin personal normal. Lenguaje fluido, sin al-
teracin de la memoria reciente o evocada, ni ag-
nosias o apraxias. Solo llama la atencin una alte-
racin del nimo con apata y algo de anedonia
(que el atribuye al intenso ritmo de trabajo y los
malos resultados financieros actuales), si bien ante
este cuadro pensamos no se requiere de inicio la
cumplimentacin de ningn test especial para valo-
rar su estado mental.
El paciente solicita ser valorado por un neurlogo,
reconociendo tener miedo porque un familiar, con
dol ores de cabeza si mi l ares, muri hace unos
meses de un tumor cerebral.
Se pacta con el paciente para que acuda a una
cita programada a fin de valorar su cuadro clnico.
Se l e expl i ca que l a consul ta con el neurl ogo
puede demorarse, por lo que le pedimos nos per-
mita iniciar su valoracin diagnstica y el tratamien-
to que creamos oportuno. Caso de cambio en su
cuadro clnico, se le deja abierta la posibilidad de
acudir a nuestra consulta en cualquier momento o
al servicio de Urgencias. El paciente accede y se
cita a consulta programada para exploracin y va-
l oraci n de su cefal ea. Se trami ta l a peti ci n a
Neurologa.
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Curso de formacin on line: Abordaje teraputico del dolor
Exploracin fsica
Constantes vitales
- Temperatura axilar: 37 C. FC; 89 lpm.
- Tensin arterial: 132 mmHg/ 87 mmHg promedio
de 2 tomas.
- Glucemia capilar: 87 mg/dL.
- Peso 65 Kg Talla 1,70 m IMC: 22,5.
Inspeccin
- Valorado el estado general: No presenta signos de
astenia, anorexia ni adelgazamiento en los ltimos
meses.
- Palpacin de arterias temporales normales.
- No presenta palidez de piel y mucosas.
Macizo craneofacial
- Palpacin de la cabeza indolora
- ORL: Tmpanos normales y trago negativo. Per-
cusin de senos no dolorosa. Se descarta dis-
funcin de dicha articulacin (sndrome de Cos-
ten).
- Auscultacin craneal: No se aprecian existencia de
soplos craneales.
Cuello
- Implantacin capilar normal.
- Contractura muscular generalizada en manto del
trapecio y esternocleidomastoideo.
- Limitaciones y dolor a la movilizacin activa y pasi-
va del cuello.
Auscultacin cardiopulmonar
- No se aprecian soplos cardacos.
- Auscultacin pulmonar: Normal.
- Auscultacin cartidas y espacios supraclavicula-
res sin soplos.
Abdomen
- Palpacin abdominal: Normal, sin masas abdomi-
nales o crecimiento de hgado o bazo.
- Palpacin de cadenas ganglionares: Sin adenopa-
ta.
Aparato locomotor
- Exploracin del raquis: Dolor en columna cervical y
dorsal a la movilidad.
Exploracin neurolgica
- Nivel de conciencia y estado de las funciones inte-
lectuales o mentales normales.
- Pares craneales normales.
- Asimetra en fuerza negativa, reflejos osteotendino-
sos normales.
- Sensibilidad, coordinacin, normales.
- No se aprecian signos de irritacin menngea.
Exploracin general
Paciente con cefalea de repeticin, que no impresio-
na de gravedad, normocoloreado y normoperfundi-
do, consciente y orientado tmporo-espacilamente,
bien nutrido y sin alteraciones cutneas. Ha cambia-
do su cuadro clnico de cefalea tipo tensional en las
ltimas crisis, lo que le conlleva a un aumento de
medicacin, as como a un cuadro de ansiedad aa-
dida por la baja resolucin del dolor con la media-
cin administrada.
Pruebas complementarias
Analticas: Hemograma bioqumica y catecolaminas
en orina normales.
Rx: PA y L simple de trax normales
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Rx: De columna cervical y dorsal: Rectificacin cervi-
cal y "picos de loro" C5-C6
Fondo de ojo: Normal
Diagnstico diferencial
1. Hemicranea continua.
2. Trastorno de ansiedad generalizada.
3. Migraa con aura acompaada de cefalea tipo
tensional*.
4. Migraa clsica.
Actitud teraputica
La cefalea de nuestro paciente provoca una gran in-
capacidad, mxime si la unimos a las nuevas carac-
tersticas del dolor, su profesin (inspector de una
empresa de productos financieros), la cual implica
muchas horas de conduccin, trato estresante con
el pblico, etc. La aparicin de un aura puede limitar
sus reflejos, disminuyendo tambin la capacidad de
concentracin. A esto aadiramos la toma de anal-
gesia y sedantes, la cual merma an ms dichas
aptitudes (sin nombrar la penalizacin que conlleva,
la conduccin de vehculos de motor junto a la toma
de frmacos sedantes, segn la legislacin vigente).
El objetivo del tratamiento de la cefalea es reducir la
intensidad de los sntomas, su duracin (tratamiento
abortivo) y la frecuencia de las crisis (tratamiento
preventivo), con efectos adversos mnimos. Es im-
portante advertirle al paciente que la curacin de la
migraa no es un objetivo realista.
Ante el dolor moderado-severo, y sin tener en cuen-
ta la respuesta previa a los frmacos tomados con
antelacin (tratamiento estratificado), nos decanta-
mos por un triptan, a dosis de 1 comprimido cuan-
do sintiera este tipo de dolor y si no mejoraba admi-
nistrar un segundo comprimido a las dos horas valo-
rando su eficacia. Se aconsej no tomara ms erg-
ticos por sus efectos secundarios y dependencia (se
le explicaron al paciente y los comprendi).
Dado el componente de estrs profesional, reco-
mendamos naproxeno sdico a dosis de 1.100 mg
cada 12 horas, sobre todo cuando se iniciara el
dolor en cuello, as como ejercicios de autorelajacin
(practicas de tai-chi, terapias congnitivo-conductua-
les) y fisioterapia, para evitar contracturas muscula-
res cervico-dorsales.
Como tratamiento preventivo, dado que el paciente
padeca ms de 3 crisis al mes, valoramos el cido
valproico por ser de eleccin en este tipo de crisis
de migraa con aura, siendo tambin de indicacin
en pacientes que presenten "migraa con aura que
58
Curso de formacin on line: Abordaje teraputico del dolor
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Tcnicas de imagen
Figura 1. Rx de columna cervical.
INFORME: Rectificacin cervical picos de loro C5-C6.
se acompaen con cefalea tipo tensional", por lo
que, en este caso, lo podramos combinar con ami-
triptilina a dosis bajas (25 mg/noche).
El cido valproico lo prescribimos a dosis de 500-
1.500 mg/da. Hay que tener presente que entre sus
efectos secundarios destacan las hepatitis agudas,
por lo que haremos peridicamente peticin de ana-
lticas de control, alopecia, aumento de peso y alte-
raciones gastrointestinales. Por su parte, la amitripti-
lina puede crear estreimiento, sequedad de boca,
etc.
Le explicamos al paciente que la medicacin pre-
ventiva precisaba de, al menos, 20 a 50 das para
iniciar cambios perceptibles y que, por ello, no de-
bera abandonarla si no notaba alivio sintomtico al
principio de dicho tratamiento. Le propusimos hacer
el tratamiento preventivo durante 6 a 9 meses y el
paciente accedi.
Evolucin
Al mes le solicitamos analtica de enzimas hepticas,
la cual era normal. Comentaba leve mejora con 3
episodios de migraa, pero menos intensos, en los
que preciso slo de una dosis de triptn para su
control.
A los dos meses el paciente ha sufrido slo una cri-
sis de migraa, que control con una dosis de trip-
tan. Se encontraba muy satisfecho de la evolucin
de su patologa. Nos inform que haba frenado
otros inicios de lo que l pensaba podra ser migra-
a y contracturas cervicales post-estrs, con la
toma de naproxeno sdi co a dosi s de 1.100
mg/cada 12 horas y con ejercicios de relajacin, re-
poso, etc. Ha iniciado la prctica de ejercicios de
relajacin en su domicilio y en situaciones de estrs
en el trabajo. Se ha inscrito en un gimnasio donde
recibe clases de yoga y fortalece la musculatura
cervical.
En la actualidad, a cuatro meses del inicio del trata-
miento preventivo, contina tomando el cido val-
proico, y no ha precisado la cita del neurlogo, por
lo que se anul. Est convencido de que "no tiene
nada malo en la cabeza".
El caso clnico abordado nos demuestra que, en la
mayora de los pacientes con cefalea, la mera reali-
zacin de una anamnesis detallada, con las explora-
ciones fsicas y complementarias pertinentes para
descartar secundarismo, es ms que suficiente para
diagnosticar y tratar en Atencin Primaria este tipo
de cuadros.
Comentarios
Se trata de un caso comn de cefalea que ha sido
correctamente enfocado desde el primer momento.
Al tratar una cefalea, es esencial descartar patolo-
gas craneales graves como tumores, anormalida-
des cerebro-vasculares y arteritis de la temporal. La
causa ms frecuente de cefalea aguda es la cefa-
lea por tensin y la migraa, que en este paciente
aparecen asociadas. No obstante, se ha realizado
un enfoque diagnstico-teraputico, que es siem-
pre lo correcto ante una cefalea, contemplando la
posibilidad de consultar al neurlogo en caso de
evolucin anormal. La terapia elegida es multimo-
dal, no slo pautando analgsicos, sino tambin
prestando atencin a hbitos higinicos saludables
que pueden ser de gran ayuda en este tipo de pa-
tologas. A menudo es el propio enfermo con cefa-
lea quien identifica factores desencadenantes (acti-
vidades, estrs, alimentos, sueo, ejercicio, alcohol,
etc.) que hay que ayudarle a controlar. La terapia
medicamentosa debe ser estratificada, comenzan-
59
do con analgsicos menores seguidos de triptanos
si es necesario, a lo que puede ser necesario aso-
ciar antiemticos. Existe evidencia de la eficacia de
aspirina, paracetamol e ibuprofeno, asociados o no
a cafena y metoclopramida. Los triptanos (suma-
triptan, rizatriptan, zolimitriptan, etc.) pueden admi-
nistrarse por va oral o subcutnea, existiendo pre-
sentaciones de accin rpida para casos agudos
severos; l a i nci denci a de efectos secundari os
(mareo, fatiga, somnolencia, nusea, opresin pre-
cordial y parestesias) con su uso es alta. Los deri-
vados de la ergotamina, de uso comn en el pasa-
do, se usan poco actualmente. Los opiceos ma-
yores son de poca utilidad en la migraa, pero el
tramadol a menudo puede ser eficaz. En la fase
aguda, la administracin de oxgeno hiperbrico es
efectiva es un alto porcentaje de pacientes. Los
adyuvantes del tipo de los antiepilpticos tambin
pueden ser tiles en casos crnicos. Otros tipos de
cefalea pueden manejarse de manera similar al
caso expuesto, pero si empre con un abordaj e
diagnstico-teraputico en el que se preste aten-
cin a la causa subyacente.
Bibliografa
- International Headache Society. The Internacional Classi-
fication of Headache Disorders, 2nd. Edition. Headache
Classification Subcommittee of the International Heada-
che Society. Cephalalgia 2004 (Suppl. 1): 1-160.
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patients presenting to the emergency department with
acute headache. Ann Emerg Med 2008;52:407-36.
60
Curso de formacin on line: Abordaje teraputico del dolor
Al tratar una cefalea, es esencial descartar patologas
craneales graves como tumores, anormalidades
cerebro-vasculares y arteritis de la temporal
Introduccin a la patologa
La lumbalgia es una causa muy frecuente de con-
sulta en Atencin Primaria ya que el 60-90% de las
personas la sufre en algn momento de su vida,
siendo la prevalencia de 15% en mayores de 20
aos. Origina el 6% de las urgencias hospitalarias
Las causas de lumbalgia son mltiples, pero la ma-
yora son banales y ceden en poco tiempo con o sin
tratamiento. Sin embargo, en ocasiones son debidas
a un proceso grave (metstasis o aplastamiento ver-
tebral) e incluso con riesgo vital inminente, como
ocurre en la diseccin de aorta.
Ante un enfermo con lumbalgia el primer paso debe ser,
por un lado, descartar la existencia de una diseccin de
aorta y, por ello, es obligada la palpacin de pulsos fe-
morales para comprobar que estn presentes y, por
otro lado, comprobar que no hay alteracin de esfnte-
res ni anestesia en silla de montar que indica la presen-
cia de un sndrome de compresin de cauda equina.
En la mayora de los casos no es necesario hacer ex-
ploraciones complementarias. Sin embargo, se debe
hacer radiografa de columna lumbar (tambin de sa-
croiliacas, si la exploracin de las mismas no es nor-
mal), un hemograma y velocidad de sedimentacin
globular si la lumbalgia aparece una persona mayor
de 50 aos, si tiene antecedente de cncer, adiccin
a drogas por va parenteral, infeccin VIH, infeccin
bacteriana reciente, inmunosupresin, diabetes melli-
tus, hepatopata crnica avanzada o etilismo, si el
dolor es de ritmo inflamatorio, si todos los movimien-
tos de la columna estn limitados por igual, si el enfer-
mo presenta fiebre, prdida de peso, afectacin grave
del estado general, radiculopata o sndrome de cauda
equina. Cualquiera de estos datos debe hacer pensar
en la posibilidad de espondilodiscitis y neoplasia.
Se iniciar tratamiento con un analgsico antinflama-
torio o asociacin de ambos y no debe recomendar-
se reposo, salvo que la deambulacin sea imposible
por el dolor. Frecuentemente se asocia un relajante
muscular
Deben se enviados al hospital para valoracin los
enfermos en los que est indicada la realizacin de
exploraciones complementarias y stas no son posi-
bles y aquellos en los que se sospeche diseccin
artica, sndrome de cauda equina, los que presen-
ten datos de radiculopata motora a la exploracin y
cuando haya sospecha de espondilodicitis o tumor
tras realizar radiografa.
Cuando el dolor se prolonga a pesar un tratamiento
inicial correcto puede ser necesario un tratamiento
corto con corticoides como prednisona oral 60 mg
61
Cervicalgia y lumbalgia
cada 24 horas durante cinco das y luego bajar la
dosis 10 mg cada da hasta suspender. Si hay snto-
mas de irritacin radicular (la irradiacin citica del
dolor es la ms frecuente) se puede asociar un antiepi-
lptico como pregabalina 75 mg al da una semana y
luego subir a 75 mg cada 12 horas, dosis que se
puede duplicar (150 mg cada 12 h), si el dolor persiste
La persistencia del dolor despus de seis semanas de
tratamiento correcto o la afectacin radicular hace reco-
mendable a realizacin de una resonancia magntica
Bibliografia
- Carragee EJ. Persistent low back pain. N Eng J Med
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Society. Ann Intern med 2007:147:478.
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2009:469-474.
- Sociedad Espaola de Reumatologa. Manual SER de las
Enfermedades reumticas. Madrid, Panamericana. 2004.
Motivo de consulta
Paciente de 52 aos que acude por presentar cua-
dro de dolor a nivel cervical y lumbar desde hace
aproximadamente 5 semanas sin remitir de forma
absoluta y que mejora con reposo, sin remisin tras
analgesia con paracetamol
Anamnesis
Mujer de 52 aos, ama de casa y, adems, el traba-
jo en su domicilio lo alterna con apoyo habitual a su
negocio familiar de ganadera y agricultura, que re-
quiere la realizacin de esfuerzos fsicos con manejo
de cargas pesadas y posturas incorrectas.
No realiza ejercicio fsico habitual, sufri un episodio
de caractersticas similares hace un ao que cedi
en 2-3 semanas con reposo relativo y tratamiento
analgsico que no detalla, con incapacidad por el
dolor presentado al inicio de ese episodio, que me-
jor de forma progresiva hasta remitir.
En el episodio actual, ms prolongado, el dolor se
inici de forma insidiosa, localizado a nivel cervical,
con dolor local sbito e intenso, en forma de tensin
que refiere como tortcolis; posteriormente se asoci
dolor lumbar, que a veces se irradia, de carcter in-
termitente y se agudiza con los movimientos, mejo-
rando con el reposo: dolor y rigidez a nivel local va-
riable, no le impide el descanso nocturno, se agudi-
za al hacer movimientos durante la noche y cede al
no moverse.
No hay antecedentes de traumatismo previos sin
prdida de peso ni fiebre, no disnea ni sudoracin,
sin percibir prdida de fuerza en los miembros su-
periores ni inferiores, no hay alteracin de esfnte-
res.
Exploracin fsica
Tras la realizacin de la anamnesis referida, se reali-
z una adecuada exploracin:
A nivel cervical:
- Exista dolor localizado que se agudizaba a la
movilizacin con limitacin funcional a la flexo-
extensin, rotacin y lateralidad activa y pasiva;
se asociaba contractura muscular y adoptaba
posturas antilgicas.
- No se apreciaba cifoescoliosis ni se palpaba tu-
moracin visible ni adenopatas; sin causar dolor
62
Curso de formacin on line: Abordaje teraputico del dolor
a la palpacin vertebral, se palpaba pulso carot-
deo; no exista ingurgitacin yugular.
- No se exploraba prdida de fuerza; la sensibili-
dad era normal, sin alteracin de reflejos.
A nivel lumbar:
- Se apreciaba actitud escolitica de convexidad
izquierda y conservaba alineacin vertebral.
- No se causaba dolor al palpar apfisis espino-
sas; el dolor se reproduca al realizar movimien-
tos, existiendo limitacin moderada; mantena
movilidad limitada a la flexin y lateralizacin; la
marcha era normal, sin hallazgos en exploracin
de sacroiliacas (maniobras de Ericksen y Fabre).
- Se palpaban pulsos pedios y tibiales, no se ob-
jetivaba prdida de fuerza en miembros inferio-
res ni alteraciones en la sensibilidad incluida la
perineal, flexo-extensin de miembros inferiores
normal, reflejo rotuliano (+), aquleo (+), con ma-
niobra de Lassegue (-) y Bragard (-).
Exploracin general
No existan signos de afectacin a nivel general, no
presentaba fiebre, no masas, tumoraciones ni ade-
nopatas, no alteraciones trficas ni vasculares; en
general no se hallaban signos de afectacin genera-
lizada ni de alarma.
Pruebas complementarias
La ausencia en la exploracin de signos de alarma
descart la indicacin de pruebas analticas de ini-
cio, as como las caractersticas del cuadro con
dolor mecnico; se decidi solicitar una radiografa
postero-anterior y lateral de columna lumbosacra
por el hallazgo de la actitud escolitica referida y se
plante la indicacin de solicitar a la vez radiografas
antero-posterior y lateral de columna cervical, que fi-
nalmente le fueron realizadas.
Figura 1. Rx anteroposterior y lateral de columna cervical.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Tcnicas de imagen
INFORME: Exista osteofitosis
anterior y posterior junto a signos
de uncartrosis, discartrosis y
artrosis interapofisaria.
63
Diagnstico diferencial
1. Lumbalgia aguda especfica mecnica secundaria
a alteracin estructural*.
2. Lumbalgia aguda no mecnica.
3. Cervicalgia de origen local degenerativo (osteoar-
tropata articular)*.
4. Cervicalgia de origen sistmico.
Actitud teraputica
En base al diagnstico referido de cervicalgia se-
cundaria a osteoartropata y lumbalgia aguda espe-
cfica, mecnica de origen estructural, ante la au-
sencia de respuesta al tratamiento seguido con pa-
racetamol 650 mg 1 cada 6-8 horas, se decidi
asociar una combinacin teraputica de ibuprofeno
como antiinflamatorio, asociado a codena como
opioide, e incluso la asociacin de relajantes mus-
culares nocturnos (tetrazepam, diazepam a dosis
bajas o cilobenzaprina) para romper el ciclo con-
tractura dolor.
No se aconsej reposo absoluto prolongado, inclu-
so con movilizacin precoz adaptada a la limita-
cin e incapacidad derivada de la severidad del
dolor.
Asimismo, se aconsejaron medidas preventivas de
higiene postural (escuela de espalda), calor local en
forma de termoterapia y adiestramiento en la prcti-
ca habitual de ejercicios activos especficos.
64
Curso de formacin on line: Abordaje teraputico del dolor
Figura 2. Rx postero-anterior y lateral de columna lumbosacra.
INFORME:
- Actitud escolitica lumbar leve de
convexidad izquierda, espacios
intervertebrales de altura normal con
alineacin vertebral conservada y
esclerosis de articulaciones
interapofisarias a nivel de L5-S1.
- Esclerosis en la parte inferior de la
articulacin sacroliaca izquierda y en la
porcin sacra de la articulacin
sacroiliaca derecha de posible origen
artrsico.
- No se aprecian erosiones y como
hallazgo adicional imagen de DIU a nivel
de pelvis menor.
Evolucin
La cervicalgia se estima que afecta alrededor del
10% de la poblacin. Es el segmento ms mvil de
la columna. Es importante discernir el origen mec-
nico del cuadro, responsable del 90% de los casos
presentados y en especial por afectacin artrsica.
Es esencial la anamnesis basada en el dolor y sus
caractersticas, diferenciando el dolor mecnico, que
mejora con el reposo, del dolor inflamatorio, menos
frecuente y sin mejora con el reposo, as como la
realizacin de una exploracin fsica que permita el
despistaje de una afectacin generalizada por existir
manifestaciones sistmicas o bien neurolgicas que
indiquen la necesidad de pruebas complementarias
y tratamiento especfico.
La lumbalgia llega a afectar a un tercio de la pobla-
cin en un ao, y ms del 60% la van a padecer a
lo largo de su vida. Al igual que en la cervicalgia,
una correcta anamnesis permitir saber si nos halla-
mos ante una lumbalgia mecnica (mejora con el re-
poso) o no mecnica, con apoyo de una exploracin
general de la espalda, y neurolgica, que permitirn
sospechar una posible organicidad, y la indicacin
de solicitar estudios complementarios. Es importante
considerar el parmetro del tiempo de evolucin en
las lumbalgias mecnicas, ya que condicionar su
tratamiento (aguda: menos de 6 semanas, subagu-
das: de 6 semanas a 3 meses, y crnicas: ms de 3
meses).
Comentarios
El dol or l ocal i zado en col umna consti tuye una
causa frecuente de consulta. Suele ser autolimitado
y benigno, pero hay que prestar atencin a otros
sntomas como fiebre, deterioro general o dficit
neurolgico, que pueden alertar sobre procesos
ms graves. El tratamiento consiste bsicamente en
analgsicos no opioides, asociados o no a opioides
menores. Aunque exista un componente de dolor
neuroptico, raramente da tiempo a que los frma-
cos adyuvantes puedan hacer efecto, por lo que no
se prescriben rutinariamente. En contra de lo que
se pensaba en el pasado, el reposo no est reco-
mendado, debiendo animarse al paciente a mante-
nerse activo. No hay evidencias concluyentes sobre
la eficacia de acupuntura, ejercicios, infiltraciones,
terapias cognitivas o terapias tpicas, lo que no
quiere decir que, en ocasiones, estas medidas no
puedan ser eficaces.
El caso aqu descrito refleja un abordaje diagnsti-
co-teraputico en el que se presta la debida im-
portancia a la anamnesis y la exploracin fsica
completas. La ausencia de sntomas o signos de
alarma ha permitido orientar el caso de una mane-
ra conservadora sin necesidad de realizar pruebas
complementarias complejas o invasivas. La anal-
gesia elegida, una combinacin de ibuprofeno y
code na, suel e ser efi caz en l a mayor a de l os
casos, lo que asociado a medidas higinicas y h-
bitos saludables en cuanto a actividad, dieta, ejer-
cicio, postura, etc., permite un manejo global y
efectivo.
Bibliografa
- Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines. Eviden-
ce-based Management of Acute Musculoskeletal Pain.
Sydney: Australian Academic Press, 2003. Disponible en
http://www.nhmrc.gov.au/publications/synopses/cp94syn.
htm
65
Introduccin a la patologa
El dolor postoperatorio se define, segn la Socie-
dad Americana de Anestesilogos como: "el dolor
que est presente en el paciente quirrgico debido
a la enfermedad, al procedimiento quirrgico y sus
complicaciones o una combinacin de ambos".
Como tal tiene las caractersticas clsicas de un
dolor agudo (mecanismo biolgico de alarma, auto-
limitado, con una duracin inferior a seis meses, de
curso paralelo a la recuperacin del proceso que lo
causa y con un mecanismo de produccin bien co-
nocido), pero tiene unas peculiaridades especficas:
en primer lugar no cumple ninguna funcin biolgi-
ca; en segundo, es perfectamente predecible, por
lo que es especialmente susceptible al uso de es-
trategias de analgesia profilctica; por ltimo, su in-
tensidad es caractersticamente mucho mayor en
las primeras 24 horas tras la intervencin. Con
estos condicionantes, el dolor postoperatorio debe
ser una preocupacin constante de todo el perso-
nal involucrado en el cuidado de pacientes quirrgi-
cos.
Pese a esto, el dolor afecta a casi todos los pa-
cientes intervenidos. La importancia del problema
est magnificada por la asuncin por parte del
personal sanitario y de los propios pacientes de
que una intervencin quirrgica es un proceso do-
loroso y de que "algo le va a doler". Otros factores
hacen que el problema sea difcil de solucionar:
existe un temor injustificado a utilizar medicamen-
tos potentes a las dosis necesarias; en muchos
centros no existen protocolos adecuados de ac-
tuacin en el dolor postoperatorio; se pautan dosis
insuficientes, poco frecuentes o incluso a demanda
y no existen recursos suficientes para el uso de
tcnicas nuevas, como la analgesia controlada por
el paciente (ACP).
Todo esto conduce a que una proporcin alta de
pacientes presente dolor moderado o grave en el
postoperatorio. Esta proporcin vara segn el tipo
de intervencin y las estrategias utilizadas. Las
tasas de dolor moderado o grave (>4 en escala
EVA) son de casi el 60% de los pacientes durante el
primer da del postoperatorio y del 40% en los das
subsiguientes a ciruga ortopdica. Hasta un 30%
de los pacientes operados presentan niveles de
dolor mayores a los que esperaban. Estos y otros
datos sugieren que, en general, el dolor postopera-
torio est mal tratado en Espaa.
El dolor postoperatorio debe de ser manejado de
forma agresiva; un tratamiento convencional con
67
Dolor postquirrgico: dolor tras artroplastia de rodilla
dosis pautadas o a demanda de analgsicos meno-
res puede no ser suficiente y se debe buscar un
abordaje ms agresivo con tratamientos activos del
dolor, que permitan un control adecuado de ste.
Una analgesia adecuada en el postoperatorio inme-
diato tiene efectos positivos en la recuperacin de
pacientes tras una intervencin quirrgica traumato-
lgica y en los resultados de dicha intervencin, por
lo que deben usarse frmacos de potencia adecua-
da.
No solo una terapia farmacolgica es suficiente
para controlar el dolor postoperatorio: un abordaje
multimodal (que incluya mediaciones coadyuvantes
no habituales, bloqueos regionales o infiltraciones
locales y otros procedimientos) es necesario en los
pacientes que presentan intervenciones con ms
dolor.
Motivo de consulta
Paciente mujer de 75 aos que presenta dolor per-
sistente en su rodilla derecha, que no controla con
analgsicos.
Anamnesis
Mujer de 75 aos. No fumadora ni bebedora. Madre
de 6 hijos. Viuda. No reacciones alrgicas conocidas
a medicamentos. Hipertensin arterial controlada
con IECA. Hernia de hiato sin tratamiento. No otros
procesos de inters
Presenta dolor en su rodilla derecha de caractersti-
cas mecnicas de 5 aos de evolucin. La sintoma-
tologa comenz tras un pequeo traspis y ha ido
en aumento progresivo con exacerbaciones y perio-
dos de ausencia de sintomatologa durante este
tiempo.
Inici tratamiento con paracetamol que se demostr
insuficiente. Posteriormente control la sintomatolo-
ga con AINEs, pero desde hace 6 meses el dolor
no se controla. El tratamiento fisioterpico ha sido
inefectivo.
Ahora requiere el uso de bastn y no puede caminar
ms de 10 m sin tener que parar por dolor en su ro-
dilla.
Exploracin fsica
Exploracin general normal
Rodilla derecha: genu varo moderado, arco de movi-
lidad 5-95. Dolor a la palpacin de compartimento
medial.
Maniobras meniscales positivas y signos de dolor
femoropatelar. Crepitacin medial en la rodilla afec-
ta.
Exploracin general
Paciente con buen aspecto general, normocolorea-
da y normoperfundida, bien nutrida e hidratada. Mo-
vilidad limitada por dolor en su rodilla, requiriendo
del uso de un bastn.
Pruebas complementarias
Radiografa simple en carga de rodillas en dos pro-
yecciones.
Diagnstico diferencial
1. Genu varo artrsico*.
2. Coxoartrosis.
3. Artristis reumatoide.
4. Fractura meseta tibial interna.
68
Curso de formacin on line: Abordaje teraputico del dolor
Actitud teraputica
Dadas las caractersticas de la paciente se conside-
ra candidata a realizar una artroplastia total de rodi-
lla.
Se le realiza la intervencin sin complicaciones, im-
plantando un modelo con conservacin del ligamen-
to cruzado posterior (LCP).
La pauta analgsica postoperatoria que se elige es
la siguiente:
1. Inmediatamente antes de comenzar la interven-
cin se realiza un bloqueo percutneo de los ner-
vios crural, obturador y cutneo femoral lateral
con una solucin de bupivacana.
2. Tras la colocacin de los implantes definitivos, y
antes de cerrar, se realiza una infiltracin profusa
de todos los planos incisionales con 100 cm
3
de
una solucin diluida de ropivacana.
3. En las primeras 24 horas tras la ciruga (en la uni-
dad de recuperacin postanestsica) se mantiene
un control del color con morfina IV en ACP.
4. Al alta a planta se instaura el siguiente tratamien-
to para el dolor:
- I buprofeno 400 mg/code na 30 mg cada 6
horas va oral.
- Paracetamol 1 g/8 horas va oral.
- Rescate con tramadol 50 mg (mximo 4 al da).
5. Al alta a su domicilio se mantiene ibuprofeno 400
mg/codena 30 mg cada 8 horas va oral a de-
manda.
Evolucin
La asociacin de un bloqueo nervioso y la infiltracin
de partes blandas con anestsico perioperatoria-
mente permitieron un control de dolor postoperato-
rio excelente, sin necesidad de opioides por va in-
travenosa en las primeras 24 horas.
La asociacin de un antiinflamatorio, paracetamol y
un opioide dbil durante el ingreso permiti un inicio
del tratamiento rehabilitador satisfactorio. El rescate
con tramadol oral slo fue necesario en dos ocasio-
nes. Al alta, la paciente presentaba una movilidad de
0-100 y deambulaba con dos muletas sin asisten-
cia.
Durante el peridodo postoperatorio en su domicilio
la paciente fue sometida a rehabilitacin domicilaria
y us a demanda la combinacin ibuprofeno/code-
na durante los primeros 15 das para despus, a
instancias de su mdico de cabecera, tomar aisla-
damente paracetamol.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Tcnicas de imagen
Figura 1. RX Ap de rodilla en carga.
INFORME: Gonartrosis de compartiendo medial de rodilla derecha.
69
A los seis meses no usa bastn ni muleta y deam-
bula sin dificultad ms de 500 m.
Comentarios
Se trata de un caso de dolor agudo postoperatorio
bien enfocado desde el primer momento, dado que
se han elegido estrategias analgsicas diversas
para aprovechar las sinergias medicamentosas de
productos con diferentes mecanismos de accin.
Es lo que se conoce como analgesia multimodal.
La asociacin de antinflamatorios, paracetamol y
mrficos menores constituye una estrategia ade-
cuada en un gran nmero de pacientes. No obs-
tante, debe repararse en que en el postoperatorio
inmediato ha sido necesario el uso de mrficos
mayores, morfina, en la modalidad de APC (analge-
sia controlada por el paciente). La APC permite la
administracin de la analgesia en el momento y en
la cantidad precisa, pues es el propio paciente
quien acciona el dispositivo cuando aqueja dolor,
existiendo una gran variabilidad en las demandas
entre unos pacientes y otros; los protocolos ms
habituales permiten la administracin de 1 mg de
cloruro mrfico, con un intervalo de seguridad o
bloqueo de 5 minutos; tambin la bomba permite
programar una cantidad mxima en 4 6 horas;
tanto el i nterval o de bl oqueo como el l mi te de
dosis mxima aportan una gran seguridad al dispo-
sitivo. Otras opciones teraputicas de inters en las
primeras 24-48 h del postoperatorio son los blo-
queos loco-regionales. De ellos, la analgesia por va
epi dural , a travs de un catter que se col oca
antes de la ciruga, aporta una excelente calidad
analgsica, pero hay que tener en cuenta la morbi-
lidad (escasa pero real) asociada a la tcnica. Tam-
bin los bloqueos nerviosos perifricos a nivel fe-
moral aportan una buena analgesia en la ciruga de
rodi l l a, si n prcti camente compl i caci ones. Los
anestsicos locales comnmente usados en los
bloqueos epidurales y femorales son la ropivacana
y la levo-bupivacana. En todos los casos se man-
tiene una pauta con antiinflamatorios. Una vez reti-
rada la APC y el catter epidural o femoral, la ma-
yora de los enfermos se mantienen satisfactoria-
mente controlados con analgsicos de primer pel-
dao (antiinflamatorios y/o paracetamol) asociados
a mrficos menores (codena o tramadol).
70
Curso de formacin on line: Abordaje teraputico del dolor
Otras opciones teraputicas de inters en las primeras
24-48 h del postoperatorio son los bloqueos loco-regionales.
De ellos, la analgesia por va epidural, a travs de un catter
que se coloca antes de la ciruga, aporta una excelente
calidad analgsica
Introduccin a la patologa
El adenocarcinoma de prstata constituye el cncer
ms frecuente en el varn, siendo la segunda causa
de muerte atribuida al cncer en poblacin masculina
en pases desarrollados. As, en autopsias realizadas
a mayores de 50 aos, se ha podido constatar que
entre el 30 y el 40% presentaban incidencias histol-
gicas de tumor, porcentaje que asciende al 70% en
mayores de 70 aos. Es necesario indicar que entre
el 5 y el 15% de pacientes mayores que consultan
por disuria, podran presentar cncer de prstata.
Las cifras globales de prevalencia a nivel mundial
aumentan en los ltimos aos gracias al avance en
el diagnstico, y al envejecimiento poblacional, aun-
que la mortalidad ha descendido. En un varn de 40
aos, la probabilidad de presentar lesin no sinto-
mtica de prstata podra llegar al 40%, las manifes-
taciones clnicas podran alcanzar el 10%, y el riesgo
de adenocarcinoma mortal se acercara al 3%.
La incidencia aumenta con la edad, siendo rara
antes de los 40 aos, y alcanzando hasta el 50% de
los menores de 75 aos. Uno de cada seis varones
desarrollar cncer de prstata a lo largo de su vida.
En Espaa se considera el tercer tumor ms fre-
cuente en varones y la tercera causa de muerte por
cncer, diagnosticndose el 90% en mayores de 65
aos. En el ao 2002, la tasa de mortalidad fue de
21,5/100.000 habitantes con una incidencia del
45,33/100.000 habitantes (ambas tasas de las ms
bajas de Europa). La supervivencia se estima en un
86% al ao del diagnstico y del 66% transcurridos
5 aos.
El adenocarcinoma de prstata se clasifica segn
las siglas TNM (tumor, ndulos linfticos, metsta-
sis). El estado T0 no evidencia cncer, el T1 o
tumor no aparente no presenta sntomas y no es
diagnosticable por imgenes ni es palpable, el T2
presenta un tumor confinado a la prstata, el T3
presenta extensin a travs de la cpsula prosttica
e invade vescula seminal, y finalmente en el estadio
T4 el tumor ha invadido rganos vecinos: vejiga,
recto o pared plvica Los estadios N y M indican la
presencia respectivamente de ndulos linfticos ve-
cinos infiltrados y de metstasis a distancia, y son
representadas cuando son positivas como N+ y M+,
seguidos de nmeros y/o letras en orden progresivo
de acuerdo a su tamao y extensin.
La clasificacin de Gleason se basa en los hallazgos
histolgicos, calificando microscpicamente a las
clulas desde bien diferenciadas (grado 1), hasta
muy indiferenciadas (grado 5). Se estudian dos pa-
71
Dolor oncolgico agudo
trones estructurales de diferentes localizaciones (pri-
mario y secundario), sumando un mnimo de 2 pun-
tos y un mximo de 10 puntos. Se consideran nor-
males los grados 1 y 2; el grado 3 (clulas bien dife-
renciadas moderadamente) es el ms frecuente y
puede considerarse normal an, as, la suma de 6
no indicara cncer; sin embargo, a veces es difcil
diferenciar del grado 4, que s indicara malignidad y
mal pronstico. Por tanto un grado 10 de Gleason
conferira la mayor gravedad y un grado 2 se consi-
derara normal. La escala de Gleason ha tipificado
con mayor afinidad el pronstico del adenocarcino-
ma prosttico, determinando el riesgo de mortalidad
e indicando el tratamiento a seguir.
Motivo de consulta
Se trata de un paciente varn de 63 aos que acude
a consulta por haber presentado cuadro de disuria
que lo cataloga como necesidad imperiosa de ir al
bao, con presencia de escozor y tenesmo vesical.
Anamnesis
Nuestro paciente acude a consulta por presentar
cuadro de disuria, comentando la necesidad impe-
riosa de ir al bao, escozor al orinar (tanto al co-
mienzo como al final), as como la imposibilidad en
ocasiones para conseguirlo (tenesmo), En una oca-
sin ha presentado hematuria discreta. Refiere haber
tenido anteriormente sntomas parecidos que han
sido catalogados como infeccin prosttica y que
han sido tratados con antiinflamatorios y antibiti-
cos. En esta ocasin, y a pesar de haber tomado la
misma medicacin, no ha conseguido aliviar los sn-
tomas. Se encuentra algo preocupado, pues en el
servicio de Urgencias le han comentado que acudie-
se a su mdico y lo derivase a urologa de forma
preferente. Refiere que el proceso ha sido brusco y
que empeora por momentos.
Indagando sobre su anamnesis, destaca como ante-
cedentes familiares la muerte paterna por cuadro on-
colgico que no puede especificar. Su madre vive,
aunque con problemas degenerativos seos impor-
tantes. En relacin a antecedentes personales, salvo
los cuadros definidos como prostatitis, no son de im-
portancia, aunque presenta cierto grado de obstruc-
cin bronquial con frecuentes reagudizaciones.
El paciente es fumador de 1,5 paquetes diarios,
lleva una vida sedentaria, no realiza una dieta espe-
cial (ingiere pocas verduras y frutas), y presenta so-
brepeso.
Realizamos test IPSS, en relacin a sntomas pros-
tticos acaecidos en los ltimos 30 das (urgencia
miccional, dificultad para orinar, nicturia, aguantar las
ganas de orinar, chorro poco fuerte,..), obtenindose
una puntuacin de 20 (IPSS anmalo).
Exploracin fsica
Presenta una tensin arterial normal (140/82), ndice
de masa corporal (IMC) > 31 Kg/m
2
, frecuencia car-
daca 78 lpm.
La auscultacin cardiorespiratoria presenta roncus
en ambas bases pulmonares.
Se le realiza un tacto rectal, con el paciente en de-
cbito lateral, en el que se detecta palpacin indolo-
ra de un ndulo duro, hemilateral, de aspecto leo-
so y consistente, de aproximadamente 1 cm de di-
metro, y de bordes poco delimitados. Los surcos
prostticos parecen "borrados" y no se logra palpar
las vesculas seminales.
No se detectan adenopatias axilares ni cervicales. Du-
dosa palpacin de adenopata inguinal izquierda. La
72
Curso de formacin on line: Abordaje teraputico del dolor
exploracin abdominal es normal, sin existir megalias,
ni globo vesical. No existen anomalas a nivel genital.
Exploracin general
El paciente presenta palidez relativa de piel, est
bien hidratado y perfundido. No impresiona de enfer-
medad grave, aunque presenta cierto grado de ner-
viosismo y ansiedad. No existen a la inspeccin nin-
guna lesin dermatolgica.
Pruebas complementarias
Realizamos una analtica general al paciente, especi-
ficando que sea con carcter urgente.
Los resultados del sedimento urinario indican ++ de
hematuria, no existe leucocituria ni proteinuria, sien-
do los nitritos levemente positivos.
Urea y creatinina en sangre normales. Glucemia de
102 mg/dl.
PSA (Antgeno Prosttico especfico): 12 ng/ml.
APCP-2 (Antgeno de cncer de prstata 2): no rea-
lizado por laboratorio.
Cociente PSA libre/PSA total: 0,08.
Diagnstico diferencial
1. Adenoma de prstata.
2. Infeccin urinaria.
3. Carcinoma de prstata*.
4. Prostatitis aguda.
Actitud teraputica
El tratamiento vara en relacin a los resultados de la
biopsia realizada y, en nuestro paciente la escala
Figura 1. Ecografa transrectal prostatica.
INFORME: Imagen hiperecoica perifrica
lateral derecha.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Tcnicas de imagen
73
bi psi ca de Gl eason mostr un resul tado de 8
(tumor poco diferenciado con mal pronstico). La
biopsia de la prstata es esencial para confirmar el
diagnstico y est indicada cuando se descubre al-
guna nodularidad al realizar el tacto rectal, al deter-
minar una elevacin del PSA srico o alguna altera-
cin en las pruebas de imagen, o bien cuando apa-
recen sntomas del tracto urinario inferior en un varn
que no tiene causas conocidas de obstruccin.
Independientemente de la escala de Gleason, el
paciente presentaba un estado III y, dada la edad
y estado de salud general del paciente, se realiz:
- Tratamiento hormonal de supresin andrognica
previo a prostatectoma radical ampliada a ganglios
linfticos.
Evolucin
La evolucin inicial fue buena y el paciente desarroll
una buena calidad de vida. Recibi apoyo teraputi-
co analgsico con metamizol ante la presencia de
dolor asociado al tratamiento junto a ibuprofeno.
Posteriormente, a los dos aos, y tras un anlisis de
rutina con ligeras cifras de PSA, fue sometido a ra-
dioterapia con buena tolerancia y erradicacin total
del tumor. Actualmente se encuentra estable, aunque
con molestias irruptivas que son tratadas con AINE y
opiceos menores (concretamente ibuprofeno y co-
dena), que le confieren una buena calidad de vida.
Comentarios
Se trata de un paciente con un proceso oncolgico
que no presenta dolor importante en ningn mo-
mento de su evolucin, lo cual no es infrecuente. El
dolor en el enfermo oncolgico puede originarse por
distintas causas:
1. Dolor por crecimiento e infiltracin del tumor: por
infiltracin sea, visceral o nerviosa.
2. Dolor asociado al tratamiento: postoperatorio,
postradioterapia, postquimioterapia, tras emboli-
zacin tumoral, tras pleurodesis qumica, asocia-
do a procedimientos diagnsticos o teraputi-
cos.
3. Dolor asociado al debilitamiento general.
4. Dolor concomitante no canceroso.
En el abordaje teraputico del dolor canceroso son
aplicables todos los principios generales del trata-
miento del dolor, la escalera analgsica de la OMS
puede servir de gua en la mayora de los casos y
pueden asociarse adyuvantes analgsicos si es pre-
ciso. Existen tratamientos especficos como la radio-
terapia, los radioistopos, los bifosfonatos y las tc-
nicas intervencionistas.
En el paciente de este caso, se sigui la secuencia
correcta de tratamiento, comenzando con analgsi-
cos menores, ibuprofeno y metamizol, y subiendo
un peldao en la escalera analgsica cuando ha
sido preciso, concretamente asociando un opioide
menor, la codena, con ibuprofeno. El cncer de
prstata a menudo origina dolor de alta intensidad y
difcil manejo, sobre todo cuando presenta metsta-
si s seas. En esos casos, l a admi ni straci n de
opioides mayores (morfina, fentanilo, oxicodona,
etc.) suele ser eficaz, pero en determinados pacien-
tes pueden ser precisas tcnicas intervencionistas
mediante bloqueos nerviosos, radioterapia, adminis-
tracin de radioistopos y tcnicas de estabilizacin
vertebral (vertebroplastia y cifoplastia).
Bibliografa
- National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical
Practice Guidelines in Oncology - V.1.2009: Adult Cancer
Pain. Disponible en www.nccn.org
74
Curso de formacin on line: Abordaje teraputico del dolor
Introduccin a la patologa
El herpes zster (HZ) es una infeccin cutnea pro-
ducida por la reactivacin del virus de la varicela
zster (VVZ), que permanece acantonado durante
largo perodo de tiempo en los ganglios sensitivos
dorsales de los nervios espinales, o de los nervios
craneales, despus de haber pasado la varicela. La
aparicin de la enfermedad tiene relacin natural, o
por estados de inmunosupresin, con la disminucin
de la inmunidad celular.
Alrededor de un 15-20% de los primoinfectados des-
arrolla la enfermedad en algn momento de su vida,
siendo su aparicin espordica. Hay un claro incre-
mento con la edad, siendo el 87% de los casos en
mayores de 25 aos. La tasa media anual de ingre-
sos por esta causa en el perodo 1995-2007 fue de
2,5 por 100.000 habitantes (Isabel Pea- Rey Loren-
zo et al. Rev Esp de Salud Pblica 2009, Vol, 83,
N5). La incidencia del HZ en la poblacin general se
sita en 3 casos/1.000 hab/ao. Estas cifras aumen-
tan a partir de los 60 aos hasta situarse en 10/1.000
hab/ao en pacientes mayores de 80 aos (Volpi, A.
American Journal of Clinical Dermatology, Am J Clin.
Dermatol. 2005; 6(5): 317-25). Un reciente trabajo co-
munica una incidenca de HZ de 6,31 por 1.000 en
individuos inmunocompetentes mayores de 50 aos
(Gialloreti, LE et al. BMC Infect Dis. 2010; 10-230).
El HZ se localiza en el dermatoma del territorio afecta-
do, y se caracteriza clnicamente por una erupcin eri-
temato-vesicular que evoluciona a costra en tres a cua-
tro das y un dolor agudo de caractersticas neuropti-
cas en la zona afectada. El dermatoma ms comn-
mente afectado es el torcico, seguidos en frecuencia
del lumbar, cervical y oftlmico. La complicacin ms
frecuente es la neuralgia post-herptica (NPH), que
puede llegar a afectar al 20% de quienes lo padecen
con ms de 50 aos, y aumenta con la edad (Epide-
miol Infect. 2009 Jan; 137(1):38-47). Mientras que el
dolor en la fase aguda del HZ cede al resolverse el
rash, la neuralgia post-herptica se caracteriza por un
dolor crnico de caractersticas neuropticas, con fre-
cuencia de carcter severo, difcil de tratar y que afecta
en gran manera la calidad de vida de las personas que
lo padecen. Otras complicaciones frecuentes son las
sobreinfecciones drmicas y las queratitis cuando se
localiza en la rama oftlmica del V par craneal.
Motivo de consulta
Paciente varn de 55 aos de edad que acude a la
consulta por dolor en hemitrax inferior derecho de
75
Neuralgia: herpes zster
evolucin 24 horas y ramilletes de lesiones eritema-
toso vesiculosas en rea dolorosa que no sobrepa-
san lnea media anterior o posterior.
Anamnesis
Varn de 55 aos, sin antecedentes personales de
inters ni alergias conocidas a medicamentos. Cree
que padeci varicela en la infancia. No fumador o
bebedor, no presenta factores de riesgo cardiovas-
cular. Hace ya dos das que advierte cierto males-
tar generalizado y pinchazos en el rea donde des-
pus aparece la erupcin. Las lesiones aparecen la
noche anterior. El dolor se localiza entre los derma-
tomas torcicos T6 y T8 en hemitrax derecho, sin
sobrepasar la lnea media anterior o posterior; la in-
tensidad es 5/10 (dolor moderado) en la escala
analgico visual (EAV), y es referido con descripto-
res neuropticos como ardor, quemazn o pincha-
zos en el rea dolorosa. No hay fiebre, mareos,
nuseas, vmitos, palpitaciones, sudoracin fra o
pirosis. Tampoco describe otros sntomas digesti-
vos o urolgicos o dolor en otras localizaciones. No
hay irradiacin del dolor y en la zona dolorosa se
advierten lesiones eritematoso vesiculosas entre
reas de piel sana.
Exploracin fsica
Datos relevantes en la exploracin:
Afebri l , normopeso, TA 125/70; FC 66; C y O;
PICYNR; PCC; No bultos o adenopatas cervica-
les; Pulsos carotdeos audibles, sin soplos; AC;
RsCsRs a 66, si n sopl os; AP: mvc; Abdomen
blando, depresible, no doloroso a la palpacin,
PPR (-); MMII sin edemas ni tampoco signos de
TVP;
Exploracin general
Paciente con buen aspecto general aunque algo
ansioso y cansado, normocoloreado y normoper-
fundido, bien nutrido, presenta lesiones eritematoso
vesiculosas en hemitrax derecho afectando a nivel
de dermatomas T6 a T8, no sobrepasan l nea
media
Pruebas complementarias
No son necesarias pruebas o exploraciones comple-
mentarias
Diagnstico diferencial
1. Varicela.
2. Dermatitis de contacto.
3. Herpes zster*.
4. Pitiriasis rosada.
Actitud teraputica
El tratamiento propuesto fue el siguiente:
- Higiene de la piel y limpieza de las lesiones con
sulfato de zinc.
- Aciclovir, 800 mg V.O. cinco veces al da, durante
siete das.
- Ibuprofeno 400 mg asociado a codena 30 mg
c/6-8 horas.
Se programa revisin a la semana.
Evolucin
En la revisin que se hace a la semana se advierte
la evolucin a costras de las lesiones drmicas y la
reduccin del dolor, en el momento actual 3/10 en
76
Curso de formacin on line: Abordaje teraputico del dolor
la EAV. No obstante, se mantiene an el tratamiento
analgsico. Se informa al paciente de la posibilidad
de persistencia del dolor con similares caractersti-
cas y en la misma localizacin, aconsejando en ese
caso vuelva a consulta.
Comentarios
El tratamiento del HZ debe consistir en la educacin
del paciente y en la higiene adecuada de la piel evi-
tando lesiones de rascado y posteriores sobreinfec-
ciones, tratamiento antivrico cuando est indicado y
siempre que la evolucin en el momento del diag-
nstico sea inferior a las 72 horas, y tratamiento
analgsico (Dworkin RH et al. Recommendations for
the management of herpes zoster. Clin Infect Dis
2007 Jan 144 Suppl 1:S1-26).
Las razones para el tratamiento antivrico son la in-
muno-depresin, edad mayor de 50 aos y formas
clnicas especiales, como son el sndrome de Ram-
say Hunt (pabelln auricular y conducto auditivo
externo, faringe, parlisis facial homolateral, sordera
y vrtigo), la afectacin de la rama oftlmica del V
par y el herpes zster diseminado. Los antivricos
que pueden ser utilizados son aciclovir, valaciclovir
1 g/8 h o famciclovir 750 mg/24 h durante siete
das. Los pacientes con insuficiencia renal precisan
ajuste de dosis. La Brivudina es un nuevo antivrico
en dosis nica diaria de 125 mg/da, indicado ni-
camente en adultos inmunocompetentes que no
estn en tratamiento con 5-fluouracilo. Los efectos
adversos ms comunes de la medicacin antiviral
son las nuseas y la cefalea.
El tratamiento analgsico debe evitar el sufrimiento
del paciente y ser valorado de acuerdo con la inten-
sidad del dolor en la EAV al tratarse de un dolor
agudo (Blanco Tarro E. Semergen. 2010. 36 (7):
392-398). Cuando el dolor es leve deben utilizarse
analgsicos no opioides tipo paracetamol o meta-
mizol, o pueden ser utilizados AINEs, siempre te-
niendo en cuenta el riesgo gastrointestinal y/o car-
diovascular del paciente. Los AINE tienen una efica-
cia analgsica superior al paracetamol. No hay dife-
rencias importantes en la eficacia analgsica de los
diferentes AINE, si bien el perfil de riesgo es diferen-
te. Cuando el dolor es moderado (4-6/10) es razo-
nable asociar analgsicos no opioides o AINEs a
opioides menores como codena o tramadol. Si el
dolor es severo, deberan ser utilizados opioides po-
tentes solos o asociados a analgsicos no opioides
o AINEs (oxicodona, morfina). La utilizacin de corti-
coides puede ayudar a reducir el dolor y acelerar la
resolucin de las lesiones, aunque esta asociacin
podra hacer aumentar los efectos adversos cuando
se trata de aciclovir. La utilizacin de anticonvulsi-
vantes (gabapentina) o antidepresivos tricclicos
(amitrptilina) en el episodio agudo ha sido propuesta
por algunos autores. Un ensayo clnico randomiza-
do, doble ciego y controlado con placebo con ga-
bapentina demostr una reduccin del dolor del
50% en 25,5-28,8% comparado con 11,8% place-
bo (Dworkin RH et al. Pain. Apr 2009;142(3):209-
17). No obstante, la necesidad de titulacin con fr-
macos coadyuvantes analgsicos en el tratamiento
del dolor inclinara ms la utilizacin de estos frma-
cos en la persistencia del dolor y neuralgia posther-
ptica cuando el dolor es moderado o severo, al
menos a las tres o cuatro semanas (Irving G et al.
Clin J Pain. 2009; 25(3):185-92). Aunque la eviden-
cia disponible es limitada, los bloqueos neuroaxia-
les, entre ellos los simpticos, con anestsicos lo-
cales y esteroides, pueden ser de utilidad en la fase
aguda ( Kumar V et al . Reg Anesth Pai n Med
2004;29(5):454-61).
77
La neuralgia postherptica (NPH) es la persistencia
de sntomas sensoriales en el dermatoma al menos
un mes despus de la desaparicin de las lesiones
vesiculares, as como la complicacin ms frecuen-
te. Para algunos autores, es el dolor persistente en
las reas afectadas por un herpes zster y cuya du-
racin supera los tres meses desde que salieron las
costras. La patogenia es compleja: se afectan el
SNC y SNP. Los factores de riesgo son la edad
mayor de 60 aos, el sexo femenino, la localizacin
oftlmica, la extensin de la lesin, la severidad del
dolor agudo y su presentacin en pacientes diabti-
cos, pacientes oncolgicos o inmunodeprimidos
(Loese JD 1990). El dolor suele ser continuo y es
descrito como quemante y urente, aunque puede
haber paroxismos de carcter lancinante. Se pre-
sentan tambin alteraciones de la sensibilidad, como
parestesias y disestesias, as como fenmenos evo-
cados de hiperalgesia y alodinia. Son frecuentes las
alteraciones del sueo y la depresin. El tratamiento
se basa en el abordaje temprano de la infeccin viral
aguda con frmacos antivirales y el tratamiento del
dolor. Recientemente se han presentado los trabajos
de Oxman y colaboradores para determinar si la va-
cunacin con una vacuna viva atenuada frente al
zster reducira la incidencia, la gravedad, o ambas,
del herpes zster y de la NPH en personas de 60 o
ms aos de edad. Finalmente concluyen que la va-
cuna frente al herpes zster previno el HZ en el 51%
de los casos y previno la NPH en el 67% de los
casos, presentando un buen perfil de seguridad
( Oxman MN y col s N Engl J Med. 2005 Jun
2;352(22):2271-84; Tseng HF et al. JAMA. 2011;
305:160-166). Tanto la lidocana como la capsaicina
tpicas, aplicadas en piel intacta, han demostrado su
utilidad en el manejo del dolor de la neuralgia pos-
therptica (Lin PL et al. Reg Anesth Pain Med 2008;
33(4):320-5); y acaba de introducirse en el mercado
su pesentacin en forma de parches.
Otras complicaciones del HZ son la sobreinfeccin
de las lesiones drmicas, generalmente por estrep-
tococos o estafilococos; el HZ oftlmico por afecta-
cin de la rama oftlmica del V par, que puede pro-
ducir conjuntivitis, queratitis, ulceracin corneal, iri-
dociclitis, glaucoma e incluso ceguera; el sndrome
de Ramsay Hunt por afectacin del V, IX y X par,
meningoencefalitis ms frecuente en pacientes inmu-
nodeprimidos y el HZ diseminado.
78
Curso de formacin on line: Abordaje teraputico del dolor
Los factores de riesgo son la edad mayor de 60 aos,
el sexo femenino, la localizacin oftlmica, la extensin
de la lesin, la severidad del dolor agudo y su presentacin
en pacientes diabticos, pacientes oncolgicos o
inmunodeprimidos
Introduccin a la patologa
El dolor torcico constituye el 5-7% de las consulta
en servicios de Urgencias Hospitalarios. La prevalen-
cia en la poblacin es de 27 casos por 1.000 habi-
tantes y ao. Ante un dolor torcico siempre se
piensa en la posibilidad de infarto agudo de miocar-
dio (IAM) y la actuacin va encaminada a confirmar
o descartar esa posibilidad, aunque slo el 11% co-
rresponden finalmente a un sndrome coronario
agudo (infarto agudo de miocardio o angina inesta-
ble).
Las causas de dolor torcico son mltiples y diferen-
tes segn se trate de un dolor agudo o crnico. El
problema existe realmente ante un dolor agudo en el
que las causas de dolor crnico pierden protagonis-
mo y lo importante es descartar la existencia de
causas que pueden poner en peligro la vida del pa-
ci ente de forma i nmedi ata (s ndrome coronari o
agudo, diseccin artica, pericarditis aguda, embolia
pulmonar, neumona, neumotrax, mediastinitis) o
cuyo pronstico empeora si el diagnstico se retrasa
horas (herpes zster intercostal, aplastamiento verte-
bral dorsal).
El aspecto principal en la valoracin del dolor to-
rcico agudo no traumtico es el perfil clnico del
dolor (isqumico, pleuriopericrdico, osteomuscu-
lar, neurlgico, psicgeno), ya que la actuacin va
a ser diferente en cada uno de ellos. En el dolor
de tipo isqumico se har siempre un electrocar-
diograma (ECG) y, si es normal, enzimas de dao
miocrdico (generalmente troponina). En el dolor
de tipo pleuropericrdico, si el ECG es normal,
debe hacer una radiografa de trax (Rx). En dolor
de ti po osteomuscul ar tambi n se debe hacer
ECG y Rx de trax, as como de la zona ms do-
lorosa a la presin. En el dolor neurlgico, adems
de hacer ECG, deben buscarse minuciosamente
lesiones eritemato-vesiculares de herpes zster y
hacer una Rx de columna dorsal. El perfil psicge-
no se acompaa de ansiedad y sntomas de hi-
perventilacin. Debe hacerse ECG, pulsioximetra
y, a ser posible, Rx de trax. Si todo ello es nor-
mal, el enfermo suele mejorar haciendole inspirar
su propio aire espirado, colocndole una bolsa de
plstico alrededor de boca y nariz durante 4-5 mi-
nutos.
Deben enviarse al hospital todos los pacientes con
dolor de perfil isqumico, los que presenten dolor
pleuropericrdico y no sea posible hacer ECG y ra-
diografa de trax y aquellos en los que se sospeche
una causa que requiere valoracin hospitalaria.
79
Dolor torcico
Bibliografa
- Garcia Castrillo L, Recuerda E, Loma-Osorio, A, Garcia
Camarero T, Garcia Cases C, Epelde Gonzalo F. Carac-
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Mir MS, Piera Salmern P, Marin Blanco M. Tratado de
Medicina de Urgencias. Madrid. Ergon. 2010:341-348.
Motivo de consulta
Paciente varn de 46 aos de edad que acude a
consulta por presentar un dolor torcico desde hace
dos das; es la primera vez que presenta un dolor
de este tipo, manifiesta estar preocupado.
Anamnesis
Varn de 46 aos, trabaja como administrativo en una
empresa, realiza ejercicio fsico de forma espordica y
es fumador de unos 10 cigarrillos/da; refiere que el
dolor debut de forma brusca al realizar un cambio
postural en su trabajo. Este no cede de forma absoluta
con el reposo, persistiendo y aumentando al realizar
movimientos o esfuerzos fsicos; lo focaliza a nivel de
cara anterior de hemitrax izquierdo, se irradia al hom-
bro y, en ocasiones, lo siente en forma de "pinchazos".
Como antecedentes de riesgo cardiovascular, ade-
ms de ser fumador, comenta que hace aos le hi-
cieron un reconocimiento de empresa hallando ele-
vacin de colesterol total y, en especial, de triglicri-
dos; no consult por ello a su mdico de cabecera.
Era su intencin acudir ms adelante en un da de
vacaciones; no conoce otros factores de riesgo car-
diovasculares, ni existen antecedentes familiares de
enfermedades coronarias o personales de algn
cuadro favorecedor de ese dolor.
En relacin con sus hbitos, no sigue dieta; es un
buen comedor, ingiere alcohol de forma habitual, en
especial durante los fines de semana; comenta la
realizacin de esfuerzos fsicos desde hace poco
tiempo por trabajar en su horario libre en una em-
presa familiar de industrias crnicas, como comple-
mento necesario de ingresos.
Aqueja estar pasando una situacin de estrs intenso -
se encuentra muy nervioso-, causado por temas labo-
rales debido a dificultades en su empresa, necesidad
de cambio de domicilio y por cuestiones personales.
Exploracin fsica
A la llegada, adems de la clnica referida, se le hizo
una adecuada exploracin fsica:
- Exista manifestacin de dolor intenso, inquietud y
estado de excitacin solicitando tratamiento que le
calmase el dolor.
- En la auscultacin cardiaca exista taquicardia, era
rtmica y sin soplos, sin hallazgos en la ausculta-
cin pulmonar.
- Exploracin abdominal con escasos hallazgos, sin
correlacin con la intensidad del dolor y sin focalidad.
- La palpacin torcica le causaba aumento marca-
do del dolor, as como la inspiracin forzada y los
movimientos de rotacin y flexin.
- Exploracin de arterias cartidas y venas yugulares
sin alteraciones.
80
Curso de formacin: Abordaje teraputico del dolor
- Inspeccin de trax normal.
- Exploracin de extremidades inferiores con pulsos
perifricos presentes, signos de insuficiencia veno-
sa leve, no edemas ni aumento de tamao.
Exploracin general
La impresin diagnstica es de dolor que se modifi-
ca y reproduce a la palpacin y movimientos; no hay
sintomatologa vagal asociada. No impresiona de
gravedad.
Pruebas complementarias
Exi st a normotensi n ( presi n arteri al 118/64
mmHg), no fi ebre 36,2), pul si oxi metr a normal
(98%), glucemia capilar 149 mg/dl.
Figura 1. Electrocardiograma con ritmo sinusal, frecuencia
cardiaca de 100 latidos/minuto, no hay signos de hipertro-
fia ventricular, eje normal, no se aprecian signos de isque-
mia ni bloqueos.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Tcnicas de imagen
Figura 2. Radiografa pstero-anterior y lateral de trax, sin hallazgos relevantes de patologa pulmonar ni osteomuscular.
81
Diagnstico diferencial
1. Dolor torcico de perfil isqumico.
2. Dolor torcico de perfil osteomuscular*.
3. Dolor torcico de perfil pleurtico.
4. Dolor torcico de perfil digestivo.
Actitud teraputica
Con la sospecha de dolor torcico de perfil osteo-
muscular, se le explic al paciente las caractersticas
de su dolor y el posible origen de su cuadro, no
existiendo signos de alarma, ya que las pruebas
complementarias eran normales.
Se paut tratamiento mediante reposo relativo y
analgesia, mediante la toma de un antiiinflamatorio
(ibupofeno), que inhibe la sntesis perifrica de pros-
taglandinas, junto a codena, analgsico narctico
que acta sobre receptores opioides (receptores mu)
del sistema nervioso central, relacionados con la
analgesia.
Evolucin
El dolor torcico es un motivo frecuente de consulta
en Atencin Primaria y a nivel hospitalario, con mlti-
ples causas, que en muchos casos, no requieren in-
greso hospitalario. Se estima que aproximadamente
el 50% se orienta al inicio como dolor torcico de
origen isqumico, sin confirmacin posterior en ms
de la mitad de los casos.
Es un sntoma-gua presente en enfermedades gra-
ves, de ah la importancia de diagnosticar su causa,
con el fin de evitar errores diagnsticos y una presun-
cin diagnstica y un abordaje teraputico correcto.
La incertidumbre diagnstica que plantea y el riesgo
de complicaciones es el gran reto para evitar altas
en el caso de patologas graves, recurriendo para
ello a la evaluacin de ese dolor mediante una co-
rrecta anamnesis, exploracin clnica profunda y ex-
ploraciones complementarias bsicas (destaca el
electrocardiograma) que, en muchos casos, permiti-
rn discernir y, si es preciso, orientar la derivacin al
nivel hospitalario, o alta mdica con tratamiento m-
dico.
Comentarios
En el dolor torcico, es esencial realizar un aborda-
je diagnstico-teraputico en el que se preste la
debida atencin a su origen cardiaco. En el caso
aqu presentado, se han realizado la anamnesis,
exploracin fsica y pruebas complementarias ade-
cuadas para determinar que el origen es osteo-
muscular.
El dolor torcico de origen no cardiaco suele produ-
cirse por problemas generalmente menores a nivel
de msculos, ligamentos y articulaciones de la co-
lumna dorsal. En otras ocasiones puede haber impli-
cacin de races nerviosas. En el paciente del caso,
el desencadenante fue una traccin o lesin menor
en relacin al esfuerzo, pero en otras ocasiones
puede originarse simplemente tras un mal descanso
nocturno. Las pruebas de imagen suelen mostrar
slo cambios asociados a la edad. En la mayora de
los casos, el dolor es autolimitado y mejora con
analgsicos simples, actividad moderada y evitacin
de reposo excesivo. En ocasiones es necesario re-
currir a movilizaciones espinales, infiltracin de pun-
tos gatillo, acupuntura, ejercicios y TENS. Este pa-
ciente respondi a una asociacin de un antiinflama-
torio (ibuprofeno) con un mrfico menor (codena),
consiguindose una sinergia medicamentosa con
82
Curso de formacin: Abordaje teraputico del dolor
una buena eficacia analgsica y pocos efectos se-
cundarios.
En casos de dolor torcico complejo, las pruebas de
imagen pueden mostrar problemas anatmicos aso-
ciados a los propios de la edad, que pueden indicar
compromiso de estructuras nerviosas. En estos
casos, aunque la tendencia actual es conservadora,
pueden requerirse tratamientos ms invasivos con
tcnicas intervencionistas (ciruga, bloqueos anest-
sicos, neuromodulacin).
Bibliografa
- Briggs AM, Smith AJ, Straker LM, Bragge P. Thoracic
spine pain in the general population: prevalence, inciden-
ce and associated factors in children, adolescents and
adults. A systematic review. BMC Musculoskelet Disord
2009;10:77.
En casos de dolor torcico complejo, las pruebas de imagen
pueden mostrar problemas anatmicos asociados a los
propios de la edad, que pueden indicar compromiso
de estructuras nerviosas
83
Introduccin a la patologa
El dolor abdominal es una causa frecuente de con-
sulta mdica, frecuentemente urgente. Es la localiza-
cin mas frecuente del dolor, despus de las extre-
midades (17% de todos los dolores). Las causas
son mltiples y pueden tener su origen en estructu-
ras abdominales, extraabdominales, enfermedades
sistmicas o alteracin funcional (neurtica o simula-
da). Las causas de dolor son diferentes segn la
edad, como se indica en la Tabla 1.
Lo fundamental en un dolor abdominal agudo es de-
cidir si se trata de un abdomen agudo o no, consi-
derando como tal al dolor abdominal de aparicin re-
pentina e intensidad significativa en el que parece
probable un tratamiento quirrgico urgente
1,2
, pero
esto slo ocurre en el 15-25% de los dolores abdo-
minales agudos Por ello hay que identificar los datos
que orientan en este sentido para enviar al paciente
al servicio de Urgencias Hospitalario. Los datos que
indican la derivacin hospitalaria son: vmitos fecaloi-
deos, rectorragia, historia tpica de causa quirrgica,
fiebre sin gastroenteritis, inmunosupresin o trata-
miento con corticoides y/o opioides, dolor intenso
que se prolonga durante ms de 6 horas a pesar de
analgesia, hipotensin, contractura abdominal, signos
de irritacin peritoneal, distensin abdominal, hernia
no reducible, leucocitosis con desviacin izquierda,
anemia significativa, trombopenia, o radiografa de
abdomen con neumoperitoneo, niveles hidroareos
significativos, aerobilia, asa centinela, dilatacin de
colon o litiasis biliar con fiebre)
3,4
.
El hallazgo ms importante es la existencia de hipo-
tensin o shock, que obliga a descartar de forma r-
pida una hemorragia (rotura de embarazo ectpico,
rotura de aorta abdominal, de hgado o de bazo, ul-
cera duodenal sangrante o sangrado de un tumor)
perforacin de vscera hueca, sepsis abdominal o in-
farto agudo de miocardio. En este caso se debe ca-
85
Dolor abdominal
Causa < 50 aos > 50 aos
Inespecfico 40% 16%
Apendicitis 32% 15%
Colecistitis 6% 21%
Obstruccin intestinal 2% 12%
Pancreatitis 2% 7%
Enfermedad diverticular 0,1% 6%
Cncer 0,1% 4%
Hernia 0,1% 3%
Vascular 0,1% 2%
Tabla 1. Causas de dolor segn la edad
nular una va venosa, administrar un analgsico y
enviar al paciente al hospital en UVI mvil.
Si el dolor se localiza en epigastrio, es necesario
descartar un infarto agudo de miocardio y realizar un
electrocardiograma.
Si el dolor es moderado o intenso debe administrar-
se un analgsico, por va parenteral, aunque no
exista diagnstico. La analgesia permite una mejor
exploracin del paciente y hace que sea menor el
nmero de errores diagnsticos y, sobre todo, tera-
puticos. Hay que tener en cuenta que la analgesia
alivia el dolor espontneo y menos el provocado por
la palpacin profunda, pero no modifica la contrac-
tura abdominal, por lo que permite reconocer si
existe irritacin peritoneal
5-7
.
En Atencin Primaria se puede llegar a un diagnsti-
co de certeza razonable e iniciar tratamiento de enfer-
medad pptica, clico biliar, clico nefrtico, colon irri-
table, gastroenteritis aguda, dismenorrrea y herpes
zster. De todas las causas de dolor abdominal, el
clico nefrtico, como entidad nosolgica aislada, es
la ms frecuente: constituye el 2,9% de todas las
causas de consulta urgente por dolor y es importante
reconocerlo para iniciar inmediatamente el tratamiento
y decidir el envo al hospital si hay dolor no controla-
ble, fiebre, un solo rin, intolerancia oral, anteceden-
te de ciruga urolgica u oligoanuria. Tambin es im-
portante reconocer las causas de dolor abdominal
que requieren tratamiento hospitalario no quirrgico,
como cetoacidosis diabtica, insuficiencia suprarrenal
aguda, clico saturnino, porfiria aguda intermitente,
crisis drepanoctica o fiebre mediterrnea familiar
Bibliografa
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Motivo de consulta
Paciente varn de 39 aos de edad que acude a
nuestra consulta por presentar dolor abdominal con
irradiacin lumbar izquierda de reciente instauracin.
Anamnesis
Se trata de un paciente varn de 39 aos que pre-
senta de forma sbita un dolor abdominal en flanco
izquierdo con irradiacin del mismo a la zona lum-
bar izquierda de dos horas de evolucin. Hace
unos das present un cuadro similar que cedi de
forma espontnea con un analgsico/antiinflamato-
rio.
Como antecedentes manifiesta que ha sido diagnos-
ticado hace 9 meses de diabetes mellitus no insuli-
nodependiente en tratamiento con metformina 850
mg al da y gliclazida 40 mg al da y haber presenta-
do con anterioridad un episodio de cistitis que cedi
al tratamiento antibitico.
Presenta afectacin del estado general y sensacin
86
Curso de formacin on line: Abordaje teraputico del dolor
de nauseas y flatulencia, sin cortejo vegetativo. No
manifiesta diarrea, y nos indica que no ha movilizado
el intestino a pesar de presentar ligera sensacin de
tenesmo rectal, y refiere sntomas miccionales ines-
pecficos.
Exploracin fsica
Paciente normocoloreado y normoperfundido, cons-
ciente y orientado temporoespacilamente, bien nutri-
do.
Auscultacin cardiopulmonar normal.
No existencia de lesiones cutneas ni cicatrices ab-
dominales.
Abdomen blando y depresible, no visceromegalias,
no presenta Blumberg en fosa iliaca izquierda y el
dolor no aumenta con la palpacin del flanco iz-
quierdo; la puo percusin renal izquierda no es va-
lorable, si bien el dolor aumenta con la misma.
No se aprecia patologa de genitales externos y la
palpacin testicular es normal, no aprecindose
adenopatias inguinales ni masas testiculares.
Temperatura de 36,9, Peso: 65 Kg, Talla: 1,70 m
IMC: 22,5
Exploracin general
Paciente con afectacin del estado general que pre-
senta un cuadro de abdominalgia reciente sin un
claro componente gastrointestinal y leves sntomas
urinarios
Pruebas complementarias
Hemograma
Serie roja: normal
Serie blanca: normal , no existe leucocitosis
Plaquetas: normal
Figura 1. Electrocardiograma.
INFORME: Ritmo sinusal a 70
lpm; no se aprecian extrass-
toles, no se visualizan signos
de isquemia.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Tcnicas de imagen
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88
Curso de formacin on line: Abordaje teraputico del dolor
Figura 3. Ecografa.
INFORME: Imagen hiperecognica
con refuerzo posterior de 4,6 mm
a nivel renal compatible con litiasis
renal.
Figura 2. Rx de abdomen.
INFORME: Imagen de densidad
calcio en la silueta renal izquierda
compatible con litiasis renal clcica
de menos de 5 mm.
Bioqumica
Iones Na, K. calcemia fsforo dentro de la normali-
dad
Glucemia 170 mg/dl.
Urea normal
Creatinina normal
GOT: normal
CPK: normal
Vel. de Sedimentacin (VSG): 25 mm/hora
Anlisis de orina:
Anmalos: Se observa microhematuria, no se obser-
va leucocituria. Nitritos dentro de la normalidad.
Resto de valores normales
Sedimento: abundantes eritrocitos y cristales de
oxalato clcico
Cultivo: inferior a 100.000 colonias/ml: Negativo
Diagnstico diferencial
1. Apendicitis aguda.
2. Pielonefrtis.
3. Litiasis renal*.
4. Cardiopata isqumica.
Actitud teraputica
El abordaje de una litiasis renal en fase de expulsin
debemos iniciarla mediante la administracin de es-
pasmolticos y tratamiento con analgsicos antiinfla-
matorios, as como ingestin de abundantes lquidos
que favorezcan la eliminacin del clculo. En caso
de vmitos o intolerancia digestiva, podemos admi-
nistrar los frmacos por va parenteral junto con me-
toclopramida. La utilizacin de bloqueantes de re-
ceptores beta adrenrgicos, como relajante de la
musculatura lisa, favorece el periodo expulsivo.
En este caso, para facilitar la eliminacin del clculo,
de instaur tratamiento con un antiinflamatorio com-
binado con un opioide menor (codena) segn el se-
gundo escaln de dolor de la OMS, y tamsulosina a
dosis de 0,4 mg/dia, incrementando la ingesta de l-
quidos.
Evolucin
La eliminacin de un clculo renal puede ocurrir de
diferentes maneras. La mayora de los clculos de 5
mm o menores, como es el caso actual, se elimina-
rn de forma espontnea durante un episodio de
clico nefrtico.
El riesgo de formacin de clculos diminuye consi-
derablemente si se aumenta la cantidad de lquido
ingerido por el paciente, siendo esto vlido para
todos los casos independientemente de su compo-
sicin.
La dieta depender de cada tipo de litiasis, pero se
aconsejar cambiar determinadas costumbres ali-
mentarias restringiendo el sodio, limitando las prote-
nas animales y el calcio.
El 95 por ciento de los clculos situados en el urter
se expulsan espontneamente en 3 4 semanas. Si
no ocurre as, la localizacin, el tamao, la existencia
o no de obstruccin y/o de infeccin y la repercu-
sin sobre el funcionalismo renal, son los factores
que determinarn la necesidad de recurrir a litotricia
o intervencin quirrgica.
Comentarios
El dolor abdominal agudo puede originarse es estruc-
turas somticas o viscerales, o puede ser referido;
tambin puede ser de origen neuroptico. El dolor
abdominal agudo recurrente puede ser la manifesta-
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cin de un trastorno visceral crnico, como la pan-
creatitis, y puede requerir un abordaje multidisciplinar.
De causas muy variadas, el dolor abdominal es un
sntoma de importancia diagnstica, pero hay que
sealar que la administracin de analgesia no tiene
por qu interferir con el diagnstico. El clico renal
es una de las causas ms frecuentes, tratndose
con AINEs, asociados o no a mrficos dependiendo
de su intensidad; la va parenteral es de eleccin. El
abordaje del dolor agudo producido por el clico bi-
liar y la pancreatitis aguda es similar. Mayor comple-
jidad entraa el tratamiento del dolor asociado al
sndrome de colon irritable, que responde pobre-
mente a analgsicos convencionales y adyuvantes.
Por el contrario, el dolor de la dismenorrea primaria
suele tratarse eficazmente con los antiinflamatorios.
El caso clnico aqu presentado es bastante repre-
sentativo de un paciente tpico y el abordaje diag-
nstico-teraputico es el adecuado. El dolor del cli-
co renal suele responder bien a los antiinflamatorios,
con incluso mayor eficacia al asociarse con un opioi-
de menor como es la codena. En ocasiones es ne-
cesario recurrir a opiceos mayores, entre los que
clsicamente se ha recomendado la meperidina por
su posible efecto relajante de la fibra muscular lisa,
pero hay pocas evidencias de que sea superior a
cualquier otro mrfico. Otros medicamentos que han
demostrado su utilidad son el metamizol, la papave-
rina, la hioscina y el ondansetrn. Ocasionalmente,
el TENS puede ser de utilidad.
Bibliografa
- Manterola C, Astudillo P, Losada H, Pineda V, Sanhueza
A, Vial M. Analgesia in patients with acute abdominal
pain. Ann Emerg Med 2008;52:563-6.
- Ranjo Sr, Goldman LE, Simel DL, Shojania KG. Do opia-
tes affect the clinical evaluation of patients with abdomi-
nal pain? JAMA 2006;296:1764-74.
90
Curso de formacin on line: Abordaje teraputico del dolor
De causas muy variadas, el dolor abdominal es un sntoma
de importancia diagnstica, pero hay que sealar que la
administracin de analgesia no tiene por qu interferir
con el diagnstico
Introduccin a la patologa
El trmino odinofagia o dolor de garganta se utiliza
para definir todo tipo de sntomas inflamatorios agu-
dos o crnicos que tienen su origen a nivel de la
orofaringe. Se trata de uno de los motivos de con-
sulta ms habituales en Atencin Primaria. En la ma-
yora de las ocasiones su aparicin corresponde a
una infeccin aguda, vrica o bacteriana, si bien exis-
ten causas de odinofagia no asociadas a procesos
infecciosos que deben tenerse presentes en el diag-
nstico diferencial.
Las infecciones orofarngeas o amigdalitis pueden
aparecer a cualquier edad, si bien son ms frecuen-
tes durante la edad peditrica. Algunos estudios las
sealan como responsables de hasta un 20% de las
bajas laborales en los individuos adultos.
La mayora de los casos que acuden a la consulta
de Atencin Primaria son de naturaleza vrica, oca-
sionados principalmente por adenovirus, y virus pa-
rainfluenza. Las formas bacterianas ms frecuentes
son las ocasionadas por el estreptococo -hemolti-
co del grupo B. La mayora de los episodios de
amigdalitis evolucionan de forma favorable, si bien
se trata de una patologa no exenta de complicacio-
nes tanto a nivel local como sistmico.
Existen otras patologas que pueden manifestarse
clnicamente en forma de odinofagia:
- Otros procesos infecciosos de la orofaringe es-
pecficos como la amigdalitis lcero-necrticas
las formas pseudomembranosas asociadas a la
mononucleosis infecciosa, las faringo-amigdali-
tis vesiculosas por virus Coxsackie o herpes, y
las asociadas a las enfermedades exantemti-
cas.
- Enfermedades ulcerativas de naturaleza crnica o
autoinmune.
- Neoplasias malignas.
- Traumatismos.
Motivo de consulta
Paciente varn de 18 aos que acude a consulta en
servicio de Urgencias por presentar odinofagia inten-
sa de 24 horas de evolucin, que provoca trismo
severo y marcada dificultad a la deglucin.
Anamnesis
Paciente varn de 18 aos, estudiante, sin antece-
dentes patolgicos de inters, que refiere un cuadro
clnico de 7 das de evolucin que se inici en forma
91
Dolor de garganta
de odinofagia discreta y sensacin distrmica que el
paciente atribuy a un proceso catarral. Sin pres-
cripcin mdica, el paciente inici automedicacin
con antiinflamatorios por va oral (ibuprofeno 400
mg/8 h) y tratamiento antibitico (azitromicina duran-
te 3 das). Al interrogar al paciente en referencia a la
eleccin antibitico, su respuesta fue que ya lo tena
en casa, y que al ser un tratamiento de slo 3 das
le resultaba cmodo. A partir del 5 da, el paciente
refiere un empeoramiento del estado general, con
aparicin de fiebre elevada de predominio vespertino
que alcanz los 39.5 C, postracin, un agravamien-
to progresivo de la odinofagia que se lateraliza hacia
el lado derecho de la faringe, que le ha impedido la
ingesta de slidos en las ltimas 48 horas. Dada la
aparicin de trismo y cambios en la tonalidad de la
voz, decide acudir al servicio de Urgencia de un
centro hospitalario.
Exploracin fsica
General
Paciente consciente y orientado, relativamente pos-
trado, bien nutrido. Sensacin de gravedad modera-
da. Fiebre de 38.3 C. Taquicardia sinusal.
Especfica
La expl oraci n de l a cavi dad oral y orofari nge
queda dificultada por la existencia de un trismo mo-
derado. A nivel de la orofaringe puede apreciarse la
presencia de restos de exudado a nivel de ambas
amgdalas palatinas, con una marcada edematiza-
cin y flogosis a nivel de la orofaringe derecha, con
protusin del pilar anterior de la amgdala. La palpa-
cin de la zona inflamada provoca dolor intenso, te-
niendo el explorador la sensacin de fluctuacin
submucosa (Figura 1). La palpacin cervical mues-
tra una adenomegalia cervical derecha de 2 cm do-
lorosa a la palpacin.
Pruebas complementarias